Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Orvosi vizsgálat
Felhelyezés előtt részletes egyéni és családi kórelőzményt kell felvenni. Fizikális vizsgálatot kell végezni, amely során szem előtt kell tartani a kórelőzményt, valamint az ellenjavallatokat és a figyelmeztetéseket. Meg kell mérni a pulzust és a vérnyomást, valamint bimanuális kismedence-vizsgálattal meg kell határozni az uterus helyzetét. Felhelyezés előtt ki kell zárni a terhességet, és fennálló genitalis infekció esetén azt sikeresen kezelni kell. Figyelmeztetni kell a nőket arra, hogy a Levosert nem nyújt védelmet a HIV-fertőzéssel (AIDS) és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben (lásd még lejjebb a kismedencei fertőzésekről szóló fejezetet).

Négy-hat héttel az eszköz felhelyezését követően újabb vizsgálat szükséges a jelzőszálak ellenőrzése céljából, és annak biztosításához, hogy az eszköz a megfelelő helyzetben legyen. További vizsgálatokat akkor kell végezni, ha az klinikailag indokolt, az adott nő egyéni helyzete alapján, nem pedig rutineljárásként.

Fel kell hívni a nők figyelmét az életkoruknak megfelelő méhnyak- és emlőszűrés fontosságára.

A Levosert postcoitalis fogamzásgátlásra nem alkalmazható.

Állapotok, amelyek fennállása esetén a Levosert körültekintéssel alkalmazható
Szakorvosi vizsgálatot követően, a Levosert elővigyázattal alkalmazandó, vagy mérlegelni kell az eltávolítás szükségességét a következő állapotok fennállása vagy első ízben történő előfordulása esetén:
- migrén, fokális migrén, aszimmetrikus látásvesztéssel, vagy egyéb átmeneti agyi ischaemiára utaló tünettel kísérve;
- szokatlanul erős vagy szokatlanul gyakori fejfájás;
- sárgaság;
- jelentős vérnyomás-emelkedés;
- vért érintő malignus folyamatok vagy leukémiák remissziója esetén;
- hosszan tartó kortikoszteroid-terápia;
- szimptomatikus funkcionális petefészekciszta a kórelőzményben;
- fennálló vagy korábbi súlyos artériás betegség, pl. stroke vagy myocardialis infarctus;
- artériás betegség súlyos vagy több kockázati tényezője;
- thrombosisos artériás vagy egyéb fennálló embóliás betegség;
- akut vénás thromboembolia.

A Levosert elővigyázattal alkalmazandó olyan nőknél, akiknek veleszületett szív-, vagy szívbillentyű-betegsége van és fennáll a fertőző endocarditis veszélye.

A rendszertelen vérzések elfedhetik az endometrium-polipok vagy -daganatok egyéb tüneteit, ilyen esetekben további diagnosztikai vizsgálatok szükségesek.

Általában a Levosert-et alkalmazó nőknek javasolni kell a dohányzás abbahagyását.

Felhelyezésre / eltávolításra vonatkozó figyelmeztetések és óvintézkedések
Általános információk: A felhelyezés és az eltávolítás fájdalommal és vérzéssel társulhat. Nehéz felhelyezés és/vagy a felhelyezés során, vagy az után jelentkező rendkívüli fájdalom vagy vérzés esetén azonnal fizikális és ultrahangvizsgálatot kell végezni a méhtest vagy a cervix perforációjának kizárása céljából (lásd még "Perforáció").

A művelet ájulással járó vasovagalis reakciót, vagy epilepsziás beteg esetén rángógörcsöt válthat ki. Vasovagalis roham korai jeleinek előfordulása esetén szükséges lehet a felhelyezés elhalasztása, vagy a rendszer eltávolítása. A beteget hanyatt fekvő helyzetben kell tartani úgy, hogy a feje lejjebb legyen és a lábai függőleges helyzetben felemelve, ha szükséges, az agyi vérkeringés helyreállítása céljából. Szabad légutat kell biztosítani; oro-/nasopharyngealis tubusnak mindig kéznél kell lennie. Tartós bradycardiát intravénásan adott atropinnal lehet kontrollálni. Ha rendelkezésre áll, oxigén adható.

Perforáció: Méhtest- vagy méhnyak-perforáció előfordulhat, leginkább a felhelyezés során, és lehetséges, hogy ezt csak később észlelik. Erős fájdalommal és tartós vérzéssel társulhat. Perforáció gyanúja esetén a rendszert el kell távolítani amilyen hamar csak lehet; sebészeti beavatkozás is szükséges lehet.

A Levosert felhelyezése közben, vagy azt követően, a perforáció incidenciája a klinikai vizsgálat során, mely kizárta a szoptató nőket, 0,1% volt.

Egy nagy létszámú (N=61 448 nő), IUS-t vagy IUD-t használókkal végzett prospektív, összehasonlító, beavatkozással nem járó, kohorszvizsgálat során a perforáció incidenciája 1 000 felhelyezésenként 1,3 (95%-os CI (konfidenciaintervallum): 1,1-1,6) volt az összes vizsgálati résztvevőre nézve; 1,4 (95%-os CI: 1,1-1,8) volt az egyéb LNG-IUS-t használóknál; és 1,1 (95%-os CI: 0,7-1,6) volt a réz IUD-t alkalmazóknál.
A vizsgálat a perforáció emelkedett kockázatát mutatta azoknál, akik a felhelyezéskor szoptattak, és azoknál is, akiknek a szülést követő 36 héten belül helyezték fel az eszközt (lásd a 2. táblázatot). A rizikófaktorok függetlenek voltak a felhelyezett IUS/IUD típusától.

2. táblázat: Az 1 000 felhelyezésre eső perforáció incidenciája az összes vizsgálati résztvevőre nézve, a szoptatás, valamint a szülés és a felhelyezés között eltelt időtartam szerinti csoportosításban (már szült nők körében)

A felhelyezés időpontjában szoptatott
A felhelyezés időpontjában nem szoptatott
Felhelyezés a 36. hétig a szülés után
5,6
(95%-os CI 3,9-7,9; n=6 047 felhelyezés)
1,7
(95%-os CI 0,8-3,1; n=5 927 felhelyezés)
Felhelyezés a szülést követő 36. hét után
1,6
(95%-os CI 0,0-9,1; n=608 felhelyezés)
0,7
(95%-os CI 0,5-1,1; n=41 910 felhelyezés)

Ezen vizsgálat egy alcsoportjában kiterjesztették a vizsgálati időszakot 5 évre (N = 39 009 nő, akinek egy másik LNG-IUS vagy réz IUD volt felhelyezve, ezen nők 73%-ánál állt rendelkezésre információ a teljes 5 éves utánkövetési időszakra vonatkozóan). A teljes 5 éves periódus alatt bármikor észlelt perforáció incidenciája 1 000 felhelyezésenként 2,0 (95%-os CI: 1,6-2,5) volt. A felhelyezéskor történő szoptatást és a szülést követő 36. hétig történő felhelyezést mint rizikófaktort az 5 éves utánkövetésű alcsoport esetében is igazolták.

A perforáció kockázata fokozódhat postpartum felhelyezés esetén (lásd 4.2 pont), szoptató anyáknál, és azoknál a nőknél, akiknek hátrahajló méhük van.
A felhelyezést követő, újabb vizsgálatot a fentebbi "Orvosi vizsgálat" című részben leírtaknak megfelelően kell végezni, figyelembe véve, ha a nőnél fennáll a perforáció veszélye.

Kismedencei fertőzés: A réz IUD-t használók körében, a kismedencei fertőzések a legnagyobb gyakorisággal a felhelyezést követő első hónapban fordulnak elő, ami a későbbiek csökken. A kismedencei gyulladásos betegség ismert kockázati tényezői között szerepel: a szexuális partner gyakori váltása, gyakori közösülés és a fiatal életkor. A kismedencei fertőzések súlyos következményekkel járhatnak, mert károsíthatják a fertilitást és növelhetik az ectopiás terhesség veszélyét. Mint minden más nőgyógyászati, vagy sebészeti beavatkozás esetén, az IUS felhelyezését követően előfordulhat súlyos fertőzés vagy sepsis (ideértve az A csoportú Streptococcus által okozottat is), bár ez rendkívül ritka.

A Levosert-et alkalmazó nők esetében a kismedencei fertőzésre utaló tünetek és jelek esetén bakteriológiai vizsgálatok szükségesek, és folyamatos monitorozás javasolt, diszkrét tünetek esetén is, és megfelelő antibiotikus kezelést kell elkezdeni. A Levosert eltávolítása csak akkor válik szükségessé, ha a tünetek 72 órán belül nem múlnak el, vagy ha a nő ragaszkodik a Levosert eltávolításához. Ha a nő rekurrens endometritist vagy kismedencei fertőzést tapasztal, vagy, ha egy akut fertőzés súlyossá válik, a Levosert-et el kell távolítani.

Sikertelen alkalmazáshoz vezető komplikációk
Az eszköz kilökődése: A Levosert-tel fogamzásgátlás indikációban végzett klinikai vizsgálatokban az eszköz kilökődésének előfordulási gyakorisága alacsony volt (a felhelyezett eszközök kevesebb mint 4%-a), ami ugyanaz a tartomány, mint amelyet más intrauterin eszközök (IUD) vagy intrauterin rendszerek (IUS) esetében jelentettek. A Levosert részleges vagy teljes kilökődésének tünete lehet a vérzés és fájdalom is. Azonban előfordulhat, hogy a rendszer úgy lökődik ki a méhüregből, hogy a nő ezt észre sem veszi, miközben ez a fogamzásgátló hatás megszűnéséhez vezethet. Mivel a Levosert csökkenti a menstruációs vérzés mennyiségét, a menstruációs vérzés megnövekedése utalhat kilökődésre.

A kilökődés kockázata magasabb azoknál a nőknél,
akiknek előzőleg erős menstruációs vérzésük volt (beleértve azokat a nőket, akiknél a Levosert-et az erős menstruációs vérzés kezelésére alkalmazzák),
akiknek a rendszer felhelyezésekor számított testtömegindexe (BMI, body mass index) a normál érték feletti volt. A kockázat a BMI-érték emelkedésével arányosan nagyobb.

A nőknek el kell magyarázni, melyek a kilökődés lehetséges jelei és hogyan ellenőrizzék a Levosert jelzőszálait, és javasolni kell, hogy forduljanak szakorvoshoz, amennyiben a jelzőszál nem érezhető. Ameddig a Levosert megfelelő helyzetét nem igazolták, barrierelvű fogamzásgátló módszert (pl. óvszert) kell alkalmazni.

A Levosert részleges kilökődése csökkentheti a Levosert hatékonyságát.

A részlegesen kilökődött Levosert-et el kell távolítani. Új rendszer felhelyezhető az előző eltávolításakor, azzal egyidejűleg, amennyiben a terhességet kizárták.

A jelzőszál eltűnése: Ha a kontrollvizsgálat során a jelzőszálak a külső méhszájban nem láthatók, először is a terhességet ki zárni. Előfordulhat, hogy a szálak felhúzódtak az uterusba vagy a nyakcsatornába, és a következő menstruáció során ismét megjelennek. Ha a szálak nem találhatóak, akkor leválhattak, az eszköz kilökődhetett, vagy perforációt követően a méhen kívülre került. Ultrahangvizsgálat szükséges, és a köztes időben más fogamzásgátló módszer alkalmazását kell javasolni. Ha a rendszer ultrahangvizsgálattal sem található, és a kilökődés nem bizonyított, röntgenvizsgálatot kell végezni, annak megállapítására, hogy a rendszer nem került-e ki a hasüregbe.

Vérzési rendellenességek
Rendszertelen vérzés: A Levosert általában a kezelés megkezdését követő 3-6 hónapon belül jelentősen csökkenti a menstruációs vérzés mennyiségét. A menstruációs vérzés mennyiségének megnövekedése, vagy a váratlanul jelentkező vérzés a kilökődés jele lehet. Tartós menorrhagia esetén a beteget ismét meg kell vizsgálni. A méhüreg állapotának felmérése céljából ultrahangvizsgálatot kell elvégezni. Endometrium-biopszia is megfontolandó.

Kockázat premenopauzás nőknél
Mivel a rendszertelen/pecsételő vérzés gyakori panasz a kezelés első hónapjaiban a premenopauzás nőknél, a Levosert felhelyezése előtt ki kell zárni az endometrium patológiás folyamatait.

Mikor kell ellenőrizni a terhességet fogamzóképes nők esetében: Ha az előző vérzés kezdetét követő 6 héten belül újabb menstruáció nem jelentkezik, a terhesség lehetőségével számolni kell, és ki kell zárni a kilökődést. Amenorrhoeás nőknél a terhességi vizsgálat ismételt elvégzése nem szükséges, hacsak egyéb tünetek nem utalnak terhességre. A fogamzóképes nők kb. 20%-ánál az oligomenorrhoea és/vagy az amenorrhoea fokozatosan alakul ki (az amenorrhoeára vonatkozó adatokat lásd az 5.1 pontban).

A kezelés folytatásának felülvizsgálata menorrhagia esetén: A Levosert általában a kezelés megkezdését követő 3-6 hónapon belül jelentős mértékben csökkenti a menstruációs vérzés mennyiségét. Ha ennyi idő alatt a menstruációs vérzés mennyisége nem csökken jelentősen, megfontolandó az egyéb kezelésre való áttérés.

Egyéb kockázatok az alkalmazás során
Ectopiás terhesség: Az ectopiás terhesség abszolút kockázata a levonorgesztrelt tartalmazó IUS-t alkalmazóknál alacsony. Ha azonban a felhelyezett Levosert mellett következik be terhesség, az ectopiás terhesség valószínűsége fokozott. Alhasi fájdalom esetén mérlegelni kell a méhen kívüli terhesség lehetőségét, különösen, ha a panaszok a menstruáció elmaradásával járnak együtt, vagy ha egy amenorrhoeás nő vérezni kezd.
Az elvégzett klinikai vizsgálatban a Levosert mellett bekövetkezett ectopiás terhesség összesített incidenciája körülbelül 0,12/100 nőév volt. A Levosert használatát mérlegelő nőket fel kell világosítani az ectopiás terhesség tüneteiről és kockázatáról. Azoknál a nőknél, akik a Levosert használata mellett teherbe esnek, az ectopiás terhesség lehetőségét szem előtt kell tartani és fel kell mérni.
Azoknál a nőknél, akiknek kórtörténetében már szerepel ectopiás terhesség, tubaműtét, vagy kismedencei fertőzés, fokozott az ectopiás terhesség kockázata. Az ectopiás terhesség kockázatának mértéke nem ismert azoknál a nőknél, akiknek a kórtörténetében már szerepel az ectopiás terhesség és Levosert-et használnak. Az ectopiás terhesség lehetőségét mérlegelni kell alhasi fájdalom esetén, különösen akkor, ha kimaradt havi vérzésekkel társul, vagy ha egy amenorrhoeás nő vérezni kezd. Az ectopiás terhesség műtétet igényelhet és a fertilitás elvesztését eredményezheti.

Ovarialis ciszták: Fertilis korú nőkben gyakori a follicularis rupturával járó ovulációs ciklus. Előfordulhat, hogy a folliculus atresiája késik és a folliculogenesis folytatódik. Ezek a megnagyobbodott folliculusok klinikailag nem különíthetők el az ovarialis cisztáktól. Ezen folliculusok legnagyobb része tünetmentes, de előfordulhat, hogy kismedencei fájdalommal vagy dyspareuniával járnak.

Egy, a Levosert-tel végzett klinikai vizsgálatban, amit 280 olyan nő bevonásával végeztek, akiknek erős menstruációs vérzése volt, 141 nőnél Levosert-et alkalmaztak. Utóbbiak 9,9%-ánál (szimptómás vagy tünetmentes) ovarialis cisztát jelentettek a felhelyezést követő 12 hónapon belül. Egy, a Levosert-tel végzett klinikai vizsgálatban, amit 1 751 nő bevonásával végeztek, a Levosert-et 8 éven át alkalmazók kb. 4,7%-ánál szimptómás ovarialis ciszta jelentkezett, és a vizsgálati alanyok 0,3%-a ovarialis ciszták miatt abbahagyta a Levosert használatát.

Az esetek zömében az ovarialis ciszták a két-három hónapos megfigyelési idő alatt spontán eltűnnek. Amennyiben ez nem következik be, folytatni kell az ultrahangos ellenőrzést, szükség esetén pedig további diagnosztikus/terápiás eljárásra is sor kerülhet. Ritkán, sebészi beavatkozás is szükséges lehet.

Pszichiátriai kórképek: A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

Emlőrák

Kockázat premenopauzás nőknél
54 epidemiológiai vizsgálat meta-analízise azt mutatta, hogy mérsékelten emelkedett az emlőrák diagnózisának relatív kockázata (RR = 1,24) azoknál a nőknél, akik jelenleg kombinált orális fogamzásgátlót (COC), főként ösztrogén-progesztogén készítményt szednek. A fokozott kockázat fokozatosan eltűnik a COC (kombinált orális fogamzásgátló) használatának abbahagyását követő 10 év során. Mivel az emlőrák a 40 év alatti nőknél ritka, a jelenleg és korábban COC-t szedőknél a diagnosztizált emlőrák esetek emelkedett száma alacsony az emlőrák általános kockázatához viszonyítva.

Annak a kockázata, hogy emlőrákot diagnosztizálnak a csak progesztogént tartalmazó fogamzásgátló módszereket (csak progesztogént tartalmazó tablettát, implantátumot vagy injekciót) alkalmazóknál, beleértve a Levosert-et is, valószínűleg hasonló nagyságrendű, mint a COC-vel kapcsolatos kockázat. Azonban a csak progesztogént tartalmazó készítményekre vonatkozó bizonyítékok sokkal kisebb felhasználói populáción alapulnak, ezért sokkal kevésbé meggyőzőek, mint a COC-re vonatkozó adatok.

Általános információk
Glükóztolerancia: A kis dózisú levonorgesztrel befolyásolhatja a glükóztoleranciát, így amennyiben diabetesben szenvedő betegnek helyeznek fel Levosert-et, a vércukorszintet rendszeresen ellenőrizni kell.

A Levosert "T" alakú része bárium-szulfátot tartalmaz abból a célból, hogy a röntgenfelvételeken látható legyen.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nem ismert, hogy a Levosert befolyásolná a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

4.9 Túladagolás

Nem értelmezhető.