Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció. Tiszta, színtelen, látható részecskéktől mentes oldat. pH: 4,0-6,0. Ozmolalitás: 460-486 mOsmol/kg. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 5 mg bupivakain-hidrokloridot tartalmaz (vízmentes bupivakain-hidroklorid formájában) milliliterenként. - 5,28 mg bupivakain-hidroklorid-monohidrátot tartalmaz milliliterenként, amely 5 mg vízmentes bupivakain-hidrokloridnak felel meg. - 80 mg glükóz-monohidrátnak megfelelő vízmentes glükózt tartalmaz milliliterenként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása glükóz-monohidrát nátrium-hidroxid (a pH beállításához), injekcióhoz való víz Javallat4.1. Terápiás javallatok A Salvudex 5 mg/ml oldatos injekció felnőttek és bármely korosztályba tartozó gyermekek és serdülők számára javallott. A készítmény sebészeti és szülészeti beavatkozások, pl. 2-3 órán át tartó urológiai és alsó végtagi, valamint 45-60 percen át tartó hasi sebészeti beavatkozások spinalis anesztéziájának létrehozására javallott. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A Salvudex 5 mg/ml oldatos injekció kizárólag a regionális anesztéziában tapasztalattal rendelkező szakorvos által, vagy felügyelete mellett alkalmazható. A megfelelő anesztéziához szükséges legkisebb dózist kell alkalmazni. Az 1. táblázatban megadott adagolási ajánlások iránymutatónak tekinthetők átlagos felnőtteknél történő alkalmazás esetében. A hatás beállta és időtartama egyénenként eltérő lehet. Időseknél és előrehaladott terhességben ezeket a dózisokat csökkenteni kell. 1. táblázat Adagolási ajánlások Javallat Dózis (ml) Dózis (mg) A hatás beálltának ideje minimum (kb.) A hatás időtartama (kb.) Urológiai sebészeti beavatkozás 1,5-3 ml 7,5-15 mg 5-8 perc 2-3 óra Alsó végtagi sebészeti beavatkozás, beleértve a csípőműtétet is 2-4 ml 10-20 mg 5-8 perc 2-3 óra Hasi sebészeti beavatkozás (beleértve a császármetszést is) 2-4 ml 10-20 mg 5-8 perc 45-60 perc A bupivakain 20 mg-nál nagyobb dózisainak alkalmazásával kapcsolatban jelenleg nem állnak rendelkezésre klinikai tapasztalatok. A spinalis befecskendezés csak a subarachnoidealis tér lumbálpunkcióval történő, egyértelmű azonosítása után végezhető el (azaz amikor tiszta a spinalis punkciós tűn keresztül spontán távozó, vagy aspiratioval nyert cerebrospinalis folyadék). Ha az anesztézia sikertelen, csak egyetlen alkalommal szabad a készítmény ismételt beadásával próbálkozni, a gerincvelő más magasságában és kisebb mennyiségű gyógyszerrel. Az elégtelen hatás egyik oka a gyógyszer rossz intrathecalis eloszlása lehet. Ha az anesztézia hatástalannak bizonyul, a beteg testhelyzetének ideiglenes megváltoztatása elősegítheti a gyógyszer eloszlását. Újszülöttek, csecsemők és gyermekek, legfeljebb 40 ttkg-ig A Salvudex 5 mg/ml oldatos injekció alkalmazható gyermekeknél. A kisgyermekek és felnőttek közötti egyik különbség, hogy csecsemőknél és újszülötteknél a cerebrospinalis folyadék térfogata viszonylag nagy, ezért ennél a korcsoportnál az azonos mértékű blokád eléréséhez viszonylag magasabb dózis/ttkg adagot kell alkalmazni a felnőttekhez képest. A gyermekgyógyászati regionális anesztéziai eljárásokat csak olyan képzett szakorvos végezheti, aki ismeri ezt a populációt és a technikát. A táblázatban található dózisokat a gyermekeknél történő alkalmazásra vonatkozó iránymutatásként kell kezelni. Egyéni eltérések előfordulhatnak. A beteg egyéni igényei és a speciális érzéstelenítési technikák vonatkozásában az elfogadott tankönyvekben leírtakat kell figyelembe venni. A megfelelő anasztéziához szükséges legalacsonyabb dózist kell alkalmazni. Adagolási ajánlások újszülöttek, csecsemők és gyermekek számára Testtömeg (kg) Dózis (mg/ttkg) < 5 0,40-0,50 mg/ttkg 5-15 0,30-0,40 mg/ttkg 15-40 0,25-0,30 mg/ttkg Az alkalmazás módja Kizárólag intrathecalis alkalmazásra. Az injekció beadásának javasolt helye: az L3 csigolya alatt. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával, amid-típusú helyi érzéstelenítőkkel, vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Az intrathecalis anesztézia alkalmazásával összefüggő általános ellenjavallatokat figyelembe kell venni: * A központi idegrendszer akut, aktív megbetegedései, pl. meningitis, daganat, poliomyelitis és intracranialis vérzés. * A lumbálpunkció behatolási pontjának helyén vagy annak környékén előforduló pyogen bőrfertőzés. * Spinalis stenosis és aktív betegség (pl. spondylitis, daganat, gerinc-tuberkulózis) vagy friss sérülés (pl. törés a csigolyaoszlopon). * Septicaemia. * Anaemia perniciosa a gerincvelő szövődményes subacut degeneratiojával. * Cardiogen vagy hypovolaemiás sokk és szívelégtelenség. * Véralvadási zavarok vagy folyamatban lévő antikoaguláns kezelés. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Az intrathecalis anesztézia alkalmazását kizárólag megfelelően képzett és tapasztalt szakorvos végezheti. A regionális vagy lokális érzéstelenítési eljárásokat mindig megfelelően felszerelt, és megfelelő személyzettel rendelkező helyen kell elvégezni. Az újraélesztéshez szükséges felszerelésnek és gyógyszereknek azonnal rendelkezésre kell állniuk, illetve az altatóorvos jelenlétére folyamatosan szükség van. Figyelembe kell venni, hogy a spinalis anesztézia esetenként nagymértékű blokádot eredményez, amely a bordaközi izmok és a rekeszizom bénulásával jár, különösen terhes nők esetében. II. vagy III. fokú AV-blokkban szenvedő betegeknél körültekintően kell eljárni, mivel a lokális anesztetikumok csökkenthetik a szívizom vezetési idejét. Azok a betegek, akik az életkoruk vagy más kockázati tényezők miatt, pl. előrehaladott máj- vagy vesekárosodás, rossz általános állapotban vannak, különleges figyelmet igényelnek. Azoknál a betegeknél, akiket III. osztályba tartozó antiarrhytmikummal (pl. amiodaron) kezelnek, állandó felügyeletet kell biztosítani, és meg kell fontolni az EKG-monitorozást, mivel a szívhatások összeadódhatnak. Az intrathecalis anesztézia hypotonia és a bradycardia kialakulását okozhatja. Ezeknek a hatásoknak a kockázata csökkenthető érösszehúzó gyógyszer befecskendezésével. A hypotoniát azonnal kezelni kell szimpatomimetikum intravénás beadásával, és szükség szerinti ismétlésével. Ha a bupivakain magas vérkoncentrációt ér el, a többi helyi érzéstelenítőhöz hasonlóan akut toxicitást idézhet elő a központi idegrendszerben és a keringési rendszerben. Ez főként az véletlen intravascularis, vagy sűrűn erezett területre történő beadást követően fordulhat elő. A bupivakain magas szisztémás koncentrációjával összefüggésben kamrai arrhythmia, kamrafibrilláció, hirtelen keringés-összeomlás és halál előfordulásáról számoltak be. Magas szisztémás koncentráció kialakulása az intratechalis anesztézia szokásos dózisai mellett nem várható. Ritka, de súlyos mellékhatás alakulhat ki spinalis anesztézia során a magasra terjedő vagy teljes spinalis blokád következményeként, ami keringési depresszióban vagy légzésdepresszióban nyilvánulhat meg. A keringési depressziót a kiterjedt szimpatikus blokád okozza, amely hypotoniához és bradycardiához, vagy akár szívelégtelenséghez vezethet. A légzési depressziót a légzőizmokat (beleértve a rekeszizmot is) beidegző idegek blokádja okozhatja. Időseknél és előrehaladott terhességben a magasra terjedő vagy teljes spinalis blokád kialakulásának kockázata fokozottabb, ezért ezeknél a betegeknél a dózist csökkenteni kell. A spinalis anesztézia ritka következménye a neurológiai sérülés, amely paraesthesia, anaesthesia, motoros gyengeség és paralysis formájában nyilvánulhat meg. Esetenként ezek a tünetek tartósan is megmaradnak. Az intrathecalis érzéstelenítés valószínűleg nincs negatív hatással neurológiai megbetegedésekre - pl. sclerosis multiplex, hemiplegia, paraplegia és neuromuscularis megbetegedések -, de ezek a kórképek elővigyázatosságot igényelnek. A kezelés megkezdése előtt az előny-kockázat arányt ki kell értékelni. Nátrium A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz ampullánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A közvetlen érzéstelenítő hatáson kívül a helyi érzéstelenítők még nyilvánvaló központi idegrendszeri toxicitás hiányában is enyhe hatást gyakorolhatnak a mentális funkciókra és a mozgáskoordinációra, valamint átmenetileg korlátozhatják a mozgásképességet és a koncentrálási képességet. 4.9 Túladagolás pontban. A mellékhatások táblázatos összefoglalása A mellékhatások gyakorisága a következő kategóriáknak megfelelően került besorolásra: nagyon gyakori (? 1/10), gyakori (? 1/100 - < 1/10), nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100), ritka (? 1/10 000 - < 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000) vagy nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszeri kategória Gyakoriság Mellékhatás Immunrendszeri betegségek és tünetek Ritka allergiás reakciók, anaphylaxiás sokk Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori a dura mater átszúrását követően jelentkező fejfájás Nem gyakori paraesthesia, paresis, dysaethesia Ritka nem szándékos teljes spinalis blokád, paraplegia, paralysis, neuropathia, arachnoiditis Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nagyon gyakori hypotonia, bradycardia Ritka szívmegállás Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Ritka légzésdepresszió Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori hányinger Gyakori hányás Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori vizeletretentio, vizelet-inkontinencia A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nem gyakori izomgyengeség, hátfájás Gyermekek és serdülők Gyermekek és serdülők esetén a mellékhatások hasonlóak a felnőtteknél észleltekhez, ugyanakkor gyermekeknél és serdülőknél a toxicitás korai jelei nehezen állapíthatók meg, ha a helyi blokádot sedatio vagy általános érzéstelenítés mellett hozzák létre. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. 4.9 Túladagolás Akut szisztémás toxicitás A bupivakain nagy dózisokban, különösen intravénásan alkalmazva, a központi idegrendszert és a szív-ér rendszert érintő akut toxikus hatásokat válthat ki. A készítmény javasolt módon történő alkalmazásakor nem valószínű, hogy a hatóanyag toxikus szisztémás koncentrációt érne el. Ugyanakkor, ha egyidejűleg más helyi érzéstelenítőket is alkalmaznak, a toxikus hatások összeadódnak, ami szisztémás toxikus reakciókat válthat ki. A szisztémás mellékhatások közé tartozik a nyelv zsibbadása, a szédülékenység, a szédülés és a remegés, amelyek görcsrohamok és szív-ér rendszeri rendellenességek kialakulását vonhatják maguk után. Az akut szisztémás toxicitás kezelése Ha akut szisztémás toxicitás jelei mutatkoznak, vagy teljes spinalis blokád jön létre, a helyi érzéstelenítő injekció adását azonnal fel kell függeszteni. A központi idegrendszeri tüneteket (görcsrohamok, központi idegrendszeri depresszió) a légutak biztosításával, megfelelő légzéstámogatással és görcsoldók (barbiturátok vagy benzodiazepinek) adásával azonnal kezelni kell. A keringés leállása esetén haladéktalanul cardiopulmonalis újraélesztést kell végezni. Az optimális oxigénellátás, a légzés és a keringés támogatása, valamint a metabolikus acidózis kezelése létfontosságú. Szívmegállás esetén a sikeres újraélesztés hosszas erőfeszítést igényelhet, és az emeltszintű újraélesztésre vonatkozó irányelveknek/protokolloknak megfelelő kezelést kell alkalmazni. Megfontolandó 20%-os lipidemulzió intravénás beadása röviddel a légutak biztosítását követően. Cardiovascularis depresszió (hypotonia, bradycardia) kialakulása esetén meg kell fontolni az intravénás folyadékkal, érszűkítőkkel és/vagy pozitív inotróp gyógyszerekkel történő kezelést. Gyermekek esetén a dózist az életkor és a testtömeg alapján kell beállítani. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A bupivakaint elővigyázatossággal kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiket más helyi érzéstelenítőkkel, vagy az amid-típusú érzéstelenítőkhöz szerkezetileg hasonló gyógyszerekkel (azaz IB osztályba tartozó antiarrhythmiás szerekkel) kezelnek, mivel a toxikus hatások összeadódnak. A helyi érzéstelenítők és a III. osztályba tartozó antiarrhytmikumok (pl. amiodaron) közötti interakciókat nem vizsgálták, ezért egyidejű alkalmazásuk körültekintést igényel (lásd még 4.4 pont, Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések). 6.2. Inkompatibilitások A spinalis alkalmazásra szánt oldatokhoz nem javasolt más anyagok és oldatok hozzáadása. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A gyógyszer okozta mellékhatásokat nehéz elkülöníteni az idegblokád élettani hatásaitól (pl. vérnyomásesés, bradycardia, átmeneti vizeletretenció), a tűszúrás által közvetlenül (pl. spinalis haematoma) vagy közvetve (pl. meningitis, epiduralis tályog) okozott hatásoktól, vagy a cerebrospinalis folyadék szivárgása következtében kialakuló mellékhatásoktól (pl. a dura mater átszúrását követően jelentkező fejfájás). Az akut szisztémás toxicitás tüneteire és kezelésére vonatkozó információkat lásd a Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1. Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Helyi érzéstelenítők, ATC kód: N01BB01. A Salvudex 5 mg/ml oldatos injekció hatóanyaga a bupivakain, amely egy hosszú hatású, amid-típusú helyi érzéstelenítő. A bupivakain reverzibilisen blokkolja az idegrostok ingerületvezetését azáltal, hogy gátolja a nátriumionok beáramlását az idegsejt membránján keresztül. Hasonló hatások megfigyelhetők az agy és a szív excitátoros membránjain is. A Salvudex 5 mg/ml oldatos injekció hiperbárikus spinális anesztézia létrehozására szolgál. Az oldatos injekció relatív sűrűsége 20 °C-on 1,026 (amely 37 °C-on 1,021-nek felel meg), és a subarachnoidealis téren belül a kezdeti terjedését jelentősen befolyásolja a gravitáció. Spinális alkalmazáskor kis dózis kerül beadásra, ami viszonylag alacsony koncentrációt és rövid hatástartamot eredményez. A (glükózmentes) Sanergy Spinal 5 mg/ml oldatos injekció kevésbé kiszámítható, de hosszabb időtartamú blokádot hoz létre, mint a (glükóztartalmú) Salvudex 5 mg/ml oldatos injekció. 5.2. Farmakokinetikai tulajdonságok A bupivakain erősen zsíroldékony. Az olaj/víz eloszlási hányadosa 27,5. A bupivakain felszívódása a subarachnoidealis térből teljes és bifázisos, a két fázis felzési ideje kb. 50 perc és 400 perc, és nagy szórást mutat. A lassú felszívódás a bupivakain eliminációs sebességének meghatározó tényezője, ami magyarázatot ad arra, hogy a látszólagos felezési idő miért nagyobb, mint intravénás alkalmazás esetén. A subarachnoidealis térből történő felszívódás viszonylag lassú, ami a spinalis anesztéziához szükséges alacsony dózisok alkalmazásával együttesen viszonylag alacsony plazma-csúcskoncentrációt eredményez (kb. 0,4 mg/ml minden 100 mg-nyi befecskendezett gyógyszer után). Intravénás adagolást követően a bupivakain teljes plazma-clearance értéke kb. 0,58 1/perc, dinamikus egyensúlyi állapotban mért eloszlási térfogata kb. 73 liter, eliminációs felezési ideje 2,7 óra, a májextrakció aránya pedig kb. 0,40. A bupivakain majdnem teljes mértékben a májban metabolizálódik, főként aromás hidroxiláció révén 4-hidroxi-bupivakainná, és N-dezalkiláció révén pipekolil-xilidinné (PPX), amelyek a citokróm P4503A4 rendszeren keresztül mennek végbe. Tehát a clearance a máj perfúziójától és metabolizáló enzimjeinek aktivitásától függ. A bupivakain átjut a placentán és a szabad mepivakain-koncentráció az anyánál és a magzatnál azonos szintű. Ugyanakkor, az alacsonyabb plazmakötődés miatt a magzatnál mérhető teljes plazmakoncentráció alacsonyabb. Gyermekeknél és serdülőknél a bupivakain farmakokinetikája hasonló a felnőttekéhez. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, akut és szubkrónikus toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható, kivéve az alkalmazási előírás egyéb pontjaiban már ismertetett kockázatokat. A bupivakain mutagén és karcinogén tulajdonságait még nem határozták meg. A bupivakain átjut a placentán. Reprodukcióra kifejtett toxicitási vizsgálatokban az ajánlott maximális humán bupivakain-dózisok 5-szörösét vagy 9-szeresét alkalmazva patkányoknál az utódok csökkent túlélését, nyulaknál pedig magzatelhalást figyeltek meg. Egy rhesus majmokkal végzett vizsgálat a szülés során (epiduralis infúzióként) alkalmazott bupivakain hatására megváltozott születés utáni viselkedésre utalt. Csomagolás6.5. Csomagolás típusa és kiszerelése Törőponttal ellátott, átlátszó boroszilikát üvegampulla tálcán, dobozban. Kiszerelés: 5 db üvegampulla. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Felnyitás után az oldatot azonnal fel kell használni. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy kereszt) Osztályozás: II./3 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §-nak ga pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). 6.4. Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3. Felhasználhatósági időtartam 2 év 7. A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA AS GRINDEKS. Krustpils iela 53, Riga, LV-1057 Lettország Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és a szoptatás Terhesség Fontos kiemelni, hogy nagyszámú terhes és fogamzóképes korban levő nő részesült bupivakain-kezelésben. A reproduktív folyamat specifikus zavaráról, azaz a malformációk megnövekedett gyakoriságáról mindeddig nem számoltak be. (lásd még 5.2 pont, Farmakokinetikai tulajdonságok). Ugyanakkor, az újszülöttnél fellépő légzésdepresszió, hypotonia és bradycardia kialakulásának kockázata miatt a terhesség késői szakaszában a dózist 20-30%-kal csökkenteni kell (lásd még 4.4 pont). A bupivakain átjut a placentán. Habár a bupivakain koncentrációja a köldökzsinórban alacsonyabb az anyai szérumkoncentrációnál, a szabad bupivakain-koncentráció azonos. Szoptatás A bupivakain csak kis mennyiségben választódik ki az anyatejbe, orális felszívódása pedig csekély mértékű, ezért a szoptatott csecsemőnél mellékhatások nem várhatók. Bupivakainnal történő érzéstelenítést követően ezért a szoptatás lehetséges. A legfrissebb irodalmi adatok szerint azok az anyák, akiknek csecsemője időre született vagy már idősebb, folytathatják a szoptatást, amint az érzéstelenítésből felébredtek, állapotuk stabil és éberek. Elővigyázatosságra van szükség azonban koraszülött és olyan csecsemők esetében, akiknél fennáll az apnoea, a hypotonia vagy a hypertonia kockázata, mivel ők kis mennyiségű bupivakainra is érzékenyebbek lehetnek, ezért ezeket a csecsemőket szoros megfigyelés alatt kell tartani, különösen az anyánál történő bupivakain-alkalmazást követő első 24 órában. Termékenység A bupivakain termékenységre gyakorolt hatásáról humán adatok nem állnak rendelkezésre. | 
