Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

A dexketoprofén és a tramadol komponensekre külön-külön vonatkozó különleges figyelmeztetéseket és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedéseket figyelembe kell venni.

Dexketoprofén
Fokozott óvatosság szükséges olyan betegek kezelésekor, akiknek anamnézisében allergiás állapotok szerepelnek.
Kerülendő a dexketoprofén egyidejű alkalmazása más nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel, beleértve a szelektív ciklooxigenáz (COX) -2-gátló szereket is (lásd 4.5 pont).
A nemkívánatos hatásokat minimálisra lehet csökkenteni a tüneteket még kontrollálni képes legkisebb hatékony dózisnak a szükséges legrövidebb ideig történő alkalmazásával (lásd a 4.2 pontot és alább a gastrointestinalis és cardiovascularis kockázatokat).

Gastrointestinalis biztonságosság
Gastrointestinalis vérzést, fekélyt vagy esetleg fatális kimenetelű perforációt jelentettek az összes nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerrel, a kezelés bármely szakában, figyelmeztető tünetekkel vagy azok nélkül, illetve súlyos gastrointestinalis anamnézissel vagy anélkül is.
Ha gastrointestinalis vérzés vagy fekélyképződés fordulna elő dexketoprofén alkalmazása során, a kezelést azonnal le kell állítani.
A gastrointestinalis vérzés, fekély vagy perforáció kockázata növekszik a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek dózisának emelésével, illetve olyan betegek esetében, akiknek korábban volt már gyomorfekélyük, különösen, ha az vérzéssel vagy perforációval súlyosbított volt (lásd 4.3 pont), valamint időseknél.

Hasonlóan a többi nem-szteroid gyulladáscsökkentőhöz, minden olyan beteget ki kell szűrni, akiknek az anamnézisében oesophagitis, gastritis vagy gyomorfekély fordult elő, annak megállapítása céljából, hogy teljesen meggyógyultak-e a dexketoprofén alkalmazásának megkezdése előtt. Az olyan betegeket, akiknek gastrointestinalis tüneteik vannak, illetve akiknek az anamnézisében gastrointestinalis betegség szerepel, monitorozni kell az emésztési zavarok, különös tekintettel a gastrointestinalis vérzés tekintetében.
A nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket kellő körültekintéssel kell adni, ha a beteg anamnézisében gastrointestinalis kórkép (colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség) szerepel, mivel a betegség kiújulhat (lásd 4.8 pont).
Megfontolandó a protektív szerekkel történő kombinációs terápia (pl. mizoprosztol vagy protonpumpa-inhibitorok alkalmazása) ezeknél a betegeknél, valamint azoknál is, akik egyidejűleg alacsony dózisú acetilszalicilsavat, vagy más, a gastrointestinalis kockázatot feltehetően növelő gyógyszereket kapnak (lásd alább és a 4.5 pont).
Azoknak a betegeknek, akiknek az anamnézisében gastrointestinalis toxicitás szerepel, különösen az időseknek, minden szokatlan hasi tünetet (különösen a gastrointestinalis vérzést) jelenteniük kell, főleg a kezelés kezdeti szakaszában.
Fokozott óvatosság ajánlott azon betegek esetében, akik egyidejűleg olyan gyógyszereket kapnak, amelyek növelhetik a fekély vagy a vérzés kockázatát, mint például a kortikoszteroidok, antikoagulánsok (pl. warfarin), szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók vagy a thrombocytaaggregáció-gátló szerek (pl. acetilszalicilsav) (lásd 4.5 pont).

Renalis biztonságosság
Körültekintéssel kell eljárni károsodott veseműködésű betegek esetében. Ezeknél a betegeknél a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazása a vesefunkció romlását, folyadék-visszatartást és ödéma képződést okozhat. Fokozott óvatosság szükséges diuretikus kezelésben részesülő, illetve hypovolaemiára hajlamos betegeknél is, mert esetükben fokozott a nephrotoxicitás kockázata.
A kezelés során biztosítani kell a megfelelő folyadékbevitelt a kiszáradás és az esetlegesen ezzel járó fokozott vesetoxicitás megelőzésére.

Mint az egyéb nem-szteroid gyulladásgátlók, a dexketoprofén is megemelheti a plazma karbamid- és kreatininszintet. Hasonlóan egyéb prosztaglandinszintézis-gátlókhoz, a dexketoprofén alkalmazása is vezethet a vesét is érintő mellékhatások kialakulásához, úgymint glomerulo- vagy interstitialis nephritishez, renalis papillaris necrosishoz, nephrosis szindrómához vagy akut veseelégtelenséghez.

Hepatikus biztonságosság
Körültekintéssel kell eljárni károsodott májműködésű betegek esetében. Mint az egyéb nem-szteroid gyulladásgátlók, a dexketoprofén is kismértékben és átmeneti jelleggel megemelhet egyes májfunkciós paramétereket, és szignifikánsan emeli az aszpartát-amino-transzferáz (ASAT), másnéven szérum glutamát-oxálacetát-transzamináz (GOT) és az alanin-amino-transzferáz (ALAT), másnéven glutamát-piruvát-transzamináz (GPT) szintet. Ezen paraméterek jelentős emelkedésekor a kezelést meg kell szakítani.

Cardiovascularis és cerebrovascularis biztonságosság
Hypertonia és/vagy enyhe - közepesen súlyos pangásos szívelégtelenség előzetes fennállása esetén a beteget folyamatosan ellenőrizni kell, és tanácsokkal kell ellátni, mivel NSAID terápiával összefüggésben folyadékretenciót és ödémát jelentettek. Fokozott óvatossággal kell eljárni azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében szerepel szívbetegség, főleg azoknál, akiknél korábban szívelégtelenség lépett fel, mivel a szívelégtelenség fokozott kockázatával kell számolni.

Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes nem-szteroid gyulladásgátlók alkalmazása során (különösen nagyobb dózisok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén) kis mértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardialis infarctus, stroke) kialakulásának kockázata. A dexketoprofén vonatkozásában nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy ezt a kockázatot ki lehessen zárni.

Nem megfelelően kontrollált hypertonia, pangásos szívelégtelenség, diagnosztizált ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás betegség és/vagy cerebrovascularis betegség esetén a dexketoprofénnel történő kezelést csak gondos mérlegelés után szabad megkezdeni.
Hasonló megfontolás szükséges olyan betegek tartós kezelésének megkezdése előtt, akiknél cardiovascularis betegségekre hajlamosító tényezők (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) állnak fenn.

Valamennyi nem szelektív nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer a prosztaglandinszintézis gátlásával képes gátolni a vérlemezkék aggregációját, és meghosszabbítani a vérzési időt.
Ezért nem ajánlott az olyan betegek dexketoprofén kezelése, akik a hemosztázist befolyásoló kezelést, azaz például warfarint vagy más kumarin-, illetve heparinszármazékot kapnak (lásd 4.5 pont).

Bőrreakciók
Nem-szteroid gyulladásgátlók alkalmazásával összefüggésben nagyon ritkán jelentettek súlyos bőrreakciókat, melyek közül néhány végzetes is lehet, belelértve az exfoliatív dermatitist, a Stevens-Johnson-szindrómát és a toxicus epidermalis necrolysist is (lásd 4.8 pont). Ezen reakciók kialakulásának kockázata a betegeknél a terápia korai stádiumában a legnagyobb, a reakciók az esetek többségében a kezelés első hónapjában jelentkeztek. A dexketoprofén alkalmazását abba kell hagyni bőrkiütés, nyálkahártya-károsodás vagy a túlérzékenységi reakció bármelyik egyéb tünetének megjelenésekor.

Idősek
Idősek esetében nagyobb a nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel összefüggő mellékhatások gyakorisága, különösen a gastrointestinalis vérzésé vagy perforációé, amelyek végzetesek is lehetnek (lásd 4.2 pont). Ezeknél a betegeknél a lehető legkisebb dózissal kell kezdeni a kezelést.
Időseknél nagyobb valószínűséggel fordul elő károsodott vese- vagy májműködés és cardiovascularis zavarok (lásd 4.2 pont).

Fennálló fertőzések tüneteinek elfedése
A Skudexa elfedheti a fertőzés tüneteit, ami miatt késhet a megfelelő kezelés megkezdése és ezáltal kedvezőtlenebb lehet a fertőzés kimenetele. Ezt bakteriális, területen szerzett tüdőgyulladás és a bárányhimlő bakteriális szövődményei esetében észlelték. Ha a Skudexá-t fertőzés kapcsán alkalmazzák láz és fájdalom csillapítására, ajánlatos a fertőzést figyelemmel kísérni. Nem kórházi környezetben a betegnek orvossal kell konzultálnia, ha a tünetek tartósan fennállnak vagy súlyosbodnak.
Kivételes esetben, varicella képezheti az alapját a súlyos bőr- és lágyrész fertőzéses szövődményeknek. Mindezidáig nem zárható ki a nem-szteroid gyulladáscsökkentők szerepe ezen fertőzéses állapotok romlásában. Ezért ajánlott elkerülni a dexketoprofén alkalmazását varicella fertőzés esetén.

Egyéb információk:
Különös óvatosságra van szükség az alábbi esetekben:
- veleszületett porfirinanyagcsere-rendellenesség (pl. akut intermittáló porphyria) esetén,
- dehydratio esetén,
- közvetlenül nagy műtét után.

Nagyon ritkán súlyos akut túlérzékenységi reakciókat (pl. anaphylaxiás shock) figyeltek meg. A kezelést meg kell szakítani dexketoprofén bevételét követően a súlyos túlérzékenységi reakciók első jeleinek felléptekor. Az egészségügyi szakembereknek a tünetektől függően megfelelő orvosi beavatkozásokat kell kezdeményezniük.

A népesség többi részéhez viszonyítva azoknál az asthmás betegeknél, akik egyidejűleg krónikus rhinitisben, krónikus sinusitisben, és/vagy nasalis polyposisban is szenvednek, nagyobb a kockázata az acetilszalicilsavval és/vagy a nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel szembeni allergiának. Ezen gyógyszer alkalmazása asthmás rohamokat vagy bronchospasmust válthat ki, különösen azoknál, akik allergiásak acetilszalicilsavval vagy nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel szemben (lásd 4.3 pont).

Dexketoprofén csak fokozott óvatossággal adható a vérképzés rendellenességeiben, szisztémás lupus erythematosusban, vagy kevert kötőszöveti betegségekben szenvedő betegeknek.

Ez a gyógyszer dózisonként 2,7 g szacharózt tartalmaz, ezt figyelembe kell venni diabetes mellitus esetén. Ritkán előforduló, örökletes fruktózintoleranciában, glükóz-galaktóz malabszorpcióban vagy szacharáz-izomaltáz hiányban a készítmény nem szedhető.

Gyermekek és serdülők
A Skudexa biztonságosságát és hatásosságát gyermekeknél és serdülőknél még nem állapították meg. Ezért a Skudexa gyermekeknek és serdülőknek nem adható.

Tramadol
A tramadol csak fokozott óvatossággal adható függő betegeknek, illetve az alábbi kórállapotokban: fejsérülés, shock, bizonytalan eredetű csökkent éberséggel járó tudatzavar, a légzőközpont vagy a légzésfunkció zavarai, koponyaűri nyomásfokozódás.
Opiátokra érzékeny betegeknél a tramadol csak óvatosan alkalmazható.
Fokozott körültekintés szükséges, amikor légzésdepresszióban szenvedő betegeket kezelnek, vagy ha egyidejűleg központi idegrendszeri depresszánsokat adnak (lásd 4.5 pont), vagy ha az ajánlott dózist jelentősen túllépik (lásd 4.9 pont), mivel ezekben a helyzetekben nem zárható ki a légzésdepresszió lehetősége.
A tramadol ajánlott dózisaival kezelt betegek esetében is beszámoltak görcsrohamokról. A görcsrohamok kockázata fokozódhat, ha a tramadol dózisa meghaladja az ajánlott napi dózis felső határát (400 mg).
Emellett a tramadol növelheti az epilepsziás rohamok kockázatát olyan betegeknél, akik a görcsküszöböt csökkentő egyéb gyógyszereket is szednek (lásd 4.5. pont). Epilepsziás vagy görcsrohamokra hajlamos betegek tramadollal csak kényszerítő körülmények fennállása esetén kezelhetők.
Tolerancia, pszichés és fizikai függőség alakulhat ki, különösen hosszú távú alkalmazást követően. Gyógyszerabúzusra vagy függőségre hajlamos betegek csak rövid ideig, szigorú orvosi felügyelet mellett kezelhetők tramadollal. Ha egy betegnek nincs szüksége további tramadol-kezelésre, az elvonási tünetek megelőzése céljából a dózis fokozatos csökkentése javasolt.

Nyugtatók, például a benzodiazepinek vagy hasonló gyógyszerek egyidejű alkalmazásának kockázata:
A nyugtatók, mint például a benzodiazepinek vagy hasonló gyógyszerek és a Skudexa egyidejű alkalmazása sedatiot, légzési depressziót, kómát és halált okozhat. E kockázatok miatt az ilyen jellegű szedatív gyógyszerek együtt történő alkalmazása csak azoknál a betegeknél lehetséges, akiknél alternatív kezelési lehetőségek nincsenek. A Skudexa szedatív gyógyszerekkel egyidejűleg történő előírása esetén, a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni, és a kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie.
A betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani a légzési depresszió és a sedatio jeleit és tüneteit illetően. Ezért fel kell hívni a betegek és gondozóik figyelmét ezekre a tünetekre (lásd 4.5 pont).

Szerotonin-szindróma
A potenciálisan életveszélyes szerotonin-szindrómáról számoltak be olyan betegek esetén, akik tramadolt kaptak egyéb szerotonerg gyógyszerekkel kombinálva vagy önmagában (lásd 4.5, 4.8 és 4.9 pont).
Ha az egyéb szerotonerg gyógyszer egyidejű alkalmazása klinikailag indokolt, a beteg gondos megfigyelése ajánlott, különösen a kezelés megkezdésekor és minden dózisemeléskor.
A szerotonin-szindróma tünetei közé tartozhatnak a mentális állapot változásai, a vegetatív labilitás, neuromuscularis rendellenességek és/vagy gastrointestinalis tünetek.
Amennyiben szerotonin-szindróma gyanúja merül fel, a tünetek súlyosságától függően mérlegelni kell a dózis csökkentését vagy a kezelés leállítását. A szerotonerg gyógyszerek alkalmazásának leállítása általában gyors javulást eredményez.

Alvás alatti légzészavarok
Az opioidok alvás alatti légzészavarokat, köztük centrális alvási apnoét (CSA) és alvás alatti hypoxaemiát okozhatnak. Az opioidok alkalmazása dózisfüggően fokozza a CSA kialakulásának kockázatát. CSA-ban szenvedő betegeknél megfontolandó az opioidok összdózisának csökkentése.

Mellékvesekéreg-elégtelenség
Az opioid analgetikumok időnként reverzibilis mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak, amely monitorozást és glükokortikoid-pótló kezelést igényel. Az akut vagy krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei lehetnek például súlyos hasi fájdalom, hányinger és hányás, alacsony vérnyomás, rendkívüli fáradtságérzés, csökkent étvágy és testtömegcsökkenés.

CYP2D6 metabolizmus
A tramadol metabolizmusa a CYP2D6 májenzimen keresztül történik. Ha egy betegnél ezen enzim működése elégtelen vagy teljesen hiányzik, akkor nem biztos, hogy megfelelő fájdalomcsillapító hatás érhető el. A becslések alapján a kaukázusi népcsoportba tarzozók akár 7%-ánál fennállhat ez az elégtelenség. Ugyanakkor az ultragyors metabolizáló betegeknél fennáll a lehetősége az opioid-toxicitás kialakulásának, még a szokásos dózisok mellett is.
Az opioid-toxicitás általános tünetei közé tartozik a zavartság, az aluszékonyság, a felületes légzés, a szűk pupillák, a hányinger, a hányás, a székrekedés és az étvágytalanság. Súlyos esetekben előfordulhat életveszélyes, és nagyon ritkán halálos keringési és légzési elégtelenség. Az ultragyors metabolizáció becsült prevalenciáját a különböző népcsoportokban az alábbi összefoglaló mutatja:

Népesség: Prevalencia (%)
Afrikai/etiópiai 29%
Afroamerikai 3,4-6,5%
Ázsiai 1,2-2%
Kaukázusi 3,6-6,5%
Görög 6,0%
Magyar 1,9%
Észak-európai 1-2%

Posztoperatív alkalmazás gyermekeknél
A szakirodalomi publikációk alapján a tramadol alkalmazása gyermekeknél tonsillectomiát és/vagy obstruktív alvási apnoe miatti adenoidectomiát követő posztoperatív időszakban ritkán életveszélyes nemkívánatos eseményekhez vezethet. A posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából gyermekeknél alkalmazott tramadol esetében fokozott óvatosság javasolt, a beteg szoros monitorozásával az opioid-toxicitás tüneteinek - beleértve a légzésdepressziót - tekintetében.

Károsodott légzésfunkciójú gyermekek
Nem ajánlott a tramadol alkalmazása olyan gyermekeknél, akiknek a légzésfunkciója károsodott, például neuromuscularis betegségekben, súlyos szív- vagy légzőrendszeri betegségekben, felső légúti vagy tüdőfertőzésekben, többszörös traumák vagy kiterjedt műtéti beavatkozások esetén. Ezek a tényezők súlyosbíthatják az opioid-toxicitás tüneteit.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Skudexa egyes komponenseinek ismert hatásai vonatkoznak a fix kombinációra is.

Dexketoprofén
A dexketoprofén enyhe vagy mérsékelt befolyást gyakorol a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre, mivel szédülést vagy álmosságot okozhat.

Tramadol
A tramadol még az utasítások betartása mellett is okozhat olyan mellékhatásokat, mint például az aluszékonyság és a szédülés, ezért ronthatja a gépjárművezető és gépkezelő személyek reakcióit. Ez fokozottan érvényes más pszichotróp szerekkel, különösen alkohollal történő együttes alkalmazás esetén.

4.9 Túladagolás

A klinikai vizsgálatokban nem jelentettek túladagolási esetet. A dexketoprofén és a tramadol komponensekre külön-külön vonatkozó adatokat kell figyelembe venni.

Tünetek
Dexketoprofén
A túladagolás tünettana nem ismert. Dexketoprofén tartalmú gyógyszerek gastrointestinalis (hányás, anorexia, hasi fájdalom) és neurológiai (álmosság, forgó jellegű szédülés, dezorientáció, fejfájás) rendellenességeket okoztak.

Tramadol
Tramadol túladagolást követően elvileg hasonló tünetek várhatók, mint más centrálisan ható fájdalomcsillapítók (opioidok) esetében. A tünetek többek között: miosis, hányás, keringés-összeomlás, kómáig terjedő hypnoid tudatzavar, convulsiók és légzésleállásig terjedő légzésdepresszió. Beszámoltak szerotonin-szindrómáról is.

Kezelés
Dexketoprofén
Véletlen bevétel vagy túladagolás esetében azonnal el kell végezni a beteg klinikai állapotának megfelelő tüneti kezelést.
Ha felnőtt vagy gyermek 5 mg/ttkg-nál nagyobb mennyiséget nyelt le, a bevételt követő egy órán belül aktív szenet kell alkalmazni. A dexketoprofén dialízissel eltávolítható.

Tramadol
Biztosítani kell a légutak átjárhatóságát (az aspiráció kivédésére), valamint a tünetektől függően a légzés és a keringés fenntartását.
A légzésdepresszió ellenszere a naloxon. Állatkísérletekben a naloxon a convulsiót nem befolyásolta. Ilyen esetekben diazepamot kell adni intravénásan.
Szájon át történt intoxikáció esetén a gyomor-bél rendszer orvosi szénnel vagy gyomormosással történő méregtelenítése csak a tramadol bevételét követő 2 órán belül ajánlott.
A tramadol dialízissel eltávolítható, de a szérumból hemodialízissel vagy hemofiltrációval csak minimális mértékben eliminálható. Ezért akut tramadol mérgezés esetén a hemodialízis vagy a hemofiltráció önmagában nem alkalmas a méregtelenítésre.