Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Valsartan HCT Sandoz 80 mg/12,5 mg filmtabletta Világosnarancs színű, ovális alakú, mindkét oldalán enyhén domború filmtabletta, az egyik oldalán "HGH", a másikon "CG" jelöléssel. Valsartan HCT Sandoz 160 mg/12,5 mg filmtabletta Sötétpiros színű, ovális alakú, mindkét oldalán enyhén domború filmtabletta, az egyik oldalán "HHH", a másikon "CG" jelöléssel. Valsartan HCT Sandoz 160 mg/25 mg filmtabletta Barnás-narancs színű, ovális alakú, mindkét oldalán enyhén domború filmtabletta, az egyik oldalán "HXH", a másikon "NVR" jelöléssel. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóSandoz Hungária Kereskedelmi Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Valsartan HCT Sandoz 80 mg/12,5 mg filmtabletta: 80 mg valzartán és 12,5 mg hidroklorotiazid filmtablettánként. Valsartan HCT Sandoz 160 mg/12,5 mg filmtabletta: 160 mg valzartán és 12,5 mg hidroklorotiazid filmtablettánként. Valsartan HCT Sandoz 160 mg/25 mg filmtabletta: 160 mg valzartán és 25 mg hidroklorotiazid filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: Mikrokristályos cellulóz Kroszpovidon Magnézium-sztearát Vízmentes kolloid szilícium-dioxid Bevonat: Valsartan HCT Sandoz 80 mg/12,5 mg filmtabletta Hipromellóz Makrogol 8000 Talkum Titán-dioxid (E 171) Vörös vas-oxid (E 172) Sárga vas-oxid (E 172) Valsartan HCT Sandoz 160 mg/12,5 mg filmtabletta: Hipromellóz Makrogol 8000 Talkum Titán-dioxid (E 171) Vörös vas-oxid (E 172) Valsartan HCT Sandoz 160 mg/25 mg filmtabletta: Hipromellóz Makrogol 4000 Talkum Titán-dioxid (E 171) Vörös vas-oxid (E 172) Sárga vas-oxid (E 172) Fekete vas-oxid (E172) Javallat4.1 Terápiás javallatok Esszenciális hypertonia kezelése felnőtteknél. A Valsartan HCT Sandoz fix dózisú kombináció azoknak a betegeknek a kezelésére javallt, akiknek a vérnyomása önmagában adott valzartánnal vagy hidroklorotiazid-monoterápiával nem kezelhető megfelelően. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A Valsartan HCT Sandoz javasolt dózisa napi egy darab filmtabletta. Javasolt az egyes komponensek dózisának külön-külön emelése. Minden esetben az egyes összetevők adagját csak dózisról dózisra szabad emelni a hypotonia és egyéb mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében. Ha klinikailag indokolt, a monoterápiáról közvetlenül a fix dózisú kombinációra lehet váltani azoknál a betegeknél, akiknek a vérnyomása nem kezelhető megfelelően valzartán- vagy hidroklorotiazid-monoterápiával, feltéve, hogy az egyes komponensek dózisemelése a javasoltaknak megfelelően lépcsőzetesen történik. A kezelés elkezdését követően a Valsartan HCT Sandoz-ra adott klinikai választ értékelni kell, és amennyiben a vérnyomás továbbra sem áll be, akkor az adag bármelyik összetevő mennyiségének maximális növelésével a dózis a maximális Valsartan HCT Sandoz 320 mg/25 mg adagig emelhető. Az antihipertenzív hatás 2 héten belül kialakul. A legtöbb betegnél a maximális hatás 4 héten belül figyelhető meg. Néhány beteg esetében azonban 4-8 hetes kezelésre lehet szükség. Ezt figyelembe kell venni a dózisemelés során. Ha 8 hetes Valsartan HCT Sandoz 320 mg/25 mg kezelés után sincs kielégítő eredmény, mérlegelni kell kiegészítő vagy alternatív antihipertenzív gyógyszer alkalmazását (lásd 4.3, 4.4, 4.5 és 5.1 pont) Speciális betegcsoportok Vesekárosodás Enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (glomeruláris filtrációs ráta [GFR] ? 30 ml/perc) nem szükséges a dózis módosítása. A hidroklorotiazid összetevő miatt a Valsartan HCT Sandoz súlyos vesekárosodásban (GFR < 30 ml/perc) szenvedő és anuriás betegeknél ellenjavallt (lásd 4.3, 4.4 és 5.2 pont). Májkárosodás A cholestasissal nem járó enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a valzartán dózis nem haladhatja meg a 80 mg-ot (lásd 4.4 pont). Enyhe vagy közepes fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél nem szükséges a hidroklorotiazid dózisának módosítása. A valzartán összetevő miatt súlyos májkárosodásban vagy biliaris cirrhosisban és cholestasisban szenvedő betegeknél a Valsartan HCT Sandoz ellenjavallt (lásd 4.3, 4.4 és 5.2 pont). Idősek Időseknél nem szükséges a dózis módosítása. Gyermekek és serdülők A Valsartan HCT Sandoz alkalmazása 18 év alatti gyermekeknél nem ajánlott, mivel a biztonságosságra és hatásosságra vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok. Alkalmazás módja A Valsartan HCT Sandoz étkezés közben vagy attól függetlenül, vízzel vehető be. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagaival, más szulfonamid származékokkal, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * A terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6 pont). * Súlyos májkárosodás, biliaris cirrhosis és cholestasis. * Súlyos vesekárosodás (GFR < 30 ml/perc/1,73 m2), anuria. * Refrakter hypokalaemia, hyponatraemia, hypercalcaemia és tüneteket okozó hyperuricaemia. * A Valsartan HCT Sandoz egyidejű alkalmazása aliszkirén-tartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR < 60 ml/perc/1,73 m2) (lásd 4.5 és 5.1 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Szérum elektrolit-eltérések Valzartán Egyidejű adása káliumpótló készítményekkel, kálium-megtakarító diuretikumokkal, káliumtartalmú sópótlókkal vagy egyéb, a káliumszintet növelő szerekkel (heparin, stb.) nem ajánlott. Az esettől függően a káliumszintet monitorozni kell. Hidroklorotiazid A tiazid diuretikumokkal, köztük a hidroklorotiaziddal végzett kezelés alatt hypokalaemiáról számoltak be. A szérum káliumszint gyakori ellenőrzése javasolt. A tiazid diuretikumokkal, köztük a hidroklorotiaziddal végzett kezelés hyponatraemiával és hypochloraemiás alkalosissal jár. A tiazidok, köztük a hidroklorotiazid is növeli a magnézium vizelettel történő kiválasztását, és ez hypomagnesiaemiát eredményezhet. A tiazid diuretikumok csökkentik a kalcium kiválasztását. Ez hypercalcaemiát eredményezhet. Mint minden diuretikus kezelést kapó betegnél, a szérum elektrolitszinteket rendszeres időközönként ellenőrizni kell. Nátrium- és/vagy volumenhiányos betegek Tiazid diuretikumot, köztük hidroklorotiazidot kapó betegeknél figyelni kell a folyadék- vagy elektrolitháztartás zavaraira utaló klinikai tüneteket. Súlyos nátrium- és/vagy volumenhiányos betegekben, pl. nagy dózisú diuretikus kezelés esetén, ritkán tüneteket okozó hypotonia fordulhat elő a Valsartan HCT Sandoz-kezelés megkezdésekor. A nátrium- és/vagy volumenhiányt a Valsartan HCT Sandoz-kezelés megkezdése előtt rendezni kell. Súlyos krónikus szívelégtelenségben vagy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer stimulációjával járó, egyéb betegségekben szenvedő betegek Olyan (például súlyos szívelégtelenségben szenvedő) betegeknél, akiknek veseműködése a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitásától függött, az angiotenzin-konvertáz-gátlókkal végzett kezelés oliguriát és/vagy progresszív azotaemiát okozott, ritka esetekben akut veseelégtelenséggel és/vagy fatális kimenetellel. Szívelégtelenségben szenvedő vagy myocardialis infarctus utáni állapotban lévő betegek kivizsgálása során mindig fel kell mérni a vesefunkciót is. A Valsartan HCT Sandoz súlyos krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél történő alkalmazása nem elfogadott. Ezért nem lehet kizárni, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlása miatt a Valsartan HCT Sandoz alkalmazása is a veseműködés romlásával járhat. A Valsartan HCT Sandoz ezeknél a betegeknél nem alkalmazható. Arteria renalis stenosis Egy vagy kétoldali arteria renalis stenosisban szenvedő betegeknél vagy stenosisos szoliter veséjű betegeknél a Valsartan HCT Sandoz nem alkalmazható a magas vérnyomás kezelésére, mivel ezeknél a betegeknél emelkedhet a vér karbamid és a szérum kreatinin értéke. Primaer hyperaldosteronismus Primer hyperaldosteronismusban szenvedő betegeket nem kezelhetők Valsartan HCT Sandoz -zal, mivel náluk a renin-angiotenzin rendszer nem aktív. Aorta- vagy mitrális billentyűszűkület, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia A többi értágító készítményhez hasonlóan, az aorta- vagy mitrális billentyűszűkületben, illetve hypertrophiás obstructiv cardiomyopathiában (HOCM) szenvedő betegeknél különleges óvatosság szükséges. Vesekárosodás Nem szükséges a dózis módosítása azoknál a betegeknél, akik GFR értéke ? 30 ml/perc/1,73 m2 (lásd 4.2 pont). Károsodott veseműködésű betegeknél rendszeresen ellenőrizni kell a szérum kálium-, kreatinin- és húgysav-szinteket a Valsartan HCT Sandoz alkalmazás alatt. Veseátültetés Jelenleg nincs tapasztalat a Valsartan HCT Sandoz veseátültetésen átesett betegeknél való biztonságos alkalmazására vonatkozóan. Májkárosodás A cholestasissal nem járó enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a Valsartan HCT Sandoz óvatossággal alkalmazandó (lásd 4.2 és 5.2 pont). A tiazidokat óvatosan kell alkalmazni károsodott májműködésű vagy előrehaladott májbetegségben szenvedő betegeknél, mivel esetükben a folyadék- és elektrolit-egyensúly kismértékű változásai májkómát idézhetnek elő. Anamnézisben szereplő angiooedema Valzartánnal kezelt betegeknél angiooedema előfordulásáról is beszámoltak (beleértve a légutak elzáródását okozó gége- és glottis-duzzanatot, és/vagy az arc, az ajkak, a garat és/vagy a nyelv megduzzadását is). Közülük néhány beteg esetében már korábban is előfordult angiooedema egyéb gyógyszerek (beleértve az ACE-gátlókat) szedése mellett. Amennyiben a betegnél angiooedema alakul ki, a Valsartan HCT Sandoz szedését azonnal abba kell hagyni, és ez a beteg a későbbiekben sem kaphat valzartán/hidroklorotiazid hatóanyagú készítményt (lásd 4.8 pont). Szisztémás lupus erythematosus Beszámoltak arról, hogy a tiazid diuretikumok, köztük a hidroklorotiazid is súlyosbíthatják vagy aktiválhatják a szisztémás lupus erythematosust. Egyéb metabolikus zavarok A tiazid diuretikumok, köztük a hidroklorotiazid is megváltoztathatják a glükóztoleranciát és emelhetik a szérum koleszterin-, triglicerid- és húgysavszintjét. Diabeteses betegeknél az inzulin vagy az orális antidiabetikumok adagjának módosítására lehet szükség. A tiazidok csökkenthetik a kalcium vizelettel történő kiválasztódását, és ismert kalcium-anyagcserezavar nélkül is a szérum kalciumszint intermittáló és enyhe emelkedését idézhetik elő. A jelentős hypercalcaemia a háttérben megbújó hyperparathyreosis jele lehet. A tiazidok adását a mellékpajzsmirigy funkciójának vizsgálata előtt abba kell hagyni. Fényérzékenység A tiazid diuretikumok mellett fényérzékenységi reakciók eseteiről számoltak be (lásd 4.8 pont). Ha a kezelés alatt fényérzékenységi reakció alakul ki, akkor a kezelés leállítása javasolt. Ha a diuretikum újraadása szükséges, akkor a napnak vagy a mesterséges UV-A sugaraknak kitett területek védelme javasolt. Terhesség Terhesség alatt nem szabad angiotenzin-II-receptor-antagonista (AIIRA) kezelést kezdeni. Hacsak az AIIRA-kezelés folytatása nem létfontosságú, a terhességet tervező betegeknél olyan alternatív vérnyomáscsökkentő kezelésre kell váltani, amely biztonságosan alkalmazható terhesség ideje alatt. Terhesség megállapítása esetén az AIIRA-kezelést azonnal meg kell szakítani és - szükség esetén - alternatív kezelést kell kezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont). Általános Óvatosnak kell lenni az olyan betegeknél, akik korábban túlérzékenységet mutattak más angiotenzin-II-receptor-antagonistákra. A hidroklorotiazidra mutatott túlérzékenységi reakciónak az allergiás és az asztmás betegeknél nagyobb a valószínűsége. Choroidealis effusio, akut myopia és akut zárt zugú glaucoma A szulfonamid vagy szulfonamid származék gyógyszerek idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, akut átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet. A tünetek közé tartozik a látásélesség csökkenése vagy a szemfájdalom, és ezek jellemző módon a kezelés megkezdése után órákon - heteken belül jelentkeznek. A kezeletlen akut zárt zugú glaucoma végleges látásvesztéshez vezethet. Az elsődleges kezelés a hidroklorotiazid adásának a lehető leggyorsabban történő abbahagyása. Azonnali gyógyszeres vagy műtéti kezelés mérlegelése szükséges lehet, ha az intraocularis nyomás magas marad. Az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhat az anamnézisben szereplő szulfonamid- vagy penicillin-allergia. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin-II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés (beleértve az akut veseelégtelenség) kockázatát. A RAAS ACE-gátlók, angiotenzin-II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja ezért nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont). Ha a kettős-blokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, ez csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet. Az ACE-gátlók és angiotenzin-II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél. Nem melanóma típusú bőrrák A nem melanóma típusú bőrrák (NMSC) [basalsejtes rák (BCC) és laphámsejtes rák (SCC)] megnövekedett kockázatát figyelték meg a hidroklorotiazid (HCTZ) növekvő kumulatív dózisával összefüggésben a Dán Nemzeti Rákregiszteren alapuló két epidemiológiai tanulmányban. Az NMSC lehetséges mechanizmusa a HCTZ fotoszenzitivitást okozó hatása. A HCTZ-t szedő betegeket tájékoztatni kell az NMSC kockázatáról, valamint arról, hogy rendszeresen ellenőrizzék bőrüket - különös tekintettel az esetleges új elváltozásokra - és haladéktalanul jelentsenek minden gyanús bőrelváltozást. A bőrrák kockázatának minimalizálása érdekében a betegeket tanáccsal kell ellátni a lehetséges megelőző intézkedésekkel, például a napfény és az UV- sugárzás korlátozásával, valamint a napfénynek való kitettség esetén a megfelelő védelem alkalmazásával kapcsolatban. A gyanús bőrelváltozásokat azonnal meg kell vizsgálni, potenciálisan beleértve a biopsziás szövettani vizsgálatokat is. Azoknál a betegeknél, akiknél korábban NMSC-t diagnosztizáltak, a HCTZ használatát felül kell vizsgálni (lásd még 4.8 pont). Akut légzőszervi toxicitás Hidroklorotiazid bevételét követően nagyon ritkán akut légzőszervi toxicitásról, többek között akut respirációs distressz szindrómáról (ARDS) számoltak be. Pulmonális ödéma jellemzően a hidroklorotiazid bevételét követően perceken vagy órákon belül alakul ki. A jelentkezésekor fellépő tünetek közé tartozik a nehézlégzés, a láz, a légzőszervi tünetek romlása és az alacsony vérnyomás. Amennyiben felmerül az ARDS gyanúja, a Valsartan HCT Sandoz adását le kell állítani és megfelelő kezelést kell alkalmazni. Nem adható hidroklorotiazid olyan betegeknek, akiknél a hidroklorotiazid bevételét követően korábban ARDS lépett fel. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A valzartán/hidroklorotiazidnak a gépjárművezetéshez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Gépjárművezetés vagy gépek kezelése során figyelembe kell venni, hogy esetenként szédülés vagy fáradtság fordulhat elő. 4.9 Túladagolás Tünetek A valzartán-túladagolás nagyfokú hypotoniát okozhat, ami eszméletvesztéshez, a keringés összeomlásához és/vagy shockhoz vezethet. Emellett a következő panaszok és tünetek jelentkezhetnek a hidroklorotiazid összetevő túladagolása következtében: hányinger, somnolencia, hypovolaemia és szívritmuszavarokkal és izomgörcsökkel járó elektrolitzavarok. Kezelés A terápiás intézkedések a bevétel időpontjától, illetve a tünetek típusától és súlyosságától függnek; a vérkeringés stabilizálása elsődleges jelentőségű. Hypotonia előfordulása esetén a beteget hanyatt kell fektetni, és gyorsan korrigálni kell só- és volumenhiányt. A valzartán nem távolítható el hemodialízissel, mivel erősen kötődik a plazmafehérjékhez, míg a hidroklortiazid dialízissel eltávolítható. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Mind a valzartánnal és mind a hidroklorotiaziddal összefüggő gyógyszerkölcsönhatások Az egyidejű alkalmazás nem ajánlott Lítium A lítium ACE-gátlókkal, angiotenzin-II-receptor-antagonistákkal vagy tiazidokkal, köztük hidroklorotiaziddal történő egyidejű adása esetén a szérum lítiumszint és -toxicitás reverzibilis emelkedéséről számoltak be. Mivel a lítium veseclearance-ét a tiazidok csökkentik, a lítiumtoxicitás kockázata valzartán/hidroklorotiazid adásával tovább növekedhet. Amennyiben együttadásuk szükséges, a szérum lítiumszint gondos monitorozása ajánlott. Elővigyázatosságot igénylő egyidejű alkalmazás Más vérnyomáscsökkentő szerek A valzartán/hidroklorotiazid fokozhatja más, vérnyomáscsökkentő tulajdonsággal rendelkező szerek (pl. guanetidin, metildopa, vazodilatátorok, ACE-gátlók, ARB-k, béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók és direkt renin-inhibitorok [DRI-k]) hatásait. Presszoraminok (pl. noradrenalin, adrenalin) A presszoraminokra adott válaszreakció csökkenhet. Ennek a hatásnak a klinikai jelentősége bizonytalan, és nem elegendő ahhoz, hogy eleve kizárja ezek alkalmazását. Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok), beleértve a szelektív COX-2-gátlókat, acetilszalicilsavat (> 3 g/nap) és a nem-szelektív nem-szteroid gyulladásgátlókat A nem-szteroid gyulladásgátlók egyidejű alkalmazás esetén mind az angiotenzin-II-antagonisták, mind a hidroklorotiazid vérnyomáscsökkentő hatását csökkenthetik. Ráadásul a valzartán/hidroklorotiazid és a nem-szteroid gyulladásgátlók egyidejű alkalmazása a veseműködés romlásához és a szérum káliumszint emelkedéséhez vezethet. Ezért a kezelés elején ajánlott figyelemmel kísérni a veseműködést, illetve biztosítani kell a beteg megfelelő hidrálását. A valzartánnal összefüggő gyógyszerkölcsönhatások A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja ARB-kkel, ACE-gátlókkal vagy aliszkirénnel. A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzin-II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotoniát, hyperkalaemiát vagy beszűkült veseműködést (többek között akut veseelégtelenséget), mint csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1 pont). Az egyidejű alkalmazás nem ajánlott Kálium-megtakarító diuretikumok, káliumpótlók, káliumtartalmú sópótlók és a káliumszintet növelő egyéb készítmények Amennyiben szükségesnek tartják egy káliumszintet befolyásoló gyógyszer és a valzartán egyidejű alkalmazását, a plazma káliumszint monitorozása ajánlott. Transzporterek In vitro adatok arra utalnak, hogy a valzartán az OATP1B1/OATP1B3 hepatikus uptake transzporter és az MRP2 hepatikus efflux transzporter szubsztrátja. Nem ismeretes, hogy ennek a felismerésnek van-e bármiféle klinikai relevanciája. Az uptake transzporter inhibitorainak (pl. rifampicin, ciclosporin) vagy az efflux transzporter inhibitorainak (pl. ritonavir) együttes alkalmazása növelheti a valzartán szisztémás expozícióját. Ezekkel a gyógyszerekkel történő egyidejű kezelés megkezdésekor és befejezésekor megfelelő gondossággal kell eljárni. Nincs gyógyszerkölcsönhatás Valzartánnal végzett gyógyszer-kölcsönhatási vizsgálatokban nem észleltek klinikailag jelentős gyógyszerkölcsönhatásokat a valzartán és a következő vegyületek között: cimetidin, warfarin, furoszemid, digoxin, atenolol, indometacin, hidroklorotiazid, amlodipin, glibenklamid. A digoxin és az indometacin kölcsönhatásba léphet a Valsartan HCT Sandoz hidroklorotiazid összetevőjével (lásd a hidroklorotiaziddal összefüggő kölcsönhatásokat). A hidroklorotiaziddal összefüggő gyógyszerkölcsönhatások Elővigyázatosságot igénylő egyidejű alkalmazás A szérum káliumszintet befolyásoló gyógyszerek A hidroklorotiazid hypokalaemiás hatását növelhetik az egyidejűleg alkalmazott kaliuretikus diuretikumok, kortikoszteroidok, laxatívumok, ACTH, amfotericin, karbenoxolon, penicillin G, szalicilsav és -derivátumok. Ha ezeket a gyógyszereket a hidroklorotiazid-valzartán kombinációval együtt rendelik, akkor a plazma káliumszint ellenőrzése javasolt (lásd 4.4 pont). Gyógyszerek, amelyek torsades de pointes-t okozhatnak A hypokalaemia kockázata miatt a hidroklorotiazidot óvatosan kell alkalmazni, ha olyan gyógyszerekkel adják együtt, amelyek torsades de pointes-t okozhatnak, különösen az Ia. és a III. osztályba tartozó antiaritmiás gyógyszerekkel és bizonyos antipszichotikumokkal. A szérum nátriumszintet befolyásoló gyógyszerek A vízhajtók hyponatraemiás hatását felerősítheti az olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazása, mint például az antidepresszánsok, antipszichotikumok, antiepileptikumok, stb. Ezeknek a gyógyszereknek a hosszan tartó alkalmazásakor elővigyázatosság javasolt. Digitálisz glikozidok Nemkívánatos hatásként tiazid indukálta hypokalaemia vagy hypomagnesiaemia fordulhat elő, ami digitálisz indukálta szívritmuszavarok kialakulásának kedvez (lásd 4.4 pont). Kalciumsók és D-vitamin A tiazid diuretikumok, köztük a hidroklorotiazid D-vitaminnal vagy kalciumsókkal történő együttes alkalmazása elősegítheti a szérum kalciumszint emelkedését. A tiazid-típusú diuretikumok kalciumsókkal történő egyidejű alkalmazása a tubularis kalcium-reabszorpció növelésével hypercalcaemiához vezethet az arra hajlamos betegeknél (pl. hyperparathyroidismus, rosszindulatú betegségek vagy D-vitamin-mediált kórképek). Antidiabetikus szerek (orális szerek és inzulin) A tiazidok megváltoztathatják a glükóztoleranciát. Az antidiabetikum dózisának módosítására lehet szükség. A metformint óvatosan kell alkalmazni a hidroklorotiaziddal összefüggő, potenciális funkcionális veseelégtelenség okozta laktátacidózis kockázata miatt. Béta-blokkolók és diazoxid A tiazid diuretikumok, köztük a hidroklorotiazid béta-blokkolókkal történő együttes alkalmazása növelheti a hyperglycaemia kockázatát. A tiazid diuretikumok, köztük a hidroklorotiazid fokozhatja a diazoxid vércukorszint-emelő hatását. A köszvény kezelésére alkalmazott gyógyszerek (probenicid, szulfinpirazon és allopurinol) Az urikozuriás gyógyszerek adagjának módosítása válhat szükségessé, mivel a hidroklorotiazid emelheti a szérum húgysavszintet. A probenecid vagy a szulfinpirazon adagjának emelése válhat szükségessé. A tiazid diuretikumok, köztük a hidroklorotiazid együttes alkalmazása növelheti az allopurinollal szembeni túlérzékenységi reakciók előfordulási gyakoriságát. Antikolinerg szerek és a tápcsatorna motilitását növelő egyéb gyógyszerek Az antikolinerg szerek (pl. atropin, biperiden) - nyilvánvalóan a tápcsatorna motilitásának és a gyomorürülés sebességének csökkentése révén - növelhetik a tiazid-típusú diuretikumok biohasznosulását. Ezzel szemben a prokinetikus hatóanyagok, például a ciszaprid csökkenthetik a tiazid-típusú diuretikumok biohasznosulását. Amantadin A tiazidok, köztük a hidroklorotiazid növelhetik az amantadin okozta mellékhatások kockázatát. Ioncserélő gyanták A tiazid diuretikumok, köztük a hidroklorotiazid felszívódását csökkenti a kolesztiramin vagy a kolesztipol. Ez a tiazid diuretikumok szubterápiás hatását eredményezheti. Ezért a kölcsönhatások lehetőség szerinti minimalizálása érdekében a hidroklorotiazid és a gyanta adásának szétválasztása javasolt, például a hidroklorotiazidot legalább 4 órával a gyanták adása előtt vagy azt követően 4-6 órával kell alkalmazni. Citotoxikus szerek A tiazidok, köztük a hidroklorotiazid csökkenthetik a citotoxikus szerek (pl. ciklofoszfamid, metotrexát) kiválasztódását, és potencírozhatják azok mieloszuppresszív hatásait. Nem-depolarizáló izomrelaxánsok (pl. tubokurarin) A tiazidok, köztük a hidroklorotiazid potencírozhatják a harántcsíkolt izmokra ható relaxánsok, például a kuráre-származékok hatásait. Ciklosporin A ciklosporinnal történő egyidejű kezelés növelheti a hyperuricaemia és a köszvény-típusú szövődmények kockázatát. Alkohol, barbiturátok vagy narkotikumok A tiazid diuretikumok és a szintén vérnyomáscsökkentő hatással (pl. a szimpatikus idegrendszeri aktivitás vagy a direkt vazodilatátor-aktivitás csökkentése által) rendelkező anyagok egyidejű alkalmazása orthostaticus hypotoniát válthat ki. Metildopa Egyidejű metildopa- és a hidroklorotiazid-kezelés során szórványos esetekben haemolyticus anaemiáról számoltak be. Jódos kontrasztanyagok Diuretikum-indukálta dehidráció esetén fokozott a heveny veseelégtelenség kockázata, főként jódos készítmények nagy dózisai esetén. A betegeket ezek alkalmazása előtt rehidrálni kell. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A klinikai vizsgálatokban jelentett, a placebóhoz viszonyítva a valzartán és a hidroklorotiazid együttes adásakor gyakrabban kialakuló mellékhatások és laboratóriumi eltérések, valamint a forgalomba hozatalt követő eseti beszámolók az alábbiakban szervrendszerenként kerülnek bemutatásra. Azok a mellékhatások, amelyekről ismert, hogy az önállóan adott összetevő esetén kialakulnak, de a klinikai vizsgálatok során mégsem észlelték, a valzartán/hidroklorotiazid-kezelés alatt kialakulhatnak. A gyógyszer-mellékhatások gyakoriság szerint kerülnek felsorolásra, elsőként a leggyakoribb, az alábbi megállapodás szerint: nagyon gyakori (? 1/10); gyakori (? 1/100 - < 1/10); nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100); ritka (? 1/10 000 - < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. 1. táblázat: A valzartán/hidroklorotiazid alkalmazása mellett kialakuló mellékhatások gyakoriságai Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nem gyakori dehidráció Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon ritka szédülés Nem gyakori paraesthesia Nem ismert ájulás Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori homályos látás A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Nem gyakori tinnitus Érbetegségek és tünetek Nem gyakori hypotonia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nem gyakori köhögés Nem ismert nem szíveredetű pulmonalis oedema Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon ritka hasmenés A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nem gyakori myalgia Nagyon ritka arthralgia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem ismert beszűkült veseműködés Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nem gyakori fáradtság Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Nem ismert emelkedett szérum húgysavszint, emelkedett szérum bilirubin- és szérum kreatininszint, hypokalaemia, hyponatraemia, emelkedett karbamid-nitrogén-szint, neutropenia Az egyes összetevőkre vonatkozó további információk A korábban az egyes összetevők valamelyike esetén jelentett mellékhatások a Valsartan HCT Sandoz esetén is potenciális nemkívánatos hatásként jelentkezhetnek, még akkor is, ha a klinikai vizsgálatokban vagy a forgalomba hozatalt követő időszak alatt nem észlelték. 2. táblázat: A valzartán alkalmazása mellett kialakuló mellékhatások gyakoriságai Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert csökkent hemoglobinszint, csökkent hematokrit, thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert egyéb túlérzékenységi/allergiás reakciók, beleértve a szérumbetegséget is Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nem ismert a szérum káliumszint emelkedése, hyponatraemia A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Nem gyakori vertigo Érbetegségek és tünetek Nem ismert vasculitis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori hasi fájdalom Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Nem ismert a májfunkciós értékek emelkedése A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem ismert angiooedema, bullosus dermatitis, bőrkiütés, viszketés Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem ismert veseelégtelenség 3. táblázat: A hidroklorotiazid alkalmazása mellett kialakuló mellékhatások gyakoriságai A hidroklorotiazidot sok éve széles körben alkalmazzák, gyakran magasabb dózisokban, mint ami a Valsartan HCT Sandoz-ban van. Az alábbi mellékhatásokról számoltak be a tiazid diuretikum monoterápiával, köztük a hidroklorotiaziddal kezelt betegeknél: Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Ritka thrombocytopenia néha purpurával Nagyon ritka agranulocytosis, leukopenia, heemolyticus anaemia, csontvelő-elégtelenség Nem ismert aplasticus anaemia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nagyon ritka túlérzékenységi reakciók Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nagyon gyakori hypokalaemia, emelkedett szérum lipidszintek (főként nagyobb adagoknál) Gyakori hyponatraemia, hypomagnesaemia, hyperuricaemia Ritka hypercalcaemia, hyperglycaemia, glucosuria és a diabeteses anyagcsere-státusz romlása Nagyon ritka hypochloraemiás alkalosis Pszichiátriai kórképek Ritka depresszió, alvászavarok Idegrendszeri betegségek és tünetek Ritka fejfájás, szédülés, paraesthesia Szembetegségek és szemészeti tünetek Ritka látásromlás Nem ismert akut zárt zugú glaucoma, choroidealis effusio Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Ritka szívritmuszavarok Érbetegségek és tünetek Gyakori orthostaticus hypotonia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nagyon ritka respiratoricus distress, beleértve a pneumonitist és a pulmonalis oedemát akut respirációs distressz szindróma (ARDS) (lásd 4.4 pont) Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori étvágytalanság, enyhe hányinger és hányás Ritka székrekedés, gastrointestinalis diszkomfort, hasmenés Nagyon ritka pancreatitis Máj- és epebetegségek illetve tünetek Ritka intrahepaticus cholestasis vagy icterus Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem ismert vesekárosodás, heveny veseelégtelenség A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei Gyakori urticaria és egyéb típusú kiütések Ritka fényérzékenység Nagyon ritka vasculitis necrotisans és toxicus epidermalis necrolysis, cutan lupus erythematosus-szerű reakciók, a cutan lupus erythematosus reaktivációja Nem ismert erythema multiforme Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nem ismert asthenia, gyengeség A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nem ismert izomgörcs A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori impotencia Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) Nem ismert nem melanóma típusú bőrrák (basalsejtes rák és laphámsejtes rák)* * Nem melanóma típusú bőrrák (NMSC): epidemiológiai tanulmányokból származó, rendelkezésre álló adatok alapján kumulatív dózisfüggő kapcsolatot figyeltek meg a hidroklorotiazid (HCTZ) és az NMSC között (lásd még 4.4 és 5.1 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Angiotenzin-II-antagonisták és diuretikumok, valzartán és diuretikumok, ATC kód: C09D A03 Valzartán/hidroklorotiazid Egy 12,5 mg hidroklorotiaziddal nem megfelelően beállított betegeken végzett kettős-vak, randomizált, aktív kontrollos vizsgálatban lényegesen nagyobb átlagos szisztolés/diasztolés vérnyomáscsökkenést figyeltek meg a 80 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombináció (14,9/11,3 Hgmm), mint a 12,5 mg hidroklorotiazid (5,2/2,9 Hgmm) és a 25 mg hidroklorotiazid (6,8/5,7 Hgmm) esetén. Ezen felül a betegek lényegesen nagyobb százaléka reagált (diasztolés vérnyomás < 90 Hgmm vagy a csökkenés ? 10 Hgmm) a 80 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombinációra (60%), mint a 12,5 mg hidroklorotiazidra (25%) és a 25 mg hidroklorotiazidra (27%). Egy 80 mg valzartánnal nem megfelelően beállított betegeken végzett kettős-vak, randomizált, aktív-kontrollos vizsgálatban lényegesen nagyobb átlagos szisztolés/diasztolés vérnyomáscsökkenést figyeltek meg a 80 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombináció (9,8/8,2 Hgmm), mint a 80 mg valzartán (3,9/5,1 Hgmm) és a 160 mg valzartán (6,5/6,2 Hgmm) esetén. Ezen felül a betegek lényegesen nagyobb százaléka reagált (diasztolés vérnyomás < 90 Hgmm vagy a csökkenés ? 10 Hgmm) a 80 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombinációra (51%), mint a 80 mg valzartánra (36%) és a 160 mg valzartánra (37%). Egy kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos, faktoriális elrendezésű, a valzartán/ hidroklorotiazid különböző dózisú kombinációit a benne lévő összetevőkkel összehasonlító vizsgálatban lényegesen nagyobb átlagos szisztolés/diasztolés vérnyomáscsökkenést figyeltek meg a 80 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombináció (16,5/11,8 Hgmm), mint a placebo (1,9/4,1 Hgmm), illetve mind a 12,5 mg hidroklorotiazid (7,3/7,2 Hgmm), mind pedig a 80 mg valzartán (8,8/8,6 Hgmm) esetén. Ezen felül a betegek lényegesen nagyobb százaléka reagált (diasztolés vérnyomás < 90 Hgmm vagy a csökkenés ? 10 Hgmm) a 80 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombinációra (64%), mint a placebóra (29%) és a hidroklorotiazidra (41%). Egy 12,5 mg hidroklorotiaziddal nem megfelelően beállított betegeken végzett kettős-vak, randomizált, aktív-kontrollos vizsgálatban lényegesen nagyobb átlagos szisztolés/diasztolés vérnyomáscsökkenést figyeltek meg a 160 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombináció (12,4/7,5 Hgmm), mint a 25 mg hidroklorotiazid (5,6/2,1 Hgmm) esetén. Ezen felül a betegek lényegesen nagyobb százaléka reagált (vérnyomás < 140/90 Hgmm vagy a szisztolés vérnyomáscsökkenés ? 20 Hgmm vagy a diasztolés vérnyomáscsökkenés ? 10 Hgmm) a 160 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombinációra (50%), mint a 25 mg hidroklorotiazidra (25%). Egy 160 mg valzartánnal nem megfelelően beállított betegeken végzett kettős-vak, randomizált, aktív-kontrollos vizsgálatban lényegesen nagyobb átlagos szisztolés/diasztolés vérnyomáscsökkenést figyeltek meg mind a 160 mg/25 mg valzartán/hidroklorotiazid kombináció (14,6/11,9 Hgmm), mind pedig a 160 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombináció (12,4/10,4 Hgmm) esetén egyaránt, mint a 160 mg valzartán (8,7/8,8 Hgmm) esetén. A 160 mg/25 mg-os és a 160 mg/12,5 mg-os adagok esetén mért vérnyomáscsökkenés közti különbség szintén elérte a statisztikai szignifikancia mértékét. Ezen felül a betegek lényegesen nagyobb százaléka reagált (diasztolés vérnyomás < 90 Hgmm vagy a csökkenés ? 10 Hgmm) a 160 mg/25 mg valzartán/hidroklorotiazid kombinációra (68%) és a 160 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombinációra (62%), mint a 160 mg valzartánra (49%). Egy kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos, faktoriális elrendezésű, a valzartán/hidroklorotiazid különböző dózisú kombinációit a benne lévő összetevőkkel összehasonlító vizsgálatban lényegesen nagyobb átlagos szisztolés/diasztolés vérnyomáscsökkenést figyeltek meg a 160 mg/12,5 mg (17,8/13,5 Hgmm), illetve a 160 mg/25 mg valzartán/hidroklorotiazid kombináció (22,5/15,3 Hgmm), mint a placebo (1,9/4,1 Hgmm), illetve a megfelelő monoterápiák, azaz a 12,5 mg hidroklorotiazid (7,3/7,2 Hgmm), a 25 mg hidroklorotiazid (12,7/9,3 Hgmm) és a 160 mg valzartán (12,1/9,4 Hgmm) esetén. Ezen felül a betegek lényegesen nagyobb százaléka reagált (diasztolés vérnyomás < 90 Hgmm vagy a csökkenés ? 10 Hgmm) a 160 mg/25 mg valzartán/hidroklorotiazid (81%) és a 160 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombinációra (76%), mint a placebóra (29%), illetve a megfelelő monoterápiákra, azaz a 12,5 mg hidroklorotiazidra (41%), a 25 mg hidroklorotiazidra (54%) és a 160 mg valzartánra (59%). Egy 320 mg valzartánnal nem megfelelően beállított betegeken végzett kettős-vak, randomizált, aktív-kontrollos vizsgálatban lényegesen nagyobb átlagos szisztolés/diasztolés vérnyomáscsökkenést figyeltek meg mind a 320mg/25 mg valzartán/hidroklorotiazid kombináció (15,4/10,4 Hgmm), mind pedig a 320 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombináció (13,6/9,7 Hgmm) esetén egyaránt, mint a 320 mg valzartán (6,1/5,8 Hgmm) esetén. A 320 mg/25 mg-os és a 320 mg/12,5 mg-os adagok esetén mért vérnyomáscsökkenés közti különbség szintén elérte a statisztikai szignifikancia mértékét. Ezen felül a betegek lényegesen nagyobb százaléka reagált (diasztolés vérnyomás < 90 Hgmm vagy a csökkenés ? 10 Hgmm) a 320 mg/25 mg valzartán/hidroklorotiazid kombinációra (75%) és a 320 mg/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombinációra (69%), mint a 320 mg valzartánra (53%). Egy kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos, faktoriális elrendezésű, a valzartán/ hidroklorotiazid különböző dózisú kombinációit a benne lévő összetevőkkel összehasonlító vizsgálatban lényegesen nagyobb átlagos szisztolés/diasztolés vérnyomáscsökkenést figyeltek meg a 320 mg/12,5 mg (21,7/15,0 Hgmm), illetve a 320 mg/25 mg valzartán/hidroklorotiazid kombináció (24,7/16,6 Hgmm), mint a placebo (7,0/5,9 Hgmm), illetve a megfelelő monoterápiák, azaz a 12,5 mg hidroklorotiazid (11,1/9,0 Hgmm), a 25 mg hidroklorotiazid (14,5/10,8 Hgmm) és a 320 mg valzartán (13,7/11,3 Hgmm) esetén. Ezen felül a betegek lényegesen nagyobb százaléka reagált (diasztolés vérnyomás < 90 Hgmm vagy a csökkenés ? 10 Hgmm) a 320 mg/25 mg valzartán/hidroklorotiazid (85%) és a 320/12,5 mg valzartán/hidroklorotiazid kombinációra (83%), mint a placebóra (45%), illetve a megfelelő monoterápiákra, azaz a 12,5 mg hidroklorotiazidra (60%), a 25 mg hidroklorotiazidra (66%) és a 320 mg valzartánra (69%). A valzartánnal és hidroklorotiaziddal végzett kontrollos klinikai vizsgálatokban a szérum káliumszint dózisfüggő csökkenése fordult elő. A szérum káliumszint csökkenése gyakrabban következett be azoknál a betegeknél, akik 25 mg hidroklorotiazidot kaptak, mint azoknál, akiknek 12,5 mg hidroklorotiazidot adtak. A valzartán/hidroklorotiazid kombinációval végzett kontrollos klinikai vizsgálatokban a hidroklorotiazid káliumszint-csökkentő hatását a valzartán kálium-megtakarító hatása csökkentette. A valzartánnal együtt adott hidroklorotiazid kombináció cardiovascularis mortalitásra és morbiditásra gyakorolt kedvező hatásai jelenleg nem ismertek. Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a hidroklorotiaziddal végzett hosszan tartó kezelés csökkenti a cardiovascularis mortalitás és morbiditás kockázatát. Valzartán A valzartán orálisan aktív, hatékony, specifikus angiotenzin-II- (AT-II) receptor-antagonista. A valzartán szelektíven hat az AT1 receptor-altípusra, ami az angiotenzin-II ismert hatásaiért felelős. A valzartán okozta AT1-receptor-blokád miatt a felszaporodó angiotenzin-II stimulálhatja a blokkolás alatt nem álló AT2-receptort, ami úgy tűnik, ellensúlyozza az AT1-receptorhatást. A valzartán nem fejt ki parciális agonista hatást az AT1-receptorokon, és sokkal nagyobb (kb. 20 000-szeres) affinitással kötődik az AT1-receptorokhoz, mint az AT2-receptorokhoz. A valzartán nem kötődik más, a cardiovascularis szabályozásban jelentős szerepet játszó hormonreceptorokhoz vagy ioncsatornákhoz, ill. azokat nem is blokkolja. A valzartán nem gátolja az AT-I-et AT-II-vé alakító és a bradikinint lebontó ACE, más néven kinináz-II működését. Mivel nem hatnak az ACE-ra, és nem potenciálják a bradikinint és a P-anyagot, az angiotenzin-II-receptor-antagonisták nagy valószínűséggel nem okoznak köhögést. Azokban a klinikai vizsgálatokban, melyekben a valzartánt ACE-gátlóval hasonlították össze, a száraz köhögés incidenciája szignifikánsan (p < 0,05) kisebb volt a valzartánnal kezelt csoportban, mint az ACE-gátlóval kezelt csoportban (2,6%, ill. 7,9%). Egy olyan klinikai vizsgálatban, melyet azon betegek bevonásával végeztek, akiknek az anamnézisében ACE-gátló-kezelés alatt kialakuló száraz köhögés szerepel, a valzartánt szedő betegek 19,5%-ában, a tiazid diuretikumot szedők 19,0%-ában jelentkezett köhögés, míg az ACE-gátlót szedők esetében 68,5%-ban (p < 0,05). Hipertóniás betegeknek adva a valzartánt, a vérnyomáscsökkenés a pulzusszám változása nélkül következik be. A legtöbb betegben, egyszeri per os alkalmazása után az antihipertenzív hatás 2 órán belül kezdődik, és a vérnyomáscsökkenés kb. 4-6 órán belül éri el maximumát. Az antihipertenzív hatás a bevétel után 24 órán keresztül fennáll. Ismételt adagolás során a maximális vérnyomáscsökkenés bármely dózis esetén 2- 4 héten belül várható és hosszú távú kezelés során is megmarad. Hidroklorotiaziddal kombinálva további szignifikáns vérnyomáscsökkenés érhető el. A valzartán hirtelen megvonása nem eredményezett rebound hypertoniát és egyéb nemkívánatos klinikai eseményt. A 2-es típusú diabetesben és microalbuminuriában is szenvedő hypertoniás betegeknél kimutatták, hogy a valzartán csökkenti az albumin vizelettel történő kiválasztását. A MARVAL (Micro Albuminuria Reduction with Valsartan HCT) vizsgálatban 332, 2-es típusú diabetesben és microalbuminuriában szenvedő, normális vagy magas vérnyomású, és megfelelő veseműködésű (a szérum kreatininszint < 120 mikromol/l) betegnél (átlagos életkor: 58 év; 265 férfi) tanulmányozták a vizelettel kiválasztott albumin (UAE) csökkenését a valzartán (80-160 mg/nap) és amlodipin (5-10 mg/nap) esetében (valzartán: 58 mikrogramm/perc; amlodipin: 55,4 mikrogramm/perc). 24 hét után a valzartán 42%-kal (-24,2 mikrogramm/perc; 95% CI: -40,4 - -19,1), az amlopidin pedig kb. 3%-kal (-1,7 mikrogramm/perc; 95% CI: -5,6 - 14,9) csökkentette az albumin vizelet útján történő ürülését (p < 0,001) annak ellenére, hogy a vérnyomás hasonló mértékben csökkent a két csoportban. A Diovan Reduction of Proteinuria (DROP) vizsgálatban 391, 2-es típusú diabetesben és albuminuriában szenvedő (átlag = 102 mikrogramm/perc; 20-700 mikrogramm/perc), megfelelő veseműködésű (átlagos szérum kreatininszint = 80 mikromol/l), hipertóniás (vérnyomás = 150/88 Hgmm) beteg részvételével tovább tanulmányozták a valzartán hatását a vizelettel kiválasztott albumin csökkenésére. A betegeket véletlenszerűen a három különböző valzartán dózissal (160, 320, ill. 640 mg/nap) kezelt csoport egyikébe sorolták, majd 30 hétig kezelték. A vizsgálat célja az optimális valzartán dózis megállapítása volt, amellyel a 2-es típusú diabetesben szenvedő hipertóniás betegeknél csökkenthető az albumin vizelet útján történő kiválasztása. 30 hét után az albumin vizelet útján történő kiválasztásának százalékos változása a 160 mg valzartán hatására jelentős mértékben, 36%-kal (95% CI: 22-47%), 320 mg valzartán hatására pedig 44%-kal csökkent (95% CI: 31-54%) a kiindulási értékhez képest. Arra következtettek, hogy a 2-es típusú diabetesben szenvedő hipertóniás betegekben a 160-320 mg valzartán klinikailag jelentős csökkenést idézett elő az albumin vizelet útján történő kiválasztásában. Hidroklorotiazid A tiazid diuretikumok elsősorban a vese distalis kanyarulatos csatornáiban hatnak. Kimutatták, hogy a vese cortexében van egy nagy affinitású receptor, és ez a tiazid diuretikumok elsődleges kötődési helye, ezen gátolják a NaCl-transzportot a distalis kanyarulatos csatornákban. A tiazidok hatásmechanizmusa feltehetőleg a Cl--helyért történő kompetíció útján a Na+Cl--symporter gátlásán keresztül érvényesül, ezáltal befolyásolva az elektrolit-reabszorpció mechanizmusát: megközelítőleg azonos mértékben direkt módon növelik a Na+ és Cl- kiválasztást, és indirekt módon a diuretikus hatás révén csökkentik a plazmavolument, ennek következtében növelik a plazma reninaktivitását, növelik az aldoszteron-szekréciót, továbbá a vizelettel történő káliumvesztést, és csökkentik a szérum káliumszintet. Mivel a renin-aldoszteron közti kapcsolat az angiotenzin-II közvetítésével jön létre, valzartán együttadásával a szérum káliumszint-csökkenés nem olyan kifejezett, mint ami a hidroklorotiazid-monoterápia esetén észlelhető. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja Két nagy, randomizált, kontrollos vizsgálatban (ONTARGET [ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial] és VA NEPHRON-D [The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes]) vizsgálták az ACE-gátló és angiotenzin-II-receptor-blokkoló kombinált alkalmazását. Az ONTARGET vizsgálatot olyan betegeken végezték, akiknek a kórtörténetében cardiovascularis vagy cerebrovascularis betegség, vagy szervkárosodással járó 2-es típusú diabetes mellitus szerepelt. A VA NEPHRON-D vizsgálatot 2-es típusú diabetesben és diabeteses nephropathiában szenvedő betegeken végezték. Ezek a vizsgálatok nem mutattak ki szignifikánsan előnyös hatásokat a renalis és/vagy cardiovascularis kimenetel és a mortalitás vonatkozásában, miközben a monoterápia esetén megfigyelthez képest nőtt a hyperkalaemia, akut veseelégtelenség és/vagy hypotonia kockázata. A hasonló farmakodinámiás tulajdonságok alapján ezek az eredmények más ACE-gátlók és angiotenzin-II-receptor-blokkolók esetében is relevánsak. Ezért az ACE-gátlók és angiotenzin-II-receptor-blokkolók nem adhatók együtt diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknek. Az ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) vizsgálat célja az volt, hogy megállapítsák, előnyös-e a standard ACE-gátló vagy angiotenzin-II-receptor-blokkoló-kezelés kiegészítése aliszkirénnel 2-es típusú diabetesben és krónikus vesebetegségben, illetve cardiovascularis betegségben vagy mindkettőben szenvedő betegeknél. A vizsgálatot idő előtt leállították, mert nőtt a mellékhatások kockázata. A cardiovascularis eredetű halál és a stroke szám szerint gyakoribb volt az aliszkirén-csoportban, mint a placebo-csoportban, és a jelentős mellékhatások illetve súlyos mellékhatások (hyperkalaemia, hypotonia és veseműködési zavar) is gyakoribbak voltak az aliszkirén-csoportban, mint a placebo-csoportban. Nem melanóma típusú bőrrák (NMSC): Epidemiológiai tanulmányokból származó, rendelkezésre álló adatok alapján kumulatív dózisfüggő kapcsolatot figyeltek meg a hidroklorotiazid HCTZ és az NMSC között. Az egyik tanulmány 71 533 BCC-ben és 8 629 SCC-ben szenvedő beteget vizsgált, a hozzájuk tartozó 1 430 833, illetve 172 462 létszámú kontrollcsoportokkal. A magas HCTZ használat (legalább 50 000 mg kumulatív dózis) kapcsolatba hozható volt a következő korrigált esélyhányados (OR) értékekkel: 1,29 (95% CI: 1,23-1,35) a BCC és 3,98 (95% CI: 3,68-4,31) az SCC esetében. Mind a BCC, mind az SCC esetében egyértelmű volt a kumulatív dózis-hatás kapcsolat. Egy másik tanulmány az ajakrák (SCC) és a HCTZ közötti lehetséges összefüggést mutatta ki: 633 ajakrákkal kapcsolatos esetet hasonlítottak össze egy 63 067 létszámú kontrollcsoporttal, kockázatalapú mintavételi stratégia alkalmazásával. Kumulatív dózis-hatás kapcsolatot mutattak ki a következő korrigált OR értékkel: 2,1 (95% CI: 1,7-2,6) megemelkedett 3,9-re (3,0-4,9) magas szintű gyógyszerhasználat esetén (~25 000 mg) és az OR 7,7 (5,7-10,5) volt a legmagasabb kumulatív dózis esetén (~100 000 mg) (lásd még 4.4 pont). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Valzartán/hidroklorotiazid A hidroklorotiazid szisztémás biohasznosulása a valzartánnal való együttes adásakor kb. 30%-kal csökken. A valzartán kinetikáját nem befolyásolja számottevően a hidroklorotiaziddal való együttes alkalmazás. Ez a megfigyelt interakció nem befolyásolja a valzartán és hidroklorotiazid kombinált alkalmazását, mivel a kontrollos klinikai vizsgálatok egyértelmű antihipertenzív hatást mutattak ki, ami nagyobb mértékű volt, mint bármelyik hatóanyag monoterápiában történő alkalmazása vagy placebo adása esetén. Valzartán Felszívódás A valzartán önmagában történő orális alkalmazása után a készítmény 2-4 órán belül éri el a maximális plazmakoncentrációt. Az átlagos abszolút biohasznosulás 23%. Táplálékkal együtt való bevétele esetén a valzartán-expozíció (AUC-vel mérve) kb. 40%-kal, a maximális plazmakoncentráció (Cmax) pedig kb. 50%-kal csökken, jóllehet a dózis bevételét követő 8 óra eltelte után a koncentrációk hasonlók voltak táplálékkal és éhgyomorra történő bevétel esetén. Az AUC csökkenését azonban nem kísérte a hatás klinikailag jelentős csökkenése, ezért a valzartán bevehető étkezés közben és attól függetlenül is. Eloszlás A valzartán steady-state (egyensúlyi állapot) megoszlási térfogata intravénás adás után körülbelül 17 l, ami arra utal, hogy a valzartán nem oszlik el kiterjedten a szövetekben. A valzartán erősen kötődik szérumfehérjékhez (94-97%-ban), főleg szérum albuminhoz. Biotranszformáció A valzartán nem megy át nagymértékű biotranszformáción, az adag csupán 20%-a nyerhető vissza metabolitok formájában. Egy hidroxi metabolitot azonosítottak a plazmában, alacsony koncentrációban (a valzartán AUC értékének kevesebb mint 10%-a). Ez a metabolit farmakológiai szempontból inaktív. Elimináció A valzartán multiexponenciális bomlási kinetikát mutat (t1/2alfa < 1 óra és t1/2béta kb. 9 óra). A valzartán elsősorban a széklettel (az adag kb. 83%-a) és a vizelettel (az adag kb. 13%-a) választódik ki, nagyrészt változatlan formában. Intravénás alkalmazás után a valzartán plazmaclearance-e kb. 2 l/óra, veseclearance-e pedig 0,62 l/óra (a teljes clearance kb. 30%-a). A valzartán felezési ideje 6 óra. Hidroklorotiazid Felszívódás Egy per os adag után a hidroklorotiazid felszívódása gyors (tmax kb. 2 óra). Az átlagos AUC emelkedése lineáris és a terápiás tartományban a dózissal arányos. A tápláléknak a hidroklorotiazid felszívódására gyakorolt hatásának, ha van ilyen, klinikai jelentősége csekély. A hidroklorotiazid abszolút biohasznosulása per os alkalmazás esetén 70%. Eloszlás A látszólagos megoszlási volumen 4-8 l/kg. A keringő hidroklorotiazid a szérumfehérjékhez kötődik (40-70%), főként a szérumalbuminhoz. A hidroklorotiazid ezen felül akkumulálódik az erythrocytákban, ami a plazmaszint kb. 3-szorosát éri el. Elimináció A hidroklorotiazid túlnyomórészt változatlan vegyület formájában eliminálódik. A hidroklorotiazid a plazmából a terminális eliminációs fázisban átlagosan 6-15 órás felezési idővel eliminálódik. Ismételt adagolás mellett a hidroklorotiazid kinetikája nem változik, és napi egyszeri adagolás mellett az akkumuláció minimális. A felszívódott dózis több mint 95%-a változatlan vegyület formájában a vizeletben választódik ki. A renalis clearance passzív filtrációból és a renalis tubulusokba történő aktív szekrécióból tevődik össze. Speciális betegcsoportok Idősek Néhány idős egyénben a valzartán szisztémás expozíciója a fiatalabbakhoz képest valamivel nagyobb volt, azonban ennek nem volt klinikai jelentősége. Korlátozott mennyiségű adat arra utal, hogy a hidroklorotiazid szisztémás clearance-e mind az egészséges, mind a hypertoniás idős betegek esetén kisebb, mint az egészséges fiatal önkénteseknél. Vesekárosodás A Valsartan HCT Sandoz ajánlott adagja esetén nem szükséges az adag módosítása azoknál a betegeknél, akiknek a glomeruláris filtrációs rátája (GFR) 30-70 ml/perc. Súlyos vesekárosodásban szenvedő (GFR < 30 ml/perc) és dializált betegek valzartán/hidroklorotiaziddal való kezelésére vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok. A valzartán erős plazmakötődése következtében dialízissel nem távolítható el, ezzel szemben a hidroklorotiazid ürülése dialízissel elérhető. Veseműködési zavar fennállása esetén a hidroklorotiazid átlagos plazma csúcskoncentráció és AUC értéke emelkedett, és a vizelettel történő kiválasztás aránya csökkent. Az enyhe-közepesen súlyos mértékben beszűkült veseműködésű betegeknél a hidroklorotiazid AUC 3-szoros növekedését figyelték meg. A súlyos mértékben beszűkült veseműködésű betegeknél a hidroklorotiazid AUC 8-szoros növekedését figyelték meg. A hidroklorotiazid alkalmazása ellenjavallt a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (lásd 4.3 pont). Májkárosodás Egy enyhe (n = 6) és közepes mértékű (n = 5) májműködési zavarban szenvedő betegeken végzett farmakokinetikai vizsgálatban a valzartán expozíciója az egészséges önkénteseknél észleltekhez képest megközelítőleg a kétszeresére nőtt (lásd 4.2 és 4.4 pont). Nem állnak rendelkezésre adatok a súlyos májműködési zavarban szenvedő betegek valzartán kezelésére vonatkozóan (lásd 4.3 pont). A májbetegség nem befolyásolja jelentősen a hidroklorotiazid farmakokinetikáját. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A valzartán - hidroklorotiazid kombináció per os alkalmazást követő potenciális toxicitását patkányokon és selyemmajmokon legfeljebb 6 hónapig tartó vizsgálatok során értékelték. Nem született olyan eredmény, ami kizárná a terápiás dózisok emberen történő alkalmazását. A krónikus toxicitási vizsgálatokban észlelt, a kombináció által okozott elváltozásokat legnagyobb valószínűséggel a valzartán összetevő okozta. A toxikológiai célszerv a vese volt, a reakció jelentősebb volt a selyemmajmoknál, mint a patkányoknál. A kombináció vélhetően a renalis hemodinamika megváltozásán keresztül vesekárosodás kialakulásához vezetett (tubularis basophiliával kísért nephropathia, a plazma karbamid-, plazma kreatinin- és a szérum káliumszint emelkedésével, a vizeletmennyiség növekedésével, valamint a vizelet elektrolitszintjének emelkedésével patkányoknál 30 mg/kg/nap valzartán + 9 mg/kg/nap hidroklorotiazid és selyemmajmoknál 10 + 3 mg/kg/nap dózisoktól kezdve). Ez a dózis patkányoknál a mg/m2-alapon számított maximális javasolt humán dózisnak (maximum recommended human dose=MRHD) a 0,9-szerese a valzartán és 3,5-szerese a hidroklorotiazid esetén. Ez a dózis selyemmajmoknál a mg/m2-alapon számított maximális javasolt humán dózisnak (MRHD) a 0,3-szerese a valzartán és 1,2-szerese a hidroklorotiazid esetén. (A számítások per os adott 320 mg/nap valzartán és 25 mg/nap hidroklorotiazid kombinációt feltételeznek egy 60 kg-os beteg esetén). A valzartán + hidroklorotiazid kombináció nagy dózisai (patkányoknál 100 + 31 mg/kg/nap és selyemmajmoknál 30 + 9 mg/kg/nap dózisoktól kezdve) a vörösvértest-paraméterek csökkenését (vörösvértestszám, hemoglobin, hematokrit) idézték elő. Ez a dózis patkányoknál a mg/m2-alapon számított maximális javasolt humán dózisnak (MRHD) a 3,0-szorosa a valzartán és 12-szerese a hidroklorotiazid esetén. Ez a dózis selyemmajmoknál a mg/m2-alapon számított maximális javasolt humán dózisnak (MRHD) a 0,9-szerese a valzartán és 3,5-szerese a hidroklorotiazid esetén. (A számítások per os adott 320 mg/nap valzartán és 25 mg/nap hidroklorotiazid kombinációt feltételeznek egy 60 kg-os beteg esetén). Selyemmajmoknál gyomornyálkahártya-károsodást észleltek (30 + 9 mg/kg/nap dózistól kezdve). A kombináció a vesékben az afferens arteriolák hyperplasiáját is előidézte (patkányoknál 600 + 188 mg/kg/nap és selyemmajmoknál 30 + 9 mg/kg/nap dózisoktól kezdve). Ez a dózis selyemmajmoknál a mg/m2-alapon számított maximális javasolt humán dózisnak a 0,9-szerese a valzartán és 3,5-szerese a hidroklorotiazid esetén. Ez a dózis patkányoknál a mg/m2-alapon számított maximális javasolt humán dózisnak a 18-szorosa a valzartán és 73-szorosa a hidroklorotiazid esetén. (A számítások per os adott 320 mg/nap valzartán és 25 mg/nap hidroklorotiazid kombinációt feltételeznek egy 60 kg-os beteg esetén). A fent említett hatások a magas valzartán dózisok farmakológiai hatásainak tulajdoníthatók (a renin-felszabadulás angiotenzin-II indukálta gátlásának blokádja, a renintermelő sejtek stimulációja mellett), melyek az ACE-gátlók esetén is kialakulnak. Úgy tűnik, ezeknek az eredményeknek a valzartán terápiás dózisainak embereknél történő alkalmazása esetén nincs jelentősége. A valzartán + hidroklorotiazid kombináció mutagenitását, kromoszómatörést okozó hatását és karcinogenitását nem vizsgálták, mivel a két hatóanyag között fellépő gyógyszerkölcsönhatásra nincs bizonyíték. Ezeket a vizsgálatokat azonban külön-külön elvégezték a valzartánnal és a hidroklorotiaziddal, és nem észleltek a mutagenitásra, kromoszómatörést okozó hatásra és karcinogenitásra utaló bizonyítékot. Patkányban az anyai toxikus valzartán dózis (600 mg/kg/nap), a terhesség utolsó napjaiban és a szoptatás alatt adva, csökkent túlélési arányt, kisebb testsúlygyarapodást és késleltetett fejlődést okozott az újszülöttekben (fülkagyló és hallójárat fejlődési zavara) (lásd 4.6 pont). A patkányban alkalmazott dózis (600 mg/kg/nap) megközelítőleg 18-szorosa a javasolt maximális humán dózisnak mg/m2 alapon számítva (a számításokat 320 mg/nap dózist és 60 kg-os beteget feltételezve végezték). Hasonló eredményeket tapasztaltak a valzartán/hidroklorotiazid kombináció esetén patkányoknál és nyulaknál. A valzartán/hidroklorotiazid kombinációval, patkányokkal és nyulakkal végzett embriofoetalis fejlődési (szegment II) vizsgálatokban nem volt teratogenitásra utaló bizonyíték. Az anyai toxicitást okozó dózisoknál azonban foetotoxicitást észleltek. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Valsartan HCT Sandoz 80 mg/12,5 mg, -160 mg/12,5 mg, -160 mg/25 mg filmtabletta: PVC/PVDC//Al buborékcsomagolás PVC/PE/PVDC//Al buborékcsomagolás PA/AL/PVC//Al buborékcsomagolás Kiszerelés: 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 50×1, 56, 60, 84, 90, 98, 100 vagy 280 db filmtabletta dobozonként. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ( (egy keresztes) Osztályozás: II csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30°C-on, a nedvességtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Sandoz Hungária Kft. 1114 Budapest, Bartók Béla út 43-47. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-21404/01-15 (Valsartan HCT Sandoz 80 mg/12,5 mg filmtabletta) OGYI-T-21404/16-30 (Valsartan HCT Sandoz 160 mg/12,5 mg filmtabletta) OGYI-T-21404/31-45 (Valsartan HCT Sandoz 160 mg/25 mg filmtabletta) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2010. augusztus 13. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2017. január 10. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2022. március 18. 19 OGYÉI/83122/2021 OGYÉI/83125/2021 OGYÉI/83126/2021 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Valzartán Az angiotenzin-II-receptor-antagonisták (AIIRA) alkalmazása nem javasolt a terhesség első trimeszterében (lásd 4.4 pont). Az AIIRA alkalmazása ellenjavallt a terhesség második és harmadik trimeszterében (lásd 4.3 és 4.4 pont). Az ACE-gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai adatok nem egyértelműek, a kockázat kismértékű növekedése azonban nem zárható ki. Bár az ATII-antagonisták teratogén kockázatára vonatkozóan nem állnak rendelkezésre kontrollált epidemiológiai adatok, feltételezhető, hogy a kockázat erre a gyógyszercsoportra vonatkozóan is hasonló. Hacsak az ATII-receptor-antagonistával történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ATII-receptor-antagonista-kezelést azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni. Ismert, hogy az ATII-receptor-antagonista második és harmadik trimeszterben történő szedése emberen magzatkárosodást (csökkent veseműködés, oligohydramnion, a koponya csontosodásának visszamaradása) és neonatalis toxicitást (veseelégtelenség, hypotonia, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3 pont). Amennyiben az ATII-receptor-antagonista szedése a terhesség második illetve harmadik trimeszterében történt, a vese és a koponya ultrahangos ellenőrzése javasolt. ATII-receptor-antagonistát szedő anyák csecsemőit fokozottan meg kell figyelni hypotonia kialakulása szempontjából (lásd 4.3, 4.4 pont). Hidroklorotiazid A hidroklorotiazid terhesség, és különösen az első trimeszter alatt történő alkalmazásával kapcsolatban csak korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre. Az állatkísérletek hiányosak. A hidroklorotiazid átjut a placentán. A hidroklorotiazid farmakológiai hatásmechanizmusa alapján a második- és harmadik trimeszter alatt történő alkalmazása ronthatja a foetoplacentaris perfúziót, és foetalis és neonatalis hatásokat idézhet elő, például icterust, az elektrolit-egyensúly felborulását és thrombocytopeniát. Szoptatás Nem állnak rendelkezésre adatok a valzartán szoptatás ideje alatt történő alkalmazásával kapcsolatosan. A hidroklorotiazid kiválasztódik az emberi anyatejbe. Ezért a Valsartan HCT Sandoz szoptatás alatt történő alkalmazása nem javasolt. Olyan alternatív kezelést kell előnyben részesíteni a szoptatás ideje alatt, amely biztonságossági profilja jobban ismert, különösen az újszülöttek vagy koraszülöttek esetében. Termékenység Nem állnak rendelkezésre adatok a valzartán vagy a hidroklorotiazid termékenységre kifejtett hatására vonatkozóan. | 
