Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Rózsaszín, kerek, mindkét oldalán domború felületű, az egyik oldalán mélynyomású "GX CM3" jelzéssel ellátott filmtabletta. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóGlaxoSmithKline Trading Services Ltd. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 250 mg atovakon és 100 mg proguanil-hidroklorid filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tabletta mag Poloxamer 188 Mikrokristályos cellulóz Részlegesen szubsztituált hidroxipropilcellulóz Povidon K30 karboximetil-keményítő-nátrium (A típus) Magnézium-sztearát Filmbevonat Hipromellóz Titán-dioxid (E171) Vörös vas-oxid (E172) Makrogol 400 Makrogol 8000 Javallat4.1 Terápiás javallatok A Malarone az atovakon és a proguanil-hidroklorid fix kombinációja, mely a vér paraziták és a Plasmodium falciparum májschizonták ellen hatásos. Javallatai: A Plasmodium falciparum malária megelőzése. Akut és szövődménymentes Plasmodium falciparum malária kezelése. A Malarone egyaránt hatékony a gyógyszerérzékeny és gyógyszerrezisztens P. falciparum ellen, ezért különösen ajánlott a Plasmodium falciparum malária megelőzésére és akut kezelésére olyan esetekben, amikor a kórokozó rezisztens lehet egyéb antimaláriás készítményekre. Figyelembe kell venni a hivatalos irányelveket és az antimaláriás készítményekkel szembeni rezisztenciára vonatkozó helyi információkat. A hivatalos irányelvek rendszerint tartalmazzák a WHO és a közegészségügyi hatóságok ajánlásait. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Az alkalmazás módja A napi adagot étellel vagy tejes itallal kell bevenni (a legjobb felszívódás biztosítása érdekében), naponta mindig ugyanabban az időpontban. Ha a beteg képtelen ételt fogyasztani, a Malarone-t akkor is be kell adni, de az atovakon expozíció csökkenni fog. Ha a beteg a bevételt követő egy órán belül hányt, ismét be kell adni egy adagot. Adagolás Megelőzés: A megelőzést * 24-48 órával a malária endémiás területre érkezése előtt kell megkezdeni, * folytatni kell a tartózkodás időtartama alatt. * folytatni kell a terület elhagyását követően 7 napig. Endémiás területen lakó (részben immunis) személyek esetében a Malarone biztonságosságát és hatékonyságát max. 12 hetes időtartamú vizsgálatokban állapították meg. A nem immunis, fertőzésre fogékony egyénekben az expozíció átlagos időtartama a klinikai vizsgálatokban 27 nap volt. Adagolás felnőtteknek Naponta egy Malarone filmtabletta. A Malarone filmtabletta nem ajánlott malária megelőzésére 40 kg-nál kisebb testtömegű egyéneknek. A Malarone pediátriai tabletta ajánlott malária megelőzésére 40 kg-nál kisebb testtömegű egyéneknek. Kezelés Adagolás felnőtteknek Négy tabletta egy adagban három egymást követő napon. Adagolás gyermekeknek 11-20 kg testtömeg: napi egy tabletta három egymást követő napon. 21-30 kg testtömeg: két tabletta egy adagban három egymást követő napon. 31-40 kg testtömeg: három tabletta egy adagban három egymást követő napon. > 40 kg testtömeg: felnőtt adag. Idősek Egy farmakokinetikai vizsgálat alapján időskorban dózismódosítás nem szükséges (lásd 5.2 pont). Májkárosodás Egy farmakokinetikai vizsgálat alapján enyhe és közepesen súlyos májkárosodás esetén dózismódosítás nem szükséges. Súlyos májkárosodásban szenvedőkön nem végeztek vizsgálatot, de különleges óvintézkedésekre vagy dózismódosításra várhatóan nincs szükség (lásd 5.2 pont). Vesekárosodás Farmakokinetikai vizsgálatok alapján enyhe és közepesen súlyos vesekárosodás esetén dózismódosítás nem szükséges. Súlyos vesekárosodásban szenvedőknek (kreatinin-clearance <30 ml /perc) az akut P. falciparum malária kezelésére Malarone helyett lehetőség szerint alternatív kezelés javasolt (lásd 4.4 és 5.2 pont). Súlyos vesekárosodásban szenvedőknél P. falciparum malária megelőzésére vonatkozóan lásd a 4.3 pontot. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. A Malarone ellenjavallt a P. falciparum malária megelőzésére súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance < 30 ml/perc). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A malária megelőzése vagy terápiája céljából a Malarone-t szedő személynek újabb adagot kell bevenni, ha a gyógyszerbevétel után egy órán belül hányt. Hasmenés estén a szokásos adaggal kell folytatni a kezelést. Az atovakon felszívódása csökkenhet hányás és hasmenés esetén, bár a Malarone-nal malária profilaxis céljából végzett klinikai vizsgálatokban a hasmenés vagy hányás nem csökkentette a készítmény hatékonyságát. Mindazonáltal, mint más malária ellenes készítmények esetében is, hányás és hasmenés esetén a kezelést egyéni védekezési módszerekkel kell kiegészíteni (rovarirtószerek, moszkitóháló az ágy felett). Akut maláriás betegeknél hasmenés és hányás előfordulása esetén mérlegelni kell alternatív terápia alkalmazását. Amennyiben ezen betegeknél a Malarone-t alkalmazzák malária kezelésére, a parasitaemiát és a beteg klinikai állapotát gondosan monitorozni kell. A Malarone-t nem vizsgálták cerebralis malária kezelése során, vagy a szövődményes malária egyéb súlyos manifesztációi, mint a hyperparasitaemia, a pulmonalis ödéma vagy veseelégtelenség fennállásakor. Esetenként beszámoltak súlyos allergiás reakciókról (beleértve az anafilaxiát is) Malarone-t szedő betegeknél. Ha a beteg allergiás reakciót észlel (lásd 4.8 pont), a Malarone szedését azonnal le kell állítani, és a megfelelő kezelést el kell indítani. A Malarone nincs hatással a Plasmodium vivax hypnozoitáira mivel parazita relapsus gyakran előfordult, amikor P. vivax maláriát kizárólag Malarone-nal kezeltek. Azon utazóknál, akik intenzív P. vivax vagy P. ovale expozíciónak vannak kitéve, és azoknál, akiknél ezen paraziták valamelyike okozta a maláriát, hypnozoiták ellen hatásos gyógyszerrel végzett kiegészítő kezelés szükséges. A Malarone-kezelést követően kiújuló P. falciparum fertőzés, továbbá a sikertelen kemoprofilaxis esetén a beteget másik vérschizonticiddal kell kezelni, mivel ez a paraziták rezisztenciájának a jele lehet. A parasitaemiát gondosan monitorozni kell azon betegeknél, akik egyidejűleg tetraciklint kapnak (lásd 4.5 pont). Amennyiben lehetséges, el kell kerülni az efavirenz vagy kombinációban alkalmazott proteáz inhibitorok (PI/r) Malarone-nal történő együttadását (lásd 4.5 pont). Malarone együttadása rifampicinnel vagy rifabutinnal nem ajánlott (lásd 4.5 pont). A Malarone együttadása metoklopramiddal nem ajánlott, másfajta antiemetikum adása szükséges (lásd 4.5 pont). A warfarinnal vagy más egyéb kumarin-származékkal végzett folyamatos antikoaguláns kezelésben részesülő betegeknél a malária profilaxis vagy kezelés megkezdése, illetve megszakítása során óvatosság szükséges (lásd 4.5 pont). Az atovakon növelheti az etopozidnak és metabolitjainak koncentrációját a vérben (lásd 4.5 pont). Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegnél (kreatinin-clearance < 30ml /perc) az akut P. falciparum malária kezelésére a Malarone helyett, amennyiben lehetséges alternatív kezelés javasolt (lásd 4.2, 4.3 és 5.2 pont). A Malarone (250 mg atovakon/100 mg proguanil-hidroklorid tabletta) biztonságosságát és hatásosságát malária megelőzésében 40 kg-nál kisebb testtömegű betegeken illetve malária kezelésében 11 kg-nál kisebb testtömegű beteg gyerekeken nem igazolták. A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Szédülést jelentettek, ezért a készítményt szedőket figyelmeztetni kell, hogy ilyen jellegű hatás jelentkezése esetén járművet vezetni vagy baleseti veszéllyel járó munkát végezni tilos. 4.9 Túladagolás Nincs elég tapasztalat ahhoz, hogy előre meg lehessen jósolni Malarone-nal történő túladagolás következményét vagy speciális kezelést lehessen javasolni. Azonban a bejelentett esetekben a megfigyelt tünetek ugyanazok voltak, mint a gyógyszer ismert mellékhatásai. Túladagolás esetén a beteget megfigyelés alatt kell tartani és tüneti és támogató kezelést kell alkalmazni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Rifampicin vagy rifabutin egyidejű alkalmazása nem javallt, mivel a plazma atovakon szintje kb. 50%-kal, ill. 34%-kal csökken (lásd 4.4 pont). Az egyidejű metoklopramid kezelés esetén az atovakon plazmakoncentrációja szignifikánsan csökkent (kb. 50 %) (lásd 4.4 pont). Másfajta antiemetikumot kell alkalmazni. Az atovakon efavirenzzel vagy kombinációban alkalmazott proteáz inhibitorokkal (PI/r) való együttadása során az atovakon plazmakoncentrációjának akár 75%-os csökkenését figyelték meg. Ezt a kombinációt, amikor lehetséges, kerülni kell (lásd 4.4 pont). A proguanil fokozhatja a warfarin és az egyéb kumarin-származékok hatását, amely a vérzékenység kockázatának növekedéséhez vezethet. Ennek a lehetséges gyógyszerkölcsönhatásnak a mechanizmusát még nem igazolták. Orális antikoagulánsokkal végzett folyamatos kezelésben részesülő betegeknél óvatosság szükséges az atovakon-proguanil kombinációval végzett malária profilaxis vagy kezelés megkezdése, illetve megszakítása során. Az orális antikoaguláns adagját lehetőleg a Malarone kezelés alatt, vagy a kezelés megszakítását követően kell beállítani az INR értékek alapján. A tetraciklinnel való együttadás a plazma atovakon koncentrációjának csökkenésével jár. A 45 mg/kg/nap dózisú atovakon és etopozid együttes alkalmazása gyermekeknél (n=9) akut lymphoblastos leukémiában a PCP (Pneumocystis carinii pneumonia) megelőzésére az etopozid és metabolitjának, az etopozid-katekolnak a plazma koncentrációját (AUC) növelte [medián 8,6% (p= 0,055), illetve 28,4% (p= 0,031)] az etopozidnak a szulfametoxazol-trimetoprimmal való együttadásához képest. Az egyidejűleg etopoziddal kezelt betegeknél fokozott körültekintés szükséges (lásd 4.4 pont). A proguanilt elsődlegesen a CYP2C19 metabolizálja. Ugyanakkor potenciális farmakokinetikai interakció a CYP2C19 enzim más szubsztrátjaival, inhibitoraival (pl. moklobemid, fluvoxamin), és induktoraival (pl. artemizinin, karbamazepin) nem ismert (lásd 5.2 pont). 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A malária-kezelés céljából alkalmazott Malarone-nal végzett klinikai vizsgálatok során a leggyakrabban jelentkező mellékhatások a következők voltak: hasi fájdalom, fejfájás, anorexia, hányinger, hányás, hasmenés és köhögés. A malária megelőzés céljából Malarone-nal végzett klinikai vizsgálatok során a leggyakrabban jelentkező mellékhatások a következők voltak: fejfájás, hasi fájdalom és hasmenés. A következő táblázat összefoglalja azokat a mellékhatásokat, amelyek feltételezhető (legalább lehetséges) ok-okozati összefüggésben vannak az atovakon-proguanil kombinációval történő kezeléssel, és amelyeket a klinikai vizsgálatok során, vagy a forgalomba hozatal után spontán bejelentés formájában jelentettek. A mellékhatások a következő egyezményes osztályozás szerint vannak csoportosítva: nagyon gyakori (?1/10); gyakori (?1/100 - <1/10); nem gyakori (?1/1000 - <1/100); ritka (?1/10 000 - <1/1000); nem ismert (a rendelkezésre álló adatok alapján nem becsülhető meg). Gyermekeket illetően hosszú távú biztonságossági adatok csak korlátozottan állnak rendelkezésre. A Malarone hosszú távú hatását a növekedésre, pubertásra, és az általános fejlődésre nem vizsgálták. Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Ritka Nem ismert Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Anaemia Neutropenia1 Pancytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Allergiás reakciók Angiooedema3 Anafilaxia (lásd 4.4 pont) Vasculitis3 Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Hyponatra-emia1 Anorexia Emelkedett amiláz-szint1 Pszichiátriai kórképek Abnormális álmok Depresszió Szorongás Hallucinációk Pánikroham Sírás Rémálmok Pszichotikus rendellenesség Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás Álmatlanság Szédülés Görcsroham Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Palpitáció Tachycardia Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hányinger1 Hányás Hasmenés Hasi fájdalom Stomatitis Étel intolerancia3, Szájüregi fekély3 Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Emelkedett májenzim-szintek1 Hepatitis Cholestasis3 A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Viszketés Bőrkiütés Hajhullás Urticaria Stevens-Johnson szindróma, Erythema multiforme Felhólyagosodás Bőrhámlás Fényérzékenységi reakció Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Láz Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Köhögés 1. Az atovakon kísérőiratában feltüntetett gyakoriság. Az atovakonnal végzett klinikai vizsgálatokban résztvevő betegek nagyobb adagokat kaptak, és gyakran szenvedtek az előrehaladott HIV-fertőzés szövődményeitől. Ilyen eseményeket sokkal ritkábban vagy egyáltalán nem észleltek az atovakon-proguanillal végzett klinikai vizsgálatok során. 2. A forgalomba hozatal utáni spontán bejelentésekben fordultak elő, ezért gyakoriságuk nem ismert. 3. A proguanillal kapcsolatban fordultak elő. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Malária elleni szerek; ATC kód: P01B B51 Hatásmechanizmus A Malarone hatóanyagai, az atovakon és a proguanil-hidroklorid, a nukleinsav replikációhoz szükséges pirimidinek bioszintézisének két különböző útján fejtik ki hatásukat. Az atovakon P. falciparum elleni hatása a mitokondriális elektrontranszport gátlásán keresztül nyilvánul meg a citokróm bc1 komplex szintjén, és a mitokondriális membrán potenciál összeomlik. A proguanil egyik hatásmechanizmusa metabolitján, a cikloguanilon keresztül a dihidrofolát-reduktáz gátlása, ami megszakítja a deoxitimidilát szintézisét. A proguanilnak van egy, a cikloguanil metabolittól független antimaláriás hatása is, és a proguanil, de nem a cikloguanil, felerősíti az atovakonnak a mitokondriális membrán potenciál összeomlását előidéző hatását a malária parazitákban. Ez a mechanizmus lehet a magyarázata a kombinációban alkalmazott atovakon és proguanil közötti szinergizmusnak. Mikrobiológia Atovakon erős aktivitással rendelkezik a Plasmodium fajokkal szemben (in vitro a P. falciparum elleni IC50 0,23-1,4 ng/ml). Az atovakon és az egyéb jelenleg alkalmazott antimaláriás szerek között nincs keresztrezisztencia. Több mint 30 P. falciparum izolátumból in vitro rezisztenciát mutattak ki klorokinra (az izolátumok 41%-a), kininre (az izolátumok 32%-a), meflokinra (az izolátumok 29%-a), és halofantrinra (az izolátumok 48%-a) de nem észleltek atovakonra (az izolátumok 0%-a). A proguanil antimaláriás aktivitását elsődleges metabolitján, a cikloguanilon keresztül fejti ki (in vitro a P. falciparum különböző törzsével szemben az IC50 4-20 ng/ml; a proguanil és egy másik metabolit, a 4-klór-fenilbiguanid is mutat némi aktivitást in vitro 600-3000 ng/ml-nél). In vitro P. falciparum vizsgálatokban az atovakon és proguanil kombináció szinergizmusát mutatták ki. Ezt a klinikai hatékonysági vizsgálatok is igazolták immunis és nem-immunis betegeknél. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Nincs farmakokinetikai interakció az atovakon és proguanil között az ajánlott dózisban. Klinikai vizsgálatokban, amikor gyermekek kaptak Malarone-t, testsúlyuknak megfelelő adagban, az atovakon, a proguanil és a cikloguanil szintek általában ugyanabban a tartományban voltak, mint a felnőtteknél. Felszívódás Az atovakon erősen lipofil vegyület, kevéssé vízoldékony. HIV-fertőzött betegekben az abszolút bihasznosulás 750 mg egyszeri atovakon adag étellel történt bevétele után 23% volt, kb. 45% egyének közötti eltéréssel. Az atovakon étkezési zsíradékkal történő bevétele növeli a felszívódás sebességét és mértékét, így az AUC 2-3-szorosára és a Cmax 5-szörösére emelkedik. A Malarone filmtablettát táplálékkal vagy tejes itallal ajánlott bevenni (lásd 4.2 pont). A proguanil-hidroklorid gyorsan és nagymértékben felszívódik, függetlenül a táplálék bevételtől. Eloszlás Az atovakon és a proguanil látszólagos megoszlási térfogata a testtömegtől függ. Az atovakon erősen kötődik a fehérjékhez (>99%), de in vitro nem szorítja le az egyéb erős fehérjekötődésű gyógyszereket, ami arra utal, hogy a fehérjekötésből történő leszorításon alapuló jelentős interakciókkal nem kell számolni. A szájon át történő adagolást követően az atovakon megoszlási térfogata felnőttekben és gyermekekben kb. 8,8 l/ttkg. A proguanil 75%-ban kötődik fehérjékhez. A szájon át történő adagolást követően a megoszlási térfogata felnőttekben és gyermekekben 20-42 l/kg között van. Az emberi plazmában az atovakon és a proguanil kötődését nem befolyásolja a másik jelenléte. Biotranszformáció Nincs bizonyíték arra, hogy az atovakon metabolizálódna, és a vizeletben elhanyagolható mennyiségben választódik ki, túlnyomórészt a széklettel ürül (> 90 %), változatlan formában. A proguanil-hidroklorid részben metabolizálódik, elsődlegesen a 2C19 polimorf citokróm P450 izoenzimen, kevesebb, mint 40% ürül a vizelettel változatlan formában. Metabolitjai, a cikloguanil és a 4-klorofenilbiguanid szintén a vizelettel ürülnek. A Malarone ajánlott dózisban történő adagolása mellett a proguanil metabolizmusa valószínűleg nincs hatással a malária profilaxisára vagy kezelésére. Elimináció Az atovakon eliminációs felezési ideje felnőttekben 2-3 nap, gyermekekben 1-2 nap. A proguanil és a cikloguanil eliminációs felezési ideje felnőttekben és gyermekben egyaránt 12-15 óra. Az atovakon és proguanil orális clearance-e emelkedik a testtömeggel, és kb. 70%-kal magasabb egy 80 kg-os, mint egy 40 kg-os emberben. 10-80 kg-os testtömegű gyermekekben és felnőttekben az átlagos orális clearance 0,8-10,8 l/óra között volt az atovakon esetében, és 15-106 l/óra a proguanil esetében. Farmakokinetika idős korban Az atovakon és proguanil felszívódásának sebességében és mértékében nincs klinikailag szignifikáns különbség a fiatalok és az idősek között. A cikloguanil szisztémás hasznosulása az idősekben magasabb, mint a fiatalokban (az AUC 140%-kal és a Cmax 80%-kal magasabb), ugyanakkor az eliminációs felezési időben nincs szignifikáns különbség (lásd 4.2 pont). Farmakokinetika vesekárosodás estén Enyhe és közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedőknél az atovakon, a proguanil és a cikloguanil orális clearance és/vagy AUC értékei azonos tartományban vannak a normál vesefunkciójú személyekével. Az atovakon Cmax és AUC értéke 64%-kal, ill. 54%-kal alacsonyabb súlyos vesekárosodásban szenvedőkben. Súlyos vesekárosodásban szenvedőkben a proguanil felezési ideje (t1/2 39óra) és a cikloguanilé (t1/2 37óra) megnyúlt, ami ismételt adagok alkalmazása esetén a gyógyszer kumulációjához vezethet (lásd 4.2 és 4.4 pont). Farmakokinetika májkárosodás esetén Enyhe és közepesen súlyos májkárosodásban szenvedőknél nem változik klinikailag szignifikáns mértékben az atovakon expozíció az egészséges egyénekhez képest. Enyhe és közepesen súlyos májkárosodás esetén a proguanil AUC érték 85%-kal magasabb, az eliminációs felezési idő változatlan, és a cikloguanil Cmax és AUC értéke 65-68%-kal alacsonyabb. Súlyos májelégtelenségben szenvedő betegekről nem állnak rendelkezésre adatok (lásd 4.2 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Toxicitás ismételt adagolás esetén Az atovakon és proguanil-hidroklorid kombinációjával végzett ismételt dózisú toxicitási vizsgálatok eredményei mind a proguanillal voltak kapcsolatban, és olyan adagolásnál jelentkeztek, amikor a proguanil expozíciója nem tért el jelentősen a várt klinikai expozíciótól. Mivel a proguanilt széles körben és biztonsággal alkalmazzák malária kezelésére és megelőzésére hasonló adagban, mint a kombinációban, ezen megfigyeléseknek a klinikai alkalmazás szempontjából csekély a jelentősége. Reprodukciós toxicitási vizsgálatok Patkányokban és nyulakban nem volt bizonyíték a kombináció teratogenitására. Nem állnak rendelkezésre adatok a kombináció fertilitásra, ill. pre- és postnatalis fejlődésre gyakorolt hatásáról, de a Malarone hatóanyagaival külön-külön végzett vizsgálatokban nem találtak hatást ezen paraméterekre. Egy nyulakon a kombinációval végzett teratogenitási vizsgálatban tisztázatlan anyai toxicitás jelentkezett olyan szisztémás expozíciónál, amely hasonló volt a klinikai gyakorlatban előfordulóhoz. Mutagenitás Mutagenitási tesztek sorozatában nem találtak bizonyítékot akár az atovakon, akár a proguanil mutagén hatására, önmagában alkalmazva. Atovakon és proguanil kombinációjával nem végeztek mutagenitási vizsgálatot. A proguanil aktív metabolitja, a cikloguanil Ames tesztje ugyancsak negatív volt, de az egér limfóma és az egér mikronukleusz vizsgálat pozitív volt. A cikloguanil (amely dihidrofolát antagonista) ezen pozitív hatásai szignifikánsan csökkentek vagy megszűntek folsav pótlásakor. Karcinogenitás A csak atovakonnal egéren végzett onkogenitási vizsgálatokban gyakoribb volt a hepatocelluláris adenoma és carcinoma előfordulása. Patkányoknál ezt nem észlelték, és a mutagenitás tesztek negatívak voltak. Ezen megfigyelések valószínű oka az egerek örökletes érzékenysége atovakonra, és feltehetőleg nincs klinikai jelentősége. A csak proguanillal végzett onkogenitási vizsgálatok nem igazoltak karcinogenitást patkányoknál és egereknél. Proguanil és atovakon kombinációjával nem végeztek onkogenitási vizsgálatokat. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 12 filmtabletta PVC alumínium/papír gyermekbiztos buborékcsomagolásban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések A megsemmisítésre vonatkozóan nincsenek különleges előírások. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA GlaxoSmithKline Trading Services Limited 12 Riverwalk, Citywest Business Campus, Dublin 24, Írország. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-20107/01 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2006. április 25. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. november 12. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021.június 11. 11 OGYÉI/38275/2021 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Az egyidejűleg adott atovakon és proguanil-hidroklorid hatását terhességben nem vizsgálták, így a potenciális kockázat nem ismert. Állatkísérletekben a kombináció nem bizonyult teratogénnek. Az egyes összetevők nem mutattak hatást a vajúdásra vagy a pre- és postnatalis fejlődésre. Egy teratogenitási vizsgálatban vemhes nyulakon anyai toxicitást észleltek (lásd 5.3 pont). A Malarone terhességben csak akkor alkalmazható, ha az anya számára várható előny meghaladja a magzatnak okozott esetleges károsodás kockázatát. A Malarone proguanil összetevője a parazita dihidrofolát-reduktáz inhibitora. Nincs arra utaló klinikai vizsgálati adat, hogy folát adása csökkentené a készítmény hatásosságát. A gyermekvállalást tervező nők folát kiegészítést kapnak a születéskori nyitott gerinc megelőzése érdekében, ezt a kiegészítést a Malarone szedésekor is folytatni kell. Szoptatás Egy patkányokon végzett vizsgálatban az atovakon koncentráció a tejben 30%-a volt az anyai atovakon plazmakoncentrációnak. Nem ismert, hogy embereknél az atovakon kiválasztódik-e az anyatejbe. A proguanil kismértékben kiválasztódik az anyatejbe. Szoptató anyák nem szedhetnek Malarone-t. | 
