Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta (tabletta). Rózsaszínes fehér - narancssárgás fehér színű, ovális alakú, kb. 19 mm hosszú, mindkét oldalán domború filmtabletta, egyik oldalán mélynyomású "VEM"-felirattal ellátva. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóRoche Registration GmbH Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 240 mg vemurafenibet tartalmaz tablettánként (a vemurafenib és a hipromellóz-acetát-szukcinát koprecipitátumaként). A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tabletta mag: Kroszkarmellóz-nátrium Vízmentes kolloid szilícium-dioxid Magnézium-sztearát Hidroxipropilcellulóz Filmbevonat: Polivinil-alkohol Titán-dioxid (E171) Makrogol 3350 Talkum Vörös vas-oxid (E172) Javallat4.1 Terápiás javallatok A vemurafenib a BRAF V600-mutációra pozitív, irreszekábilis vagy metasztatikus melanoma malignumban szenvedő felnőtt betegek kezelésére javallott monoterápiában (lásd 5.1 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A vemurafenib-kezelést a daganatellenes gyógyszerek alkalmazásában jártas szakorvosnak kell megkezdenie és felügyelnie. A vemurafenib-kezelés elkezdése előtt a betegeknél egy validált teszttel igazolni kell a BRAF V600-mutációra pozitív tumorstátuszt (lásd 4.4 és 5.1 pont). Adagolás A vemurafenib javasolt adagja 960 mg (4 db 240 mg-os tabletta) naponta kétszer, amely 1920 mg teljes napi adagnak felel meg. A vemurafenibet étkezés közben vagy étkezéstől függetlenül is be lehet venni, de kerülni kell, hogy mindkét adagot következetesen üres gyomorra vegye be a beteg (lásd 5.2 pont). A kezelés időtartama A vemurafenib-kezelést a betegség progressziójáig vagy elfogadhatatlan toxicitás megjelenéséig kell folytatni (lásd 1. táblázat és 2. táblázat alább). Kihagyott adagok Amennyiben egy adag kimarad, a napi kétszeri adagolás fenntartása érdekében a kihagyott adagot pótolni lehet, de a pótlólagos adagot legkésőbb 4 órával a következő esedékes adag időpontja előtt be kell venni. Egyszerre nem szabad két adagot bevenni. Hányás Hányás esetén a vemurafenib alkalmazását követően a beteg ne vegyen be kiegészítő adagot a gyógyszerből, hanem a kezelést a szokásos módon kell folytatnia. Az adagolás módosítása A gyógyszermellékhatások vagy a QTc-megnyúlás rendezése az adag csökkentését, a kezelés átmeneti felfüggesztését és/vagy végleges abbahagyását igényelheti (lásd 1. táblázat és 2. táblázat). Nem javasolt az adagot kétszer 480 mg/nap alá csökkenteni. Bőreredetű laphámsejtes carcinoma (cuSCC, Cutaneous Squamous Cell Carcinoma) kialakulása esetén a vemurafenib-kezelést változatlan adagban javasolt folytatni (lásd 4.4 és 4. 8 pont). 1. táblázat: Útmutató az adagolás módosításához bármely nemkívánatos esemény súlyossági fokozata alapján Nemkívánatos esemény fokozata (CTC-AE) (a) Az adag javasolt módosítása 1-es vagy 2-es fokozatú (tolerálható) Változatlan vemurafenib adag, naponta kétszer 960 mg. 2-es fokozatú (tolerálhatatlan) vagy 3-as fokozatú Bármely 2-es vagy 3-as fokozatú nemkívánatos esemény első megjelenése A kezelés felfüggesztése, a 0-1-es fokozat eléréséig. A kezelés kétszer 720 mg/nap adaggal (vagy kétszer 480 mg /nap adaggal, ha az adagot már korábban csökkentették) folytatható. Bármely 2-es vagy 3-as fokozatú nemkívánatos esemény második megjelenése vagy fennállása a kezelés megszakítása után A kezelés felfüggesztése, a 0-1-es fokozat eléréséig. A kezelés kétszer 480 mg/nap adaggal folytatható (vagy, ha az adagot már korábban csökkentették kétszer 480 mg/nap adagra, végleges abbahagyás). Bármely 2-es vagy 3-as fokozatú nemkívánatos esemény harmadik megjelenése vagy fennállása az adag második csökkentése után A kezelés végleges abbahagyása. 4-es fokozatú Bármely 4-es fokozatú nemkívánatos esemény első megjelenése A kezelés végleges abbahagyása vagy a vemurafenibkezelés felfüggesztése, a 0-1-es fokozat eléréséig. A kezelés kétszer 480 mg/nap adaggal folytatható (vagy, ha az adagot már korábban csökkentették kétszer 480 mg/nap adagra, végleges abbahagyás). Bármely 4-es fokozatú nemkívánatos esemény második megjelenése vagy bármely 4-es fokozatú nemkívánatos esemény fennállása az adag első csökkentése után A kezelés végleges abbahagyása. (a)A klinikai nemkívánatos események erősségének fokozata, a Nemkívánatos események kritériumaira vonatkozó általános terminológia (Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 [CTC-AE]) szerint. Egy nem kontrollos, nyílt, II. fázisú vizsgálatban expozíciófüggő QT-megnyúlást észleltek korábban már kezelt, metasztatikus melonában szenvedő betegeknél. A QTc-megnyúlás kezelése miatt szükség lehet speciális ellenőrző intézkedésekre (lásd 4.4 pont). 2. táblázat: Útmutató az adagolás módosításához a QT-intervallum megnyúlása esetén QTc-érték Az adag javasolt módosítása Kiindulási QTc-érték 500 ms felett A kezelés nem javasolt. QTc növekedése meghaladja az 500 ms-os értéket, valamint az a kezelés előtti értéknél több mint 60 ms-mal nagyobb A kezelés végleges abbahagyása. A QTc értéke először haladja meg az 500 ms-ot a kezelés során és a kezelés előtti értékhez képest történő változás 60 ms alatt marad A kezelés átmeneti megszakítása, amíg a QTc értéke 500 ms alá csökken. Az ellenőrző intézkedéseket lásd a 4.4 pontban. A kezelés kétszer 720 mg/nap adaggal (vagy, ha az adagot már korábban csökkentették, kétszer 480 mg/nap adaggal) folytatható. A QTc értéke másodszor haladja meg az 500 ms-ot a kezelés során és a kezelés előtti értékhez képest történő változás 60 ms alatt marad A kezelés átmeneti megszakítása, amíg a QTc értéke 500 ms alá csökken. Az ellenőrző intézkedéseket lásd a 4.4 pontban. A kezelés kétszer 480 mg/nap adaggal folytatható (vagy, ha az adagot már korábban csökkentették kétszer 480 mg/nap adagra, végleges abbahagyás). A QTc értéke harmadszor haladja meg az 500 ms-ot a kezelés során és a kezelés előtti értékhez képest történő változás 60 ms alatt marad A kezelés végleges abbahagyása. Különleges betegcsoportok Idősek Nincs szükség az adag módosítására a 65. életévüket betöltött betegeknél. Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegek kezelésével kapcsolatban csak korlátozott számú adat áll rendelkezésre. Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél a megnövekedett gyógyszerexpozíció kockázata nem zárható ki. A súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek szoros monitorozása javasolt (lásd 4.4 és 5.2 pont). Májkárosodás A májkárosodásban szenvedő betegeknél csak korlátozott számú adat áll rendelkezésre. Mivel a vemurafenib a májon keresztül bomlik le, a közepes vagy súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél megnőhet a gyógyszer expozíciója, ezért ezeket a betegeket szorosan monitorozni kell (lásd 4.4 és 5.2 pont). Gyermekek és serdülők A vemurafenib biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. A jelenleg rendelkezésre álló adatok leírása a 4.8, 5.1 és 5.2 pontokban található, de az adagolásra vonatkozóan ajánlás nem adható. Nem kaukázusi betegek A vemurafenib biztonságosságát és hatásosságát nem igazolták nem kaukázusi betegeknél. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Az alkalmazás módja A vemurafenibet szájon át kell alkalmazni. A tablettát egészben és vízzel kell lenyelni, nem szabad szétrágni vagy összetörni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A vemurafenib-kezelés elkezdése előtt a betegeknél egy validált teszttel igazolni kell a BRAF V600-mutációra pozitív tumorstátuszt. A vemurafenib hatásosságát és biztonságosságát nem igazolták egyértelműen azoknál a betegeknél, akiknél a daganat ritka, a V600E- és V600K-mutációktól eltérő BRAF V600-mutációt expresszál (lásd 5.1 pont). A vemurafenib nem alkalmazható olyan malignus melanomában szenvedő betegek kezelésére, akikre a BRAF vad típusa jellemző. Túlérzékenységi reakciók Súlyos túlérzékenységi reakciókat, így anafilaxiás reakciót is jelentettek a vemurafenibbel összefüggésben (lásd 4.3 és 4.8 pont). A súlyos túlérzékenységi reakciók között előfordulhat a Stevens-Johnson-szindróma, a generalizált bőrkiütés, az erythema vagy a hipotenzió. Azoknál a betegeknél, akiknél súlyos túlérzékenységi reakciók alakulnak ki, a vemurafenib-kezelést véglegesen abba kell hagyni. Bőrreakciók Vemurafenibbel kezelt betegeknél súlyos bőrreakciókat, így pl. Stevens-Johnson-szindróma és toxikus epidermalis necrolysis ritka eseteit jelentették a kulcsfontosságú klinikai vizsgálat során. A forgalmba hozatalt követően a vemurafenibbel összefüggő eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó, gyógyszer okozta reakciót (DRESS-szindróma, Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) jelentettek (lásd 4.8 pont). Azoknál a betegeknél, akiknél súlyos bőrreakció alakul ki, a vemurafenib-kezelést véglegesen abba kell hagyni. Sugárkezelés toxicitásának felerősödése Vemurafenib-kezelés előtt, alatt vagy után sugárkezelésben részesülő betegeknél a "Radiation recall" (a megelőző irradiáció által okozott bőrreakció) és radioszenzitizáció eseteit jelentették. A legtöbb esetben a bőr volt érintett de néhány, a belső szerveket is érintő eset halálos kimenetelű volt (lásd 4.5 és 4.8 pont). A vemurafenibet elővigyázatossággal kell alkalmazni a sugárkezeléssel való együttes vagy szekvenciális adagolás során. QT-megnyúlás Egy korábban már kezelt, metasztatikus melanomában szenvedő betegeknél végzett, nem kontrollos, nyílt, II. fázisú vizsgálatban az expozíció mértékétől függő QT-megnyúlást észleltek (lásd 4.8 pont). A QT-megnyúlás fokozhatja a kamrai aritmiák, beleértve a torsade de pointes ritmuszavar kockázatát. A vemurafenib-kezelés nem javasolt azoknál a betegeknél, akiknél nem korrigált elektrolitzavar (beleértve a magnéziumot is), hosszú QT-szindróma áll fenn, vagy akik egyéb, ismerten QT-intervallum-megnyúlást okozó gyógyszereket szednek. A vemurafenib-kezelés elkezdése előtt, a kezelés első hónapja után, valamint az adag módosítását követően minden betegnél ellenőrizni kell az EKG-t és az elektrolitszinteket (beleértve a magnézium szintjét is). Szorosabb ellenőrzés javasolt, különösen a közepes vagy súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél, a kezelés első 3 hónapja alatt havonta, majd azt követően 3 havonta vagy gyakrabban is, ha az klinikailag indokolt. Nem javasolt a vemurafenib-kezelés elkezdése, ha a QTc-idő 500 milliszekundum (ms) felett van. Amennyiben a kezelés alatt a QTc-idő meghaladja az 500 ms-ot, a vemurafenib-kezelést átmenetileg fel kell függeszteni, korrigálni kell az elektrolit (beleértve a magnéziumszint) eltéréseit, valamint megfelelően kontrollálni kell a QT-megnyúlás cardialis rizikófaktorait (pl. pangásos szívelégtelenség, bradyarrhythmiák). A kezelés újra elkezdhető egy kisebb adaggal (a 2. táblázat szerint), ha a QTc-idő 500 ms alá csökken. A vemurafenib-kezelés végleges elhagyása javasolt, ha a QTc értéke meghaladja az 500 ms-ot, valamint a kezelés előtti értéknél több mint 60 ms-mal nagyobb. Szemészeti elváltozások Beszámoltak súlyos szemészeti elváltozások, pl. uveitis, iritis és retinavéna-okklúzió előfordulásáról. A betegeket rendszeresen ellenőrizni kell, esetleges szemészeti elváltozások irányában. Bőreredetű laphámsejtes carcinoma (cuSCC) Vemurafenibbel kezelt betegeknél bőreredetű laphámsejtes carcinomás eseteket jelentettek (beleértve a keratoacanthomának vagy a kevert keratoacanthomának minősített altípusokat) (lásd 4.8 pont). Bőrgyógyászati vizsgálat javasolt minden beteg kezelésének elkezdése előtt, valamint rendszeresen a kezelés során. Minden gyanús bőrelváltozást el kell távolítani, dermatopatológiai vizsgálatra küldeni és a helyi gyakorlatnak megfelelően kezelni. A kezelőorvosnak havonta meg kell vizsgálnia a beteget a bőreredetű laphámsejtes carcinoma kezelése során és azt követően 6 hónapig. Bőreredetű laphámsejtes carcinoma kialakulása esetén a betegek vemurafenib-kezelését változatlan adaggal kell folytatni. Az ellenőrzést a vemurafenib elhagyását követően 6 hónapon keresztül vagy egy másik daganatellenes kezelés megkezdéséig kell folytatni. A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy bármilyen bőrelváltozás előfordulását jelezzék kezelőorvosuknak. Nem bőreredetű laphámsejtes carcinoma (non-cuSCC) A klinikai vizsgálatokban nem bőreredetű laphámsejtes carcinomás eseteket jelentettek vemurafenibbel kezelt betegeknél. A kezelés elkezdése előtt, majd a kezelés alatt 3 havonta minden betegnél a fej- és nyaktájék vizsgálatát el kell végezni, amely legalább a szájnyálkahártya megtekintéséből, valamint a nyirokcsomók tapintásából áll. Továbbá, a kezelés elkezdése előtt, majd a kezelés alatt 6 havonta mellkasi komputertomográfiás (CT-) vizsgálatot kell végezni. Anális, valamint nőknél kismedencei vizsgálat javasolt a kezelés elkezdése előtt és a kezelés végén, illetve amikor ez klinikailag indokolt. A nem bőreredetű laphámsejtes carcinoma monitorozását a vemurafenib elhagyását követően legalább 6 hónapon keresztül vagy egy másik daganatellenes kezelés megkezdéséig folytatni kell. A kóros elváltozásokat a mindennapi klinikai gyakorlatnak megfelelően kell értékelni. Új primer melanoma Új primer melanomákat jelentettek a klinikai vizsgálatokban. Minden esetben eltávolították a bőrelváltozást és a betegek adagolásmódosítás nélkül folytatták a kezelést. A bőrléziók ellenőrzése a bőreredetű laphámsejtes carcinomás esetekre vonatkozóan a fentebb leírtak szerint kell, hogy történjen. Egyéb rosszindulatú daganatok A vemurafenib a hatásmechanizmusa révén a RAS-mutációt hordozó rosszindulatú daganatok progresszióját okozhatja (lásd 4.8 pont). A vemurafenib adása előtt az előnyt és kockázatot alaposan mérlegelni kell azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg a RAS-mutációt hordozó daganatos betegségben szenvednek vagy ilyen betegségben szenvedtek korábban. Pancreatitis A vemurafenibbel kezelt betegeknél pancreatitis előfordulását jelentették. A megmagyarázhatatlan hasi fájdalmat azonnal ki kell vizsgálni (beleértve a szérumamiláz és -lipáz mérését). A pancreatitisepizódot követően a vemurafenib szedését újrakezdő betegek szoros monitorozása szükséges. Májkárosodás A vemurafenibbel összefüggésben májkárosodást, azon belül súlyos májkárosodás eseteit jelentették (lásd 4.8 pont). A májenzimeket (transzaminázokat és alkalikus foszfatázt) és a bilirubinszintet meg kell mérni a kezelés elkezdése előtt, a kezelés alatt pedig havonta, vagy ahogy az klinikailag indokolt, ellenőrizni kell. Kóros laboratóriumi eltérések esetén csökkenteni kell az adagot, illetve fel kell függeszteni vagy véglegesen abba kell hagyni a kezelést (lásd 4.2 és 4.8 pont). Renalis toxicitás A vemurafenibbel összefüggésben jelentett renalis toxicitás a szérum-kreatininszint megemelkedésétől az akut interstitialis nephritisig és az akut tubularis necrosisig terjedt. A szérum-kreatininszintet mérni kell a kezelés megkezdése előtt, illetve ellenőrizni kell a terápia alatt, ahogy az klinikailag indokolt (lásd 4.2 és 4.8 pont). Májkárosodás A májkárosodásban szenvedő betegeknél a kezdő adag módosítása nem szükséges. Az általános ajánlások szerint ellenőrizhetők azok a betegek, akiknél májmetasztázisok miatt enyhe májkárosodás áll fenn hyperbilirubinaemia nélkül. Közepes illetve súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegek vonatkozásában csak igen korlátozott számú adat áll rendelkezésre. Közepes illetve súlyos fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél megnőhet a gyógyszer expozíciója (lásd 5.2 pont). Ezért ezeket a betegeket szorosan monitorozni kell, főként a kezelés első néhány hete után, mivel hosszabb idő (néhány hét) alatt akkumuláció jöhet létre. Továbbá, a kezelés első három hónapja alatt havonta EKG-ellenőrzés is javasolt. Vesekárosodás Az enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél a kezdő adag módosítása nem szükséges. Csak korlátozott számú adat áll rendelkezésre súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (lásd 5.2 pont). A vemurafenibet megfelelő körültekintéssel kell alkalmazni súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél és a betegek fokozott ellenőrzése szükséges. Fényérzékenység A vemurafenibbel kezelt betegeknél fényérzékenységet jelentettek a klinikai vizsgálatok során, melynek kimenetele az enyhétől a súlyosig terjedt (lásd 4.8 pont). Minden beteget tájékoztatni kell arról, hogy kerüljék a napot vemurafenib-kezelés alatt. A gyógyszerrel kezelt betegeket figyelmeztetni kell, hogy a leégés megakadályozása céljából a napsugárzástól védő ruházatot viseljenek és széles spektrumú UV-A/UV-B (ultraibolya A/ultraibolya B) fényvédő krémet és ajakbalzsamot (30-as vagy magasabb fényvédő faktor) alkalmazzanak a szabadban való tartózkodáskor. 2-es (tolerálhatatlan) vagy magasabb fokozatú fényérzékenység esetén javasolt az adag módosítása (lásd 4.2 pont). Dupuytren-kontraktúra és a plantaris fascia fibromatosisa A vemurafenib alkalmazásakor Dupuytren-kontraktúrát és a plantaris fascia fibromatosisát jelentették. Az esetek többsége enyhe vagy közepesen súlyos volt, de súlyos, mozgáskorlátozottságot okozó Dupuytren-kontraktúra eseteit is jelentették (lásd 4.8 pont). Ezeket az eseteket a dózis csökkentésével, a terápia megszakításával vagy befejezésével kell kezelni (lásd 4.2 pont). A vemurafenib hatása más gyógyszerekre A vemurafenib növelheti a döntően a CYP1A2 által metabolizált gyógyszerek plazmaexpozícióját, illetve csökkentheti a döntően a CYP3A4 által metabolizált gyógyszerek plazmaexpozícióját. A vemurafenib együttadása nem javasolt olyan szerekkel, melyeket a CYP1A2 és a CYP3A4 metabolizálnak, és szűk terápiás ablakkal rendelkeznek. A döntően a CYP1A2 vagy CYP3A4 által metabolizált gyógyszerek dózisának módosítását a terápiás ablakuk nagyságának alapján kell megfontolni a vemurafenibbel való együttes kezelést megelőzően (lásd 4.5 és 4.6 pont). A vemurafenib és warfarin együttadása esetén megfelelő óvatossággal kell eljárni és az INR (Nemzetközi Normalizált Ráta) gyakoribb monitorozását meg kell fontolni. A vemurafenib növelheti azoknak a gyógyszereknek a plazmaexpozícióját, melyek a P-gp szubsztrátjai. A vemurafenib P-gp-szubsztrátokkal való együttadása során óvatosan kell eljárni. Vemurafenibbel történő együttadás során, a P-gp-szubsztrát azon gyógyszerei esetében (pl. digoxin, dabigatrán etexilát és aliszkiren), melyeknek szűk a terápiás indexe (lásd 4.5 pont), a dózis csökkentése és/vagy kiegészítő gyógyszerszint-monitorozás mérlegelhető. Más gyógyszerek hatása a vemurafenibre Együttes alkalmazása a CYP3A4, a P-glikoprotein és a glükuronidáció erős induktoraival (pl. rifampicin, rifabutin, karbamazepin, fenitoin vagy közönséges orbáncfű [hypericin]) a vemurafenibexpozíció csökkenéséhez vezethet és ezt el kell kerülni, amennyiben lehetséges (lásd 4.5 pont). Alternatív, kevésbé induktív hatású kezelések alkalmazását kell megfontolni a vemurafenib hatásosságának fenntartására. A vemurafenib erős CYP3A4-/P-glikoprotein-gátlókkal történő együttadásakor körültekintéssel kell eljárni. A betegek gyógyszerbiztonsági szempontból való szoros monitorozása szükséges és a gyógyszerek adagolását módosítani kell, ha az klinikailag indokolt (lásd 1. táblázat a 4.2 pontban). Együttes alkalmazás ipilimumabbal Egy I. fázisú vizsgálatban a transzaminázszintek (a normálérték felső határánál ötször nagyobb ALAT- (SGPT-) vagy ASAT- (SGOT-) szint) és a bilirubinszint (a normálérték felső határánál háromszor nagyobb össz-bilirubinszint) 3. fokozatúig történő, tüneteket nem okozó emelkedését jelentették ipilimumab (3 mg/kg) és vemurafenib (960 mg, naponta kétszer vagy 720 mg, naponta kétszer) egyidejű adása esetén. Ezen előzetes adatok alapján az ipilimumab és a vemurafenib együttes adása nem javasolt. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A vemurafenib kismértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A betegeket tájékoztatni kell a lehetséges fáradékonyságról vagy szemproblémákról, ami miatt esetleg nem vezethetnek. 4.9 Túladagolás A vemurafenib túladagolásának nincs specifikus antidotuma. Gyógyszermellékhatások kialakulása esetén a betegnek megfelelő tüneti kezelést kell kapnia. Nem figyeltek meg vemurafenib-túladagolási eseteket a klinikai vizsgálatok során. Túladagolás gyanúja esetén a vemurafenib-kezelést fel kell függeszteni és szupportív ellátást kell kezdeményezni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A vemurafenib hatása a gyógyszer-metabolizáló enzimekre Egy metasztatizáló melanomában szenvedő betegekkel végzett in vivo gyógyszer-interakciós vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a vemurafenib egy közepesen erős CYP1A2-gátló és CYP3A4-induktor. A vemurafenib együttadása olyan szerekkel, melyeket a CYP1A2 metabolizál (pl. agomelatin, aloszetron, duloxetin, melatonin, ramelteon, takrin, tizanidin, teofillin) és szűk terápiás ablakkal rendelkeznek, nem javasolt. Amennyiben az együttes alkalmazást nem lehet elkerülni, körültekintően kell eljárni, mivel a vemurafenib növelheti a CYP1A2-szubsztrátok plazmaexpozícióját. Az együttesen alkalmazott CYP1A2-szubsztrátok dózisának csökkentése mérlegelhető, ha az klinikailag indokolt. A vemurafenib együttadása 2,6-szeresére növelte a koffein (CYP1A2-szubsztrát) plazmaexpozíció(AUC-) értékét. Egy másik klinikai vizsgálatban a vemurafenib az egyszeri 2 mg-os dózisú tizanidin (CYP1A2-szubsztrát) Cmax-értékét körülbelül 2,2-szeresére, illetve AUC-értékét 4,7-szeresére növelte. A vemurafenib együttadása olyan szerekkel, melyeket a CYP3A4 metabolizál és szűk terápiás ablakkal rendelkeznek, nem javasolt. Amennyiben az együttes alkalmazást nem lehet elkerülni, körültekintően kell eljárni, mivel a vemurafenib csökkentheti a CYP3A4-szubsztrátok plazmakoncentrációját, és ezért ezeknek a szereknek a hatásosága gyengülhet. Ez alapján a vemurafenibbel együtt adott, CYP3A4 által metabolizált fogamzásgátló tabletták hatásossága csökkenhet. A szűk terápiás ablakkal rendelkező CYP3A4-szubsztrátok adagjának módosítása megfontolható, ha az klinikailag indokolt (lásd 4.4 és 4.6 pont). Egy klinikai vizsgálatban a vemurafenib együttes alkalmazásával a midazolám (CYP3A4-szubsztrát) AUC-je átlagosan 39%-kal (maximális csökkenés legfeljebb 80%) csökkent. In vitro a CYP2B6 enyhe indukcióját írták le a vemurafenib 10 mikromol-os koncentrációjában. Jelenleg nem ismert, hogy a vemurafenib 100 mikromol-os koncentrációban (kb. 50 mikrogramm/ml) - melyet a betegeknél egyensúlyi állapotban mértek - csökkentheti-e az egyidejűleg alkalmazott CYP2B6-szubsztrátok, így pl. a bupropion plazmakoncentrációját. A vemurafenib együttadása az S-warfarin (CYP2C9-szubsztrát) AUC-értékének 18%-os növekedését eredményezte. A vemurafenib és warfarin együttadása esetén körültekintéssel kell eljárni és mérlegelni kell az INR (Nemzetközi Normalizált Ráta) gyakoribb monitorozását (lásd 4.4 pont). A vemurafenib in vitro közepesen erősen gátolta a CYP2C8-at. A megfigyelés in vivo relevanciája nem ismert, de egy együttesen alkalmazott CYP2C8-szubsztrátra kifejtett klinikailag releváns hatás kockázatát nem lehet kizárni. A szűk terápiás ablakkal rendelkező CYP2C8-szubsztrátok együttes alkalmazásakor óvatosan kell eljárni, mivel a vemurafeib növelheti ezek koncentrációját. A vemurafenib hosszú felezési ideje miatt lehetséges, hogy egy egyidejűleg alkalmazott gyógyszerre kifejtett teljes gátló hatás nem figyelhető meg 8 napnál rövidebb vemurafenib-kezelés esetén. Ezért a vemurafenib-kezelés abbahagyása után egy 8 napos gyógyszermentes (kimosási) időszakra lehet szükség, hogy egy következő kezeléssel ne alakuljon ki interakció. Sugárkezelés A sugárkezelés toxicitásának felerősödését jelentették vemurafenibbel kezelt betegeknél (lásd 4.4 és 4.8 pont). Az esetek többségében a betegek 2 Gy/nap vagy annál nagyobb dózisban kapták a sugárkezelést (hypofrakcionált kezelések). A vemurafenib hatásai a gyógyszertranszportrendszerekre In vitro vizsgálatokban kimutatták, hogy a vemurafenib gátlószere az efflux-transzporter P-glikoproteinnek (P-gp) és emlőrákrezisztencia-fehérjének (BCRP, breast cancer resistent protein). Egy gyógyszer-interakciós klinikai vizsgálat azt mutatta, hogy a vemurafenib többszöri oralis dózisa (960 mg naponta kétszer) növelte az egyszeri oralis dózisban alkamazott, P-gp-szubsztrát digoxin expozícióját, a digoxin AUClast kb. 1,8-szeresére, míg a .Cmax-érték kb. 1,5-szeresére nőtt. Körültekintően kell eljárni a vemurafenib P-gp-szubsztrátokkal (például aliszkirén, ambriszentán, kolchicin, dabigatrán-etexilát, digoxin, everolimusz, fexofenadin, lapatinib, maravirok, nilotinib, pozakonazol, ranolazin, szirolimusz, szitagliptin, talinolol, topotekán) való együttes alkalmazása során és az együttadott gyógyszer adagjának csökkentése megfontolható, ha az klinikailag indokolt. Olyan P-gp-szubsztrátok esetében, melyek terápiás indexe szűk, megfontolandó a gyógyszerszint kiegészítő monitorozása (pl. digoxin, dabigatrán-etexilát és aliszkirén) (lásd 4.4 pont). A vemurafenib hatása azokra a gyógyszerekre, melyek az emlőrákrezisztencia-fehérje (BCRP) szubsztrátjai nem ismert. Nem lehet kizárni, hogy a vemurafenib növelheti az emlőrákrezisztenciafehérje (BCRP) által transzportált gyógyszerek (például metotrexát, mitoxantron, rozuvasztatin) expozícióját. Számos rákellenes gyógyszer az emlőrákrezisztencia-protein (BCRP) szubsztrátja, és ezért fennáll ezek vemurafenibbel való interakciójának elméleti kockázata. A vemurafenib esetleges hatása más transzportrendszerekre jelenleg nem ismert. Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek hatása a vemurafenibre In vitro vizsgálatok arra utalnak, hogy CYP3A4-metabolizmus és -glükuronidáció felelős a vemurafenib metabolizmusáért. Úgy tűnik, hogy egy másik fontos eliminációs útvonal az epével történő ürülés. In vitro vizsgálatokban kimutatták, hogy a vemurafenib az efflux transzporter P-glikoprotein (P-gp) és az emlőrákrezisztencia-fehérje (BCRP) szubsztrátja. Jelenleg nem ismert, hogy a vemurafenib szubsztrátja-e más transzportfehérjéknek is. A CYP3A4 erős induktorainak vagy gátlószereinek, illetve a transzportfehérjék aktivitását serkentő vagy gátló szerek együttes alkalmazása módosíthatja a vemurafenib koncentrációját. Az itrakonazol, egy erős CYP3A4-/P-gp-gátló együttadása körülbelül 40%-kal növelte a vemurafenib egyensúlyi plazmaexpozícióját (AUC). Fokozott elővigyázatosság javasolt a vemurafenib, valamint a CYP3A4-aktivitást, a glükuronidációt és/vagy a transzportfehérjéket erősen gátló szerek (pl. ritonavir, szakinavir, telitromicin, ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, pozakonazol, nefazodon, atazanavir) kombinációjának alkalmazásakor. Ezen gyógyszerekkel egyidejűleg kezelt betegek gyógyszerbiztonsági szempontból történő szoros monitorozása szükséges, és a gyógyszerek adagolását módosítani kell, ha az klinikailag indokolt (lásd 1. táblázat a 4.2 pontban). Egy klinikai vizsgálatban a vemurafenib egyszeri, 960 mg-os adagjának együttadása rifampicinnel jelentősen, megközelítőleg 40%-kal csökkentette a vemurafenib plazmaexpozícióját.A P-gp-t, a glükuronidációt és/vagy a CYP3A4-aktivitást erősen indukáló szerek (pl. rifampicin, rifabutin, karbamazepin, fenitoin vagy közönséges orbáncfű [Hypericum perforatum]) egyidejű alkalmazása esetén a vemurafenib expozíciója szuboptimálissá válhat, ezért együttadásuk kerülendő. A P-gp-t és az emlőrákrezisztencia-fehérjét (BCRP) gátló szerek, melyek nem erős CYP3A4-gátlók, hatása nem ismert. Nem lehet kizárni, hogy a vemurafenib farmakokinetikáját érinthetik ilyen, a P-gp-t befolyásoló szerek (pl. verapamil, ciklosporin, kinidin) vagy a BCRP-t befolyásoló szerek (pl. ciklosporin, gefitinib). 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági tulajdonságok összefoglalása A vemurafenib leggyakrabban jelentett bármilyen fokozatú (30% feletti) gyógyszermellékhatásai (ADR) közé tartozik az arthralgia, fáradékonyság, bőrkiütés, fényérzékenységi reakció, alopecia, émelygés, hasmenés, fejfájás, pruritus, hányás, bőrpapilloma és hyperkeratosis. A leggyakoribb (? 5%) 3-as fokozatú gyógyszermellékhatások a bőreredetű laphámsejtes carcinoma, keratoacanthoma, bőrkiütés, arthralgia és emelkedett gamma-glutamil transferáz (GGT) voltak. A bőreredetű laphámsejtes carcinoma kezelése általában lokális excisio volt. A gyógyszer-mellékhatások táblázatos felsorolása Az alábbiakban a melanomás betegeknél észlelt, kezeléssel összefüggő gyógyszermellékhatások felsorolása látható a MedDRA-szervrendszerek, a gyakoriság és a súlyossági fokozat szerint csoportosítva. A gyakoriság osztályozására a következő kategóriák használatosak: Nagyon gyakori (?1/10) Gyakori (?1/100 - <1/10) Nem gyakori (?1/1000 - <1/100) Ritka (?1/10 000 - <1/1000) Nagyon ritka (<1/10 000) Ebben a részben a gyógyszermellékhatások egy BRAF-V600-mutációra pozitív, irreszekábilis vagy IV-es stádiumú melanomában szenvedő felnőtt betegeknél végzett III. fázisú, randomizált, nyílt vizsgálat eredményeiből, valamint egy BRAF V600-mutációra pozitív, IV-es stádiumú melanomában szenvedő, korábban legalább egy sikertelen szisztémás kezelésen átesett betegeknél végzett II. fázisú, egykarú vizsgálat eredményeiből, összesen 468 betegtől származnak (lásd 5.1 pont). Ezen kívül az összes klinikai vizsgálat és a forgalomba hozatalt követő biztonságossági jelentésekből származó gyógyszermellékhatás is jelentésre került. Minden feltüntetett esemény a II. és III. fázisú vizsgálatokban észlelt legmagasabb százalékon alapul. Az egyes szervrendszereken belül az azonos előfordulási gyakorisági csoportba tartozó gyógyszermellékhatások a csökkenő súlyosság sorrendjében kerülnek felsorolásra, és a toxicitás értékeléséhez az NCI-CTCAE v 4.0 (National Cancer Institute -a nemkívánatos események kritériumaira vonatkozó általános terminológia) rendszerének alkalmazásával kerültek jelentésre. 3. táblázat: A II vagy III. fázisú vizsgálatban vemurafenibbel kezelt betegeknél előforduló gyógyszermellékhatások, és az összes klinikai vizsgálatból(1) és forgalomba hozatalt követő(2) biztonságossági jelentésekből származó események Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Ritka Fertőző betegségek és parazitafertőzések folliculitis Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) a bőr laphámsejtes carcinomája(d), keratoacanthoma, seborrheás keratosis, bőrpapilloma basalsejtes carcinoma, új primer melanoma (3) nem bőreredetű laphámsejtes carcinoma(1)(3) krónikus myelomonocytás leukaemia (2)(4), hasnyálmirigyadenocarcinoma(5) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek neutropenia thrombocytopenia (6) Immunrendszeri betegségek és tünetek sarcoidosis (1)(2)(j) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek étvágycsökkenés Idegrendszeri betegségek és tünetek fejfájás, ízérzészavar szédülés VII. agyideg bénulása, perifériás neuropathia, Szembetegségek és szemészeti tünetek uveitis, retinavéna okklúziója, iridocyclitis Érbetegségek és tünetek vasculitis Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek köhögés Emésztőrendszeri betegségek és tünetek hasmenés, hányás, hányinger, székrekedés pancreatitis(2) Máj- és epebetegségek, illetve tünetek májkárosodás(1)( 2) (g) Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Ritka A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei fényérzékenységi reakció, aktinikus keratosis, bőrkiütés, maculopapularis bőrkiütés, pruritus, hyperkeratosis, erythema, palmoplantaris erythrodysaesthesia szindróma, alopecia, bőrszárazság, napégés papularis bőrkiütés, panniculitis (beleértve az erythema nodosumot), keratosis pilaris toxikus epidermalis necrolysis(e), Stevens- Johnsonszindróma(f) eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó, gyógyszer okozta reakció(1)(2) A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei arthralgia, myalgia, végtagfájdalom, musculoskeletalis fájdalom, hátfájdalom arthritis plantaris fascia fibromatosisa(1) (2) Dupuytren- kontraktúra(1)(2) Vese-és húgyuti betegségek és tünetek akut interstitialis nephritis(1)(2) (h), akut tubularis necrosis(1)(2) (h), Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók fáradékonyság, pyrexia, perifériás oedema, asthenia Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei ALAT-szint növekedése(c) alkalikus foszfatáz emelkedése(c), ASAT-szint növekedése (c), bilirubinszint emelkedése(c), GGT-szint növekedése(c), testtömegcsökkenés elektrokardiogram QT- megnyúlása, emelkedett kreatininszint a vérben(1)(2)(h), Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények sugárkezelés toxicitásának felerősödése(1) (2) (i) (1) az összes klinikai vizsgálat biztonságossági jelentéseiből származó esemény (2) a forgalomba hozatal követően jelentett események (3) a gyógyszer és a nemkívánatos esemény közötti okozati összefüggés egy ésszerű lehetőség lehet (4) előzetesen fennálló, NRAS-mutációval társuló krónikus myelomonocytás leukaemia progressziója (5) előzetesen fennálló, KRAS-mutációval társuló hasnyálmirigy adenocarcinoma progressziója (6) A II. fázisú és a III. fázisú vizsgálatok alapján Egyes gyógyszermellékhatások leírása Májenzimszint emelkedés(c) A III. fázisú klinikai vizsgálatban jelentett májenzimszint eltérések az alábbiakban úgy kerültek feltüntetésre, hogy azon betegek arányát mutatják, akiknél a kezelés elkezdése után 3-4-es fokozatú májenzimszint-eltérés alakult ki: • Nagyon gyakori: GGT • Gyakori: ALAT (SGPT), alkalikus foszfatáz, bilirubin • Nem gyakori: ASAT (SGOT) Nem fordult elő 4-es fokozatot elérő ALAT- (SGPT-), alkalikusfoszfatáz- vagy bilirubin-emelkedés. Májkárosodás (g) A gyógyszer által kiváltott májkárosodás kritériumrendszerét egy orvosokból és tudósokból álló nemzetközi szakértő csoport dolgozta ki, mely alapján a májkárosodást a következő laboratóriumi eltérések bármelyikeként definiálták: • A normálérték felső határának 5-szörösét elérő vagy azt meghaladó ALAT (SGPT) • A normálérték felső határának 2-szeresét elérő vagy azt meghaladó alkalikus foszfatáz (ALP) (anélkül, hogy más oka lenne az ALP emelkedésnek) • A normálérték felső határának 3-szorosát elérő vagy azt meghaladó ALAT (SGPT), a bilirubinszint egyidejű, a normálérték felső határának 2-szeresét meghaladó emelkedésével Bőreredetű laphámsejtes carcinoma (cuSCC) (d) A vemurafenibbel kezelt betegeknél beszámoltak bőreredetű laphámsejtes carcinoma eseteiről. A bőreredetű laphámsejtes carcinoma incidenciája vemurafenibbel kezelt betegeknél az összes klinikai vizsgálatban kb. 20% volt. Az eltávolított léziókat egy független központi dermatopatológiai laboratórium is értékelte és nagy részüket (52%) a "laphám-carcinoma keratoacanthoma-altípusa" vagy "laphám-carcinoma kevert keratoacanthoma-jelekkel" csoportokba sorolták. Az "egyéb" csoportba sorolt (43%) léziók döntő része benignus bőrelváltozás volt (pl. verruca vulgaris, aktinikus keratosis, benignus keratosis, cysta/benignus cysta). A bőreredetű laphámsejtes carcinoma általában a kezelés elején alakult ki, az első megjelenésig eltelt idő mediánértéke 7-8 hét volt. Azoknál a betegeknél, akiknél bőreredetű laphámsejtes carcinoma alakult ki, kb. 33%-ban egynél több lézió megjelenését is észlelték, és az egyes léziók megjelenése között eltelt idő mediánértéke 6 hét volt. A bőreredetű laphámsejtes carcinomás esetek kezelése általában egyszerű excisioval történt és a betegek általában az adag módosítása nélkül folytatták a kezelést (lásd 4.2 és 4.4 pont). Nem bőreredetű laphámsejtes carcinoma (non-cuSCC) Nem bőreredetű laphámsejtes carcinomás eseteket jelentettek a vemurafenibbel kezelt betegek körében a klinikai vizsgálatokban való részvételük során. A nem bőreredetű laphámsejtes carcinomára vonatkozó surveillance-t a 4.4 pontban leírtak szerint kell elvégezni. Új primer melanoma Új primer melanomákat jelentettek a klinikai vizsgálatokban. Minden esetben eltávolították a bőrelváltozást és a betegek az adagolás módosítása nélkül folytatták a kezelést. A bőrléziók ellenőrzése a 4.4 pontban leírtak szerint kell, hogy történjen. Sugárkezelés toxicitásának felerősödése(i) A jelentett esetek "Radiation recall"-tünetek, sugárzás okozta bőrsérülés, irradiációs pneumonitis, irradiációs oesophagitis, irradiációs proctitis, irradiációs hepatitis, irradiációs cystitis és irradiációs necrosis voltak. Egy III. fázisú klinikai vizsgálatban (MO25515, n = 3219) a sugárkezelés toxicitásának felerősödését nagyobb gyakorisággal jelentették az olyan betegeknél, akik a vemurafenib-terápia előtt és a terápia alatt is kaptak sugárkezelést (9,1%), mint azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg kaptak sugárkezelést és vemurafenibet (5,2%), vagy azoknál, akiknél a sugárkezelés megelőzte a vemurafenib-kezelést (1,5%). Túlérzékenységi reakciók(e) Súlyos túlérzékenységi reakciókat, ezen belül anaphilaxiát jelentettek a vemurafenibbel összefüggésben. A súlyos túlérzékenységi reakciók között lehetnek Stevens-Johnson-szindróma, generalizált bőrkiütés, erythema vagy hipotenzió. Azoknál a betegeknél, akik súlyos túlérzékenységi reakciókat mutatnak, a vemurafenib-kezelést véglegesen abba kell hagyni (lásd 4.4 pont). Bőrreakciók(f) Vemurafenibbel kezelt betegeknél súlyos bőrreakciókat, így pl. Stevens-Johnson-szindróma és toxikus epidermalis necrolysis ritka eseteit jelentették a kulcsfontosságú klinikai vizsgálatban. Azoknál a betegeknél akiknél súlyos bőrreakció alakul ki, a vemurafenib-kezelést véglegesen abba kell hagyni. QT-megnyúlás Egy nyílt, nem kontrollos, kétszer 960 mg/nap dózisú vemurafenibbel kezelt 132 betegen végzett, II. fázisú QT-alvizsgálatból (NP22657) származó EKG adatok központi elemzése a QTc-idő (korrigált QT) expozíciófüggő megnyúlását mutatta. Az átlagos QTc-hatás a kezelés első hónapja után stabilizálódott 12-15 ms között, a legnagyobb átlagos QTc-megnyúlást (15,1 ms; a 95%-os konfidencia-intervallum [CI] felső határa: 17,7 ms) a kezelés első 6 hónapjában észlelték (n = 90 beteg). Két betegnél (1,5%) a kezeléssel összefüggő, 500 ms-ot meghaladó abszolút QTc-időt észleltek (CTC 3-as fokozat) és csak egy betegnél (0,8%) észleltek a kiinduláshoz viszonyított 60 ms-ot meghaladó QTc-idő-növekedést (lásd 4.4 pont). Akut vesekárosodás A vemurafenibbel összefüggésben renalis toxicitás eseteit jelentették, ezek a kreatininszint megemelkedésétől az akut interstitialis nephritisig és az akut tubularis necrosisig terjedtek, néhányat dehidrációs események kapcsán figyeltek meg. A szérum-kreatininszint emelkedése többnyire enyhe (a normálérték felső határának >1-1,5-szerese) és közepes fokú (a normálérték felső határának >1,5-3-szorosa) volt, illetve visszafordítható jellegűnek bizonyult (lásd 4. táblázat). 4. táblázat: A kreatininszint változása a III. fázisú vizsgálatban a vizsgálat kezdetétől Vemurafenib (%) Dakarbazin (%) A változás mértéke ?1 a kiindulástól számítva, bármely fokozatra 27,9 6,1 A változás mértéke ?1 a kiindulástól számítva, 3. vagy magasabb fokozatra 1,2 1,1 • 3. fokozatra 0,3 0,4 • 4. fokozatra 0,9 0,8 5. táblázat: Akut vesekárosodás esetei a III. fázisú vizsgálatban Vemurafenib (%) Dakarbazin (%) Akut vesekárosodás esetei* 10,0 1,4 Dehidrációs eseményekkel összefüggő akut vesekárosodás esetei 5,5 1,0 Dózismódosítás akut vesekárosodás miatt 2,1 0 Mindegyik gyógyszernél az esetek százalékos értékei minden esetben a teljes betegexpozícióra vonatkozóan kerültek feltüntetésre. *Tartalmazza az akut vesekárosodást, beszűkült veseműködést és az akut vesekárosodásra utaló laboratóriumi eltéréseket is. Sarcoidosis (j) A vemurafenibbel kezelt betegeknél sarcoidosis eseteit jelentették, melyek főleg a bőrt, a tüdőt és a szemet érintették. Az esetek többségében a vemurafenib adagolását folytatták, és a sarcoidosis vagy elmúlt vagy megmaradt. Különleges betegcsoportok Idősek A III. fázisú vizsgálatban a 336 irreszekábilis vagy metasztatikus melanomában szenvedő, vemurafenibbel kezelt beteg közül 94 beteg (28%) volt 65 éves vagy idősebb. Idősebb betegeknél (65 éves vagy idősebb) nagyobb lehet a gyógyszermellékhatások, így a bőreredetű laphámsejtes carcinoma, az étvágycsökkenés és a szívbetegségek valószínűsége. Nem A vemurafenib klinikai vizsgálataiban a 3-as fokozatú gyógyszermellékhatások közül gyakrabban jelentettek nőknél bőrkiütést, arthralgiát és fényérzékenységet, mint férfiaknál. Gyermekek és serdülők A vemurafenib biztonságosságát gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Egy klinikai vizsgálatban résztvevő hat, serdülőkorú betegnél új biztonságossági szignálokat nem észleltek. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Daganatellenes szerek, Proteinkináz-inhibitorok, ATC kód: L01EC01 Hatásmechanizmus és farmakodinámiás hatások A vemurafenib a BRAF szerin-treonin-kináz-enzim inhibitora. A BRAF-gén mutációi a BRAF-fehérjék konstitutív aktivációját eredményezik, amely sejtproliferációhoz vezet a növekedési faktorok kötődése nélkül is. A biokémiai assay-ek során nyert preklinikai adatok kimutatták, hogy a vemurafenib erősen képes gátolni a 600-as kodon mutációi által aktivált BRAF-kinázokat (6. táblázat). 6. táblázat: A vemurafenib kináz gátló hatása különböző BRAF kinázokra Kináz A V600-mutációra pozitív melanoma becsült gyakorisága (t) 50%-os Inhibitoros Koncentráció (nmol) BRAFV600E 87,3% 10 BRAFV600K 7,9% 7 BRAFV600R 1% 9 BRAFV600D <0,2% 7 BRAFV600G <0,1% 8 BRAFV600M <0,1% 7 BRAFV600A <0,1% 14 BRAFWT NA 39 (t) 16 403 feljegyzett, a BRAF 600-as kodon mutációjával rendelkező melanoma adataiból becsült, a COSMIC adatbázis 71. publikált kiadása szerint (2014. november) Ezt a gátlást igazolták a rendelkezésre álló, mutáns BRAF V600-at expresszáló melanomasejtvonalakban ERK (extracelluláris szignál-regulált kináz) foszforilációs és celluláris antiproliferációs assay-ek segítségével. Celluláris anti-proliferációs assay-ekkel az IC50-érték (50%-os Inhibitoros Koncentráció) V600-mutáns sejtvonalakban (V600E, V600R, V600D és V600K mutáns sejtvonal) 0,016 és 1,131 mikromol között volt, míg vad típusú BRAF-sejtvonalakban az IC50 érték 12,06 és 14,32 mikromol között volt. A BRAF mutációs státusz meghatározása A vemurafenib-kezelés elkezdése előtt a betegeknek egy validált teszttel igazolt BRAF V600-mutációra pozitív tumorstátusszal kell rendelkezniük. A II. és III. fázisú klinikai vizsgálatokban a vizsgálatra alkalmas betegeket egy real-time (valós-idejű) polimeráz láncreakciós módszerrel azonosították (cobas(r) 4800 BRAF V600 mutációteszt). Ez a teszt CE jelöléssel rendelkezik, melyet a formalinnal fixált, paraffinba ágyazott tumorszövetből izolált DNS BRAF-mutációs státuszának értékelésére használnak. A tesztet úgy tervezték, hogy a túlnyomórészt előforduló BRAF V600E-mutációt nagy szenzitivitással mutassa ki (5% V600E-mutáció a vad-típusú szekvencia hátterében formalinnal fixált, paraffinba ágyazott tumorszövetből izolált DNS-ből). A nem-klinikai és klinikai vizsgálatok retrospektív szekvenciaanalízise azt mutatta, hogy a teszt alacsonyabb szenzitivitással kimutatja a kevésbé gyakori BRAF V600D-mutációkat és a V600K-mutációkat is. A nem klinikai és klinikai vizsgálatokból származó, cobas-teszttel mutációpozitívnak bizonyult, valamint szekvenálással is alátámasztott minták (n = 920) között nem találtak vad típusú mintákat Sanger-, ill. 454-es szekvenálással sem. Klinikai hatásosság és biztonságosság A vemurafenib hatásosságát egy 336 beteget magában foglaló III. fázisú (NO25026) és két II. fázisú (NP 22657 és MO25743) klinikai vizsgálatban értékelték, melyben 278 beteg vett részt. Ahogy a vizsgálatok megkövetelték, minden beteg cobas 4800 BRAF V600 mutációteszttel igazolt BRAF V600-mutációval rendelkező, előrehaladott melanomában szenvedett. A korábban nem kezelt betegeknél végzett III. fázisú (NO25026) vizsgálat eredményei A vemurafenib alkalmazását a korábban nem kezelt, BRAF V600E-mutációra pozitív, irreszekábilis vagy metasztatikus melanomában szenvedő betegeknél egy nyílt, multicentrikus, nemzetközi, randomizált III. fázisú vizsgálat támasztja alá. A betegeket vagy vemurafenib-kezelésre (naponta kétszer 960 mg) vagy dakarbazin-kezelésre (1000 mg/m2 minden harmadik hét első napján) randomizálták. Összesen 675 beteget randomizáltak vemurafenib- (n = 337) vagy dakarbazin- (n = 338) kezelésre. A betegek többsége férfi (56%) és kaukázusi (99%) volt, a medián életkor 54 év volt (a betegek 24%-a 65 éves vagy idősebb), az ECOG-teljesítmény státusza minden betegnél 0 vagy 1 volt, és a betegek többségénél M1c-stádiumú volt a betegség (65%). A vizsgálat együttes elsődleges (co-primary) hatásossági végpontjai az össztúlélés (OS) és a progressziómentes túlélés (PFS) voltak. Az előre meghatározott időközi elemzés során 2010. december 30-i adatzárással szignifikáns javulást észleltek az együttes elsődleges (co-primary) végpontnak számító össztúlélés (p<0,0001) és a progressziómentes túlélés (p<0,0001) vonatkozásában (nem sztratifikált lograng próba). Az adatbiztonságot ellenőrző testület (DSMB) javaslata alapján ezeket az eredményeket 2011. januárban közzétették és a vizsgálatot módosították, amely során lehetővé vált a dakarbazin-kezelésben részesülő betegek átlépése a vemurafenib-karba. Ezt követően utólagos túlélési elemzéseket végeztek, melyek leírása az 7. táblázatban látható. 7. táblázat: Korábban nem kezelt, BRAF V600-mutációra pozitív melanomában szenvedő betegek össztúlélése adatzárási időpontok szerint (N = 338 dakarbazin, N = 337 vemurafenib) Adatzárási időpontok Kezelés Halálesetek száma (%) Relatív hazárd (HR) (95%-os CI) A keresztezett (cross over) betegek száma (%) 2010. december 30. dakarbazin 75 (22) 0,37 (0,26, 0,55) 0 (nem értelmezhető) vemurafenib 43 (13) 2011. március 31. dakarbazin 122 (36) 0,44 (0,33, 0,59) (w) 50 (15%) vemurafenib 78 (23) 2011. október 3. dakarbazin 175 (52) 0,62 (0,49, 0,77) (w) 81 (24%) vemurafenib 159 (47) 2012. február 1. dakarbazin 200 (59) 0,70 (0,57, 0,87) (w) 83 (25%) vemurafenib 199 (59) 2012. december 20. dakarbazin 236 (70) 0,78 (0,64, 0,94) (w) 84 (25%) vemurafenib 242 (72) (w)Cenzorált eredmények a keresztezés (cross over) időpontjában. Nem cenzorált eredmények a keresztezés (cross over) időpontjában: 2011. március 31: HR (95%-os CI) = 0,47 (0,35, 0,62); 2011. október 3: HR (95%-os CI) = 0,67 (0,54, 0,84) ; 2012. február 1: HR (95%-os CI) = 0,76 (0,63, 0,93) ); 2012. december 20: HR (95%-os CI) = 0,79 (0,66, 0,95) 1. ábra Az össztúlélés Kaplan-Meier-görbéi - korábban nem kezelt betegek (2012. december 20-i adatzárás) A 8. táblázatban látható a kezelés hatása előre meghatározott, prognosztikai faktorként használt sztratifikációs változók szerint. 8. táblázat: Korábban nem kezelt, BRAF V600-mutációra-pozitív melanomában szenvedő betegek össztúlélése a LDH (laktát-dehidrogenáz), a tumorstádium és az ECOG-teljesítménystátusz szerint (post hoc elemzés 2012. december 20-i adatzárással, cenzorált adatok a keresztezés (cross over) időpontjában) Sztratifikációs változó N Relatív hazárd 95%-os konfidencia intervallum LDH - normálérték 391 0,88 0,67; 1,16 LDH a normálérték felső határánál nagyobb 284 0,57 0,44; 0,76 IIIc-/M1A-/M1Bstádium 234 1,05 0,73; 1,52 MIC-stádium 441 0,64 0,51; 0,81 ECOG PS=0 459 0,86 0,67 ; 1,10 ECOG PS=1 216 0,58 0,42 ; 0,9 LDH: Laktát-dehidrogenáz, ECOG PS: ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) teljesítmény státusz A 9. táblázat mutatja az össz válaszarányt és a progressziómentes túlélést a korábban nem kezelt, BRAF V600-mutációra pozitív melanomában szenvedő betegeknél. 9. táblázat: Korábban nem kezelt, BRAF V600-mutációra pozitív melanomában szenvedő betegeknél észlelt összválaszarány és progressziómentes túlélés vemurafenib dakarbazin p-érték (x) 2010. december 30-i adatzárás (y) Összválaszarány (95%-os CI) 48,4% (41,6%, 55,2%) 5,5% (2,8%, 9,3%) <0,0001 Progressziómentes túlélés relatív hazárdja (95%-os CI) 0,26 (0,20, 0,33) <0,0001 Események száma (%) 104 (38%) 182 (66%) Medián Progressziómentes túlélés (hónap) (95%-os CI) 5,32 (4,86, 6,57) 1,61 (1,58, 1,74) 2012. február 1-i, adatzárás (z) Progressziómentes túlélés relatív hazárdja (95%-os CI) 0,38 (0,32, 0,46) <0,0001 Események száma (%) 277 (82%) 273 (81%) Medián Progressziómentes túlélés (hónap) (95%-os CI) 6,87 (6,14, 6,97) 1,64 (1,58, 2,07) (x) Progressziómentes túlélés: nem sztratifikált lograng-próba ; össz válaszarány: khi-négyzet próba (y) 2010. december 30-án összesen 549 beteg volt értékelhető a progressziómentes túlélés, és 439 beteg volt értékelhető az összválaszarány szempontjából. (z) 2012. február 1-én összesen 675 beteg volt értékelhető a progressziómentes túlélés frissített utólagos elemzésében. Az NO25026 vizsgálatban 673 olyan beteg közül, akinél retrospektív szekvenálást végeztek, 57 betegnél találtak BRAF V600K-mutációra pozitív melanomát. Habár az alacsony betegszám miatt limitált, a V600K-mutációra pozitív tumorral rendelkező betegek hatásossági elemzése azt mutatja, hogy a vemurafenib előnyösebbnek bizonyult az össztúlélés, a progressziómentes túlélés és az igazolt legjobb összválaszarány tekintetében is. A V600E- vagy V600K-típusoktól eltérő, ritka BRAF V600-mutációra-pozitív melanomában szenvedő betegekre vonatkozóan adatok nem állnak rendelkezésre. A korábban legalább egy sikertelen kezelésen átesett betegeknél végzett II. fázisú vizsgálat (NP22657) eredményei Egy II. fázisú, egykarú, multicentrikus, nemzetközi vizsgálatot végeztek 132 betegnél, akik a cobas 4800 BRAF V600 mutációteszt alapján BRAF V600E-mutációra pozitív metasztatikus melanomában szenvedtek, és legalább egy kezelésben korábban már részesültek. A medián életkor 52 év volt, a betegek 19%-a 65 évnél idősebb volt. A betegek többsége férfi (61%) és kaukázusi (99%) volt, valamint legtöbbnek (61%) M1c-stádiumú betegsége volt. A betegek 49%-ánál kettő vagy több korábbi kezelés sikertelen volt. Az utánkövetés mediánértéke 12,9 hónap volt (tartomány: 0,6 - 20,1) és az elsődleges végpont, egy független értékelő bizottság (IRC, Independent Review Committee) által értékelt "igazolt legjobb össz válaszarány" (teljes válasz + részleges válasz) 53%-os volt (95%-os CI: 44% - 62%). Az össztúlélés mediánértéke 15,9 hónap (95%-os CI: 11,6, 18,3) volt. Az össztúlélési arány 6 hónapos kezelésnél 77% (95%-os CI: 70% - 85%) és 12 hónapos kezelésnél 58% (95%-os CI: 49%, 67%) volt. Az NP22657-vizsgálatba bevont 132 beteg közül 9 beteg tumora volt V600K-mutációra-pozitív a retrospektív Sanger-szekvenálás szerint. Ezen betegek körében 3 esetben részleges választ, 3 esetben stabil betegséget, 2 esetben progresszív betegséget tapasztaltak egy eset pedig nem volt értékelhető. Az agyi metasztázisban szenvedő betegeknél végzett II. fázisú vizsgálat (MO25743) eredményei Egy egykaros, multicentrikus vizsgálatot végeztek a vemurafenibbel 146, olyan felnőtt betegnél, akik hisztológiailag bizonyítottan BRAF V600-mutációra pozitív metasztatikus melanomában (cobas(r) 4800 BRAF V600 mutációteszt szerint) és agyi metasztázisban szenvedtek. A vizsgálat két kohorszába a betegek egyidejűleg kerültek beválasztásra. - 1. kohorsz, korábban nem kezelt betegek (N = 90): olyan betegek, akiknél korábban az agyi metasztázist nem kezelték; a metasztatikus melanoma előzetes szisztémás kezelése a BRAF-gátlók és MEK-inhibitorok kivételével lehetséges volt. - 2. kohorsz, korábban kezelt betegek (N = 56): olyan betegek, akiknél korábban az agyi metasztázist kezelték, és a betegségük a terápia után progrediált. A sztereotaxiás sugárterápián vagy sebészeti beavatkozáson átesett betegeknél a korábbi kezelést követően egy új, RECIST szerint értékelhető agyi lézió kellett, hogy kialakuljon. Összesen 146 beteg került beválasztásra. A betegek két kohorsz közötti megoszlása hasonlónak bizonyult, a többségük férfi (61,6%) és fehér bőrű volt (92,5%), az életkoruk mediánértéke 54 év (26 és 83 év közötti tartomány) volt. A vizsgálat kezdetekor a target agyi léziók számának mediánértéke mindkét kohorszban 2 volt (1 és 5 közötti tartomány). A vizsgálat elsődleges hatásossági célkitűzése a metasztatikus melanomában és korábban nem kezelt agyi metasztázisban szenvedő betegeknél, egy független értékelő bizottság (IRC, Independent Review Committee) által értékelt "legjobb teljes agyi válaszarány" elérése volt. A másodlagos célkitűzés magába foglalta a vemurafenib hatásosságának értékelését a "legjobb teljes agyi válaszarány", illetve a válasz időtartama, a progressziómentes túlélés és a teljes túlélés tekintetében a korábban kezelt agyi metasztázisban és melanomában szenvedő betegeknél (lásd 10. táblázat). 10. táblázat: A vemurafenib hatásossága agyi metasztázisban szenvedő betegeknél 1. kohorsz Korábban nem kezelt n = 90 2. kohorsz Korábban kezelt n = 56 Összesen n = 146 Legjobb teljes agyi válaszaránya válaszadók száma:n (%) (95%-os CI)b 16 (17,8%) (10,5, 27,3) 10 (17,9%) (8,9, 30,4) 26 (17,8%) (12,0, 25,0) Válasz időtartamac az agyban (n) medián (hónap) (95%-os CI)d (n = 16) 4,6 (2,9, 6,2) (n = 10) 6,6 (2,8, 10,7) (n = 26) 5,0 (3,7, 6,6) Legjobb teljes extracranialis válaszaránya válaszadók száma:n (%)a 26 (32,9%) 9 (22,5%) 35 (29,4%) Progressziómentes túlélés - teljes medián (hónap)e (95%-os CI)d 3,7 (3,6, 3,7) 3,7 (3,6, 5,5) 3,7 (3,6, 3,7) Progressziómentes túlélés - csak agyi medián (hónap)e (95%-os CI)d 3,7 (3,6, 4,0) 4,0 (3,6, 5,5) 3,7 (3,6, 4,2) Teljes túlélés medián (hónap) (95%-os CI)d 8,9 (6,1, 11,5) 9,6 (6,4, 13,9) 9,6 (6,9, 11,5) a Legjobb teljes igazolt válaszarány egy független értékelő bizottság (IRC, Independent Review Committee) értékelése szerint, a válaszadók száma: n (%) b Kétoldalas 95%-os Clopper-Pearson konfidencia-intervallum (CI) c A válasz időtartama egy független értékelő bizottság értékelése szerint d Kaplan-Meier becslés e A vizsgáló értékelése szerint Gyermekek és serdülők Az I. fázisú vizsgálat (NO25390) eredményei gyermekeknél Egy I. fázisú dóziseszkalációs vizsgálatban a vemurafenib alkamazását hat serdülőkorú, IIIC- vagy IV-stádiumú, BRAF V600-mutációra pozitív melanomában szenvedő beteg esetében értékelték. Minden kezelt beteg legalább 15 éves és legalább 45 kg testtömegű volt. Három beteget naponta kétszer 720 mg vemurafenibbel és három beteget naponta kétszer 960 mg vemurafenibbel kezeltek. A maximális tolerálható dózist nem tudták meghatározni. Habár megfigyeltek átmeneti tumorregressziót a megerősített válaszok eredményei alapján a legjobb teljes válaszarány 0% (95%-os CI: 0%, 46%) volt. A vizsgálatot a beválasztott betegek alacsony száma miatt megszüntették. A gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk a 4.2 pontban találhatók. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A vemurafenib a IV. osztályba tartozik a Biofarmáciai Osztályozási Rendszer szerinti kritériumok alapján (rossz oldékonyság, rossz permeabilitás). A vemurafenib farmakokinetikai paramétereinek meghatározását, nem-kompartmentes analízissel, egy I. fázisú, valamint III. fázisú vizsgálatokban (20 betegnél 15 napos, naponta kétszer 960 mg dózisú kezelés után, és 204 betegnél egyensúlyi állapotban a 22. napon), valamint 458 beteg összevont adatain alapuló populációs farmakokinetikai elemzéssel végezték. Ezen betegek körében 457 kaukázusi volt. Felszívódás Egy I. fázisú vizsgálatban nem kontrollált étkezési körülmények között, 4 betegnél, akik BRAF V600-mutációra pozitív malignus betegségben szenvednek, a biohasznosulás dinamikus egyensúlyi állapotban egy intravénás mikrodózishoz viszonyítva 32% és 115% között volt (átlagérték 64%). A vemurafenib felszívódásának medián Tmax értéke kb. 4 óra egy egyszeri 960 mg-os dózist (4 darab 240 mg-os tabletta) követően. A vemurafenib kifejezett variabilitást mutat az egyes betegek között. A II. fázisú vizsgálatban az AUC0-8h és a Cmax az első napon 22,1 ± 12,7 mikrogramm×óra/ml illetve 4,1 ± 2,3 mikrogramm/ml volt. A vemurafenib akkumulációját figyelték meg ismételt, naponta kétszeri adagolás mellett. A nem kompartmentes analízisben a vemurafenib naponta kétszeri 960 mg-os dózis adagolását követően az AUC 15. napon illetve 1. napon mért értékének aránya 15-17-szeresnek, míg a Cmax 15. napon illetve 1. napon mért értékének aránya 13-14-szeresnek bizonyult, melynek eredményeként egyensúlyi állapotban az AUC0-8h értéke 380,2 ± 143,6 mikrogramm*óra/ml és a Cmax értéke 56,7 ± 21,8 mikrogramm/ml volt. Az étel (magas zsírtartalmú étel) növeli az egyszeri 960 mg vemurafenib adagjának relatív biohasznosulását. A táplálkozás utáni és éhgyomri állapotnál a Cmax mértani középértékeinek aránya 2,5-szeres, az AUC mértani középértékeinek aránya 4,6-5,1-szeres volt. A Tmax mediánértéke 4 óráról 7,5 órára nőtt, amikor az egyszeri vemurafenib-adag étellel együtt került bevételre. Az ételek hatása a dinamikus egyensúlyi állapotú vemurafenib-expozícióra egyensúlyi állapotban jelenleg nem ismert. Következetesen üres gyomorra bevéve, a vemurafenib lényegesen alacsonyabb dinamikus egyensúlyi állapotú expozíciót eredményezhet, mint a következetesen étellel együtt való, illetve röviddel az étkezés után történő bevétel. A vemurafenib esetenként üres gyomorra történő bevétele várhatóan csak korlátozottan befolyásolja a dinamikus egyensúlyi állapotú vemurafenib-expozíciót, mivel a vemurafenib dinamikus egyensúlyi állapotban nagymértékben akkumulálódik. A kulcsfontosságú vizsgálatokban gyűjtött biztonságossági és hatásossági adatatok a vemurafenibet étkezéssel együtt vagy étel nélkül alkalmazó betegektől származnak. Az expozíció szintén változhat az eltérő gastrointestinalis folyadéktartalomtól, térfogattól, a pH-értéktől, a motilitástól és áthaladási időtől, valamint az epe összetételétől függően. Egyensúlyi állapotban a vemurafenib átlagos plazmaexpozíciója stabil a 24 órás intervallumban, amint azt a reggeli adag előtt illetve utána 2-4 órával mért plazmakoncentrációk átlagos aránya is jelzi, melynek értéke 1,13. Szájon át történő adagolást követően az abszorpciós sebességi állandó becsült értéke a metasztatikus melanomában szenvedő betegek populációjában 0,19 óra-1 volt (101%-os betegek közti variabilitással). Eloszlás A vemurafenib látszólagos megoszlási térfogatának becsült populációs értéke a metasztatikus melanomában szenvedő betegeknél 91 l volt (64,8%-os betegek közti variabilitással). A vemurafenib in vitro jelentős mértékben (több mint 99%-ban) kötődik a humán plazmafehérjékhez. Biotranszformáció A vemurafenib és metabolitjainak relatív arányait egy humán tömegegyensúly-vizsgálatban elemezték, ahol 14C-jelzett vemurafenib egyszeri adagját alkalmazták szájon át. In vitro a CYP3A4 enzim felelős elsődlegesen a vemurafenib metabolizmusáért. Konjugációs (glükuronidációs és glikolizációs) metabolitokat is kimutattak embereknél. Azonban a plazmában kimutatható komponens túlnyomórészt a kiindulási vegyület volt (95%). Habár a metabolizmus nem eredményez releváns mennyiségű metabolitokat a plazmában, a metabolizmus fontossága a kiválasztás tekintetében nem zárható ki. Elimináció A vemurafenib látszólagos clearance-ének becsült populációs értéke a metasztatikus melanomában szenvedő betegeknél 29,3 l/nap volt (31,9%-os betegek közti variabilitással). A populációs farmakokinetikai elemzés alapján a vemurafenib becsült eliminációs felezési ideje 51,6 óra volt (az egyes betegekre vonatkozó becsült eliminációs felezési idő 5-ös és 95-ös percentilis közötti tartománya: 29,8 - 119,5 óra). A szájon át adagolt vemurafenib humán tömegegyensúlyi vizsgálatában átlagosan a dózis 95%-a ürült ki 18 napon belül. A vemurafenibbel összefüggő anyagok nagy része (94%) a faeces útján ürült ki, míg kevesebb mint 1% a vizelettel. A vemurafenib eliminációjában úgy tűnik, hogy a vesén keresztüli kiválasztás nem játszik fontos szerepet, azonban az át nem alakult molekula epével történő kiválasztása egy fontos | 
