Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Szemkenőcs. Fehér, vagy csaknem fehér, homogén, steril kenőcs. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóNovartis Hungária Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 3 mg tobramicint tartalmaz 1 g szemkenőcsben. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása klórbutanol, folyékony paraffin, fehér vazelin. Javallat4.1 Terápiás javallatok A Tobrex 3 mg/g szemkenőcs használata tobramicinre érzékeny baktériumok által okozott, a szem és függelékei külső fertőzéseinek kezelésére javallott, felnőtteknél és 1 éves vagy annál idősebb gyermekeknél. A többi antibiotikum készítményhez hasonlóan ellenőrizni kell a bakteriális kezelésre adott választ. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Használata serdülőknél és felnőtteknél, beleértve az időseket is A Tobrex 3 mg/g szemkenőcsből legalább 1 cm-es csíkot kell az alsó szemhéj(ak) belső oldalára kenni, és ezt 3-4 óránként ismételni. A kezelés időtartama a fertőzés eredetétől függően 5 és 15 nap között változhat. A szemkenőcs a Tobrex szemcseppel kiegészítve is használható úgy, hogy napközben a szemcseppet, lefekvéskor a szemkenőcsöt alkalmazzák. Vesekárosodás és májkárosodás A Tobrex 3 mg/g szemkenőcs biztonságosságát és hatásosságát vesekárosodásban, valamint májkárosodásban szenvedő betegeknél nem igazolták. Gyermekek és serdülők A Tobrex 3 mg/g szemkenőcs adagolása 1 éves vagy annál idősebb gyermekek esetében a felnőttek adagolásával egyezik meg. A jelenleg rendelkezésre álló adatok leírása az 5.1 pontban található. 1 évesnél fiatalabb gyermekek esetében csak korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. Idősek A biztonságosság és a hatékonyság tekintetében összességében klinikai különbséget nem figyeltek meg az idősek és egyéb felnőtt betegek között. Az alkalmazás módja Kizárólag szemészeti alkalmazásra. Az alkalmazást követően a nasolacrimalis csatorna összenyomása, és a szemhéj(ak) összezárása javasolt. Ezáltal csökkenthető a szemészeti úton alkalmazott gyógyszerek szisztémás felszívódása, és ennek következményeként a szisztémás mellékhatások is. Amennyiben egynél több szemészeti gyógyszer lokális alkalmazására kerül sor, akkor a gyógyszereket 5 perces időközökkel kell alkalmazni. A szemkenőcsöket kell utolsóként alkalmazni. A csővég és a kenőcs kontaminációjának elkerülése érdekében a kenőcsös tubus végével nem szabad megérinteni a szemhéjat, a környező területeket, ill. egyéb felületeket. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával, bármely más aminoglikoziddal, vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Kizárólag szemészeti alkalmazásra. Egyes betegeknél a helyileg alkalmazott aminoglikozidok allergiás reakciót válthatnak ki. A túlérzékenységi reakciók súlyossága a helyi hatásoktól a szisztémás reakciókig (így erythema, viszketés, csalánkiütés, bőrkiütés, illetve anaphylaxia, anaphylactoid reakciók vagy bullosus reakciók) változhat. Amennyiben túlérzékenységi reakció lép fel, meg kell szakítani a kezelést. Keresztérzékenység jelentkezhet más aminoglikozidokkal szemben. Azok a betegek, akik a lokális szemészeti tobramicinre érzékennyé válnak, más helyi és/vagy szisztémás hatású aminoglikozidokra is érzékenyek lehetnek. Szisztémás aminoglikozid-kezelés során súlyos mellékhatásokat észleltek, ideértve a neurotoxicitást, ototoxicitást és a nephrotoxicitást. A Tobrex 3 mg/g szemkenőcs és a szisztémás aminoglikozidok egyidejű alkalmazása fokozott óvatosságot igényel. Óvatosan kell eljárni, ha a Tobrex 3 mg/g szemkenőcsöt ismert vagy feltételezett neuromuszkuláris rendellenességben (pl. myasthenia gravis-ban vagy Parkinson-kórban) szenvedő betegnek rendelik. A neuromuszkuláris funkciókra gyakorolt potenciális hatásuk miatt az aminoglikozidok súlyosbíthatják az izomgyengeséget. A többi antibiotikumhoz hasonlóan a Tobrex 3 mg/g szemkenőcs hosszantartó alkalmazása a nem érzékeny mikroorganizmusok - ideértve a gombák - elszaporodásához vezethet. Amennyiben felülfertőződés alakul ki, célzott terápiát kell alkalmazni. A szemkenőcs késleltetheti a cornea sebgyógyulási folyamatát. Kontaktlencse Kontaktlencse viselése szemfertőzés kezelése alatt nem ajánlott. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Tobrex 3 mg/g szemkenőcs kismértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Ha az alkalmazást követően homályos látás vagy egyéb látászavar alakul ki, gépjárművezetés vagy gépek kezelése előtt a betegnek várnia kell látása kitisztulásáig. 4.9 Túladagolás Túladagolásról nem számoltak be. A szem kötőhártya zsákjának korlátozott kapacitása miatt a túladagolás nem valószínű. A Tobrex 3 mg/g szemkenőcs túladagolásának klinikailag jelentkező tünetei (keratitis punctata, erythema, fokozott könnytermelés, oedema, és szemhéjviszketés) hasonlóak lehetnek a néhány beteg esetében látott mellékhatásokhoz (lásd 4.8 pont). A tobramicin orális abszorpciója gyakorlatilag nulla, így véletlenszerű lenyelést követően a toxicitás kizárható. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Klinikailag jelentős interakciókat a lokális szemészei adagolást illetően nem írtak le. Szisztémás alkalmazást követően interakciókat figyeltek meg a tobramicinnel kapcsolatban. Helyi alkalmazást követően azonban a tobramicin abszorpciója alacsony, így bármiféle interakció kockázata minimális. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági jellemzők összefoglalása A klinikai vizsgálatok során leggyakrabban jelentett nemkívánatos hatások az ocularis hyperaemia és ocularis diszkomfort érzés voltak, amelyek a betegek kb. 1,4% és 1,2%-ánál jelentkeztek. A mellékhatások táblázatos összefoglalása Az alábbi táblázat MedDRA szervrendszer szerinti csoportosításban ismerteti a klinikai vizsgálatokban észlelt gyógyszermellékhatásokat. Az egyes szervrendszeri kategóriákon belül a gyógyszermellékhatások gyakoriság szerinti csökkenő sorrendben kerülnek felsorolásra. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a gyógyszermellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Az egyes gyógyszermellékhatások gyakoriság szerinti besorolása a következő osztályozást követi: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100-<1/10), nem gyakori (?1/1000-<1/100), ritka (?1/10 000-<1/1000), nagyon ritka (<1/10 000) és nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszerek Mellékhatások Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: túlérzékenység Nem ismert: anaphylaxiás reakció Idegrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: fejfájás Szembetegségek és szemészeti tünetek Gyakori: ocularis diszkomfort, ocularis hyperaemia Nem gyakori: keratitis, cornea abrasio, látászavar, homályos látás, szemhéj oedema, szemhéj erythema, conjunctiva oedema, szemszárazság, fokozott könnytermelés, szemfájdalom, szemviszketés, szemváladékozás Nem ismert: szemallergia, szemirritáció, szemhéjviszketés A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem gyakori: urticaria, dermatitis, madarosis, leukoderma, viszketés, száraz bőr Nem ismert: Stevens-Johnson-szindróma, erythema multiforme, bőrkiütés Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: fertőzésellenes szerek, antibiotikumok ATC-kód: S01A A12 Hatásmechanizmus A tobramicin hatékony, széles spektrumú, gyorsan ható baktericid tulajdonságú aminoglikozid antibiotikum. A baktérium sejtben elsődlegesen a riboszóma felületén történő polipeptidek felépítését és szintézisét gátolja. A rezisztencia mechanizmusa A tobramicinnel szembeni rezisztencia számos különböző mechanizmus révén fordul elő, így (1) baktériumsejten belül a riboszómális alegység megváltozásai; (2) a tobramicin sejtbe történő bejutásának gátlása; és (3) a tobramicin adeniláló-, foszforiláló- és acetiláló enzimeken keresztüli inaktiválása. Az inaktiváló enzimek termelődésének genetikai információja bakteriális kromoszómán vagy plazmidon keresztül valósul meg. Egyéb aminoglikozidokkal szembeni keresztrezisztencia is előfordul. Határértékek Az alábbi határértékek és az in vitro spektrum szisztémás alkalmazáson alapulnak. Előfordulhat, hogy ezek a határértékek nem alkalmazhatók a gyógyszer lokális alkalmazásakor, mivel lokálisan magasabb koncentrációk alakulnak ki, és a helyi fizikai / kémiai körülmények befolyásolhatják a gyógyszer hatékonyságát az alkalmazás helyén. Az Antibakteriális Érzékenységi Vizsgálatok Európai Bizottsága (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST) szerint tobramicin esetében az alábbi határértékek kerültek meghatározásra: * Enterobacteriaceae: érzékeny < 2 mg/l, rezisztens >4 mg/l * Pseudomonas spp.: érzékeny < 4 mg/l, rezisztens >4 mg/l * Acinetobacter spp.: érzékeny < 4 mg/l, rezisztens >4 mg/l * Staphylococcus spp.: érzékeny < 1 mg/l, rezisztens >1 mg/l * Nem fajhoz kötött: érzékeny < 2 mg/l, rezisztens >4 mg/l Specifikus patogénekkel szembeni klinikai hatásosság Az alábbi információ csak hozzávetőleges eligazítást ad annak valószínűségére vonatkozóan, hogy az adott mikroorganizmus érzékeny lesz-e a Tobrex 3 mg/g szemkenőcsben lévő tobramicinre, vagy sem. A külső szemfertőzéseknél található baktérium fajok, úgymint a conjunctivitisben megfigyelt fajok, az alábbiakban kerülnek bemutatásra. A szerzett rezisztencia előfordulási gyakorisága földrajzilag és időben változó lehet egyes fajok esetében, így ajánlatos beszerezni a helyi rezisztencia-adatokat, főleg súlyos fertőzések kezelésekor. Szükség szerint szaktanácsot kell kérni, ha a rezisztencia helyi előfordulási gyakorisága olyan, hogy a tobramicin hatékonysága legfeljebb bizonyos fertőzéstípusokban kérdéses. Általában érzékeny fajok: Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok: * Bacillus megaterium * Bacillus pumilus * Corynebacterium macginleyi * Corynebacterium pseudodiphtheriticum * Kocuria kristinae * Staphylococcus aureus (meticillinérzékeny) * Staphylococcus epidermidis (koagulázpozitív és negatív) * Staphylococcus haemolyticus (meticillinérzékeny) * Streptococcusok (ideértve néhány A csoportú, béta-hemolízáló fajt, néhány nem hemolízáló fajt, és a Streptococcus pneumoniae-t) Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok: * Acinetobacter calcoaceticus * Acinetobacter junii * Acinetobacter ursingii * Citrobacter koseri * Enterobacter aerogenes * Escherichia coli * Haemophylus aegyptius * Haemophilus influenzae * Klebsiella oxytoca * Klebsiella pneumoniae * Morganella morganii * Moraxella catarrhalis * Moraxella lacunata * Moraxella oslonensis * Néhány Neisseria species * Proteus mirabilis * Legtöbb Proteus vulgaris törzs * Pseudomonas aeruginosa * Serratia liquifaciens Antibakteriális aktivitás egyéb releváns patogénnel szemben Azok a fajok, amelyekkel szemben a szerzett rezisztencia problémát jelenthet: * Acinetobacter baumanii * Bacillus cereus * Bacillus thuringiensis * Kocuria rhizophila * Staphylococcus aureus (meticillinérzékeny) * Staphylococcus haemolyticus (meticillinérzékeny) * Staphylococcus, egyéb koaguláz negatív spp. * Serratia marcescens Öröklötten rezisztens organizmusok Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok: * Enterococcus faecalis * Streptococcus mitis * Streptococcus pneumoniae * Streptococcus sanguis * Chryseobacterium indologenes Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok: * Haemophilus influenzae * Stenotrophomonas maltophilia Anaerob baktériumok * Propionibacterium acnes A baktériumérzékenységi vizsgálatok szerint néhány esetben a gentamicinre rezisztens mikroorganizmusok érzékenyek maradnak a tobramicinre. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A 0,3%-os tobramicin lokális szemészeti alkalmazást követően a tobramicin alig szívódik fel a corneán és a conjunctíván keresztül, és a két óra elteltével kialakult 3 µg/ml csúcskoncentrációt gyors csökkenés követte. Ezen túlmenően a tobramicin lokális alkalmazását követően a tobramicin szisztémás felszívódása alacsony. Mindamellett a 0,3%-os lokális tobramicin egyszeri adagolást követően 542 + 425 µg/ml tobramicin található a humán könnyben. A szemfelszíni koncentráció általában meghaladja a leginkább rezisztens izolátumok MIC értékét (MIC értékek > 64 µg/ml). Eloszlás A szisztémás megosztási térfogat férfiakban 0,26 l/kg. A tobramicin plazmafehérjékhez való kötődése alacsony, kevesebb, mint 10%. Biotranszformáció A tobramicin a vizeletben, változatlan formában választódik ki. Elimináció A tobramicin gyorsan és nagymértékben ürül a vizelettel a glomeruláris filtráció segítségével, főként változatlan formában. A szisztémás tobramicin clearance normál testsúlyú betegekben 1,43 +0,34 ml/perc/kg volt intravénás beadást követően és a vesefunkcióval arányosan csökkent. A tobramicin plazma felezési ideje kb. két óra. Linearitás/non-linearitás Az ocularis vagy szisztémás expozíciót a növekvő adagok mellett lokális szemészeti alkalmazást követően nem vizsgálták. Ezért lokális szemészeti adagolás esetében az expozíció linearitását nem lehetett megállapítani. PK/PD kapcsolat Speciális PK/PD kapcsolatot a Tobrex 3 mg/g szemkenőcs esetében nem állapítottak meg. Publikált in vitro és in vivo vizsgálatok alapján a tobramicin hosszantartó posztantibiotikus hatással rendelkezik, amely alacsony szérum koncentráció ellenére is hatékonyan csökkenti a bakteriális szaporodást. A tobramicin szisztémás alkalmazásának vizsgálataiban napi egyszeri alkalmazás mellett magasabb maximális koncentrációt jelentettek, a napi többszöri adagolás sémához képest. Ugyanakkor a jelenlegi evidenciák erőssége alapján a napi egyszeri szisztémás adagolás ugyanolyan hatékony, mint a napi többszöri adagolás. A tobramicin koncentráció-függő baktériumölő képességgel rendelkezik, és a hatékonyság a minimális gátló koncentráció (MIC) vagy a minimális baktericid koncentráció (MBC) fölé emelkedésével emelkedik. Különleges betegcsoportok Gyermekek és serdülők Az aminoglikozidokat, beleértve a tobramicint is, gyakran használják gyermekek, csecsemők és újszülöttek körében súlyos Gram-negatív fertőzések kezelésére. A Tobrex 3 mg/g szemkenőcs gyermekeknél történő alkalmazásra engedélyezett. A tobramicin klinikai farmakológiáját gyermekeknél szisztémás adagolást követően írták le. A több mint 600 gyermek bevonásával végzett 10 klinikai vizsgálatban a tobramicin szemcseppet vagy kenőcsöt bacterialis conjunctivitis, blepharitis vagy blepharoconjunctivitis kezelésére alkalmazták. A betegek életkora 1 és 18 év között volt. Összességében a biztonságossági profil gyermekek esetében a felnőttekéhez volt hasonló. Az 1 évesnél fiatalabb gyermekek esetében adatok hiányában adagolási javaslat nem adható. Idősek A hatásosság és a biztonságosság tekintetben összességében nem találtak klinikai különbséget az idős és az egyéb, felnőtt betegcsoport között. Máj- és vesekárosodás A tobramicin farmakokinetikáját szemkenőcsként ezekben a betegcsoportokban nem vizsgálták. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Az ismételt adagolású lokális szemészeti dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási - vizsgálatokból származó nem-klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a tobramicin lokális szemészeti expozíciójakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. A tobramicinnel végzett nem-klinikai reprodukciós és fejlődési vizsgálatok során csak a maximális humán szemészeti expozíciót jóval meghaladó expozíciónak voltak következményei, melyeknek alacsony dózisú rövid távú terápia esetében a klinikai alkalmazás szempontjából csekély a jelentősége. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 1 db 3,5 g töltettérfogatú PE csőrös feltéttel ellátott, PE csavaros kupakkal lezárt, laminált alumínium tubus, dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Megjegyzés: ?? (két keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 oC-on tárolandó. Hűtőszekrényben nem tárolható! A gyógyszer gyermekektől elzárva tartandó! 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év Az első felbontást követően négy hétig használható fel. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Novartis Hungária Kft. 1114 Budapest, Bartók Béla út 43-47. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-5295/01 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1996. november 05. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. június 15. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. november 23. A gyógyszerről részletes információ Magyarország gyógyszerhatóságának internetes honlapján (http://www.ogyei.gov.hu) található. 8 OGYÉI/35930/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A kockázat összefoglalása Nem végeztek alkalmas és megfelelő kontrollal ellátott vizsgálatokat terhes nőknél ahhoz, hogy információkat lehessen gyűjteni a készítménnyel kapcsolatos kockázatról. A Tobrex 3 mg/g szemkenőcs alkalmazása nem javasolt terhesség alatt. Páros eset-kontroll vizsgálatok adatai alapján arra a következtetésre jutottak, hogy bár nem zárható ki a süketség kockázata azoknál az újszülötteknél, akiknek az anyja a terhesség során gentamicint, neomicint és egyéb aminoglikozid antibiotikumokat kapott, a becsült kockázat csekély. Nem számoltak be ototoxicitásról (amelyről ismert, hogy előfordul tobramicin-kezelés után) in utero expozíciót követő hatásként. Jól ismert azonban a nyolcadik agyideg egyéb aminoglikozidok alkalmazása után kialakuló toxicitása, amely potenciálisan tobramicinnel is jelentkezhet. Szoptatás A kockázat összefoglalása Nem valószínű, hogy a tobramicin mennyisége detektálható lenne a humán anyatejben vagy képes lenne klinikai hatások előidézésére csecsemőkben a gyógyszer helyi, szemészeti alkalmazását követően. Mindazonáltal az anyatejjel táplált csecsemőre nézve a kockázatot nem lehet kizárni. A Tobrex 3 mg/g szemkenőcs alkalmazása előtt el kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy megszakítják a kezelést / tartózkodnak a kezeléstől, figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermek, valamint a terápia előnyét az anya szempontjából. Termékenység A helyileg alkalmazott Tobrex 3 mg/g szemkenőcs humán termékenységre kifejtett hatásait nem vizsgálták. | 
