Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz Fehér vagy csaknem fehér vagy rózsaszínes steril liofilizált porózus korong. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóApta Medica Internacional d.o.o. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Vancomycin AptaPharma 500 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz 500 mg vankomicin-hidrokloridot tartalmaz injekciós üvegenként, ami megfelel 500 000 NE vankomicinnek. 10 ml injekcióhoz való vízzel történő feloldást követően az oldathoz való koncentrátum 50 mg vankomicin-hidrokloridot tartalmaz milliliterenként. Vancomycin AptaPharma 1000 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz 1000 mg vankomicin-hidrokloridot tartalmaz injekciós üvegenként, ami megfelel 1 000 000 NE vankomicinnek injekciós üvegenként. 20 ml injekcióhoz való vízzel történő feloldást követően az oldathoz való koncentrátum 50 mg vankomicin-hidrokloridot tartalmaz milliliterenként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Segédanyagokat nem tartalmaz. Javallat4.1 Terápiás javallatok Intravénás alkalmazás A vankomicin minden korcsoportban az alábbi fertőzések kezelésére javallott (lásd 4.2, 4.4 és 5.1 pont): * szövődményes bőr- és lágyrészfertőzések (complicated skin and soft tissue infections, cSSTI); * csont- és ízületi fertőzések; * területen szerzett pneumonia (community acquired pneumonia, CAP); * nosocomialis pneumonia (hospital-acquired pneumonia, HAP), beleértve a lélegeztető készülék által okozott pneumoniát (ventilator-associated pneumonia, VAP) is; * infectiv endocarditis. A vankomicin további javallata minden korcsoportban a perioperatív antibakteriális profilaxis azoknál a betegeknél, akiknél nagy a bakteriális endocarditis kockázata a jelentős sebészeti beavatkozások során. Per os alkalmazás A vankomicin javallott minden korcsoportban a Clostridium difficile-fertőzés (CDI) kezelésére (lásd 4.2, 4.4 és 5.1 pont). Figyelembe kell venni az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos irányelveket. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Amikor szükséges, a vankomicint más antibakteriális szerekkel kombinációban kell alkalmazni. Intravénás alkalmazás A kezdő dózist a beteg testtömege alapján kell meghatározni. Az ezt követő dózismódosításoknak a szérumkoncentrációkon kell alapulnia a célzott terápiás koncentrációk elérése érdekében. A vesefunkciót figyelembe kell venni a későbbi dózisok és az alkalmazási intervallumok meghatározásakor. Felnőttek és 12 évesnél idősebb serdülők Az ajánlott dózis 15-20 mg/ttkg 8-12 óránként (az egyszeri dózis nem haladhatja meg a 2 g-ot). Súlyos állapotú betegeknél 25-30 mg/ttkg telítő dózis alkalmazható, a vankomicin kívánatos mélyponti szérumkoncentrációjának gyors elérése érdekében. 1 hónapos és 12 éves kor közötti gyermekek Az ajánlott dózis 10-15 mg/ttkg 6 óránként (lásd 4.4 pont). Érett újszülöttek (a születéstől 27 napos korig) és a koraszülöttek (a születéstől a születés várt dátumát követő 27. napig) Az újszülöttek adagolási sémájának meghatározásához újszülöttek kezelésében jártas orvos tanácsát kell kérni. A vankomicin újszülötteknél történő alkalmazásának egy lehetséges adagolási rendjét a következő táblázat mutatja (lásd 4.4 pont): PMD (hetek) Dózis (mg/ttkg) Alkalmazási intervallum (óra) <29 15 24 29-35 15 12 >35 15 8 PMD: postmenstruációs életkor (az utolsó menstruáció első napja és a szülés között eltelt idő [gesztációs kor], plusz a születés óta eltelt idő [postnatalis kor]). Perioperatív profilaxis bakteriális endocarditis esetén, minden korcsoportban Az ajánlott kezdő dózis 15 mg/ttkg az érzéstelenítés megkezdése előtt. Az operáció időtartamától függően, szükség lehet egy második vankomicin-dózisra. A kezelés időtartama A kezelés javasolt időtartamát az alábbi táblázat mutatja. A kezelés időtartamát a fertőzés típusa és súlyossága, továbbá a beteg terápiás válasza alapján egyénileg kell meghatározni. Javallat A kezelés időtartama Szövődményes bőr- és lágyrészfertőzések - nem nekrotizáló 7-14 nap - nekrotizáló 4-6 hét* Csont- és ízületi fertőzések 4-6 hét** Területen szerzett pneumonia 7-14 nap Nosocomialis pneumonia, beleértve a lélegeztető készülék által okozott pneumonát is 7-14 nap Infektív endocarditis 4-6 hét*** * Folytatni kell, ameddig további sebtisztításra már nincs szükség, a beteg klinikai állapota javul és 48-72 órán át láztalan ** Megfelelő antibiotikummal történő hosszabb távú per os szuppressziós kezelés megfontolandó az ízületprotézisek fertőzései esetében. *** A kezelés időtartama és a kombinált kezelés szükségessége az érintett szívbillentyű típusától és a kórokozótól függ. Különleges betegcsoportok Idősek Alacsonyabb fenntartó dózis lehet szükséges a vesefunkció életkorral járó csökkenése miatt. Vesekárosodásban szenvedő betegek Károsodott veseműködésű felnőttek, gyermekek és serdülők esetében megfontolandó, hogy a kezdő dózis kiválasztása után inkább a vankomicin mélyponti szérumszintjét követve végezzük az adagolást, mintsem előre tervezett séma alapján, különösen a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek, vagy a vesepótló kezelésben (renal replacement therapy, RRT) részesülő betegek esetében, tekintettel a számos tényezőre, amelyek befolyásolhatják a vankomicin szérumszintjét ezeknél a betegeknél. Az enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél a kezdő dózist tilos csökkenteni. Súlyos vesekárosodás esetén inkább javasolt az alkalmazások között eltelt idő meghosszabbítása, mint kisebb napi dózis alkalmazása. Mérlegelni kell azoknak a gyógyszereknek az egyidejű alkalmazását, amelyek csökkenthetik a vankomicin-clearance-t és/vagy erősíthetik nemkívánatos hatásait (lásd 4.4 pont). A vankomicin gyengén dializálható intermittáló hemodialízissel. A high flux dialízis és a folyamatos vesepótló kezelés (CRRT) növeli a vankomicin-clearance-t, és általában helyettesítő adagolást tesz szükségessé (intermittáló hemodialízis esetén általában az adott kezelés után). Felnőttek Felnőtt betegeknél a dózis módosítása a becsült glomerulusfiltrációs rátán (eGFR) alapulhat, amelyet a következő képlet határoz meg: Férfiak: [a beteg testtömege (kg) × (140 - életkor években)] / [72 × szérum-kreatininszint (mg/dl)] Nők: A fenti képlet alapján számított érték 0,85-szorosa. A felnőtt betegek szokásos kezdő dózisa 15-20 mg/ttkg, amely 20-49 ml/perc közötti kreatinin-clearance esetén 24 óránként adható. Súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance <20 ml/perc), vagy ha a beteg vesepótló kezelésben részesül, a további dózisok megfelelő időzítése és nagysága nagymértékben függ a vesepótló kezelés fajtájától, és meghatározásakor a vankomicin mélyponti szérumszintjéből, továbbá a reziduális vesefunkcióból kell kiindulni (lásd 4.4 pont). Amíg a vankomicin-szérumszint-vizsgálat eredménye megérkezik, a klinikai helyzettől függően megfontolandó a következő dózis kihagyása. Kritikus állapotú, vesekárosodásban szenvedő betegek esetében a kezdeti telítő dózist (25-30 mg/ttkg) nem kell csökkenteni. Gyermekek és serdülők A dózismódosítás az 1 éves és annál idősebb gyermekek és serdülők esetében a becsült glomerulusfiltrációs rátán (eGFR) alapul, ami a módosított Schwartz-képlettel számítható: eGFR (ml/perc/1,73 m2) = [testmagasság (cm) × 0,413] / szérum-kreatininszint (mg/dl) eGFR (ml/perc/1,73 m2) = [testmagasság (cm) × 36,2] / szérum-kreatininszint (mikromol/l) Az újszülöttek és 1 év alatti csecsemők esetében szakértői véleményt kell kérni, mivel a módosított Schwartz-képlet náluk nem alkalmazható. Az alábbi táblázat tájékoztató adagolási ajánlásokat tartalmaz a gyermekekre és serdülőkre vonatkozóan, ugyanazon elveket követve, mint a felnőtt betegek esetében. GFR (ml/perc/1,73 m2) Intravénás dózis Gyakoriság 50-30 15 mg/ttkg 12 óránként 29-10 15 mg/ttkg 24 óránként < 10 10-15 mg/ttkg További dózisok a gyógyszerszintek alapján* Intermittáló hemodialízis Peritoneális dialízis Folyamatos vesepótló kezelés 15 mg/ttkg További dózisok a gyógyszerszintek alapján* *A további dózisok megfelelő időzítése és nagysága nagymértékben függ a vesepótló kezelés fajtájától, és az előző dózis hatására kialakult vankomicin-szérumszinteken, továbbá a reziduális vesefunkción kell alapulnia. Amíg a vankomicin-szérumszint-vizsgálat eredménye megérkezik, a klinikai helyzettől függően megfontolandó a következő dózis kihagyása. Májkárosodásban szenvedő betegek Májkárosodásban szenvedő betegeknél nincs szükség dózismódosításra. Terhesség Terhes nőknél a terápiás szérumkoncentrációk eléréséhez jelentősen megemelt dózisra lehet szükség (lásd 4.6 pont). Elhízott betegek Elhízott betegek esetében a kezdő dózist személyre szabottan kell a teljes testtömeghez igazítani, akárcsak a nem elhízott betegeknél.. Per os alkalmazás 12 éves és annál idősebb betegek Clostridium difficile-fertőzés (CDI) kezelése: A vankomicin javasolt dózisa 125 mg 6 óránként 10 napon át a nem súlyos CDI első epizódja esetén. A dózis növelhető 6 óránként 500 mg-ra (10 napig adva) súlyos vagy szövődményekkel járó betegség esetén. A maximális napi dózis nem haladhatja meg a 2 g-ot. A fertőzés többszöri kiújulása esetén megfontolható az aktuális CDI-epizód vankomicinnel történő kezelése naponta négyszer 125 mg-os dózissal 10 napon át, amelyet követhet akár a dózis leépítése, ami a dózis fokozatos csökkentését jelenti napi 125 mg-ig, vagy akár pulzáló kezelés, azaz 125-500 mg/nap 2-3 naponta, legalább 3 héten át. Újszülöttek, csecsemők és 12 évesnél fiatalabb gyermekek A vankomicin ajánlott dózisa 10 mg/ttkg per os, 6 óránként, 10 napig. A maximális napi dózis nem haladhatja meg a 2 g-ot. A vankomicin-kezelés időtartamát egyedileg, a klinikai lefolyás alapján kell meghatározni. Ha lehetséges, a CDI-t vélhetően kiváltó antibakteriális szer alkalmazását le kell állítani. Gondoskodni kell a megfelelő folyadék- és elektrolitpótlásról. A vankomicin szérumkoncentrációjának monitorozása A terápiás gyógyszerszint-monitorozás (TDM) gyakoriságát a klinikai kép és a terápiás válasz alapján egyedileg kell meghatározni, a napi mintavételtől - amire egyes hemodinamikailag instabil betegeknél lehet szükség - a hetente legalább egyszer végzett ellenőrzésig, amelyre stabil állapotú, terápiás választ mutató betegeknél kerülhet sor. Ép vesefunkciójú betegeknél a vankomicin szérumkoncentrációját a kezelés második napján, közvetlenül a következő dózis előtt kell ellenőrizni. Az intermittáló hemodialízissel kezelt betegeknél a vankomicin-szintet rendszerint a hemodialízis-kezelések megkezdése előtt kell meghatározni. Gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél per os alkalmazás után a vankomicin szérumkoncentrációját monitorozni kell (lásd 4.4 pont). A vankomicin mélyponti (minimális) terápiás vérszintje normál esetben 10-20 mg/l a fertőzés helyétől és a kórokozó érzékenységétől függően. A klinikai laboratóriumok általában 15-20 mg/l minimális értékeket ajánlanak, hogy biztosabb legyen a hatás az ?1 mg/l MIC-értékű, érzékenynek nyilvánított patogénekkel szemben (lásd 4.4 és 5.1 pont). A megfelelő AUC-érték eléréséhez szükséges egyéni dózisigény előrejelzéséhez hasznosak lehetnek a modell alapú módszerek. A modell alapú megközelítést alkalmazhatjuk a személyre szabott kezdeti dózis kiszámításához és a dózisok TDM-eredmények alapján történő módosításához (lásd 5.1 pont). Az alkalmazás módja Intravénás alkalmazás Az intravénás vankomicint rendszerint intermittáló infúzió formájában alkalmazzák, az intravénás alkalmazásra ebben a pontban leírt adagolási javaslatok az alkalmazás ezen formájára vonatkoznak. A vankomicin csak lassú intravénás infúzió formájában adható, legalább egy óra alatt vagy legfeljebb 10 mg/perc sebességgel (amelyik hosszabb ideig tart); megfelelően hígítva (legalább 100 ml 500 mg hatóanyagra, vagy legalább 200 ml 1000 mg-ra) (lásd 4.4 pont). Azok a betegek, akiknél a folyadékbevitelt korlátozni kell, 500 mg/50 ml vagy 1000 mg/100 ml oldatot is kaphatnak, bár az infúzióval kapcsolatos nemkívánatos hatások kockázata emelkedhet ezeknél a magasabb koncentrációknál. Az oldat elkészítésével kapcsolatos további információkat lásd a 6.6 pontban. Megfontolható a vankomicin folyamatos infúzióban történő alkalmazása, például olyan betegeknél, akiknél a vankomicin-clearance instabil. Per os alkalmazás A parenterális beadásra szolgáló üvegek tartalma feloldás után felhasználható szájon át történő alkalmazásra. Mindegyik dózist 30 ml vízzel lehet feloldani, melyet a beteg megihat vagy beadható a nasogastricus szondán keresztül (lásd 6.6 pont). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. A vankomicint nem szabad intramuscularisan beadni az alkalmazás helyén kialakuló nekrózis kockázata miatt. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Túlérzékenységi reakciók Felléphetnek súlyos és esetenként halálos túlérzékenységi reakciók (lásd 4.3 és 4.8 pont). Túlérzékenységi reakciók esetén a vankomicin alkalmazását azonnal le kell állítani, és meg kell kezdeni a megfelelő sürgősségi intézkedéseket. Azoknál a betegeknél, akiknél a vankomicint hosszabb ideig vagy más, potenciálisan neutropéniát vagy agranulocitózist okozó gyógyszerekkel együtt kapják, rendszeres időközönként ellenőrizni kell a fehérvérsejtszámot. Minden vankomicin kezelésben részesülő betegnél rendszeres időközönként vérkép- és vizeletvizsgálatot, valamint máj-, és vesefunkciós vizsgálatokat kell végezni. A vankomicin csak kellő körültekintés mellett adható a teikoplaninra allergiás betegeknek, mivel előfordulhat allergiás keresztreakció, beleértve a halálos anaphylaxiás sokkot is. Antibakteriális hatásspektrum A vankomicin antibakteriális hatásspektruma a Gram-pozitív mikroorganizmusokra korlátozódik. Nem alkalmas önálló gyógyszerként bizonyos típusú fertőzések kezelésére, kivéve, ha a kórokozóról már kimutatták és ismert, hogy érzékeny vankomicinre, vagy erősen gyanítható, hogy a legvalószínűbb kórokozó(k) olyanok, amelyekkel szemben alkalmazható a vankomicin-kezelés. A vankomicin ésszerű alkalmazásánál figyelembe kell venni a bakteriális hatásspektrumot, a biztonságossági profilt és a standard antibakteriális terápia megfelelőségét az adott betegnél. Ototoxicitás Beszámoltak átmeneti vagy maradandó ototoxicitásról (lásd 4.8 pont) a meglévő hallásvesztésben szenvedő betegeknél, akik nagy intravénás dózisokat, illetve egyidejűleg olyan, egyéb ototoxicus gyógyszereket kaptak, mint az aminoglikozidok. A vankomicin alkalmazását azoknál is kerülni kell, akiknél korábban halláscsökkenés állt fenn. A fülcsengés (tinnitus) a hallásvesztés előjele lehet. Egyéb antibiotikumokkal szerzett tapasztalatok alapján arra lehet következtetni, hogy a hallásvesztés a kezelés leállítása ellenére is tovább romolhat. Az ototoxicitás kockázatának csökkentése érdekében a vérszinteket rendszeresen mérni kell, továbbá a hallásfunkciók rendszeres ellenőrzése is ajánlott. Az idősek különösen hajlamosak a halláskárosodásra. Időseknél a kezelés alatt és után monitorozni kell a vestibularis és hallásfunkciókat. Kerülni kell az egyéb ototoxicus anyagok párhuzamos vagy egymást követő használatát. Infúzióval összefüggő reakciók A gyors bólusban (pl. néhány perc alatt) történő beadás súlyos hypotensiót (beleértve a sokkot és ritkán a szívmegállást is), valamint hisztaminszerű reakciót és maculopapulosus vagy erythemás bőrkiütéseket (ún. "red man" szindróma vagy "red neck szindróma") okozhat. A vankomicint a gyors infúzió-beadással kapcsolatos reakciók elkerülése érdekében lassan, hígított (2,5-5,0 mg/ml) infúzióban kell beadni, legfeljebb 10 mg/perces sebességgel, és legalább 60 perc alatt. Az infúzió leállítása általában ezeknek a reakcióknak az azonnali megszűnését eredményezi. Az infúzió-beadással összefüggő reakciók (hypotensio, bőrpír, erythema, urticaria és pruritus) gyakorisága nő anesztetikumok egyidejű alkalmazása esetén (lásd 4.5 pont). Ez csökkenthető, ha a vankomicint az anesztézia megkezdése előtt 60 perces infúzióban adják be. Bőrt érintő, súlyos mellékhatások Bőrt érintő, súlyos mellékhatásokat, köztük Stevens-Johnson-szindrómát (SJS), toxicus epidermalis necrolysist (TEN), eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (DRESS-szindróma) és akut generalizált exanthemás pustulosist (AGEP) jelentettek a vankomicin alkalmazásával kapcsolatban, amelyek életveszélyesek vagy halálos kimenetelűek is lehetnek (lásd 4.8 pont). Ezen reakciók többsége a vankomicin-kezelés megkezdése után néhány napon belül, de legkésőbb nyolc héten belül jelentkezett. A gyógyszer rendelésekor tájékoztatni kell a betegeket a súlyos bőrreakciók jeleiről és tüneteiről, és ezek kialakulását szorosan monitorozni kell. Amennyiben ilyen reakciók kialakulására utaló jeleket vagy tüneteket észlelnek, a vankomicin-kezelést azonnal le kell állítani, és mérlegelni kell másik terápiás lehetőség alkalmazását. Ha a betegnél a vankomicin alkalamazásakor bőrt érintő, súlyos mellékhatás jelentkezik, akkor ez a beteg soha többé nem kezelhető vankomicinnel. Az alkalmazás helyén fellépő reakciók Fájdalom és thrombophlebitis - amely esetenként súlyos fokú - számos betegnél előfordul, akik a vankomicint intravénásan kapják. A thrombophlebitis gyakorisága és súlyossága minimalizálható a gyógyszer lassú, hígított oldat formájában történő beadásával (lásd 4.2 pont) és a beadás helyének rendszeres változtatásával. A vankomicin hatásosságát és biztonságosságát nem igazolták intratekális, lumbalis és intraventrikuláris alkalmazás során. Parenterális alkalmazás Nephrotoxicitás A vankomicint kellő körültekintéssel kell alkalmazni veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, beleértve az anuriás betegeket is, mivel a toxicus hatások kialakulásának kockázata tartósan magas vérkoncentrációk esetén jelentősen megnő. A toxicitás kockázatát a magas vérkoncentráció, illetve a hosszú ideig tartó terápia jelentősen megnöveli. Rendszeresen ellenőrizni kell a vankomicin vérszintjét nagy dózisok és hosszú távú alkalmazás esetén, különösen vesekárosodásban vagy halláskárosodásban szenvedő betegeknél, továbbá nephrotoxicus vagy ototoxicus gyógyszerekkel történő egyidejű alkalmazás esetén (lásd 4.2 és 4.5 pontok). Szembetegségek Nem engedélyezett a vankomicin intracameralis vagy intravitrealis alkalmazása, beleértve az endophtalmitis megelőzését is. Egyedi esetekben haemorrhagiás occlusiv retinalis vasculitist (HORV) - beleértve a végleges látásvesztést is - figyeltek meg a vankomicin cataracta-műtét alatti vagy utáni, intracameralis vagy intravitrealis alkalmazását követően. Gyermekek és serdülők Az intravénás alkalmazás gyermekekre és serdülőkre vonatkozó jelenlegi ajánlásainak megfelelő alkalmazás - különösen a 12 évesnél fiatalabb gyermekek esetében - sok esetben a vankomicin szubterápiás szintjéhez vezethet. A nagyobb dózisban alkalmazott vankomicin biztonságosságát azonban nem állapították meg, és a 60 mg/ttkg/nap-ot meghaladó dózisok nem ajánlhatók általánosan. Koraszülötteknél és fiatal csecsemőknél a vesék éretlensége és a vankomicin szérumkoncentrációjának esetleges emelkedése miatt a vankomicin csak különleges körültekintés mellett alkalmazható. Ennek megfelelően a vankomicin vérkoncentrációinak szoros monitorozása szükséges ezeknél a gyermekeknél. Vankomicin és anesztetikumok egyidejű alkalmazása gyermekeknél erythemával és hisztaminszerű bőrvörösödéssel volt összefüggésbe hozható. Hasonlóan, nephrotoxicus szerekkel, például aminoglikozid antibiotikumokkal, nem-szteroid gyulladásgátlókkal (pl. ibuprofén alkalmazása a ductus arteriosus záródása érdekében) vagy amfotericin B-vel történő egyidejű alkalmazása fokozza a nephrotoxicitás kockázatát (lásd 4.5 pont), ezért fontos a vankomicin-szérumszint és a vesefunkció gyakoribb monitorozása. Idősek Az életkor előrehaladtával a glomerulusfiltrációs ráta természetes csökkenése dózismódosítás hiányában a vankomicin szérumkoncentrációjának a növekedését eredményezheti (lásd 4.2 pont). Gyógyszerkölcsönhatás anesztetikumokkal Az anesztetikumok által kiváltott szívizom-depressziót a vankomicin súlyosbíthatja. Anesztézia alatt a dózist megfelelően hígított oldat formájában, lassan kell beadni, szoros cardialis monitorozás mellett. A testhelyzet-változtatásokat kerülni kell az infúzió beadásának végéig, hogy lehetőség legyen a poszturális beállításra (lásd 4.5 pont). Pseudomembranosus enterocolitis Súlyos és tartós hasmenés esetén mérlegelni kell az esetlegesen életveszélyes pseudomembranosus colitis lehetőségét (lásd 4.8 pont). Hasmenés elleni gyógyszerek alkalmazása tilos! Superinfectio A vankomicin elhúzódó alkalmazása a hatóanyagra nem érzékeny mikroorganizmusok elszaporodásához vezethet. A beteg gondos megfigyelése elengedhetetlen. Megfelelő intézkedéseket kell tenni, ha a kezelés alatt felülfertőzés következik be. Per os alkalmazás A vankomicin intravénás alkalmazása nem hatásos Clostridium difficile-fertőzés esetén. Ebben az indikációban a vankomicint per os kell alkalmazni. A Clostridium difficile kolonizációjának vagy toxinjának vizsgálata nem ajánlott 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél a tünetmentes kolonizáció magas aránya miatt, kivéve, ha súlyos hasmenés áll fenn a stasis kockázati tényezőivel, mint pl. a Hirschsprung-kór, az operált analis atresia vagy egyéb súlyos motilitászavar. Minden esetben keresni kell az alternatív etiológiákat, és meg kell győződni a Clostridium difficile által okozott enterocolitis fennállásáról. A szisztémás felszívódás lehetősége Az abszorpció fokozott lehet a bélnyálkahártya-gyulladásos betegségei esetén vagy a Clostridium difficile által okozott pseudomembranosus colitisben. Az ilyen betegeknél fennáll a nemkívánatos hatások kockázata, különösen, ha egyidejűleg vesekárosodás is fennáll. Minél súlyosabb a vesekárosodás, annál nagyobb a vankomicin parenterális alkalmazásából fakadó mellékhatások kialakulásának kockázata. A vankomicin szérumkoncentrációját monitorozni kell a bélnyálkahártya-gyulladásos betegségben szenvedő betegeknél. Nephrotoxicitás A vesefunkció rendszeres ellenőrzése szükséges a veseműködési zavarban szenvedő betegek kezelésekor, illetve azoknál, akik egyidejűleg aminoglikozidot vagy egyéb nephrotoxicus gyógyszereket kapnak. Ototoxicitás A rendszeres hallásvizsgálat hasznos lehet az ototoxicitás kockázatának minimalizálásához a hallásvesztéssel élő betegeknél, illetve azoknál, akik egyidejűleg ototoxicus hatású gyógyszert, például aminoglikozidot kapnak. Kölcsönhatások bélmotilitás-gátlókkal és protonpumpagátlókkal Kerülni kell a motilitásgátlók alkalmazását, és felül kell vizsgálni a protonpumpagátlók alkalmazását. Gyógyszerrezisztens baktériumok kialakulása A vankomicin per os alkalmazása növeli a vankomicin-rezisztens Enterococcus-populáció kialalulásának kockázatát a gastrointestinalis traktusban. Emiatt a per os vankomicin körültekintő alkalmazása javasolt. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A vankomicin nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.9 Túladagolás Tüneti kezelés ajánlott, a glomerulusfiltráció fenntartásával. A vankomicin hemodialízissel vagy peritoneális dialízissel csak kismértékben távolítható el a szervezetből. Amberlite XAD-4 gyantával végzett hemoperfúzió - a jelentések szerint.- csak korlátozott eredménnyel járt. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Vankomicin és anesztetikumok egyidejű alkalmazása erythema, hisztaminszerű bőrpír és anaphylactoid reakciók kialakulásával hozható összefüggésbe (lásd 4.4 pont). Az infúzió által előidézett nemkívánatos események gyakoriságának növekedését jelentették, ha egyidejűleg anesztetikumot is adtak. Ezek előfordulási gyakorisága a minimálisra csökkenthető, ha az anesztézia bevezetése előtt a vankomicint 60 perces infúzióban adják. Anesztézia alatti alkalmazás esetén a dózist hígítani kell 5 mg/ml-re vagy ennél hígabbra, és lassan kell beadni, szoros cardialis monitorozás mellett. A testhelyzet-változtatásokat kerülni kell az infúzió beadásának végéig, hogy lehetőség legyen a poszturális beállításra. Ha a vankomicint műtét alatt vagy közvetlen a műtét után alkalmazzák, az egyidejüleg alkalmazott izomrelaxánsok (mint például a succinylcholine) hatása felerősödhet vagy meghosszabbodhat. A vankomicin egyidejű vagy egymás utáni alkalmazása egyéb lokálisan vagy szisztémásan alkalmazott, potenciálisan ototoxicus vagy nephrotoxicus gyógyszerekkel - mint pl. amfotericin B, aminoglikozidok, bacitracin, polimixin B, kolisztin, viomicin, ciszplatin, kacsdiuretikumok, nem-szteroid gyulladásgátlók és a piperacillin/tazobaktám - növelheti a vankomicin toxicitását. Alkalmazásuk, amennyiben szükséges, csak kellő körültekintéssel és megfelelő monitorozás mellett történhet (lásd 4.4 pont) (parenterális gyógyszerformára vonatkozik). Per os alkalmazás Mérlegelni kell a protonpumpa-gátlók és a bélmozgást csökkentő szerek alkalmazásának abbahagyását, összhangban a Clostridioides difficile-fertőzés kezelésére vonatkozó helyi irányelvekkel. 6.2 Inkompatibilitások A vankomicin-oldat alacsony pH értéke más anyagokkal történő összekeveréskor kémiai vagy fizikai instabilitást okozhat. Lúgos oldatokkal történő elegyítés kerülendő. A vankomicin-oldat fizikailag inkompatibilis a béta-laktám antibiotikumok oldataival. A kicsapódás valószínűsége növekszik a vankomicin magasabb koncentációinál. Ajánlott megfelelően átöblíteni az infúziós csöveket ezen antibiotikumok alkalmazása között. Szintén ajánlott a vankomicin-oldatot 5 mg/ml-re vagy ennél kisebb koncentrációra hígítani. Bár az intravitreális injekció nem engedélyezett módja a vankomicin alkalmazásának, endophthalmitis kezelésére különböző fecskendőkkel és tűkkel, intravitreális injekcióban beadott vankomicin és ceftazidim együttes alkalmazása után kicsapódást jelentettek. A csapadék fokozatosan feloldódott, az üvegtest két hónap alatt teljesen kitisztult és a látás élessége javult. Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt oldatos infúziókkal keverhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A leggyakoribb mellékhatások a phlebitis, a pszeudoallergiás reakciók és a felsőtest kipirulása ("red-neck szindróma"), ami az intravénás vankomicin-infúzió túl gyors beadásával függ össze. Parenterális gyógyszerforma per os alkalmazásra: A vankomicin elhanyagolható mértékben szívódik fel a gasztrointesztinális rendszerből. Súlyos bélnyálkahártya-gyulladás esetén azonban, különösen ha veseelégtelenség is fennáll, kialakulhatnak olyan mellékhatások, amelyek a vankomicin parenterális alkalmazásakor fordulnak elő. Bőrt érintő, súlyos mellékhatásokat (SCARs), köztük Stevens-Johnson-szindrómát (SJS), toxicus epidermalis necrolysist (TEN), valamint eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (DRESS-szindróma) és akut generalizált exanthemás pustulosist (AGEP) jelentettek a vankomicin alkalmazásával kapcsolatban (lásd 4.4 pont). A mellékhatások táblázatos felsorolása A gyakorisági csoportokon belül a mellékhatások súlyosságuk szerint csökkenő sorrendben szerepelnek. A mellékhatások a MedDRA terminológiának megfelelően és szervrendszerek (system organ class, SOC) szerint kerülnek felsorolásra. Nagyon gyakori (?1/10); gyakori (?1/100 - <1/10); nem gyakori (?1/1000 - <1/100); ritka (?1/10 000 - <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszeri kategóriák Gyakoriság Mellékhatás Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Ritka Reverzibilis neutropenia1, agranulocytosis, eosinophilia, thrombocytopenia, pancytopenia. Immunrendszeri betegségek és tünetek: Ritka Túlérzékenységi reakciók, anaphylaxiás reakciók2 A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Nem gyakori Átmeneti vagy tartós hallásvesztés4 Ritka Vertigo, tinnitus3, szédülés Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nagyon ritka Szívmegállás Érbetegségek és tünetek Gyakori Vérnyomáscsökkenés Ritka Vasculitis Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek: Gyakori Dyspnoe, stridor Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Ritka Hányinger Nagyon ritka Pseudomembranosus enterocolitis Nem ismert Hányás, hasmenés A bőr- és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori A felsőtest kipirulása ("red man szindróma"), exanthema és nyálkahártya-gyulladás, pruritus, urticaria Nagyon ritka Exfoliativ dermatitis, Stevens-Johnson-szindróma, lineáris IgA bullosus dermatosis, toxicus epidermalis necrolysis (TEN), Nem ismert DRESS-szindróma (Drug Reactions with Eosinophilia and Systemic Symptoms - eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció), AGEP (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis - akut generalizált exanthemás pustulosis) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori Vesekárosodás, ami főként a szérum-kreatinin- vagy szérum-karbamid-koncentráció emelkedésében nyilvánul meg Ritka Interstitialis nephritis, akut veseelégtelenség. Nem ismert Akut tubularis nekcrosis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Phlebitis, felsőtest és arc kipirulása Ritka Gyógyszer okozta láz, hidegrázás, a mellkasi és hátizmok fájdalma és görcse. Egyes kiválasztott mellékhatások leírása 1A reverzibilis neutropenia általában egy vagy több héttel az intravénás kezelés kezdete után, vagy 25 g-ot meghaladó összdózis alkalmazása után jelentkezik. 2A gyorsan adott infúzió alatt vagy közvetlenül utána anaphylaxiás / anaphylactoid reakciók következhetnek be, beleértve a sípoló légzést is. Ezek a reakciók a kezelés leállítása után rendszerint 20 perc - 2 óra közötti időtartamon belül enyhülnek (lásd 4.2 és 4.4 pont). Intramuscularis injekció után nekrózis léphet fel. 3A tinnitus jelentkezése, amely a süketség előjele is lehet, indokolja a kezelés megszakítását. 4Ototoxicitást elsősorban olyan betegeknél jelentettek, akik nagy dózist vagy egyidejűleg más ototoxicus gyógyszereket is kaptak, mint például aminoglikozidot, illetve azoknál, akiknek a veseműködése vagy hallása már korábban is csökkent volt. Gyermekek és serdülők A gyermekekre és serdülőkre, illetve a felnőttekre vonatkozó biztonságossági profil általában összhangban van. Nephrotoxicitásról gyermekeknél is beszámoltak, rendszerint más nephrotoxicus gyógyszerekkel, például aminoglikozidokkal együtt alkalmazva. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Szisztémás antibakteriális szerek, glikopeptid antibiotikumok ATC kód: J01XA01 (intravénás alkalmazás) Hatásmechanizmus A vankomicin egy triciklusos glikopeptid antibiotikum, amely az érzékeny baktériumok sejtfalának bioszintézisét gátolja azáltal, hogy nagy affinitással kötődik a sejtfal prekurzor egységének D-alanil-D-alanin végéhez. A gyógyszer az osztódó mikroorganizmusokra lassú baktericid hatású. Ezen kívül károsítja a bakteriális sejtmembrán permeabilitását és az RNS szintézist. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggés A vankomicin hatása koncentrációtól független. A hatásosságot előrejelző elsődleges paraméter a koncentráció-idő görbe alatti terület (AUC) és a célorganizmusra vonatkozó minimális gátló koncentráció (MIC) hányadosa. In vitro, állatkísérletes és korlátozott humán adatok alapján a vankomicin klinikai hatásosságának biztosításához szükséges PK/PD-célérték a 400-as AUC/MIC arány. Amikor a MIC ? 1,0 mg/l, ennek a célértéknek az eléréséhez a felső tartományba tartozó dózis alkalmazása és magas mélyponti szérumkoncentráció (15-20 mg/l) elérése szükséges (lásd 4.2 pont). A rezisztencia mechanizmusa A glikopeptidekkel szembeni szerzett rezisztencia az Enterococcusok között a leggyakoribb, és azon különböző van génkomplexek beépülésén alapul, amelyek módosítják a vankomicinhez gyengén kötődő D-alanil-D-laktáttá vagy D-alanil-D-szerinné alakuló D-alanil-D-alanin célpontot. Egyes országokban nő a rezisztens esetek száma, főleg az Enterococcusoknál; az Enterococcus faecium multirezisztens törzsei különösen aggasztóak. Van gének ritkán találhatók a Staphylococcus aureus-ban, ahol a sejtfal szerkezetében bekövetkező változások "mérsékelt" érzékenységet eredményeznek, amely gyakran heterogén. Úgyszintén beszámoltak a meticillin-rezisztens Staphylococcus-törzsekről (MRSA) csökkent vankomicin-érzékenységgel. A Staphylococcus vankomicin-érzékenységének csökkenésének, illetve rezisztenciájának mechanizmusa nem tisztázott. Számos genetikai elem és több mutáció szükséges ehhez. Nincs keresztrezisztencia a vankomicin és az egyéb csoportokba tartozó antibiotikumok között. Előfordult keresztrezisztencia más glikopeptid antibiotikumokkal, mint amilyen a teikoplanin. A kezelés során kialakuló szekunder rezisztencia ritka. Szinergizmus Vankomicin és egy aminoglikozid antibiotikum kombinációja szinergista hatású számos Staphylococcus aureus törzzsel, nem-Enterococcus csoportba tartozó D-csoportú Streptococcusokkal, Enterococcusokkal és a viridans csoportú Streptococcusokkal szemben. Vankomicin és egy cefalosporin kombinációja szinergista hatást gyakorol egyes oxacillin-rezisztens Staphylococcus epidermidis törzsekre, míg a vankomicin-rifampicin kombináció szinergista hatásúnak bizonyult a Staphylococcus epidermidis, illetve részben szinergista hatásúnak néhány Staphylococcus aureus-törzzsel szemben. Mivel a vankomicin-cefalosporin kombinációnak antagonista hatása is lehet egyes Staphylococcus epidermidis törzsekkel szemben, valamint rifampicinnel kombinációban néhány Staphylococcus aureus törzzsel szemben, ezért hasznos lehet a szinergizmus előzetes vizsgálata. A baktériumkultúrákból mintákat kell venni, hogy azonosítható legyen a kiváltó kórokozó, és meg lehessen határozni a vankomicinnel szembeni érzékenységét. Érzékenységi határértékek A vankomicin olyan Gram-pozitív baktériumokkal szemben hatásos, mint például a Staphylococcusok, a Streptococcusok, az Enterococcusok, a Streptococcus pneumoniae és Clostridium-fajok. A Gram-negatív baktériumok rezisztensek a vankomicinre. A szerzett rezisztencia prevalenciája az egyes fajok esetében földrajzilag és időben eltérő lehet, ezért ajánlott beszerezni a rezisztenciaviszonyokra vonatkozó helyi adatokat, különösen súlyos fertőzések kezelésekor. Szükség esetén szakértői véleményt kell kérni, ha a rezisztencia lokális prevalenciája olyan, hogy a készítmény alkalmazása bizonyos típusú fertőzéseknél megkérdőjelezhető. Ezek az adatok csak hozzávetőleges iránymutatást adnak arra vonatkozóan, hogy a mikroorganizmusok érzékenyek-e a vankomicinre. A minimális gátló koncentráció (MIC) határértékeit az EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility testing) állapította meg az alábbiak szerint: Érzékeny Rezisztens Staphylococcus aureus1 ? 2 mg/l > 2 mg/l Koaguláz-negatív Staphylococcusok ? 4 mg/l > 4 mg/l Enterococcus spp. ? 4 mg/l > 4 mg/l Streptococcus A, B, C, G csoportok ? 2 mg/l > 2 mg/l Streptococcus pneumoniae ? 2 mg/l > 2 mg/l Gram-pozitív anaerobok ? 2 mg/l > 2 mg/l 1A 2 mg/l vankomicin MIC értékű S. aureus a vad típusú megoszlás határán van, ezért előfordulhat csökkent klinikai válasz. Általában érzékeny fajok Gram-pozitív baktériumok Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus Koaguláz-negatív Staphylococcusok Streptococcus spp. Streptococcus pneumoniae Enteroccocus spp. Staphylococcus spp. Anaerob fajok Clostridium spp. kivéve a Clostridium innocuumot Eubacterium spp. Peptostreptococcus spp. Fajok, amelyeknél szerzett rezisztencia problémát okozhat Enterococcus faecium Eredendően rezisztens fajok Minden Gram-negatív baktérium Gram-pozitív aerob fajok Erysipelothrix rhusiopathiae, Heterofermentáló Lactobacillusok, Leuconostoc spp Pediococcus spp. Anaerob fajok Clostridium innocuum A vankomicinnel szembeni rezisztencia megjelenése kórházanként eltérő, ezért kapcsolatba kell lépni a helyi mikrobiológiai laboratóriummal a releváns helyi információkért. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A vankomicint a szisztémás fertőzések kezelésére intravénásan alkalmazzák. Normál veseműködésű betegeknél a 60 perc alatt beadott infúzióban ismételten alkalmazott 1 g (15 mg/ttkg) intravénás vankomicin közvetlenül a gyógyszer beadása után megközelítőleg 50-60 mg/l, az infúzió leállítása után 2 óra elteltével 20-25 mg/l, 11 óra elteltével 5-10 mg/l átlagos plazmakoncentrációkat eredményezett. Az ismételt adagolás mellett elért plazmaszintek hasonlók ahhoz, amit egyszeri alkalmazás után mértek. A vankomicin általában nem szívódik fel a vérbe per os alkalmazást követően. Az abszorpció azonban per os alkalmazás esetén is végbemehet a (pseudomembranosus) colitisben szenvedők esetén. Ez a vankomicin felhalmozódásához vezethet, ha a betegnél előzetesen vesekárosodás is fennállt. Eloszlás A testfelületre számított eloszlási térfogat kb. 60 l/1,73 m2 felület. A vankomicin 10-100 mg/l-es szérumkoncentráció esetén megközelítőleg 30-55%-ban kötődik a plazmafehérjékhez, ultrafiltrációval mérve. A vankomicin átjut a placentán és bejut a köldökzsinórvérbe. Nem gyulladt agyhártyák esetén a vankomicin csupán kismértékben jut át a vér-agy gáton. Biotranszformáció A gyógyszer csak kismértékben metabolizálódik. Parenterális beadás után szinte teljes mértékben a mikrobiológiailag aktív formában választódik ki (kb. 75-90% 24 óra alatt) a vesén át, glomerulusfiltrációval. Elimináció A vankomicin eliminációs felezési ideje 4-6 óra a normál veseműködésű betegeknél és 2,2-3 óra gyermekeknél. A plazma-clearance körülbelül 0,058 l/ttkg/óra, a vese-clearance körülbelül 0,048 l/ttkg/óra. Az első 24 órában a vankomicin beadott dózisának körülbelül 80% -a választódik ki glomerulusfiltrációval a vizeletbe. A vesekárosodás késlelteti a vankomicin kiválasztását. Veseműködés hiánya esetén a betegeknél az átlagos felezési idő 7,5 nap. A vankomicin ototoxicitása miatt ilyen esetekben indokolt a plazmakoncentráció monitorozása. Az epével történő kiválasztás nem jelentős (kevesebb, mint a dózis 5%-a). Bár a vankomicint hemodialízissel vagy peritoneális dialízissel nem lehet hatékonyan eltávolítani, beszámoltak a vankomicin-clearance növekedéséről hemoperfúzió és hemofiltráció során. Per os alkalmazás után a beadott dózisnak csak egy része ürül a vizelettel. Ezzel ellentétben a vankomicint nagy koncentrációban mutatták ki a székletben (>3100 mg/kg a napi 2 g-os dózis mellett). Linearitás/nem linearitás A vankomicin koncentrációja általában arányosan emelkedik a dózis növelésével. A plazmakoncentráció többszörös dózis esetén hasonló az egyszeri alkalmazáskor tapasztalt értékhez. Különleges betegcsoportok Vesekárosodásban szenvedő betegek A vankomicin elsődlegesen a glomerulusfiltrációval ürül ki. Károsodott vesefunkció esetén a vankomicin terminális eliminációs felezési ideje megnyúlik, és a teljestest-clearance lecsökken. Következésképpen az optimális dózist a 4.2 Adagolás és alkalmazás pontban meghatározott ajánlások alapján kell kiszámítani. Májkárosodásban szenvedő betegek A vankomicin farmakokinetikája nem változik májkárosodásban szenvedő betegeknél. Terhesség Terhes nőknél a terápiás szérumkoncentrációk eléréséhez szignifikánsan nagyobb dózisokra lehet szükség (lásd 4.6 pont). Egy kontrollos klinikai vizsgálatban a vankomicin-hidroklorid csecsemőkre gyakorolt lehetséges ototoxicus és nephrotoxicus hatásait vizsgálták, olyan esetekben, amikor a gyógyszert súlyos Staphylococcus-fertőzésben szenvedő terhes nőknek adták, akik intravénáskábítószer-használók is voltak. A vankomicin-hidroklorid kimutatható volt a köldökzsinórvérben. Vankomicinnek tulajdonítható sensorineuralis halláscsökkenést vagy nephrotoxicitást nem észleltek. Egy csecsemőnél, akinek az édesanyja a harmadik trimeszterben kapott vankomicint, vezetéses halláscsökkenést tapasztaltak, amely azonban nem tulajdonítható a vankomicinnek. Mivel a vankomicint csak a második és harmadik trimeszterben alkalmazták, nem ismert, hogy okoz-e magzati károsodásokat. Túlsúlyos betegek A vankomicin eloszlása túlsúlyos betegeknél megváltozhat a megnövekedett eloszlási térfogat és vese-clearance, valamint a plazmafehérjékhez való kötődés lehetséges változásai miatt. A vankomicin szérumkoncentrációja ezekben a betegcsoportokban meghaladta az egészséges felnőtt férfiaknál várható értéket (lásd 4.2 pont). Gyermekek és serdülők A vankomicin farmakokinetikája jelentős interindividuális variabilitást mutatott a koraszülöttek és az időre született újszülöttek esetében. Újszülötteknél intravénás alkalmazás után a vankomicin eloszlási térfogata 0,38 és 0,97 l/ttkg között változik, ami hasonló a felnőttek értékeihez, míg a clearance 0,63 és 1,4 ml/ttkg/perc között változik. A felezési idő 3,5 és 10 óra között változik, és hosszabb a felnőtteknél mért értéknél, ami megfelel az újszülöttekre jellemző alacsonyabb clearance-értéknek. Csecsemőknél és idősebb gyermekeknél az eloszlási térfogat 0,26 és 1,05 l/ttkg között mozog, 0,33-1,87 ml/ttkg/perc clearance érték mellett. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Habár állatokon hosszú távú vizsgálatokat a karcinogén potenciál értékelésére nem végeztek, a vankomicinnel végzett standard laboratóriumi vizsgálatok során nem találtak mutagén potenciált. Teratológiai vizsgálatok során, melyeket patkányokon a humán dózis ötszörösével és a nyulakon a humán dózis háromszorosával végeztek, nem találtak a vankomicin magzatkárosító hatására utaló bizonyítékot. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Vancomycin AptaPharma 500 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz közvetlen csomagolása: 10 ml-es, átlátszó, színtelen (I-es típusú) injekciós üveg, (I-es típusú) klórbutil gumidugóval, fehér színű alumínium és polipropilén kupakkal lezárva, az injekciós üvegen öntapadó azonosító címkével. Vancomycin AptaPharma 1000 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz közvetlen csomagolása: 20 ml-es, átlátszó, színtelen (I-es típusú) injekciós üveg, (I-es típusú) klórbutil gumidugóval, kék színű alumínium és polipropilén kupakkal lezárva, az injekciós üvegen öntapadó azonosító címkével. Másodlagos csomagolás: 1 db vagy 10 db injekciós üveg dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Kizárólag egyszeri alkalmazásra. A fel nem használt oldatot meg kell semmisíteni. A port fel kell oldani és a keletkezett koncentrátumot felhasználás előtt tovább kell hígítani. Az oldat elkészítése: Vancomycin AptaPharma 500 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz: A port 10 ml steril, injekcióhoz való vízzel fel kell oldani. Vancomycin AptaPharma 1000 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz: A port 20 ml steril, injekcióhoz való vízzel fel kell oldani. Az elkészített oldat 50 mg vankomicint tartalmaz milliliterenként. Az elkészített oldat külleme: Az elkészített oldat tiszta, színtelen és látható részecskéktől mentes. Az oldat pH értéke 2,5 - 4,5 között van. Az elkészített oldat tárolási körülményeire vonatkozóan lásd a 6.3 pontot. AZ OLDATOT TOVÁBB KELL HÍGÍTANI. Olvassa el az alábbi útmutatót: A végső hígított oldatos infúzió elkészítése: Az alkalmazás ajánlott módja az intermittáló infúzió. Vancomycin AptaPharma 500 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz Az 500 mg vankomicint tartalmazó elkészített oldatot tovább kell hígítani minimum 100 ml oldószerrel. Vancomycin AptaPharma 1000 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz Az 1000 mg vankomicint tartalmazó elkészített oldatot tovább kell hígítani minimum 200 ml oldószerrel. Megfelelő oldószerek: * 9 mg/ml-es (0,9%-os) nátrium-klorid-oldat * 50 mg/ml-es (5%-os) glükóz-oldat * Ringer-laktát intravénás oldat * Ringer-acetát intravénás oldat A kívánt dózist intravénás infúzióban kell beadni legalább 60 perc alatt. Amennyiben rövidebb idő alatt vagy nagyobb koncentrációban kerül alkalmazásra, a thrombophlebitisen kívül erőteljes hypotensiót okozhat. A gyors beadás kipirulást, a nyak és a vállak átmeneti bőrkiütését idézhetik elő. Folyamatos infúzió (csak akkor alkalmazható, ha az intermittáló infúzió nem kivitelezhető) Megfelelően nagy térfogatú 9 mg/ml-es (0,9%-os) nátrium-klorid-oldathoz, 50 mg/ml-es (5%-os) glükóz-oldathoz, Ringer-laktát intravénás oldathoz vagy Ringer-acetát intravénás oldathoz az alábbi vankomicin-mennyiségeket kell adni: * kettő-négy üveg 500 mg-os vankomicin (1-2 g) vagy * egy-két üveg 1000 mg-os vankomicin (1-2 g). A kívánt napi dózist lassú intravénás cseppinfúzióban 24 óra alatt kell beadni. Az oldatos infúzió koncentrációja nem haladhatja meg az 5 mg/ml értéket. Azon betegeknél, akiknél a folyadékbevitelt korlátozni kell, a koncentráció 10 mg/ml értékig növelhető (lásd 4.2 pont). Valamennyi dózis legfeljebb 10 mg/perc sebességgel alkalmazható. A hígított oldat tárolási körülményeire vonatkozóan lásd a 6.3 pontot. Beadás előtt az elkészített és hígított oldatot vizuálisan ellenőrizni kell látható részecskék vagy elszíneződés szempontjából. Az oldat csak akkor használható fel, ha tiszta, színtelen és látható részecskéktől mentes. Per os alkalmazás A parenterális beadásra szolgáló 500 mg-os és 1000 mg-os üveg tartalma egyaránt használható. Mindegyik dózist 30 ml vízzel lehet feloldani, melyet a beteg megihat vagy beadható a nasogastricus szondán keresztül. Alkalmazáskor az íz javítása érdekében a szokásos ízesítő szirupok hozzáadhatóak az oldathoz. Megsemmisítés Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II./3 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. A gyógyszer feloldás és hígítás utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Por: 3 év Elkészített oldat: Az injekcióhoz való vízzel elkészített oldat stabilitása 2-8 oC-on 24 óráig igazolt. Mikrobiológiai szempontból az elkészített oldatot azonnal fel kell használni. Hígított oldat: A hígított oldat kémiai és fizikai stabilitása * 9 mg/ml-es (0.9%-os) nátrium-klorid-oldattal vagy 50 mg/ml-es (5%-os) glükóz-oldattal továbbhígítva 25 °C-on 8 óráig igazolt; * Ringer-laktát iv. oldattal és Ringer-acetát iv. oldattal továbbhígítva 2 °C- 8 °C-on tárolva 4 napig igazolt; * 9 mg/ml-es (0.9%-os) nátrium-klorid-oldattal vagy 50 mg/ml (5%) glükóz-oldattal továbbhígítva 2 °C-8 °C-on tárolva 14 napig igazolt. Mikrobiológiai szempontból a hígított oldatot azonnal fel kell használni. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Apta Medica Internacional d.o.o. Likozarjeva ul. 6. SI-1000 Ljubljana Szlovénia 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI Vancomycin AptaPharma 500 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz OGYI-T-23938/01 1× 10 ml-es, I-es típusú átlátszó injekciós üveg OGYI-T-23938/02 10× 10 ml-es, I-es típusú átlátszó injekciós üveg Vancomycin AptaPharma 1000 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz OGYI-T-23938/03 1× 20 ml-es, I-es típusú átlátszó injekciós üveg OGYI-T-23938/04 10× 20 ml-es, I-es típusú átlátszó injekciós üveg 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2021. szeptember 1. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. szeptember 1. 2 OGYÉI/7/2020 OGYÉI/12/2020 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Nem áll rendelkezésre elegendő adat a vankomicin terhesség alatti alkalmazásáról. Reproduktív toxicitási állatkísérletekben magzati károsodásra utaló bizonyítékot nem találtak (lásd 5.3 pont) Mindazonáltal a vankomicin átjut a placentán, így nem zárható ki a magzatot vagy újszülöttet érintő ototoxicitás és a nephrotoxicitás lehetséges kockázata (lásd 5.1 pont). Ezért a vankomicin terhesség alatt csak akkor alkalmazható, ha egyértelműen szükséges, a kockázatok alapos mérlegelését követően. Szoptatás A vankomicin-hidroklorid kiválasztódik a humán anyatejbe. Szoptató anyák vankomicin-kezelésekor fokozott elővigyázatosságra van szükség, tekintettel a gyermeket érintő lehetséges mellékhatásokra (a bélflóra károsodása miatti hasmenés, élesztőgombák megtelepedése és esetleges allergizálás). Mérlegelni kell a szoptatás leállítását, amennyiben fontos a vankomicin alkalmazása az anyánál.. | 
