Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések pont alatt.

Idősek
A fenitoin clearance idős betegek esetében enyhén csökken és alacsonyabb dózisra vagy ritkább adagolásra lehet szükség (lásd 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok - Különleges betegcsoportok - Életkor).

Az oldatos injekció elkészítésére vonatkozó információkat lásd a 6.6 pontban.

Gyermekek és serdülők
Ez a gyógyszer 2,072 g propilénglikolt tartalmaz 5 ml oldatonként, ami 20 mg/ttkg telítő dózisnál 165,6 mg/ttkg propilénglikolnak felel meg. Ez a mennyiség újszülötteknél és 1 éves vagy annál fiatalabb gyermekeknél mellékhatásokat okozhat (lásd 4.4 pont).

4.3 Ellenjavallatok

Az Epanutin oldatos injekció nem alkalmazható a következő esetekben:
* a készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység, hidantoinokkal szembeni túlérzékenység esetén;
* sinus bradycardia;
* II-III. fokú atrioventricularis (AV) block;
* sino-atrialis block;
* Adams-Stokes-szindróma.

Ellenjavallott a fenitoin együttes alkalmazása delavirdinnel, mert ez az antivirális hatás megszűnéséhez és a delavirdinnel vagy a nem nukleozid reverz-transzkriptáz-gátlók gyógyszercsoportjával szembeni rezisztencia kialakulásához vezethet.

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Öngyilkosság: Öngyilkossági gondolatokról és magatartásról számoltak be különböző indikációkban antiepileptikus gyógyszerekkel kezelt betegeknél. Antiepileptikumokkal végzett, randomizált, placebokontrollos vizsgálatok egyesített adatainak meta-analízise szintén kimutatta az öngyilkossági gondolatok és magatartás kismértékben megnövekedett kockázatát. Ezen kockázat mechanizmusa nem ismert, és a rendelkezésre álló adatok nem zárják ki a fenitoinnal járó fokozott kockázat lehetőségét.

Ezért a betegeket meg kell figyelni az öngyilkossági gondolatok és magatartás megjelenésének tekintetében, és a megfelelő kezelést kell fontolóra venni. A betegeknek (és a betegek gondozóinak) tanácsolni kell, hogy forduljanak orvoshoz, ha öngyilkossági gondolatok vagy magatartás jelentkezne.

Általános megfontolások:

Az Epanutin oldatos injekciót nem szabad más gyógyszerrel vagy oldatos infúziókkal elegyíteni, mivel a fenitoin kristályos csapadékot képez. Még az alkalmazás előtt ellenőrizni kell az injekciós üvegben tapasztalható esetleges kicsapódásokat és elszíneződéseket; szükség esetén az injekciós üveg eldobandó.

A fenitoin nem hatásos absence (petit mal) rohamokban. Ha tónusos-klónusos (grand mal) görcsök és absence (petit mal) rohamok egyidejűleg lépnek fel, kombinált gyógyszeres kezelés szükséges.

A fenitoin előidézheti vagy súlyosbíthatja az eszméletvesztéssel és az izmok rángásával járó görcsrohamokat.

A fenitoin hypoglykaemiás vagy más metabolikus eredetű görcsök kezelésére nem javasolt. Ezekben az esetekben a megfelelő diagnosztikus eljárásokat kell elvégezni.

Az intravénás alkalmazással járó legfontosabb toxicitási tünetek a cardiovascularis kollapszus és/vagy a központi idegrendszeri depresszió. Hypotonia gyors intravénás adagolás következtében alakul ki. Az adagolás sebessége nagyon fontos; nem haladhatja meg felnőtteknél az 50 mg/percet, újszülötteknél és gyermekeknél pedig az 1-3 mg/ttkg/percet vagy az 50 mg/percet; amelyik ezek közül lassabb. Ilyen adagolási sebességeknél a toxicitás minimalizálható.

Az antiepileptikus kezelést hirtelen megszakítani nem szabad a görcsrohamok, köztük a status epilepticus gyakoriságának lehetséges növekedése miatt. Ha a kezelőorvos megítélése szerint a dózis csökkentésének, a gyógyszer elhagyásának, vagy a fenitoin más antiepileptikus szerrel való helyettesítésének szükségessége felmerül, akkor ezt fokozatosan kell végrehajtani. Allergiás, vagy túlérzékenységi reakció esetén a kezelés gyors helyettesítése válhat szükségessé. Ebben az esetben olyan antiepileptikumot kell választani, amely nem tartozik a hidantoin-származékok csoportjába.

A fenitoinnal kezelt személyek egy kis százalékáról kiderült, hogy lassan bontják le a hatóanyagot.
A lassú metabolizmus oka lehet az enzim korlátozott elérhetősége, valamint indukálhatóságának hiánya. Úgy tűnik, hogy ez genetikailag meghatározott tulajdonság (polimorfizmus).

Akut alkoholfogyasztás emelheti, míg a krónikus alkoholfogyasztás csökkentheti a szérumszinteket.

Vese- vagy májkárosodás, illetve hypoalbuminaemia esetén a fehérjéhez nem kötött fenitoin frakció megnövekedése miatt a teljes fenitoin plazmakoncentráció megbecslését óvatossággal kell végezni. A fenitoin fehérjéhez nem kötött koncentrációja hyperbilirubinaemiás betegeknél megemelkedhet. A fehérjéhez nem kötött fenitoin koncentrációk jobban hasznosulnak ezeknél a betegpopulációknál.

Néhány egyedi esetismertetés azt jelzi, hogy lehetséges egy gyakrabban előforduló - azonban még mindig ritka - kiütéssel és hepatotoxicitással járó túlérzékenységi reakció fekete bőrű betegeknél.

Amennyiben valproinsavat alkalmaznak, vagy dózisát emelik, számítani kell a szabad fenitoin mennyiségének megemelkedésére (a gyógyszer fehérjéhez nem kötött frakciójának koncentrációja fokozódik) anélkül, hogy a teljes fenitoin-szérumszintben emelkedést észlelnénk. Ez a mellékhatások kockázatának valószínűségét emelheti, különös tekintettel az agykárosodásra (lásd 4.8 pont).

Antikoaguláns terápia alatt álló betegeknek rendszeres Quick-teszt javasolt. Fokozódhat a metotrexát toxicitása. Folsavval történő együttadáskor csökkenhet a fenitoin hatása.

Hiperszenzitivitás szindróma / eosinophiliával és szisztémás tünetekkel kísért gyógyszerreakció (HSS/DRESS)
Antikonvulzív gyógyszereket, köztük fenitoint szedő betegek esetében beszámoltak hiperszenzitivitás szindróma (Hypersensitivity Syndrome, HSS), illetve eosinophiliával és szisztémás tünetekkel kísért gyógyszerreakció (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS) fellépéséről. Ezek közül az események közül néhány halálos vagy életveszélyes volt.
A HSS/DRESS jellemzően, de nem kizárólag lázzal, kiütéssel és/vagy lymphadenopathiával jelentkezik, más szervek érintettségével együtt, ilyen a hepatitis, a nephritis, a haematologiai rendellenességek, a myocarditis, a myositis és a pneumonitis. A kezdeti tünetek akut vírusfertőzésre hasonlíthatnak. Más gyakori manifesztációk az arthralgia, a sárgaság, a hepatomegalia, a leukocytosis és az eosinophilia. Az első gyógyszer-expozíció és a tünetek jelentkezése közötti időintervallum általában 2-4 hét, de 3 vagy több hónapon át antikonvulzív szert szedő betegeknél is megfigyelték. Ha ilyen jelek vagy tünetek jelentkeznek, a beteget haladéktalanul meg kell vizsgálni. Ha a jelek vagy tünetek hátterében nem igazolódik más kiváltó ok, a fenitoin szedését abba kell hagyni. A következő betegcsoportokban magasabb a HSS/DRESS kialakulásának kockázata: fekete bőrű betegek, a múltban ezen a szindrómán átesett betegek (fenitoin vagy más antikonvulzív szer hatására), olyan betegek, akiknek a családi anamnézisében szerepel ez a szindróma, valamint immunszuppresszált betegek. Korábban szenzitizált betegeknél a szindróma súlyosabb formában jelentkezik.

Szív- és érrendszeri hatások
Hypotonia alakulhat ki. Arrhythmiákkal, köztük bradycardiával, pitvari és kamrai elégtelenséggel, valamint kamrafibrillációval járó súlyos cardiotoxikus reakciókat és haláleseteket jelentettek. Néhány esetben a cardialis arrhythmiák asystolét/szívmegállást és halált eredményeztek. A jelentős szövődmények leggyakrabban időseknél, illetve súlyos betegeknél lépnek fel. A szívvel kapcsolatos nemkívánatos eseményekről olyan felnőtteknél és gyermekeknél is beszámoltak, akiknél nem volt jelen kardiológiai háttérbetegség vagy társbetegség, és kezelésüket a javasolt dózisban és infúziós sebességgel kapták. Emiatt gondos kardiológiai monitorozás (a légzés monitorozását is beleértve) szükséges fenitoin iv. telítő dózisának beadásakor. Szükség lehet a beadás sebességének csökkentésére vagy az adagolás abbahagyására is. A fenitoin hypotoniás és/vagy súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél csak megfelelő körültekintéssel alkalmazható.

Idegrendszeri betegségek és tünetek
Az optimális szint feletti fenitoin szérumértékek zavart tudatállapothoz vezethetnek, melyeket delíriumként, pszichózisként, encephalopathiaként vagy ritkán irreverzíbilis cerebelláris funkciózavarként és/vagy cerebelláris atrophiaként írtak le. Ennek megfelelően az akut toxicitás első jelénél javasolt a gyógyszer szérumszintjének meghatározása. A fenitoin dózisának csökkentése indokolt, ha a szérumszintek túl magasak. Ha a tünetek továbbra is fennállnak, akkor a fenitoin-kezelés befejezése javasolt.

Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek
Beszámoltak esetenként a fenitoin alkalmazásával kapcsolatban haemopoeticus szövődményekről, amelyek közül néhány eset halálos volt. Ezek tünetei a következők voltak: thrombocytopenia, leukopenia, granulocytopenia, agranulocytosis és pancytopenia csontvelő depresszióval vagy anélkül.

Számos eset alapján feltételezhető összefüggés a fenitoin alkalmazása és - helyi vagy generalizált - lymphadenopathia, mint például jóindulatú nyirokcsomó hyperplasia, pseudolymphoma, lymphoma és Hodgkin-kór kialakulása között. Bár az ok-okozati összefüggés nem bizonyított, lymphadenopathia megjelenése esetén szükséges azt az egyéb patológiás nyirokcsomó eltérésektől megkülönböztetni.
A nyirokcsomó-elváltozás megjelenhet HSS/DRESS szindrómára (lásd 4.4 pont) emlékeztető panaszokkal és tünetekkel vagy azok nélkül. Minden lymphadenopathiás eset hosszú távú utánkövetése indokolt, és mindent meg kell tenni, hogy a görcsrohamok kontrollját más antikonvulzív szerrel biztosítsuk.

Bár macrocytosis és megaloblastos anaemia előfordult, ezek az állapotok általában jól reagálnak folsav kezelésre. Ha a fenitoin mellé folsavat adunk, a görcsrohamok kontrollja romolhat.

Máj- és epebetegségek, illetve tünetek, immunrendszeri betegségek és tünetek
A fenitoin biotranszformációjának fő helye a máj.

Toxikus hepatitist és májkárosodást jelentettek, amelyek ritka esetben halálosak lehetnek.

Akut hepatotoxicitás eseteiről, köztük ritkán akut májelégtelenségről számoltak be a fenitoin alkalmazásával kapcsolatban. Ezek az esetek általában a kezelés első két hónapjában jelentkeznek, és HSS/DRESS szindrómával járhatnak (lásd 4.4 pont). Májkárosodásban szenvedő, idős vagy súlyos állapotú betegeknél a toxicitás jelei hamarabb jelentkezhetnek.

A fenitoin által kiváltott akut hepatotoxicitás klinikai lefolyása a gyors felépüléstől a fatális kimenetelig terjedhet. Akut hepatotoxicitás esetén a fenitoin adagolását azonnal abba kell hagyni, és nem szabad a fenitoint ismételten alkalmazni.

A fenitoin által okozott hepatotoxicitás és más hiperszenzitiv reakciók kockázata nagyobb lehet a fekete bőrű betegek esetében.

Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakció:
Helyi toxicitás (beleértve a "lila kesztyű" szindrómát)
A fenitoin injekció intravénás alkalmazása esetén kialakulhat a lágy szövetek irritációja és gyulladása extravasatio következtében vagy a nélkül.

Az injekció helyétől disztálisan ödémáról, elszíneződésről és fájdalomról ("lila kesztyű" szindróma) számoltak be perifériás, intravénás fenitoin-injekciót követően. A lágy szövetek irritációja az enyhe duzzanattól a kiterjedt necrosisig, a bőr lelökődéséig terjedhet. Lehetséges, hogy a szindróma az injekciót követő néhány napig nem fejlődik ki. Bár a szindróma megoldódhat beavatkozás nélkül, előfordult bőrnecrosis és végtagi ischaemia kialakulása, ami olyan beavatkozások elvégzését igényelte, mint a fasciotomia, bőrátültetés és - ritka esetben - amputáció.
A nem megfelelő alkalmazást kerülni kell, beleértve a subcutan vagy perivascularis injekciót.

Súlyos bőrreakciók
Az Epanutin használatával kapcsolatban életveszélyes, bőrt érintő súlyos mellékhatásokat jelentettek (Severe Cutaneous Adverse Reactions, SCAR), például akut generalizált exanthemás pustulosist (AGEP [lásd 4.8 pont]), Stevens-Johnson-szindrómát (SJS), toxicus epidermalis necrolysist (TEN) és DRESS-t. A betegeket tájékoztatni kell a jelekről és a tünetekről, valamint szoros megfigyelés alatt kell tartani őket a bőrreakciók kialakulása szempontjából. A SJS és a TEN kialakulásának kockázata a kezelés első heteiben a legmagasabb. Az Epanutin szedését abba kell hagyni, amennyiben a SJS-re vagy a TEN-re jellemző jelek, illetve tünetek kialakulnak (pl. progrediáló bőrkiütések, amelyek gyakran hólyagokkal vagy nyálkahártya-léziókkal együtt jelentkeznek). A SJS és a TEN kezelésekor a legjobb eredmények a korai diagnózis, valamint a lehetséges gyanított gyógyszerek szedésének azonnali abbahagyása esetén érhetők el. A gyógyszer szedésének korai megszakítása jobb prognózissal társul. Ha a betegnél az Epanutin használatával összefüggő SJS vagy TEN alakul ki, az Epanutin-t tilos újra alkalmazni a betegnél. A fenitoin ritka, súlyos bőrreakciókat, így exfoliatív dermatitist okozhat, ami halálos lehet.
Bár a súlyos bőrreakciók előjel nélkül jelentkezhetnek, a betegeknek figyelniük kell a kiütés és a HSS/DRESS többi tünetének jelentkezésére (lásd 4.4 pont). Amennyiben a betegek az előjelek bármelyikét tapasztalják, azonnal kezelőorvosuk tanácsát kell kérniük. Ha kiütés jelentkezik, a kezelőorvosnak javasolnia kell a kezelés felfüggesztését. Ha a kiütések enyhe formában jelentkeznek (morbilliform vagy skarlatiniform), a kiütések teljes elmúltával a kezelés folytatható. Amennyiben a kezelés újraindításakor ismét kiütés jelentkezik, a fenitoin további adása kontraindikált. A fenitoin által okozott súlyos bőrreakciók és egyéb hiperszenzitív reakciók kockázata magasabb lehet a fekete bőrű betegeknél.

Kínai származású betegek részvételével végzett vizsgálatok karbamazepint alkalmazó betegeknél az SJS/TEN kialakulásának kockázata és a HLA-B*1502 humán leukocyta antigén, a HLA-B gén egy örökölt allél variánsának a jelenléte között szoros összefüggést találtak. Korlátozott evidencia azt mutatja, hogy az SJS/TEN-nel összefüggésbe hozható gyógyszereket, így fenitoint szedő ázsiai származású betegeknél az SJS/TEN kialakulásának egyik lehetséges rizikófaktora a HLA-B*1502. Amennyiben az alternatív terápia elérhető, az SJS/TEN-nel összefüggésbe hozható gyógyszerek, köztük a fenitoin alkalmazása HLA-B*1502 pozitív betegeknél kerülendő.

Tajvani, japán, malajziai és thaiföldi betegekkel végzett eset-kontroll, teljesgenom asszociációs vizsgálatok a súlyos, bőrt érintő mellékhatások (severe cutaneous adverse reactions, SCAR) megnövekedett kockázatára utaltak a csökkent funkciójú CYP2C9*3 variáns hordozóiban.

Irodalmi adatok szerint a fenitoin, a cranialis besugárzás és a kortikoszteroidok fokozatos csökkentésének kombinációja erythema multiforme és/vagy SJS és/vagy TEN kialakulásával hozható összefüggésbe.

CYP2C9-metabolizmus
A fenitoint a CYP450 izoemzimek közül a CYP2C9 enzim metabolizálja. Azoknál a betegeknél, akik a csökkent funkciójú CYP2C9*2 vagy CYP2C9*3 variánsok hordozói (a CYP2C9-szubsztrátok közepes vagy gyenge metabolizálói), fennállhat a fenitoin emelkedett plazmakoncentrációjának kockázata és az ezzel járó toxicitás. Azon betegeknél, akikről ismert, hogy a csökkent funkciójú CYP2C9*2 vagy *3 allél hordozói, ajánlott a terápiás válasz monitorozása, illetve szükség lehet a plazma fenitoinkoncentrációjának monitorozására is.

Angiooedema
Angiooedemia jelentkezéséről számoltak be fenitoinnal kezelt betegeknél. Az angiooedema tüneteinek - például arc-, perioralis vagy felső légúti duzzanat - megjelenésekor azonnal fel kell függeszteni a fenitoin alkalmazását (lásd 4.8 pont).

Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünete:
Elszigetelt esetekben beszámoltak arról, hogy a fenitoin-kezelés a porphyria súlyosbodásával társulhat, ennek fényében az ilyen betegségben szenvedőknél a fenitoin-kezelés csak alapos megfontolás után alkalmazható.

A gyógyszer inzulin-felszabadulást gátló hatása miatt kialakuló hyperglykaemiáról számoltak be.
A fenitoin cukorbetegeknél megemelheti a vércukorszintet.

Fogamzóképes nők
A fenitoin magzati károsodást okozhat, ha terhes nőknél alkalmazzák. A fenitoin általi prenatális kitettség növelheti a kongenitális malformáció(k) vagy egyéb fejlődési rendellenességek kockázatát (lásd 4.6 pont). A fenitoin rövid ideig tartó alkalmazása (sürgősségi helyzetek) esetén a magzatra gyakorolt kockázat mértéke nem ismert.

Az Epanutin nem alkalmazható fogamzóképes nőknél, kivéve ha ez klinikailag szükséges, és ha lehetséges, a beteget tájékoztatni kell a fenitoin terhesség alatti alkalmazásával járó, magzatot érintő lehetséges kockázatról. Sürgősségi helyzetekben a magzat károsodásának kockázatát a kezelt betegség magzatra és a terhes nőre gyakorolt kockázatainak figyelembevételével kell meghatározni.

Fogamzóképes nőknél a fenitoin-kezelés megkezdése előtt meg kell fontolni terhességi teszt elvégzését.

Az enzimindukáló hatás miatt az Epanutin a hormonális fogamzásgátlók terápiás hatásának elégtelenségét eredményezheti (lásd 4.5 és 4.6 pont).

Ez a gyógyszer számos ismert hatású segédanyagot tartalmaz. Ezek a következők:

Etanol
Ez a gyógyszer 400,0 mg etanolt (96%) tartalmaz 5 ml oldatonként.
Alkoholprobléma esetén a készítmény ártalmas.

A véralkoholszint indikációnként és betegcsoportonként eltérhet. A következő mindössze két példa ennek a gyógyszernek az alkalmazására status epilepticus sürgősségi helyzetben történő kezelésére:
- a készítmény 15 mg/ttkg-os telítő dózisának alkalmazása 70 kg-os felnőtt esetén a szervezetben 24 mg/ttkg etanolexpozíciót eredményez, ami körülbelül 4 mg/100 ml véralkoholszint-emelkedéshez vezethet;
- a készítmény 20 mg/ttkg-os telítő dózisának alkalmazása 25 kg-os gyermek esetén a szervezetben 32 mg/ttkg etanolexpozíciót eredményez, ami körülbelül 5,3 mg/100 ml véralkoholszint-emelkedéshez vezethet.

Összehasonlításképpen, felnőtteknél egy pohár bor vagy 500 ml sör elfogyasztása után körülbelül 50 mg/100 ml véralkoholszint várható.

A készítmény együttes alkalmazása propilénglikol- vagy etanoltartalmú egyéb gyógyszerekkel az etanol akkumulációjához vezethet és mellékhatásokat okozhat, különösen kisgyermekeknél, alacsony vagy fejletlen metabolizációs kapacitás esetén.

Propilénglikol
Ez a gyógyszer 2,702 g propilénglikolt tartalmaz 5 ml oldatonként.

Az 1 mg/ttkg/nap propilénglikolszint esetén a 4 hetesnél fiatalabb csecsemőknél, illetve az 50 mg/ttkg/nap propilénglikol szint esetén az 5 évesnél fiatalabb gyermekeknél, az alkohol-dehidrogenáz bármely szubsztrátjával, például etanollal vagy egyéb propilénglikol-tartalmú gyógyszerekkel történő egyidejű alkalmazás az újszülötteknél súlyos mellékhatásokat, az 5 év alatti gyermekeknél nemkívánatos eseményeket okozhat. Emiatt az előny-kockázat arányt minden beteg esetében egyedileg kell elbírálni.

Az 5 ml Epanutin oldatos injekcióban található propilénglikol mennyisége alapján, a status epilepticus kezelésére alkalmazott 20 mg/ttkg telítő dózis esetén a gyermekgyógyászati betegcsoport 165,6 mg/ttkg propilénglikolt kap (lásd 4.2 pont). A gyermekgyógyászai betegcsoport specifikusságának köszönhetően, az újszülötteknél és az 1 éves vagy annál fiatalabb csecsemőknél a Kiválasztott mellékhatások leírása (lásd 4.8 pont) alatt, az 500 mg/ttkg/nap határértékre vonatkozóan felsorolt mellékhatások alacsonyabb hatérértéknél is felléphetnek. Az előny-kockázat arányt minden beteg esetében egyedileg kell elbírálni.

Várandós és szoptató nők esetében a propilénglikol 50 mg/ttkg/nap határértéktől fokozott kockázatot jelenthet, így az Epanutin ebben a populációban nem alkalmazható, kivéve, ha egyéb kezelések hatástalanok vagy nem tolerálhatóak (lásd 4.6 pont).

A készítmény hosszan tartó, > 24 órás alkalmazása, propilénglikol-toxicitást eredményezhet (beleértve a haemolysist, a központi idegrendszeri depressziót, a hyperosmolalitást, a laktátacidózist és a veseelégtelenséget), különösen előzetesen fennálló vese- és/vagy májkárosodásban szenvedő betegeknél, vagy amikor más, propilénglikolt tartalmazó készítménnyel vagy az alkohol-dehidrogenáz egyéb szubsztrátjával együttesen alkalmazzák. A betegeknél monitorozni kell a propilénglikol-toxicitást, beleértve az ozmotikus és az anion-rés, és/vagy a tejsav meghatározását.

Károsodott vese- vagy májműködésű betegeknél orvosi megfigyelés szükséges, mivel a propilénglikolnak tulajdonított olyan mellékhatásokat jelentettek, mint például a vesefunkciós zavar (akut tubularis necrosis), a veseelégtelenség vagy a májfunkciós zavar 50 mg/ttkg/nap propilénglikol határértéknél.

Különböző nemkívánatos hatásokat (lásd 4.8 pont) jelentettek a propilénglikol nagy dózisainak vagy hosszú ideig tartó alkalmazása esetén 500 mg/ttkg/nap határértéknél.

Ez a gyógyszer 22,04 mg (0,96 mmol) nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként (5 ml oldat).

Ez a gyógyszer kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként (5 ml oldat), azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

Tájékoztató a betegeknek
A betegeket figyelmeztetni kell, hogy más gyógyszerek egyidejű szedése vagy alkohol fogyasztása előtt kérjék ki kezelőorvosuk tanácsát.

A beteget utasítani kell, hogy keresse fel kezelőorvosát, ha bőrkiütés megjelenését észleli.

Fontos megjegyzés
Lassú hidroxilációs folyamatra genetikailag hajlamos betegeknél még kisebb dózisok esetén is a túladagolás tüneteit figyelhetjük meg. Ilyen esetekben a fenitoin plazmaszintjének ellenőrzése mellett szükséges a dózis csökkentése.

Vese- és májkárosodásban szenvedő betegek
A fenitoint csak különös elővigyázatosság mellett szabad alkalmazni vese- és májkárosodásban szenvedő betegeknél. Rendszeres kontrollvizsgálat szükséges.

Az alkalmazott készítmény megváltoztatása
A viszonylag szűk terápiás tartományra és a galenusi készítmények eltérő biohasznosulására való tekintettel, ne váltsunk át egyik fenitoin tartalmú készítményről a másikra anélkül, hogy ne ellenőriznénk tüzetesen a fenitoin-plazmaszintet. Változatlan adagolás mellett is csak 5-14 nap eltelte után várhatunk állandó plazmaszintet. Ezért a dózisokat lassan kell csökkenteni (lehetőség szerint) és az új antiepileptikumot fokozatosan emelkedő dózisban kell adni. Amennyiben az Epanutin oldatos injekciót hirtelen vonjuk meg, megnövekedhet a görcsrohammal járó állapotok gyakorisága, vagy akár status epilepticus is kialakulhat.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A fenitoin kezelés megkezdésekor magasabb dózisok mellett és/vagy más, központi idegrendszerre ható gyógyszerkészítményekkel való kombinációs kezelés mellett változást tapasztalhatunk a válaszreakció-képességben, ami természetében független a kezelést igénylő alapbetegségtől. Ennek megfelelően mind a gépjárműforgalomban való részvétel képessége romlik, mind a különféle gépek kezelésének képessége. Ez fokozottan vonatkozik azokra az esetekre, amikor a gyógyszer mellett alkoholfogyasztás is fennáll. Az Epanutin jelentősen befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

A betegeknek javasolni kell, hogy mindaddig ne vezessenek gépjárművet és ne kezeljenek veszélyes gépeket, amíg be nem bizonyosodik, hogy ennek a gyógyszernek az alkalmazása nem befolyásolja ezen tevékenységek végzéséhez szükséges képességeiket.

4.9 Túladagolás

a) A túladagolás tünetei
A túladagolás jelei egyéntől függően különböző fenitoin-plazmaszinteken jelentkezhetnek. A korai tünetek közé tartozik az oldalra tekintéskor fellépő nystagmus, cerebellaris ataxia és a dysarthria. Egyéb tünetek is jelentkezhetnek, mint: tremor, hyperreflexia, somnolentia, álmosság, fáradtságérzet, letargia, elkent beszéd, homályos látás, hányinger és hányás. Későbbiekben a beteg akár komatózussá is válhat, eltűnhet a pupillareflex, és a vérnyomás leeshet. A halál légzésdepresszió, vagy keringési elégtelenség miatt következhet be. Az (akut) becsült letalis dózis felnőtteknél 2 g - 5 g fenitoinra tehető. Gyermekek letalis dózisa nem ismert. A túladagolás eredményeképpen a kisagyban irreverzibilis degeneratív elváltozások állhatnak be.
Nystagmus oldalra nézéskor általában 20 mikrogramm/ml-nél jelentkezik, ataxia 30 mikrogramm/ml-nél, dysarthria és letargia akkor jelenik meg, amikor a szérumszintje 40 mikrogramm/ml fölé emelkedik, de 50 mikrogramm/ml-es koncentrációkat is mértek a toxicitás jele nélkül. A terápiás dózis 25-szörösének alkalmazása 100 mikrogramm/ml fölötti szintet eredményezett a beteg teljes felépülésével. Irreverzibilis cerebelláris funkciózavart és atrophiát jelentettek.

b) Az intoxikáció kezelése
A kezelés nem specifikus, mivel a fenitoinnak nincs ismert antidotuma.
A légző- és a keringési rendszer megfelelő működését gondosan meg kell figyelni, és a megfelelő szupportív terápiát kell alkalmazni.
A hemodialízis megfontolandó, mivel a fenitoin részlegesen kötődik a plazmafehérjékhez. Teljes csere-transzfúziót alkalmaztak gyermekek súlyos intoxikációjának kezelésére.
A beteget intenzív belgyógyászati ellátásban kell részesíteni, specifikus detoxikációs eljárás nem ismeretes, a fenitoin plazmaszintjének ellenőrzése szükséges.
Akut túladagolásban egyéb központi idegrendszeri (CNS) depresszánsok jelenlétére, köztük az alkoholra is gondolni kell.