Mediris

Farmakológia

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: antithrombotikus szerek.
ATC kód: B01AX05

Farmakodinámiás hatások

A fondaparinux szintetikus, szelektív inhibitora az aktivált X-Faktornak (Xa). A fondaparinux antitrombotikus hatása az Xa-Faktornak az antitrombin III (ATIII) által mediált szelektív gátlásán alapszik. Az ATIII-hoz történő szelektív kötődéssel a fondaparinux (mintegy 300-szorosára) fokozza az ATIII meglévő Xa-Faktort neutralizáló képességét. Az Xa-Faktor neutralizációja megszakítja a véralvadási kaszkádot, és megakadályozza a trombinképződést és a thrombusképződést. Fondaparinux nem inaktiválja a trombint (aktivált II Faktor), és nincs hatással a thrombocytákra.

2,5 mg-os dózisban a fondaparinux nem befolyásolja a rutin koagulációs teszteket, mint az aktivált parciális thromboplastin időt (aPTT), az aktivált alvadási időt (ACT) vagy a protrombinidőt (PT)/International Normalised Ratio (INR) tesztet a plazmában, sem a vérzési időt vagy a fibrinolitikus aktivitást. Ugyanakkor ritkán előfordultak spontán bejelentések az aPTT megnyúlásáról.

A fondaparinux általában nem lép keresztreakcióba a heparin indukálta thrombocytopeniás (HIT) betegek szérumával. Ugyanakkor spontán jelentések érkeztek fondaparinuxszal kezelt betegeknél fellépett HIT ritka eseteiről.

Klinikai vizsgálatok

Vénás thromboemboliás esemény (VTE) megelőzése a 9 napon át kezelt, alsó végtagon végzett nagy ortopédsebészeti műtéten átesett betegeknél
A fondaparinuxszal végzett klinikai vizsgálatokat a fondaparinux hatékonyságának kimutatására tervezték a vénás thromboemboliás események (VTE) prevenciójában, pl. proximalis és distalis mélyvénás thrombosis (deep vein thrombosis, DVT) és pulmonalis embolia (PE), alsó végtagi nagy ortopédsebészeti műtétre kerülő betegekben, mint csípőtáji törés, nagy térdműtét, vagy csípőprotézis műtét. Több mint 8000 beteget (csípőtáji törés - 1711, csípőprotézis - 5829, nagy térdműtét - 1367) vizsgáltak a kontrollált II. és III. fázisú klinikai vizsgálatokban. A naponta 1-szer a műtétet követően 6-8 óra elteltével alkalmazott 2,5 mg fondaparinuxot hasonlították össze 40 mg enoxaparin kezeléssel naponta 1-szer 12 órával a műtétet megelőzően alkalmazva, vagy naponta 2-szer 30 mg enoxaparinnal, a műtét befejezését követően 12-24 órával kezdve a kezelést.

Ezeknek a klinikai vizsgálatoknak az összesített értékelése alapján a posztoperatív 11. napig a kiértékelés szerint a fondaparinux az ajánlott dózisban alkalmazva a műtét típusától függetlenül, szignifikáns mértékben csökkentette a VTE rátát (54% [95%-os CI, 44%; 63%]) az enoxaparinnal szemben. A vizsgálati végpontok többségét előretervezett venográfiával állapították meg, ezek többsége distalis DVT volt, de a proximalis DVT-ok incidenciája is szignifikánsan csökkent. A szimptómás VTE (a PE-t is tartalmazza) incidenciájában nem volt szignifikáns különbség a két kezelési csoport között.

Azokban a klinikai vizsgálatokban, ahol a műtét előtt 12 órával naponta 1-szer adott, és 40 mg enoxaparint hasonlították össze az ajánlott dózisú fondaparinux-kezeléssel, a fondaparinuxszal kezelt betegek 2,8%-ban, az enoxaparinnal kezelt betegek 2,6%-ban észleltek súlyos vérzéses szövődményt.

Vénás thromboemboliás esemény (VTE) megelőzése a kezdeti 1 hetes profilaxis után, legfeljebb
24 napon át kezelt, csípőtörés miatti műtéten átesett betegeknél
Egy randomizált, kettős-vak klinikai vizsgálatban csípőtöréses ortopédsebészeti műtét után, 737 beteg részesült 7 +/- 1 napig, naponta 1-szer alkalmazott 2,5 mg fondaparinux kezelésben. E periódus végén 656 beteget randomizáltak a további 21 +/- 2 napig tartó, naponta 1-szer alkalmazott 2,5 mg fondaparinux kezelés vagy placebo csoportba. A placeboval összehasonlítva, a fondaparinux szignifikáns csökkenést eredményezett a VTE összarányában [fondaparinux csoport: 3 beteg (1,4%) vs. placebo csoport: 77 beteg (35%)]. A regisztrált VTE események többsége (70/80) venográfiával igazolt aszimptómás DVT volt. A placebo csoportban jelentett két halálos PE-át is figyelembe véve, a fondaparinux szignifikáns csökkenést eredményezett a szimptómás VTE arányában is (DVT, és/vagy PE) [fondaparinux csoport: 1 beteg (0,3%) vs. placebo csoport: 9 (2,7%) beteg]. A 2,5 mg fondaparinux csoportban 8 betegnél (2,4%), a placebo csoportban 2 betegnél (0,6%) figyeltek meg minden esetben a műtét helyén jelentkező, és nem halálos súlyos vérzést.

Vénás thromboemboliás események (VTE) megelőzése hasi sebészeti műtéten átesett, a thromboembóliás szövődmények szempontjából nagy kockázatúnak ítélt betegek, úgy mint hasi tumorműtéten átesett betegek esetén
Egy kettős-vak klinikai vizsgálatban 2927 beteg randomizáció alapján kapott 2,5 mg fondaparinuxot naponta egyszer, vagy 5000 NE dalteparint naponta egyszer - 2500 NE-et műtét előtt és első injekcióként 2500 NE-et műtét után - 7 + 2 napig. A sebészeti beavatkozások főként vastagbél/rectalis, gyomor-, májműtétek, cholecystectomia vagy egyéb epeúti műtétek voltak. A betegek hatvankilenc százaléka rák miatt került műtétre. Urológiai (de nem vesét érintő) vagy nőgyógyászati műtéten, laparoszkópiás beavatkozáson vagy érsebészeti műtéten átesett betegeket nem vontak be a vizsgálatba.

Ebben a vizsgálatban a teljes VTE (total VTE) előfordulása a fondaparinux csoportban 4,6%
(47/1027), míg a dalteparin csoportban 6,1% (62/1021) volt: esélyhányados (odds ratio) csökkenés
[95%-os CI] = -28,5 % [-49,7%, 9,5 %]. A teljes VTE aránya a két kezelési csoportban főleg az aszimptómás distalis DVT csökkenése miatt különbözött, azonban ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. A szimptómás DVT előfordulása hasonló volt a kezelt csoportokban: 6 beteg (0,4%) a fondaparinux csoportban vs 5 beteg (0,3%) a dalteparin csoportban. A tumorműtéten átesett betegek nagy alcsoportjában (a teljes betegpopuláció 69%-a) a VTE aránya a fondaparinux csoportban 4,7% volt, ellentétben a dalteparin csoport 7,7%-ával.

Súlyosabb vérzést a fondaparinux csoport betegeinek 3,4%-ánál, és a dalteparin csoport betegeinek 2,4%-ánál észleltek.

Vénás thromboemboliás események (VTE) megelőzése orvosi kezelés alatt álló, akut betegség következtében csökkent mozgásképességű és így thromboemboliás szövődmények szempontjából nagy kockázatú betegek esetén
Egy kettős-vak, randomizált klinikai vizsgálatban 839 beteg 6-14 napon keresztül részesült naponta 1-szer 2,5 mg fondaparinux vagy placebo kezelésben. A vizsgálatban olyan, akut betegségben szenvedő, orvosi kezelés alatt álló, 60 év fölötti betegek vettek részt, akik a NYHA szerinti III/IV-es súlyossági fokú pangásos szívelégtelenség és/vagy akut légzési elégtelenség és/vagy akut fertőzéses vagy gyulladásos betegség miatt kerültek kórházba és akiket betegségük legalább 4 napon keresztül ágyhoz kötött. A fondaparinux szignifikánsan csökkentette a VTE teljes előfordulási gyakoriságát a placebóval összehasonlítva [18 beteg (5,6%) vs 34 beteg (10,5%)]. A legnagyobb arányban előforduló esemény az aszimptomatikus, distalis DVT volt. A fondaparinux az igazolt, halálos PE előfordulási gyakoriságát [0 beteg (0,0%) vs 5 beteg (1,2%)] is szignifikánsan csökkentette. Súlyos vérzéses szövődményt mindegyik csoportban 1 betegnél (0,2%) tapasztaltak.

Olyan akut, szimptómás, spontán felületes vénás thrombosisban szenvedő betegek kezelése, akiknek nincs egyidejűleg mélyvénás thrombosisuk (DVT)
Egy randomizált kettős-vak klinikai vizsgálatban (CALISTO) 3002 beteg vett részt, akiknek legalább 5 cm hosszú, kompressziós ultrahangvizsgálattal igazolt alsó végtagi akut, szimptómás, izolált, spontán felületes vénás thrombosisa volt. Egyidejűleg DVT-ben is szenvedő, vagy a saphenofemoralis junkcióhoz 3 cm-nél közelebb eső felületes vénás thrombosisos betegeket nem vontak be a vizsgálatba. A súlyos májkárosodás, súlyos vesekárosodás, (kreatinin-clearance < 30 ml/perc), az alacsony testtömeg (< 50 kg), az aktív carcinoma, a szimptomás PE vagy a közelmúltban lezajlott DVT/PE (< 6 hónap) vagy felületes vénás thrombosis (< 90 nap), a szkleroterápiát követően vagy intravénás branül szövődményeként kialakult felületes vénás thrombosis, vagy a vérzés fokozott kockázata kizáró ok volt.

A betegek véletlen besorolást követően kaptak 2,5 mg fondaparinuxot vagy placebót naponta egyszer 45 napig, a gumiharisnya, fájdalomcsillapítók és/vagy lokális nem szteroid gyulladáscsökkentő kezelés mellé. A betegeket 77 napig követték. A vizsgálati populáció 64%-a nő, átlagéletkoruk 58 év volt, 4,4%-uknál a kreatinin-clearance <50 ml/perc volt.

Az elsődleges hatásossági végpont - szimptómás PE, szimptómás DVT, szimptómás felületes vénás thrombosis expanziója, szimptómás felületes vénás trombózis kiújulása vagy halál összesített előfordulása a 47. napig - szignifikánsan csökkent, a placebo-csoportban mért 5,9%-ról 0,9%-ra a 2,5 mg fondaparinuxot kapó csoportban (relatív kockázatcsökkenés: 85,2%; 95%-os CI, 73,7% - 91,7%
[p < 0,001]). Az elsődleges összetett végpont egyes thromboemboliás komponenseinek incidenciája szintén szignifikánsan csökkent a fondaparinux-csoportban a következők szerint: szimptómás PE [0 (0%) vs 5 (0,3%) (p = 0,031)], szimptómás DVT [3 (0,2%) vs 18 (1,2%); relatív kockázatcsökkenés 83,4% (p < 0,001)], szimptómás felületes vénás thrombosis expanziója [4 (0,3%) vs 51 (3,4%); relatív kockázatcsökkenés 92,2% (p < 0,001)], szimptómás felületes vénás thrombosis kiújulása [5 (0,3%) vs 24 (1,6%); relatív kockázatcsökkenés 79,2% (p < 0,001)].

A halálozási arány alacsony volt, és hasonló volt a két csoportban: 2 haláleset (0,1%) volt a fondaparinux-, míg 1 haláleset (0,1%) volt a placebo-csoportban.

A hatásosság a 77. napig fennmaradt, és konzisztensen fennállt valamennyi előre meghatározott alcsoportban, beleértve a visszeres betegeket és a térd alatt kialakult felületes vénás thrombosisos betegeket is.

A kezelés alatt súlyos vérzés 1 betegnél (0,1%) fordult elő a fondaparinux-csoportban és 1 betegnél (0,1%) a placebo-csoportban. Klinikailag releváns, nem súlyos vérzés 5 fondaparinuxszal kezelt betegnél (0,3%) és 8 placebót kapó betegnél (0,5%) fordult elő.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Felszívódás
Subcutan alkalmazás után a fondaparinux teljesen és gyorsan felszívódik (abszolút biohasznosulás 100%). A fondaparinux 2,5 mg subcutan injekció egyszeri beadása után egészséges fiatal önkéntesekben a plazma csúcskoncentráció (átlagos Cmax = 0,34 mg/l) 2 óra múlva alakul ki. Az átlagos Cmax érték felét a plazmakoncentráció a beadást követően 25 perc múlva érte el.

Idős, egészséges egyénekben, 28 mg subcutan dózisban adva a fondaparinux lineáris farmakokinetikát mutat. Napi egyszeri alkalmazást követően 3-4 nap múlva alakulnak ki az egyensúlyi plazmakoncentrációk, miközben a Cmax és AUC 1,3-szorosára emelkedik.

A becsült átlagos (CV%) egyensúlyi farmakokinetikai paraméterek 2,5 mg fondaparinux napi 1-szeri alkalmazása során csípőprotézis műtéten átesett betegben: Cmax (mg/l) - 0,39 (31%), Tmax (óra) - 2,8 (18%) és Cmin (mg/l) - 0,14 (56%). Csípőtáji töréses betegekben előrehaladott életkorukból kifolyólag, a fondaparinux egyensúlyi plazmakoncentrációi a következők: Cmax (mg/l) - 0,50 (32%) és Cmin (mg/l) - 0,19 (58%).

Eloszlás
A fondaparinux megoszlási térfogata kicsi (7-11 liter). In vitro, a fondaparinux nagymértékben és specifikusan, a plazma koncentráció szintjétől függő mértékben kötődik az antithrombin fehérjéhez (0,5-2 mg/l koncentráció esetén 98,6% - 97%-ban). A fondaparinux nem kötődik szignifikáns mértékben más plazmafehérjékhez, ideértve a 4-es thrombocytafaktort (PF4) is.

Mivel a fondaparinux nem kötődik szignifikáns mértékben az ATIII kívül más plazmafehérjékhez, nem várható a fehérjekötés leszorításából adódó más gyógyszerkészítménnyel történő interakció.

Biotranszformáció
Bár nincs teljes körűen kivizsgálva, jelenleg nincs bizonyíték a fondaparinux metabolizmusára, és főként nincs bizonyíték az aktív metabolitok képződésére.

In vitro, a fondaparinux nem gátolja a CYP450 enzimeket (CYP1A2, CYP2A6 , CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 vagy CYP3A4). In vivo, ezért nem várható a fondaparinux interakciója más gyógyszerkészítményekkel a CYP-mediálta metabolizmus gátlásán keresztül.

Elimináció
Az eliminációs felezési idő (t1/2) megközelítőleg 17 óra fiatal egészséges önkéntesekben és megközelítőleg 21 óra egészséges idős egyénekben. A vese 64-77%-ban változatlan formában választja ki a fondaparinuxot.

Speciális betegcsoportok

Gyermekek - Ebben a populációban nem vizsgálták a fondaparinuxot a VTE megelőzésével vagy a felületes vénás thrombosis kezelésével kapcsolatban.

Idős betegek - A vesefunkció csökkenhet az életkorral, így időskorban csökkenhet a fondaparinux kiválasztása. 75 évesnél idősebb, ortopédsebészeti beavatkozásban részesülő betegekben a becsült plazma clearance 1,2-1,4-szer kevesebb, mint a ? 65 éves betegekben.

Vesekárosodás - Enyhe vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance 50 és 80 ml/perc között) a plazma-clearance 1,2-1,4-szer kevesebb a nem károsodott vesefunkciójú betegekhez hasonlítva (kreatinin-clearance > 80 ml/perc), és átlagban 2-szer alacsonyabb közepes vesekárosodás esetén
(kreatinin-clearance 30-50 ml/perc). Súlyos vesekárosodásban (kreatinin-clearance < 30 ml/perc) a plazma-clearance megközelítőleg 5-ször alacsonyabb, mint nem károsodott veseműködés esetén. A terminális felezési idő értéke 29 óra volt közepes és 72 óra súlyos vesekárosodás esetén.

Nemek - Nemek tekintetében nem volt különbség a testtömeghez illesztett adagolás alkalmazása esetén.

Rasszok - Az emberi rasszok közötti farmakokinetikai különbséget prospektív módon nem vizsgálták. Ugyanakkor az ázsiai (japán) egészséges önkéntesekben nem tapasztaltak eltérést a farmakokinetikai paraméterekben az egészséges kaukázusi egyénekhez viszonyítva. Hasonlóan, nem volt különbség a plazma clearance tekintetében az ortopédiai műtéten átesett fekete bőrű és kaukázusi betegek között.

Testtömeg - A testtömeggel emelkedik a fondaparinux plazma clearance-e (9%-os növekedés 10 kg-onként).

Májkárosodás - Egyetlen fondaparinux adag subcutan beadását követően, közepesen súlyos májkárosodásban szenvedőknél (Child-Pugh B stádium) az összes (kötött és nem kötött) fondaparinux Cmax-értéke 22%-kal és AUC-értéke 39%-kal csökkent, összehasonlítva a normális májfunkciójú egyénekkel. Az alacsonyabb fondaparinux plazmakoncentrációkat az ATIII-hoz való csökkent kötődéssel hozták összefüggésbe, ami májkárosodásban szenvedő betegeknél az alacsonyabb ATIII plazmakoncentráció következménye, és ennek eredményeként a fondaparinux renális clearance fokozódik. Következésképpen, a nem kötött fondaparinux koncentrációja várhatóan nem változik enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedőknél, ezért farmakokinetikai alapon dózismódosításra nincs szükség.

A fondaparinux farmakokinetikáját súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél nem vizsgálták (lásd 4.2 és 4.4 pont).

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt dózistoxicitási, genotoxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. A reprodukciós toxicitásra vonatkozó állatkísérletek a korlátozott expozíció miatt nem kielégítőek.