Alkalmazási elôirat
Hatóanyag2 MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 ml injekciós oldat 40 mg artikain-hidrokloridot és 10 mikrogramm adrenalint tartalmaz (adrenalin-tartarát formájában). 1,7 ml-es oldatos injekció patrononként 68 mg artikain-hidrokloridot és 17 mikrogramm adrenalint tartalmaz (adrenalin-tartarát formájában). Ismert hatású segédanyagok: nátrium-diszulfit (E223), nátrium-klorid, nátrium-hidroxid. A Septanest 1 ml oldata 0,76 mg nátriumot tartalmaz, azaz 1,29 mg/1,7 ml-t A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása nátrium-klorid nátrium-diszulfit (E223) nátrium-hidroxid (a pH beállításához) az injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok Lokális és loko-regionális érzéstelenítés fogászati beavatkozásokban. A Septanest felnőtteknek, serdülőknek és 4 évesnél idősebb gyermekeknek (vagy 20 kg-os testtömegtől) javallott. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Csak orvosok vagy fogorvosok által, szakmai célból történő alkalmazására. Adagolás Minden betegcsoportban azt a legkisebb dózist kell alkalmazni, amely hatékony érzéstelenítéshez vezet. A szükséges dózist egyénenként kell meghatározni. Szokásos beavatkozás esetén a felnőtt betegek normál adagja 1 patron, de a patron tartalmánál kevesebb mennyiség is elegendő lehet a hatékony érzéstelenítéshez. Hosszasabb beavatkozás esetén - a fogorvos belátása szerint - több patronra is szükség lehet, a maximális ajánlott dózis meghaladása nélkül. Nyugtatókkal való egyidejű alkalmazása a beteg szorongásának csökkentése érdekében: A szedált betegeknél a helyi érzéstelenítő maximális biztonságos dózisa a központi idegrendszeri depresszióra gyakorolt additív hatás miatt csökkenhet (lásd a 4.5. pontot). ? Felnőttek és serdülők (12- betöltött 18 éves korig) Felnőttek és serdülők esetében a maximális artikain-dózis 7 mg/ttkg, az artikain abszolút maximális dózisa 500 mg. Az 500 mg-os maximális artikain-dózis egy 70 kg-nál nagyobb testtömegű egészséges felnőttnek felel meg. Az alábbi táblázat az ajánlott maximális dózist mutatja be: A páciens testtömege (kg) Az artikain-hidroklorid maximális dózisa (mg) Az adrenalin dózisa (mg) Össztérfogat (ml) és az ennek megfelelő (1,7 ml-es) patronok száma 40 280 0,070 7,0 (4,1 patron) 50 350 0,088 8,8 (5,2 patron) 60 420 0,105 10,5 (6,2 patron) 70 vagy több 490 0,123 12,3 (7,0 patron) ? Gyermekek (4-betöltött 12 évesek) A Septanest biztonságosságát 4 éves és annál fiatalabb gyermekeknél nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. A beadandó mennyiséget a gyermek életkora és testtömege, valamint a műtét nagysága határozza meg. Az artikain átlagos hatékony dózisa 2 mg/ttkg egyszerű, és 4 mg/ttkg összetett beavatkozások esetén. A legkisebb dózist kell alkalmazni, amely hatékony érzéstelenítést biztosít. 4 éves vagy annál idősebb gyermekeknél (vagy 20 kg-os (44 lbs) testtömegtől) a maximális artikain dózis 7 mg/ttkg, az abszolút maximális artikain dózis pedig 385 mg egy egészséges, 55 kg testtömegű gyermeknél. Az alábbi táblázat az ajánlott maximális dózist mutatja be: A páciens testtömege (kg) Az artikain-hidroklorid maximális dózisa (mg) Az adrenalin dózisa (mg) Össztérfogat (ml) és az ennek megfelelő (1,7 ml-es) patronok száma 20 140 0,035 3,5 (2,1 patron) 30 210 0,053 5,3 (3,1 patron) 40 280 0,070 7,0 (4,1 patron) 55 385 0,096 9,6 (5,6 patron) ? Különleges betegcsoportok Idősek és vesekárosodásban szenvedő betegek: A klinikai adatok hiánya miatt különösen elővigyázatosnak kell lenni, hogy az idős és vesekárosodásban szenvedő betegeknél a hatékony érzéstelenítést eredményező legkisebb dózist alkalmazzuk (lásd a 4.4-es és 5.2-es pontokat ). Ezeknél a betegeknél a készítmény plazmaszintje megemelkedhet, különösen többszöri alkalmazás után. Ha újabb injekció beadása szükséges, a beteget szigorú felügyelet alatt kell tartani, hogy azonosítsák a relatív túladagolás bármely jelét (lásd a 4.9. pontot). Májkárosodásban szenvedő betegek Különösen elővigyázatosnak kell lenni, hogy a májkárosodásban szenvedő betegeknél a hatékony érzéstelenítést eredményező legkisebb dózist alkalmazzuk, főként ismételt használat után, bár az artikain 90%-át először inaktiválják a nem specifikus plazma-észterázok a szövetekben és a vérben. A plazmakolinészteráz-hiányban szenvedő betegek A kolinészteráz-hiányban vagy acetilkolinészteráz-gátló kezelésben részesülő betegeknél a termék plazmaszintje megemelkedhet, mivel a készítményt 90%-ban a plazma-észterázok inaktiválják (lásd 4.4. és 5.2 pont). Ezért a hatékony érzéstelenítéshez vezető legkisebb dózist kell alkalmazni. Az alkalmazással kapcsolatos tudnivalók Szájüregben történő infiltráció és perineurális felhasználás. A helyi érzéstelenítőket kellő óvatossággal kell beadni, ha az injekció helyén gyulladás és/vagy fertőzés tapasztalható. Az injekció beadási sebességének nagyon lassúnak kell lennie (1 ml/perc). Óvintézkedések a gyógyszer felhasználása vagy alkalmazása előtt Ez a gyógyszert csak olyan orvosok vagy fogorvosok által vagy felügyeletével alkalmazható, akik megfelelően képzettek és tapasztaltak a szisztémás toxicitás diagnosztizálásában és kezelésében. A regionális érzéstelenítés helyi érzéstelenítőkkel történő indukálása előtt rendelkezésre kell állnia a megfelelő újraélesztéshez szükséges felszerelésnek és gyógyszereknek, hogy a légzőszervi és szív-érrendszeri vészhelyzeteket azonnal kezelni tudják. A beteg tudatállapotát minden helyi érzéstelenítő injekció kapcsán monitorozni kell. A Septanest infiltrációra vagy regionális blokk érzéstelenítésre való használata során az injekciót mindig lassan és előzetes visszaszívással kell alkalmazni. A gyógyszer alkalmazás előtti kezelésére vonatkozó utasításokat lásd a 6.6. pontban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * Az artikainnal (vagy bármely amid típusú helyi érzéstelenítővel), az adrenalinnal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység. * Nem kontrollált epilepszia. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A gyógyszer használata előtt fontos: - A beteg jelenlegi terápiáinak és anamnézisének felvétele; - Verbális kapcsolat fenntartása a beteggel; - Újraélesztéshez szükséges felszerelés kézközeli hozzáférhetősége (lásd a 4.9. pontot) Különleges figyelmeztetések Ezt a gyógyszert különösen óvatosan kell alkalmazni a következő betegségekben szenvedő betegeknél, és ha az állapot súlyos és/vagy instabil, akkor megfontolandó a fogászati műtét elhalasztása. Szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek: A hatékony érzéstelenítéshez vezető legkisebb dózist kell alkalmazni a következők esetében: * Szívimpulzus kialakulási és vezetési zavarok (pl. 2. vagy 3. fokú atrioventricularis blokk, jelzett bradikardia) * Akut dekompenzált szívelégtelenség (akut pangásos szívelégtelenség) * Alacsony vérnyomás * Paroxiszmális tachikardia vagy gyors szívfrekvenciával járó abszolút aritmia * Instabil anginában szenvedő betegek vagy korábbi (6 hónapon belüli) myocardialis infarctus a kórelőzményben * Friss (3 hónapon belüli) koszorúér-bypass műtéten átesett betegek * Nem kardioszelektív béta-blokkolókat (pl. propranololt) szedő betegek (hipertóniás krízis vagy súlyos bradikardia kockázata) (lásd a 4.5. pontot) * Nem kontrollált magasvérnyomás-betegségben szenvedő betegek * Triciklusos antidepresszánsokkal egyidejűleg történő kezelés, mivel ezek a hatóanyagok fokozhatják az adrenalin kardiovaszkuláris hatásait. (Lásd a 4.5. pontot.) Ezt a gyógyszert kellő figyelemmel kell alkalmazni a következő betegségekben szenvedő betegeknél: Epilepsziás betegek: A görcsrohamok veszélye miatt minden helyi érzéstelenítőt nagyon óvatosan kell alkalmazni. A plazmakolinészteráz-hiányban szenvedő betegek Ha szokásos adagolás mellett és a vaszkuláris injekció kizárásával is a túladagolás klinikai tünetei jelennek meg, plazmakolinészteráz-hiány gyanítható. Ebben az esetben óvatosan kell eljárni a következő injekciónál, és csökkentett dózist kell alkalmazni. Vesekárosodásban szenvedő betegek: A hatékony érzéstelenítéshez vezető legkisebb dózist kell alkalmazni. Súlyos májkárosodottak: Ezt a gyógyszert májbetegség esetén különös figyelemmel kell alkalmazni, bár az artikain 90%-át először a nem specifikus plazma-észterázok inaktiválják a szövetben és a vérben. Acetilkolinészteráz-inhibitorokkal kezelt myasthenia gravisban szenvedő betegek: A hatékony érzéstelenítéshez vezető legkisebb dózist kell alkalmazni. Porfíriás betegek A Septanest injekciót akut porfíriás betegeknél csak akkor lehet alkalmazni, ha nem áll rendelkezésre biztonságosabb alternatíva. Megfelelő óvintézkedéseket kell tenni minden porfíriás betegnél, mivel ez a gyógyszer a porfíria kiváltására képes. Halogénezett inhalációs anesztetikumokkal egyidejű kezelésben részesülő betegek A hatékony érzéstelenítéshez vezető legkisebb dózist kell alkalmazni (lásd a 4.5. pontot). Véralvadásgátlót/antikoagulánst szedő betegek: A Septanest injekciót különös figyelemmel kell beadni olyan betegeknek, akik véralvadásgátló/antikoaguláns gyógyszereket használnak, vagy véralvadási zavarban szenvednek, a nagyobb vérzési kockázat miatt. A vérzés nagyobb kockázata inkább a beavatkozással van összefüggésben, mint a gyógyszerrel. Idősek: Időseknél a készítmény plazmaszintje megemelkedhet, különösen többszöri alkalmazás után. Ha újabb injekció beadása szükséges, a beteget szigorú felügyelet alatt kell tartani, hogy azonosítsák a relatív túladagolás bármely jelét (lásd a 4.9. pontot). Ezért a hatékony érzéstelenítéshez vezető legkisebb dózist kell alkalmazni. Alacsonyabb, 5 mikrogramm/ml-es adrenalintartalma miatt a 40 mg/ml artikain + 5 mikrogramm/ml adrenalinnal, injekciós oldat használata előnyben részesítendő a 40 mg/ml artikain + 10 mikrogramm/ml adrenalinnal, injekciós oldat helyett, a következő esetekben: * Szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek (pl. szívelégtelenség, koszorúér-betegség, szívinfarktus az anamnézisban, szívritmuszavar, magasvérnyomás-betegség) * Agyi keringési zavarokkal rendelkező betegek, stroke kórelőzménye Ajánlott, hogy az artikain/adrenalin fogászati kezelés és a stroke között hat hónap teljen el, az ismétlődő stroke kockázata miatt. * Nem kontrollált cukorbetegségben szenvedő betegek Ezt a gyógyszert az adrenalin hyperglykaemiás hatása miatt óvatosan kell alkalmazni. * Thyreotoxicosisban szenvedő betegek: Ezt a gyógyszert az adrenalin jelenléte miatt óvatosan kell alkalmazni. * Pheochromocytomával rendelkező betegek: Ezt a gyógyszert az adrenalin jelenléte miatt óvatosan kell alkalmazni. * Akut zártzúgú glaukóma kialakulására hajlamos betegek: Ezt a gyógyszert az adrenalin jelenléte miatt óvatosan kell alkalmazni. A hatékony érzéstelenítéshez vezető legkisebb dózist kell alkalmazni. Ezt a gyógyszert megfelelő körülmények között biztonságosan és hatékonyan kell használni: Az adrenalin gyengíti a véráramlást az ínyben, ami helyi szövetelhalást okozhat. Néhány nagyon ritka esetben jelentettek állkapocsi blokkérzéstelenítés után elhúzódó vagy maradandó idegkárosodást és ízérzékelés-zavart. A helyi érzéstelenítő hatás csökkenhet, ha ezt a gyógyszert gyulladt vagy fertőzött területre injektáljuk. Hypoxia, hyperkalaemia és metabolikus acidózis esetén is csökkenteni kell a dózist. A harapás veszélye áll fenn (ajkak, orcák, nyálkahártya és nyelv), különösen gyermekeknél; ezért a beteget tájékoztatni kell, hogy kerülje a rágógumi használatát vagy az étkezést, amíg a normális érzékelés helyre nem áll. Ez a gyógyszer nátrium-diszulfitot, egy olyan szulfitot tartalmaz, amely ritkán okozhat túlérzékenységi reakciókat és bronchospasmust. Ez a gyógyszer kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz patrononként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". Ha allergiás reakció veszélye áll fenn, válasszon más gyógyszert az érzéstelenítéshez (lásd a 4.3. pontot). Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Véletlen intravaszkuláris injektálással kapcsolatos kockázat: A véletlen intravaszkuláris injektálás hirtelen magas adrenalin- és artikainszintet okozhat a szisztémás keringésben. Ez súlyos mellékhatásokkal járhat, mint pl. görcsök, majd központi idegrendszeri és cardiorespiratoricus depresszió és kóma, amely a légzőszervek és keringés leállásához vezet. Így annak biztosítása érdekében, hogy a tű ne injektáljon egy véreret, a helyi érzéstelenítő gyógyszer beadása előtt az aspirációt el kell végezni. Azonban a fecskendőben lévő vér hiánya nem garantálja az intravaszkuláris injektálás elkerülését. Az intraneuralis injekcióval kapcsolatos kockázat: Véletlen intraneuralis injekció esetén a gyógyszer az ideg mentén visszafelé haladhat. Az intraneurális injekció elkerülése és az idegelzáródásokkal összefüggő idegkárosodás megelőzése érdekében a tűt mindig enyhén visszahúzzuk, ha az injekció alatt a beteg áramütésszerű érzésről számol be, vagy ha az injekció különösen fájdalmas. Ha a tű miatt idegsérülés következik be, a neurotoxikus hatást súlyosbíthatja az artikain potenciális kémiai neurotoxicitása és az adrenalin jelenléte, mivel ez károsíthatja a perineuralis vérellátást és megakadályozhatja az artikain helyi kimosódását. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Az artikain-hidroklorid és az adrenalin-tartarát oldatos injekció kombinációja kis mértékben befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A Septanest kábultság (beleértve a szédülést, látászavart és fáradtságot) is előfordulhat (lásd az Alkalmazási előírás 4.8. pontját). Ezért a betegek nem hagyhatják el a fogorvosi rendelőt addig, amíg vissza nem szerzik képességeiket a fogászati eljárást követően (általában 30 percen belül). 4.9 Túladagolás A túladagolás típusai A legtágabb értelemben vett helyi érzéstelenítő túladagolást gyakran használják a következők leírására: * abszolút túladagolás, * relatív túladagolás, mint például: - véletlen injekció egy vérérbe, vagy - rendellenesen gyors felszívódás a szisztémás keringésbe, vagy - a gyógyszer késleltetett metabolizmusa és kiürülése. Relatív túladagolás esetén a betegek általában már az első percekben tüneteket mutatnak, míg abszolút túladagolás esetén a toxicitás jelei az injekció beadását követően az injekció helyétől függően később jelentkeznek. Tünetek Mivel az izgalom átmeneti lehet vagy hiányozhat, a(z abszolút vagy relatív) túladagolás első megnyilvánulása az álmosság lehet, mely eszméletvesztéshez és légzésleálláshoz vezethet. Az artikain miatt: A tünetek dózisfüggőek, és a neurológiai megnyilvánulások területén fokozatosan súlyosbodnak (presyncope, syncope, fejfájás, nyugtalanság, izgatottság, zavart állapot, dezorientáció, kábultság (szédülés), remegés, tompaság, mély központi idegrendszeri depresszió, eszméletvesztés, kóma , görcsök (beleértve a tónusos-klónusos rohamot), beszédzavar (pl. dysarthria, logorrhea), szédülés, egyensúlyzavar (dysequilibrium), szembetegségek (midriasis, homályos látás, alkalmazkodási zavar), melyeket vaszkuláris (helyi, regionális, általános sápadtság), légzési (apnoe - légzésleállás, bradypnoe, tachypnoe, ásítás, légzésdepresszió) és végül cardialis toxicitás (szívmegállás, myocardialis depresszió) követ. Az acidózis súlyosbítja a helyi érzéstelenítők toxikus hatásait. Az adrenalin miatt: A tünetek dózisfüggőek és fokozatosan súlyosabbak a neurológiai megnyilvánulások (nyugtalanság, izgatottság, presyncope, syncope) területén, amelyet vaszkuláris (helyi, regionális, általános sápadtság), légzőszervi (apnoe - légzésleállás), bradypnoe, tachypnoe, légzésdepresszió) és végül cardialis toxicitás (szívmegállás, myocardialis depresszió) követ. Túladagolás kezelése A regionális érzéstelenítés helyi érzéstelenítőkkel történő beadása előtt rendelkezésre kell állnia újraélesztő felszerelésnek és gyógyszereknek, hogy a légzőszervi és szív-érrendszeri vészhelyzeteket azonnal kezelni tudják. A túladagolás tüneteinek súlyossága miatt az orvosoknak/fogorvosoknak olyan protokollokat kell alkalmazniuk, amelyek szükség esetén biztosítják a légutak időben történő felszabadítását és a mesterséges lélegeztetést. A beteg tudatállapotát minden helyi érzéstelenítő injekció után ellenőrizni kell. Ha akut szisztémás toxicitás jelei mutatkoznak, a helyi érzéstelenítő injekció beadását azonnal abba kell hagyni. Szükség esetén a beteget le kell fektetni. A központi idegrendszeri tüneteket (görcsök, központi idegrendszeri depresszió) haladéktalanul megfelelő légútbiztosítással és légzéstámogatással, valamint antikonvulzív szerekkel kell kezelni. Az optimális oxigénellátás, a lélegeztetés és keringéstámogatás, valamint az acidózis kezelése megakadályozhatja a szívleállást. Ha cardiovascularis depresszió lép fel (hypotensio, bradycardia), fontolóra kell venni az intravénás folyadékok, vazopresszor és/vagy inotróp szerek megfelelő kezelését. A gyermekeknek életkor- és testtömeg-arányos dózisokat kell adni. Szívmegállás esetén a cardiopulmonalis újraélesztést azonnal meg kell kezdeni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Interakciók az artikainnal Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedéseket igénylő interakciók: Egyéb helyi érzéstelenítők A helyi érzéstelenítők toxicitása összeadódik. A beadott helyi érzéstelenítők összdózisa nem haladhatja meg a felhasznált gyógyszerek maximális ajánlott dózisát. Nyugtatók (központi idegrendszeri depresszánsok, pl. benzodiazepin, opioidok): Ha nyugtatókat adnak a betegek éberségének csökkentésére, csökkentett dózisú érzéstelenítőt kell alkalmazni, mivel a helyi érzéstelenítő szerek, a nyugtatókhoz hasonlóan központi idegrendszeri depresszánsok, amelyek kombinációban additív hatással lehetnek (lásd a 4.2. pontot). Interakciók az adrenalinnal Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedéseket igénylő interakciók: Halogénezett illékony anesztetikumok (pl. halotán): A szív érzékenysége és a katekolaminok arrhythmogén hatásai miatt a gyógyszert csökkentett dózisban kell alkalmazni: súlyos kamrai aritmia kockázata. Általános érzéstelenítés közbeni helyi érzéstelenítő beadása előtt konzultálni kell az aneszteziológussal. Postganglionos adrenerg blokkoló szerek (pl. guanadrel, guanetidin és rauwolfia alkaloidok): A gyógyszer csökkentett dózisát szigorú orvosi felügyelet mellett kell alkalmazni, gondos aspirációval az adrenerg vazokonstriktorokra adott megnövekedett válasz miatt: magas vérnyomás és egyéb kardiovaszkuláris hatások kockázata. Nem szelektív béta-adrenerg blokkolók (pl. propranolol, nadolol): A vérnyomás emelkedésének és a bradycardia kialakulásának megnövekedett kockázata miatt a gyógyszer csökkentett dózisát kell alkalmazni. (TCA-k) Triciklusos antidepresszánsok (pl. amitriptilin, desipramin, imipramin, nortriptilin, maprotilin és protriptilin): A súlyos magas vérnyomás fokozott kockázata miatt a gyógyszer dózisát és adagolási sebességét csökkenteni kell. COMT-inhibitorok (katekol-O-metil-transzferáz inhibitorok) (pl. entakapon, tolkapon): Aritmia, megnövekedett szívfrekvencia és vérnyomásváltozások előfordulhatnak. A COMT-gátlókkal kezelt betegeknél a fogászati érzéstelenítésben az adrenalin mennyiségét csökkenteni kell. MAO-inhibitorok (mind az A-szelektívek "pl. moklobemid", mind a nem szelektívek "pl. fenelzin, tranilcipromin, linezolid"): Ha ezen szerek egyidejű alkalmazását nem lehet elkerülni, csökkenteni kell a készítmény dózisát és adagolásának sebességét, és a gyógyszert szigorú orvosi felügyelet mellett kell alkalmazni az adrenalin hatásainak potenciális erősödése miatt, ami hipertenzív krízis kialakulásához vezethet. Szívritmuszavart okozó gyógyszerek (pl. antiaritmiás szerek, mint a digitalis, kinidin): Az aritmia fokozott kockázata miatt csökkenteni kell a gyógyszer dózisát, amikor a betegek egyidejűleg adrenalint és digisztáliszt is kapnak. Az adagolás előtt figyelmes visszaszívás javasolt. Ergot-típusú oxitocikus gyógyszerek (például metiszergid, ergotamin, ergonovin): A gyógyszert szigorú orvosi felügyelet mellett alkalmazza a vérnyomás és/vagy az ischaemiás válasz additív vagy szinergikus növekedése miatt. Szimpatomimetikus vazopresszorok (például főként a kokain, de az amfetaminok, fenilefrin, pszeudoefedrin, oximetazolin is): Adrenerg toxicitás veszélye áll fenn. Ha 24 órán belül bármilyen szimpatomimetikus vazopresszort alkalmaztak, a tervezett fogászati kezelést el kell halasztani. Fenotiazinok (és más neuroleptikumok): Óvatosan alkalmazza a fenotiazinokat szedő betegeknél, figyelembe véve a hipotenzió kockázatát az adrenalin hatásának esetleges gátlása miatt. 6.2 Inkompatibilitások Nem alkalmazható. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások a) A biztonságossági profil összefoglalása Az artikain/adrenalin beadását követő nemkívánatos reakciók hasonlóak az egyéb helyi amid-anesztetikumok/vazokonstriktorok esetében megfigyeltekhez. Ezek a mellékhatások általában dózisfüggőek. Ezek túlérzékenységből, idioszinkráziából vagy a betegek toleranciájának csökkenéséből is eredhetnek. A leggyakrabban előforduló mellékhatások az idegrendszeri rendellenességek, a helyi injekció beadásának helyszíni reakciója, a túlérzékenység, a szívbetegségek és az érrendszeri betegségek. A súlyos mellékhatások általában szisztémásak. b) A mellékhatások táblázatos felsorolása A bejelentett mellékhatások spontán beszámolókból, klinikai vizsgálatokból és a szakirodalomból származnak. A gyakoriság besorolása a konvencionális szerinti: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 és <1/10 között), nem gyakori (?1/1000 és <1/100 között), ritka (?1/10000 és <1/1000 között), és nagyon ritka (<1/10000). Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatok alapján nem becsülhető meg). MedDRA szervrendszeri kategória (SOC, System Organ Class) Gyakoriság Nemkívánatos hatások Fertőző betegségek és parazitafertőzések Gyakori Fogínygyulladás Immunrendszeri betegségek és tünetek Ritka Allergiás1, anafilaxiás/anafilaktoid reakciók Pszichiátriai kórképek Ritka Idegesség/szorongás4 Nem ismert Eufórikus hangulat Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Neuropátia: Neuralgia (neuropátiás fájdalom) Hypoesthesia/zsibbadás (orális és periorális)4 Hyperesthesia Dysesthesia (orális és periorális), beleértve Dysgeusia (például fémes ízérzet, ízlelészavar) Ageusia Allodynia Thermohyperesthesia Fejfájás Nem gyakori Égő érzés Ritka Arcidegbénulás2 (bénulás, paralízis és parézis) Horner-szindróma (szemhéj ptosis, enophthalmos, miosis). Szomnolencia (aluszékonyság) Nystagmus Nagyon ritka Paresztézia3 (tartós hypoesthesia és ízérzékelési veszteség) alsó állkapocs vagy alsó alveoláris idegblokkok után Szembetegségek és szemészeti tünetek Ritka Diplopia (az oculomotoros izmok bénulása)4 Látáskárosodás (átmeneti vakság)4 Ptosis Miosis Enophthalmus Fül- és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Ritka Hyperacusia Fülzúgás4 Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Gyakori Bradycardia Tachycardia Ritka Szívdobogás Nem ismert Ingerületvezetési zavarok (atrioventrikuláris blokk) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Hipotenzió (a keringés összeomlásának lehetőségével) Nem gyakori Hipertenzió Ritka Hőhullám Nem ismert Helyi/regionális hiperémia Értágulat Érszűkület Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Ritka Bronchospasmus/asztma Dyspnoe2 Nem ismert Dysphonia (Rekedtség)1 Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori A nyelv, az ajkak és az íny duzzanata Nem gyakori Stomatitis, glossitis Hányinger, hányás, hasmenés Ritka Gingivális/orális nyálkahártya-hámlás/fekély Nem ismert Dysphagia Az arc duzzanata Glossodynia A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem gyakori Kiütés (erupció) Pruritus Ritka Angioödéma (arc/nyelv/ajak/torok/gége/periorbitális ödéma) Urticaria Nem ismert Erythema Hyperhidrosis A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nem gyakori Nyakfájdalom Ritka Izomrángás4 Nem ismert A neuromuscularis tünetek súlyosbodása a Kearns-Sayre-szindrómában Szájzár Általános tünetek, az és alkalmazás helyén fellépő reakciók Nem gyakori Fájdalom a beadás helyén Ritka Hámlás/nekrózis az injekció helyén Fáradtság, asthenia (gyengeség)/Hidegrázás Nem ismert Helyi duzzanat Kimelegedés, Fázás c) Kiválasztott mellékhatások leírása 1 Az allergiás reakciókat nem szabad összetéveszteni a szinkopális epizódokkal (az adrenalin okozta szívdobogással). 2 Az artikain adrenalinnal kombinált beadását követően 2 héttel arc paralízis alakult ki, mely állapot 6 hónappal később is fennállt. 3 Ezek a neurális patológiák különböző rendellenes érzések tünetei esetén fordulhatnak elő. A paresztézia úgy definiálható, mint spontán rendellenes, általában nem fájdalmas érzés (pl. égés, szúrás, bizsergés vagy viszketés) az anesztézia várható időtartamán túl. A fogászati kezelés után jelentett paresztézia legtöbb esetben átmeneti és megszűnik néhány nap, hét vagy hónap után. A perzisztens paresztéziát, amely főként az alsó állkapocs idegblokkjai után lép fel, lassú, nem teljes gyógyulás vagy a gyógyulás hiánya jellemzi. 4 A központi idegrendszeri depresszió előtti figyelmeztető jel lehet számos olyan mellékhatás, mint a izgatottság, szorongás/idegesség, remegés, beszédzavar. Ezen tünetek jelenlétében a betegeket meg kell kérni, hogy lélegezzenek mélyeket és állandó megfigyelés alá kell helyezni őket (lásd az Alkalmazási előírás 4.9 pontját). d) Gyermekek és serdülők A biztonságossági profil hasonló volt a 4 és 18 év közötti gyermekeknél és serdülőknél, mint a felnőtteknél. Azonban véletlen lágyszöveti sérülést gyakrabban figyeltek meg, különösen a 3-7 éves gyermekeknél, a hosszan tartó lágyszöveti érzéstelenítés miatt. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül Farmakológia5 FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Idegrendszer / Helyi érzéstelenítők / Érzéstelenítők, helyi / Amidok / Artikain kombinációk ATC-kód: N01BB58 Hatásmechanizmus és farmakodinámiás hatások: Az artikain, egy helyi érzéstelenítő amid, reverzíbilisen blokkolja az ingerületvezetést egy jól ismert mechanizmus által, amelyet más helyi amid anesztetikumoknál gyakran megfigyeltek. Ez abból áll, hogy csökkenti vagy megakadályozza az ingerelhető membránok nátrium- (Na+) permeabilitásának - normál esetben a membrán kismértékű depolarizációja által okozott - átmeneti nagyfokú növekedését. Ezek a mechanizmusok eredményezik az érzéstelenítő hatást. Mivel az érzéstelenítő hatás fokozatosan alakul ki az idegben, az elektromos ingerlékenység küszöbértéke fokozatosan nő, az akciós potenciál emelkedésének üteme csökken, és az impulzusvezetés lassul. Az artikain pKa-ját 7,8-ra becsülték. Az adrenalin érszűkítőként közvetlenül hat az alfa- és béta-adrenerg receptorokra is; a béta-adrenerg hatások dominálnak. Az adrenalin meghosszabbítja az artikain hatásidejét, és csökkenti az artikain túlzott felvételének kockázatát a szisztémás keringésben. Klinikai hatásosság és biztonságosság: A Septanest készítménynek az infiltrációhoz 1,5-1,8 percre, az ideg blokkolásához 1,4-3,6 percre van szüksége. A 40 mg/ml-es 1:100 000 adrenalinnal kombinált artikain anesztetikus időtartama 60-75 perc a pulpális érzéstelenítéshez és 180-360 perc a lágyszöveti érzéstelenítéshez. A felnőtt és a gyermek betegcsoportok között a farmakodinámiás tulajdonságokban nem volt különbség. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok * Artikain Felszívódás: Három publikált klinikai vizsgálatban, amelyek a 40 mg/ml-es artikain-hidroklorid és a 10 vagy 5 mikrogramm/ml-es adrenalin kombinációjának farmakokinetikai profilját ismertették, a tmax értékek 10 és 12 perc, a cmax-értékek pedig 400 és 2100 ng/ml közöttiek voltak. Gyermekekkel végzett klinikai vizsgálatokban a cmax-értéke 1382 ng/ml, a tmax-értéke pedig 7,78 perc volt 2 mg/kg-os dózis infiltrációja után. Eloszlás: Megfigyelték, hogy az artikain nagymértékben kötődik a fehérjékhez: a humán szérumalbuminhoz (68,5-80,8%) és a alfa/béta-globulinhoz (62,5-73,4%). A gamma-globulinhoz való kötődése (8,6-23,7%) sokkal kisebb mértékű volt. Az adrenalin az artikain mellett adott érszűkítő (vasoconstrictor), amely lassítja annak szisztémás keringésbe történő felszívódását, és így meghosszabbítja az aktív artikain szöveti koncentrációjának fenntartását. A plazmában az eloszlási térfogat körülbelül 4 l/kg volt. Biotranszformáció: Az artikain karboxilcsoportjának hidrolízise a szövetben és a vérben nem specifikus észterázokkal történik. Mivel ez a hidrolízis nagyon gyors, az artikain körülbelül 90%-a inaktiválódik ilyenformán. Az artikain a májmikroszómákban is metabolizálódik. Az artikainsav az artikain P450-es citokróm által kiváltott metabolizmusának fő terméke, mely tovább metabolizálódik, és artikainsav glükuroniddá alakul. Elimináció: A fogászati injekció után az artikain eliminációs felezési ideje kb. 20-40 perc. Egy klinikai vizsgálat során kimutatták, hogy az artikain és az artikainsav plazmakoncentrációja a submucosalis injekció után gyorsan csökkennek. Az injekció beadását követő 12-24 óra elteltével nagyon kevés artikaint észleltek a plazmában. A beadás után 8 órán belül a dózis több mint 50%-a ürült ki a vizelettel, 95%-a artikainsav formájában. 24 órán belül a dózisnak körülbelül 57%-a (68 mg) és 53%-a (204 mg) ürült ki a vizelettel. A renális eliminációt követően az artikain változatlan formában történő kiválasztódása a teljes eliminációnak csak mintegy 2%-át tette ki. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A preklinikai vizsgálatokból származó adatok azt igazolták, hogy a készítmény terápiás dózisa nem jelentenek különös veszélyt - a hagyományos farmakológiai biztonságossági, krónikus toxicitási, reprodukciós toxicitási és genotoxicitási tesztek alapján. Terápiás dózist meghaladó adagolás mellett az artikain kardiodepresszáns tulajdonságokkal rendelkezik, és értágító hatást fejthet ki. Az adrenalinnak szimpatomimetikus hatásai vannak. Az adrenalinnal kombinált artikain szubkután injekciók 4 héten át tartó napi rendszerességű beadása patkányoknál napi 50 mg/kg, kutyáknál napi 80 mg/kg dózis esetében okozott mellékhatásokat. Ezek az eredmények azonban kevéssé relevánsak a készítmény akut klinikai alkalmazása tekintetében. Az artikainnal végzett embriotoxicitási vizsgálatok során nem figyeltek meg magzati halálozási arányt vagy malformációkat, patkányok esetében maximum 20 mg/kg/nap, nyulaknál 12,5 mg/kg/nap napi rendszerességű iv. dózis mellett. Csak olyan expozíció esetén figyeltek meg teratogenitást az adrenalinnal kezelt állatoknál, amely elegendő mértékben meghaladta a maximális humán expozíciót, ami pedig kevéssé releváns a klinikai alkalmazás szempontjából. A 80 mg/kg/nap dózisban szubkután beadott 40 mg/ml artikain+ 10 mikrogramm/ml adrenalinnal végzett reprodukciós toxicitási vizsgálatok nem mutattak káros hatást a termékenységre, az embrionális/magzati, vagy a pre- és postnatalis fejlődésre. Az önállóan artikainnal végzett in vitro és in vivo vizsgálatokban vagy az artikain-adrenalin kombinációval végzett in vivo vizsgálatok során nem figyeltek meg genotoxikus hatást. Az adrenalinnal végzett in vitro és in vivo genotoxicitási vizsgálatok ellentmondásos eredményekhez vezettek. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Egyszer használatos, hengeres, 1. osztályú üvegpatronokba van csomagolva, amit az alján gumidugó, a tetején pedig egy alumíniumkupakkal rögzített gumitömítés zár. Üvegpatronokat tartalmazó doboz 50 × 1,7 ml. Üvegpatronokat tartalmazó doboz, önbeszívós 50 × 1,7 ml. 4 db üvegpatronokat tartalmazó doboz 50 × 1,7 ml csomagja. 8 db üvegpatronokat tartalmazó doboz 50 × 1,7 ml csomagja. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30°C-on tárolandó. Nem fagyasztható! Tartsa a patronokat annak külső dobozban, a fénytől való védelem érdekében. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év. 7 A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA SEPTODONT 58, rue du Pont de Créteil, 94100 Saint-Maur-des-Fossés Franciaország Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Az 40 mg/ml artikain + 10 mikrogramm/ml adrenalinnal és az artikainnal önmagában végzett állatkísérletek nem mutattak ki káros hatást a terhességre, az embrionális/magzati fejlődésre, a születésre vagy a postnatalis fejlődésre (lásd az 5.3. pontot). Az állatkísérletek kimutatták, hogy a maximális ajánlott dózisnál nagyobb dózisban adott adrenalin toxikus a reprodukcióra (lásd az 5.3. pontot). Nincs tapasztalat az artikain terhes nőknél történő alkalmazásával kapcsolatban, kivéve a szülés során. Az adrenalin és az artikain átjut a placentán, bár az artikain kisebb mértékben, mint más helyi érzéstelenítők. Az újszülött csecsemőknél mért artikain szérumkoncentrációja kb. az anyai szint 30%-a. Az anyánál véletlen intravaszkuláris adagolás esetén az adrenalin csökkentheti a méh vérellátását. Terhesség alatt a Septanest 40 mg/ml + 10 mikrogramm/ml-t csak a előny-kockázat arány alapos elemzése után szabad alkalmazni. Alacsonyabb, 5 mikrogramm/ml-es adrenalintartalma miatt a 40 mg/ml artikain + 5 mikrogramm/ml-es adrenalinnal injekciós oldat használata előnyben részesítendő a 40 mg/ml artikain + 10 mikrogramm/ml-es adrenalinnal injekciós oldat helyett. Szoptatás A szérumszint gyors csökkenése és gyors elimináció következtében az anyatejben nem találtak klinikailag szignifikáns mennyiségű artikaint. Az adrenalin ugyan átjut az anyatejbe, de rövid a felezési ideje. Rövid ideig tartó használat esetén általában nem szükséges felfüggeszteni a szoptatás, ami az érzéstelenítést követően 5 óra elteltével folytatható. Termékenység A 40 mg/ml artikainnal + 10 mikrogramm/ml adrenalinnal végzett állatkísérletek nem mutattak ki termékenységre gyakorolt hatást (lásd az 5.3. pontot). Terápiás dózisok esetén az emberi termékenységre gyakorolt káros hatások nem várhatóak. | 
