Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció vagy infúzió. Tiszta, színtelen, halványsárga vagy zöldessárga, 3,0-3,8 pH-jú oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóFresenius Kabi Hungary Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 2 mg ciszatrakuriumot tartalmaz (2,68 mg ciszatrakurium-bezilát formájában) 1 ml oldatos injekcióban vagy infúzióban. 5 mg ciszatrakuriumot tartalmaz (6,7 mg ciszatrakurium-bezilát formájában) 2,5 ml oldatos injekcióban vagy infúzióban üvegampullánként. 10 mg ciszatrakuriumot tartalmaz (13,4 mg ciszatrakurium-bezilát formájában) 5 ml oldatos injekcióban vagy infúzióban üvegampullánként. 20 mg ciszatrakuriumot tartalmaz (26,8 mg ciszatrakurium-bezilát formájában) 10 ml oldatos injekcióban vagy infúzióban üvegampullánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Benzolszulfonsav 1% (a pH beállításához) Injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok A Cisatracurium Kabi 2 mg/ml oldatos injekció vagy infúzió (továbbiakban: Cisatracurium Kabi) sebészeti műtétek és más beavatkozások során alkalmazható felnőtteknél és gyermekeknél 1 hónapos kortól. A Cisatracurium Kabi felnőtteknél alkalmazható az intenzív terápiában is. A Cisatracurium Kabi adható általános anesztézia, vagy az intenzív ellátásban (Intensive Care Unit, ICU) történő szedálás kiegészítéseként a vázizomzat ellazítása, valamint az endotrachealis intubáció és a gépi lélegeztetés megkönnyítése érdekében. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A Cisatracurium Kabi kizárólag neuromuscularis blokkolók alkalmazásában és hatása terén járatos aneszteziológus vagy egyéb klinikai szakember által, vagy az ő felügyelete mellett alkalmazható. A trachealis intubációhoz, valamint a pulmonalis ventilláció és a megfelelő artériás oxigenizáció fenntartásához szükséges eszközöknek rendelkezésre kell állniuk. Ajánlott a neuromuscularis funkció monitorozása a Cisatracurium Kabi alkalmazása alatt, az egyéni dózis szükségletek beállítása érdekében. Adagolás - Alkalmazás intravénás bolusban Adagolás felnőtteknek Endotrachealis intubáció Felnőtteknek a Cisatracurium Kabi ajánlott adagja 0,15 mg/ttkg (testtömegkilogramm). A Cisatracurium Kabi beadása után 120 másodperccel, az anesztézia propofollal történt indukcióját követően, az endotrachealis intubáció végrehajtható. Nagyobb adagok alkalmazása lerövidíti a neuromuscularis blokád kialakulásához szükséges időt. Az alábbi táblázat egészséges felnőtt betegeknek ópiát (tiopentál/fentanil/midazolam) vagy propofol anesztézia során 0,1-0,4 mg/ttkg dózisban adagolt ciszatrakurium farmakodinámiás jellemzőinek átlagértékeit összegzi. A ciszatrakurium kezdő adagja (mg/ttkg) Az anesztézia típusa A 90%-os T1* szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc) A maximális T1* szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc) A 25%-os spontán T1* visszatéréshez szükséges idő (perc) 0,1 Ópiát 3,4 4,8 45 0,15 Propofol 2,6 3,5 55 0,2 Ópiát 2,4 2,9 65 0,4 Ópiát 1,5 1,9 91 *T1 Egyes ingerlésre adott válasz, valamint a nervus ulnaris szupramaximális elektromos ingerlése nyomán a TOF első stimulusra adott musculus adductor pollicis válasz. Az enflurán vagy izoflurán anesztézia a ciszatrakurium kezdő adagjának klinikai hatástartamát akár 15%-kal is meghosszabbíthatja. Fenntartó adag A neuromuscularis blokád meghosszabbítható a ciszatrakurium fenntartó adagjainak alkalmazásával. A 0,03 mg/ttkg-os adag kb. 20 perccel nyújtja meg a klinikailag hatékony neuromuscularis blokád időtartamát ópiát vagy propofol anesztéziában. További kiegészítő dózisok adása nem vezet a neuromuscularis blokkoló hatás meghosszabbodásához. Spontán visszatérés Miután a neuromuscularis blokk spontán oldódása láthatóvá válik, a helyreállás üteme független a ciszatrakurium alkalmazott dózisától. A visszatérés mértékének 25%-ról 75%-ra, ill. 5%-ról 95%-ra történő növekedése ópiát vagy propofol anesztézia alatt átlagosan 13, ill. 30 percet vesz igénybe. A gyógyszerhatás felfüggesztése A ciszatrakurium alkalmazását követő neuromuscularis blokk könnyen felfüggeszthető kolinészteráz-gátlók szokásos adagjaival. Átlagosan 10%-os T1-visszatérés esetén a felfüggesztő szer beadása után kb. 4 perc szükséges a 25%-ról 75%-ra történő, illetve 9 perc a klinikailag teljes mértékű visszatéréshez (T4-T1 hányados ? 0,7). Adagolás gyermekeknek Endotrachealis intubáció (1 hónapos - 12 éves gyermekek) Mint a felnőtteknél, a ciszatrakurium javasolt intubációs adagja 0,15 mg/ttkg (testtömegkilogramm), gyorsan, 5-10 másodperc alatt beadva. Az endotrachealis intubáció a ciszatrakurium beadása után 120 másodperccel hajtható végre. Az erre az adagra vonatkozó farmakodinámiás adatokat az alábbi táblázatok tartalmazzák. A ciszatrakuriumot nem vizsgálták ASA III. - IV. osztályú gyermekeknél. Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a ciszatrakurium 2 éves életkor alatti, hosszú időtartamú vagy jelentős sebészeti beavatkozáson átesett gyermekeknél történő alkalmazásáról. Gyermekek esetében 1 hónapos és 12 éves kor között a ciszatrakurium klinikai hatástartama rövidebb, és gyorsabb a spontán visszatérés, mint felnőttekben azonos aneszteziológiai körülmények esetén. A farmakodinámiás jellemzőkben kisebb eltéréseket figyeltek meg az 1-11 hónapos és az 1-12 éves korcsoport között, amelyeket az alábbi táblázatok foglalnak össze. 1-11 hónapos gyermekek A ciszatrakurium kezdő adagja (mg/ttkg) Az anesztézia típusa A 90%-os szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc) A maximális szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc) A 25%-os spontán T1 visszatéréshez szükséges idő (perc) 0,15 Halotán 1,4 2,0 52 0,15 Ópiát 1,4 1,9 47 1-12 éves gyermekek A ciszatrakurium kezdő adagja (mg/ttkg) Az anesztézia típusa A 90%-os szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc) A maximális szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc) A 25%-os spontán T1 visszatéréshez szükséges idő (perc) 0,15 Halotán 2,3 3,0 43 0,15 Ópiát 2,6 3,6 38 Amikor a ciszatrakuriumra nem intubáció miatt van szükség: 0,15 mg/ttkg-nál kisebb adag alkalmazható. A 0,08 és 0,1 mg/ttkg adagok 2-12-éves gyermekek esetében történő alkalmazására vonatkozó farmakodinámiás adatokat az alábbi táblázat tartalmazza: A ciszatrakurium kezdő adagja (mg/ttkg) Az anesztézia típusa A 90%-os szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc) A maximális szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc) A 25%-os spontán T1 visszatéréshez szükséges idő (perc) 0,08 Halotán 1,7 2,5 31 0,1 Ópiát 1,7 2,8 28 Szuxametónium adását követően a ciszatrakurium alkalmazását gyermekek tekintetében nem vizsgálták (lásd 4.5 pont). A halotán akár 20%-kal is fokozhatja a ciszatrakurium klinikai hatásának időtartamát. Gyermekkorban a ciszatrakurium alkalmazásáról egyéb halogénezett fluorokarbon anesztetikummal történő anesztézia során nincs adat. Ennek ellenére várhatóan ezek a készítmények is megnyújtják egy adott ciszatrakurium dózis klinikai hatástartamát. Fenntartó adag (2-12 éves gyermekek) A neuromuscularis blokád meghosszabbítható a ciszatrakurium fenntartó adagjának alkalmazásával. 2-12 éves gyermekek esetében a 0,02 mg/ttkg-os dózis kb. 9 perccel hosszabb klinikailag megfelelő mértékű neuromuscularis blokádot biztosít halotán anesztéziában. További kiegészítő dózisok adása nem vezet a neuromuscularis blokkoló hatás meghosszabbodásához. 2 éves kor alatti gyermekek fenntartó adagjára vonatkozó javaslathoz nem áll rendelkezésre elegendő adat. Azonban a 2 évesnél kisebb gyermekek körében végzett klinikai vizsgálatokból származó nagyon korlátozott mértékű adatok felvetik azt a lehetőséget, hogy a 0,03 mg/ttkg fenntartó adag akár 25 perccel is megnyújthatja a klinikailag megfelelő mértékű neuromuscularis blokád időtartamát ópiát anesztézia során. Spontán visszatérés Miután a neuromuscularis blokk spontán oldódása láthatóvá válik, a helyreállás üteme független a ciszatrakurium alkalmazott dózisától. A visszatérés mértékének 25%-ról 75%-ra, ill. 5%-ról 95%-ra történő növekedése ópiát vagy halotán anesztézia alatt átlagosan 11, ill. 28 percet vesz igénybe. A gyógyszerhatás felfüggesztése A ciszatrakurium alkalmazását követő neuromuscularis blokk könnyen felfüggeszthető kolinészteráz-gátlók szokásos adagjaival. Átlagosan 13%-os T1-visszatérés esetén a felfüggesztő szer beadása után kb. 2 perc szükséges a 25%-ról 75%-ra történő, illetve 5 perc a klinikailag teljes mértékű visszatéréshez (T4-T1 hányados ? 0,7). - Alkalmazás intravénás infúzióban Adagolás felnőtteknek és gyermekeknek 2-től 12 éves korig: A neuromuscularis blokád Cisatracurium Kabi infúzióval fenntartható. Az ajánlott kezdeti infúziós sebesség 3 µg/ttkg/perc (0,18 mg/ttkg/óra) a 89-99 %-os T1 szuppresszió helyreállításához az izomtónus spontán visszatérésének észlelése után. A neuromuscularis blokád stabilizálódásának kezdeti szakaszát követően a betegek többsége számára elegendő 1-2 µg/ttkg/perc (0,06-0,12 mg/ttkg/óra) sebességű infúzió a blokád fenntartására. Enflurán vagy izoflurán anesztézia során a ciszatrakurium infúzió sebességének akár 40 %-os csökkentése is szükségessé válhat (lásd 4.5 pont). Az infúzió sebessége az infúziós oldat ciszatrakurium koncentrációjától, a neuromuscularis blokád kívánatos mértékétől és a beteg testtömegétől függ. A következő táblázat a hígítatlan Cisatracurium Kabi adagolásához nyújt útmutatást. Cisatracurium Kabi 2 mg/ml infúziós sebessége A beteg testtömege (ttkg) Adag (µg/ttkg/perc) Infúzió sebessége 1,0 1,5 2,0 3,0 20 0,6 0,9 1,2 1,8 ml/óra 70 2,1 3,2 4,2 6,3 ml/óra 100 3,0 4,5 6,0 9,0 ml/óra Az infúzió állandó sebességű adagolása nem jár a neuromuscularis blokkoló hatás progresszív fokozódásával vagy csökkenésével. Az infúzió befejezése után a neuromuscularis blokkból történő spontán visszatérés hasonló ütemben történik, mint az egyszeri bolusban adott dózist követően. - Alkalmazás intravénás bolus injekcióban és/vagy intravénás infúzióban Adagolás felnőtteknek Intenzív osztályon (ICU) ellátott betegek Intenzív osztályon felnőtt betegek számára a Cisatracurium Kabi adható bolus injekcióban és/vagy infúzióban. Intenzív osztályon felnőtt betegek számára az ajánlott kezdeti infúziós sebesség 3 µg/ttkg/perc (0,18 mg/ttkg/óra). Az egyes betegek számára szükséges adagok nagymértékben eltérhetnek egymástól, és szükségleteik időben is változó mértékűek lehetnek - nőhetnek, vagy csökkenhetnek. A klinikai vizsgálatok során az átlagos infúzió sebesség 3 µg/ttkg/perc [0,5-10,2 µg/ttkg/perc (0,03-0,6 mg/ttkg/óra)] volt. Felnőtt betegek teljes visszatérésének átlagos időtartama intenzív ellátás keretében történő tartós (legfeljebb 6 napig) ciszatrakurium adagolás után körülbelül 50 perc volt. Intenzív osztályon kezelt betegek esetében az izomerő visszatérésének jellemzői függetlenek az infúzió időtartamától. Különleges betegcsoportok Adagolás időskorban Időskorban nem szükséges az adagolás módosítása. Ezeknél a betegeknél a farmakodinámiás jellemzők hasonlóak, mint a fiatal felnőtteknél, azonban, mint más neuromuscularis blokkolók esetében is, a terápiás hatás kialakulásához szükséges idő hosszabb lehet. Adagolás vesekárosodás esetén Elégtelen veseműködés esetében nem szükséges az adagolás módosítása. Ezeknél a betegeknél a farmakodinámiás jellemzők hasonlóak a normális vesefunkciójú betegekéhez, a terápiás hatás kialakulásához szükséges idő azonban hosszabb lehet. Adagolás májkárosodás esetén Nem szükséges az adagolás módosítása végstádiumú májbetegségben. Ezeknél a betegeknél a farmakodinámiás jellemzők hasonlóak a normális májműködésű betegekéhez, de a terápiás hatás valamivel hamarabb is kialakulhat. Adagolás cardiovascularis betegségekben Súlyos cardiovascularis betegségben szenvedő (NYHA I-III stádiumú) betegeknek koszorúér bypass graft (CABG) műtét során gyors bolus injekcióban beadva (5-10 másodperc alatt), a ciszatrakurium nem váltott ki klinikailag számottevő szív-érrendszeri hatást a vizsgált adagokban (0,4 mg/ttkg adagban sem, ami az ED95 8-szorosa). Azonban kevés az adat 0,3 mg/ttkg fölötti adagok alkalmazására ebben a betegcsoportban. A ciszatrakuriumot nem vizsgálták gyermekeken szívműtét alatt. Gyermekek Adagolás újszülötteknek (1 hónapos kor alatt) A ciszatrakurium alkalmazása újszülötteknél nem javasolt, mivel a készítmény alkalmazását ebben a betegcsoportban nem vizsgálták. Az alkalmazás módja A Cisatracurium Kabi intravénás alkalmazásra szolgál. A Cisatracurium Kabi nem tartalmaz antimikróbás tartósítószert, és kizárólag egyszeri alkalmazásra szolgál. A gyógyszert alkalmazása előtt szemrevételezéssel ellenőrizni kell. Az oldat csak akkor használható fel, ha tiszta és színtelen, vagy legfeljebb enyhén sárga/zöldessárga, gyakorlatilag részecskementes, és a csomagolás sértetlen. Ha a készítmény külleme megváltozott, vagy a csomagolás sérült, a készítményt meg kell semmisíteni. A gyógyszer alkalmazás előtti hígítására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok Ciszatrakuriummal, atrakuriummal vagy benzolszulfonsavval szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Termékspecifikus szempontok A ciszatrakurium bénítja a légző- és más vázizmok működését, de nincs ismert hatással az éberségre és a fájdalomküszöbre. Óvatosan adandó a ciszatrakurium olyan betegeknek, akik túlérzékenyek voltak más neuromuscularis blokkolókra, mivel a neuromuscularis blokkolók között magas arányban (több mint 50%-ban) fordult elő keresztérzékenység. A ciszatrakuriumnak nincs jelentős vagolitikus, illetve ganglionblokkoló hatása. Következésképpen a ciszatrakurium nem befolyásolja klinikailag jelentős mértékben a szívfrekvenciát, és nem ellensúlyozza a számos anesztetikum mellékhatásaként fellépő, vagy a műtét során vagus stimulációval kiváltott bradycardiát. Myasthenia gravisban vagy egyéb neuromuscularis betegségben szenvedők érzékenysége nagymértékben fokozott a nem-depolarizáló izomrelaxánsokra. Ilyen betegeknek legfeljebb 0,02 mg/kg kezdő adagban ajánlott adni a ciszatrakuriumot. A sav-bázis egyensúly és/vagy az elektrolit-háztartás súlyos zavaraiban fokozódhat vagy csökkenhet a betegek érzékenysége a neuromuscularis blokkolókkal szemben. A ciszatrakurium egy hónaposnál fiatalabb újszülöttekben történő alkalmazásával kapcsolatban nem áll rendelkezésre információ, mivel azt nem vizsgálták ebben a betegcsoportban. A ciszatrakurium hatásait nem vizsgálták olyan betegeknél, akik kórelőzményében malignus hyperthermia szerepel. Azonban malignus hyperthermiára hajlamos sertésekben végzett kísérletek eredményei azt jelzik, hogy a ciszatrakurium nem váltja ki ezt a szindrómát. A ciszatrakuriummal nem végeztek vizsgálatokat indukált hypothermiában (25 - 28 oC) végzett műtéten áteső betegeknél. A megfelelő műtéti izomrelaxáció fenntartásához ilyen körülmények mellett szükséges infúzió beadási sebesség várhatóan jelentősen alacsonyabb. Égési sérülteknél sem tanulmányozták a ciszatrakurium hatásait. Mindazonáltal figyelembe kell venni annak a lehetőségét, hogy a ciszatrakurium alkalmazásakor megnőhet a dózisszükséglet és csökkenhet a hatástartam. A Cisatracurium Kabi hypotoniás, és ezért vérkészítmény adásakor nem fecskendezhető a transzfúziós szerelékbe. Intenzív osztályon kezelt betegek Laboratóriumi állatkísérletekben a laudanozin, a ciszatrakurium és az atrakurium metabolitja, nagy dózisban adagolva átmeneti hypotoniát okoz és egyes fajokban cerebralis izgató hatást fejt ki. A legérzékenyebb állatfajokban ezek a hatások hasonló laudanozin plazma-koncentrációk mellett fordultak elő, mint amiket egyes intenzív osztályon kezelt betegeknél figyeltek meg a hosszú időtartamú atrakurium infúziók beadását követően. Összhangban azzal, hogy a ciszatrakuriumot alacsonyabb infúziós sebességgel kell beadni, a plazma laudanozin koncentrációja mintegy egyharmada az atrakurium infúziót követően mért értéknek. Szórványosan észleltek görcsrohamokat olyan intenzív osztályon kezelt betegeknél, akik atrakuriumot vagy más szert kaptak. E betegeknél rendszerint egy vagy több, a görcskészséget fokozó tényezőt lehetett azonosítani (pl. koponyasérülést, hypoxiás encephalopathiát, cerebralis oedemát, vírus-encephalitist, uraemiát). A laudanozin oki szerepét nem bizonyították. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Cisatracurium Kabi, a többi anesztetikumhoz hasonlóan, nagymértékben befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A betegnek tilos gépjárművet vezetni és gépeket kezelni ciszatrakuriummal végzett anesztézia után. Ennek időtartamát az orvosnak egyénre szabottan kell megállapítania. 4.9 Túladagolás Tünetek és jelek Ciszatrakurium túladagolása esetén fő jelekként elhúzódó izombénulás és annak következményei várhatók. Kezelés A spontán légzés normalizálódásáig alapvetően fontos mesterségesen fenntartani a pulmonalis ventillációt és biztosítani az artériás vér oxigenizációját. A ciszatrakurium nem csökkenti az éberséget, ezért teljes mértékű szedáció szükséges. Az izomtónus spontán visszatérését jelző tünetek észlelésekor kolinészteráz-gátlók adásával meggyorsítható a visszatérés. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatásának erősségét és/vagy időtartamát számos gyógyszer befolyásolja. Hatásfokozódás: - anesztetikumok, mint enflurán, izoflurán, halotán (lásd 4.2 pont) és ketamin, - egyéb nem-depolarizáló neuromuscularis blokkolók, - egyéb gyógyszerek, mint pl. antibiotikumok (ide értve az aminoglikozidokat, polimixineket, spektinomicint, tetraciklineket, linkomicint és klindamicint), - antiaritmiás szerek (pl. propranolol, Ca-csatorna blokkolók, lidokain, prokainamid és kinidin), - diuretikumok (pl. furoszemid, valószínűleg a tiazidok, mannit és acetazolamid), - magnézium- és lítiumsók, valamint - ganglionblokkolók (trimetafán, hexametónium). Bizonyos gyógyszerek ritkán felszínre hozhatják vagy súlyosbíthatják a látens myasthenia gravist, vagy myastheniás szindrómát válthatnak ki; fokozódhat a betegek érzékenysége a nem-depolarizáló izomrelaxánsokkal szemben. Ilyen gyógyszerek egyes antibiotikumok, béta-blokkolók (propranolol, oxprenolol), antiaritmiás szerek (prokainamid, kinidin), antireumatikumok (klorokin, penicillamin), trimetafán, klórpromazin, szteroidok, fenitoin és lítium. A nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatástartamának megnyújtására adott szuxametónium hatására elhúzódó, komplex blokk alakulhat ki, ami kolinészteráz-bénítókkal nehezen szüntethető meg. Hatáscsökkenés Előzetes tartós fenitoin vagy karbamazepin alkalmazás után az izomrelaxáns hatás csökkenését észlelték. Az Alzheimer-kór kezelésében gyakran alkalmazott antikolinészterázok, pl. donepezil, alkalmazása megrövidítheti a ciszatrakuriummal kiváltott neuromuscularis blokád időtartamát és csökkentheti annak mértékét. Nem befolyásolja a hatást Szuxametónium előzetes adása nem befolyásolja a bolus injekcióban adott ciszatrakurium hatástartamát, sem a szükséges infúzió-sebességet. 6.2 Inkompatibilitások Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető. Mivel a ciszatrakurium csak savas oldatokban stabil, nem elegyíthető egy fecskendőben, ill. nem adható közös tűn keresztül lúgos kémhatású oldatokkal, pl. tiopentál-nátriummal. Nem kompatibilis ketorolak, trometamol vagy propofol emulziós injekcióval. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A mellékhatások gyakoriságának osztályozása a következő kategóriák szerint történik: Nagyon gyakori ?1/10 Gyakori ?1/100 - <1/10 Nem gyakori ?1/1000 - <1/100 Ritka ?1/10 000 - <1/1000 Nagyon ritka <1/10 000 Nem ismert a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg Immunrendszeri betegségek és tünetek Nagyon ritka: Anafilaxiás reakció, anafilaxiás sokk Neuromuscularis blokkolók alkalmazását változó súlyosságú anafilaxiás reakciók követhetik, köztük anafilaxiás sokk. Nagyon ritkán előfordult súlyos anafilaxiás reakció olyan betegeknél, akik a ciszatrakuriumot egy vagy több anesztetikummal együtt kapták. Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek: Gyakori: Bradycardia Érbetegségek és tünetek: Gyakori: Hypotonia Nem gyakori: Bőrpír Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nem gyakori: Bronchospasmus A bőr és bőralatti szövet betegségei és tünetei: Nem gyakori: Bőrkiütés A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei: Nagyon ritka: Myopathia és izomgyengeség Intenzív osztályon ápolt, súlyos állapotú betegekben izomrelaxánsok tartós alkalmazása után olykor előfordult izomgyengeség és/vagy myopathia. E betegek többségét egyidejűleg kortikoszteroidokkal is kezelték. Ciszatrakuriummal kapcsolatosan csak ritkán észlelték ezeket a mellékhatásokat, és az oki összefüggést nem bizonyították. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Izomrelaxánsok, perifériás támadásponttal; egyéb kvaterner ammónium-vegyületek, ATC kód: M03AC11 A ciszatrakurium közepesen hosszú hatástartamú, a vázizomzatra ható, nem-depolarizáló, benzilizokinolin izomrelaxáns. Klinikai vizsgálatok azt jelzik, hogy a ciszatrakurium akár az ED95 8-szorosának megfelelő vagy azt meghaladó adagban sem vált ki dózisfüggő hisztamin-felszabadulást. Hatásmechanizmus A ciszatrakurium a motoneuronok véglemezén található kolinerg receptorokhoz kötődve, kompetitíven gátolja az acetilkolin hatásait, és ezáltal a neuromuscularis ingerület-átvitelt. Ez a hatása kolinészteráz-bénítókkal, pl. neosztigminnel vagy edrofóniummal könnyen felfüggeszthető. A nervus ulnaris ingerlésére a musculus adductor egyszeri, hirtelen összehúzódását 95 %-ban meggátló átlagos ciszatrakurium adag (ED95) ópiát anesztézia (tiopentál/fentanil/midazolám) során 0,05 mg/ttkg. Gyermekekben halotán anesztézia során az ED95 0,04 mg/ttkg. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Biotranszformáció/Elimináció A ciszatrakurium bomlása a szervezetben fiziológiás pH és hőmérséklet esetén Hofmann eliminációval (kémiai folyamatban) történik és laudanozin, valamint monokvaterner akrilát metabolit keletkezik. A monokvaterner akrilátot nem-specifikus plazmaészterázok monokvaterner alkohol metabolittá hidrolizálják. A ciszatrakurium eliminációja javarészt független a szervműködésektől, de metabolitjai főleg a májon és veséken keresztül ürülnek ki a szervezetből. A metabolitoknak nincs neuromuscularis blokkoló hatásuk. Farmakokinetikai jellemzők felnőtteknél A vizsgált dózistartományban (0,1 - 0,2 mg/kg vagyis az ED95 2 - 4-szerese) a ciszatrakurium nem-kompartmentes farmakokinetikai jellemzői függetlenek az adagtól. Populációs farmakokinetikai modellvizsgálatok ezt megerősítették, még 0,4 mg/kg dózis (az ED95 8-szorosa) esetén is. Egészséges felnőtt sebészeti betegeknek műtéti érzéstelenítés során 0,1 - 0,2 mg/kg ciszatrakuriumot adva a farmakokinetikai jellemzők a következők voltak: Paraméter Átlagérték-tartomány Clearance 4,7 - 5,7 ml/perc/kg Eloszlási térfogat (a steady-state koncentráció kialakulása után) 121 - 161 ml/kg Eliminációs felezési idő 22 - 29 perc Farmakokinetikai jellemzők időseknél A ciszatrakurium idősekben és fiatalokban mért farmakokinetikai jellemzőiben nincsenek klinikai szempontból számottevő különbségek. Az izomműködés normalizálódásának alakulása is azonos. Farmakokinetikai jellemzők vese-/májkárosodott betegeknél Végstádiumú veseelégtelenségben vagy végstádiumú májbetegségben az egészséges felnőtt betegekhez képest nincs klinikailag jelentős eltérés a ciszatrakurium farmakokinetikájában. Az izomműködés normalizálódásának alakulása is azonos. Farmakokinetikai jellemzők az infúziós alkalmazások esetén Infúzióban alkalmazva a ciszatrakurium farmakokinetikája hasonló az egyszeri bolus adagok után mérthez. Az izomműködés normalizálódása infúzióban történő adagolás után független az infúzió időtartamától és hasonlóan zajlik le, mint a ciszatrakurium egyszeri bolusban való adása esetén. Farmakokinetikai jellemzők az intenzív osztályon kezelt betegek esetében A ciszatrakurium farmakokinetikája intenzív osztályon kezelt betegeknek hosszú időn keresztül infúzióban adagolva, illetve egészséges felnőttek műtéti érzéstelenítése során infúzióban vagy egyszeri bolusban adva hasonló. A ciszatrakurium infúzió beadása után az izomműködés normalizálódásának jellemzői intenzív osztályon kezelt betegeknél függetlenek az infúziós kezelés időtartamától. Intenzív osztályon kezelt, kóros vese- és/vagy májműködésű betegeknél magasabbak a metabolit-koncentrációk (lásd 4.4 pont). Ezek a metabolitok nem járulnak hozzá a neuromuscularis blokkhoz. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A ciszatrakurium egy in vitro mikrobiológiai mutagenitási vizsgálatban 5000 µg/Petri csésze koncentrációig nem volt mutagén. Egy in vivo citogenetikai vizsgálatban patkányon 4 mg/kg subcutan dózisig nem észleltek jelentős kromoszóma rendellenességeket. A ciszatrakurium 40 µg/ml és magasabb koncentrációknál mutagén volt egy in vitro egér limfóma sejt mutagenitási vizsgálatban. Egy egyszeri pozitív mutagenitási eredmény ritkán és/vagy rövid időtartamon át alkalmazott gyógyszerkészítmények esetén megkérdőjelezhető klinikai jelentőségű. Nem végeztek karcinogenitási vizsgálatokat. Fertilitási vizsgálatokat nem végeztek. Reproduktív vizsgálatok patkányokon nem mutattak semmilyen, a ciszatrakurium által magzati fejlődésre gyakorolt káros hatást. Egy nyulakon végzett intraartériás vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a ciszatrakuriumot az állatok jól tolerálták és nem észleltek a hatóanyaggal összefüggő változásokat. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 2,5 ml, 5 ml, illetve 10 ml oldat I. típusú színtelen üvegampullába töltve, dobozban. Kiszerelés: 1 × 2,5 ml 5 × 2,5 ml 10 × 2,5 ml 50 × 2,5 ml 1 × 5 ml 5 × 5 ml 10 × 5 ml 50 × 5 ml 1 × 10 ml 5 × 10 ml 10 × 10 ml 50 × 10 ml Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. A Cisatracurium Kabi 25 oC-on fizikai-kémiai stabilitását legalább 24 órán át megőrzi 0,1-2,0 mg/ml-re hígítva nátrium-klorid 9 mg/ml (0,9%) oldattal, vagy nátrium-klorid 9 mg/ml (0,9%) és glükóz 50 mg/ml (5%) oldattal, vagy glükóz 50 mg/ml (5%) oldattal. A ciszatrakurium kompatibilisnek bizonyult a következő, perioperatív időszakban alkalmazott gyógyszerekkel, Y-csatlakozón keresztüli i.v. infúziós alkalmazást szimuláló kísérletekben: alfentanil-hidroklorid, droperidol, fentanil-citrát, midazolám-hidroklorid és szufentanil-citrát. Ha egyéb gyógyszereket is alkalmaznak ugyanazon a tűn vagy kanülön keresztül, úgy tanácsos mindegyik gyógyszert megfelelő mennyiségű intravénás oldattal, pl. 0,9%-os nátrium-klorid oldattal átmosni. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II./3. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §-ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). 6.4 Különleges tárolási előírások Hűtőszekrényben (2°C - 8°C) tárolandó. Nem fagyasztható! A fénytől való védelem érdekében az ampullákat tartsa a dobozában. A gyógyszer hígítás és első felbontás utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Bontatlan ampullában: 2 év Felhasználhatósági időtartam a felbontás után: Az ampulla felbontása után a gyógyszert azonnal fel kell használni. Felhasználhatósági időtartam az infúziós oldat elkészítése után: A felbontást követő kémiai és fizikai stabilitását 24 órán át 25 oC-on igazolták. Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni. Ha nem kerül azonnal felhasználásra, a felbontás utáni tárolási idő és a felhasználás előtti tárolási körülmények a felhasználó felelősségét képezik és megfelelő esetben a tárolási idő legfeljebb 24 óra lehet 2 - 8 oC-on. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Fresenius Kabi Hungary Kft. 1025 Budapest, Szépvölgyi út 6. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-22068/01 5 × 2,5 ml OGYI-T-22068/02 5 × 5 ml OGYI-T-22068/03 5 × 10 ml 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2012. március 21. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2016. augusztus 2. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. augusztus 23. 12 OGYÉI/43040/2021 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A ciszatrakurium terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében csak korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. Az állatkísérletek során nyert eredmények elégtelenek a terhességre, magzati fejlődésre, szülésre és a születés utáni fejlődésre vonatkozó hatás megítéléséhez (lásd 5.3 pont). Az emberekre gyakorolt hatás potenciális kockázata nem ismert. A Cisatracurium Kabi alkalmazása nem javasolt terhesség alatt. Szoptatás Nem ismert, hogy a ciszatrakurium vagy metabolitjai emberben kiválasztódnak-e az anyatejbe. A szoptatott csecsemőt érintő kockázat nem zárható ki. A rövid felezési idő miatt azonban, ha az anya a hatóanyag hatásainak megszűnése után kezdi újra a szoptatást, nem várható a szoptatott csecsemőt érintő hatás. Óvintézkedésként a kezelés ideje alatt abba kell hagyni a szoptatást, és a ciszatrakurium eliminációs felezési idejének ötszöröséig ajánlott tartózkodni a szoptatásról, azaz az utolsó adag vagy a ciszatrakurium infúziójának befejezése után kb. 3 órán keresztül. Termékenység A termékenység vonatkozásában vizsgálatokat nem végeztek. | 
