Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció előretöltött fecskendőben. Színtelen vagy borostyán színű, átlátszó oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL A hatóanyag: diklofenák-nátrium. Flector Rapiven 25 mg/ml oldatos injekció előretöltött fecskendőben 25 mg diklofenák-nátriumot tartalmaz előretöltött fecskendőnként. Flector Rapiven 50 mg/ml oldatos injekció előretöltött fecskendőben 50 mg diklofenák-nátriumot tartalmaz előretöltött fecskendőnként. Flector Rapiven 75 mg/ml oldatos injekció előretöltött fecskendőben 75 mg diklofenák-nátriumot tartalmaz előretöltött fecskendőnként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Hidroxipropilbetadex Poliszorbát 20 Injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok Intramuscularis és subcutan injekció: A Flector Rapiven oldatos injekció előretöltött fecskendőben hatékony akut fájdalom kezelésében, például vesegörcs, súlyos arthrosisban és reumatoid arthritisben, akut hátfájásban, akut köszvényben, akut traumánál és törésnél, és posztoperatív fájdalom csillapítására (lásd 4.3 és 4.4 pont). Intravénás bolus injekció formájában: Postoperatív fájdalom kezelésére és megelőzésére kórházi körülmények között (lásd 4.3 és 4.4 pont). A Flector Rapiven felnőttek számára javasolt. Gyermekeknél és serdülőknél nem javasolt. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.4 pont Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések). Adagolás Felnőttek A Flector Rapiven oldatos injekció intramuscularisan, subcutan, vagy intravénás bolus injekció formájában is alkalmazható. A Flector Rapiven rövidtávú kezelésre javasolt és 2 napnál tovább nem alkalmazható. Enyhe és közepesen súlyos fájdalomnál az alacsonyabb dózis is elegendő lehet. A 75 mg-os dózisra súlyos fájdalom esetén lehet szükség pl. vesegörcs. Kivételesen és súlyos esetben egy második 75 mg-os adag 6 óra elteltével alkalmazható. 24 órán belül azonban nem szabad túllépni a 150 mg-os dózist. Amennyiben több, mint napi egy Flector Rapiven injekció szükséges, (a maximum napi adag 150 mg) javasolt, a következő injekciót más területen alkalmazni. Amennyiben szükséges, a Flector Rapiven injekciót lehet a diklofenák más gyógyszerformájával együtt alkalmazni, de a napi maximális dózis nem haladhatja meg a napi 150 mg-ot. Különleges betegcsoportok Idősek Az időseknél a súlyos mellékhatások fokozott kockázatot jelentenek (lásd 4.4 és 5.2 pont). Amennyiben bármilyen NSAID-ra szükség van, a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig kell alkalmazni. A beteget az NSAID terápia alatt rendszeresen monitorozni kell a GI vérzés veszélye miatt. A Flector Rapiven oldatos injekció maximális napi dózisa 150 mg. Vesekárosodásban szenvedő betegek A Flector Rapiven oldatos injekció egyik segédanyaga, a hidroxipropil-ß-ciklodextrin (HPßCD) jellemzően glomeruláris filtráció során távozik. Ezért a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek (a kreatinin-clearance 30 ml/perc alatti érték) kezelésére a Flector Rapiven oldatos injekció nem javasolt (lásd 4.4 és 5.2 pont). Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a legkisebb dózist kell használni. Súlyos májkárosodásban és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél A Flector Rapiven oldatos injekció ellenjavallt súlyos májkárosodásban és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (lásd 4.3 pont). Elővigyázatosság javasolt a Flector Rapiven oldatos injekció alkalmazásakor enyhe és közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél valamint magasvérnyomás és/vagy pangásos szívelégtelenség előzetes fennállása esetén (lásd 4.4 pont). Cardiovascularis betegség jelentős kockázati tényezőivel (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) rendelkező betegeket csak alapos mérlegelést követően szabad diklofenákkal kezelni (lásd 4.4 pont). Gyermekek és serdülők A Flector Rapiven oldatos injekció hatékonyságát és biztonságosságát 0-18 év közötti gyermekeknél és serdülőknél nem vizsgálták. Az alkalmazás módja A Flector Rapiven oldatos injekciót csak megfelelően képzett egészségügyi szakember alkalmazhatja. Tiszta és ép szövetbe intramuscularisan, subcutan, vagy intravénás bolus injekció formájában adható be. Törekedni kell arra, hogy minél kevesebb injekciót alkalmazzunk a kívánt dózis eléréséhez, például a 75 mg-os dózishoz inkább egy 75 mg-os injekciót, semmint egy 25 mg-os és egy 50 mg-os injekciót, vagy az 50 mg-os céldózishoz egy 50 mg-os injekciót, nem pedig két 25 mg-ost célszerű alkalmazni. Intramuscularis alkalmazás Annak érdekében, hogy az injekció beadásának helyén fellépő ideg- vagy más szöveti sérülés elkerülhető legyen, az alábbi útmutatást kell betartani intramuscularis injekció beadásakor. Mély intraglutealis injekcióként a farizom felső külső negyedébe kell adni. Amennyiben 2 injekció szükséges ugyanazon a napon, a második injekciót javasolt a másik gluteusba adni. A helyi szöveti sérülés minimalizálása érdekében lassan kell beadni az injekciót. Subcutan alkalmazás Az injekciót a bőralatti szövetbe kell adni, leginkább a gluteus felső részébe vagy a comb felső részébe. Amennyiben napi 2 injekció szükséges, váltakozva javasolt adni a gluteusba és a combba. A tűt teljesen be kell vezetni a hüvelykujj és mutatóujj közé fogott bőrredőbe. Meg kell győződni arról, hogy a szúrás nem talál el véreret. Lassan, egyenletes sebességgel kell beadni az injekciót. Tartsa a bőrt ujjai között az injekció beadása közben. Intravénás bolus injekció alkalmazás A Flector Rapiven oldatos injekció beadható intravénás bolus injekció formájában is, amire két alternatív megoldás javasolt: * A közepesen súlyos-súlyos posztoperatív fájdalom kezelésére 75 mg-ot kell intravénásan injektálni. Ha szükséges, 4-6 óra elteltével a kezelés megismételhető, de nem szabad túllépni a 150 mg-os dózist 24 órán belül. * posztoperatív fájdalom prevenciójakor műtét után 5-től 60 másodpercig 25 mg-50 mg dózis adható, amit további injekció követ a napi maximális 150 mg dózisig. Ha szükséges, a kezelés megismételhető 4-6 órával később, de 24 órán belül nem szabad túllépni a 150 mg-ot. A Flector Rapiven nem alkalmazható intravénás (iv.) infúzióban. Lásd a 6.6 pont alkalmazásra vonatkozó részét. Figyelmeztetés4.4 pont Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések). Adagolás Felnőttek A Flector Rapiven oldatos injekció intramuscularisan, subcutan, vagy intravénás bolus injekció formájában is alkalmazható. A Flector Rapiven rövidtávú kezelésre javasolt és 2 napnál tovább nem alkalmazható. Enyhe és közepesen súlyos fájdalomnál az alacsonyabb dózis is elegendő lehet. A 75 mg-os dózisra súlyos fájdalom esetén lehet szükség pl. vesegörcs. Kivételesen és súlyos esetben egy második 75 mg-os adag 6 óra elteltével alkalmazható. 24 órán belül azonban nem szabad túllépni a 150 mg-os dózist. Amennyiben több, mint napi egy Flector Rapiven injekció szükséges, (a maximum napi adag 150 mg) javasolt, a következő injekciót más területen alkalmazni. Amennyiben szükséges, a Flector Rapiven injekciót lehet a diklofenák más gyógyszerformájával együtt alkalmazni, de a napi maximális dózis nem haladhatja meg a napi 150 mg-ot. Különleges betegcsoportok Idősek Az időseknél a súlyos mellékhatások fokozott kockázatot jelentenek (lásd 4.4 és 5.2 pont). Amennyiben bármilyen NSAID-ra szükség van, a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig kell alkalmazni. A beteget az NSAID terápia alatt rendszeresen monitorozni kell a GI vérzés veszélye miatt. A Flector Rapiven oldatos injekció maximális napi dózisa 150 mg. Vesekárosodásban szenvedő betegek A Flector Rapiven oldatos injekció egyik segédanyaga, a hidroxipropil-ß-ciklodextrin (HPßCD) jellemzően glomeruláris filtráció során távozik. Ezért a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek (a kreatinin-clearance 30 ml/perc alatti érték) kezelésére a Flector Rapiven oldatos injekció nem javasolt (lásd 4.4 és 5.2 pont). Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a legkisebb dózist kell használni. Súlyos májkárosodásban és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél A Flector Rapiven oldatos injekció ellenjavallt súlyos májkárosodásban és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (lásd 4.3 pont). Elővigyázatosság javasolt a Flector Rapiven oldatos injekció alkalmazásakor enyhe és közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél valamint magasvérnyomás és/vagy pangásos szívelégtelenség előzetes fennállása esetén (lásd 4.4 pont). Cardiovascularis betegség jelentős kockázati tényezőivel (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) rendelkező betegeket csak alapos mérlegelést követően szabad diklofenákkal kezelni (lásd 4.4 pont). Gyermekek és serdülők A Flector Rapiven oldatos injekció hatékonyságát és biztonságosságát 0-18 év közötti gyermekeknél és serdülőknél nem vizsgálták. Az alkalmazás módja A Flector Rapiven oldatos injekciót csak megfelelően képzett egészségügyi szakember alkalmazhatja. Tiszta és ép szövetbe intramuscularisan, subcutan, vagy intravénás bolus injekció formájában adható be. Törekedni kell arra, hogy minél kevesebb injekciót alkalmazzunk a kívánt dózis eléréséhez, például a 75 mg-os dózishoz inkább egy 75 mg-os injekciót, semmint egy 25 mg-os és egy 50 mg-os injekciót, vagy az 50 mg-os céldózishoz egy 50 mg-os injekciót, nem pedig két 25 mg-ost célszerű alkalmazni. Intramuscularis alkalmazás Annak érdekében, hogy az injekció beadásának helyén fellépő ideg- vagy más szöveti sérülés elkerülhető legyen, az alábbi útmutatást kell betartani intramuscularis injekció beadásakor. Mély intraglutealis injekcióként a farizom felső külső negyedébe kell adni. Amennyiben 2 injekció szükséges ugyanazon a napon, a második injekciót javasolt a másik gluteusba adni. A helyi szöveti sérülés minimalizálása érdekében lassan kell beadni az injekciót. Subcutan alkalmazás Az injekciót a bőralatti szövetbe kell adni, leginkább a gluteus felső részébe vagy a comb felső részébe. Amennyiben napi 2 injekció szükséges, váltakozva javasolt adni a gluteusba és a combba. A tűt teljesen be kell vezetni a hüvelykujj és mutatóujj közé fogott bőrredőbe. Meg kell győződni arról, hogy a szúrás nem talál el véreret. Lassan, egyenletes sebességgel kell beadni az injekciót. Tartsa a bőrt ujjai között az injekció beadása közben. Intravénás bolus injekció alkalmazás A Flector Rapiven oldatos injekció beadható intravénás bolus injekció formájában is, amire két alternatív megoldás javasolt: * A közepesen súlyos-súlyos posztoperatív fájdalom kezelésére 75 mg-ot kell intravénásan injektálni. Ha szükséges, 4-6 óra elteltével a kezelés megismételhető, de nem szabad túllépni a 150 mg-os dózist 24 órán belül. * posztoperatív fájdalom prevenciójakor műtét után 5-től 60 másodpercig 25 mg-50 mg dózis adható, amit további injekció követ a napi maximális 150 mg dózisig. Ha szükséges, a kezelés megismételhető 4-6 órával később, de 24 órán belül nem szabad túllépni a 150 mg-ot. A Flector Rapiven nem alkalmazható intravénás (iv.) infúzióban. Lásd a 6.6 pont alkalmazásra vonatkozó részét. 4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Aktív gyomor- vagy bélfekély, vérzés vagy perforáció. * Korábbi gastrointestinalis vérzés vagy perforáció, ami NSAID terápiával összefüggésben alakult ki. * Aktív vagy visszatérő gyomorfekély/vérzés (bizonyított fekély vagy vérzés két vagy több eltérő epizóddal). * A terhesség utolsó trimeszterében (lásd 4.6 pont). * Súlyos májkárosodás, súlyos vesekárosodás vagy szívelégtelenség (lásd 4.4 pont). * Mint más nem-szteroid gyulladásgátló (NSAID), a diklofenák is ellenjavallt azoknál a betegeknél, akiknél az acetilszalicilsav vagy más nem-szteroid gyulladásgátló (NSAID) asthma rohamot, csalánkiütést vagy rhinitist okozott. * Véralvadási rendellenességek és antikoaguláns kezelések (csak intramuscularis alkalmazás esetében). * Diagnosztizált pangásos szívelégtelenség (NYHA II-IV), ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás betegség és/vagy cerbrovasculáris betegség. Az iv. alkalmazásra vonatkozók: * Más NSAID vagy antikoaguláns együttadása (alacsony dózisú heparin is) * Korábbi véres hasmenés, vagy előzményben megerősített vagy gyanított cerebrovasculáris vérzés * Magas vérzés kockázatú műtétek * Aszthma kórelőzmény * Közepesen súlyos vagy súlyos vesekárosodásban (szérum kreatinin >160 µmol/L). * Hypovolaemia vagy bármilyen eredetű dehidratáció 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Általános A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.2 pont és GI és cardiovascularis hatások alább). Kerülendő a diklofenák és a szisztémás NSAID-ok - ideértve a szelektív ciklooxigenáz-2- gátlókat is - egyidejű alkalmazása, mivel nincs bizonyíték a szinergiás előnyök meglétére, és fennáll az additív nemkívánatos hatások lehetősége. Időseknél különös elővigyázatosság szükséges. Gyenge általános állapotú, vagy kis testtömegű idős betegek esetén különösen fontos a legalacsonyabb hatékony adag alkalmazása. Hasonlóan más NSAID-okhoz ritkán előfordulhatnak allergiás reakciók - ideértve anafilaxiás/anafilaktoid reakciókat - még abban az esetben is, ha korábban nem használtak diklofenákot. A hypersensitiv reakciók Kounis-szindrómává is súlyosbodhatnak. Ez egy súlyos allergiás reakció, amely myocardialis infarctushoz vezethet. Az ilyen reakció megjelenő tünetei közé tartozik a mellkasi fájdalom, amely a diklofenákkal szemben kialakult allergiás reakcióval együtt jelentkezik. Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák is elfedheti a fertőzés jeleit és tüneteit farmakodinámiás tulajdonságainak köszönhetően. Az intramuszkuláris injekciókra vonatkozó utasításokat szigorúan be kell tartani az injekció beadási helyén kialakuló nemkívánatos események elkerülése érdekében, amelyek izomgyengeséget, izom paralízist, hypoaesthesiát, embolia cutis medicamentosa-t (Nicolau-szindróma) és az injekció beadási helyén nekrózist eredményezhetnek. Reakciók az injekció beadásának helyén Az injekció beadásának helyén kialakuló reakciókat jelentettek a diklofenák intramuszkuláris beadása után, beleértve az injekció beadásának helyén kialakuló nekrózist és az embolia cutis medicamentosa-t, más néven Nicolau-szindrómát (különösen a véletlen történő szubkután beadás után). A diklofenák intramuszkuláris beadása során megfelelően kell tűt választani és a megfelelő injekciós technikát kell követni (lásd [4.2 és/vagy 6.6 pont, értelemszerűen]). Gastrointestinalis hatások Fatális kimenetelű gastrointestinális vérzés, fekély és perforáció, minden NSAID-nál előfordult -beleértve a diklofenákot is - és a kezelés során bármikor előfordulhat figyelmeztető tünetekkel vagy azok nélkül, illetve súlyos gastrointestinális anamnézissel vagy anélkül is. Ezeknek idős korban általában súlyosabb következményei vannak. Amennyiben gastrointestinális vérzés vagy fekély következik be a diklofenákot kapó betegnél, a gyógyszer adását abba kell hagyni. Mint minden NSAID-nál, a diklofenáknál is szigorú orvosi felügyeletre van szükség és gondos mérlegelést követően rendelhető olyan beteg számára, akinek gastrointestinális (GI) rendellenességekre utaló tünetei vannak vagy anamnézisében szerepel gyomor-, vagy vékonybél fekély (lásd 4.8 pont). Magasabb a GI vérzés kockázata a nagyobb NSAID dózisoknál és a fekélyes betegeknél, főleg, ha vérzéssel vagy perforációval komplikált. Időseknél megnövekszik NSAID-ok mellékhatásainak gyakorisága, különösen gastrointestinális vérzés és perforáció, amelyek végzetesek lehetnek. A GI toxicitás kockázatának csökkentésére azoknál a betegeknél, akiknek az anamnézisében szerepel fekély - különösen, ha vérzés vagy perforáció is előfordult - vagy időseknél, a kezelést elkezdeni és fenntartani a legkisebb hatékony dózissal kell. Protektív hatóanyagok esetén (pl. protonpumpa-gátlók vagy mizoprosztol) kombinációs terápiában, valamint azoknál a betegeknél, akiknél együttesen alkalmaznak alacsony dózisú acetilszalicilsavat (ASA) vagy más gyógyszert, a gastrointestinalis kockázat fokozottabb lehet. Amennyiben a beteg anamnézisében GI toxicitás szerepel - különösen idősek esetében - bármilyen szokatlan hasi tünetet jelenteni kell (különösen GI vérzést). Óvatosság javasolt azon betegeknél, akik más olyan gyógyszereket is szednek, ami fokozhatja a fekély vagy a vérzés kockázatát, ilyenek a szisztémás kortikoszteroidok, az antikoagulánsok, a véralvadásgátlók vagy a szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók (lásd 4.5 pont). Szoros orvosi felügyelet és óvatosság szükséges colitis ulcerosában vagy Crohn-betegségben szenvedő betegek esetén, mivel állapotuk súlyosbodhat (lásd 4.8 pont). Az NSAID-ok, beleértve a diklofenákot, a gastrointestinális anastomosis insufficiencia fokozott kockázatával járhatnak. Szoros orvosi felügyelet és körültekintés javasolt, amennyiben gastro-intestinális műtéti beavatkozások utáni diklofenák alkalmazásakor, amennyiben gastrointestinális műtétet követően diklofenákot alkalmaznak. Májra gyakorolt hatások Szoros orvosi felügyelet és óvatosság szükséges, ha májkárosodásban szenvedő betegnek rendelnek diklofenákot, mivel állapotuk romolhat. Hasonlóan más NSAID készítményekhez, a diklofenák is emelheti egy vagy több májenzim értékét. Hosszú ideig tartó kezelésnél a májfunkciók rendszeres ellenőrzése javasolt elővigyázatossági okokból. Amennyiben a májfunkciós értékek eltérést vagy romlást mutatnak, esetleg májkárosodásra utaló klinikai jelek vagy tünetek jelentkeznek, vagy más tünetek lépnek fel (pl. eosinophilia, bőrkiütések), a diklofenák alkalmazását azonnal abba kell hagyni. Diklofenák alkalmazásakor előzetes tünetek nélkül kialakulhat hepatitis. Elővigyázatosság szükséges hepaticus porphyriában, mert a diklofenák alkalmazása rohamot válthat ki. Vesére gyakorolt hatások A NSAID terápia, így a diklofenák kapcsán is beszámoltak folyadékretencióról és ödémáról, fokozott óvatosság szükséges szívbetegségben és vesekárosodás esetén, ismert hypertoniában, időseknél, vízhajtó vagy vesefunkciót jelentősen befolyásoló gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, valamint azoknál a betegeknél, akiknél az extracelluláris térfogat valamilyen okból csökkent, pl. nagy sebészeti beavatkozások előtt vagy után (lásd 4.3 pont). Elővigyázatosságból a vesefunkciók monitorozása ajánlott, mint megelőző intézkedés, amikor ilyen esetekben diklofenákot alkalmaznak. A kezelés felfüggesztésével az eredeti állapot visszatér. A HP?CD segédanyag jelenléte legfőképp a vesén keresztül glomerulus filtrációval távozik. Ezért a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (ahol a kreatinin-clearance 30 ml/perc alatti értéket mutat) nem szabad Flector Rapiven injekciót alkalmazni. Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a legkisebb hatékony dózist kell alkalmazni. Bőrreakciók Súlyos, néhány esetben végzetes kimenetelű bőrreakciók - ideértve az exfoliativ dermatitist, a Stevens-Johnson-szindrómát és a toxicus epidermalis necrolysist - nagyon ritkán előfordultak az NSAID-ok alkalmazásával összefüggésben (lásd 4.8 pont). Ezek a reakciók a terápia kezdetén nagyobb kockázatúak, a legtöbb esetben a kezelés első hónapjában fordulnak elő. A Flector Rapiven alkalmazását fel kell függeszteni az első bőrkiütés, nyálkahártya laesio vagy a hypersensitivitás bármely más tünetének a megjelenésekor. Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások Hypertonia és/vagy enyhe-közepesen súlyos pangásos szívelégtelenség előzetes fennállása esetén a beteget folyamatosan ellenőrizni kell és tanácsokkal kell ellátni, mivel a NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatban előfordult folyadékretenció és ödéma. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint a diklofenák alkalmazása során kis mértékben fokozódhat az artériás thromboticus események (pl. myocardialis infarctus, stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb adagok (napi 150 mg) hosszabb ideig történő alkalmazása esetén. A diklofenák csak alapos mérlegelést követően alkalmazható olyan betegek esetén, akiknél cardiovascularis események tekintetében jelentős kockázati tényezők állnak fenn (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás). Mivel a diklofenák cardiovascularis kockázatai az adag emelésével és az expozíció időtartamának növekedésével fokozódhatnak, ezért a készítményt a lehető legrövidebb ideig és a legkisebb hatékony napi dózisban kell alkalmazni. Időszakosan újra kell értékelni a beteg igényét a tünetek csökkentésére, ill. a terápiára adott válaszát. Hematológiai hatások Hosszabb ideig tartó diklofenák kezelés esetén ajánlott a vérkép ellenőrzése, más NSAID-okhoz hasonlóan. Az NSAID-ok, így a diklofenák is gátolhatja átmenetileg a thrombocytaaggregációt. Ezért a véralvadási zavarban szenvedő betegek fokozott ellenőrzése szükséges. Anaemia előfordulhat vízretenció vagy az erythropoiesisre gyakorolt hatás miatt. Ezért, amennyiben anaemia tünetei jelentkeznek, javasolt a hemoglobin szint és hematokrit értékek monitorozása. Magas káliumszint előfordulhat cukorbetegeknél vagy azoknál, akik káliummegtakarító gyógyszert szednek (lásd 4.5 pont). Előzetesen fennálló asthma Asthma, szezonális allergiás rhinitis orrnyálkahártya-duzzanat (pl. orrpolipok), krónikus obstruktív tüdőbetegség vagy a légutak krónikus fertőzése (különösen, ha allergiás rhinitis-szerű tünetekkel jár) esetén gyakoribbak az NSAID készítményekre adott reakciók, pl. az asthma exacerbációk (ún. fájdalomcsillapító intolerancia vagy fájdalomcsillapító által okozott asthma), Quincke ödéma vagy a csalánkiütés gyakoribb, mint más betegeknél. Ezért fokozott óvatosság javasolt ilyen betegeknél (sürgősségi ellátásra való felkészülés javasolt). Ez érvényes azon betegekre is, akik más anyagokra allergiásak, pl. bőrreakciók, viszketés vagy urticaria formájában. SLE és egyéb kötőszöveti rendellenességek Azoknál a betegeknél, akiknél szisztémás lupus erythematosus (SLE) és kevert kötőszöveti rendellenességek állnak fenn, fokozódhat az asepticus meningitis kockázata (lásd 4.8 pont). Alkalmazás Az injekciót az aszepszis és antiszepszis szigorú szabályai szerint kell beadni. A kezelés időtartama A Flector Rapiven két napnál hosszabb ideig nem alkalmazható. Két nap után, amennyiben NSAID-dal hosszútávú kezelés szükséges, egy alternatív NSAID-ot kell alkalmazni, és monitorozni kell a beteg vese- és májfunkció rendellenességeit és a vérkép eltéréseit. Ez különösen fontos időseknél. Ez a gyógyszer kevesebb mint 1 mmol nátriumot (23 mg) tartalmaz adagolási egységenként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatása a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Ha a diklofenák szedése során látászavar, szédülés, aluszékonyság vagy más központi idegrendszeri mellékhatás jelentkezik, nem javasolt a járművezetés vagy gépek kezelése. 4.9 Túladagolás Tünetek A diklofenák túladagolásnak nincsenek tipikus klinikai tünetei. Túladagolás kapcsán jelentkezhet hányás, gastrointestinalis vérzés, hasmenés, szédülés, tinnitus vagy convulsio. Jelentős mérgezés esetén akut veseelégtelenség vagy májkárosodás lehetősége áll fenn. Terápiás intézkedések Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenákkal történő akut mérgezés kezelése szupportív és szimptomatikus jellegű. Szupportív és szimptomatikus kezelés szükséges az olyan szövődmények esetén, mint a hypotonia, veseelégtelenség, görcsök, gastrointestinalis zavarok és légzésdepresszió. A specifikus terápiák, mint például a forszírozott diurézis, dialízis vagy hemoperfúzió a NSAID-ok esetén, így a diklofenáknál sem segítik elő e szerek kiürülését a nagy fehérjekötődési arány és extenzív metabolizáció miatt. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az alábbi kölcsönhatásokat figyelték meg, beleértve a diklofenák gyomornedv-ellenálló tablettákat és/vagy más diklofenák gyógyszerformákat is. Lítium: Az NSAID-ok emelik a vér lítium szintjét a vese lítium kiválasztásának csökkenésével. Amennyiben együttadásuk elkerülhetetlen, a kezelést a szérum lítium szintjének monitorozása mellett kell elkezdeni, módosítva vagy akár felfüggesztve a diklofenák-kezelést. Digoxin: egyidejű alkalmazás esetén a diklofenák növelheti a digoxin plazmakoncentrációját. A szérum digoxin szintjének monitorozása javasolt. Diuretikumok, ACE-gátlók és angiotenzin-II antagonisták: az NSAID-ok csökkenthetik a diuretikumok és más antihipertenzív gyógyszerek (pl. a béta-blokkolók, angiotenzin-konvertáz enzim (ACE)-gátlók) antihipertenzív hatását. Néhány csökkent vesefunkciójú betegnél (pl. dehidratált betegeknél vagy csökkent vesefunkciójú időseknél) ACE-gátlót vagy angiotenzin-II antagonistát és ciklooxigenáz gátló hatóanyagot együttesen adva a vesefunkció tovább romolhat, akár veseelégtelenségig is progrediálhat, ami rendszerint visszafordítható. Ezért ha a fenti kombinációt nem lehet elkerülni, akkor óvatosan kell adagolni, különösen időseknél. A betegeket megfelelően kell hidratálni, a kombinációs kezelést a vesefunkciókat szorosan monitorozva kell elkezdeni, a vizsgálatokat időszakonként meg kell ismételni (lásd 4.4 pontot is). Kálium-megtakaratívóval történő egyidejű kezelés esetén a szérum kálium-szintje megemelkedhet, ezért javasolt annak gyakori monitorozása (lásd 4.4 pont). Más NSAID-ok, kortikoszteroidok és acetilszalicilsav: Diklofenák és más szisztémás NSAID, kortikoszteroid és acetilszalicilsav fokozhatja a gastrointestinalis nem kívánatos mellékhatások gyakoriságát (lásd 4.4 pont) ezért együttadásuk nem javasolt. Véralvadásgátlók és heparin (időseknél vagy terápiás dózisban): Elővigyázatosság szükséges az NSAID-okkal együtt adva, mert a vérlemezkék funkciójának gátlása fokozhatja a vérzést és károsíthatja a gyomor- és bélnyálkahártyát. (lásd 4.4 pont). Az NSAID-ok fokozhatják az antikoagulánsok hatását, ilyen a warfarin és heparin. A heparin alkalmazása nem javasolt időseknél, vagy terápiás dózisban. Gondosan monitorozni kell a nemzetközi normalizált arányt (INR) amennyiben kombinációs kezelés szükséges. Bár klinikai vizsgálatok alapján a diklofenáknak nincs hatása az antikoagulánsok hatására, előfordultak esetek, amikor a vérzés fokozott kockázatát figyelték meg olyan betegeknél, akik antikoagulánst és diklofenákot is szedtek egyszerre. Az ilyen betegek szigorú megfigyelése javasolt. Trombolitikumok és thrombocytaaggregáció-gátlók: Elővigyázatossággal kell együtt alkalmazni őket az NSAID-okkal, mert fokozódhat a vérzés kockázata a vérlemezkék funkciójának gátlásával és károsíthatja a gyomor-bél nyálkahártyát. Szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI): együttadása szisztémás NSAID-ok - ideértve a diklofenákot is - és az SSRI-ok egyidejű alkalmazása fokozhatja a gastrointestinalis vérzés kockázatát (lásd 4.4 pont). Antidiabetikumok: Klinikai vizsgálatok alapján a diklofenák orális antidiabetikumokkal együtt alkalmazható anélkül, hogy azok klinikai hatását befolyásolná. Azonban egyedi esetekben egyaránt előfordult hypo- és a hyperglykaemia, ami szükségessé tette a diklofenák kezelés során az antidiabetikum dózisának módosítását. Ezért elővigyázatosságból a vércukorszint ellenőrzése javasolt, mint megelőző intézkedés a kombinált terápiás kezelés során. Metotrexát: diklofenák gátolhatja a metotrexát renális tubuláris clearance-t, növelve ezáltal a metotrexát szintjét. A NSAID-okat, beleértve a diklofenákot is, a metotrexát kezelés előtt vagy után 24 órán belül óvatossággal kell adni, mivel növelhetik a metotrexát plazmakoncentrációját és toxicitását. Az együttes alkalmazás során - az első néhány hét után - heti gyakorisággal a vérkép ellenőrzése javasolt. Vesekárosodásban szenvedő betegnél, vagy időseknél fokozottabban kell ügyelni az ellenőrzése. Pemetrexed normál vesefunkciójú betegeknél, ahol a kreatinin-clearence > 80 ml/perc: a csökkent pemetrexed-clearance miatt fokozott a pemetrexed toxicitásának kockázata. A vese funkciók monitorozása javasolt. Kalcineurin-gátlók (pl. ciklosporin, takrolimusz): az NSAID-ok fokozhatják a kalcineurin-gátlók nefrotoxicitását a renális prosztaglandin-mediálta hatások révén. A vesefunkciók monitorozása javasolt együttes alkalmazás során, különösen időseknél. Deferazirox: NSAID-ok és deferazirox együttes alkalmazása fokozhatja a gastrointestinalis toxicitást. Szoros klinikai monitorozása szükséges a két gyógyszer kombinált alkalmazásakor. Kinolon antibiotikumok: izolált esetekben convulsioról számoltak be, amelyek feltételezhetően a kinolonok és az NSAID-ok együtt alkalmazásának következményei. Fenitoin: Fenitoin és a diklofenákkal történő együttes alkalmazásakor a fenitoin-expozíció várható növekedése miatt javasolt a fenitoin plazmakoncentráció monitorozása. Kolesztipol és kolesztiramin: Ezek a hatóanyagok késleltethetik vagy csökkenthetik a diklofenák felszívódását. Ezért a diklofenák adása legalább 1 órával a kolesztipol/kolesztiramin adása előtt, vagy 4-6 órával az után javasolt. Erős CYP2C9 gátlók: A diklofenák és az erős CYP2C9-inhibitorok (mint például a szulfinpirazon és a vorikonazol) együttes felírásakor elővigyázatosság javasolt, mert azok a diklofenák metabolizmusának gátlása következtében a diklofenák plazma csúcskoncentrációjának és expozíciójának jelentős növekedését eredményezhetik. Mifepriszton: NSAID-ok alkalmazása a mifepriszton szedését követően 8-12 napig nem javasolt, mert az NSAID-ok csökkenthetik a mifepriszton hatását. Takrolimusz: Fokozódhat a nefrotoxikus kockázat amikor az NSAID-ot a tacrolimusszal egyidejűleg alkalmazzák a vese antiprosztagladin közvetített hatása - mind az NSAID- és kalcineurin gátló hatása miatt. Zidovudin: Fokozott a hematológiai toxicitás kockázata, amennyiben a NSAID-ot zidovudinnel együtt alkalmazzák. Bizonyítottan fokozott a kockázata a hemarthrosisnak és a hematomának HIV (+) hemofiliás betegeknél, akik zidovudin- és ibuprofén-kezelést kapnak. Annak ellenére, hogy kifejezetten kötődik a fehérjéhez, a Flector Rapiven nem befolyásolja szalicilátok, a tolbutamid és a prednizolon fehérje kötését. 6.2 Inkompatibilitások Kompatibilitási vizsgálatok hiányában ezt a gyógyszert nem szabad más készítményekkel keverni. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Klinikai vizsgálatok A Flector Rapiven alkalmazásakor a klinikai vizsgálatok során megfigyelt, leggyakoribb nemkívánatos hatások gastrointestinalis eredetűek vagy az injekció helyi reakciói voltak, amelyek általában enyhék és mulandók. A klinikai vizsgálatok eredményei szerint a diklofenák oldatos injekció alkalmazásával függnek össze az injekció beadásának helyén fellépő reakciók, mint a fájdalom és a hematóma. Az injekció helyén tapasztalt mellékhatások gyakorisága szignifikánsan kisebb a 25 mg-os és 50 mg-os dózisnál, mint a 75 mg-os dózisnál. A 75 mg-os dózis intravénás bolus injekció alkalmazásakor 5-30 másodperc közötti injekciós ráta esetén az injekció helyén kellemetlen érzést tapasztaltak. Diklofenák alkalmazása után előfordult még émelygés, hasmenés és székrekedés. A forgalomba hozatalt követő tapasztalatok: A Flector Rapiven ismert nemkívánatos hatásai az intramuscularis és subcutan alkalmazás esetén az injekció helyén kialakult reakció volt, ami gyakran a beadási folyamatra vonatkozott, mint az injekció helyén fellépő fájdalom, bőrkipirosodás és kiütés. Néhány esetben túlérzékenységi reakciót jelentettek generalizált tünetekkel a kezelés után. A nemkívánatos mellékhatásokat a MedDRA szervrendszer (SOC) szerinti osztályozás alapján megfigyelt gyakoriságuknak megfelelően a következők szerint csoportosítjuk: nagyon gyakori (>1/10); gyakori (>1/100, <1/10), nem gyakori (>1/1000, <1/100); ritka (>1/10 000, <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszer Gyakoriság Nemkívánatos mellékhatás Fertőző betegségek és parazitafertőzések nem ismert Nekrózis az injekció beadási helyén Immunrendszeri betegségek és tünetek ritka túlérzékenységi reakció Idegrendszeri betegségek és tünetek nem gyakori Szédülés Fejfájás Gastrointestinalis tünetek gyakori nem gyakori nem ismert Émelygés Hasmenés Hányás Szorulás Gastritis Ischaemiás colitis Máj- és epebetegségek illetve tünetek nem gyakori Emelkedett májenzim értékek A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei nem gyakori Viszketés Váz-izomrendszer és kötőszöveti rendellenességek gyakori végtag diszkomfort Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók nagyon gyakori nem ismert Injekció beadásának helyén fellépő reakció Embolia cutis medicamentosa (Nicolau-szindróma) A felsorolt MedDRA kifejezések csak bizonyos mellékhatásokat írnak le. Esetleges hasonló, de fel nem sorolt betegségeket, tüneteket szintén figyelembe kell venni. Táblázatos felsorolások Mellékhatások (1. táblázat) gyakorisági kategóriák szerint, csökkenő gyakorisággal kerülnek felsorolásra: nagyon gyakori (>1/10); gyakori (?1/100, <1/10); nem gyakori (?1/1000, <1/100); ritka (?1/10 000, <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). A következő nemkívánatos mellékhatások előfordultak mind rövid, mind hosszútávú alkalmazás során. 1. táblázat Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek nagyon ritka Thrombocytopenia, leukopenia, anaemia (ideértve haemolytikus és aplasztikus anaemiat), agranulocytosis. Immunrendszeri betegségek és tünetek Ritka Nagyon ritka Túlérzékenységi reakciók, anafilaxiás és anafilaktoid reakciók (ideértve a hypotensiót és sokkot). Angioneurotikus ödéma (beleértve az arc-ödémát). Pszichiátriai kórképek Nagyon ritka Dezorientáció, depresszió, álmatlanság, rémálom, fokozott ingerlékenység, pszichotikus reakciók, Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Ritka Nagyon ritka Fejfájás, szédülés. aluszékonyság. paraesthesia, memóriazavar, convulsio, szorongás, tremor, asepticus meningitis, ízérzés zavara, cerebrovascularis esemény Szembetegségek és szemészeti tünetek Nagyon ritka Látászavar, homályos látás, kettőslátás. A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Gyakori Nagyon ritka Szédülés. Fülcsengés, hallásromlás Szívbetegségek és szívvel kapcsolatos tünetek Nagyon ritka Nem ismert Palpitáció, mellkasfájdalom, szívelégtelenség, myocardialis infarctus Kuonis-szindróma Érrendszeri betegségek és tünetek Nagyon ritka Hypertonia, vasculitis. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Ritka Nagyon ritka Asthma (légszomj). Pneumonitis. Gastrointestinalis betegségek és tünetek Gyakori Ritka Nagyon ritka Hányinger, hányás, hasmenés, dyspepsia, hasi fájdalom, puffadás, anorexia. Gastritis, gastrointestinalis vérzés, vérhányás, véres széklet, melaena, gastrointestinalis fekély (vérzéssel vagy perforációval, vagy ezek nélkül). Colitis (ideértve haemorrhagiás colitis és colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség exacerbációját) constipatio, stomatitis (beleértve az ulcerativ stomatitist is), glossitis, oesophagealis zavarok, a bél diafragma-szerű szűkülete, pancreatitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Gyakori Ritka Nagyon ritka Emelkedett transzamináz szint. Hepatitis, icterus, májfunkció zavarai. Fulmináns hepatitis, hepaticus necrosis, májelégtelenség. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori Ritka Nagyon ritka Bőrkiütés Urticaria Bullosus bőrkiütések, ekcéma, erythema, erythema multiforme, Stevens-Johnson- szindróma, Lyell-szindróma (toxicus epidermalis necrolysis), erythroderma (exfoliativ dermatitis), hajhullás, fényérzékenység, purpura, allergiás purpura, pruritus Vese_ és húgyúti betegségek és tünetek nagyon ritka Akut veseelégtelenség, haematuria, proteinuria, nephrosis-szindróma, interstitialis nephritis, renalis papillaris necrosis Általános tünetek és az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Ritka A beadás helyén reakció és fájdalom, induratio Ödéma, Az injekció beadásának helyén necrosis Fertőző betegségek és parazitafertőzések nagyon ritka Injekció beadási helyén tályog. Klinikai vizsgálati és epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a diklofenák alkalmazása mellett fokozott az artériás trombózisos események kockázata (pl. myocardialis infarctus vagy stroke), különösen a nagy adagok (napi 150 mg) mellett és hosszú távú kezelés esetén (lásd a 4.3: Ellenjavallatok, és a 4.4: Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések című pontokat). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLOGIAI TULAJDONSÁGOK Csomagolás6.5 A csomagolás típusa és kiszerelése A védőkupak szintetikus izoprén/ brómbutil keverékből készült, klórbutil gumidugattyúval lezárt, átlátszó, I-es típusú üveg előretöltött fecskendő, polisztirén dugattyúval, dobozban. Beadáshoz szükséges eszközök: A subcutan injekcióhoz: 27G-s steril tű (szürke) Az intramuscularis injekcióhoz: 21 G-s steril tű (zöld) A doboz 1, 3 és 5 előretöltött fecskendőt és tűket tartalmaz. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A gyógyszert nem szabad felhasználni, ha kristályos vagy kicsapódás látható benne. Bármilyen fel nem használt készítmény, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: X (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 ?C-on tárolandó. Hűtőszekrényben nem tárolható, illetve nem fagyasztható! A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év Felbontás után a készítményt azonnal fel kell használni. A maradékot meg kell semmisíteni. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA IBSA Pharma Kft. 1124 Budapest Fodor u. 54/B. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI Flector Rapiven 25 mg/ml oldatos injekció előretöltött fecskendőben OGYI-T-23318/10 3× I. típusú üvegből készült előretöltött fecskendő + 1 tű szubkután injekcióhoz + 1 tű intramuszkuláris injekcióhoz Flector Rapiven 50 mg/ml oldatos injekció előretöltött fecskendőben OGYI-T-23318/11 3× I. típusú üvegből készült előretöltött fecskendő + 1 tű szubkután injekcióhoz + 1 tű intramuszkuláris injekcióhoz Flector Rapiven 75 mg/ml oldatos injekció előretöltött fecskendőben OGYI-T-23318/12 3× I. típusú üvegből készült előretöltött fecskendő + 1 tű szubkután injekcióhoz + 1 tű intramuszkuláris injekcióhoz 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2018.január 12. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2023. február 20. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. március 1. 2 OGYÉI/63440/2022 OGYÉI/63443/2022 OGYÉI/63446/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Prosztaglandinszintézis gátlása károsan befolyásolhatja a terhességet és / vagy az embrionális/magzati fejlődést. Epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy a prosztaglandinszintézis-gátlónak, a kora terhesség alatt történő alkalmazása után nő a vetélés, a cardiális malformatio és a gastroschisis kockázata. A cardiovascularis malformatio abszolút kockázata kevesebb, mint 1%-ról legfeljebb kb. 1,5%-ra nőtt. A kockázat várhatóan a dózissal és a kezelés időtartamával nő. Állatok esetében a prosztaglandinszintézis-gátlók fokozták a pre- és post-implantációs veszteséget és az embrionális-magzati letalitást növelték. Emellett az olyan állatoknál, amelyeknek az organogenesis időszaka alatt egy prosztaglandinszintézis-gátlót adtak, nőtt a különböző malformatiók, köztük a cardiovascularis malformatiók előfordulási gyakorisága. A terhesség 20. hetétől kezdődően a diklofenák alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. A terhesség első és második trimeszterében a Flector Rapiven nem alkalmazható, kivéve, ha egyértelműen szükséges. Ha a diklofenákot olyan nő alkalmazza, aki teherbe próbál esni, vagy a terhesség első és második trimeszterében van, akkor az adagnak a lehető legalacsonyabbnak, és a kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie. Megfontolandó az oligohydramnion antenatalis monitorozása, ha a diklofenák-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A Flector Rapiven alkalmazását abba kell hagyni olygohidramnion észlelése esetén. A terhesség harmadik trimeszterében minden prosztaglandinszintézis-gátló az alábbi hatásoknak teheti ki a magzatot: - cardiopulmonáris toxicitás (a ductus arteriosus korai szűkülete/záródása és pulmonalis hypertonia); - renalis dysfunctio (lásd fent); a terhesség végén az anyát és az újszülöttet: - a vérzési idő esetleges megnyúlása, ami olyan thrombocytaaggregáció gátló hatás, amely már nagyon kis dózisok mellett is jelentkezhet; - az uterus contractiók gátlása, ami késői vagy elhúzódó szülést eredményez Ezért a Flector Rapiven ellenjavalt a terhesség harmadik trimeszterében. Szoptatás Más NSAID-okhez hasonlóan a diklofenák kismértékben átjut az anyatejbe. Ezért a Flector Rapiven nem javasolt szoptatás ideje alatt, az újszülöttben fellépő nemkívánatos hatások elkerülésének érdekében. Termékenység Mint más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák károsíthatja a női termékenységet és alkalmazása nem javasolt olyan nőknek, akik teherbe kívánnak esni. Azoknál a nőknél, akiknek nehézségeik vannak a teherbeeséssel vagy meddőség miatt kivizsgálás alatt állnak, a Flector Rapiven-kezelés felfüggesztése megfontolandó. | 
