Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció. Tiszta, színtelen, részecskéktől gyakorlatilag mentes, steril vizes oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóActavis Group PTC ehf. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Bucain Actavis 5 mg/ml oldatos injekció 5 mg bupivakain-hidrokloridot (5,28 mg bupivakain-hidroklorid-monohidrát formájában) tartalmaz 1 ml oldatos injekcióban. Ismert hatású segédanyagok 66,4 mg nátriumot tartalmaz 20 ml oldatos injekció. 166 mg nátriumot tartalmaz 50 ml oldatos injekció. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása nátrium-klorid nátrium-hidroxid (40%-os a pH beállításához) injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok * Sebészeti anesztézia felnőtteknél és 12 évesnél idősebb gyermekeknél. * Akut fájdalomcsillapítás felnőtteknél és 1 évesnél idősebb gyermekeknél. Sebészi anesztézia: * Helyi infiltrációs érzéstelenítés. * Kis és nagy idegblokád. * Epiduralis blokád. * Arthroscopia. Akut fájdalom kezelése: * Műtét alatti fájdalomcsillapítás. * Posztoperatív fájdalomcsillapítás. * Diagnosztikában alkalmazott fájdalomcsillapítás pl. arthroscopia. * Szülési fájdalomcsillapítás. Akut fájdalom kezelése gyermekeknél pre- és posztoperatív fájdalmak esetén: * Caudalis epiduralis blokád * Lumbalis-epiduralis blokád * Thoraco-epiduralis blokád. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A bupivakain csak az anesztéziában jártas, megfelelően képzett orvos vezetésével adható. A készítményt a lehető legkisebb hatásos dózisban kell alkalmazni. A blokád meghosszabbításához alkalmazható tartósan bennmaradó katéter, amin keresztül befecskendezhető vagy infúzió formájában adható a helyi érzéstelenítőszer. E technikát gyakran alkalmazzák epiduralis érzéstelenítéskor, de alkalmazható pl. plexus brachialis blokád és interpleuralis analgézia esetén is. A táblázatok a leggyakrabban alkalmazott technikákra vonatkozó adagolási útmutatót tartalmazzák. A szükséges dózis kiszámításánál fontos a klinikus tapasztalata és a beteg fizikai állapotának ismerete is. A teljes dózist a beteg életkorának, testtömegének és fizikai állapotának megfelelően kell megválasztani. A hatás időtartama meghosszabbítható adrenalin tartalmú oldattal. Az adrenalin tartalmú oldatok nagy dózisban való alkalmazásakor az adrenalin szisztémás hatásainak kockázata áll fenn. Obliterativ érbetegség, arteriosclerosis és diabeteses nephropathia veszélyeztető tényezőnek számít, ezért ezekben az esetekben jelentősen alacsonyabb dózist kell alkalmazni. Az idős és rossz állapotú betegek dózisa szintén kisebb a szokásosnál. Ugyanez vonatkozik a súlyos máj- és vesebetegekre, akiknél ismételt alkalmazás esetén igen magas vérszintek jöhetnek létre. Hosszan tartó blokád - akár folyamatos infúzió, akár ismételt bolus adása - esetén figyelembe kell venni a toxikus plazmakoncentráció kialakulásának és a helyi toxikus idegsérülés előidézésének kockázatát is. Bupivakain általános adagolási javaslat felnőttek és 12 év feletti gyermekek számára Koncentráció (mg/ml) Oldatmennyiség (ml) Dózis (mg) A hatás kezdete (perc) Hatástartam (óra) Sebészi anesztézia Lumbalis-epiduralis beadás1 Sebészeti 5,0 15-30 75-150 15-30 2-3 7,5 15-20 112,5--150 10-15 3-4 Császármetszés 5,0 15-30 75-150 15-30 2-3 Thoraco-epiduralis beadás1 Sebészeti 2,5 5-15 12,5-37,5 10-15 1,5-2 5,0 5-10 25-50 10-15 2-3 Caudalis epiduralis blokád1 2,5 20-30 50-75 20-30 1-2 5,0 20-30 100-150 15-30 2-3 Nagy idegblokád2 Plexus brachialis, femoralis, sciatic blokád 5,0 10-35 50-200 15-30 4-8 Helyi blokád (pl. kisebb idegblokádok és infiltráció) 2,5 ?60 ?150 1-3 3-4 5,0 ?30 ?150 1-10 3-8 7,5 ?20 7,5-150 2-10 6-10 Koncentráció (mg/ml) Oldatmennyiség (ml) Dózis (mg) A hatás kezdete (perc) Hatástartam (óra) Akut fájdalomcsillapítás Lumbalis-epiduralis beadás Intermittáló injekció3 2,5 6-15 15-37,5 2-5 1-2 (pl. posztoperatív fájdalom csökkentése) (min. 30 perc idő- intervallum) (min.30 perc idő-intervallum) Folyamatos infúzió4 1,25 10-15/h 12,5-18,8/h - - 2,5 5-7,5/h 12,5-18,8/h - - Folyamatos infúzió4 Szülési fájdalom 1,25 5-10/h 6,25-12,5/h - - csökkentése Thoraco-epiduralis beadás Folyamatos infúzió 1,25 5-10/h 6,3-12,5/h - - 2,5 4-7,5/h 10-18,8/h - - Intraarticuralis injekció5 (pl. térd artroscopia) 2,5 ?40 ?100 5-10 2-4 h a kimosás után Helyi blokád (pl. kisebb idegblokádok és infiltráció) 2,5 ?60 ?150 1-3 3-4 Megjegyzések a táblázathoz: 1. A közölt dózisok már tartalmazzák a tesztdózist 2. A nagy idegblokád kialakításához szükséges dózist a beadás helye és beteg állapota szerint kell meghatározni. Interscalenicus és supraclavicularis brachialis plexus blokád kialakítása helyi érzéstelenítőkkel kapcsolatba hozható gyakrabban előforduló mellékhatás megjelenésével. Lásd még 4.4 pont. 3. A teljes mennyiség maximuma: 400 mg/24 óra 4. Ezt az oldatot megfelelő opioid származékkal kombinálva főleg epiduralisan alkalmazzák posztoperatív vagy akut fájdalom csillapítása céljából. A teljes mennyiség maximuma: 400 mg/24 óra 5. Amennyiben bupivakaint többféle beadási technikával alkalmaznak a betegnél, a beadott összdózis mennyisége nem haladhatja meg a 150 mg-ot. A táblázatban megadott dózisokat javasolják egy sikeres blokád kiváltásához. Átlagos testtömegű felnőttek esetében ezek a mennyiségek tekintendők irányadónak. Az érzéstelenség beállása és tartama tekintetében nagy egyedi eltérések vannak, ezért a dózis pontos meghatározása ilyen értelemben nem lehetséges. A táblázatokban felsoroltakon kívüli helyi érzéstelenítési technikák vonatkozásában az elfogadott tankönyvekben leírtakat kell figyelembe venni. A helyi érzéstelenítők szükségtelenül nagy dózisban való adását kerülni kell. A nagyidegek összes idegrostjára kiterjedő teljes blokád kialakulásához általában a szer magasabb koncentrációi szükségesek, caudalis blokád esetében nagyobb dózisok alkalmazhatók. A kisebb idegek esetében, vagy ha kevésbé intenzív blokádra van szükség (például a szülési fájdalmak csillapítása esetén) az alacsonyabb koncentrációk adása javasolt. Az alkalmazott gyógyszer mennyisége befolyásolja az érzéstelenség terjedésének mértékét. Nagy figyelmet kell fordítani az esetleges intravascularis adás elkerülésére, ezért a készítmény beadását mindig aspirációs próbának kell megelőznie. Ha nagy dózis alkalmazására van szükség, pl. epiduralis anesztéziában, tanácsos először adrenalint is tartalmazó bupivakain oldatból 3-5 ml tesztdózist adni. Ez segít a véletlen intravascularis injekció felismerésében, ugyanis ha az adrenalin az intravascularis térbe jut, ennek hatása az átmenetileg megnövekedett szívfrekvenciáról azonnal észrevehető. A tesztdózis beadása során a beteggel szóbeli kontaktust kell tartani, és a szívfrekvenciát 5 percen keresztül többször ellenőrizni kell. A teljes dózis beadása előtt ismételt aspirációt kell végezni. A szükséges dózist lassan kell beadni, 25-50 mg/perc sebességgel, folyamatos verbális kontaktust tartva a beteggel. Amennyiben toxikus tünetek jelentkeznek - akár enyhe formában is -, az injekció beadását azonnal meg kell szakítani. Az eddig felhalmozódott tapasztalatok szerint 400 mg-os dózis 24 óra alatt történő beadását egy átlagos felnőtt jól tolerálja, így ez tekintendő a maximálisan adható napi dózisnak. 1 és 12 év közötti gyermekek A gyermekgyógyászati regionális anesztéziai eljárásokat csak olyan, képzett klinikus végezheti, aki ismeri ezt a populációt és a technikát. A táblázatban szereplő dózisok gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó iránymutatásnak tekintendők. Egyének közötti eltérések előfordulhatnak. Nagy testtömegű gyermekeknél gyakran fokozatos dóziscsökkentés szükséges, és az ideális testtömeget kell alapul venni. A speciális érzéstelenítési technikákat érintő tényezők és a beteg egyéni igényei vonatkozásában az elfogadott tankönyvekben leírtakat kell figyelembe venni. A megfelelő analgéziához szükséges legalacsonyabb dózist kell alkalmazni. Bupivakain általános adagolási javaslat 1 és 12 év közötti gyermekeknek Koncentráció (mg/ml) Oldat-mennyiség (ml/ttkg) Dózis (mg/ttkg) A hatás kezdete (perc) Hatástartam (óra) Akut fájdalomcsillapítás (pre- és posztoperatív) Caudalis epiduralis beadás 2,5 0,6-0,8 1,5-2 20-30 2-6 Lumbalis-epiduralis beadás 2,5 0,6-0,8 1,5-2 20-30 2-6 Thoraco-epiduralis beadásb) 2,5 0,6-0,8 1,5-2 20-30 2-6 Regionális blokád (pl. kisebb idegblokád és infiltráció) 2,5 0,5-2,0 5,0 0,5-2,0 Perifériás idegblokád (pl. ilioinguinalis -iliohypogastricus) 2,5 0,5-2,0 a) 5,0 0,5-2,0 a) a) A perifériás idegblokád megjelenése és időtartama a blokád típusától és az alkalmazott dózistól függ. b) A thoraco-epiduralis blokádot növekvő adagolásban kell alkalmazni, amíg az anesztézia kívánt szintje elérésre nem kerül. Gyermekek esetében a dózist, az életkort is figyelembe véve, a testtömeg alapján kell kiszámítani; ttkg-onként maximum 2 mg-os dózissal számolva. Az intravasculáris injekció elkerülése érdekében a dózis nagyobb részének beadása előtt és alatt meg kell ismételni a visszaszívást. Ezt a mennyiséget lassan, növekvő dózisokban, egyenletesen kell befecskendezni, különösen lumbalis és thoracalis epiduralis alkalmazás esetén, a beteg vitális funkcióinak szoros obszervációja mellett. 2 évesnél idősebb gyermekeknél peritonsillaris infiltrációt végeztek 2,5 mg/ml-es bupivakainnal, tonsillánként 7,5 - 12,5 mg-os dózissal. Ilioinguinalis-iliohypogastricus blokádot végeztek 1 éves vagy idősebb gyermekeknél 2,5 mg/ml-es bupivakainnal, 0,1-0,5 ml/ttkg-os dózissal, ami 0,25-1,25 mg/ttkg-mal egyenértékű. 2 éves vagy idősebb gyermekek 5 mg/ml bupivakaint kaptak, 1,25-2 mg/ttkg-os dózisban. Penisblokádra 5 mg/ml bupivakaint alkalmaztak, 0,2-0,5 ml/ttkg-os összdózisban, ami 1-2,5 mg/ttkg-nak felel meg. A bupivakain biztonságosságát és hatásosságát 1 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre. Az intermittáló epiduralis bolus injekció vagy folyamatos infúzió biztonságosságát és hatásosságát nem igazolták. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával, amid-típusú helyi érzéstelenítőkkel, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Intravascularis injekcióként történő alkalmazás. * Kifejezett hypotensio, pl. cardiogen vagy hypovolaemiás sokk esetén. * Adrenalin tartalmú bupivakain befecskendezése a végartériák területére (penis blokád, Oberst blokád) ischaemias szöveti necrosist okozhat. * Ellenjavallt intravénás regionális érzéstelenítéssel (Bier-blokáddal) kapcsolatban, mivel a bupivakainnak a keringésbe történő véletlenszerű bejutása akut szisztémás toxikus reakciókat okozhat. * Súlyos bradycardia, II. és III. fokú AV-blokk, egyéb átvezetési zavarok fennállása esetén. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A regionális vagy helyi érzéstelenítési eljárásokat - nagyon kis kiterjedésű beavatkozások kivételével - mindig megfelelően felszerelt és megfelelő személyzettel rendelkező helyen kell elvégezni, ahol azonnal rendelkezésre állnak a monitorozáshoz és a resuscitatióhoz szükséges felszerelések, valamint gyógyszerek. Nagy idegblokádokat követően hypotensio és bradycardia előfordulhat, ezért megfelelő óvintézkedéseket kell tenni, pl. a helyi érzéstelenítő befecskendezése előtt intravénás kanült kell bevezetni. A készítmény az aneszteziológiában jártas, megfelelően képzett orvos felügyelete mellett alkalmazható. A beavatkozást végző klinikus orvosoknak előzetesen megfelelő és kielégítő mélységű képzésben kellett részesülniük a kérdéses eljárás elvégzését illetően, és ismerniük kell a mellékhatások, a szisztémás toxicitás vagy más komplikációk megállapításának és kezelésének módját (lásd 4.9 pont). Minden elővigyázatossági intézkedést meg kell tenniük az intravénás beadás elkerülése érdekében. Figyelembe kell venni azt a tényt, hogy a véralvadásgátlókkal (pl. heparin) végzett kezelés fokozhatja az injekció beadásának helyén jelentkező vérzés intenzitását. Véletlen érsérülés következtében súlyos vérzés alakulhat ki. Ajánlatos véralvadási vizsgálatok elvégzése és/vagy a vérzési idő meghatározása. A veszélyes mellékhatások kockázatának lehető legkisebbre csökkentése érdekében különleges odafigyelés szükséges az alábbi betegcsoportoknál: - részleges vagy teljes AV-blokkban szenvedő betegeknél, mivel a lokális anesztetikumok ronthatják a vezetési időt. - előrehaladott korú vagy rossz általános állapotú betegeknél. - súlyos máj- és/vagy veseelégtelenségben szenvedő betegek. Szülészeti epiduralis érzéstelenítésre való használatát követően beszámoltak szívmegállás, majd azt követően újraélesztési nehézség vagy halál előfordulásáról. A legtöbb esetben ez a bupivakain 7,5 mg/ml-es dózisban való alkalmazását követően fordult elő. Gyermekek Gyermekeknél történő epiduralis anesztézia során az életkoruknak és a testtömegüknek megfelelő, növekvő dózisokban kell alkalmazni, mivel különösen a thoracalis szinten történő epiduralis érzéstelenítés súlyos hypotensiót és légzésromlást idézhet elő. A bupivakain 1-12 éves gyermekeknél intraarticularis blokádként történő alkalmazását nem dokumentálták. A bupivakain 1-12 éves gyermekeknél nagy idegblokádként történő alkalmazását nem dokumentálták. A bupivakain biztonságosságát és hatásosságát 1 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre. Az intermittáló epiduralis bolus injekció vagy folyamatos infúzió biztonságosságát és hatásosságát nem igazolták. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre. A készítmény intravénásan nem adható! A bupivakain alkalmazásakor epiduralis érzéstelenítésben illetve szimpatikus blokád létrehozását követően szívmegállásról, majd az azt követő - a megfelelő erőfeszítések ellenére - nehéz vagy sikertelen újraélesztésről számoltak be. Kellő óvatosság szükséges a csökkent cardiovascularis tartalékkal rendelkező betegeknél, mivel náluk valószínűleg kevésbé hatékony a bupivakain okozta atrioventricularis vezetési késés kompenzációja. Érbe történő véletlenszerű befecskendezés, sűrűn erezett területre történő alkalmazás vagy túladagolás következtében a bupivakain magas koncentrációt érhet el a szisztémás keringésben, így más helyi érzéstelenítőkhöz hasonlóan, toxikus hatásokat okozhat a központi idegrendszerben és a keringési rendszerben. Konvulziót követő ventricularis arrithythmiáról, ventricularis fibrillatioról, hirtelen cardiovascularis összeomlásról illetve halálról is beszámoltak nagy szisztemás bupivakain koncentráció kapcsán. Nagy kiterjedésű szimpatikus blokád alkalmazása során nagy mennyiségű helyi érzéstelenítő kerül sűrű erezettségű területre, ennek következményeként a nagy ereken keresztül megnő az intravascularis injekció és/vagy a szervezetben való felszívódás kockázata, ami magas koncentrációt eredményezhet a vérben. Annak ellenére, hogy a regionális anesztézia gyakran optimális érzéstelenítési technika, az alábbi felsorolásnak megfelelően néhány beteg fokozottabb figyelmet igényel: * A terhesség végén. * Azok a betegek, akiknél az előzetes kórtörténetben részleges vagy teljes szívmegállás szerepel, mivel a helyi érzéstelenítők csökkenthetik a myocardialis átvezetést. * Hypovolaemiás betegeknél kifejlődhet hirtelen és súlyos hypotensio, amit számításba kell venni a helyi érzéstelenítő alkalmazása során. A spinalis blokk kialakulása után a felnőtteknél szinte minden alkalommal észlelt hypotensio a 8 éven aluli gyermekek esetében ritkán tapasztalt jelenség. * Az életkoruk vagy más megállapított ok miatt mint pl. megnagyobbodott máj vagy súlyos vesebetegség rossz általános állapotban levő betegek * Előrehaladott májbetegségek vagy súlyos vese-diszfunkció esetén. * Amennyiben a beteget III. osztályba tartozó antiarrhythmikummal (pl. amiodaron) kezelik, állandó felügyeletet és EKG monitorozást kell biztosítani, mivel a szívhatások összeadódhatnak. A helyi érzéstelenítők figyelmetlen alkalmazása összefüggésbe hozható súlyos kedvezőtlen reakciókkal: * Retrobulbaris blokád esetében nagyon ritkán az injekciók elérhetik a koponya subarachnoidealis üregét, és átmeneti vakságot, a szív- és keringés összeomlását, görcsrohamokat idézhetnek elő, és számolni kell a helyi érzéstelenítő alkalmazását követő esetleges légzésleállással is. E jelenségeket haladéktalanul fel kell ismerni és el kell látni, aminek feltétele a kezeléshez szükséges felszerelés, gyógyszerek és a személyzet előzetes biztosítása. * Általában a helyi érzéstelenítők retro- és peribulbaris befecskendezése kapcsán a szemizmok tartós működészavarának kockázata csekély. Előfordulásakor az elsődleges okok közé tartoznak a trauma és/vagy az izmokra és/vagy az idegekre gyakorolt helyi toxikus hatások. E szöveti reakciók súlyossága a trauma mértékével, a helyi érzéstelenítő koncentrációjával, valamint a helyi érzéstelenítő szövetet érő hatásának időtartamával áll összefüggésben. Ezért - minden más helyi érzéstelenítőszerhez hasonlóan - e helyi érzéstelenítőt is a legkisebb hatékony koncentrációban és dózisban kell alkalmazni. Az érszűkítő szerek és más hozzáadott anyagok súlyosbíthatják a szöveti reakciókat, ezért azokat csak kifejezett javallat esetén szabad használni. * A feji és nyaki régióban beadott (pl. retrobulbaris) injekciók véletlenül artériába juthatnak, ami még kis dózisok esetében is azonnali agyi tüneteket okozhat. * A paracervicalis blokád esetenként magzati bradycardiát vagy tachycardiát okozhat. Ilyen esetekben különlegesen óvatosan kell eljárni és a magzat szívfrekvenciájának gondos ellenőrzése szükséges. Hypotensio és bradycardia előfordulhat, mint normális fiziológiás jelenség szimpatikus blokáddal is járó központi idegrendszeri blokádot követően. Az epiduralis érzéstelenítés hypotensióhoz és bradycardiához vezethet. Ennek kockázata csökkenthető a keringés krisztalloid vagy kolloid oldatokkal történő "feltöltése" révén, vagy érösszehúzó szer (pl. 20-40 mg efedrin) izomba való befecskendezésével. A hypotensiót azonnal kezelni kell pl. 5-10 mg efedrin intravénás alkalmazásával, majd a kezelést szükség szerint meg kell ismételni. A gyermekek efedrin dózisának kiszámítása az életkor és a testtömeg alapján történjen. A legalacsonyabb dózisok is létrehozhatják a hatékony anesztéziát. A bupivakain-hidroklorid ismételt bolusa eltérő emelkedéseket okozhat a vérszintekben, minden egyes ismételt bolussal a gyógyszer lassú felhalmozódása következik be. A bupivakain-hidrokloridot elővigyázatossággal kell alkalmazni epilepsziás betegeknél, ingerület-vezetési zavarokban, vagy azoknál, akik máj- vagy vesekárosodásban szenvednek. A Bucain Actavis oldatos injekciót elővigyázatossággal kell alkalmazni, ha a betegnek bármilyen gyógyszerallergiája van. Amennyiben a beteg észter-típusú helyi érzéstelenítőkre (pl. prokain, tetrakain, benzokain stb.) allergiás, nem mutatható ki keresztallergia amid-típusú szerekre, mint például a bupivakain. Mivel a bupivakain a májban metabolizálódik, elővigyázatossággal kell használni májbetegeknél, illetve csökkent máj-vérátáramlás esetén (pl. erős shock esetén). A gyógyszer folyamatos vagy ismételt beadásával emelkedhet a kumulatív toxicitás vagy a gyorsan terjedő fertőzés. Bizonyos idegblokádok a szívműködés és a vérkeringés depresszióját idézhetik elő, különösen hypovolaemia esetén. Az epiduralis érzéstelenítést óvatosan kell alkalmazni azon betegek esetében, akiknél a szív- és keringési funkció károsodott. (Szívbetegek a gyógyszer okozta AV átvezetés megnövekedését kevésbé tudják kompenzálni). Inraarticularis beadás során, amennyiben friss, nagy intraarticularis trauma gyanítható, vagy az elvégzett műtét nagy kiterjedésű nyílt sebfelületet okozott, a bupivakain alkalmazása veszélyes lehet, mivel a felszívódás itt felgyorsulhat és ez magasabb plazmakoncentrációt eredményezhet. Bucain Actavis 5 mg/ml oldatos injekció 5 ml A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz ampullánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". Bucain Actavis 5 mg/ml oldatos injekció 20 ml Ez a gyógyszer 66,4 mg nátriumot tartalmaz ampullánként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 3,32 %-ának felnőtteknél. Bucain Actavis 5 mg/ml oldatos injekció 50 ml Ez a gyógyszer 166 mg nátriumot tartalmaz ampullánként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 8,3 %-ának felnőtteknél. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A dózistól függően a helyi érzéstelenítők nagyon csekély mértékben, de hatást gyakorolhatnak a szellemi működésre és koordinációra, és átmenetileg ronthatják az érintett területek mozgási és koordinációs funkcióit. Hatásának időtartama alatt gépjárművet vezetni, baleseti veszéllyel járó munkát végezni, vagy alkoholt fogyasztani nem szabad. 4.9 Túladagolás A véletlenül intravénásan beadott helyi érzéstelenítő tartamú injekciók okozhatnak azonnali szisztémás toxicitást (a hatás kialakulhat másodpercek vagy percek alatt). Túladagolás esetében a szisztémás toxicitás később jelentkezik (15-60 perccel a beadás után), mivel lassabban növekedik a helyi érzéstelenítő koncentrációja a vérben (lásd 4.8 pont az"Akut szisztémás toxicitás" és "Az akut szisztémás toxicitás kezelése" részeket) Tünetek Neurológiai reakciók előfordulhatnak a tinnitustól vagy nystagmustól kezdve egészen a generalizált görcsrohamig, melyek oka nem szándékos intravénás injekció vagy kivételesen nagymértékű abszorpció lehet. A túladagolás által kiváltott toxikus reakciók intenzitásuk alapján két különböző tünetcsoportra oszthatók. a) központi idegrendszeri tünetek Enyhe intoxikáció: az ajkak és a nyelv zsibbadása, a szájüregen belüli érzéketlenség, tinnitus, hidegrázás, izomgörcs, hányás, dezorientáció. Közepesen súlyos intoxikáció: beszédzavar, aluszékonyság, hányinger, hányás, szédülés, zavartság, hidegrázás, chorea-szerű mozgások, rohamokban jelentkező izomgörcs (tónusos-klónusos), pupillatágulat. Súlyos intoxikáció: hányás (asphyxiatio veszélye), sphincter paralysis, izomtónus megszűnése, stupor, rendszertelen légvétel, légzésleállás. b) cardiovascularis tünetek Enyhe intoxikáció: palpitatio, vérnyomás-emelkedés. Közepesen súlyos intoxikáció: arrhythmia, hypoxia. Súlyos intoxikáció: nagyfokú cyanosis, szívritmuszavar (késleltetett szívdobbanás), vérnyomáscsökkenés, primer "szívelégtelenség", pitvarfibrilláció, asystolia. Kezelés Az alábbi intézkedések szükségesek: * a bupivakain alkalmazásának azonnali felfüggesztése * a légutak átjárhatóvá tétele * oxigén alkalmazása; ha szükséges, 100%-os oxigén alkalmazása melletti asszisztált vagy kontrollált lélegeztetés (először maszkkal és ballonnal, és csak később intratrachealis tubuson keresztül); az oxigénpótlást csak akkor lehet leállítani, ha minden vitális funkció normalizálódott. * a vérnyomás, a pulzus és a pupillatágulat szoros monitorozása. További lehetséges ellenintézkedések: * nagymértékű, akut vérnyomáseséskor a beteg fejét azonnal le kell engedni, emellett lassan intravénás béta-szimpatikomimetikumot kell adni (pl. percenként 10-20 csepp 1 mg-os izoprenalint, 200 ml, 5%-os glükózban), továbbá volumenpótlás is szükséges (pl. krisztalloid oldattal) * fokozott vagotoniában (bradycardia) atropint (0,5-1,0 mg intravénásan) kell adni; szívmegállásban resuscitatio szükséges. * a konvulziókat nagyon rövid hatású barbiturátok (pl. 25-50 mg tiopentál-nátrium) alacsony, ismételt dózisaival, vagy 5-10 mg intravénás diazepammal kell kezelni; a dózist frakciókban kell adni egészen az egyértelmű kontrollálhatóság eléréséig. Perzisztáló konvulziókban tiopentál-nátriumot (250 mg) és egy rövid hatású izomrelaxánst (pl. 1 mg/ttkg dózisú szukcinilkolint) kell adni, és a beteget intubáció után 100%-os oxigénnel kell lélegeztetni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A bupivakaint óvatosan kell alkalmazni a helyi érzéstelenítőkkel rokon szerkezetű gyógyszerekkel, pl.: antiarritmiás szerekkel (pl. lidokain, mexiletin) kezelt betegeknél, mert a toxikus hatások összeadódhatnak. Habár a bupivakain és a III. osztályba tartozó antiarritmiás szerek közötti interakciókat nem vizsgálták, a két szer együttadása fokozott óvatosságot igényel, lásd 4.4 pont. Antikoagulánsok, nem-szteroid gyulladásgátlók és plazmapótló szerek - különösen a dextrán - egyidejű alkalmazásakor fokozott vérzékenységgel kell számolni. Kis molekulatömegű heparin egyidejű adása különös gondosságot igényel ugyanebből a szempontból. Ezekben az esetekben célszerű a szokásos véralvadási teszteket elvégezni és a bupivakain alkalmazása előtt azok eredményét gondosan mérlegelni. 6.2 Inkompatibilitások A bupivakain oldhatóságának határt szab a 6,5-es pH érték. Alkalikus készítményekkel, azok magas pH értéke miatt keverni tilos, mert az oldatok kicsapódását eredményezheti. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Általános A bupivakain mellékhatásai hasonlóak más hosszú hatású helyi érzéstelenítőkéhez. A gyógyszer mellékhatásait el kell különíteni az idegblokád élettani hatásaitól (pl. vérnyomáscsökkenés, bradycardia), amelyek a blokád típusától függően gyakrabban vagy kevésbé gyakran fordulnak elő. Közvetlen kiváltott események (pl. idegi sérülések) miatt, vagy közvetve a tűszúrás helyén (pl. epiduralis beadás helyén létrejövő seb) is jelentkezhetnek nemkívánatos hatások. Túladagolás vagy véletlen intravascularis befecskendezés következtében létrejövő mellékhatások nagy jelentőségűek, és nagyon komolyak lehetnek (lásd 4.9 pont) Túlérzékenységi reakciók A lokális anesztetikumok alkalmazásának következtében ritkán előfordulhatnak túlérzékenységi reakciók. Neurológiai szövődmények A lokális anesztetikumok alkalmazásának következtében bekövetkező neurológiai reakciók ritkák, de jól felismerhetők, különösen az epiduralis, illetve a spinalis anesztézia során. Ezek a reakciók általában a beadott helyi érzéstelenítő teljes dózisától, az alkalmazás módjától és a beteg fizikai állapotától függenek. Számos ilyen hatás az alkalmazott technika következtében jelentkezik és vagy összefüggésben van a beadott gyógyszerel is, vagy nincs. A bupivakain, más helyi anesztetikumokhoz hasonlóan, szisztémás toxicitást okozhat. Magas plazmakoncentrációt hoz létre a túlzott adagolás, a gyors felszívódás vagy leggyakrabban a véletlen beadott intravascularis injekció. A hatás kiterjedhet a központi idegrendszerre illetve a szív- és érrendszerre is. A központi idegrendszeri reakciók lehetnek: nyelvzsibbadás, feledékenység, szédülés, homályos látás, izomrángás, álmosság, görcsrohamok, eszméletlenség és lehetséges légzés leállás. A hypotensio és a szívizom depresszió miatt a szív és érrendszeri reakciók enyhébbek és jellegzetesek. A nemkívánatos hatások előfordulási gyakoriságát az alábbiak szerint határozták meg (MedDRA): Nagyon gyakori (?1/10) Gyakori (?1/100 - <1/10) Nem gyakori (?1/1000 - <1/100) Ritka (?1/10 000 - <1/1000) Nagyon ritka (<1/10 000) Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Érbetegségek és tünetek: Nagyon gyakori: hypotensio Gyakori: hypertensio Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek: Nagyon gyakori: bradycardia Ritka: szívmegállás, szívritmuszavar Emésztőrendszeri betegségek és tünetek: Nagyon gyakori: hányinger Gyakori: hányás Idegrendszeri betegségek és tünetek: Gyakori: paraesthesia, szédülés Nem gyakori: központi idegrendszer toxicitásának jelei és tünetei (görcsrohamok, száj körüli paraesthesia, nyelvzsibbadás, nagyothallás, látászavar, eszméletvesztés, remegés, szédülés, tinnitus, beszédzavar) Ritka: neuropathia, perifériás idegsérülés, arachnoiditis, paresis és paraplegia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek: Gyakori: vizelet-retentio Immunrendszeri betegségek és tünetek: Ritka: allergiás reakciók, anafilaxiás reakció/sokk Szembetegségek és szemészeti tünetek: Ritka: kettőslátás Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek: Ritka: légzésdepresszió Akut szisztémás toxicitás A toxikus reakciók főként a központi idegrendszerből és a szív- és keringési rendszerből erednek. Ezek a tünetek a lokális anesztetikumok magas vér koncentrációja miatt jöhetnek létre, úgymint a véletlen intravénás injekció, túladagolás, vagy a rendkívül gyors felszívódás a sűrűn erezett területekről, lásd 4.4 pont . A központi idegrendszer tünetei hasonlóak az egyes amid típusú helyi érzéstelenítők hatásaihoz, míg a keringésben megjelenő változások jobban függenek a beadott gyógyszer mennyiségétől és minőségétől. A központi idegrendszeri toxicitás jelei általában megelőzik a szív-érrendszer toxikus hatásait, kivéve, ha a beteg általános anesztetikumot vagy mély szedálást létrehozó gyógyszert, mint pl. benzodiazepint vagy barbiturát kap. A központi idegrendszeri toxicitást fokozatosan súlyosbodó tünetek jellemzik: először száj körüli paraesthesia, a nyelv érzéketlensége, szédülés, hallási túlérzékenység és fülzúgás. A látászavarok és az izomremegések komolyan értékelendő figyelmeztető jelek, mert generalizált görcsrohamok fellépésének lehetnek bevezető tünetei. (E jelek nem tévesztendők össze a neurotikus viselkedés tüneteivel.) Ezt követően eszméletvesztés és "grand mal" görcsrohamok jelentkeznek, amelyek fennállási ideje néhány másodperctől néhány percig terjedhet. A fokozott izomtevékenység miatt a görcsrohamok jelentkezése után gyorsan fejlődik ki hypoxia és hypercapnia, a légzés zavarával. Súlyos esetekben légzésleállás következhet be. Az acidózis, hyperkalaemia és a hypoxia fokozza a helyi érzéstelenítők toxikus hatásait. A fenti tünetek megszűnése a helyi érzéstelenítőszer központi idegrendszerből való eltűnésével és metabolizmusával áll összefüggésben. A felépülés gyors lehet, kivéve, ha a szer nagy mennyiségben került befecskendezésre. Szív-érrendszeri tünetek Súlyosabb esetekben az akut szisztémás toxicitás szív-érrendszeri tünetekben is megnyilvánulhat. Általában központi idegrendszeri toxicitás előzi meg. Azoknál a betegnél, akik narkotikumot vagy erős nyugtatószereket kapnak, az akut szisztémás toxicitást jelző, illetve azt bevezető központi idegrendszeri hatások hiányozhatnak. A szív-érrendszeri toxikus tünetek gyakran a myocardium és a szív ingerületvezetésének depressziójával állnak kapcsolatban, ami a szív teljesítményének a csökkenéséhez, hypotensióhoz, szívmegálláshoz, bradycardiához és néha kamrai arrhythmiákhoz vezethet. Néhány alkalommal szívmegállás történt anélkül, hogy előzetesen központi idegrendszeri tünetek jelentkeztek volna. Gyermekek Gyermekeknél a toxicitás korai jelei nehezen állapíthatók meg, mivel a blokádot gyakran szedáció vagy általános érzéstelenítés mellett hozzák létre. Az akut szisztémás toxicitás kezelése Ha ennek tünetei jelentkeznek, a helyi érzéstelenítő készítmény befecskendezését azonnal fel kell függeszteni, és a megfelelő kezelést meg kell kezdeni, amelynek célja a megfelelő légzés és oxigénellátás biztosítása, a görcsrohamok megszüntetése és a keringés támogatása. A légcserét oxigén adásával vagy gépi lélegeztetéssel kell fenntartani. Ha a görcsrohamok maguktól nem szűnnek meg 15-20 másodpercen belül, görcsoldó szert kell intravénásan adni. Az 1-3 mg/ttkg dózisban intravénásan adott tiopentál gyorsan megszünteti a görcsrohamokat. Helyette intravénásan 0,1 mg/ttkg diazepám is használható, jóllehet lassabban fejti ki hatását. A hosszú, görcsös állapot veszélyeztetheti a beteg légzését, optimális oxigénellátását, ezért szükségessé válhat izomrelaxáns (pl. szukcinilkolin 1 mg/ttkg) adása, illetve korai intubálás. A szív- és keringési funkciók egyértelmű csökkenése esetén (hypotensio, bradycardia) intravénásan infúziót, érösszehúzót vagy inotróp hatású gyógyszert kell adni. Gyermekek esetében a dózist, az életkort is figyelembe véve, a testtömeg alapján kell kiszámítani. A keringés leállása esetén haladéktalanul cardiopulmonalis resuscitatiót kell végezni. Az optimális oxigénellátás, a légzés és a keringés támogatása és az acidózis kezelése létfontosságú, mivel a hypoxia és az acidózis fokozza a helyi érzéstelenítők szisztémás toxicitását. Szívmegállás bekövetkezése esetén a beteg sikeres újraélesztéséhez hosszas resuscitatiós erőfeszítésre lehet szükség. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok, Farmakoterápiás csoport: Helyi érzéstelenítők. ATC kód: N01BB01 A bupivakain hosszú hatású amid-típusú helyi érzéstelenítő, mind anesztetikus mind analgetikus hatással rendelkezik. Nagy dózisban sebészeti anesztéziában, míg alacsonyabb dózisban szenzoros blokádokban (analgézia), ritkán motoros blokádok bevezetésében használják. A hatás kialakulása és a hatástartama függ a hatóanyag mennyiségétől és a beadás helyétől. A bupivakain a többi helyi érzéstelenítőhöz hasonlóan a nátrium ionok idegsejt-membránon keresztül történő beáramlásának megakadályozásával reverzibilisen blokkolja az idegrostok mentén történő ingerületvezetést. A helyi érzéstelenítő molekulák receptorának tekintik az idegsejt membrán nátrium csatornáit. 5 mg/ml-es koncentrációban adva hosszú hatástartamú: hatása egyszeri epiduralis injekciót követően 2-5 óráig, perifériás idegblokádokat követően pedig akár 12 órán át is tart. A blokád - különösen a nagyidegek érzéstelenítése esetén - lassabban alakul ki, mint a lidokain alkalmazásakor. Alacsony (2,5 mg/ml-es vagy annál alacsonyabb) koncentrációban való alkalmazásakor a hatástartam rövidebb. Ilyen koncentrációban kevésbé hat a mozgató idegrostokra. Előnyösen használható azonban alacsony koncentrációban is hosszantartó fájdalomcsillapításra, például szülési vagy posztoperatív fájdalom esetében. A helyi érzéstelenítőszerek hasonló hatásokat fejthetnek ki az agy és a szívizomzat ingerelhető membránjaira is. Ha a szer nagy mennyiségben bejut a szisztémás keringésbe, toxicitási tünetek és jelek jelennek meg, amelyek elsősorban a központi idegrendszerből és a szív- és keringési rendszerből származnak. A központi idegrendszeri toxicitás - mivel ez már alacsonyabb plazmakoncentrációk mellett is megjelenik - rendszerint megelőzi a szív- és érrendszeri hatásokat (lásd 4.9 pont). A helyi érzéstelenítők szívre gyakorolt közvetlen hatásai közé tartozik a lassú ingerületvezetés, a negatív inotróp hatás és végső soron a szívmegállás. Epiduralis alkalmazást követően - az egyidejű szimpatikus gátlás mértékétől függően - közvetlen szív- és érrendszeri hatások (hypotensio, bradycardia) jelentkezhetnek. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A bupivakain pKa-értéke 8,1. Zsíroldékonysága felülmúlja a lidokainét. A bupivakain metabolitjának a farmakológiai hatása kisebb, mint a bupivakainnak. A bupivakain szisztémás felszívódásának sebessége függ az dózistól, az alkalmazás módjától, valamint a befecskendezési hely vérellátottságától. A legmagasabb plazma-csúcskoncentrációkat az intercostalis blokádok eredményezik a gyors felszívódás következtében (a 400 mg-os dózist követő maximális plazmakoncentráció: 1-4 mg/l). Gyermekeknél caudalis blokád esetén gyors felszívódás és magas plazmakoncentrációk (3 mg/ttkg-os dózist követően 1-1,5 mg/l) figyelhetők meg. Epinefrin hozzáadásával a felszívódás lassítható. A bupivakain felszívódása az epiduralis térből teljes, de bifázisos: felezési ideje 7 perc, illetve 6 óra. A lassú felszívódás korlátozza a bupivakain eliminációjának sebességét, és ez megmagyarázza, hogy miért hosszabb a látszólagos eliminációs felezési idő epiduralis alkalmazást követően, mint intravénás adás után. Teljes plazma-clearance értéke 0,58 l/perc, egyensúlyi állapotban mért eloszlási térfogata 73 l, végső felezési ideje 2,7 óra, intermedier máj-extrakciós aránya pedig 0,38 intravénás beadás után. A bupivakain a plazmában elsősorban az alfa-1-savas glikoproteinhez kötődik, fehérjekötődési aránya 96%. Bupivakain clearance: a szer majdnem teljesen metabolizálódik a májban, a clearance-t jobban befolyásolja a májenzim funkció, mint a máj perfúziójában létrejövő változás. A terminális eliminációs felezési idő újszülöttekben akár 8 órára is meghosszabbodhat. Három hónaposnál idősebb gyermekek esetében az eliminációs felezési idő hasonló a felnőttekben megfigyelhetőhöz. Gyermekeknél a farmakokinetika hasonló a felnőttekéhez. Az összplazma-koncentráció emelkedését figyelték meg epiduralis infúzió beadása közben, ezt a jelenséget az alfa-1-savas glikoprotein emelkedésével magyarázzák. A szabad, így pl. farmakológiailag aktív koncentráció megegyezik beadás előtt és után. Nagy műtéteknél a bupivakain gyorsan átjut a placentán és egyensúlyi állapot a szabad gyógyszer vonatkozásában alakul ki. A magzati plazmakötődés mértéke kisebb az anyainál, aminek eredményeképpen a magzatban az anyáénál alacsonyabb teljes plazmakoncentrációk alakulnak ki. A szabad gyógyszerkoncentráció azonban megegyezik a magzatban és az anyában. A bupivakain megjelenik az anyatejben - az anyai plazmakoncentrációnál alacsonyabb értékben. A bupvakain szinte teljesen metabolizálódik a májban, főképp aromás hidroxiláció révén 4-hidroxi-bupivakainná és N-dezalkiláció révén pipekolil-xilidinné (PPX), mindkét átalakulás a citokróm P4503A4 rendszeren keresztül megy végbe. A bupivakain kb. 1%-a választódik ki változatlan formában a vizelettel 24 órán belül és kb. 5%-a N-dezalkilált metabolitként, mint pipekolil-xilidin (PPX). A PPX és a 4-hidroxi-bupivakain plazmakoncentrációja folyamatos beadás közben és után alacsonyabb, mint a kezdeti hatóanyag mennyisége. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, egyszeri és ismételt dózistoxicitási, mutagenitási, helyi toxicitási vizsgálatok és reprodukcióra kifejtett toxicitási - vizsgálatok során emberre veszélyes mellékhatásokat nem tapasztaltak, kivéve azokat, melyek a bupivakain magas dózisainak farmakodinámiás hatásából várhatók (pl. központi idegrendszeri tünetek - konvulzió-, cardiovascularis tünetek). Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Bucain Actavis 5 mg/ml oldatos injekció: 5 ml oldat fehér színű törőponttal ellátott, színtelen üvegampullába töltve. 5 db vagy 10 db vagy 50 db üvegampulla papírtálcán vagy műanyagtálcán, és dobozban. 20 ml oldat lepattintható műanyag védőlappal, rollnizott alumínium-kupakkal és gumidugóval lezárt, színtelen injekciós üvegbe töltve. 1 db vagy 10 db vagy 50 db injekciós üveg dobozban. 50 ml oldat lepattintható műanyag védőlappal, rollnizott alumínium-kupakkal és gumidugóval lezárt, színtelen injekciós üvegbe töltve. 1 db vagy 10 db vagy 50 db injekciós üveg dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A gyógyszert csak a csomagoláson feltüntetett lejárati időn belül szabad felhasználni. Rollnizott alumínium-kupakkal és gumidugóval lezárt, színtelen injekciós üveg: Az injekciós oldat csak egyszeri felhasználásra alkalmas. Az oldatot közvetlenül az ampulla felnyitása, ill. a kupak átszúrása után fel kell használni. A fel nem használt mennyiséget meg kell semmisíteni. Csak sértetlen ampullában lévő, tiszta oldat adható be! A törőponttal ellátott üvegampulla felnyitása: Először az ampulla felső részéből lerázzuk a folyadékot. A törésvonalat az ampulla nyakánál körben vonal jelzi. Az ampulla feje e vonal mentén leválasztható. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II./3 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-nak ga pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25°C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Bucain Actavis 5 mg/ml oldatos injekció: 4 év. Kizárólag egyszeri alkalmazásra. 7. A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Actavis Group PTC ehf. Dalshraun 1, 220 Hafnarfjördur Izland Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A bupivakain alkalmazható a terhesség és szoptatás alatt. Fontos kiemelni, hogy nagyszámú terhes és fogamzóképes korban levő nő részesült bupivakain kezelésben. Eddig nem számoltak be a reproduktív folyamat specifikus zavarairól, például nem jelentették a fejlődési rendellenességek előfordulási gyakoriságának fokozódását sem. A paracervicalis blokád kifejezettebb hatással lehet a magzatra, mint más nőgyógyászati blokádok, valószínűleg a magzatot elérő magas érzéstelenítőszer-koncentráció miatt. A paracervicalis blokád esetenként magzati bradycardiát vagy tachycardiát okozhat. Az adrenalin hozzáadása csökkenheti a méhben a véráramlás sebességét és a méh kontraktilitását - különösen akkor, ha a bupivakain véletlenül intravénásan kerül beadásra az anyába. Szoptatás Más helyi érzéstelenítőkhöz hasonlóan a bupivakain is kiválasztódik az anyatejbe, de csak olyan kis mennyiségben, hogy ez általában nem jár az újszülött károsodásának veszélyével. | 
