Mediris

Mellékhatás

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások pontot.
Az alábbi figyelmeztetések és óvintézkedések általánosságban vonatkoznak a béta-adrenerg antagonistákra.

Anesztézia
A béta-blokád folyamatos fenntartása csökkenti az arrhytmiák kockázatát műtéti anesztézia bevezetésekor és intubáció idején. Amennyiben a műtéti előkészítés során megszakítják a béta-blokádot, a béta-adrenerg antagonisták alkalmazását legalább 24 órával a műtét előtt kell felfüggeszteni.
Különös óvatossággal kell eljárni a myocardialis depressziót okozó altatószerek esetén. A vagus-reakció elleni védelem atropin intravénás alkalmazásával biztosítható.

Cardiovascularis megbetegedések
A béta-adreneg antagonisták általában nem alkalmazhatók kezeletlen pangásos szívelégtelenségben, csak akkor, ha a beteg állapotát már stabilizálták.

Ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél a béta-adrenerg antagonisták alkalmazását fokozatosan, vagyis 1-2 hét alatt lehet felfüggeszteni. Amennyiben szükséges, ezzel egyidőben helyettesítő terápiát kell kezdeni az angina pectoris exacerbatiójának elkerülése érdekében.

A béta-adrenerg antagonisták bradycardiát okozhatnak: csökkenteni kell a dózist, ha a nyugalmi szívfrekvencia 50-55/perc alá csökken, és/vagy a beteg tünetei bradycardia jelenlétére utalnak.

Béta-adrenerg antagonisták csak fokozott óvatossággal adhatók:
* perifériás keringési rendellenességben (Raynaud-betegség vagy szindróma, claudicatio intermittens) szenvedő betegeknek, mivel ezen állapotok romlása következhet be;
* elsőfokú atrioventricularis blokkban, mivel a béta-blokkolók negatívan befolyásolják a vezetési időt;
* Prinzmetal-anginában, ilyenkor ugyanis semmi nem hat az alfa-receptorok által kiváltott coronaria vasoconstrictio ellen: a béta-adrenerg antagonisták növelhetik az anginás rohamok gyakoriságát és időtartamát.

A nebivolol verapamil-, illetve diltiazem-típusú kalciumcsatorna-blokkolókkal, I. osztályba tartozó antiaritmiás szerekkel és centrális hatású vérnyomáscsökkentőkkel történő kombinációja általában nem javasolt (lásd a 4.5 pont).

Anyagcsere / endokrin betegségek
A nebivolol nem befolyásolja a diabeteses betegek glükózszintjét. Diabeteses betegeknél azonban kellő óvatosság szükséges, mivel a nebivolol elfedheti a hypoglykaemia bizonyos tüneteit (tachycardia, palpitáció).

Hyperthyreoidismusban a béta-adrenerg blokkolók elfedhetik a tachycardia tüneteit. A kezelés hirtelen felfüggesztése felerősítheti a tüneteket.

Légzőrendszeri betegségek
Krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a béta-adrenerg antagonisták csak kellő óvatossággal adhatók, mivel fokozott légúti constrictio jöhet létre.

Egyéb betegségek
Csak alapos megfontolást követően lehet felírni béta-adrenerg antagonistákat azoknak a betegeknek, akiknek anamnézisében psoriasis szerepel.
A béta-adrenerg antagonisták fokozhatják az allergénekkel szembeni érzékenységet, valamint az anafilaxiás reakciók súlyosságát.
A béta-blokkolók csökkenthetik a könnyelválasztást (a kontaktlencsét viselők számára fontos információ).
Krónikus szívelégtelenségben a nebivolol-kezelés elindítása monitorozást tesz szükségessé. Az adagolás és az alkalmazás módja a 4.2. pontban található. A kezelés nem szakítható meg hirtelen, csak akkor, ha ez feltétlenül szükséges. További információk a 4.2 pontban találhatók.

Segédanyagok

Laktóz
Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Nátrium
Ez a gyógyszer kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Farmakodinámiás kölcsönhatások:

A következő kölcsönhatások általában a béta-adrenerg antagonistákra vonatkoznak.

Nem javasolt kombinációk:
I. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (kinidin, hidrokinidin, cibenzolin, flekainid, dizopiramid, lidokain, mexiletin, propafenon): felerősödhet az ilyen készítmények atrioventricularis vezetési időre kifejtett és negatív inotróp hatása (lásd a 4.4 pont).

Verapamil-/diltiazem-típusú kalciumantagonisták: negatív hatást gyakorolnak a kontraktilitásra és az atrioventricularis vezetésre. A béta-blokkoló-kezelésben részesülő betegeknek intravénásan adott verapamil jelentős hypotoniát, illetve atrioventricularis blokkot idézhet elő (lásd a 4.4 pont).

Centrális hatású antihipertenzív szerek (klonidin, guanfacin, moxonidin, metildopa, rilmenidin): a párhuzamosan alkalmazott centrális hatású vérnyomáscsökkentők ronthatják a szívelégtelenséget a központi szimpatikus tónus csökkentésével (csökken a szívfrekvencia és a perctérfogat, értágulat jön létre) (lásd a 4.4 pont). A fenti készítmények hirtelen elhagyása, különösen, ha a béta-blokkoló-kezelés felfüggesztése előtt történik, fokozhatja a "rebound hypertensio" kialakulásának kockázatát.

Óvatosságot igénylő kombinációk:
III. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (amiodaron): az atrioventricularis vezetési időre gyakorolt hatás felerősödhet.

Illékony, halogénezett anesztetikumok: béta-adrenerg antagonisták és anesztetikumok együttes alkalmazása gyengítheti a reflex-tachycardiát és növelheti a hypotensio kialakulásának kockázatát (lásd a 4.4 pont). Az általános szabály szerint kerülendő a béta-blokkoló-kezelés hirtelen felfüggesztése. Az aneszteziológust tájékoztatni kell arról, ha a beteg nebivololt kap.

Inzulin és orális antidiabetikus szerek: bár a nebivolol nem befolyásolja a glükózszintet, az együttes alkalmazás elfedheti a hypoglykaemia bizonyos tüneteit (palpitáció, tachycardia).

Baklofén (centrális hatású izomrelaxáns), amifosztin (daganatellenes adjuváns): vérnyomáscsökkentőkkel történő egyidejű alkalmazásuk valószínűleg fokozza a vérnyomásesést, ezért a vérnyomáscsökkentő gyógyszer adagolását ennek megfelelően kell módosítani.

Figyelmet igénylő kombinációk:
Digitálisz glikozidok: együttes alkalmazásuk növelheti az atrioventricularis átvezetési időt. A nebivolollal végzett klinikai vizsgálatok nem szolgáltattak klinikai bizonyítékot az interakció létrejöttére. A nebivolol nem befolyásolja a digoxin kinetikáját.

Dihidropiridin-típusú kalciumantagonisták (amlodipin, felodipin, lacidipin, nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin): az együttes alkalmazás fokozhatja a hypotensio kockázatát, illetve nem zárható ki a kamrai pumpafunkció további romlásának kockázata a szívelégtelenségben szenvedőknél.

Antipszihotikumok, antidepresszánsok (triciklusos antidepresszánsok, barbiturátok és fenotiazinok), organikus nitrátok és egyéb antihipertenzív szerek: az együttes alkalmazás felerősítheti a béta-blokkolók vérnyomáscsökkentő hatását (additív hatás).

Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok): nem befolyásolják a nebivolol vérnyomáscsökkentő hatását.

Szimpatomimetikus szerek: együttes alkalmazásuk a béta-adrenerg antagonistákkal ellentétes hatást válthat ki. Alfa- és béta-adrenerg hatással egyaránt rendelkező szimpatomimetikus szerekkel kombinálva, a béta-adrenerg készítmények a szimpatomimetikumok ellensúlyozatlan alfa-adrenerg aktivitását idézhetik elő (hypertensio, súlyos bradycardia és szívblokk kockázata).

Farmakokinetikai interakciók:

Mivel a nebivolol metabolizmusában a CYP2D6 izoenzim is részt vesz, az enzimet gátló hatóanyagokkal (különösen bupropionnal, paroxetinnel, fluoxetinnel, tioridazinnal, kinidinnel, klorokinnel, levomepromazinnal és terbinafinnel) történő együttes alkalmazás során megemelkedhet a nebivolol plazmaszintje, ami együtt jár a nagymérvű bradycardia és a mellékhatások megjelenésének fokozott kockázatával.

Cimetidin egyidejű alkalmazásakor a nebivolol plazmaszintje a klinikai hatás változása nélkül megemelkedett. Ranitidinnel egyidejű alkalmazás nem befolyásolja a nebivolol farmakokinetikáját.
A kétféle kezelés alkalmazható párhuzamosan, ha a Nevotens-t étkezés közben, az antacidokat pedig az étkezések között veszi be a beteg.

A nebivololt nikardipinnel kombinációban alkalmazva mindkét hatóanyag plazmaszintje enyhén megemelkedett, klinikai hatásuk viszont nem változott. Alkohollal, furoszemiddel vagy hidroklorotiaziddal együttesen adva nem változik a nebivolol farmakokinetikája. A nebivolol nem befolyásolja a warfarin farmakokinetikáját és farmakodinamikáját.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség
A nebivolol olyan farmakológiai hatásokkal rendelkezik, amelyek károsan befolyásolhatják a terhességet és/vagy káros hatással lehetnek a magzatra/újszülöttre. Általánosságban a béta-adrenoreceptor-blokkolók csökkentik a placentaris perfúziót, ami növekedési retardációval, intrauterin magzati elhalással, vetéléssel, vagy koraszüléssel volt összefüggésbe hozható. A mellékhatások (pl. hypoglykaemia és bradycardia) előfordulhatnak a magzatnál és az újszülöttnél is. Amennyiben a béta-adrenoreceptor-blokkolókkal végzett kezelés feltétlenül szükséges, a béta1-szelektív adrenoreceptor-blokkolókat kell előnyben részesíteni.
A nebivolol terhesség alatt nem alkalmazható, csak akkor, ha az feltétlenül szükséges. Amennyiben a nebivolol-kezelés elkerülhetetlen, monitorozni kell az uteroplacentaris véráramlást és a magzat növekedését. Meg kell fontolni egy másik kezelés alkalmazását azokban az esetekben, amikor akár a terhességre, akár a magzatra gyakorolt káros hatások jelennek meg. Az újszülöttet szigorú megfigyelés alá kell helyezni. A hypoglykaemia és bradycardia tüneteinek megjelenése rendszerint az első három napban várható.

Szoptatás
Az állatkísérletek kimutatták, hogy a nebivolol kiválasztódik a tejbe. Nem ismert, hogy a hatóanyag az anyatejbe is kiválasztódik-e. A legtöbb béta-blokkoló, különösen a lipofil vegyületek, mint amilyenek a nebivolol és aktív metabolitjai, eltérő mennyiségben választódnak ki az anyatejbe. Az újszülöttre/csecsemőre nézve a kockázatot nem lehet kizárni. Ezért a nebivololt szedő anyák nem szoptathatnak.

Termékenység
A nebivolol nem befolyásolta a patkányok termékenységét, kivéve a maximálisan ajánlott humán dózis többszörösét alkalmazva, amelynél hím és nőstény patkányok és egerek nemi szerveire gyakorolt mellékhatásokat figyeltek meg. A nebivolol hatása az emberi termékenységre nem ismert.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A készítménynek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Farmakodinámiás tanulmányok kimutatták, hogy a nebivolol nem befolyásolja a pszichomotoros funkciókat. Gépjárművek vezetésekor és gépek kezelésekor figyelembe kell venni, hogy szédülés és fáradtságérzés alkalmanként előfordulhat (lásd a 4.8 pont).

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

Az alapbetegségekből adódó különbségek miatt a mellékhatások külön kerültek felsorolásra a hypertoniára, illetve a krónikus szívelégtelenségre vonatkozóan.

Hypertonia:

A mellékhatások, amelyek leggyakrabban enyhék vagy közepesen súlyosak az alábbi táblázatban szervrendszer és gyakoriság szerinti felosztásban kerülnek felsorolásra.

Szervrendszer
Gyakori
(> 1/100 - < 1/10)
Nem gyakori
(> 1/1000 - < 1/100)
Nagyon ritka
(< 1/10 000)
Nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)
Immunrendszeri betegségek és tünetek

Angioneuroticus oedema,
túlérzékenység
Pszichiátriai kórképek

Rémálmok; depresszió

Idegrendszeri betegségek és tünetek
Fejfájás, szédülés, paraesthesia

Syncope

Szembetegségek és szemészeti tünetek

Látásromlás

Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek

Bradycardia, szívelégtelenség, lelassult AV-átvezetés/
AV-blokk

Érbetegségek és tünetek

Hypotensio, (fokozott) claudicatio intermittens

Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek
Dyspnoe
Bronchospasmus

Emésztőrendszeri betegségek és tünetek
Székrekedés, émelygés, hasmenés
Dyspepsia, flatulencia, hányás

A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei

Pruritus, erythematosus kiütések
Psoriasis tüneteinek súlyosbodása
Urticaria
A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek

Impotencia

Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók
Kimerültség, ödéma

A következő mellékhatásokról számoltak még be néhány béta-adrenerg antagonista alkalmazásánál: hallucinációk, pszichosis, zavartság, hideg/cyanoticus végtagok, Raynaud-jelenség, szemszárazság és praktolol-típusú oculo-mucocutan toxicitás.

Krónikus szívelégtelenség
A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél tapasztalt mellékhatásokra vonatkozó adatok egy placebokontrollos klinikai vizsgálatból származnak, melyben 1067 beteg nebivololt, 1061 beteg pedig placebót kapott. Ebben a vizsgálatban a nebivololt szedő betegek közül összesen 449 (42,1%) számolt be olyan mellékhatásokról, amely lehetséges oki viszonyba volt hozható a kezeléssel, míg a placebót szedők közül 334 (31,5%). A nebivolollal kezelt betegeknél leggyakrabban jelentett mellékhatás a bradycardia és a szédülés volt, mindkettő körülbelül 11%-ban fordult elő. Ugyanezek a mellékhatások a placebóval kezelt betegek esetében sorrendben 2%-ban, illetve 7%-ban fordultak elő.
Az alábbi mellékhatás előfordulási gyakoriságokat jelentették (amelyek valószínűleg a gyógyszerhatással hozhatók összefüggésbe) és amelyeket a szívelégtelenség kezelése szempontjából jelentősnek tartottak:
- a szívelégtelenség súlyosbodása a nebivolol-terápiában részesülők 5,8%-ánál, míg a placebocsoport betegeinek 5,2%-ánál fordult elő
- posturalis hypotensióról a nebivolol-terápiában részesülők 2,1%-a, míg a placebocsoport betegeinek 1,0%-a számolt be.
- gyógyszer-intolerancia a nebivolol-terápiában részesülőknél 1,6%-os, a placebocsoportban 0,8%-os gyakorisággal fordult elő
- az elsőfokú atrioventricularis blokk előfordulási gyakorisága a nebivolol-terápiában részesülőknél 1,4%, a placebocsoportban 0,9% volt.
- az alsó végtag ödémájáról a nebivolol-terápiában részesülők 1,0%-a és a placebocsoport betegeinek 0,2%-a számolt be.

Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.
Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.