Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Por oldatos infúzióhoz. Fehér színű, kompakt por. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóAstellas Pharma Europe BV Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100 mg mikafungin injekciós üvegenként (nátrium-mikafungin formájában). Feloldás után milliliterenként 20 mg mikafungint tartalmaz (nátrium-mikafungin formájában). Segédanyagok: 200 mg laktóz 100 mg-os injekciós üvegenként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Laktóz-monohidrát Vízmentes citromsav (a pH beállításához) Nátrium-hidroxid (a pH beállításához) Javallat4.1 Terápiás javallatok A Mycamine a következő esetekben javallt: Felnőttek, serdülőkorúak (16 éves kortól) és idős korúak: - Invazív candidiasis kezelése. - Nyelőcső-candidiasis kezelése olyan betegeknél, akiknél az intravénás kezelés alkalmazható. - A Candida-fertőzés profilaxisa olyan betegeknél, akik allogén hemopoetikus őssejt transzplantációban részesülnek vagy olyan betegeknél, akiknél legalább 10 napon keresztül neutropenia várható (az abszolút neutrofil-szám < 500 sejt/µl). Gyermekek(újszülötteket is beleértve) és serdülőkorúak (16 éves korig): - Invazív candidiasis kezelése. - A Candida-fertőzés profilaxisa olyan betegeknél, akik allogén hemopoetikus őssejt transzplantációban részesülnek vagy olyan betegeknél, akiknél legalább 10 napon keresztül neutropenia várható (az abszolút neutrofil-szám < 500 sejt/µl). A Mycamine alkalmazhatóságára vonatkozó döntés meghozatalakor számításba kell venni a májtumorok kialakulásának lehetséges veszélyét (lásd 4.4 pont). Következésképpen a Mycamine-t csak akkor szabad alkalmazni, ha más gombaellenes szer nem megfelelő. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A gombaellenes szerekmegfelelő használatára vonatkozó hivatalos/nemzeti terápiás útmutató elkészítése meggondolandó. A Mycamine-kezelést olyan orvosnak kell megkezdenie, aki jártas a gombás fertőzések kezelésében. A kórokozó organizmus(ok) izolálása és azonosítása érdekében a kezelést megelőzően gombatenyésztésre és más releváns laboratóriumi vizsgálatokra (beleértve a hisztopatológiát is) mintákat kell venni. A terápiát a gombatenyésztés és más laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek ismerete előtt meg lehet kezdeni. Mindazonáltal amint ezek az eredmények rendelkezésre állnak, a gombaellenes kezelést annak megfelelően módosítani kell. A Mycamine adagolási rendje a beteg testtömegétől függ, amint azt a következő táblázat jelzi: Alkalmazása felnőtteknél, serdülőknél (16 éves kortól) és idős korúaknál Javallat Testtömeg > 40 kg Testtömeg . 40 kg Invazív candidiasis kezelése 100 mg/nap* 2 mg/kg/nap* Nyelőcső-candidiasis kezelése 150 mg/nap 3 mg/kg/nap Candida-fertőzés profilaxisa 50 mg/nap 1 mg/kg/nap *Amennyiben a beteg reakciója nem megfelelő, pl. megmaradnak a kultúrák, vagy nem javul a klinikai állapot, akkor a dózist 200 mg/napra lehet emelni azoknál a betegeknél, akik 40 kg-nál nehezebbek vagy 4 mg/kg/napra azoknál, akik 40 kg-osak vagy annál könnyebbek. A kezelés időtartama Invazív candidiasis: A Candida-fertőzés kezelésének időtartama minimum 14 nap kell legyen. A gombaellenes kezelést két egymást követő negatív hemokultúra eredményt, valamint a fertőzés klinikai jeleinek és tüneteinek megszűnését követően még legalább egy hétig kell folytatni. Nyelőcső-candidiasis: A nyelőcső-candidiasis kezelésére a Mycamine-t a klinikai jelek és tünetek megszűnését követően még legalább egy hétig kell alkalmazni. A Candida-fertőzések profilaxisa: A Candida-fertőzés profilaxisa érdekében a Mycamine-t a neutrofil-szám helyreállását követően még legalább egy hétig kell alkalmazni. Alkalmazása gyermekeknél (beleértve az újszülötteket is) és serdülőknél < 16 éves korig Javallat Testtömeg > 40 kg Testtömeg 40 kg Invazív candidiasis kezelése 100 mg/nap* 2 mg/kg/nap* Candida-fertőzés profilaxisa 50 mg/nap 1 mg/kg/nap *Amennyiben a beteg reakciója nem megfelelő, pl. megmaradnak a kultúrák, vagy nem javul a klinikai állapot, akkor a dózist 200 mg/napra lehet emelni azoknál a betegeknél, akik 40 kg-nál nehezebbek vagy 4 mg/kg/napra azoknál, akik 40 kg-osak vagy annál könnyebbek. A kezelés időtartama Invazív candidiasis: A Candida fertőzés kezelésének időtartama minimum 14 nap kell legyen. A gombaellenes kezelést két egymást követő negatív hemokultúra eredményt, valamint a fertőzés klinikai jeleinek és tüneteinek megszűnését követően még legalább egy hétig kell folytatni. A Candida-fertőzések profilaxisa: A Candida-fertőzés profilaxisa érdekében a Mycamine-t a neutrofil-szám helyreállását követően még legalább egy hétig kell alkalmazni. A Mycamine-nel szerzett tapasztalat a kétévesnél fiatalabb betegek esetén korlátozott. Nem/Rassz A nem vagy a rassz alapján nem szükséges a dózis módosítása (lásd 5.2 pont). Alkalmazása májkárosodásban szenvedő betegeknél Nincs szükség a dózis módosítására enyhe vagy közepes fokú májkárosodásban szenvedő betegek esetén (lásd 5.2 pont). Jelenleg nem áll rendelkezésre adat a Mycamine alkalmazására vonatkozóan súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetén és alkalmazása ezeknél a betegeknél nem javasolt (lásd 4.4 pont). Alkalmazása vesekárosodásban szenvedő betegeknél Nincs szükség a dózis módosítására vesekárosodásban szenvedő betegek esetén (lásd 5.2 pont). A feloldást és a hígítást követően az oldatot intravénás infúzióban, körülbelül egy óra alatt kell beadni. Az ennél gyorsabb infúzió gyakrabban eredményezhet hisztamin-mediált reakciókat. A feloldásra vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A májat érintő hatások: Megváltozott hepatocytákból álló gócok (FAH) és hepatocelluláris daganatok kialakulását 3 hónapos, vagy annál hosszabb ideig tartó kezelés után figyelték meg patkányoknál. A tumor kialakulásának feltételezett küszöbértéke patkányoknál megközelítőleg a klinikai expozíció értéktartományában van. E felismerés fontossága a betegek terápiájára vonatkozóan nem zárható ki. A májfunkciót gondosan ellenőrizni kell a mikafungin-kezelés folyamán. Az adaptív regeneráció és a potenciálisan abból következő májtumor kialakulása veszélyének minimalizálására az ALT/AST jelentős és tartós emelkedése esetén a kezelés korai felfüggesztése javasolt. A mikafungin kezelést a kockázat/előny arány gondos mérlegelése alapján kell kialakítani, különösen az olyanbetegek esetéban, akik súlyos májkárosodásban szenvednek vagy krónikus májbetegségben, amely pre-neoplasztikus állapot jelez mint az előrehaladott májfibrosis, a cirrózis, a vírusos hepatitis, a neonatalis májbetegség vagy a veleszületett enzimhiány; vagy egyidejűleg olyan terápiában részesülnek, melyek hepatotoxikus és/vagy genotoxikus tulajdonságokkal is rendelkeznek. A mikafungin terápia a máj funkciók jelentősromlásával járt (ALT, AST emelkedése, teljes bilirubinszint nagyobb mint a normál szint felső határértékének háromszorosa) mind az egészséges önkéntesek, mind pedig a betegek esetében. Néhány beteg esetében súlyosaabb májkárosodás, hepatitis, vagy májelégtelenség, beleértve a halálos eseteket is előfordult. Az egy évesnél fiatalabb gyermekgyógyászati betegek hajlamosabbak a májkárosodásra (lásd 4.8 pont). Nem áll rendelkezésre megfelelő adat a mikafungin farmakokinetikájáról súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetében. (lásd 5.2 pont). A mikafungin alkalmazása során előfordulhatnak anaphylactoid reakciók, a sokkot is beleértve. Amennyiben ezek a reakciók előfordulnak, akkor a mikafungin infúziót le kell állítani, és a megfelelő kezelést kell alkalmazni. A mikafunginnal kezelt betegek esetében ritkán haemolysisről számoltak be, beleértve az akut intravascularis haemolysist vagy a haemolyticus anaemiát. Azoknál a betegeknél, akiknél a mikafungin-terápia alatt a haemolysis klinikai vagy laboratóriumi bizonyítékai alakulnak ki, gondosan ellenőrizni kell az ezen állapotok súlyosbodására utaló leleteket, és értékelni kell a mikafungin-kezelés folytatásának előny/kockázat arányát. A mikafungin vesepanaszokat, veseelégtelenséget és kóros vesefunkciós vizsgálati eredményeket okozhat. A betegeknél gondosan ellenőrizni kell a vesefunkció romlását. Néhány mellékhatás incidenciája magasabb volt gyermekkorú, mint a felnőtt betegeknél (lásd 4.8 pont). Ez az intravénás alkalmazásra való gyógyszer laktózt tartalmaz, különös gonddal kell eljárni az olyan ritka, örökletes problémákban szenvedő betegek esetén, mint a galaktóz-intolerancia, a lapp-laktáz hiány vagy a glükóz-galaktóz malabszorpció. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre A készítménynek a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Mindazonáltal előfordulhatnak olyan mellékhatások, melyek befolyásolhatják gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket (lásd 4.8 pont). 4.9 Túladagolás A klinikai vizsgálatok során felnőtt betegeknél az ismételt, legfeljebb 8 mg/kg-os napi dózisok (a maximális teljes dózis 896 mg) alkalmazása esetén nem jelentettek dózislimitáló toxicitást. Egy esetben számoltak be 7 napon keresztül, 7,8 mg/kg/nap dózissal végzett eltévesztett adagolásról egy újszülött betegnél. A magas dózissal összefüggésbe hozható mellékhatásokról nem számoltak be. Nincs a mikafungin túladagolásával kapcsolatos tapasztalat. Túladagolás esetén az általános szupportív intézkedéseket és tüneti kezelést kell alkalmazni. A mikafungin fehérjéhez való kötődése erős, és nem dializálható. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A mikafungin kis valószínűséggel lép interakcióba a CYP3A mediált útvonalakon metabolizált gyógyszerekkel. Egészséges embereken gyógyszerkölcsönhatás vizsgálatokat folytattak, hogy felbecsülhessék a potenciális kölcsönhatásokat a mikafungin és a következőek között: mikofenolát-mofetil, ciklosporin, takrolimusz, prednizolon, szirolimusz, nifedipin, flukonazol, ritonavir, rifampicin, itrakonazol, vorikonazol és amfotericin B. Ezekben a vizsgálatokban nem találtak bizonyítékot a mikafungin farmakokinetikai tulajdonságainak megváltozására. Nem szükséges módosítani a mikafungin dózisát, ha ezeket a gyógyszereket vele egyidejűleg alkalmazzák. Az itrakonazol (AUC), a szirolimusz és a nifedipin expozíció mikafungin jelenlétében valamelyest megnőtt (sorrendben 22%, 21%, illetve 18%). Azoknál a betegeknél, akik a Mycamine-nel kombinációban szirolimuszt, nifedipint vagy itrakonazolt is kapnak, ellenőrizni kell a szirolimusz-, nifedipin vagy itrakonazol-toxicitást, és a szirolimusz, nifedipin vagy itrakonazol dózisát szükség esetén csökkenteni kell. 6.2 Inkompatibilitások Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A mikafungin biztonsági profilja 3028, a klinikai vizsgálatokban mikafunginnal kezelt betegen alapul: 2002 Candida-fertőzött beteg (beleértve a candidaemiát, az invazív candidiasist és a nyelőcső candidiasist), 375 invazív aspergillosissal fertőzött beteg (elsődlegesen refrakter fertőzések) és 651 szisztémás gombás fertőzés profilaxisa céljából kezelt beteg. A klinikai vizsgálatokban mikafunginnal kezelt betegek olyan, kritikus állapotú beteg-populációt képviselnek, amelynek több, egyidejűleg adott gyógyszerrel végzett kezelésre van szüksége, beleértve a daganatellenes kemoterápiát, a hatékony szisztémás immun-szuppresszánsokat és a széles spektrumú antibiotikumokat. Ezek a betegek sokféle, különböző, komplex alapbetegséggel rendelkeznek, például rosszindulatú hematológiai kórképekkel és a HIV-fertőzéssel, vagy transzplantáción estek át, és/vagy az intenzív osztályon kezelték őket. Profilaktikus mikafungin-kezelést olyan betegek kaptak, akik haemopoeticus őssejt-transzplantáción (HSCT) estek át, és akiknél magas volt a gombás fertőzések veszélye. Összesen a betegek 32,2%-a tapasztalt gyógyszer okozta mellékhatást. A leggyakrabban jelentett mellékhatás a hányinger (2,8%), a vér alkalikus-foszfatáz-szintjének emelkedése (2,7%), a phlebitis (2,5%), elsősorban az infúziót perifériás vénába kapó, HIV fertőzött betegeknél), hányás (2,5%) és emelkedett aszpartát-aminotranszferáz-szint (2,3%). Nem találtak klinikailag jelentős különbséget, amikor a biztonságossági adatokat nem vagy rassz szerint elemezték. A következő táblázatban a mellékhatások szervrendszerek szerint és a MedDRA által preferált szakkifejezéseknek megfelelően vannak felsorolva. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Szervrendszer Gyakori (.1/100 – <1/10) Nem gyakori . 1/1,000 < 1/100 Ritka (.1/10 000 – <1/1000) Nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg a gyakoriság) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek leukopenia, neutropenia, anémia pancytopenia, thrombocytopenia, eosinophilia, hypoalbuminaemia hemolitikus anémia, haemolysis (lásd 4.4 pont) Immunrendszeri betegségek és tünetek anaphylaxiás / anaphylactoid reakciók (lásd 4.4 pont), túlérzékenység Endokrin betegségek és tünetek hyperhidrosis Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypocalcaemia hyponatraemia, hyperkalaemia, hypophosphataemia, anorexia Pszichiátriai kórképek insomnia, szorongás, zavartság Idegrendszeri betegségek és tünetek fejfájás aluszékonyság, tremor, szédülés, dysgeusia Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek tachycardia, palpitatiók, bradycardia Érbetegségek és tünetek phlebitis hypotonia, hypertonia, arcpír sokk Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek dyspnoe Emésztőrendszer i betegségek és tünetek hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom emésztési zavar, székrekedés 21 Szervrendszer Gyakori (.1/100 – <1/10) Nem gyakori . 1/1,000 < 1/100 Ritka (.1/10 000 – <1/1000) Nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg a gyakoriság) Máj- és epebetegségek illetve tünetek emelkedett alkalikusfoszfatáz- vérszint, emelkedett aszpartátaminotranszferázszint, emelkedett alaninaminotranszferázszint, emelkedett bilirubin-vérszint (beleértve a hyperbilirubinaemiát is), kóros májfunkciós vizsgálati eredmények Májelégtelenség (lásd 4.4 pont), emelkedett gammaglutamiltranszferázszint, sárgaság, cholestasis, hepatomegalia, hepatitis májsejtkárosodás , beleértve a halálos kimenetelű eseteket is (lásd 4.4 pont) A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei bőrkiütés urticaria, pruritus, erythema Vese- és húgyúti betegségek és tünetek emelkedett kreatinin vérszint, emelkedett karbamid vérszint, a veseelégtelenség súlyosbodása a vesekárosodás (lásd 4.4 pont), akut veseelégtelenség Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók láz, hidegrázás thrombosis az injekció beadásának helyén, gyulladás az infúzió beadásának helyén, fájdalom az injekció beadásának helyén, perifériás oedema Laboratóriumi vizsgálatok eredményei a laktát-dehidrogenáz emelkedett vérszintje Lehetséges allergiaszerű tünetek A klinikai vizsgálatokban olyan tünetekről számoltak be, mint például a bőrkiütés és a hidegrázás. A többségük enyhe vagy közepesen erős intenzitású volt, és nem korlátozta a kezelést. Súlyos reakciókról (pl. anaphylactoid reakció 0,2%, 6/3028) nem gyakran számoltak be a mikafungin-kezelés alatt, és csak olyan betegek esetében, akik komoly alapbetegségben szenvedtek (pl. előrehaladott AIDS, rosszindulatú daganatok), amelyek többféle gyógyszerrel végzett egyidejű kezelést tettek szükségessé. Hepaticus mellékhatások A hepaticus mellékhatások teljes előfordulási gyakorisága a klinikai vizsgálatok során, mikafunginnal kezelt betegeknél 8,6% volt (260/3028). A hepaticus mellékhatások többsége enyhe vagy közepesen súlyos volt. A leggyakrabban előforduló reakciók az AP- (2,7%), az AST- (2,3%), az ALT- (2,0%), a vér bilirubin szintjének növekedése (1,6%), valamint a kóros májfunkciós vizsgálati eredmények (1,5%) voltak. Néhány beteg (1,1%; 0,4% súlyos) abbahagyta a kezelést a hepaticus mellékhatások következtében. Komoly májműködési zavar nem gyakran fordult elő (lásd 4.4 pont). Az injekció beadási helyén előforduló reakciók Az injekció beadási helyén előforduló mellékhatások egyike sem korlátozta a kezelést. Gyermekgyógyászati betegek Néhány (az alábbi táblázatban felsorolt) mellékhatás elfőrdulási gyakorisága magasabb volt a gyermekkorú, mint a felnőtt betegek körében. Ezenfelül, az egy évesnél fiatalabb korú gyermekgyógyászati betegek esetében kétszer gyakrabban fordult elő az ALT, AST és AP növekedése, mint az idősebb gyermekek páciensek esetében (lásd 4.4 pont). Ezen eltérések legvalószínűbb oka az alapbetegségekben keresendő, összehasonlítva a klinikai vizsgálatok során a felnőtteknél, illetve az idősebb gyermekgyógyászati betegeknél megfigyeltekkel. A vizsgálatba történő belépéskor a neutropeniás gyermekgyógyászati betegek aránya többszöröse volt a felnőtteknél tapasztaltnak (a gyermekek 40,2%-a és a felnőttek 7,3%-a), csakúgy, mint az allogén HSCT (sorrendben 29,4% és 13,4%), valamint a haematológiai rosszindulatú elváltozás (sorrendben 29,1% és 8,7%). Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Gyakori thrombocytopenia Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Gyakori tachycardia Érbetegségek és tünetek Gyakori hypertonia, hypotonia Máj- és epebetegségek illetve tünetek Gyakori hyperbilirubinaemia, hepatomegalia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori akut veseelégtelenség, emelkedett karbamid vérszint Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Egyéb antimycoticumok szisztémás alkalmazásra, ATC-kód: J02AX05 Hatásmechanizmus A mikafungin nem kompetitív módon akadályozza meg az 1,3-ß-D-glukán szintézisét, ami a gombák sejtfalának egy alapvető alkotóeleme. Az 1,3-ß-D-glukán nincs jelen az emlős sejtekben. A mikafungin fungicid aktivitást mutat a legtöbb Candida faj esetében, és feltűnően gátolja az Aspergillus fajok aktív növekedésben lévő gombafonalait. PK/PD összefüggés A mikafungin és az amfotericin B közti additív vagy szinergista farmakodinámiás kölcsönhatást észleltek a pulmonális aspergillosis egyik egérmodelljében (immunszuppresszió hidrokortizonnal, intranasalis fertőzés Aspergillus fumigatus-szal). Rezisztencia-mechanizmus(ok) Mint minden antimikrobás szer esetében, csökkent érzékenység és rezisztencia eseteit jelentették, és a más echinokandinokkal szembeni keresztrezisztenciát sem lehet kizárni. Az echinokandinokkal szembeni csökkent érzékenység a glukán szintetáz egyik fő alegységének kódolásáért felelős Fks1 gén mutációival van összefüggésben. Határértékek Az érzékenységi vizsgálatokat a Klinikai és Laboratóriumi Standardok Intézete (Clinical and Laboratory Standards Institute – CLSI) módosított M27-A2 (Candida fajokra) és M38-A (Aspergillus fajokra) módszereivel végezték. Ezidáig nem vezettek még be standardizált technikákat az 1,3-ß-D-glukán szintézis inhibitorokra való érzékenység vizsgálatára, és az érzékenységi vizsgálatok eredményei nem feltétlenül korrelálnak a klinikai kimenetellel. Bár az echinokandinok MIC határértékeit nem határozták meg, a MIC < 2 mg/l a Candida fajok összes klinikai izolátumának több mint 99%-át magában foglalja anélkül, hogy megosztaná bármelyik faj csoportját, és egy olyan koncentrációt képvisel, amely az adagolási intervallumon belül könnyen fenntartható. A Candida fajok okozta fertőzések ebben az MIC-tartományban nagy valószínűséggel reagálnak a terápiára. A rezisztencia prevalenciája geográfiailag és időben az adott fajokra nézve eltérő lehet, és a rezisztenciára vonatkozó helyi információ megszerzése kívánatos, főképpen súlyos fertőzések kezelésekor. Ez az információ csak tájékoztató jellegű lehet arra nézve, hogy egy mikroorganizmus érzékeny lesz-e a mikafunginra, vagy sem. Ahol rendelkezésre áll, az egyes mikroorganizmusok esetén a szerzett rezisztencia európai szélsőértékeire vonatkozó információi zárójelben megadásra kerülnek. Általában érzékeny fajok [MIC tartományok Európában, mg/l] Candida albicans [0,007-0,25] Candida glabrata [0,007-0,12] Candida tropicalis [0,007-0,12] Candida krusei [0,015-0,12] Candida kefyr [0,03-0,06] Candida parapsilosis [0,12-2] Candida guilliermondii [0,5] Candida lusitaniae [0,12-0,25] Candida spp. [0,015-0,5] (beleértve C. famata, C. dubliniensis, C. lipolytica, C. pelliculosa, C. rugosa, C. stellatoidea és a C. zeylanoides) Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus Aspergillus niger Aspergillus terreus Aspergillus nidulans Aspergillus versicolor A dimorf gombafélék micéliumos formája (pl. Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cocciodiodes immitis) Fajok, melyek esetén a szerzett rezisztencia problémát jelenthet Nincs Veleszületetten rezisztens organizmusok Cryptococcus fajok Pseudallescheria fajok Scedosporium fajok Fusarium fajok Zygomycetes fajok Klinikai vizsgálatokból származó információk Candidaemia és invazív candidiasis: A mikafungin (100 mg/nap vagy 2 mg/kg/nap) ugyanolyan hatékony és jobban tolerálható volt, mint a liposzomális amfotericin B (3 mg/kg) a candidaemia és az invazív candidiasis első vonalbeli kezelésére egy randomizált, kettős-vak, multinacionális „nem rosszabb, mint” („non-inferiority”) típusú vizsgálat során. A mikafungin- és a liposzomális amfotericin B-kezelés medián időtartama 15 nap volt (4–42 nap felnőtteknél 12–42 nap gyermekeknél). A non-inferioritás tényét felnőtt betegek esetében bebizonyították, és hasonló eredményeket igazoltak a gyermekgyógyászati szubpopulációra vonatkozóan is (beleértve az újszülötteket és a koraszülötteket is). A hatékonysági mutatók konzisztensek voltak függetlenül a fertőzést okozó Candida fajtól, a fertőzés primer helyétől és a neutropeniás státusztól (lásd a táblázatot). A mikafungin mellett a glomeruláris filtrációs ráta kezelés alatti átlagos maximális csökkenése alacsonyabb volt (p<0,001) és alacsonyabb volt az infúzióval összefüggő reakciók előfordulási gyakoriság (p=0,001), mint a liposzomális amfotericin B esetén. A kezelés összesített eredményessége a per protokoll elemzés szerint, az invazív candidiasis vizsgálatában Mikafungin Liposzomális Amfotericin B %-os különbség [95%-os CI] N n (%) N n (%) Felnőtt betegek A kezelés összesített eredményessége 202 181 (89,6) 190 170 (89,5) 0,1 [-5,9, 6,1] † A kezelés összesített eredményessége neutropeniás státuszban Neutropenia a vizsgálat megkezdésekor 24 18 (75,0) 15 12 (80,0) Nincs neutropenia a vizsgálat megkezdésekor 178 163 (91,6) 175 158 (90,3) 0,7 [-5,3, 6,7] ‡ Gyermekgyógyászati betegek A kezelés összesített eredményessége 48 35 (72,9) 50 38 (76,0) < 2 éves kor 26 21 (80,8) 31 24 (77,4) Koraszülött csecsemők 10 7 (70,0) 9 6 (66,7) Újszülöttek (0 naptól < 4 hetes korig) 7 7 (100) 5 4 (80) 2 és 15 éves kor között 22 14 (63,6) 19 14 (73,7) -2,7 [-17,3, 11,9] § Felnőttek és gyermekek együtt, a kezelés összesített eredményessége a Candida fajok esetében Candida albicans 102 91 (89,2) 98 89 (90,8) Nem albicans fajok ¶: összes 151 133 (88,1) 140 123 (87,9) C. tropicalis 59 54 (91,5) 51 49 (96,1) C. parapsilosis 48 41 (85,4) 44 35 (79,5) C. glabrata 23 19 (82,6) 17 14 (82,4) C. krusei 9 8 (88,9) 7 6 (85,7) † Mikafungin ráta mínusz a liposzomális amfotericin B ráta, és 2-oldalas 95%-os konfidencia intervallum az összesített sikerarány különbsége esetén, nagy mintára történő normál közelítés alapján. NEutropeniás státuszra korrigálva, elsődleges végpont. A gyermekgyógyászati populációt nem méretezték a non-inferioritás vizsgálatára. A klinikai hatékonyságot megfigyelték még (< 5 beteg esetén) a következő Candida fajoknál: C.guilliermondii, C. famata, C. lusitaniae, C. utilis, C. inconspicua és C. dubliniensis. Nyelőcső-candidiasis: egy, a nyelőcső-candidiasis első vonalbeli kezelése során a mikafungint és a flukonazolt összehasonlító randomizált, kettős-vak vizsgálatban 518 beteg kapott legalább egy dózist a vizsgált gyógyszerből. A kezelés medián időtartama 14 nap volt, és az átlagos napi dózis mediánja 150 mg mikafungin (N=260) és 200 mg flukonazol (N=258) volt. A kezelés befejezésekor endoszkópos 0. stádiumot (endoszkópos gyógyulást) a mikafungin-csoport 87,7%-ánál (228/260), míg a flukonazol-csoport 88,0%-ánál (227/258) észleltek (a különbségre vonatkozó 95%-os CI: [-5,9%, 5,3%]). A 95%-os CI alsó határértéke az előre meghatározott -10%-os non-inferioritási határérték felett volt, ami a non-inferioritást bizonyítja. A mellékhatások természete és előfordulása a terápiás csoportokban hasonló volt. Profilaxis: A mikafungin hatékonyabb volt a flukonazolnál az invazív gombás fertőzések megelőzésében az olyan betegpopulációnál, amelyben magas volt a szisztémás gombás fertőzések kialakulásának kockázata (hemopoetikus őssejt-transzplantáción [HSCT] átesett betegek egy randomizált, kettős-vak, multicentrikus vizsgálatban). A kezelést sikerességének definíciója a bizonyított, a lehetséges és a gyanított szisztémás gombás fertőzés hiánya a kezelés végén, valamint a bizonyított és a lehetséges szisztémás gombás fertőzés hiánya a vizsgálat végén. A betegek többsége (97%, N=882) a neutropeniás volt a vizsgálat megkezdésekor (< 200 neutrophil/µl). A neutropénia fennállásának medián időtartama 13 nap volt. A mikafungin fix napi dózisa 50 mg (1,0 mg/kg), a flukonazolé 400 mg (8 mg/kg) volt. A kezelés átlagos időtartama 19 nap volt a mikafungin és 18 nap a flukonazol esetén a felnőtt populációban (N=798) és 23 nap mindkét terápiás karon a gyermekpopuláció esetén (N=84). A terápiás sikerráta statisztikailag szignifikáns mértékben magasabb volt a mikafungin, mint a flukonazol esetén (1,6% szemben 2,4%-kal az áttöréses fertőzések esetében) Áttöréses Aspergillus fertőzést találtak 1 betegnél a mikafungin csoportban, szemben a flukonazol csoportban megfigyelt 7 beteggel, és igazolt, illetve valószínűsíthető áttöréses Candida-fertőzést figyeltek meg 4 betegnél a mikafungin csoportban, szemben a flukonazol csoportban megfigyelt 2 beteggel. Más áttöréses fertőzést okozott még a Fusarium (sorrendben 1 és 2 betegnél) és a Zygomycetes (sorrendben 1 és 0 betegnél). A mellékhatások természete és előfordulási gyakorisága a terápiás csoportokban hasonló volt. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A mikafungin intravénásan alkalmazott gyógyszer. A farmakokinetika a 12,5 mg-tól a 200 mg-ig és a 3 mg/kg-tól 8 mg/kg-ig terjedő napi dózistartományban lineáris. Ismételt alkalmazás esetén nincs bizonyíték a szisztémás akkumulációra, és az egyensúlyi állapot általában 4-5 napon belül alakul ki. Megoszlás Az intravénás beadást követően a mikafungin koncentrációja biexponenciális csökkenést mutat. A gyógyszer gyorsan eloszlik a szövetekben. A szisztémás keringésben a mikafungin erősen kötődik a plazma proteinekhez (> 99%), elsősorban az albuminhoz. Az albuminhoz való kötődés független a mikafungin koncentrációjától (10–100 µg/ml). Egyensúlyi állapotban a megoszlási volumen (Vss) körülbelül 18-19 liter volt. Anyagcsere A változatlan mikafungin a fő keringő vegyület a szisztémás keringésben. kimutatták, hogy a mikafungin különböző vegyületekre bomlik le, ezek közül az M-1- (katekol forma), M-2- (az M-1 metoxi formája) és M-5- (az oldallánc hidroxilációja) mikafungin kimutatható volt a szisztémás keringésben. Ezen metabolitok expozíciója alacsony, és a metabolitok nem vesznek részt a mikafungin össz-hatékonyságában. Bár a mikafungin in vitro a CYP3A szubsztrátuma, a CYP3A által történő hidroxilálás a mikafungin metabolizmusának nem jelentős útvonala. Eliminatio és excretio Az átlagos terminális felezési idő körülbelül 10-17 óra, és egészen a 8 mg/kg dózisig és egyszeri és ismételt alkalmazást követően állandó marad. A teljes clearance 0,15-0,3 ml/perc/kg volt az egészséges alanyok és a felnőtt betegek esetén, és egyszeri vagy ismételt alkalmazást követően független az dózistól. Egyszeri 14C-mikafungin (25 mg) dózis egészséges önkénteseknek történő adását követően 28 nap alatt a radioaktivitás 11,6%-át nyerték vissza a vizeletből és 71,0%-át a székletből. Ezek az adatok azt mutatják, hogy a mikafungin eliminációja elsősorban nem renális. A plazmában M-1 és M-2 metabolitokat csak alig kimutatható koncentrációban találtak, és az M-5 metabolit, amely jóval gyakoribb, az anyavegyülethez viszonyítva összesen 6,5%-ot tett ki. Speciális populációk Gyermekkorú betegek: Gyermekkorú betegeknél az AUC-értékek a 0,5-4 mg/kg-os dózistartományban a dózissal arányosan változtak. A clearance-t befolyásolta az életkor, mely alapján a fiatalabb gyermekeknél (2-11 éves) a clearance átlagértékei körülbelül 1,3-szer magasabbak voltak, mint az idősebb gyermekeknél (12-17 éves). Az idősebb gyermekeknél a clearance átlagértékei hasonlóak a felnőttek esetében megállapítottakhoz. A clearance átlagértékei koraszülött gyermekeknél (a gesztációs kor körülbelül 26 hét) körülbelül 5-ször nagyobbak, mint a felnőtteknél. Idős kor: Egy egyszeri, 1-órás, 50 mg-os infúzióként történő beadásakor a mikafungin farmakokinetikája az időseknél (66-78 év) a fiatal alanyokéhoz (20-24 éves) hasonló volt. Idősek esetén nem szükséges a dózis módosítása. Májkárosodásban szenvedő betegek: Közepes fokú májkárosodásban szenvedő betegeken (Child-Pugh pontszám 7-9), (n=8) végzett vizsgálatban a mikafungin farmakokinetikája nem különbözött jelentősen az egészséges alanyokétól (n=8). Ennek következtében közepes fokú májkárosodásban szenvedő betegek esetén nincs szükség a dózis módosítására. A mikafungin farmakokinetikáját nem vizsgálták súlyos májelégtelenségben szenvedő betegek esetén. Vesekárosodásban szenvedő betegek: A súlyos vesekárosodás (glomeruláris filtrációs ráta [GFR] < 30 ml/perc) nem befolyásolta jelentősen a mikafungin farmakokinetikáját. Vesekárosodásban szenvedő betegek esetén nincs szükség a dózis módosítására. Nem/rassz: A nem és a rassz (kaukázusi, feketebőrű, ázsiai) nem befolyásolta jelentősen a mikafungin farmakokinetikai paramétereit. A nem vagy a rassz alapján nincs szükség a dózis módosítására. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Megváltozott hepatocytákból álló gócok (FAH) és hepatocelluláris daganatok kialakulását 3 hónapos, vagy annál hosszabb ideig tartó kezelés után figyelték meg patkányoknál. A 13 hetes vagy annál hosszabb időtartamú kezelés után megfigyelt FAH fennmaradt a 13 hetes megvonási fázist követően is és hepatocelluláris tumorrá alakult a kezelésmentes időszakot követően, mely kiterjedt a patkányok teljes élettartamára. Semmiféle standard, karcinogén hatásra vonatkozó vizsgálatot nem végeztek, de nőstény patkányoknál a FAH kialakulását egy 3 hónapos kezelés megszakítását követően legfeljebb 20, egy 6 hónapos kezelés megszakítását követően pedig legfeljebb 18 hónappal értékelték. Mindkét vizsgálatban a hepatocelluláris tumorok magasabb előfordulási gyakoriságát/számát figyelték meg a 18 és 20 hónapos kezelésmentes időszakot követően mind a magas, 32 mg/kg/nap dózist, mind pedig az alacsonyabb (bár statisztikailag nem jelentősen) dózist kapó csoport esetében. A tumor kifejlődésének feltételezett határértékének megfelelő plazmaexpozíció patkányoknál (azaz az a dózis, ahol sem FAH, sem pedig májrák nem volt észlelhető) ugyanabban a tartományban volt, mint a klinikai expozíció. A mikafungin hepatokarcinogén potenciáljának relevanciája a humán terápiára nem ismert. Ismételt intravénás adagolást követően a mikafungin toxikológiája patkányoknál és/vagy kutyáknál kedvezőtlen hatásokat mutatott a májban, a vizeletelvezető rendszerben, a vörösvértestekben és a férfi nemiszervekben. Azok az expozíciós szintek, amelyeknél ezek a hatások még nem érvényesültek (NOAEL), a klinikai expozíciós szintekkel azonos tartományba estek. Következésképpen, ezeknek a mellékhatásoknak a megjelenése a mikafungin humán klinikai alkalmazása során is várható. A hagyományos biztonságossági farmakológiai vizsgálatokban a mikafungin kardiovaszkuláris és hisztamin felszabadító hatásai egyértelműek voltak, és úgy tűnik, hogy a küszöbértéken felül időtől függőek voltak. Az infúzió adagolási idejének plazma csúcskoncentrációt csökkentő meghosszabbítása úgy tűnik, mérsékeli ezeket a hatásokat. Ismételt dózis-toxicitási vizsgálatokban patkányoknál a hepatotoxicitás jelei a májenzimek szintjének emelkedésében és a hepatocyták degeneratív elváltozásaiban nyilvánultak meg, melyeket a kompenzatórikus regeneráció jelei kísértek. A kutyák máját ért hatások súlynövekedésben és centrilobularis hypertrophiában nyilvánultak meg, a hepatocyták degeneratív elváltozásait nem észlelték. A javasolt legmagasabb, napi 200 mg-os klinikai dózis okozta expozíció hatszoros expozíciója esetén patkányoknál a 26-hetes, ismételt dózisokkal végzett vizsgálatok során a vesemedence epitheliumának vakuolizációja, valamint a húgyhólyag epitheliumának vakuolizációja és megvastagodása (hyperplasia) is megfigyelhető volt, Mindazonáltal a húgyhólyag átmeneti sejtjeinek hiperpláziája sokkal kisebb gyakorisággal fordult elő egy második 26-hetes vizsgálatban. Ezek az elváltozások reverzíbilitást mutattak a 18-hónapos követés alatt. A mikafungin alkalmazásának időtartama ezekben a patkány-kísérletekben (6 hónap) meghaladja a betegeken végzett mikafungin-kezelés szokásos időtartamát (lásd 5.1 pont). A mikafungin in vivo hemolizálta a nyúlvért. Patkányoknál a haemolyticus anaemia jeleit figyelték meg a mikafungin ismételt bolus injekcióját követően. Ismételt dózisokkal kutyákon végzett vizsgálatokban a haemolyticus anaemiát nem észlelték. Reprodukciós és fejlődéstoxicitási vizsgálatokban a kölykök kisebb születési súlyát figyelték meg. Nyulak esetében 32 mg/kg/nap adag alkalmazása mellett egy vetélés fordult elő. A 9 héten át intravénásan kezelt hímpatkányok mellékheréinek ductalis hámsejtjeiben vakuolizáció mutatkozott, megnőtt a mellékherék súlya és csökkent a spermiumok száma (15%-kal), azonban a 13- és 26-hetes vizsgálatok során ezek az elváltozások nem következtek be. Felnőtt kutyákban tartós kezelést követően (39 hét) a tubuli seminiferi atrófiáját és a tubuli seminiferi epitheliumának vakuolizációját, valamint a mellékherékben sperma csökkenését észlelték, de 13 hét kezelés után nem. Fiatal kutyák 39 hetes kezelése nem okozott elváltozásokat a herében és a mellékherében a dózis függvényében a kezelés végére, de a 13 hetes kezelésmentes időszak után a károsodások előfordulásának dózisfüggő növekedését figyelték meg a kezelt lábadozó csoportban. A termékenység és a korai embrionális fejlődés károsodását sem a hímek, sem a nőstények esetében nem figyelték meg patkányoknál. A mikafungin nem volt mutagén vagy klasztogén, amikor a standard in vitro és in vivo kísérletsorozatokban értékelték, beleértve egy, patkány hepatocytákon végzett, in vivo, a standard vizsgálatsorozatban nem szereplő DNS szintézis vizsgálatot is. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 10 ml I-es típusú üveg injekciós üveg, izobutilén-izoprén (teflon-laminált) gumidugóval és lepattintható kupakkal. Az injekciós üveg UV-védő réteggel van bevonva. 1 injekciós üveget tartalmazó csomagokban kerül forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt készítmény, illetve hulladék anyag megsemmisítését a helyi előírások szerint kell végrehajtani. A Mycamine-t tilos az alább felsorolt gyógyszereken kívül más gyógyszerekkel keverni vagy egyazon infúzióban beadni. A Mycamine-t aszeptikus módszerek alkalmazásával, szobahőmérsékleten, az alábbiak szerint kell feloldani és hígítani: 1. Az injekciós üvegről el kell távolítani a műanyag kupakot, és a dugót alkohollal fertőtleníteni kell. 2. Öt milliliter 9 mg/ml-es (0,9%) nátrium-klorid oldatos infúziót vagy 50 mg/ml-es (5%) glükóz oldatos infúziót (a 100 ml-es üvegből vagy zsákból kivéve) kell aszeptikusan és lassan befecskendezni minden egyes injekciós üvegbe, annak belső fala mentén. Bár a koncentrátum fel fog habzani, mindent el kell követni, hogy a képződő hab mennyisége minél kevesebb legyen. A milligrammban számított, kívánt dózis elérése érdekében a megfelel számú, injekciós üvegben lévő Mycamine-t kell felololdani (lásd az alábbi táblázatot). 3. Az injekciós üveget óvatosan forgatni kell. FELRÁZNI TILOS! A por teljesen fel fog oldódni. A koncentrátumot azonnal fel kell használni. Az injekciós üveget csak egyszer szabad felhasználni. Ezért kérjük, hogy a fel nem használt, feloldott koncentrátumot azonnal dobja ki. 4. Minden egyes injekciós üvegből a feloldott koncentrátum teljes mennyiségét ki kell szívni, és vissza kell juttatni abba az infúziós üvegbe/zsákba, amelyből eredetileg kivették. A felhígított oldatos infúziót azonnal fel kell használni. Alkalmazásra készen, fénytől védve, és a fentiek szerint történt hígítást követően kémiai és fizikai stabilitása 25 °C-on igazoltan legfeljebb 96 óra. 5. A hígított oldat szétoszlatása érdekében az infúziós üveget/zsákot óvatosan meg kell fordítani, de a habzás elkerülése érdekében NEM szabad felrázni. Ne használja fel, ha az oldat zavaros vagy csapadék van benne. 6. A hígított oldatos infúziót tartalmazó infúziós üveget/zsákot a fénytől való védelem érdekében egy lezárható, a fényt nem áteresztő zacskóba kell helyezni. Az oldatos infúzió elkészítése Dózis (mg) Felhasználandó, Mycamine-t tartalmazó injekciós üveg (mg/injekciós üveg) Injekciós üvegenként hozzáadandó nátrium-klorid (0,9%), vagy glükóz (5%) térfogata A feloldott por térfogata (koncentráció) Standard infúzió (100 ml-re kiegészítve) Végső koncentráció 50 1 x 50 5 ml kb. 5 ml (10 mg/ml) 0,5 mg/ml 100 1 x 100 5 ml kb. 5 ml (20 mg/ml) 1,0 mg/ml 150 1 x 100 + 1 x 50 5 ml kb. 10 ml 1,5 mg/ml 200 2 x 100 5 ml kb. 10 ml 2,0 mg/ml A feloldást és a hígítást követően az oldatot körülbelül egy óra alatt, intravénás infúzió formájában kell beadni. 6.4 Különleges tárolási előírások Bontatlan injekciós üveg: A gyógyszerkészítmény különleges tárolást nem igényel. A feloldott és hígított gyógyszerre vonatkozó tárolási előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Bontatlan injekciós üveg: 3 év. Feloldott koncentrátum injekciós üvegben: Alkalmazásra készen, 9 mg/ml-es (0,9%) nátrium-klorid oldatos infúzióban vagy 50 mg/ml-es (5%) glükóz oldatos infúzióban történő feloldást követően kémiai és fizikai stabilitása 25°C-on igazoltan legfeljebb 48 óra. Hígított oldatos infúzió: Alkalmazásra készen, fénytől védve, 9 mg/ml-es (0,9%) nátrium-klorid oldatos infúzióban vagy 50 mg/ml-es (5%) glükóz oldatos infúzióban történő hígítást követően kémiai és fizikai stabilitása 25°C-on igazoltan legfeljebb 96 óra. A Mycamine tartósítószert nem tartalmaz. Mikrobiológiai szempontból a feloldott és hígított oldatokat azonnal fel kell használni. Ha nem használják fel azonnal, akkor a felhasználásra kész állapotban az alkalmazásig történő tárolás idejéért és körülményeiért a felhasználót terheli a felelősség, és ez 2-8°C között rendszerint nem lehet hosszabb, mint 24 óra, amennyiben a feloldás és a hígítás ellenőrzötten és igazoltan aszeptikus körülmények között történt. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Astellas Pharma Europe B.V. Elisabethhof 19 2353 EW Leiderdorp Hollandia 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) EU/1/08/448/002 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA 25/04/2008 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) internetes honlapján (http://www.emea.europa.eu/) található. Várandósság,szopt.4.6 Terhesség és szoptatás Terhes nőkön történő alkalmazásra nincs adat a mikafungin tekintetében. Az állatokon végzett kísérletek során a mikafungin átjutott a placenta gáton és reprodukciós toxicitást mutatott (lásd 5.3 pont). Emberben a potenciális veszély nem ismert. A Mycamine-t a terhesség ideje alatt nem szabad alkalmazni, csak akkor, ha erre egyértelműen szükség van. Nem ismert, hogy a mikafungin kiválasztódik-e az emberi anyatejbe. Az állatokon végzett kísérletek kimutatták a mikafungin kiválasztódását az anyatejbe. A szoptatás folytatásáról vagy abbahagyásáról, illetve a Mycamine-kezelés folytatásáról vagy abbahagyásáról szóló döntés során mérlegelni kell, hogy mennyire előnyös a gyermek számára a szoptatás, és mennyire előnyös az anya számára a Mycamine-kezelés. A férfi reproduktív rendszerre gyakorolt hatásokat preklinikai vizsgálatok során figyelték meg (lásd 5.3 pont). Bár az állatokon végzett kísérletek nem mutatták a fertilitás csökkenését, a mikafungin embernél befolyásolhatja a férfiak termékenységét. | 
