Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Koncentrátum oldatos infúzióhoz (steril koncentrátum) Tiszta, színtelen oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóPierre Fabre Médicament Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 6 mg buszulfán egy milliliter koncentrátumban (60 mg 10 ml-ben) Hígítás után: 1 ml oldal 0,5 mg buszulfánt tartalmaz A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Dimetilacetamid Makrogol 400. Javallat4.1 Terápiás javallatok A Busilvex, melyet ciklofoszfamid (BuCy2) kezelés követ, kondicionáló kezelésként javasolt felnőtt betegeknél hagyományos vérképző őssejt-transzplantációt (HPTC – haematopoietic progenitor cell transplantation) megelőzően, amennyiben ez a kombináció tűnik a legjobb elérhető lehetőségnek. A Busilvex, melyet ciklofoszfamid (BuCy4) vagy Melphalan (BUMel) kezelés követ, kondicionáló kezelésként javasolt gyermek betegeknél hagyományos vérképző őssejt-transzplantációt megelőzően. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A Busilvex alkalmazása a vérképző őssejt-transzplantációt megelőző kondicionáló kezelésben tapasztalt orvos felügyelete mellett történhet. A Busilvex a hagyományos vérképző őssejt-transzplantáció („Haematopoietic Progenitor Cell Transplantation” – HPCT) előtt alkalmazandó. Adagolás felnőtteknél A buszulfán javasolt dózisa és adagolási üteme: 0,8 mg/testtömegkilogramm kétórás infúzióban beadva, 6 óránként 4 egymást követő napon, összesen 16 dózisban amit 60 mg/kg/nap ciklofoszfamid-kezelés követ 2 napon át, legalább 24 órával a 16. Busilvex adag beadása után (lásd 4.5 pont) Adagolás gyermekkorú betegeknél (0 és 17 év között) A Busilvex ajánlott adagja, Aktuális testtömeg (kg) Busilvex adag (mg/kg) < 9 1,0 9 - < 16 1,2 16 – 23 1,1 > 23 – 34 0,95 > 34 0,8 amit 4 ciklus 50 mg/testtömeg-kilogramm ciklofoszfamid kezelés (BuCy4) vagy egy adag 140 mg/ m2 melfalán (BuMel) követ. legalább 24 órával a 16. Busilvex adag beadása után (lásd 4.5 pont) A Busilvexet 6 óránként alkalmazzuk kétórás infúzióban 4 egymást követő napon, összesen 16 dózisban a cyclophosphamid vagy Melphalan és a hagyományos vérképző őssejttranszplantációt (HPCT) megelőzően. Beadás módja A Busilvex-et alkalmazás előtt fel kell hígítani (lásd 6.6 pont). Kb. 0,5 mg buszulfán/ml végső töménységű oldatot kell nyerni. A Busilvex-et centrális vénakatéteren keresztül intravénás infúzióban kell beadni. A Busilvex-et nem szabad gyors intravénás, bolus vagy perifériás injeckcióban alkalmazni. Minden betegnél görcsgátló premedikáció szükséges a görcsrohamok kivédésére, amit nagy dózisú buszulfán alkalmazásánál leírtak. A görcsgátló alkalmazását a Busilvex kezelés előtt 12 órával javasolt elkezdeni és az utolsó adag Busilvex beadása után 24 óráig ajánlatos folytatni. A vizsgálatokban minden felnőtt beteg phenytoint kapott. Egyéb görcsgátló szerekkel, pl. a benzodiazepinekkel nincs tapasztalat (lásd 4.4 és 4.5 pont). A vizsgálatokban a gyermek betegek vagy phenytoint vagy benzodiazepin-származékot kaptak. Hányáscsillapítókat az első Busilvex dózis előtt, majd a helyi gyakorlat szerint a kezelés teljes időtartama alatt alkalmazni kell. Obes betegek Felnőttek Elhízott betegek esetében az igazított ideális testtömeg alapján számolt dózist kell alkalmazni. Az ideális testtömeg kiszámítása: Férfiaknál (kg) = 50+0,91x(testmagasság cm-ben – 152); Nőknél (kg) = 45+0,91x(testmagasság cm-ben – 152). Az igazított ideális testtömeget az alábbiak szerint kell kiszámítani: Igazított ideális testtömeg = ideális testtömeg+0,25x(aktuális testtömeg - ideális testtömeg). Gyermekkorú betegek További adatok rendelkezésre állásáig olyan gyermekeknél és serdülőknél, akiknek a testtömeg indexe (testtömeg kg/testfelület m2) > 30 kg/m2 ez a gyógyszer nem javasolt. Vesekárosodásban szenvedő betegek Vesekárosodott betegeknél nem végeztek klinikai vizsgálatokat. Mivel a buszulfán közepes mértékben választódik ki a vizeletben, ezen betegeknél dózismódosítás nem javasolt. Mindazonáltal, elővigyázatosság javasolt (lásd 4.8 és 5.2 pont). Májkárosodásban szenvedő betegek Busilvex-szel illetve a buszulfánnal májkárosodott betegeknél nem folytattak klinikai vizsgálatokat. Elővigyázatosság javasolt, különösen súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetében (lásd 4.4 pont). Idős betegek Ötven évesnél idősebb betegeket (n=23) dózismódosítás nélkül sikeresen kezeltek Busilvex-szel. Ugyanakkor, a Busilvex biztonságosságáról 60 év feletti betegek esetében csak korlátozott információ áll rendelkezésre. Az idős betegeknél ugyanazt a dózist (lásd 5.2 pont) kell alkalmazni, mint a felnőtteknél (< 50 év). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység Terhesség és szoptatás (lásd 4.6 pont) Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Az ajánlott dózis és kezelési séma alkalmazása mellett a Busilvex kezelés minden betegnél kifejezett myeloszuppressziót idéz elő. Súlyos granulocytopenia, thrombocytopenia, anaemia vagy ezek bármely kombinációja előfordulhat. A kezelés folyamán gyakori teljes vérképellenőrzés szükséges, beleértve a különböző fehérvérsejtek számát és a thrombocytaszámot, melyet folytatni kell a teljes normalizálódásig. A neutropeniás periódusban a fertőzések megelőzése illetve kezelése érdekében (bakteriális, gombaés vírus-) fertőzésellenes készítmények megelőző vagy empirikus alkalmazását mérlegelni kell. Thrombocyta- és vörösvérsejt-támogató kezelés, valamint növekedési faktorok mint pl. granulocyta kolónia stimuláló faktor (G-CSF), orvosilag indokoltan alkalmazandó. Felnőtteknél a transzplantációt követően átlagosan 4 nappal az abszolút neutrophilszám a betegek 100%-ánál < 0,5x109/l volt, s az autológ transzplantációt követően átlag 10, az allogén transzplantációt követően átlag 13 nappal normalizálódott (medián neutropeniás időszak 6 illetve 9 nap). Thrombocytopenia (< 25x109/l vagy thrombocytatranszfúziót igénylő mértékű) átlag 5-6. napon a betegek 98%-ánál fordult elő. Anaemia (haemoglobin< 8,0 g/dl) a betegek 69%-ában lépett fel. Gyermekeknél a transzplantációt követően átlagosan 3 nappal az abszolút neutrophilszám a betegek 100%-ánál < 0,5x109/l volt, s az autológ transzplantációt követően átlag 5, az allogén transzplantációt követően átlag 18,5 nappal normalizálódott (medián neutropeniás időszak 6 illetve 9 nap). Gyermekeknél thrombocytopenia (< 25 x109/l vagy thrombocytatranszfúziót igénylő mértékű) a betegek 98%-ánál fordult elő. Anaemia (haemoglobin< 8,0 g/dl) a betegek 100%-ánál lépett fel. A Fanconi-anémiás sejtek túlérzékenyek a keresztkapcsolt hatóanyagokra. Fanconi-anémiában szenvedő, vérképző őssejt-transzplantációt (HPCT = haemopoietic progenitor cell transplantation) előtt álló gyermekeknél korlátozott klinikai tapasztalat áll rendelkezésre a busulfannak a kondicionáló séma elemeként történő alkalmazásával kapcsolatban. Éppen ezért az ilyen típusú betegeknél a Busilvex-et körültekintően kell alkalmazni. A Busilvex-szel és a buszulfán-nal nem végeztek klinikai vizsgálatokat májkárosodott betegeknél. Mivel a buszulfán főleg a májon keresztül metabolizálódik, elővigyázatosság szükséges, ha a Busilvex-et már meglévő májkárosodásban, különösen súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetében alkalmazzák. Ezen betegek kezelésénél javasolt, hogy a májtoxicitás korai felfedezése érdekében a transzplantációt követően 28 napig rendszeresen ellenőrizzék a szérum transzamináz, alkalikus foszfatáz és bilirubin értékeket. A Busilvex kezelés során súlyos szövődményként léphet fel a máj vénás elzáródásának betegsége . Ennek a fokozott kockázatnak lehetnek kitéve a korábban sugárterápiában részesített illetve a három vagy annál több kemoterápiás cikluson vagy őssejt-transzplantáción átesett betegek (lásd 4.8 pont). Különös óvatosság szükséges a Busilvex-szel egyidejűleg vagy azt megelőzően (kevesebb, mint 72 óra) történt paracetamol alkalmazásakor, tekintettel a buszulfán esetleges csökkent metabolizmusára (lásd 4.5 pont). Dokumentált klinikai vizsgálatokban a kezelt betegeknél szívtamponád vagy egyéb specifikus szívtoxicitás nem fordult elő a Busilvex kezeléssel összefüggésben. Ennek ellenére rendszeresen monitorozni kell a Busilvex-szel kezelt betegek szívműködését (lásd 4.8 pont). A Busilvex vizsgálatokban egy betegnél lépett föl akut légzési distressz szindróma, majd légzési elégtelenség interstitiális tüdőfibrózissal, mely következtében a beteg meghalt, de világos etiológiai okot nem sikerült azonosítani. Ezen kívül, a buszulfán olyan pulmonalis mellékhatást okozhat, amely hozzáadódhat más citotoxikus szerek okozta hatásokhoz. Éppen ezért, a korábban mediastinalis vagy pulmonalis besugárzást kapott betegeknél különös figyelmet kell fordítani a tüdőtoxicitásnak erre a lehetőségére (lásd 4.8 pont). A Busilvex-terápia során a veseműködés időszakos ellenőrzését meg kell fontolni (lásd 4.8 pont). Nagy dózisú buszulfán kezelésnél görcsrohamokról számoltak be. Különös elővigyázatosság szükséges, ha a Busilvex ajánlott dózisát olyan betegeknek adják, akiknek kórelőzményében görcsrohamok szerepelnek. Ezen betegeket megfelelő görcsgátló profilaxisban kell részesíteni. Busilvex-szel kapott adatok fenitoin alkalmazása mellett születtek felnőtt betegek esetén. Egyéb görcsgátló szerek, pl. a benzodiazepinek alkalmazásával kapcsolatban nem állnak rendelkezésre adatok. Emiatt a görcsgátlószerek (a fenitoin kivételével) buszulfánra kifejtett hatásának farmakokinetikája nem ismert (lásd 4.2 és 4.5 pont). Gyermekek kezelésénél benzodiazepin-származékot vagy phenytoint alkalmaztak. Második rosszindulatú daganat kialakulásának fokozott kockázatát tudatni kell a beteggel. Humán adatok alapján a buszulfánt a Nemzetközi Rákkutatási Ügynökség (IARC) humán karcinogén szerként tartja nyilván. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) oki összefüggést állapított meg a buszulfánkezelés és a daganat kialakulása között. Buszulfánnal kezelt leukaemiás betegeknél több különböző sejtrendellenesség alakult ki, melyekből carcinomák fejlődtek. A buszulfánt leukaemiát kiváltó vegyületnek gondolják. Fertilitás: A buszulfán károsíthatja a termékenységet. Busilvex-kezelésben részesülő férfiaknak a kezelés alatt és az azt követő hat hónapban nem ajánlott gyermek nemzése; inkább ajánlatos a kezelés előtt a sperma kriokonzerválása a Busilvex-terápia-okozta visszafordíthatatlan meddőség eshetőségére tekintettel. Premenopauzás betegeknél gyakran előfordul a petefészkek szuppressziója és menopauzás tünetekkel kísért amenorrhoea. Egy serdülőkornál fiatalabb lány esetében a buszulfán kezelés megakadályozta a pubertást a petefészkek elégtelen működése miatt. Férfibetegeknél beszámoltak impotenciáról, sterilitásról, azoospermiáról valamint hereatrófiáról. A dimetilacetamid (DMA) oldószer szintén károsíthatja a termékenységet. A DMA hím- és nőnemű rágcsálóknál csökkentette a termékenységet (lásd 4.6 és 5.3 pont). 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre Nem értelmezhető. 4.9 Túladagolás A legfőbb toxikus hatás a kifejezett myeloablatio és pancytopenia, de a központi idegrendszer, a máj, a tüdő valamint a gastrointestinalis traktus is érintett lehet. A Busilvex-nek nincs más ismert antidotuma, mint a vérképző őssejt-transzplantáció. Haematopoietikus őssejt-transzplantáció hiányában a Busilvex ajánlott adagja buszulfán túladagolást jelent. A hematológiai státusz szoros figyelemmel követése szükséges, és ha orvosilag indokolt, szigorú szupportív terápia bevezetése szükséges. Két beszámoló szerint a buszulfán dializálható, így a dialízis túladagolás esetén megfontolandó. Mivel a buszulfán a glutation konjugációval metabolizálódik, glutation alkalmazását mérlegelni lehet. Tekintetbe kell venni, hogy Busilvex túladagolás a dimetilacetamid (DMA) fokozott expozícióját is jelenti. Humán vizsgálatokban a főbb toxikus hatások a hepatotoxicitás és a központi idegrendszeri hatások voltak. A központi idegrendszeri elváltozások megelőzik az összes egyéb súlyosabb mellékhatást. A DMA túladagolásnak nincs specifikus antidotuma. Túladagolás esetén az ellátás az általános támogató kezelésből áll. Kölcsönhatás4.5. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az intravénás buszulfán és itrakonazol gyógyszerkölcsönhatás megállapítására nem folytattak speciális klinikai vizsgálatot. A közölt, felnőttnél végzett vizsgálatok szerint nagydózisú buszulfánt kapó betegeknél az itrakonazol alkalmazása csökkentheti a buszulfán clearance-t. A buszulfántoxicitás jeleit különösen figyelni kell amikor az itrakonazolt gombaellenes profilaxisként használják intravénás buszulfán adása mellett. A leközölt, felnőttnél végzett vizsgálatok szerint a ketobemidon (analgetikum) alkalmazása összefüggésbe hozható a buszulfán magas plazmaszintjeivel. Ezen két vegyület kombinálása esetén különös óvatosság szükséges. Felnőtteknél a BuCy2 séma alkalmazásakor arról számoltak be, hogy az utolsó orális buszulfán beadás és az első ciklofoszfamid dózis között eltelt időtartam befolyásolhatja a toxicitás kialakulását. Azon betegeknél, akiknél az utolsó orális buszulfán-dózis és az első ciklofoszfamid adag között több mint 24 óra telt el, alacsonyabb volt a máj vénás elzáródásának (HVOD - Hepatic Veino Occlusive Disease) és egyéb, a sémával összefüggő toxicitás előfordulása. Gyermekeknél a BuMel séma alkalmazásakor arról számoltak be, hogy a toxicitás kialakulását befolyásolhatja, ha az utolsó orális buszulfán beadás és az első Melfalán dózis között kevesebb, mint 24 óra telik el. A paracetamol csökkenti a vér és szövetek glutationszintjét, ezért kombinációban csökkentheti a buszulfán clearance-t (lásd 4.4 pont). Az intravénás buszulfánnal végzett klinikai vizsgálatokban görcsrohamok megelőzésére minden betegnek fenitoint vagy benzodiazepin-származékot adtak. Az adatok szerint a nagy dózisú buszulfánt kapó betegeknek egyidejűleg adott szisztémás fenitoin megnövekedett buszulfán clearance-t eredményez, a glutation-S-transzferáz indukciója révén. Intravénás alkalmazás során ezen hatás egyértelmű jeleit nem észlelték (lásd 4.4 pont). Nem mutattak ki gyógyszerkölcsönhatást amikor benzodiazepineket, mint pl. diazepámot, klonazepámot vagy lorazepámot nagydózisú buszulfánnal együtt alkalmaztak görcsrohamok megelőzésére (lásd 4.2 és 4.4 pont). Nem mutattak ki gyógyszerkölcsönhatást a buszulfánnak flukonazollal (gombaellenes szer), vagy 5HT3 hányáscsillapítókkal, mint pl. ondanszetronnal vagy graniszetronnal történő kombinált alkalmazásakor. 6.2 Inkompatibilitások Kompatibilitási vizsgálatok hiányában ezt a készítményt tilos a 6.6 pontban leírt készítményeken kívül egyéb gyógyszerrel együtt alkalmazni. A Busilvex beadásához nem szabad polikarbonát fecskendőt használni. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Nemkívánatos hatások felnőtteknél A mellékhatásokra vonatkozó információk a Busilvex-szel végzett két klinikai vizsgálatból (n=103) származnak. A hematológiai, máj és légzőrendszeri súlyos toxicitásokat a kondicionáló kezelés és a transzplantáció várható következményeként tartják számon. Ezek közé tartozik a fertőzés, valamint a transzplantátum és a gazdaszervezet összeférhetetlensége (GVHD - graft versus host disease), amelyek bár nem állnak közvetlen összefüggésben, mégis fő okai a morbiditásnak és mortalitásnak, különösen az allogén HPCT-ben. Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek A myeloszuppresszió és immunszuppresszió a kondicionáló kezelési séma kívánatos terápiás hatásai voltak. Ezért minden betegnél kifejezett cytopenia volt tapasztalható: leukopenia 96%, thrombocytopenia 94%, valamint anaemia 88%. Mind az autológ, mind az allogén transzplantációs betegeknél a neutropenia kialakulásáig eltelt átlagos időtartam 4 nap volt. A neutropenia átlagos időtartama 6 nap volt az autológ, illetve 9 nap az allogén transzplantációs betegeknél. Immunrendszeri betegségek Az akut transzplantátum illetve gazdaszervezet összeférhetetlenségi betegség (a-GVHD) előfordulási adatai az OMC-BUS-4 (allogén) (n=61) vizsgálatból származtak. Összesen 11 betegnél (18%) fordult elő a-GVHD. I-II. fokú a-GVHD incidenciája 13% (8/61), míg a III-IV. fok incidenciája 5% (3/61) volt. Az akut GVHD-t 3 betegnél tartották súlyosnak. Krónikus GVHD-t (c-GVHD) jelentettek, ha a kimenetel súlyos volt, illetve halálhoz vezetett. Halálozási okként 3 betegnél jelentették. Fertőző betegségek és parazitafertőzések A betegek 39%-ánál (40/103) fordult elő egy vagy több fertőzés, melyek 83%-a (33/40) enyhe vagy közepes fokú volt. Pneumonia a betegek 1%-ánál végzetes (1/103), 3%-ában életveszélyes volt. Egyéb súlyosnak minősített fertőzés a betegek 3%-ánál jelentkezett. A betegek 87%-ánál számoltak be lázról, ami 84%-ban enyhe/közepes, 3%-ban súlyos volt. A betegek 47%-a tapasztalt hidegrázást, ebből 46% volt enyhe/közepes, 1% pedig súlyos. Máj-, epebetegségek A súlyos mellékhatások 15%-ában májtoxicitás szerepelt. A máj vénás elzáródásának betegsége (HVOD) a kondicionáló kezelés transzplantációt követő ismert lehetséges szövődménye. 103 beteg közül 6-nál (6%) fordult elő HVOD. HVOD az allogén transzplantációs betegek 8,2%-ánál (5/61) (2 betegnél végzetes), az autológ transzplantációs betegek 2,5%-ában (1/42) lépett fel. Emelkedett bilirubin (n=3) valamint emelkedett AST (n=1) értéket is megfigyeltek. A súlyos szérum hepatotoxicitásos fenti 4 beteg közül kettőnek volt diagnosztizált HVOD-je. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek A Busilvex vizsgálatokban egy betegnél figyeltek meg interstitiális pulmonáris fibrózist követő légzési elégtelenséggel társuló végzetes kimenetelű akut légzőszervi distressz szindrómát. Ezeken kívül irodalmi adatok beszámolnak orális buszulfán alkalmazása mellett előforduló szemlencse- és szaruhártya-elváltozásokról. Nemkivánatos hatások, gyermekkorú betegeknél A mellékhatásokra vonatkozó információk a Busilvex-szel végzett klinikai vizsgálatból (n=55) származnak. A hematológiai és légzőrendszeri súlyos toxicitásokat a kondicionáló kezelés és a transzplantáció várható következményeként tartják számon. Immunrendszeri betegségek Az akut transzplantátum illetve gazdaszervezet összeférhetetlenségi betegség (a-GVHD) előfordulási adatai az allogén betegektől (n=28) származtak. Összesen 14 betegnél (50%) fordult elő a-GVHD. I-II. fokú a-GVHD incidenciája 46,4% (13/28), míg a III-IV. fok incidenciája 3,6% (1/28) volt. Krónikus GVHD-t csak akkor jelentettek, ha ez volt a halál oka vezetett: 1 beteg halt meg 13 hónappal a transzplantációt követően. Fertőző betegségek és parazitafertőzések Fertőzés (dokumentált vagy nem dokumentált lázas neutropénia) a betegek 89%-ban (49/55) kialakult. Enyhe/közepes lázról a betegek 76%-nál számoltak be. Máj-, epebetegségek 3 fokú emelkedett transzaminázt a betegek 24%-nál jelentettek. Vénás elzáródás (VOD) az autológ transzplantációs betegek 15%-ában (4/27), az allogén transzplantációs betegek 7%-ánál (2/28) lépett fel. A vénás elzáródások (VOD) nem voltak sem fatálisak sem súlyosak és minden esetben rendeződtek. Úgy a felnőtteknél, mint a gyermekeknél a több mint egy elszigetelt esetben jelentett mellékhatásokat az alábbiakban soroljuk fel szervrendszerek és gyakoriság szerint. A gyakorisági csoportokon belül, csökkenő súlyossági sorrendben mutatjuk be a nemkivánatos hatásokat. A gyakoriságot az alábbiak szerint határozzuk meg: nagyon gyakori (. 1/10), gyakori (. 1/100, < 1/10), nem gyakori (. 1/1000, < 1/100). Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Fertőző betegségek és parazitafertőzések Rhinits Pharyngitis Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Neutropenia Thrombocytopenia Lázas neutropenia Anaemia Pancytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Allergiás reakciók Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Anorexia Hyperglykaemia Hypocalcaemia Hypokalaemia Hypomagnesaemia Hypophosphataemia Hyponatraemia Pszichiátriai kórképek Szorongás Depresszió Álamatlanság Zavartság Delírium Idegesség Hallucináció Agitáltság Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás Szédülés Görcsroham Encephalopathia Agyvérzés Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Tachycardia Arrhythmia Pitvari fibrillatio Cardiomegalia Pericardialis folyadékgyülem Pericarditis Ventricularis extrasistolek Bradycardia Érbetegségek és tünetek Hypertensio Hypotensio Thrombosis Vasodilatatio Arteria femoralis thrombosis Kapilláris szivárgás szindróma Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Dyspnoe Epistaxis Köhögés Csuklás Hyperventilatio Légzési elégtelenség Alveolaris vérzések Ashtma Atelectasia Pleuralis folyadékgyülem Hypoxia Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Stomatitis Hasmenés Hasi fájdalom Hányinger Hányás Dyspepsia Ascites Székrekedés Anus discomfort Haematemesis Ileus Oesophagitis Gastrointestinalis vérzés Máj- és epebetegségek illetve tünetek Hepatomegalia Icterus A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Kiütések Pruritus Alopecia Bőrhámlás Erythema Pigmentációs zavar A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Myalgia Hátfájás Arthralgia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Dysuria Oliguria Haematuria Középsúlyos veseelégtelenség Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyengeség Hidegrázás Láz Mellkasi fájdalom Oedema Oedema (generalizált) Fájdalom Fájdalom vagy gyulladás az injekció helyén Nyálkahártyagyulladás Laboratóriumi vizsgálatok eredményei Emelkedett transzaminázok Emelkedett bilirubin Emelkedett GGT Emelkedett alkalikus foszfatáz Súlygyarapodás Kóros légzési hangok Emelkedett kreatinin Emelkedett karbamid Csökkent ejekciós frakció Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Alkil-szulfonátok, ATC kód: L01AB01. A buszulfán hatásos citotoxikus és kétfunkciós alkilező szer. Vizes közegben a metánszulfonát csoportok felszabadulása karbónium-ionokat eredményez, melyek alkilálják a DNS-t, amit a citotoxikus hatás fontos biológiai mechanizmusaként értékelnek. Klinikai vizsgálatok felnőtteknél A Busilvex – ciklofoszfamid kombináció biztonságosságát és hatásosságát a BuCy2 sémában hagyományos allogén és/vagy autológ HPCT előtt két klinikai vizsgálat alapján dokumentálták (OMC-BUS-4 és OMC-BUS-3). Két prospektív, egykarú, nyílt, nem-kontrollált fázis II vizsgálatot végeztek haematológiai betegségben szenvedő betegeknél, akik többsége előrehaladott stádiumban volt. A betegségek között szerepelt akut leukaemia első remisszió után, első vagy további relapszusa, magas rizikójú első remisszió, vagy az indukció sikertelensége; krónikus myeloid leukémia krónikus vagy előrehaladott fázisa; elsődleges refrakter vagy rezisztens relabált Hodgkin-kór vagy non-Hodgkin lymphoma és myelodysplasiás szindróma. A betegek 0,8 mg/kg buszulfánt kaptak infúzióban 6 óránként, összesen 16 dózisban, majd naponta egyszer, 2 napon át 60 mg/kg ciklofoszfamidot /BuCy2 séma/. A primer hatékonysági paraméterek ezen vizsgálatokban a myeloablatio, a transzplantátum megtapadása, a kiújulás és a túlélés voltak. Mindkét vizsgálatban az összes beteg 16/16 Busilvex dózis-sémájú kezelésben részesült. Busilvex okozta mellékhatások miatt egyetlen beteg kezelését sem kellett megszakítani. Minden betegnél kifejezett myelosupressio lépett fel. A 0,5x109 /l-t meghaladó abszolút neutrofilszám (ANC) eléréséig allogén transzplantált betegeknél (OMC-BUS 4) 13 nap (9-29 nap szélső értékekkel), autolog traszplantált betegeknél (OMC-BUS-3) 10 nap (8-19 nap szélső értékekkel) telt el. A beültetés valamennyi értékelhető betegnél megtörtént. Sem primer, sem szekunder kilökődés nem fordult elő. Az összhalálozás és a relapszus nélküli halálozás a transzplantációt követő 100 nap után az allotranszplantált betegeknél 13% (8/61), ill. 10 % (6/61) volt. Ugyanezen idő alatt az autotranszplantált betegeknél nem fordult elő haláleset. Klinikai vizsgálatok gyermekeknél A Busilvex biztonságosságát és hatásosságát a cyclophosphamiddal a BuCy4 sémában vagy a Melphalannal a BuMel sémában hagyományos allogén és/vagy autológ HPCT előtt az F60002 IN 101 G0 klinikai vizsgálat alapján dokumentálták. A betegek a 4.2. pontban leírt szerint kapták a gyógyszert. Minden betegnél kifejezett myelosupressio lépett fel. A 0,5x109 /l-t meghaladó abszolút neutrofilszám (ANC) eléréséig allogén transzplantált betegeknél 21 nap (12-47 nap szélső értékekkel), autolog traszplantált betegeknél 11 nap (10-15 nap szélső értékekkel) telt el. A beültetés valamennyi gyermek esetében megtörtént. Sem primer, sem szekunder kilökődés nem fordult elő. Az allogén betegek 93%- a teljes rendeződést mutatott. A transzplantáció utáni első 100 napban és egy évben nem fordult elő a kezelési sémával kapcsolatos haláleset. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Vizsgálták a Busilvex farmakokinetikai tulajdonságait. A metabolizmusra és eliminációra vonatkozó adatok oralis buszulfán kezelésből származnak. Farmakokinetika felnőttekben Felszívódás Az intravénás buszulfán farmakokinetikáját 124 értékelhető betegben tanulmányozták, összesen 4 napon keresztül adott 16 dózis 2 órás intravénás infúziót követően. A buszulfán intravénás infúzió után a dózis azonnali és teljes biohasznosulása volt megállapítható. Az oralisan 1 mg/kg ill. intravénásan 0,8 mg/kg buszulfánnal kezelt felnőtt betegek vérszintjei hasonlóak voltak. 102 betegen végzett populációs farmakokinetikai elemzés során a buszulfán-expozíció alacsony variabilitását észlelték a betegek között (CV = 21%) és az egyes betegek esetén (CV = 12%). Eloszlás A végső VZ eloszlási térfogat 0,62 – 0,85 l/kg volt. A gerincvelői folyadékban mért buszulfán koncentrációk hasonlóak voltak a plazmában mért értékekhez, bár ezen koncentrációk valószínűleg elégtelenek daganatellenes hatás kifejtéséhez. A plazmafehérjékhez való reverzibilis kötődés kb. 7% volt, míg irreverzibilis kötődés, elsősorban az albuminhoz, 32% körül mozgott. Metabolizmus A buszulfán főleg a glutation- (spontán és glutation-S-transzferáz által közvetített) konjugáción keresztül metabolizálódik. Ezután a glutation konjugátum oxidáció révén a májban tovább metabolizálódik. A metabolitok egyike sem járul hozzá szignifikánsan a hatékonysághoz vagy a toxicitáshoz. Kiürülés A plazmában a teljes clearance 2,25-2,74 ml/perc/kg. A terminális felezési idő 2,8-3,9 óra. A beadott dózis kb. 30%-a ürül 48 órán át a vizelettel, melyből 1% változatlan formában. A széklettel történő ürülés elhanyagolható. Az inkomplett kiürülést az irreverzibilis fehérjekötődés magyarázhatja. Nem zárható ki a hosszan tartó metabolitok együtthatása. Farmakokinetikai lineáritás A buszulfán-expozíció dózisarányos növekedését figyelték meg az 1 mg/kg intravénás buszulfán adagok alkalmazásáig. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggések A buszulfánnal kapcsolatos szakirodalom szerint a terápiás ablak 900-1500 µmol·perc a görbe alatti területre (AUC) vonatkozóan. Intravénás buszulfánnal végzett klinikai vizsgálatokban a betegek 90%- ában az AUC-k a felső AUC határ alatt voltak (1500 µmol·perc), és legalább 80%-ban voltak a célzott terápiás ablakon belül (900-1500 µmol·perc). Különleges populációk Veseműködési zavaroknak az intravénás buszulfán diszpozícióra kifejtett hatását nem vizsgálták. Májfunkciós zavaroknak az intravénás buszulfán diszpozícióra gyakorolt hatását szintén nem vizsgálták. A májkárosodás kockázata ebben a betegcsoportban azonban emelkedhet. Hatvan évesnél idősebb betegek intravénás buszulfán kezeléséből nyert adatok alapján nem volt bizonyítható a buszulfán-clearance életkori összefüggése. Farmakokinetika gyermekeknél Farmakokinetika gyermekkorú betegeknél A < 6 hónaptól legfeljebb 17 éves gyermekek esetében a clearance folyamatos szórása 2, 49-től 3,92 ml/perc/kg volt. A terminális felezési idő 2,26-tól 2,52 óráig terjedt. A 4.2 pontban javasolt adagolással haossonló AUC érték érhető el a gyermek életkorától függetlenül azzal, hogy a megcélzott AUC érték megegyezik a felnőttekével. Az expozíciós plazmaértékek eltérései a betegek között, illetve ugyanannak a betegnek az esetében 20%-nál, illetve 10%-nál kisebbek voltak. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggések: A II. fázisban a minden betegnél sikeres engraftment (donorsejtek megtapadása) arra utal, hogy a megcélzott AUC-k megfelelők voltak. A VOD előfordulása nem kötődött a túlzott expozícióhoz. A stomatitis és az AUC-k között autológ betegekben, és a bilirubinszint emelkedése és az AUC-k között FK/FD összefüggés volt megfigyelhető autológ és allogén betegelemzés során. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A buszulfán mutagén és klasztogén hatású. A buszulfán mutagénnek bizonyult Salmonella typhi murium, Drosophila melanogaster és árpa esetén. A buszulfán kromoszóma-elváltozásokat idézett elő in vitro (rágcsáló- és humán sejtekben) és in vivo (rágcsálókban és emberben). Orálisan buszulfánt kapott betegek sejtjeiben különféle kromoszómaelváltozásokat figyeltek meg. A buszulfán a vegyületek olyan osztályába tartozik, melyek hatásmechanizmusuk alapján potenciális karcinogének. Humán vizsgálatok alapján a Nemzetközi Rákkutatási Ügynökség (IARC) a buszulfánt a humán karcinogének közé sorolta. A WHO arra a következtetésre jutott, hogy oki összefüggés létezik a buszulfán-expozíció és a rák között. Állatkísérleti adatok alátámasztják a buszulfán karcinogén potenciálját. Egereknek beadott intravénás buszulfán szignifikánsan növelte a thymus- és a petefészekrák előfordulási gyakoriságát. A buszulfán teratogén hatású patkányokban, egerekben és nyulaknál. A malformációk és rendellenességek között szerepelnek a csontváz-izomrendszer nagyfokú elváltozásai, a testsúly és a testméret megnövekedése. Vemhes patkányoknál a buszulfán sterilitást eredményezett mind a hím-, mind a nőstény ivadékokban a herékben és a petefészkekben hiányzó csírasejtek miatt. A buszulfán rágcsálókban sterilitást okozott. A buszulfán elpusztította a nőstény patkányok oocytáit, és a hím patkányokban és hörcsögökben sterilitást idézett elő. A dimetilacetamid (DMA) ismételt dózisai májtoxicitás jeleit mutatták, elsőként a klinikai enzimek szérumszintjei emelkedtek, amit a hepatociták kórszövettani elváltozásai követtek. Magasabb dózisok májnekrózist és májkárosodást válthatnak ki egyes magas gyógyszerexpozíciókat követően. A DMA patkányokban teratogén hatású. A DMA 400 mg/kg/nap dózisait az organogenezis során alkalmazva jelentős fejlődési rendellenességek jelentkeztek. Ezek között szerepeltek a szív és/vagy nagyerek súlyos elváltozásai: közös truncus arteriosus ductus arteriosus nélkül, a tüdőtörzs és tüdőartériák szűkülete, a szív intraventrikuláris defektusai. Egyéb gyakori elváltozás volt a szájpadhasadék, anasarca, valamint a csigolyák és bordák elváltozásai. A DMA csökkenti a hím és nőstény emlősök termékenységét. A gesztáció 4. napján egyszeri s.c. adott 2,2 g/kg dózis a vizsgált hörcsögök 100%-ában terminálta a terhességet. Patkányokban a DMA 450 mg/kg napi dózisa 9 nap után inaktív spermatogenezist okozott. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 10 ml koncentrátum oldatos infúzióhoz átlátszó injekciós üvegben (I. típus), sötétvörös felcsapható alumínium kupakkal fedett butilgumidugóval. Csomagolás: dobozonként 8 injekciós üveg. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A Busilvex elkészítése A daganatellenes gyógyszerek helyes kezelésére és megsemmisítésére vonatkozó szabályokat kell betartani. Az előkészítés és felhasználás minden lépésénél szigorúan követni kell az aszeptikus eljárásokat, lehetőleg vertikális laminárboxot használva. A többi citotoxikus vegyülethez hasonlóan, óvatossággal kell elkészíteni és kezelni a Busilvex oldatot: Kesztyű és védőruházat használata javasolt Ha a Busilvex vagy a hígított Busilvex oldat a bőrhöz vagy a nyálkahártyához ér, vízzel azonnal alaposan le kell mosni A hígítandó Busilvex és a hígító oldat mennyiségének kiszámítása Alkalmazás előtt a Busilvex-et vagy 0,9% nátrium-klorid infúziós oldattal, vagy 5%-os glükóz infúziós oldattal fel kell hígítani. A hígító oldat mennyisége a Busilvex térfogatának 10-szerese kell, hogy legyen, ezáltal biztosítva, hogy a buszulfán végső koncentrációja kb. 0,5 mg/ml maradjon. Például: A Busilvex és a használandó hígító oldat mennyiségét Y kg testtömegű beteg esetében az alábbiak szerint számítjuk ki: Busilvex mennyisége: "A"ml hígítandó Busilvex 6 (mg/ml) Y (ttkg) D(mg/ttkg) = × Y: a beteg testtömege kg-ban (ttkg) D: a Busilvex dózisa (lásd 4.2 pont) A hígító oldat mennyisége: („A” ml Busilvex) x (10) = „B” ml hígító oldat A végső infúziós oldat elkészítéséhez adjunk „A” ml Busilvex-et „B” ml hígító oldathoz (0,9% nátrium-klorid infúziós oldat, vagy 5%-os glükóz infúziós oldat). Az infúziós oldat elkészítése A Busilvex oldatot egészségügyi szakdolgozónak kell steril körülmények között elkészítenie Tűvel ellátott, nem-polikarbonát fecskendőt használva A kiszámított Busilvex mennyiséget ki kell szívni az injekciós üvegből, a fecskendő tartalmát bele kell nyomni a hígító oldat kiszámolt mennyiségét már tartalmazó infúziós zsákba (vagy fecskendőbe). Mindig a Busilvex-et kell a hígító oldathoz adni, és nem fordítva. Tilos a Busilvex-et az infúziós zsákba tenni, ha az nem tartalmazza a 0,9% nátrium-klorid infúziós oldatot, vagy az 5%-os glükóz infúziós oldatot. Többször felfordítva, alaposan össze kell keverni a fentiek szerint elkészített infúziós oldatot. Felhígítás után 1 ml infúziós oldat 0,5 mg buszulfánt tartalmaz. A hígított Busilvex tiszta, színtelen oldat Felhasználási útmutató: Minden egyes infúzió előtt és után öblítse ki az infúziós szereléket kb. 5 ml 0,9% nátrium-klorid infúziós oldattal, vagy 5%-os glükóz infúziós oldattal. Tilos a gyógyszermaradékot az infúziós szerelékbe belemosni, mivel a Busilvex-et gyors infúzióban nem vizsgálták, s ezért az ilyen alkalmazása nem javasolt. Az előírt Busilvex dózis teljes mennyiségét 2 óra alatt be kell adni. Kis mennyiség automatafecskendőt alkalmazva 2 óra alatt adható be. Kis (0,3-0,6 ml) töltőtérfogattal rendelkező infúziós szereléket kell használni, amit az aktuális Busilvex infúzió kezelés elkezdését megelőzően fel kell tölteni gyógyszerkészítménnyel, majd át kell mosni 0,9% nátrium-klorid oldattal vagy 5% glükóz infúziós oldattal. A Busilvexet tilos más intravénás oldattal együtt beadni. A Busilvex beadásához tilos polikarbonát fecskendőt használni. Kizárólag egyszeri használatra. Csak tiszta, részecskéktől mentes oldatot szabad felhasználni. Bármilyen fel nem használt készítmény, illetve hulladékanyag megsemmisítését a citotoxikus készítmények megsemmisítésére vonatkozó helyi előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Hűtőszekrényben tárolandó (2oC és 8oC közötti hőmérsékleten) . A hígított oldat nem fagyasztható A hígított gyógyszerre vonatkozó tárolási előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Injekciós üveg: 2 év Hígított oldat: Kémiai és fizikai stabilitási adatok alapján 5%-os glükóz infúziós oldattal vagy 0,9% nátrium-klorid infúziós oldattal történt hígítás után, felhasználásra kész állapotban: 8 óra (beleértve az infúziós időt), ha 20 °C±5 oC-on van tárolva. 12 óra (beleértve az infúziós időt), ha 2 oC-8 oC-on van tárolva, majd három órán át 20 oC±5 oC-on tartva. Mikrobiológiai szempontból a készítményt hígítás után azonnal fel kell használni. Ellenkező esetben a felhasználás közbeni tárolási idők és az alkalmazás előtti körülmények a felhasználó felelősségi körébe tartoznak, és általában nem haladhatják meg a fent megadottakat, amennyiben a hígítás kontrollált és validált aszeptikus feltételek mellett történt. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Pierre Fabre Médicament 45, Place Abel Gance F-92654 Boulogne Billancourt Cedex Franciaország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA EU/1/03/254/002 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA Az első engedély kiadásának dátuma: 2003. július 09. Az utolsó megújítás dátuma: 2008. július 08. Várandósság,szopt.4.6 Terhesség és szoptatás Terhesség A vérképző őssejt-transzplantáció (HPCT) ellenjavallt terhes nőknél; ezért a Busilvex adása terhesség során ellenjavallt. A buszulfán preklinikai vizsgálatokban embrionális/magzati letalitást és malformációkat okozott (lásd 5.3 pont). Terhes nőknél nem állnak rendelkezésre megfelelő adatok sem a buszulfára, sem a dimetilacetamidra (DMA) vonatkozóan. Alacsonydózisú orális buszulfánnal kapcsolatban néhány esetben veleszületett rendellenességekről számoltak be, de ez nem szükségszerűen a hatóanyag következménye; a harmadik trimeszterben a gyógyszerexpozíció a méhen belüli növekedés károsodását okozhatja. Fogamzóképes korú nőknél hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazni a kezelés során és az azt követő 6 hónapban. Szoptatás Nem ismeretes, hogy a buszulfán vagy a DMA kiválasztódik-e az anyatejbe. A buszulfánnal végzett humán és állatvizsgálatokban tapasztalt esetleges daganatkeltő hatás miatt a kezelés kezdetekor a szoptatást fel kell függeszteni. Termékenység A buszulfán és a DMA csökkentheti a nők és férfiak termékenységét. Ezért a gyermeknemzés a kezelés időtartama alatt és az azt követő 6 hónap során nem javasolt. Továbbá a kezelés előtt ajánlott a spermakonzerválással kapcsolatos tájékoztatás, mivel a kezelés lehet, hogy visszafordíthatatlan terméketlenséget okoz (lásd 4.4 pont). | 
