Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Tensart 40 mg filmtabletta: Sárga, ovális, domború filmtabletta. Mérete 9 × 4,5 mm, egyik oldalon bemetszéssel, másik oldalon "V" jelzéssel. A tabletta egyenlő adagokra osztható. Tensart 80 mg filmtabletta: Rózsaszínű, kerek, domború filmtabletta. Átmérője 8 mm, mindkét oldalán bemetszéssel, egyik oldalán "V" jelzéssel. A tabletta egyenlő adagokra osztható. Tensart 160 mg filmtabletta: Sárga, ovális, domború filmtabletta. Mérete 15 x 6,5 mm, egyik oldalon bemetszéssel, másik oldalon "V" jelzéssel. A tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóEGIS Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Tensart 40 mg filmtabletta: 40 mg valzartánt tartalmaz filmtablettánként. Tensart 80 mg filmtabletta: 80 mg valzartánt tartalmaz filmtablettánként. Tensart 160 mg filmtabletta: 160 mg valzartánt tartalmaz filmtablettánként. Ismert hatású segédanyagok Tensart 40 mg filmtabletta: 21,11 mg laktóz-monohidrátot és 0,126 mg lecitint (szójaolajat tartalmaz) tartalmaz filmtablettánként. Tensart 80 mg filmtabletta: 42,22 mg laktóz-monohidrátot és 0,252 mg lecitint (szójaolajat tartalmaz) tartalmaz filmtablettánként. Tensart 160 mg filmtabletta: 84,44 mg laktóz-monohidrátot és 0,504 mg lecitint (szójaolajat tartalmaz) tartalmaz filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tabletta mag laktóz-monohidrát mikrokristályos cellulóz kroszkarmellóz-nátrium povidon K29-32 talkum magnézium-sztearát vízmentes, kolloid szilícium-dioxid Filmbevonat poli(vinil-alkohol) makrogol 3350 talkum lecitin (szójaolajat tartalmaz) (E322) titán-dioxid (E171) sárga vas-oxid (E172) vörös vas-oxid (E172) (csak a 80 mg-os és a 160 mg-os hatáserősségben) Javallat4.1 Terápiás javallatok Tensart 40 mg filmtabletta: Hypertonia Hypertonia kezelése 6 és betöltött 18. életév közötti korú gyermekeknél és serdülőknél. Nemrégiben bekövetkezett myocardialis infarctus Tünetekkel járó szívelégtelenségben vagy tüneteket nem okozó balkamrai szisztolés működészavarban szenvedő, klinikailag stabil állapotú felnőtt betegek kezelése, akik nemrégiben (legalább 12 órával és legfeljebb 10 nappal korábban) myocardialis infarctuson estek át (lásd 4.4 és 5.1 pont). Szívelégtelenség Szimptómás szívelégtelenségben szenvedő felnőtt betegek kezelése, ha az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlót nem tolerálják, vagy a béta-blokkolóra intoleráns betegek ACE-gátló kezelésének kiegészítésére, ha mineralokortikoid receptor antagonista nem alkalmazható (lásd 4.2, 4.4, 4.5 és 5.1 pont). Tensart 80 mg és 160 mg filmtabletta: Hypertonia Esszenciális hypertonia kezelése felnőtteknél és hypertonia kezelése 6 és betöltött 18. életév közötti korú gyermekeknél és serdülőknél. Nemrégiben bekövetkezett myocardialis infarctus Tünetekkel járó szívelégtelenségben vagy tüneteket nem okozó balkamrai szisztolés működészavarban szenvedő, klinikailag stabil állapotú felnőtt betegek kezelése, akik nemrégiben (legalább 12 órával és legfeljebb 10 nappal korábban) myocardialis infarctuson estek át (lásd 4.4 és 5.1 pont). Szívelégtelenség Szimptómás szívelégtelenségben szenvedő felnőtt betegek kezelése, ha az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlót nem tolerálják, vagy a béta-blokkolóra intoleráns betegek ACE-gátló kezelésének kiegészítésére, ha mineralokortikoid receptor antagonista nem alkalmazható (lásd 4.2, 4.4, 4.5 és 5.1 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Nemrégiben bekövetkezett myocardialis infarctus Klinikailag stabil állapotú betegeknél a kezelést már 12 órával a myocardialis infarctus után el lehet kezdeni. A naponta kétszer 20 mg-os kezdő adag után a valzartán adagját fokozatosan kell emelni naponta kétszer 40 mg, 80 mg, ill. 160 mg-os adagra a következő néhány hét során. A kezdő adagot a 40 mg-os felezhető tabletta kettétörésével lehet elérni. A maximális céldózis naponta kétszer 160 mg. Általánosságban a napi 2×80 mg adagot a kezelés megkezdését követően 2 héttel, a maximális céldózist, vagyis a napi 2×160 mg adagot 3 hónappal a kezelés megkezdése után javasolt elérni, figyelembe véve, hogy a beteg mennyire tolerálja a gyógyszert. Tünetekkel járó hypotonia vagy veseműködési zavar előfordulása esetén fontolóra kell venni az adag csökkentését. A valzartán a myocardialis infarctus utáni egyéb kezeléseket pl. trombolitikumokat, acetilszalicilsavat, béta-blokkolókat, sztatinokat és diuretikumokat - kapó betegek esetében is alkalmazható. Az ACE-gátlóval való kombináció nem ajánlott (lásd 4.4 és 5.1 pont). Myocardialis infarctus utáni állapotban levő betegek kezelése során mindig meg kell határozni a vesefunkciós értékeket is. Szívelégtelenség A Tensart ajánlott kezdő adagja naponta kétszer 40 mg. Az adag naponta kétszer 80 mg-ig, ill. 160 mg-ig emelhető legalább kéthetes intervallumokban, a beteg által tolerált legnagyobb dózisig. Az egyidejűleg adott diuretikumok adagjának csökkentése megfontolandó. Klinikai vizsgálatokban napi 320 mg volt a maximális adag több részletre elosztva. A valzartán alkalmazható más, szívelégtelenség kezelésére szolgáló terápiával. Azonban nem javasolt az ACE-gátló, valzartán és béta-blokkoló vagy káliummegtakarító diuretikum hármas kombinációja (lásd 4.4 és 5.1 pont). A szívelégtelenségben szenvedő betegek ellenőrzésénél mindig ellenőrizni kell a vesefunkciót is. Hypertonia A Tensart ajánlott kezdő adagja felnőtteknél naponta egyszer 80 mg. Az antihipertenzív hatás két héten belül kialakul, maximális hatását négy héten belül éri el. Azoknál a betegeknél, akiknek a vérnyomása a fenti adaggal nem állítható be megfelelően, az adag 160 mg-ig, illetve maximum 320 mg-ig emelhető. A Tensart együtt adható egyéb antihipertenzív készítményekkel (lásd 4.3, 4.4, 4.5 és 5.1 pont). Ezeknél a betegeknél diuretikum, mint például hidroklortiazid együttes adásával a vérnyomás tovább is csökkenthető. Különleges betegcsoportok Idősek Időseknél nem szükséges a dózis módosítása. Vesekárosodás Nem szükséges a dózis módosítása azoknál a felnőtt betegeknél, akiknek a kreatinin clearance-e >10 ml/perc (lásd 4.4 és 5.2 pont). Diabetes mellitus A valzartán aliszkirénnel történő egyidejű alkalmazása diabetes mellitusban szenvedő betegeknél ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Májkárosodás Súlyos májkárosodásban, biliaris cirrhosisban valamint cholestasisban szenvedő betegeknél a Tensart ellenjavallt (lásd 4.3, 4.4 és 5.2 pont). A cholestasissal nem járó enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a valzartán dózisa nem haladhatja meg a 80 mg-ot. Gyermekek és serdülők Gyermekkori hypertonia Gyermekek és serdülők (6 és betöltött 18. életév között) A kezdő adag 35 kg-nál kisebb testtömegű gyermekek esetén naponta egyszer 40 mg, és 35 kg-os vagy annál nagyobb testtömegű gyermekek esetén naponta egyszer 80 mg. A dózist a vérnyomásban bekövetkező válaszreakció és a tolerálhatóság alapján kell módosítani. A klinikai vizsgálatokban értékelt maximális dózisokat lásd az alábbi táblázatban. Az itt felsoroltnál nagyobb dózisokat nem vizsgálták, ezért azok alkalmazása nem javasolt. Testtömeg A klinikai vizsgálatokban értékelt maximális dózisok tabletta gyógyszerforma esetén ?18 kg - <35 kg 80 mg ?35 kg - <80 kg 160 mg ?80 kg - ?160 kg 320 mg 6 évnél fiatalabb gyermekek 6 évnél fiatalabb gyermekeknek és azoknak, akik nem tudják a tablettákat lenyelni, egy másik, számukra megfelelő valzartán-tartalmú gyógyszerforma alkalmazása javasolt. A rendelkezésre álló adatok a 4.8, 5.1 és 5.2 pontok alatt kerülnek ismertetésre. A valzartán biztonságosságát és hatásosságát 1 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Alkalmazása 6 és betöltött 18. életév közötti korú, vesekárosodásban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél Alkalmazását azoknál a gyermekeknél és serdülőknél, akiknek a kreatinin-clearance-e <30 ml/perc, valamint a dialízis alatt álló gyermekeknél és serdülőknél nem vizsgálták, ezért a valzartán ezeknek a betegeknek nem javasolt. Nem szükséges a dózis módosítása azoknál a gyermekeknél és serdülőknél, akik kreatinin-clearance-e >30 ml/perc. A vesefunkciót és a szérum káliumszintet szorosan monitorozni kell (lásd 4.4 és 5.2 pont). Alkalmazása 6 és betöltött 18. életév közötti korú, májkárosodásban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél A felnőttekhez hasonlóan a súlyos májkárosodásban, biliaris cirrhosisban, valamint cholestasisban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél a Tensart ellenjavallt (lásd 4.3, 4.4 és 5.2 pont). Az enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél a valzartánnal szerzett klinikai tapasztalat korlátozott. A valzartán dózisa ezeknél a betegeknél nem haladhatja meg a 80 mg-ot. Szívelégtelenség és nemrégiben lezajlott myocardialis infarctus gyermekeknél és serdülőknél A valzartán nem javasolt 18 év alatti gyermekek és serdülők számára szívelégtelenség vagy nemrégiben lezajlott myocardialis infarctus kezelésére, a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó adatok hiánya miatt. Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazásra. A Tensart bevehető étkezéstől függetlenül, és vízzel kell bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával, szójaolajjal, földimogyoró-olajjal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Súlyos májkárosodás, biliaris cirrhosis és cholestasis. - A terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6 pont). - A Tensart egyidejű alkalmazása aliszkirén tartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR < 60 ml/perc/1,73 m2) (lásd 4.5 és 5.1 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Hyperkalaemia Egyidejű adása káliumpótló készítményekkel, káliummegtakarító diuretikumokkal, káliumtartalmú sópótlókkal vagy egyéb gyógyszerekkel, amelyek növelhetik a káliumszintet (heparin, stb.) nem ajánlott. Szükség esetén a káliumszintet monitorozni kell. Vesekárosodás Azoknál a betegeknél, akiknek a kreatinin clearance-e <10 ml/perc, valamint a dialízis alatt álló betegeknél jelenleg nincs a biztonságos alkalmazásra vonatkozó tapasztalat, ezért a valzartánt ezeknél a betegeknél óvatosan kell alkalmazni. Nem szükséges a dózis módosítása azoknál a felnőtteknél, akiknek a kreatinin clearance-e >10 ml/perc (lásd 4.2 és 5.2 pont). Angiotenzin receptor antagonisták -beleértve a valzartánt - vagy angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók aliszkirénnel történő egyidejű alkalmazása vesekárosodásban szenvedő betegeknél (GFR < 60 ml/perc/1,73 m2) ellenjavallt (lásd 4.3 és 4.5 pont). Májkárosodás A cholestasissal nem járó, enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a valzartánt óvatosan kell alkalmazni (lásd 4.2 és 5.2 pont). Nátrium- és/vagy volumenhiányos betegek Súlyos nátriumhiányos és/vagy volumenhiányos (pl. nagy dózisú diuretikus kezelésben részesülő) betegeknél ritkán tünetekkel járó hypotonia fordulhat elő a valzartán kezelés megkezdésekor. A nátrium- és/vagy volumenhiányt a Tensart kezelés megkezdése előtt rendezni kell, pl. a diuretikum dózisának csökkentésével. Arteria renalis stenosis Kétoldali arteria renalis stenosisban vagy szoliter vese stenosisában szenvedő betegeknél nem igazolták a valzartán biztonságos alkalmazását. Egyoldali arteria renalis stenosis következtében kialakult renovascularis hypertoniában szenvedő 12 betegnél rövid ideig alkalmazva a valzartánt, nem változott szignifikáns mértékben a vese hemodinamikája, a szérum kreatinin és a vér karbamid-nitrogén szintje (BUN). Azonban, mivel egyéb, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre ható gyógyszerek fokozhatják a szérum karbamid-nitrogén- és kreatininszintet egyoldali arteria renalis stenosisban szenvedőknél, a betegek valzartán-kezelésekor ajánlott monitorozni a vesefunkciót. Veseátültetés Jelenleg nincs tapasztalat a valzartán veseátültetésen átesett betegeknél való biztonságos alkalmazására vonatkozóan. Elsődleges hyperaldosteronismus Elsődleges hyperaldosteronismusban szenvedő betegeket nem szabad valzartánnal kezelni, mivel náluk a renin-angiotenzin rendszer nem aktivált. Aorta- vagy mitrális billentyű stenosis, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia Akárcsak minden egyéb értágító készítmény esetében, aorta- vagy mitrális billentyűszűkületben, illetve hypertrophiás obstructiv cardiomyopathiában (HOCM) szenvedő betegeknél különös óvatosság szükséges. Terhesség Angiotenzin-II receptor antagonistával (AIIRA) történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az AIIRA-val történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az AIIRA szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont). Nemrégiben bekövetkezett myocardialis infarctus A kaptopril és valzartán kombinációja nem jelentett további klinikai előnyt, de növelte a mellékhatások kialakulásának kockázatát a valzartán vagy kaptopril monoterápiához képest (lásd 4.2 és 5.1 pont). Ezért a valzartán ACE-gátlóval való kombinálása nem ajánlott. Myocardialis infarctus utáni állapotban lévő betegeknél a kezelés megkezdésekor óvatosságra van szükség. Myocardialis infarctus utáni állapotban lévő betegek kivizsgálása során mindig ellenőrizni kell a vesefunkciót is (lásd 4.2 pont). Myocardialis infarctus utáni állapotban lévő betegeknél a valzartán szedése gyakran kismértékű vérnyomáscsökkenést eredményez, de tüneteket okozó hypotonia miatt a kezelés megszakítására általában nincs szükség, ha az adagolási utasításokat követjük (lásd 4.2 pont). Szívelégtelenség A mellékhatások, különösen a hypotonia, hyperkalaemia és vesekárosodás (beleértve az akut veseelégtelenséget is) kockázata nőhet, ha a Tensart-ot ACE-gátlóval kombinációban alkalmazzák. Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az ACE-gátló, béta-blokkoló és valzartán hármas kombináció nem hozott klinikai hasznot (lásd 5.1 pont). Ez a kombináció nyilvánvalóan fokozza a mellékhatások kockázatát, és ezért nem javasolt. Az ACE-gátló, mineralokortikoid receptor antagonista és valzartán hármas kombináció szintén nem javasolt. Ezek a kombinációk csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett alkalmazhatók. Óvatosság szükséges a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a kezelés elkezdésekor. A szívelégtelenségben szenvedő betegek ellenőrzésénél mindig ellenőrizni kell a vesefunkciót is (lásd 4.2 pont). A valzartán alkalmazása szívelégtelenségben szenvedő betegeknél gyakran okoz kismértékű vérnyomáscsökkenést, de a kezelés leállítása a tartós szimptómás hypotonia miatt általában nem szükséges, feltéve, hogy az adagolási javaslatokat betartják (lásd 4.2 pont). Azoknál a betegeknél, akiknek a vesefunkciója a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitásától függhet (például a súlyos pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél), az ACE-gátló kezelés oliguriával és/vagy progresszív azotaemiával, valamint ritkán akut veseelégtelenséggel és/vagy halállal volt összefüggésbe hozható. Mivel a valzartán angiotenzin-II receptor blokkoló, nem zárható ki, hogy a Tensart alkalmazása kapcsolatban állhat a vesefunkció romlásával. Az ACE-gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél. Anamnézisben szereplő angiooedema Valzartánnal kezelt betegeknél beszámoltak angiooedemáról (beleértve a gége és a glottis megduzzadását, ami a légutak elzáródását okozza és/vagy az arc, az ajkak, a garat és/vagy a nyelv duzzanatát). Közülük néhány beteg esetében már korábban is kialakult angiooedema egyéb gyógyszerek (például ACE-gátlók) szedése mellett. A Tensart alkalmazását azonnal abba kell hagyni olyan betegek esetében, akiknél angiooedema alakul ki, és a Tensart-ot nem szabad újra alkalmazni (lásd 4.8 pont). A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók vagy aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és vesekárosodás (beleértve az akut veseelégtelenség) kockázatát. A RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja ezért nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont). Ha a kettős-blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, ez csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros monitorozása mellett történhet. Az ACE-gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél Gyermekek és serdülők Vesekárosodás Alkalmazását azoknál a gyermekeknél és serdülőknél, akiknek a kreatinin-clearance-e <30 ml/perc, valamint a dialízis alatt álló gyermekeknél és serdülőknél nem vizsgálták, ezért a valzartán ezeknek a betegeknek nem javasolt. Nem szükséges a dózis módosítása azoknál a gyermekeknél és serdülőknél, akiknek a kreatinin-clearance-e >30 ml/perc (lásd 4.2 és 5.2 pont). A vesefunkciót és a szérum káliumszintjét szorosan monitorozni kell a valzartán-kezelés során. Ez különösen fontos abban az esetben, amikor a valzartánt egyéb, olyan betegségek (láz, dehydratio) fennállásakor adják, melyek a vesekárosodáshoz vezethetnek. Angiotenzin receptor antagonisták -beleértve a valzartánt - vagy angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók aliszkirénnel történő egyidejű alkalmazása vesekárosodásban szenvedő betegeknél (GFR < 60 ml/perc/1,73 m2) ellenjavallt (lásd 4.3 és 4.5 pont). Májkárosodás A felnőttekhez hasonlóan a súlyos májkárosodásban, biliaris cirrhosisban, valamint cholestasisban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél a valzartán ellenjavallt (lásd 4.3 és 5.2 pont). Az enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél a valzartánnal szerzett klinikai tapasztalat korlátozott. A valzartán dózisa ezeknél a betegeknél nem haladhatja meg a 80 mg-ot. A Tensart filmtabletta laktóz-monohidrátot tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktóz intoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. A Tensart filmtabletta lecitint (szójaolajat tartalmaz) tartalmaz. Ha egy beteg földimogyoróra vagy szójára érzékeny, a készítmény szedése ellenjavallt. A Tensart filmtabletta nátriumot tartalmaz A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A készítménynek a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Gépjárművezetés és gépek kezelése során figyelembe kell venni, hogy szédülés vagy fáradtság fordulhat elő. 4.9 Túladagolás Tünetek A Tensart túladagolása nagymértékű hypotoniát okozhat, ami eszméletvesztéshez, a keringés összeomlásához és/vagy sokkhoz vezethet. Kezelés A terápiás intézkedések a bevétel időpontjától, illetve a tünetek típusától és súlyosságától függnek; a vérkeringés stabilizálása elsődleges jelentőségű. Hypotonia előfordulása esetén a beteget fekvő testhelyzetbe kell helyezni, és volumenpótlást kell alkalmazni. A valzartán nagy valószínűséggel nem távolítható el hemodialízissel. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A renin-angiotenzin rendszer kettős blokádja angiotenzin receptor antagonistákkal, ACE gátlókkal vagy aliszkirénnel Angiotenzin receptor antagonisták -beleértve a valzartánt - vagy angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók aliszkirénnel történő egyidejű alkalmazása diabetes mellitusban vagy vesekárosodásban szenvedő betegeknél (GFR < 60 ml/perc/1,73 m2) ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotoniát, hyperkalaemiát vagy vesekárosodást (többek között akut veseelégtelenséget), mint csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1 pont). Az egyidejű alkalmazás nem ajánlott Lítium ACE-gátlók vagy angiotenzin II receptor antagonisták, - beleértve a valzartánt is - és a lítium egyidejű alkalmazása kapcsán beszámoltak a szérum lítium-koncentráció reverzibilis emelkedéséről és toxicitás kialakulásáról. Amennyiben együttadásuk szükségesnek bizonyul, a szérum lítiumszint gondos monitorozása javasolt. Ha vízhajtót is alkalmaznak, a lítium toxicitás kialakulásának kockázata feltehetően tovább növekedhet. Káliummegtakarító diuretikumok, káliumpótlók, káliumtartalmú sópótlók és egyéb készítmények, amelyek növelhetik a káliumszintet Amennyiben szükségesnek tartják egy káliumszintet befolyásoló gyógyszer és a valzartán egyidejű alkalmazását, a plazma káliumszintjének monitorozása ajánlott. Egyidejű alkalmazásuk elővigyázatosságot igényel Nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), beleértve a szelektív COX-2 gátlókat, acetilszalicilsavat (>3 g/nap) és a nem szelektív NSAID-okat Az angiotenzin-II antagonisták és NSAID-ok egyidejű alkalmazása az antihipertenzív hatás csökkenésével járhat. Továbbá, az angiotenzin-II antagonisták és NSAID-ok egyidejű alkalmazása a vesekárosodás kockázatának fokozódásához és a szérum káliumszintjének emelkedéséhez vezethet. Ezért a kezelés elején ajánlott monitorozni a veseműködést, illetve biztosítani kell a beteg megfelelő hidrálását. Transzporterek In vitro vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a valzartán a hepaticus uptake-transzporter OATP1B1/ OATP1B3 és a hepaticus efflux-transzporter MRP2 szubsztrátja. Az eredmények klinikai jelentősége nem ismert. Az uptake-transzporter inhibitorok (például rifampicin, ciklosporin) vagy efflux-transzporter inhibitorok (például ritonavir) egyidejű alkalmazása növelheti a valzartán szisztémás expozícióját. Óvatosságra van szükség az egyidejű kezelés megkezdésekor illetve befejezésekor. Egyéb készítmények Valzartánnal végzett gyógyszerkölcsönhatási vizsgálatokban nem észleltek klinikailag jelentős gyógyszerkölcsönhatásokat a valzartán és a következő hatóanyagok egyike között sem: cimetidin, warfarin, furoszemid, digoxin, atenolol, indometacin, hidroklorotiazid, amlodipin, glibenklamid. Gyermekek és serdülők Hypertoniás gyermekeknél és serdülőknél, akiknél a vesebetegség gyakori alapbetegség, a valzartán egyéb, olyan hatóanyagokkal való együttes alkalmazásakor, amelyek gátolják a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert, ami emelheti a szérum káliumszinjét, elővigyázatosság javasolt. A vesefunkciót és a szérum káliumszinjét szorosan monitorozni kell. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Felnőtt hypertoniás betegekkel végzett kontrollos klinikai vizsgálatokban a mellékhatások összesített incidenciája hasonló volt, mint a placebocsoportban, és összhangban volt a valzartán farmakológiai tulajdonságaival. A mellékhatások incidenciája nem mutatott összefüggést a dózissal vagy a kezelés időtartamával, illetve a nemmel, korral vagy etnikai hovatartozással sem. A klinikai vizsgálatokban, illetve a forgalomba hozatalt követően és laboratóriumi vizsgálatok alapján jelentett mellékhatásokat az alábbi táblázat szervrendszerek szerinti lebontásban tartalmazza. Gyógyszermellékhatások A gyógyszermellékhatások gyakoriság szerint csökkenő sorrendben kerülnek megadásra, a következő egyezmény alapján: nagyon gyakori (?1/10); gyakori (?1/100 - <1/10); nem gyakori (?1/1000 - <1/100); ritka (?1/10 000 - <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. A forgalomba hozatal után és a laboratóriumi eredmények alapján jelentett mellékhatások esetében nem mindig lehet megállapítani a gyakoriságot, ezért ezek a táblázatban "Nem ismert" gyakorisággal szerepelnek. - Hypertonia Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Hemoglobinszint csökkenés, hematokritérték csökkenése, neutropenia, thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Túlérzékenység, beleértve a szérumbetegséget is Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nem ismert Emelkedett szérum káliumszint, hyponatraemia A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Nem gyakori Vertigo Érbetegségek és tünetek Nem ismert Vasculitis Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nem gyakori Köhögés Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori Hasi fájdalom Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Nem ismert A májfunkciós értékek emelkedése, beleértve a szérum bilirubinszint emelkedését is A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem ismert Angioneuroticus oedema, dermatitis bullosa, kiütés, pruritus A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nem ismert Myalgia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem ismert Veseelégtelenség és vesekárosodás, a szérum kreatininszint emelkedése Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nem gyakori Fáradtság Gyermekek és serdülők Hypertonia A valzartán vérnyomáscsökkentő hatását két randomizált, kettős vak klinikai vizsgálatban (mindkettőt a vizsgálat időtartamának kiterjesztése vagy újabb vizsgálat követett) és egy nyílt vizsgálatban értékelték. A vizsgálatokba 711, 6 és betöltött 18. életév közötti korú gyermeket és serdülőt vontak be, krónikus vesebetegséggel vagy anélkül, akik közül 560 beteg kapott valzartánt. Az izolált emésztőrendszeri tünetek (mint például hasi fájdalom, hányinger, hányás) és a szédülés kivételével a 6 és betöltött 18. életév közötti korú gyermekek és serdülők, és korábban a felnőtt betegek esetén jelentett biztonságossági profilok között nem észleltek lényeges különbségeket a mellékhatások típusában, gyakoriságában és súlyosságában. A legfeljebb 1 éven át tartó valzartán-kezelés után a 6-16 éves gyermekek és serdülők neurokognitív vizsgálata és fejlődésének értékelése összességében nem mutatott ki semmilyen, klinikailag jelentős ártalmas hatást. A valzartán monoterápiát (n = 483) vagy valzartánnal kombinált antihypertenzív terápiát (n = 77) szedő 560 hypertóniás gyermek és serdülő (6-17 éves korcsoport) bevonásával végzett vizsgálatok összevont analízisét végezték. Az 560 beteg közül 85 (15,2%) krónikus vesebetegségben szenvedett (kiindulási GFR <90 ml/perc/1,73 m2). Összesen 45 betegnél (8,0%) szakították meg a vizsgálatot nemkívánatos események miatt. Összesen 111 beteg (19,8%) tapasztalt mellékhatást, amelyek közül a fejfájás (5,4%), a szédülés (2,3%) és a hyperkalemia (2,3%) volt a leggyakoribb. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a leggyakoribb mellékhatások a hyperkalaemia (12,9%), a fejfájás (7,1%), a vér kreatininszintjének emelkedése (5,9%) és a hypotensio (4,7%) voltak. A krónikus vesebetegségben nem szenvedő betegeknél a leggyakoribb mellékhatások a fejfájás (5,1%) és a szédülés (2,7%) voltak. A valzartánt egyéb vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kombinációban szedő betegeknél gyakrabban észleltek mellékhatásokat, mint a valzartán monoterápiában. A valzartán vérnyomáscsökkentő hatását 1-6 évesnél fiatalabb gyermekeknél értékelték három randomizált, kettős vak klinikai vizsgálatban (mindegyiket egy kiterjesztett szakasz is követett). Az első vizsgálatban 90, 1-6 évesnél fiatalabb gyermeknél két halálesetet és a hepaticus transzaminázok aktivitásának jelentős emelkedésének elszigetelt eseteit észlelték. Ezek az esetek egy olyan betegcsoportban következtek be, amelyben komoly kísérőbetegségek fordultak elő. A valzartánnal való ok-okozati összefüggést nem állapították meg. A következő két vizsgálatban, amelybe 202, 1-6 évesnél fiatalabb gyermeket soroltak be random módon, a valzartán-kezelés során sem a hepaticus transzaminázok aktivitásának jelentős emelkedését, sem halálesetet nem észleltek. A kétszázkettő (202) hypertoniás gyermek (1-6 évesnél fiatalabb) bevonásával végzett két következő vizsgálat összesített analízisében minden beteg valzartán monoterápiát kapott a kettős vak szakaszokban (kivéve a placebo megvonásos szakaszt). Közülük 186 beteg folytatta a kezelést vagy kiterjesztett vizsgálatban vagy nyílt elrendezésű vizsgálati szakaszban. A 202 betegből 33-nak (16,3%) volt krónikus vesebetegsége (kiindulási érték: eGFR < 90ml/perc). A kettős vak szakaszban két beteg (1%), a nyílt elrendezésű vagy a kiterjesztett vizsgálatban pedig négy beteg (2,1%) hagyta abba a vizsgálatot nemkívánatos esemény miatt. A kettős vak szakaszban 13 beteg (7,0%) tapasztalt legalább egy mellékhatást. A leggyakoribb mellékhatások a hányás n = 3 (1,6%) és hasmenés n = 2 (1,1%) voltak. A krónikus vesebetegek csoportjában egy mellékhatás (hasmenés) volt. A nyílt elrendezésű vizsgálati szakaszban a betegek 5,4%-a (10/186) tapasztalt legalább egy mellékhatást. A leggyakoribb mellékhatás az étvágycsökkenés volt, amit két beteg (1,1%) jelentett. Mind a kettős vak szakaszban, mind a nyílt elrendezésű szakaszokban jelentettek hyperkalaemiát, mindkét szakaszban egy-egy betegnél. Sem a kettős vak, sem a nyílt elrendeződésű vizsgálatokban nem jelentettek hypotoniát vagy szédülést. Hyperkalaemiát gyakrabban figyeltek meg krónikus vesebetegségben szenvedő 1 és betöltött 18. életév közötti korú gyermekeknél és serdülőknél. A hyperkalaemia kockázata nagyobb lehet az 1-5 éves gyermekeknél, mint a 6 és betöltött 18. életév közötti gyermekeknél és serdülőknél. A kontrollos klinikai vizsgálatokban a myocardialis infarctuson átesett és/vagy szívelégtelenségben szenvedő felnőtt betegeknél észlelt biztonságossági profil eltér a hypertoniás betegeknél észlelt általános biztonságossági profiltól. Ez a betegek alapbetegségével függhet össze. A myocardialis infarctuson átesett és/vagy szívelégtelenségben szenvedő felnőtt betegeknél észlelt gyógyszer okozta mellékhatások az alábbiakban kerülnek felsorolásra. - Myocardialis infarctus utáni állapot és/vagy szívelégtelenség (csak felnőtt betegeknél vizsgálták) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Túlérzékenység, beleértve a szérumbetegséget is Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nem gyakori Hyperkalaemia Nem ismert Emelkedett szérum káliumszint, hyponatraemia Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Szédülés, orthostaticus szédülés Nem gyakori Syncope, fejfájás A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Nem gyakori Vertigo Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem gyakori Szívelégtelenség Érbetegségek és tünetek Gyakori Hypotonia, orthostaticus hypotonia Nem ismert Vasculitis Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nem gyakori Köhögés Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori Hányinger, hasmenés Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Nem ismert A májfunkciós értékek emelkedése A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem gyakori Angiooedema Nem ismert Dermatitis bullosa, kiütés, pruritus A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nem ismert Myalgia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori Veseelégtelenség és vesekárosodás Nem gyakori Akut veseelégtelenség, a szérum kreatininszint emelkedése Nem ismert A vér karbamid nitrogénszint emelkedése Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nem gyakori Gyengeség, fáradtság Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Angiotenzin-II antagonisták, önmagukban, ATC kód: C09CA03 A valzartán orálisan aktív, hatékony, specifikus angiotenzin II (Ang II) receptor antagonista. A valzartán szelektíven hat az AT1 receptor altípusra, ami az angiotenzin-II ismert hatásaiért felelős. A valzartán okozta AT1 receptor blokád miatt a felszaporodó angiotenzin-II stimulálhatja a blokkolás alatt nem álló AT2 receptort, ami úgy tűnik, ellensúlyozza az AT1 receptor hatást. A valzartán nem fejt ki részleges agonista hatást az AT1 receptorokon, és sokkal nagyobb (kb. 20 000-szeres) affinitással kötődik az AT1 receptorokhoz, mint az AT2 receptorokhoz. A valzartánról nem ismert, hogy kötődik-e egyéb - a cardiovascularis szabályozásban jelentős szerepet játszó - hormonreceptorhoz vagy ioncsatornához, ill. azokat nem is blokkolja. A valzartán nem gátolja az ACE, más néven kinináz-II működését, ami az Ang I-et Ang II-vé alakítja és a bradikinint lebontja. Az angiotenzin-II receptor antagonisták nagy valószínűséggel nem okoznak köhögést, mivel nem hatnak az ACE-ra, és nem potenciálják a bradikinint és a P anyagot. Azokban a klinikai vizsgálatokban, melyekben a valzartánt ACE-gátlóval hasonlították össze, a száraz köhögés incidenciája szignifikánsan (p<0,05) kisebb volt a valzartánnal kezelt csoportban, mint az ACE-gátlóval kezelt csoportban (2,6%, ill. 7,9%). Egy olyan klinikai vizsgálatban, melyet azon betegek bevonásával végeztek, akiknek az anamnézisében ACE-gátló kezelés alatt kialakuló száraz köhögés szerepel, a valzartánt szedő betegek 19,5%-ánál, a tiazid diuretikumot szedők 19,0%-ánál jelentkezett köhögés, míg az ACE-gátlót szedők esetében 68,5%-nál (p<0,05). Nemrégiben bekövetkezett myocardialis infarctus A VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion) vizsgálat randomizált, kontrollos, kettős vak nemzetközi vizsgálat volt, 14,703 beteg bevonásával, akik acut myocardialis infarctuson estek át, és pangásos szívelégtelenség jeleit, tüneteit, illetve radiológiai jeleit és/vagy a balkamrai szisztolés funkció zavarát mutatták (ami abban nyilvánult meg, hogy az ejekciós frakció ?40% volt a radioizotópos ventriculographia során, vagy ?35% az echocardiographia, illetve kamrai kontrasztos angiographia alkalmával). A betegeket a myocardialis infarctus tüneteinek kezdete után, 12 órától 10 napig terjedő időszakon belül véletlenszerűen sorolták a három kezelési csoport egyikébe: valzartán, kaptopril, vagy a kettő kombinációja. A kezelés átlagosan két évig tartott. Az elsődleges végpont a bármely okból eredő halálozásig eltelt idő volt. A valzartán ugyanolyan hatékony volt a myocardialis infarctus utáni, bármely okból bekövetkező halálozás csökkentésében, mint a kaptopril. A bármely okból bekövetkező halálozás a valzartán (19,9%), a kaptopril (19,5%) és a valzartán + kaptopril (19,3%) kezelést kapó csoportban is hasonló volt. A valzartán és a kaptopril kombinálása nem jelentett járulékos előnyt a kaptopril monoterápiához képest. Az életkor, a nem, az etnikai hovatartozás, a kiinduláskor alkalmazott kezelések, vagy az alapbetegség alapján nem volt különbség a valzartán és a kaptopril között a bármely okból bekövetkező halálozásban. A valzartán hatásos volt a szív- és érrendszeri eredetű halálozások, a szívelégtelenség miatt szükségessé váló kórházi felvételek, a myocardialis infarctus ismétlődések, a szívmegállás miatti újraélesztések és a nem fatális kimenetelű stroke-ok számának csökkentését és az ezek (a másodlagos összetett végpont) bekövetkeztéig eltelt időt tekintve is. A valzartán biztonságossági profilja összhangban van a myocardialis infarctus utáni betegek klinikai állapotának lefolyásával. A veseműködés tekintetében a szérum kreatinszint megkétszereződését a valzartánnal kezelt betegek 4,2%-ánál, a valzartán+kaptopril kombinációval kezelt betegek 4,8%-ánál, míg a kaptoprillal kezelt betegek 3,4%-ánál figyelték meg. A kezelést a valzartánnal kezelt betegek 1,1%-ánál, a valzartán+kaptopril kombinációval kezelt betegek 1,3%-ánál, míg a kaptoprillal kezelt betegek 0,8%-ánál kellett megszakítani a veseműködés különböző zavarai miatt. Myocardialis infarctus utáni állapotban levő betegek kezelése során mindig meg kell határozni a vesefunkciós értékeket is. Nem volt különbség a bármely okból bekövetkező, illetve a szív- és érrendszeri eredetű mortalitásban és morbiditásban, ha béta-blokkolókat alkalmaztak együtt a valzartán + kaptopril kombinációval, csak valzartánnal, vagy csak kaptoprillel. A vizsgált gyógyszeres kezeléstől függetlenül a mortalitás kisebb volt a béta-blokkolókkal kezelt betegek csoportjában, ami arra utal, hogy a béta-blokkolóknak az e betegek körében ismert kedvező hatása a jelen vizsgálatban is megmaradt. Szívelégtelenség A Val-HeFT randomizált, placebokontrollos, nemzetközi klinikai vizsgálat volt, amelyben a valzartán NYHA II-es (62%), III-as (36%) és IV-es (2%) stádiumú, szívelégtelenségben szenvedő betegek morbiditására és mortalitásra kifejtett hatását vizsgálták 5010 olyan betegnél, akiknek a balkamrai ejekciós frakciója <40%, a balkamrai belső diasztolés átmérő (LVIDD) >2,9 cm/m2 volt és konvencionális terápiában részesültek. Az alapkezelés ACE-gátlókat (93%), diuretikumokat (86%), digoxint (67%) és béta-blokkolókat (36%) jelentett. Az átlagos nyomonkövetés csaknem 2 év volt. A Val-HeFT-ben a valzartán átlagos napi adagja 254 mg volt. A vizsgálatnak 2 elsődleges végpontja volt: bármely okból bekövetkező halálozás (a halálig eltelt idő), illetve összetett mortalitás és szívelégtelenségi morbiditás (az első betegséggel kapcsolatos eseményig eltelt idő), úgymint halál, hirtelen halált követő újraélesztés, szívelégtelenség miatti hospitalizáció, vagy pozitív inotróp vagy vazodilatátor gyógyszer legalább négy órás intravénás adása, hospitalizáció nélkül. A bármilyen okból bekövetkező mortalitás a valzartán (19,7%) és placebocsoportban (19,4%) hasonló volt (p=NS). A kezelés primer haszna a szívelégtelenség miatti hospitalizáció rizikójának 27,5%-os csökkenése volt (95%-os CI: 17 - 37%) (valzartán-csoport: 13,9%, placebocsoport: 18,5%). A hármas kezelést kapó (ACE-gátló, béta-blokkoló és valzartán) betegek esetében az eredmények látszólag a placebo előnyét mutatták (az összetett mortalitás és morbiditás 21,9% volt a placebocsoportban a valzartán-csoportban megfigyelt 25,4%-hoz képest). A betegek egy olyan alcsoportjában, akik nem kaptak ACE-gátlót (n = 366), jelentkeztek a legjelentősebb előnyök a morbiditás szempontjából. Ebben az alcsoportban a valzartánnal a bármely okból bekövetkező halálozás szignifikáns, 33%-os csökkenése volt elérhető a placebóhoz képest (95%-os CI: -6% - 58%) (valzartán: 17,3%, placebo: 27,1%); az összetett mortalitási és morbiditási kockázat is szignifikáns mértékben, 44%-kal csökkent (valzartán: 24,9%, placebo: 42,5%). A béta-blokkoló nélkül, ACE-gátlóval kezelt betegeknél a bármely okból bekövetkező halálozás a valzartán- (21,8%) és a placebo- (22,5%) csoportban hasonló volt (p = NS). A valzartán hatására az összetett mortalitási és morbiditási kockázat szignifikánsan, 18,3%-kal (95%-os CI: 8% - 28%) csökkent a placebóhoz képest (valzartán: 31,0%, placebo: 36,3%). A Val-HeFT teljes populációjában a valzartánnal kezelt betegeknél jelentős javulás mutatkozott a NYHA stádium, és a szívelégtelenség jelei és tünetei, mint dyspnoe, fáradtság, ödéma és a rendellenes légzéshangok tekintetében a placebóhoz viszonyítva. A valzartánnal kezelt betegek életminősége - a Minnesota Living with Heart Failure Quality of Life - skála szerint a kezelés végére a placebóhoz képest jobb volt. A kezelés végén az ejekciós frakció a valzartánnal kezelt betegeknél szignifikánsan növekedett, a LVIDD szignifikánsan csökkent a kiindulási értékhez képest a placebóval összehasonlítva. Hypertonia Hypertoniás betegeknek adva a valzartánt, a vérnyomáscsökkenés a pulzusszám változása nélkül következik be. A legtöbb betegnél, egyszeri per os alkalmazása után az antihipertenzív hatás 2 órán belül kezdődik, és a vérnyomáscsökkenés kb. 4-6 órán belül éri el maximumát. Az antihipertenzív hatás a bevétel után 24 órán keresztül fennáll. Ismételt adagolás során a vérnyomáscsökkenés 2 héten belül kialakul, a maximális hatás 4 héten belül várható és hosszú távú kezelés során is megmarad. Hidroklorotiaziddal kombinálva további jelentős vérnyomáscsökkenés érhető el. A valzartán hirtelen megvonása nem eredményezett rebound hipertóniát és egyéb nemkívánt klinikai eseményt. A 2 es típusú diabetesben és microalbuminuriában is szenvedő hypertoniás betegeknél a valzartánról kimutatták, hogy csökkenti az albumin vizelet útján történő kiválasztását. A MARVAL (Micro Albuminuria Reduction with Valsartan) vizsgálatban 332 2-es típusú diabetesben szenvedő, normális vagy magas vérnyomású és megfelelő veseműködésű (szérumkreatinin <120 mikromol/l), mikroalbuminúriás (valzartán: 58 mikrogramm/perc; amlodipin: 55,4 mikrogramm/perc) betegnél (átlagos életkor: 58 év; 265 férfi) tanulmányozták a vizelettel kiválasztott albumin (UAE) csökkenését a valzartán (80-160 mg/nap) hatására az amplodipinhez (5-10 mg/nap) képest. 24 hét után a valzartán 42%-kal (-24,2 mikrogramm/perc; 95%-os CI: -40,4 - -19,1), az amlopidin pedig kb. 3%-kal (-1,7 mikrogramm/perc; 95%-os CI: -5,6 - 14,9) csökkentette az albumin vizelet útján történő ürülését (p<0.001) annak ellenére, hogy a vérnyomás hasonló mértékben csökkent a két csoportban. A Valsartan Reduction of Proteinuria (DROP) vizsgálatban 391 magas vérnyomásban (vérnyomás = 150/88 Hgmm), 2-es típusú diabetesben és albuminuriában szenvedő (átlag=102 mikrogramm/perc; 20-700 mikrogramm/perc), megfelelő veseműködésű (átlagos szérumkreatinin = 80 mikromol/l) beteg részvételével mélyrehatóbban tanulmányozták a valzartán hatását az UAE csökkenésére. A betegeket véletlenszerűen a három különböző valzartán dózissal (160, 320, ill. 640 mg/nap) kezelt csoport egyikébe sorolták, majd 30 hétig kezelték. A vizsgálat célja az optimális valzartán dózis megállapítása volt, amellyel a 2 es típusú diabetesben szenvedő hypertoniás betegeknél csökkenthető az albumin vizelet útján történő kiválasztása. 30 hét után az albumin vizelet útján történő kiválasztásának százalékos változása a 160 mg valzartán hatására jelentős mértékben, 36%-kal (95%-os CI: 22 - 47%), 320 mg valzartán hatására pedig 44%-kal csökkent (95%-os CI: 31 - 54%) az alapszinthez viszonyítva. Ennek alapján arra következtettek, hogy a 2 es típusú diabetesben szenvedő hypertoniás betegekben a 160-320 mg valzartán klinikailag jelentős csökkenést idézett elő az albumin vizelet útján történő kiválasztásában. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja, klinikai vizsgálati adatok: Két nagy, randomizált, kontrollos vizsgálatban (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) és VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) vizsgálták az ACE-gátló és angiotenzin II receptor blokkoló kombinált alkalmazását. Az ONTARGET vizsgálatot olyan betegeknél végezték, akiknek a kórtörténetében cardiovascularis vagy cerebrovascularis betegség, vagy szervkárosodással járó II típusú diabetes mellitus szerepelt. A VA NEPHRON-D vizsgálatot II típusú diabetesben és diabeteses nephropathiában szenvedő betegeken végezték. Ezek a vizsgálatok nem mutattak ki szignifikánsan előnyös hatásokat a renális és/vagy cardiovascularis kimenetel és a mortalitás vonatkozásában, miközben a monoterápia esetén megfigyelthez képest nőtt a hyperkalaemia, akut veseelégtelenség és/vagy hypotonia kockázata. A hasonló farmakodinámiás tulajdonságok alapján ezek az eredmények más ACE-gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók esetében is relevánsak. Ezért az ACE-gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók nem adhatók együtt diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknek. Az ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) vizsgálat célja az volt, hogy megállapítsák, előnyös-e a standard ACE-gátló vagy angiotenzin II receptor blokkoló kezelés kiegészítése aliszkirénnel II típusú diabetesben és krónikus vesebetegségben, illetve cardiovascularis betegségben vagy mindkettőben szenvedő betegeknél. A vizsgálatot idő előtt leállították, mert nőtt a mellékhatások kockázata. A cardiovascularis eredetű halál és a stroke szám szerint gyakoribb volt az aliszkirén-csoportban, mint a placebocsoportban, és a jelentős mellékhatások illetve súlyos mellékhatások (hyperkalaemia, hypotonia és veseműködési zavar) is gyakoribbak voltak az aliszkirén-csoportban, mint a placebocsoportban. Gyermekek és serdülők Hypertonia A valzartán vérnyomáscsökkentő hatását négy randomizált, kettős vak klinikai vizsgálatban 561, 6 és betöltött 18. életév közötti korú gyermeknél és serdülőnél, valamint 165, 1 és 6 éves kor közötti gyermeknél értékelték. Az ezekbe a vizsgálatokba beválogatott gyermekeknél a leggyakoribb, a hypertoniához potenciálisan hozzájáruló, kezelésre szoruló alapbetegségek a vese- és húgyúti betegségek és az elhízás voltak. Klinikai tapasztalat a 6 éves és idősebb gyermekeknél és serdülőknél Egy 261, 6 és 16 éves kor közötti, hypertoniás gyermeknél és serdülőnél végzett klinikai vizsgálatban azok a betegek, akiknek a testtömege kevesebb volt mint 35 kg, 10, 40 vagy 80 mg-os valzartán tablettát kaptak naponta (alacsony, közepes és magas dózis), és azok a betegek, akiknek a testtömege 35 kg vagy annál magasabb volt, 20, 80 és 160 mg-os valzartán tablettát kaptak naponta (alacsony, közepes és magas dózis). A 2. hét végére a valzartán mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomást dózisfüggő módon csökkentette. Összességében mindhárom valzartán dózisszint (alacsony, közepes és magas) szignifikánsan, sorrendben 8, 10, 12 Hgmm-rel csökkentette a kiindulási szisztolés vérnyomást. A betegeket ismételten randomizálták, és vagy ugyanazt a valzartán dózist kapták tovább, vagy placebóra állították át. Azoknál a betegeknél, akik tovább kapták a valzartán közepes vagy magas dózisait, a legalacsonyabb szisztolés vérnyomás 4 és 7 Hgmm-rel alacsonyabb volt, mint a placebokezelést kapó betegeknél. A valzartán alacsony dózisát kapó betegek legalacsonyabb szisztolés vérnyomása hasonló volt a placebokezelést kapó betegekéhez. Összességében a valzartán dózisfüggő vérnyomáscsökkentő hatása minden demográfiai alcsoportban állandó volt. Egy második klinikai vizsgálatban 300, 6 és betöltött 18. életév közötti hypertoniás gyermek és serdülő vett részt, és a vizsgálatban való részvételre alkalmas betegek 12 héten keresztül random módon valzartán vagy enalapril tablettát kaptak. A ?18 kg és <35 kg közötti testtömegű gyermekek 80 mg valzartánt vagy 10 mg enalaprilt kaptak. Azok, akiknek a testtömege ?35 kg és <80 kg között volt, 160 mg valzartánt vagy 20 mg enalaprilt kaptak. A ?80 kg testtömegűek 320 mg valzartánt vagy 40 mg enalaprilt kaptak. A szisztolés vérnyomásban bekövetkező csökkenés a valzartánt kapó betegeknél (15 Hgmm) és az enalaprilt kapó betegeknél (14 Hgmm) hasonló volt ("nem rosszabb, mint" [non-inferiority] p-érték <0,0001). Hasonló eredményeket észleltek a diasztolés vérnyomás esetén is, ami a valzartán-kezelés mellett 9,1 Hgmm-rel, az enalapril-kezelés mellett 8,5 Hgmm-rel csökkent. Egy harmadik, nyílt klinikai vizsgálatban, amelyben 150, 6 és 17 év közötti hypertoniás gyermek és serdülő vett részt, a bevont betegek (az életkorra, a nemre ill. testmagasságra jellemző 95-ös percentilis vagy feletti szisztolés vérnyomás) 18 hónapig kaptak valzartánt a biztonságosság és a tolerálhatóság értékeléséhez. A vizsgálatban részt vevő 150 beteg közül 41 beteg egyidejűleg vérnyomáscsökkentő gyógyszert is kapott. A betegek kezdő és fenntartó dózisait a súlycsoportjuk alapján határozták meg. A 18 - 35 kg testtömegű betegek 40 mg, a 35 - 80 kg testtömegű betegek 80 mg, a 80 - 160 kg testtömegű betegek pedig 160 mg valzartánt kaptak, majd az adagokat egy hét után 80 mg-ra, 160 mg-ra illetve 320 mg-ra emelték. A vizsgálatba bevont betegek fele (50,0%, n = 75) krónikus vesebetegségben szenvedett, közülük 29,3% (44) a 2. stádiumú (GFR 60-89 ml perc/1,73 m2) vagy a 3. stádiumú (GFR 30-59 ml/min/1,73m2) volt. A szisztolés vérnyomás átlagos csökkenése 14,9 Hgmm volt (kiindulási érték 133,5 Hgmm), 18,4 Hgmm a krónikus vesebetegségben szenvedőknél (kiindulási érték 131,9 Hgmm) és 11,5 Hgmm a krónikus vesebetegségben nem szenvedő betegek esetében (kiindulási érték 135,1 Hgmm). A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek közül azoknak az aránya, akik elérték a teljes vérnyomáskontrollt (95-ös percentilisnél alacsonyabb szisztolás és diasztolés vérnyomás), valamivel magasabb volt (79,5%), mint a krónikus vesebetegségben nem szenvedő betegek esetében (72,2%). Klinikai tapasztalat a 6 évesnél fiatalabb gyermekeknél Három klinikai vizsgálatot végeztek 291, 1 és 5 éves kor közötti betegnél. Ezekbe a vizsgálatokba 1 éves kor alatti gyermekeket nem vontak be. A 90 betegnél végzett első vizsgálatban a dózisfüggő választ nem tudták kimutatni, de a 75 betegnél végzett második vizsgálatban a nagyobb valzartán dózisok nagyobb vérnyomáscsökkenéssel jártak. A harmadik vizsgálat egy 6 hetes, randomizált, kettős vak vizsgálat volt, amelyben a valzartán dózisfüggő válaszát értékelték 126, 1 és 5 éves kor közötti, hypertoniás, krónikus vesebetegségben szenvedő vagy nem szenvedő gyermeknél, akiket 0,25 mg/ttkg vagy 4 mg/ttkg dózist kapó csoportokba randomizáltak. A végpontban az átlagos szisztolés vérnyomás/átlagos diasztolés vérnyomás csökkenése 4,0 mg/ttkg dózisú valzartán-kezelés esetén 8,5/6,8 Hgmm, míg 0,25 mg/ttkg dózisú valzartán-kezelés esetén 4,1/0,3 Hgmm volt (p = 0,0157 / p < 0,0001). Hasonlóképpen, a krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekek alcsoportjában az átlagos szisztolés vérnyomás/átlagos diasztolés vérnyomás szintén csökkenést mutatott, 4,0 mg/ttkg dózisú valzartán-kezelés esetén 9,2/6,5 Hgmm-rel, míg 0,25 mg/ttkg dózisú esetén 1,2/+1,3 Hgmm-rel. Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek esetén minden korosztálynál eltekint a valzartán vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől szívelégtelenségben és nemrégiben lezajlott myocardialis infarctus utáni szívelégtelenségben (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A valzartán önmagában történő per os alkalmazása után a készítmény 2-4 órán belül éri el a maximális plazmakoncentrációt a tabletta esetén. Az átlagos abszolút biohasznosulás 23%. Táplálékkal együtt való bevétele esetén a valzartán-expozíció (amit a plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület [AUC] mér) kb. 40%-kal, a maximális plazmakoncentráció (cmax) pedig kb. 50%-kal csökken, jóllehet a dózis bevételét követő 8 óra eltelte után a valzartán koncentráció hasonló volt a táplálékkal és éhgyomorra történő bevétel esetén. Az AUC csökkenése azonban nem vezet a hatás klinikailag jelentős csökkenéséhez, ezért a valzartán bevehető táplálékkal és étkezéstől függetlenül is. Eloszlás A valzartán steady-state (dinamikus egyensúlyi állapot) megoszlási térfogata intravénás alkalmazás után körülbelül 17 l, ami arra utal, hogy a valzartán nem oszlik el kiterjedten a szövetekben. A valzartán erősen kötődik szérumfehérjékhez (94-97%-ban), főleg szérum albuminhoz. Biotranszformáció A valzartán nem megy át nagymértékű biotranszformáción, hiszen a dózis csupán 20%-a nyerhető vissza metabolitok formájában. Egy hidroxi metabolitot azonosítottak a plazmában, kis koncentrációban (a valzartán plazmakoncentráció-idő alatti görbe alatti területének kevesebb mint 10%-a). Ez a metabolit farmakológiai szempontból inaktív. Elimináció A valzartán multiexponenciális bomlási kinetikát mutat (t1/2? <1 óra és t1/2ß kb. 9 óra). A valzartán elsősorban biliáris exkréció útján a széklettel (a dózis kb. 83%-a) és renális exkréció útján a vizelettel (a dózis kb. 13%-a) választódik ki, nagyrészt változatlan formában. Intravénás alkalmazás után a valzartán plazma clearance-e kb. 2 l/óra, vese clearance-e pedig 0,62 l/óra (a teljes clearance kb. 30%-a). A valzartán felezési ideje 6 óra. Szívelégtelenségben szenvedő betegek Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a valzartán csúcskoncentráció elérésének átlagos ideje és eliminációs felezési ideje hasonló az egészséges önkénteseknél megfigyeltekhez. A valzartán AUC és cmax értékei a dózisok emelkedésével csaknem arányosak a klinikumban alkalmazott dózisok (napi kétszer 40-160 mg) esetén. Az átlagos akkumulációs faktor kb. 1,7. Orális alkalmazás után a valzartán látszólagos clearance-e kb. 4,5 l/óra. Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az életkor nem befolyásolja a látszólagos clearance értéket. Különleges betegcsoportok Idősek Néhány idős egyénnél a valzartán szisztémás expozíciója a fiatalabbakhoz képest valamivel nagyobb volt, azonban ennek nem volt klinikai jelentősége. Vesekárosodás Annak megfelelően, hogy a valzartán esetében a renalis clearance az összclearance 30%-át teszi ki, nem figyeltek meg korrelációt a vesefunkció és a valzartán szisztémás expozíciója között. Ezért vesekárosodás (kreatinin clearance >10 ml/perc) esetén nem szükséges a dózis módosítása. Jelenleg nincs tapasztalat a biztonságos alkalmazásra vonatkozóan olyan betegeknél, akik kreatinin clearance-e <10 ml/perc vagy dialízis kezelés alatt állnak, ezért a valzartánt óvatossággal kell alkalmazni ezeknél a betegeknél (lásd 4.2 és 4.4 pont). A valzartán nagymértékben kötődik plazmafehérjékhez és nem valószínű, hogy eltávolítható dialízissel. Májkárosodás A felszívódott dózis kb. 70%-a választódik ki az epével, lényegében változatlan formában. A valzartán nem megy át lényeges biotranszformáción. Az expozíció (AUC) megduplázódását figyelték meg az enyhe és közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél az egészségesekhez viszonyítva. Azonban nem figyeltek meg korrelációt a valzartán plazmakoncentrációja és a májkárosodás súlyossága között. A Tensart-ot nem vizsgálták súlyos májműködési zavarban szenvedő betegeknél (lásd 4.2, 4.3 és 4.4 pont). Gyermekek és serdülők Egy 26, hypertoniás, 1-16 éves kor közötti gyermek és serdülő bevonásával végzett vizsgálatban egyetlen dózis valzartán szuszpenzió (átlag: 0,9 - 2 mg/ttkg, 80 mg-os maximális dózissal) adásakor a valzartán-clearance (liter/óra/ttkg) a teljes, 1 évestől 16 éves korig terjedő életkor-tartományban hasonló volt, és az ugyanezt a gyógyszerformát kapó felnőtteknél észlelthez is hasonló volt. Vesekárosodás A valzartán alkalmazását azoknál a gyermekeknél és serdülőknél, akiknek a kreatitnin-clearance-e <30 ml/perc, valamint a dialízis alatt álló gyermekeknél és serdülőknél nem vizsgálták, ezért a valzartán ezeknek a betegeknek nem javasolt. Nem szükséges a dózis módosítása azoknál a gyermekeknél és serdülőknél, akik kreatinin-clearance-e >30 ml/perc. A vesefunkciót és a szérum káliumszintjét szorosan monitorozni kell (lásd 4.2 és 4.4 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Patkányoknál az anyai toxikus dózis (600 mg/ttkg/nap), a terhesség utolsó napjaiban és a szoptatás alatt adva, csökkent túlélési arányt, kisebb testsúlygyarapodást és késleltetett fejlődést okozott az utódokban (fülkagyló és hallójárat fejlődési zavara) (lásd 4.6 pont). A patkányoknál alkalmazott dózis (600 mg/ttkg/nap) megközelítőleg 18-szorosa a javasolt maximális humán dózisnak mg/m2 alapon számítva (a számításokat 320 mg/nap-os dózist és 60 kg-os beteget feltételezve végezték). A nem klinikai biztonságossági vizsgálatokban a nagy valzartán dózisok (200-600 mg/ttkg) patkányoknál a vörösvértest paraméterek (erithrocyták, hemoglobinszint, hematokritérték) csökkenését, illetve a vese hemodinamikájának változását (enyhén emelkedett plazmakarbamidszint, illetve renalis tubularis hyperplasia és basophilia a hímekben) okozták. A patkányoknál alkalmazott dózisok (200-600 mg/ttkg/nap) megközelítőleg 6- és 18-szorosai a javasolt maximális humán dózisnak mg/m2 alapon számítva (a számításokat 320 mg/nap-os dózist és 60 kg-os beteget feltételezve végezték). A selyemmajmoknál hasonló dózisoknál a változások hasonlóak, de súlyosabbak, különösen a vese tekintetében, ahol a változások nephropathiához vezettek, amely emelkedett urea- és kreatininszinttel járt. A renalis juxtaglomeruláris sejtek hypertrophiáját észlelték mindkét fajnál. Valamennyi változást a valzartán farmakológiai hatásának tulajdonítottak, amely hosszabb ideig tartó vérnyomáscsökkenéshez vezet, különösen a selyemmajmokban. Az embernél a terápiás dózisok esetében a renalis juxtaglomeruláris sejtek hypertrophiájának úgy tűnik, hogy nincs jelentősége. Gyermekek és serdülők Újszülött/juvenilis patkányoknál (a születést követő 7. naptól a születést követő 70. napig) a valzartán alacsony dózisban történő mindennapos per os adagolása már 1 mg/ttkg/nap-os adagnál maradandó, irreverzíbilis vesekárosodást idézett elő (ez szisztémás expozíció alapján számítva a maximális javasolt 4 mg/kg/nap-os gyermekgyógyászati dózis 10-35%-a). Ezek a fent említett hatások az angiotenzin konvertáló enziminhibitorok és az angiotenzin-II 1-es típusú receptor-blokkolók várható, túlzott farmakológiai hatásait reprezentálják. Ilyen hatásokat akkor észleltek, ha patkányokat az életük első 13 napja alatt kezeltek. Ez az időszak embereknél a 36. gesztációs hétnek felel meg, ami esetenként embernél a fogamzást követő 44. hétig is meghosszabbodhat. A juvenilis vizsgálatban résztvevő patkányoknak a 70. napig adagolták a valzartánt, és a renális maturatióra gyakorolt hatásokat (postnatalis 4-6. hét) nem tudták kizárni. A functionális renalis maturatio embereknél az első életévben zajló folyamat. Következésképpen ennek klinikai jelentősége az 1 éves kor alatti gyermekeknél nem zárható ki, miközben a preklinikai adatok az 1 évnél idősebb gyermekeknél nem jeleznek semmiféle biztonságossági problémát. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Filmtabletták PVC/PE/PVDC/Al buborékcsomagolásban és dobozban. Kiszerelések: 7, 14, 28, 30, 56, 98 és 280 filmtabletta Filmtabletták PE tartályban és dobozban. Kiszerelések: 7, 14, 28, 56, 98 és 100 db tabletta Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Buborékcsomagolás: Legfeljebb 30°C-on tárolandó. Tablettatartály: Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Egis Gyógyszergyár Zrt. 1106 Budapest, Keresztúri út 30-38. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI Tensart 40 mg filmtabletta OGYI-T-21506/01 (30×) Tensart 80 mg filmtabletta OGYI-T-21506/02 (30×) Tensart 160 mg filmtabletta OGYI-T-21506/03 (30×) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2010. október 28. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2014. március 19. 10 A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. március 26. 18 OGYÉI/71874/2020 OGYÉI/71875/2020 OGYÉI/71878/2020 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Az angiotenzin-II receptor antagonisták (AIIRA) alkalmazása a terhesség első trimeszterében nem javasolt (lásd 4.4 pont). Az AIIRA alkalmazása ellenjavallt a terhesség második és harmadik trimeszterében (lásd 4.3 és 4.4 pont). Az ACE-gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai adatok nem egyértelműek, a kockázat kismértékű növekedése azonban nem zárható ki. Bár az AIIRA teratogén kockázatára vonatkozóan nem állnak rendelkezésre kontrollált epidemiológiai adatok, azonban feltételezhető, hogy a kockázat erre a gyógyszercsoportra vonatkozóan is hasonló. Hacsak az AIIRA-val történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az AIIRA szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni. Ismert, hogy az AIIRA második és harmadik trimeszterben történő szedése emberen magzatkárosodást (csökkent veseműködés, oligohydramnion, koponya csontosodásának visszamaradása) és neonatális toxicitást (veseelégtelenség, vérnyomáscsökkenés, hyperkalaemia) (lásd 5.3 fejezetet) okoz. Amennyiben az AIIRA szedése a terhesség második illetve harmadik trimeszterében történt, javasolt a vesefunkció és a koponya ultrahangos ellenőrzése. AIIRA-t szedő anyák csecsemőit fokozottan kell vizsgálni vérnyomáscsökkenés kialakulása szempontjából (lásd 4.3 és 4.4 pont). Szoptatás Mivel nem állnak rendelkezésre adatok a valzartán szoptatás alatti alkalmazásáról, a Tensart alkalmazása nem javasolt. Szoptatás alatt, különösen újszülött vagy koraszülött szoptatása esetén, olyan készítményt kell előnyben részesíteni, amelynek szoptatásra vonatkozó biztonságossági profilja jobban alátámasztott. Termékenység A valzartánnak hím és nőstény patkányok esetén 200 mg/ttkg/nap-os per os dózisig nincs a reproduktív teljesítményre gyakorolt mellékhatása. Ez a dózis a mg/m2 alapon számított maximális javasolt humán dózis 6-szorosa (a számítások napi 320 mg-os per os dózist és egy 60 kg-os beteget tételeznek fel). | 
