Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Tabletta. Fehér, kerek, lapos felületű, metszett élű tabletta, egyik oldalán bemetszéssel és "A/B" jelzéssel, másik oldalán "CG" jelzéssel ellátva. Sötét foltokat tartalmazhat. A tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóInfectopharm Arzneimittel und Consilium GmbH Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 10,0 mg metilfenidát-hidrokloridot tartalmaz tablettánként. Ismert hatású segédanyagok: 40 mg laktóz-monohidrátot, 48 mg búzakeményítőt tartalmaz tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Magnézium-sztearát, zselatin, talkum, kalcium-foszfát, laktóz-monohidrát, búzakeményítő. Javallat4.1 Terápiás javallatok Figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar ("Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder" [ADHD]) A metilfenidát átfogó terápiás program részeként javallott a hatéves vagy idősebb gyermekek figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarának (ADHD) kezelésére, ha a gyógykezelések önmagukban sikertelennek bizonyultak. Speciális diagnosztikus szempontok ADHD-ben szenvedő gyermekeknél A kezelést gyermekkori viselkedészavarokban képzett szakorvos irányítása alatt kell végezni. A diagnózist a DSM kritériumoknak vagy az ICD irányelveinek megfelelően kell felállítani, és azt a beteg teljes kórtörténetére és kivizsgálására kell alapozni. A diagnózis nem állítható fel kizárólag egy vagy több tünet jelenléte alapján. A szindróma specifikus etiológiája ismeretlen, és nem áll rendelkezésre specifikus diagnosztikai teszt. A megfelelő diagnózishoz orvosi, és specializált pszichológiai, oktatási és szociális eszközök szükségesek. Az átfogó kezelési programnak tipikusan részét képezik a pszichológiai, oktatási és szociális intézkedések, ahogy a gyógyszeres kezelés is. Célja a viselkedészavarban szenvedő gyermekek állapotának stabilizálása, melyet a kórtörténetben szereplő krónikusan elkalandozó figyelem, a figyelem elterelhetősége, érzelmi labilitás, lobbanékonyság, közepesen súlyos vagy súlyos hiperaktivitás, enyhe fokú neurológiai tünetek és abnormális EEG jellemezhet. A tanulási képesség lehet károsodott vagy érintetlen. A metilfenidát-kezelés nem javallott minden, ADHD-ben szenvedő gyermeknek. A gyógyszer alkalmazására vonatkozó döntést a tünetek súlyosságának és krónikus voltának a gyermek korához viszonyított, igen alapos felmérésére kell alapozni. A megfelelő oktatási intézményben való elhelyezés elengedhetetlen, és a pszichoszociális beavatkozás rendszerint szükséges. Azokban az esetekben, amikor gyógykezelés önmagában sikertelennek bizonyult, a serkentők felírására vonatkozó döntést a gyermek tünetei súlyosságának szigorú értékelésére kell alapozni. A metilfenidát alkalmazását mindig a fent leírt módon kell végezni, mind a hivatalosan engedélyezett javallat, mind a felírási/diagnosztikai irányelvek figyelembevételével. Narcolepsia Tünetei a napközbeni aluszékonyság, oda nem illő alvási epizódok, és az akaratlagos izomtónus hirtelen csökkenése. Mivel a szükséges metilfenidát-adagot 2-3 részre elosztva kell bevenni, ezért csak a Ritalin 10 mg tabletta alkalmas e betegség kezelésére. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Kezelés előtti szűrés A gyógyszer felírása előtt fel kell mérni a beteg kezelés előtti cardiovascularis állapotát, beleértve a pulzusszámot és a vérnyomást is. Részletes kórtörténetben kell dokumentálni minden egyidejűleg alkalmazott gyógyszeres kezelést, minden korábbi vagy jelenlegi, társbetegségként előforduló belgyógyászati vagy pszichiátriai zavart, illetve tünetet, a családi anamnézisben szereplő hirtelen szív-, vagy megmagyarázatlan halált, valamint gyermekeknél a kezelés előtt mért pontos testmagasságot és testsúlyt egy növekedési grafikonon feltüntetve (lásd 4.3 és 4.4 pont). Folyamatos monitorozás A növekedés, a pszichiátriai és cardiovascularis állapot folyamatos monitorozása szükséges (lásd még 4.4 pont). • A vérnyomást és a pulzusszámot a dózis minden módosításakor, majd legalább hathavonta dokumentálni kell egy centilis alapú grafikonon. • Gyermekeknél legalább hathavonta rögzíteni kell a magasságot, a testtömeget és az étvágyat, és növekedési grafikont kell vezetni. • Felnőtteknél a testtömeget rendszeresen rögzíteni kell. • Az újonnan kialakuló pszichiátriai rendellenességeket vagy a fennálló pszichiátriai rendellenességek súlyosbodását a dózis minden módosításakor, majd legalább hathavonta és minden vizitnél ellenőrizni kell. A betegeknél monitorozni kell a metilfenidáttal való visszaélés, nem megfelelő használat és abúzus kockázatát. A tabletta étkezés során vagy attól függetlenül is bevehető. Figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar ("Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder" [ADHD]) gyermekeknél (6 éven felül) és serdülőknél A kezelést a gyermekkori és/vagy kamaszkori viselkedészavarokban képzett szakorvos irányítása alatt kell megkezdeni. Dózistitrálás A metilfenidáttal történő kezelés megkezdésekor a dózis gondos titrálása szükséges. A dózistitrálást a lehető legalacsonyabb dózissal kell kezdeni. Ennek a gyógyszernek más hatáserősségű kiszerelései, illetve egyéb metilfenidát-tartalmú készítmények is rendelkezésre állhatnak. Ha a tünetek a dózis titrálását követő 1 hónapon túl nem javulnak, a gyógyszert le kell állítani. Ha a tünetek rosszabbodnak vagy más mellékhatás lép fel, a dózist csökkenteni kell, vagy szükség szerint leállítani. A legalacsonyabb napi dózisú, megfelelő tünetkontrollt biztosító adagolást kell alkalmazni. Az utolsó adagot általában lefekvés előtt legalább 4 órával kell bevenni, hogy elkerüljük az elalvási nehézséget. Célszerű a kezelést naponta egy-kétszeri 5 mg-os adaggal (pl. reggelinél és ebédnél) kezdeni, majd hetente 5-10 mg-mal fokozatosan növelni az adagot. A napi adagot több részre osztva kell bevenni. A kezelés Ritalin 10 mg tablettával elkezdhető, majd a dózist folyamatosan emelni kell a klinikailag hatásos dózis eléréséig Az adagolás beállítását heti intervallumban gyermekeknél 10 mg-os dózisemelésekkel lehet végezni. A maximális napi dózis 60 mg metilfenidát-hidroklorid. Ha a gyógyszer hatása este túl korán elmúlik, visszatérhet a viselkedészavar és/vagy az elalvási nehézség. Ilyen esetekben segíthet egy alacsony, kiegészítő esti adag 10 mg Ritalin tabletta formájában. Ebben az esetben megfontolandó, hogy napi kétszeri, azonnali hatóanyagleadású Ritalin 10 mg tabletta adagolással megfelelő tünet kontroll érhető el. Mérlegelni kell az alacsony esti dózis, illetve az elalvási nehézség mellett, illetve ellen szóló érveket. Az ADHD kezelés periodikus értékelése A Ritalin adagolását ajánlott periodikusan megszakítani, hogy a beteg állapotát ellenőrizni lehessen. A javulás folytatódhat a gyógyszer ideiglenes vagy végleges felfüggesztése esetén is. A kezelés alkalmas időben újra kezdhető az ADHD tüneteinek kontrollálása céljából. A gyógyszeres kezelésnek nem szabad és nem kell határozatlan idejűnek lennie. Gyermekkori ADHD kezelés esetén a gyógyszeres terápia általában a serdülés alatt, vagy azt követően elhagyható. Az adagolást a beteg szükséglete és a terápiás eredményesség alapján kell beállítani. ADHD kezelés esetén célszerű az adagolást úgy időzíteni, hogy egybeessen a legnagyobb szellemi, magatartási és szociális nehézségekkel. Hosszú távú (több mint 12 hónapos) alkalmazás A metilfenidát hosszú távú alkalmazásának biztonságosságát és hatásosságát gyermekeken és serdülőkön végzett kontrollos klinikai vizsgálatokban teljeskörűen nem értékelték. Metilfenidát-kezelést nem szabad és nem is szükséges korlátlan ideig alkalmazni. A metilfenidát-kezelést általában serdülőkorban vagy a serdülőkort követően megszakítják. Annak az orvosnak, aki a metilfenidát hosszú távú (több mint 12 hónapos) alkalmazása mellett dönt ADHD-ben szenvedő gyermekek és serdülők esetében, időszakosan felül kell vizsgálnia a gyógyszer hosszú távú alkalmazásának hasznosságát az egyes betegeknél, és próbaidőszakokra fel kell függesztenie a gyógyszer alkalmazását, hogy felmérhesse a beteg gyógyszeres kezelés nélküli funkcionálását. A metilfenidáttal történő kezelést legalább évente egyszer ajánlott megszakítani (lehetőleg az iskolai szünetek ideje alatt), hogy a beteg állapotát fel lehessen mérni. A javulás akkor is fennmaradhat, ha a gyógyszer szedését ideiglenesen vagy véglegesen felfüggesztik. A dózis csökkentése és a kezelés megszakítása A kezelést meg kell szakítani, amennyiben a tünetek megfelelően módosított, egy hónapon át alkalmazott dózis hatására nem javulnak. Ha a tünetek paradox módon súlyosbodnak, vagy egyéb súlyos nemkívánatos események következnek be, a dózist csökkenteni kell, vagy meg kell szakítani a gyógyszer szedését. Narcolepsia kezelésére felnőtteknek A szokásos napi adag 20-30 mg 2-3 részre elosztva. Néhány beteg ennél nagyobb adagot, 40-60 mg-ot igényel, míg néhány esetben a napi 10-15 mg adag lesz elegendő. A maximális napi dózis 60 mg metilfenidát-hidroklorid. Azok a betegek, akiknek a készítmény elalvási zavart okoz, a napi utolsó adagot este 6 óra előtt vegyék be. Különleges betegcsoportok: Felnőttek A Ritalin 10 mg alkalmazása ADHD-ben szenvedő felnőtteknél nem engedélyezett. Más Ritalin gyógyszerforma (Ritalin LA) biztonságosságát és hatásosságát erre a korcsoportra is megállapították. A gyermekkori Ritalin-kezelésről a felnőttkorira áttérő betegek A kezelést ugyanazzal a napi adaggal lehet folytatni. Ha a beteget korábban egy azonnali hatóanyagleadású formulával kezelték, akkor az átállítást a Ritalin LA megfelelő javasolt dózisával kell elvégezni. Idősek A metilfenidát időskorúak esetében (60 év felett) nem alkalmazható. A gyógyszer biztonságosságát és hatásosságát ebben a korcsoportban nem állapították meg. 6 éves kor alatti gyermekek A metilfenidát 6 éves kor alatti gyermekek esetében nem alkalmazható. A gyógyszer biztonságosságát és hatásosságát ebben a korcsoportban nem állapították meg. Májkárosodás A Ritalin-t nem vizsgálták májkárosodásban szenvedő betegeknél. Ilyen betegek kezelése során óvatosság ajánlott. Vesekárosodás A Ritalin-t nem vizsgálták vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Ilyen betegek kezelése során óvatosság ajánlott. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Glaucoma. - Phaeochromocytoma. - Monoamin-oxidáz (MAO) gátlókkal történő kezelés közben vagy az említett gyógyszerek alkalmazásának megszakításától számított legalább 14 napos időszakon belül, a hipertóniás krízis veszélye miatt (lásd 4.5 pont). - Hyperthyreosis vagy thyreotoxicosis. - Súlyos depresszió, anorexia nervosa/anorexiás zavarok, szuicid hajlam, pszichotikus tünetek, súlyos hangulatzavarok, mánia, skizofrénia vagy pszichopátiás/borderline személyiségzavar diagnózisa vagy előfordulása az anamnézisben. - Nem megfelelően kontrollált, súlyos és epizodikus (I. típusú) bipoláris (affektív) zavar diagnózisa vagy előfordulása az anamnézisben. - Fennálló cardiovascularis rendellenességek, beleértve a súlyos hypertensio, szívelégtelenség, occlusiv verőérbetegség, angina, hemodinamikai szempontból jelentős veleszületett szívbetegség, cardiomyopathiák, szívinfarktus, potenciálisan életveszélyes szívritmuszavarok, valamint channelopathiák (az ioncsatornák diszfunkciója okozta zavarok). - Fennálló cerebrovascularis zavarok, agyi aneurysma, vascularis rendellenességek, többek között vasculitis, vagy stroke. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A metilfenidát-kezelés nem javallott minden, ADHD-ben szenvedő gyermeknek. A gyógyszer alkalmazására vonatkozó döntést a tünetek súlyosságának és krónikus voltának a gyermek korához viszonyított, igen alapos felmérésére kell alapozni. Hosszú távú (több mint 12 hónapos) alkalmazás A metilfenidát hosszú távú alkalmazásának biztonságosságát kontrollos klinikai vizsgálatokban szisztematikusan még nem értékelték. Metilfenidát-kezelést nem szabad és nem is szükséges korlátlan ideig alkalmazni. A metilfenidát-kezelést általában serdülőkorban vagy a serdülőkort követően megszakítják. A hosszú távon (12 hónapnál hosszabb ideig) kezelt betegeknél kötelező a cardiovascularis állapot, a növekedés, az étvágy, valamint az újonnan kialakuló, vagy fennálló és súlyosbodó pszichiátriai rendellenességek folyamatos monitorozása, a 4.2 és 4.4 pontban leírtaknak megfelelően. A monitorozás alatt tartandó pszichiátriai zavarokat az alábbi rész írja le, és ezek közé tartoznak (többek között) a motoros vagy vokális tic-ek, agresszív vagy ellenséges magatartás, az izgalom, a szorongás, a depresszió, a pszichózis, a mánia, a hallucinációk, az ingerlékenység, a spontaneitás hiánya, az érdektelenség, zárkózottság és a túlzott perseveratio. Annak az orvosnak, aki a metilfenidát hosszú távú (több mint 12 hónapos) alkalmazása mellett dönt ADHD-ben szenvedő gyermekek és serdülők esetében, időközönként felül kell vizsgálnia a gyógyszer hosszú távú alkalmazásának hasznosságát az egyes betegeknél, és próbaidőszakokra fel kell függesztenie a gyógyszer alkalmazását, hogy felmérhesse a beteg gyógyszeres kezelés nélküli funkcionálását. A metilfenidáttal történő kezelést legalább évente egyszer ajánlott megszakítani (lehetőleg az iskolai szünetek ideje alatt), hogy a gyermek állapotát fel lehessen mérni. A javulás a gyógyszer szedésének ideiglenes vagy végleges felfüggesztése után is fennmaradhat. A gyógyszer alkalmazása felnőttekben A Ritalin 10 mg tabletta alkalmazása ADHD-ben szenvedő felnőtteknél nem engedélyezett. Más Ritalin gyógyszerforma (Ritalin LA) biztonságosságát és hatásosságát erre a korcsoportra is megállapították. A gyógyszer alkalmazása időseknél A metilfenidát időskorú betegek esetében nem alkalmazható. A gyógyszer alkalmazásának biztonságosságát és hatásosságát ebben a korcsoportban nem állapították meg. A gyógyszer alkalmazása 6 éves kor alatti gyermekeknél A metilfenidát 6 éves kor alatti gyermekek esetében nem alkalmazható. A gyógyszer alkalmazásának biztonságosságát és hatásosságát ebben a korcsoportban nem állapították meg. Cardiovascularis állapot Azoknál a betegeknél, akiknél stimulálószerek alkalmazását mérlegelik, gondosan tanulmányozni kell a kórtörténetet (beleértve, hogy előfordult-e a családban hirtelen szív- vagy megmagyarázatlan halál vagy malignus arrhythmia) és fizikális vizsgálatokat kell végezni annak megállapítására, hogy szívbetegségben szenvednek-e, és ha a kezdeti eredmények ilyen betegségre utalnak, további kardiológiai vizsgálatokon kell átesniük. Azoknál a betegeknél, akiknél palpitatio, terhelés kapcsán jelentkező mellkasi fájdalom, megmagyarázatlan collapsus, dyspnoe vagy egyéb, szívbetegségre utaló tünet jelentkezik a metilfenidát alkalmazása során, azonnal kardiológiai vizsgálatot kell végezni. A metilfenidáttal az ADHD-ben szenvedő gyermekek és serdülőkorúak körében végzett klinikai vizsgálatok adatainak elemzése azt mutatta, hogy a metilfenidáttal kezelt betegek a kontrollhoz képest több mint 10 Hgmm-es szisztolés és diasztolés vérnyomás-változást tapasztalhatnak. A fenti cardiovascularis hatások rövid és hosszú távú klinikai következményei gyermekek és serdülőkorúak esetében nem ismertek, de a klinikai vizsgálatok eredményeiben megfigyelt hatások miatt a klinikai komplikációk lehetőségét nem lehet kizárni. Különös óvatossággal kell kezelni azokat a betegeket, akiknek belgyógyászati alapbetegségét ronthatja a megemelkedett vérnyomás és pulzusszám. Lásd a 4.3 pontban azokat a betegségeket, amelyek esetében a metilfenidát-kezelés ellenjavallt (pl. cardiovascularis megbetegedések, mint a súlyos hypertensio). A cardiovascularis állapotot folyamatosan monitorozni kell. A vérnyomást és a pulzusszámot a dózis minden módosításakor, majd legalább 6 havonta centilis alapú grafikonon rögzíteni kell. Azoknak a betegeknek, akiknél a Ritalin-kezelés alatt szívbetegségre utaló tünetek alakulnak ki, azonnal kardiológiai kivizsgáláson kell átesniük. A metilfenidát alkalmazása nem javallott bizonyos fennálló cardiovascularis betegségek esetén, kivéve, ha a gyermekkardiológus ezt tanácsolja (lásd 4.3 pont). A hirtelen halál és a fennálló cardialis strukturális rendellenességek vagy egyéb súlyos szívbetegségek Hirtelen halál előfordulását írták le a központi idegrendszerre ható stimulánsok szokásos dózisaival kezelt gyermekeknél, akik közül néhányan cardialis strukturális rendellenességben vagy egyéb súlyos szívbetegségben szenvedtek. Bár egyes súlyos szívbetegségek már eleve magukban hordozhatják a hirtelen halál fokozott rizikóját, a serkentők, beleértve a Ritalin alkalmazása nem ajánlott ismert strukturális szívrendellenességekben, cardiomyopathiában, súlyos szívritmuszavarban vagy egyéb súlyos szívbetegségben szenvedő betegeknél, melyek növelhetik a hirtelen halál rizikóját a stimuláns szimpatomimetikus hatásai miatt. A gyógyszer megkezdése előtt fel kell mérni a beteg már meglévő cardiovascularis betegségeit, valamint a családi anamnézisben szereplő hirtelen szívhalált és kamrai arrhythmiát (lásd 4.2 pont). Gyógyszer nem rendeltetésszerű használata és cardiovascularis események A központi idegrendszerre ható stimulánsok, beleértve a Ritalin-t, nem megfelelő használata hirtelen halált vagy egyéb súlyos nemkívánatos cardiovascularis eseményeket okozhat. Cerebrovascularis betegségek A 4.3 pont tartalmazza azokat a cerebrovascularis betegségeket, amelyekben a metilfenidát-kezelés ellenjavallott. Az egyéb rizikófaktorokkal élő betegeknél (korábbi cardiovascularis betegség, vérnyomásnövelő gyógyszerek szedése) a metilfenidát szedésének megkezdése után minden vizit alkalmával meg kell vizsgálni, hogy nem jelentek-e meg náluk neurológiai panaszok és tünetek. A cerebralis vasculitis a metilfenidát expozícióra adott, igen ritka idioszinkráziás reakció. Kevés bizonyíték szól amellett, hogy a nagyobb kockázattal élő betegek azonosíthatóak, és a tünetek kezdeti megjelenése lehet a háttérben meghúzódó klinikai problémára utaló első jel. Az erős gyanúra alapozott korai diagnózis lehetővé teszi a metilfenidát-kezelés azonnali megszakítását, és a kezelés korai megkezdését. Ezért gondolni kell erre a diagnózisra minden olyan betegnél, akinél a metilfenidát-kezelés során új, agyi ischaemiával összeegyeztethető neurológiai tünetek mutatkoznak. A tünetek többek között a következők lehetnek: nagyon erős fejfájás, zsibbadás, gyengeség, paralysis, valamint a koordináció, a látás, a beszéd, a nyelvi képességek vagy a memória romlása. A metilfenidát-kezelés nem ellenjavallott hemiplegiával járó stroke-ban szenvedő betegeknél. Pszichiátriai zavarok Az ADHD esetében gyakori a társult pszichiátriai betegségek kialakulása, ezért a serkentő hatású gyógyszerkészítmények felírásakor figyelembe kell venni ezt a lehetőséget is. A Ritalin-kezelés elkezdése előtt a betegeknél értékelni kell a már meglévő pszichiátriai kórképeket és a családi anamnézisben előforduló pszichiátriai kórképeket (lásd 4.2 pont). Amennyiben új pszichiátriai tünetek jelennek meg, vagy a fennálló pszichiátriai betegség súlyosbodik, a metilfenidát-kezelést csak akkor szabad folytatni, ha a beteg szempontjából a kezelés előnyei meghaladják a beteget fenyegető potenciális veszélyeket. A pszichiátriai betegségek kialakulását vagy súlyosbodását a dózis minden módosításakor, majd legalább hathavonta és minden viziten monitorozni kell; javallott lehet a kezelés megszakítása. Fennálló pszichotikus vagy mániás tünetek súlyosbodása A pszichotikus betegek esetében a metilfenidát szedése súlyosbíthatja a viselkedési zavar és gondolkodási zavar tüneteit. Új pszichotikus vagy mániás tünetek megjelenése A szokásos dózisokban adott metilfenidát előidézhet új pszichotikus tüneteket (látási/tapintási/hallási hallucinációk és téveszmék) vagy mániát olyan gyermekeknél és serdülőkorúaknál, akik anamnézisében nem szerepelt pszichotikus betegség vagy mánia (lásd 4.8 pont). Ha mániás vagy pszichotikus tünetek lépnek fel, gondolni kell arra a lehetőségre, hogy ezt a metilfenidát-kezelés okozza, és javallott lehet a kezelés megszakítása. Agresszív vagy ellenséges magatartás A serkentőkkel történő kezelés az agresszió vagy az ellenséges magatartás megjelenéséhez vagy súlyosbodásához vezethet. A metilfenidáttal kezelt betegeknél a kezelés megkezdésekor, a dózis minden módosításakor, majd legalább hathavonta és minden viziten gondosan figyelni kell az agresszív vagy ellenséges magatartás kialakulását vagy súlyosbodását. Az orvosoknak mérlegelnie kell a magatartásváltozáson átmenő betegek kezelési rendjének módosítását (felfelé, illetve lefelé történő titrálással), illetve a kezelés megszakítását. Szuicid hajlam Azokat a betegeket, akiknél az ADHD kezelésének ideje alatt szuicid fogalomalkotás vagy viselkedés alakul ki, a kezelőorvosnak azonnal meg kell vizsgálnia. Gondolni kell arra a lehetőségre, hogy egy mögöttes pszichiátriai betegség súlyosbodásáról van szó, és hogy ezt a metilfenidát-kezelés okozhatja. Szükséges lehet a mögöttes pszichiátriai betegség kezelése, és fontolóra kell venni a metilfenidát-kezelés esetleges megszakítását. Tic-ek A metilfenidát-kezelés a motoros és verbális tic-ek megjelenésével vagy súlyosbodásával társulhat. A Tourette-szindróma súlyosbodásáról is beszámoltak (lásd 4.8 pont). Meg kell vizsgálni a családi kórtörténetet, és gyermekek esetében a metilfenidát-kezelés előtt klinikai vizsgálatot kell végezni a tic-ek vagy a Tourette-szindróma feltárására. A betegeknél rendszeres időközönként monitorozni kell, a tic-ek megjelenését vagy súlyosbodását a metilfenidát-kezelés ideje alatt. Monitorozást a dózis minden módosításakor, majd legalább hathavonta vagy minden viziten végezni kell. Szorongás, izgalom vagy feszültség A metilfenidát-kezelés a fennálló szorongás, izgalom vagy feszültség súlyosbodásával társulhat. A metilfenidát alkalmazása előtt el kell végezni a szorongás, az izgalom vagy a feszültség klinikai értékelését, és a betegeknél rendszeres időközönként monitorozni kell e tünetek megjelenését vagy súlyosbodását a kezelés ideje alatt, a dózis minden módosításakor, majd legalább hathavonta vagy minden viziten. A bipoláris zavar formái A társbetegségként bipoláris zavarban (többek között: kezeletlen I. típusú bipoláris zavarban vagy a bipoláris zavar egyéb formáiban) szenvedő ADHD betegek metilfenidát-kezelése esetében különös gondossággal kell eljárni a stimulánsok alkalmazásánál, mivel ezek náluk kevert/mániás epizódot válthat ki. A metilfenidát-kezelés megkezdése előtt a társbetegségként depresszív tüneteket mutató betegeknél el kell végezni a megfelelő szűrővizsgálatokat annak meghatározására, hogy fennáll-e a bipoláris zavar előfordulásának veszélye. Ezeknek a vizsgálatoknak ki kell terjedniük a részletes pszichiátriai kórtörténet vizsgálatára, és annak megállapítására, hogy a családban előfordult-e öngyilkosság, bipoláris zavar vagy depresszió. Ezeknél a betegeknél a gondos folyamatos monitorozás elengedhetetlen (lásd a fenti "Pszichiátriai zavarok" részt és a 4.2 pontot). A betegeknél monitorozni kell a tünetek megjelenését a dózis minden módosításakor, majd legalább hathavonta és minden viziten. Priapismus A metilfenidát-tartalmú készítmények alkalmazásával kapcsolatosan hosszan tartó és fájdalmas erekcióról számoltak be, főként a metilfenidát adagolási rend változtatásával kapcsolatosan. Azonnal orvoshoz kell fordulniuk azoknak a betegeknek, akiknél kórosan hosszan tartó vagy gyakori és fájdalmas erekció jelentkezik. Növekedés A szakirodalomból ismert, hogy a metilfenidát hosszú távú alkalmazása gyermekeknél közepes mértékben csökkent súlygyarapodást és növekedésbeli lemaradást okozott. A Ritalin-nal kezelt felnőtteknél testtömegcsökkenést jelentettek. A metilfenidátnak a végleges testmagasságra és súlyra gyakorolt hatása jelenleg nem ismert és vizsgálat alatt áll. A metilfenidát-kezelés ideje alatt figyelemmel kell kísérni a növekedést: legalább hathavonta rögzíteni kell a testsúlyt, a testmagasságot és az étvágyat, és növekedési grafikont kell vezetni. Azoknál a betegeknél, akiknél a növekedés, a testsúlygyarapodás vagy a magasságbeli növekedés elmarad a várttól, a kezelés megszakítására lehet szükség. Felnőttekben a testsúly rendszeres monitorozása szükséges. Görcsrohamok Epilepsziában szenvedő betegek esetében a metilfenidát csak körültekintéssel alkalmazható. A metilfenidát csökkentheti a görcsküszöböt olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében görcsroham vagy görcsroham nélküli EEG-rendellenességek szerepelnek, és ritkán olyan betegek esetében is, akiknek kórtörténetében nem szerepel görcsroham vagy abnormális EEG. Amennyiben a rohamok sűrűsége megnő, vagy új rohamok jelentkeznek, a metilfenidát-kezelést meg kell szakítani. Abúzus, nem megfelelő használat, és visszaélés A betegeknél gondosan monitorozni kell a metilfenidáttal való visszaélés, a nem megfelelő használat és az abúzus kockázatát. Az abúzus, nem megfelelő használat és a visszaélés veszélye miatt a metilfenidátot óvatossággal kell alkalmazni ismerten szer- vagy alkoholfüggőségben szenvedő betegek esetében. A metilfenidáttal való krónikus abúzus magasabb tűrésszintet és pszichológiai függőséget eredményezhet változó mértékű viselkedészavarral. Pszichotikus epizódok is előfordulhatnak, különösen parenterális abúzus hatására. Az ADHD kezelésének kiválasztásakor figyelembe kell venni a beteg korát, a szerekkel történő visszaélés kockázati tényezőit (pl. társbetegségként oppozíciós magatartászavar, életvezetési zavar és bipoláris zavar), valamint a korábbi vagy jelenlegi szerabúzusokat. Az érzelmileg labilis betegek esetében, például azoknál, akiknek kórtörténetében szer- vagy alkoholfüggőség szerepel, óvatosságra van szükség, mivel ezek a betegek saját kezdeményezésből is megnövelhetik a dózist. Egyes betegek esetében, akiknél nagy a szerabúzus veszélye, a metilfenidát vagy egyéb stimulánsok alkalmatlanok lehetnek a kezelésre, és ilyen esetben meg kell fontolni a nem stimuláló kezelés alkalmazását. A gyógyszeres kezelés megszüntetése A gyógyszeres kezelés megszüntetésekor gondos felügyeletre lesz szükség, mivel az elvonás következményeként depresszió valamint krónikus hiperaktivitás léphet fel. Egyes betegek esetében szükség lehet hosszú távú utánkövetésre. A gyógyszerrel visszaélő betegek esetében ugyancsak gondos felügyelet szükséges, mivel az elvonás bekövetkezte alatt súlyos depresszió alakulhat ki. Fáradtság A metilfenidát nem alkalmazható a normális fáradtsági állapotok megelőzésére vagy kezelésére. Ismert hatású segédanyagok: Ez a gyógyszer laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. Ez a gyógyszer búzakeményítőt tartalmaz. Cöliákia (lisztérzékenység) esetén szedhető, de búzaallergiában (nem azonos a cöliákiával) szenvedő beteg esetében nem alkalmazható. A metilfenidát gyógyszerformájának kiválasztása A metilfenidát-tartalmú készítmények közül a megfelelő gyógyszerforma kiválasztásáról a beteget kezelő szakorvosnak esetenként kell döntenie és a hatás tervezett időtartamát figyelembe véve. Drogszűrés Ez a készítmény metilfenidátot tartalmaz, amely ál pozitív eredményt adhat amfetaminszármazékokat mérő laboratóriumi drogtesztekben (főleg immunoassay típusú szűrővizsgálatban). Vese- vagy májelégtelenség A metilfenidát vese-, vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél való alkalmazására vonatkozóan nincs tapasztalat. Hematológiai hatások A metilfenidát-kezelés hosszú távú biztonságossága nem teljesen ismert. Leukopenia, thrombocytopenia, anaemia, vagy egyéb eltérések esetén - beleértve a súlyos vese-- vagy májbetegségekre utaló eltéréseket is - meg kell fontolni a kezelés megszakítását. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A metilfenidát szédülést, álmosságot, látászavarokat (többek között alkalmazkodási nehézségeket, kettős látást, homályos látást), hallucinációkat, illetve egyéb központi idegrendszeri mellékhatásokat okozhat (lásd 4.8 pont). Mérsékelten befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A betegeket figyelmeztetni kell a lehetséges hatásokról, illetve fel kell hívni a figyelmüket, hogy amennyiben a készítmény ilyen hatással van rájuk, tartózkodniuk kell a potenciálisan veszélyes tevékenységektől, így például a gépjárművezetéstől vagy gépek kezelésétől. 4.9 Túladagolás Túladagolás kezelésekor figyelembe kell venni a metilfenidát elnyújtott felszabadulását az elnyújtott hatóanyagleadású készítményekből. Jelek és tünetek Az akut túladagolás elsősorban a központi és a szimpatikus idegrendszer túlstimulálásából adódik és az alábbi tüneteket eredményezheti: hányás, izgatottság, remegés, hyperreflexia, izomrángás, görcsrohamok (amit coma követhet), euphoria, zavartság, hallucináció, delírium, verítékezés, kipirulás, fejfájás, hyperpyrexia, tachycardia, palpitatio, arrhythmia, hypertensio, mydriasis, nyálkahártyák szárazsága, illetve rhabdomyolysis. Túladagolás kezelése Nincs specifikus ellenszer a metilfenidát túladagolására. A kezelés a megfelelő szupportív intézkedésekből áll. A beteget védeni kell az önagressziótól és azoktól a külső ingerektől, amelyek tovább súlyosbíthatják a már fennálló túlstimulálást. Ha a panaszok és tünetek nem túl súlyosak, és a beteg tudatánál van, a gyomortartalom hányás indukálásával vagy gyomormosással kiüríthető. A gyomormosás elvégzése előtt kezelni kell az esetlegesen fennálló agitációt és rohamot, valamint biztosítani kell a légutak védelmét. Az emésztőrendszer detoxifikálására aktív szén és purgatív szer is alkalmazható. Súlyos mérgezés esetén körültekintően titrált dózisban valamely benzodiazepint kell adni a betegnek, majd ezt követően kell elvégezni a gyomormosást. A megfelelő keringés és a légzés fenntartására intenzív ellátást kell biztosítani: a hyperpyrexia kezeléséhez külső hűtésre lehet szükség. A peritonealis dialízis vagy az extracorporalis hemodialízis hatásossága metilfenidát túladagolása esetén nem bizonyított. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Farmakokinetikai kölcsönhatás Nincs információ arra vonatkozóan, hogy milyen hatást gyakorol a metilfenidát az egyidejűleg adagolt gyógyszerek plazmakoncentrációjára, ezért a metilfenidát és más gyógyszerek kombinálásakor óvatosan kell eljárni, különösen a szűk terápiás ablakkal rendelkező gyógyszerek esetében. A metilfenidátot a citokróm P450 nem metabolizálja klinikailag jelentős mértékben. A citokróm P450 induktorai és inhibitorai várhatóan nem gyakorolnak jelentős hatást a metilfenidát farmakokinetikájára. Ugyanígy a metilfenidát d- és l-enantiomerjei nem gátolják jelentősen a citokróm P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 vagy 3A-izoenzimeket. Azonban egyes tanulmányok arra utalnak, hogy a metilfenidát meggátolhatja a kumarintípusú antikoagulánsok, antikonvulzánsok (pl. fenobarbitál, fenitoin, pirimidon) és egyes antidepresszánsok (triciklusos antidepresszánsok és szelektív szerotonin újrafelvétel-gátló gyógyszerek) metabolizmusát. A metilfenidát-kezelés megkezdésékor vagy leállításakor szükség lehet a már szedett gyógyszerek dózisainak beállítására, valamint a gyógyszerek plazmakoncentrációjának (illetve kumarin esetében a véralvadási idő) mérésére. Farmakodinámiás kölcsönhatások Magas vérnyomás elleni gyógyszerek A metilfenidát csökkentheti a hypertensio kezelésére alkalmazott gyógyszerek hatékonyságát. Alkalmazása vérnyomásnövelő szerekkel A metilfenidáttal kezelt betegek esetében óvatosság javasolt a metilfenidát és bármely olyan egyéb gyógyszer együttes adásakor, amely szintén vérnyomás emelkedést okozhat (lásd a 4.4 pont cardiovascularis és cerebrovascularis betegségekre vonatkozó szakaszait). A lehetséges hypertensiós krízis elkerülése érdekében a metilfenidát szedése ellenjavallott MAO-gátló gyógyszerekkel (jelenleg, vagy az elmúlt két hétben) kezelt betegek esetében (lásd 4.3 pont). Alkalmazása alkohollal Az alkohol súlyosbíthatja a pszichoaktív gyógyszerek (beleértve a metilfenidát) központi idegrendszerre kifejtett nemkívánatos hatásait, ezért a betegeknek tanácsos a kezelés ideje alatt tartózkodniuk az alkoholfogyasztástól. Alkalmazása anesztetikumokkal Fennáll a hirtelen vérnyomás és szívfrekvencia növekedés veszélye műtét közben. Tervezett műtét esetén a beavatkozás napján nem szabad metilfenidát-kezelést alkalmazni. Alkalmazás centralisan ható alfa-2-agonistákkal (pl. klonidin) A metilfenidát és a klonidin vagy más centralisan ható alfa-2-agonisták hosszú távú együttes alkalmazásának biztonságosságát nem vizsgálták módszeresen. Alkalmazása dopaminerg gyógyszerekkel A metilfenidát és dopaminerg szerek (beleértve az antipszichotikumok) egyidejű alkalmazása esetén óvatossággal kell eljárni. Mivel a metilfenidát egyik fő hatása az extracelluláris dopaminszint növelése, a metilfenidát farmakodinámiás kölcsönhatásba is léphet, ha direkt és indirekt dopamin agonistákkal (beleértve a DOPA és triciklusos antidepresszánsok) vagy dopamin antagonistákkal (beleértve az antipszichotikumok) együtt adagolják. 6.2 Inkompatibilitások Nem ismertek. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Az alábbi táblázat bemutatja a Ritalin-nal végzett klinikai vizsgálatokban megfigyelt és a forgalomba hozatalt követő spontán jelentésekben leírt valamennyi gyógyszermellékhatást, valamint az egyéb metilfenidát-hidroklorid gyógyszerformákkal kapcsolatban leírt gyógyszermellékhatásokat. Ha a Ritalin és a metilfenidát egyéb gyógyszerformái mellékhatásainak gyakorisága eltért egymástól, a két adatbázisból a nagyobb gyakorisági adat szerepel. Az alábbi táblázat gyermekekre, serdülőkre és felnőttekre egyaránt vonatkozik. Gyakorisági becslések: Nagyon gyakori (?1/10) Gyakori (?1/100 - <1/10) Nem gyakori (?1/1000 - <1/100) Ritka (?1/10 000 - <1/1000) Nagyon ritka (<1/10 000) Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszer Nemkívánatos gyógyszerhatás Gyakoriság Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Ritka Nagyon ritka Nem ismert Fertőző betegségek és parazitafertőzések nasopharyngitis gastroenteritis3 Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek vérszegénység, leukopenia, thrombocytopenia, thrombocytopeniás purpura pancytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek túlérzékenységi reakciók, például angioneurotikus oedema, anafilaxiás reakciók, fülduzzanat hólyagosodás, hámló bőrbetegségek, csalánkiütés, pruritus1, bőrkiütések és eruptiók1 Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek1 étvágycsökkenés2 anorexia, mérsékelten csökkenő testtömeg- és testmagasság-növekedés gyermekeknél a gyógyszer elhúzódó alkalmazása esetében1 Pszichiátriai kórképek1 álmatlanság, idegesség anorexia, emocionális labilitás, agresszió1, izgalom1, szorongás1, depresszió1, ingerlékenység, szokatlan viselkedés, nyugtalanság2, alvási zavar2 csökkent libido3, pánikroham3, stressz3 bruxismus4 pszichotikus zavarok1, hallási, látási és tapintási hallucinációk1, indulatosság, szuicid gondolatok1, hangulatváltozás, hangulatingadozás, sírós hangulat, tic-ek1, a létező tic-ek vagy Tourette-szindróma1 súlyosbodása, hypervigilancia, feszültség3 mánia1, dezorientáció, libidózavar öngyilkossági kísérlet (beleértve a sikeres öngyilkosságot is) 1, átmeneti depresszív hangulat1, zavart gondolkodás, apathia, repetitív viselkedések, túlzott összpontosítás tévképzetek1, gondolkodási zavarok1, zavarodottság, függőség. Beszámoltak abúzusról és függőségek kialakulásáról is, azonnal oldódó készítmények esetében gyakrabban (gyakoriság nem ismert), logorrhoea. Idegrendszeri betegségek és tünetek fejfájás remegés2, szédülés, dyskinesia, pszichomotoros hiperaktivitás, álmosság szedáltság, akathisia3 görcsrohamok, choreoathetoid mozgások, reverzibilis ischaemiás neurológiai deficit, malignus neurolepticum syndroma (NMS; a jelentések rosszul dokumentáltak, és a legtöbb esetben a betegek más gyógyszereket is szedtek, ennek következtében a metilfenidát szerepe nem tisztázott). cerebrovascularis rendellenességek1 (többek között vasculitis, cerebralis vérzés, cerebrovascularis történések, cerebralis arteritis, cerebralis okklúzió), epilepsziás nagyroham1, migrén, dysphemia Szembetegségek és szemészeti tünetek kettős látás, homályos látás a vizuális akkomodáció nehézségei, mydriasis, látási zavar Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek1 szívritmuszavar, palpitatio, tachycardia mellkasi fájdalom angina pectoris szívmegállás, myocardialis infarctus supraventricularis tachycardia, bradycardia, ventricularis extrasystolék, extrasystolék Érbetegségek és tünetek1 magas vérnyomás, a végtagok hidegsége2 cerebralis arteritis és/vagy occlusio, Raynaud-szindróma Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek köhögés, pharyngo- laryngealis fájdalom, dyspnoe2 epistaxis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek hányinger2, szájszárazság2, hasi fájdalom, hányás hasmenés, gyomorfájdalom, dyspepsia3, fogfájás3 székrekedés Máj- és epebetegségek illetve tünetek májenzimszintek emelkedése rendellenes májműködés, többek között coma hepaticum A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei hyperhidrosis2, alopecia, pruritis, bőrkiütés, csalánkiütés angioneurotikus oedema, hólyagosodás, hámló bőrbetegségek foltos kiütés, erythema erythema multiforme, exfoliatív dermatitis, a gyógyszer okozta helyi kiütés A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei arthralgia myalgia, izomrángás, izomkeménység3 izomgörcs Trismus4 Vese- és húgyúti betegségek és tünetek haematuria inkontinencia A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek gynaecomastia erectilis dysfunctio, priapismus, fokozott erekció és hosszan tartó erekció Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók láz, növekedésbeli lemaradás a gyermekkori hosszabb alkalmazás folyamán1, nyugtalanság érzés3, fáradtság2, szomjúság3 mellkasi fájdalom hirtelen szívhalál1 mellkasi fájdalom, magas láz Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei vérnyomás- és pulzusszám-változás (általában emelkedés)1, testsúlycsökkenés1 szívzörej*, májenzimszint-emelkedés alkalikus foszfatáz-szint emelkedése a vérben, bilirubinszint emelkedése a vérben, thrombocytaszám csökkenése, rendellenes fehérvérsejt szám 1 Lásd 4.4 pont "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések" 2 Klinikai vizsgálatokban felnőtt betegeken észlelt mellékhatások, amelyeket nagyobb gyakorisággal jelentettek, mint gyermekeknél és serdülőknél. 3 Klinikai vizsgálatokban felnőtt betegeken észlelt mellékhatások, amelyeket nem jelentettek gyermekeknél és serdülőknél. 4 Felnőtteknél végzett ADHD-vizsgálatokban kiszámított gyakoriság alapján (a gyermekek és serdülők közreműködésével végzett vizsgálatokban nem jelentettek ilyen eseteket). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Psychostimulánsok, ATC kód: N06BA04 A Ritalin racém elegy, D-metilfenidát (D-MPH) és L-metilfenidát (L-MPH) 1:1 arányú keveréke. Hatásmechanizmus A Ritalin egy enyhe hatású központi idegrendszeri stimuláns, amely kifejezettebben hat a mentális, mint a motoros tevékenységekre. Hatásmechanizmusa emberben nem teljesen tisztázott, de a serkentő hatását annak tulajdonítják, hogy a dopamin és a noradrenalin újrafelvételét gátolja a preszinaptikus neuronokba, és ezáltal növeli ezeknek a neurotranszmittereknek a szintjét az extraneuronális térben. Nem tisztázott a mechanizmus, amin keresztül mentális- és a viselkedésre gyakorolt hatását kifejti és nincs bizonyíték arra vonatkozóan sem, hogy ez a hatás összefüggésben van a központi idegrendszer állapotával. A D-izomer farmakológiailag aktívabb, mint az L-izomer. A 40 mg dexmetilfenidát-hidrokloriddal, a Ritalin farmakológiailag aktív d-enantiomerjével végzett kezelés QT/QTc-távolságra gyakorolt hatását egy 75, egészséges önkéntessel végzett vizsgálatban értékelték. A QTcF-távolság átlagos maximális növekedése <5 ezredmásodperc volt, és a 90%-os konfidenciaintervallum felső határa a placebóval történő összehasonlítás minden, megfelelő időpontjában 10 ezredmásodperc alatt volt. Ez a klinikai problémát jelentő küszöbérték alatt volt, és nem volt nyilvánvaló összefüggés az expozíciós válasszal. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Per os alkalmazás után a hatóanyag gyorsan és majdnem teljes mértékben felszívódik. A jelentős first pass metabolizmusnak köszönhetően a D-enantiomer, illetve az L-enantiomer abszolút biohasznosulása 22 ± 8%, illetve 5 ± 3% volt. Étkezés során történő bevétele a felszívódás mértékét nem befolyásolja releváns mértékben. A maximális plazmaszint kb. 40 nmol/l (~11 ng/ml); ami a bevétel után átlagosan 1-2 órával alakul ki. A plazma-csúcs az egyes betegek között erős eltérést mutat. A görbe alatti terület (AUC) és a plazma-csúcskoncentráció (Cmax) arányos a bevett mennyiséggel. A Ritalin LA kapszula napi egyszeri adása mellett a hatóanyag szisztémás biohasznosulása megegyező az azonos összdózisú, naponta kétszeri adagolású Ritalin tabletta adását követő biohasznosulással gyermekekben. A metilfenidát plazmaszint ingadozásai kisebbek a napi egyszeri adagolású kapszula alkalmazásakor, mint a napi két részre elosztott, tablettával való dozírozás esetén. Eloszlás A vérben lévő metilfenidat és metabolitjai a plazmában (57%) és az erythrocytákban (43%) oszlanak el. A hatóanyag és metabolitjainak kötődése a plazmaproteinekhez csekély mértékű (10-33%). A D-MPH megoszlási térfogata 2,65 ± 1,11 l/ttkg, míg az L-MPH-é 1,80 ± 0,91 l/ttkg. Biotranszformáció A metilfenidát CES1A1 karboxileszteráz általi biotranszformációja gyors és széleskörű. A fő deészterifikált metabolit az ?-fenil-2-piperidin-ecetsav (ritalinsav) plazma-csúcskoncentrációját a készítmény bevétele után 2 órával éri el, és az 30-50-szer magasabb, mint a változatlan szubsztanciáé. Az ?-fenil-2-piperidin-ecetsav eliminációs felezési ideje kb. kétszerese a metilfenidáténak és az átlagos szisztémás clearance 0,17 l/óra/ttkg. Csak kis mennyiségű hidroxilált metabolit (pl. hidroxi-metilfenidát) és hidroxi-ritalinsav detektálható. Terápiás aktivitása főként az alapvegyületnek van. Elimináció A metilfenidát átlagos eliminációs felezési ideje a plazmában 2 óra. A D-MPH, illetve az L-MPH szisztémás clearance értéke 0,40 ± 0,12 l/óra/ttkg, illetve 0,73 ± 0,28 l/óra/ttkg. Per os alkalmazás után a bevett adag 78-97%-a a vizelettel, és 1-3%-a a széklettel ürül metabolitok formájában 48-96 órán belül. Csak kis mennyiség, <1% ürül változatlan formában a vizelettel. A beadott adag legnagyobb része ?-fenil-2-piperidin-ecetsav formájában ürül (60-86%). Különleges betegcsoportok A metilfenidát farmakokinetikai viselkedésében nincs nyilvánvaló különbség a hiperaktív gyermekek (6-13 éves) és egészséges felnőttek között. A normális vesefunkciójú betegek eliminációs adatai azt jelzik, hogy a vese útján kiválasztott változatlan metilfenidát mennyisége alig fog csökkenni veseelégtelenség esetén. Mindamellett az ?-fenil-2-piperidin-ecetsav vese útján történő kiválasztása csökkent mértékű lehet. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Karcinogenitás A patkányban és egérben végzett, élethosszig tartó karcinogenitási vizsgálatokban a rosszindulatú májdaganatok számának emelkedését figyelték meg, csak hím egereknél. Ennek az eredménynek a jelentősége emberre nézve nem ismert. A klinikai dózis kis többszörösénél a metilfenidát nem befolyásolta a reproduktív képességet vagy a termékenységet. Egy kínai hörcsög ovarium sejteken végzett in vitro vizsgálatban a "testvér kromatin kicserélődés" (sister chromatin exchange) és a kromoszóma aberrációk száma növekedett. Ugyanakkor különböző további vizsgálatokban nem észleltek genotoxicitási hatásokat, köztük nem voltak mutagén hatások három in vitro vizsgálatban (Ames reverz mutációs teszt, egér lymphoma forward mutációs teszt, humán lymphocyta kromoszóma aberráció teszt), és nem volt klasztogenitásra vagy aneugén hatásra utaló bizonyíték két, legfeljebb 250 mg/ttkg-os dózisokkal végzett egér csontvelő micronucleolus tesztben. Ezeknek a vizsgálatoknak az egyikét ugyanabból a törzsből származó B6C3F1 egereken végezték, ami a carcinoma bioassay-ben májtumorok kialakulását mutatta. Ezen kívül a Big Blue egér májában és perifériás reticulocytái micronucleolusain jelentkező cII mutáció kimutatásával, a rhesus majmok perifériás véréből származó reticulocyták micronucleolusain történő hipoxantin-guanin foszforibozil-transzferáz (HPRT) mutációkkal és perifériás véréből származó lymphocyták kromoszóma aberrációival, valamint serdülő patkányok pig A locus mutációjával értékelve nem mutatott genotoxikus potenciált. Terhesség - embrionális/magzati fejlődés A metilfenidát nem tekinthető teratogénnek patkányban és nyúlban. Az anya számára toxikus dózisok esetében magzati toxicitásról (azaz teljes alomvesztésről) és anyai toxicitásról számoltak be. A metilfenidátot nyulaknál potenciálisan teratogénnek tartják. Két, különálló alomnál 200 mg/ttkg-os napi dózis mellett a hátsó végtagok malrotációjával társuló spina bifidát észleltek. Az e dózis melletti expozíció (AUC) megközelítőleg 5,1-szer magasabb volt, mint a 60 mg-os javasolt maximális humán dózisra extrapolált expozíció. A legközelebbi alacsonyabb dózis, ami mellett nem észleltek spina bifidát, a javasolt maximális humán dózisra extrapolált expozíció 0,7-szerese volt. Egy másik vizsgálatot a 300 mg/ttkg-os, magas dózissal végeztek, amit az anyára nézve toxikusnak tartottak. Tizenkét, túlélő alomban (92 magzat) nem észleltek spina bifidát. A 300 mg/ttkg melletti expozíció a javasolt maximális humán dózisra extrapolált expozíció 7,5-szerese volt. A metilfenidát patkányoknál nem teratogén. A magas, 75 mg/ttkg-os dózisnál (ami a javasolt maximális humán dózis mellett észlelt expozíciónál (AUC) 20,9-szer magasabb) foetalis toxicitás kialakulását észlelték, ami a koponya és a nyelvcsontok késői elcsontosodásával, valamint a számfeletti rövid bordákkal bíró foetusok előfordulásának növekedésével járt. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 30 db tabletta színtelen, átlátszó PA/Al/PVC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6. A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: (két üres kereszt) jelzés Osztályozás: Különleges rendelvényhez kötött, a külön jogszabály szerint kábítószerként és pszichotróp anyagként minősített gyógyszer (KP). II./1 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi kórházi diagnózist követő járóbeteg-ellátásban alkalmazható gyógyszer (J). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. A nedvességtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tartandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA INFECTOPHARM Arzneimittel und Consilium GmbH Von-Humboldt-Straße 1 64646 Heppenheim Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-6954/01 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1999. június 29. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. december 16. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2022. szeptember 15. 17 OGYÉI/62148/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A terhesség első trimesztere alatti alkalmazás összesen körülbelül 3400 esetét feldolgozó kohorszvizsgálatból származó adatok nem utaltak általában a fejlődési rendellenességek fokozott kockázatára. Kis mértékben fokozott volt a szívfejlődési rendellenességek előfordulása (összesített korrigált relatív kockázat 1,3%; 95%-os CI: 1,0-1,6), ami a metilfenidáttal a terhesség első trimeszterében kezelt 1000 nőre vetítve azt jelenti a metilfenidáttal nem kezeltekhez képest, hogy 3-mal több újszülött születik veleszületett szívfejlődési rendellenességgel. Spontán esetleírásokban neonatalis szív- és légzőrendszeri toxicitásról, konkrétan magzati tachycardiáról és légzőrendszeri rendellenességről számoltak be. Állatkísérletekben csak az anya számára toxikus dózisok esetében mutattak ki reprodukciós toxicitást (lásd 5.3 pont). A metilfenidát alkalmazása terhesség alatt nem ajánlott, csak abban az esetben, ha klinikai döntés született arról, hogy a kezelés elhalasztása nagyobb veszélyt jelentene a terhességre nézve. Szoptatás Egy metilfenidáttal kezelt nő anyatejében kimutatták a metilfenidátot. Egy esetben arról számoltak be, hogy egy csecsemőnél közelebbről meg nem határozott súlycsökkenés mutatkozott az expozíció időtartama alatt, a gyermek azonban felépült és súlyában gyarapodott, miután az anya megszakította a metilfenidát-kezelést. Nem zárható ki, hogy a készítmény veszélyes lehet a szoptatott csecsemőre nézve. El kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy nem kezdik el a metilfenidát-kezelést, illetve megszakítják azt, figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermek, valamint a terápia előnyét az anya szempontjából. Termékenység Nem állnak rendelkezésre humán adatok a metilfenidát termékenységre gyakorolt hatásáról. Állatkísérletekben nem észleltek a termékenységre gyakorolt klinikailag releváns hatásokat. | 
