Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Belsőleges szuszpenzió Kis buborékokat tartalmazó fehér, citrom illatú, homogén belsőleges szuszpenzió. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóDr. Falk Pharma GmbH Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 250 mg urzodezoxikólsavat(UDCA) tartalmaz 5 milliliterenként (= 1 adagolópohár). Ismert hatású segédanyagok: 5 ml Ursofalk szuszpenzió 7,5 mg benzoesavat, 50 mg propilén-glikolt és 11 mg nátriumot tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása benzoesav citromsav glicerin mikrokristályos cellulóz karmellóz-nátrium nátrium-klorid nátrium-citrát nátrium-ciklamát propilénglikol tisztított víz xilit citromaroma Javallat4.1 Terápiás javallatok * Koleszterin-epekövek oldása az epehólyagban. Az epekövek nem lehetnek nagyobbak 15 mm-nél, nem jelenhetnek meg a röntgenfelvételen, és az epehólyag működőképes legyen az epekövek ellenére. * Primer biliaris cholangitis (PBC) kezelése, amennyiben dekompenzált májcirrhosis nem áll fenn. * Gyermekkorban Cisztás fibrózishoz társuló máj- és epeúti rendellenességek 1 hónapos kortól 18 éves korig. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A napi adag az indikációtól függ és a következőképpen alakul: Koleszterin-epekövek oldása: Körülbelül 10 mg/ttkg UDCA naponta, mely megfelel: Testtömeg (kg) Adagolópohár* Megfelel ml-ben 51 - 65 2 és fél 12,50 66 - 80 3 15,00 81 - 100 4 20,00 100 felett 5 25,00 *1 adagolópohár (5 ml szuszpenziónak felel meg) 250 mg UDCA-t tartalmaz. A napi adagot este lefekvés előtt kell bevenni. A gyógyszert rendszeresen kell szedni. A kezelés időtartama általában 6-24 hónap, míg a kövek teljesen feloldódnak. Ha a kövek mérete 12 hónap alatt sem csökken, a kezelést abba kell hagyni.Az eredményt félévente ultrahanggal vagy röntgennel ellenőrizni kell. Az ellenőrzést a kontroll vizsgálatok során kell elvégezni annak tisztázása érdekében, hogy a kövek nem meszesedtek-e el. Ha igen, a kezelést fel kell függeszteni. PBC kezelése: A napi adag a testtömegtől függ és kb. 14 ± 2 mg/ttkgUDCA. A kezelés első 3 hónapjában az Ursofalk szuszpenzió adagját a nap folyamán elosztva kell bevenni. A májértékek javulásával a napi adag este, egy adagban is bevehető. Az ajánlott adagolás a következő: Testtömeg (kg) Napi adag ttkg-ként (mg/ttkg) Adagolópohár a szuszpenzióból Első három hónap Reggel Délben Este További kezelés (naponta1-szer) Este 40 - 47 13 - 16 fél 1 1 2 és fél 48 - 62 12 - 16 1 1 1 3 63 - 80 12 - 16 1 1 2 4 81 - 95 13 - 16 1 2 2 5 96 - 115 13 - 16 2 2 2 6 115 felett 2 2 3 7 * 1 adagolópohár (5 ml szuszpenziónak felel meg) 250 mg UDCA-t tartalmaz. Mennyiségek: Szuszpenzió mennyisége UDCA 1 adagolópohár 5 ml 250 mg 3/4 adagolópohár 3,75 ml 187,5 mg 1/2 adagolópohár 2,5 ml 125 mg 1/4 adagolópohár 1,25 ml 62,5 mg Ritka esetekben a PBC terápiájának kezdetén a tünetek rosszabbodhatnak, pl. a viszketés intenzívebb lehet. Ebben az esetben a napi adagot csökkenteni kell. Ezután a dózist lassanként kell újra emelni, amíg az előírt adagolási séma szerinti dózist el nem éri. Az Ursofalk szuszpenziót rendszeresen kell szedni. Az Ursofalk-kezelés időtartama a PBC terápiájában nem korlátozott. Gyermekek és serdülők Cisztás fibrózisban 1 hónapos kortól 18 éves korig: 20mg/ttkg/nap 2-3 adagra elosztva, amit szükség esetén 30mg/ttkg/nap adagralehet emelni. Nagyon ritka esetekben 10 kg testtömeg alatti gyermekek is érintettek lehetnek. Ezekben az esetekben egyszer használatos fecskendőt kell használni. A betegtájékoztatóban a következő tájékoztatás olvasható a betegeknek: 10 kgtesttömegig gyermekeknek az egyszeri adagokat fecskendő segítségével kell beadni, mivel a mellékelt adagolópoháron nincs jelölés 1,25 ml-nél kisebb mennyiségekre. Ehhez 0,1 ml-es beosztással ellátott 2 ml-es fecskendőt kell alkalmazni. Figyelembe kell venni, hogy egyszer használatos fecskendőt nem tartalmaz a csomagolás, ezt a gyógyszertárból kell beszerezni. A kívánt adag beadása fecskendővel: 1. Felnyitás előtt rázza fel alaposan az üveget. 2. Öntsön egy kis mennyiségű szuszpenziót a mellékelt adagolópohárba. 3. Szívjon fel a szükségesnél egy kicsit nagyobb mennyiséget a fecskendőbe. 4. Ütögesse meg az ujjaival a fecskendőt, hogy a levegőbuborékok kimenjenek a felszívott szuszpenzióból. 5. Ellenőrizze a fecskendőben a szuszpenzió mennyiségét, és állítsa be a kívánt értéket, ha szükséges. 6. Óvatosan adagolja a fecskendő tartalmát közvetlenül a gyermek szájába. Ne mártsa a fecskendőt közvetlenül az üvegbe. Ne öntse vissza az üvegbe a fel nem használt szuszpenziót a fecskendőből vagy az adagolópohárból. 10 kgtesttömegig: az adag 20 mg/ttkg/nap UDCA Adagoló eszköz: egyszer használatos fecskendő Testtömeg (kg) Ursofalk szuszpenzió (ml) Reggel Este 4 0,8 0,8 4,5 0,9 0,9 5 1,0 1,0 5,5 1,1 1,1 6 1,2 1,2 6,5 1,3 1,3 7 1,4 1,4 7,5 1,5 1,5 8 1,6 1,6 8,5 1,7 1,7 9 1,8 1,8 9,5 1,9 1,9 10 2,0 2,0 10 kgtesttömeg felett: az adag 20-25 mg/ttkg/nap UDCA Adagoló eszköz: adagolópohár Testtömeg (kg) Napi adag UDCA (mg/ttkg/nap) Ursofalk szuszpenzió adagolópohár Reggel Este 11 - 12 21 - 23 1/2 1/2 13 - 15 21 - 24 1/2 3/4 16 - 18 21 - 23 3/4 3/4 19 - 21 21 - 23 3/4 1 22 - 23 22 - 23 1 1 24 - 26 22 - 23 1 1 1/4 27 - 29 22 - 23 1 1/4 1 1/4 30 - 32 21 - 23 1 1/4 1 1/2 33 - 35 21 - 23 1 1/2 1 1/2 36 - 38 21 - 23 1 1/2 1 3/4 39 - 41 21 - 22 1 3/4 1 3/4 42 - 47 20 - 22 1 3/4 2 48 - 56 20 - 23 2 1/4 2 1/4 57 - 68 20 - 24 2 3/4 2 3/4 69 - 81 20 - 24 3 1/4 3 1/4 82 - 100 20 - 24 4 4 > 100 4 1/2 4 1/2 Átszámítási táblázat: Belsőleges szuszpenzió Urzodezoxikólsav 1 adagolópohár = 5 ml = 250 mg 3/4 adagolópohár = 3,75 ml = 187,5 mg 1/2 adagolópohár = 2,5 ml = 125 mg 1/4 adagolópohár = 1,25 ml = 62,5 mg Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok Az Ursofalk szuszpenzió nem adható a következő esetekben: * A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység; * Az epehólyag és epevezeték akut gyulladása; * Az epetraktus elzáródása (főleg a ductus choledochus vagy a ductus cysticus); * Gyakori epekólika; * Epekövek elmeszesedése; * Epehólyag kontraktilitás zavara. Gyermekkori alkalmazás esetén: * Sikertelen portoenterostomia vagy epeúti elzáródás esetén, ha az epeelfolyás visszaállítása sikertelen volt. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Az Ursofalkszuszpenzió csak orvosi felügyelet mellett alkalmazható. A májfunkciós paramétereket -ASAT (SGOT), ALAT (SGPT) és gamma-GT- a kezelés első három hónapjában havonta, később három havonta ellenőriznie kell azorvosnak. Ez az ellenőrzés azon túl, hogy megmutatja, hogy a PBC-s beteg jól reagál-e a kezelésre, elősegíti a májkárosodás előrehaladásának kimutatását, elsősorban előrehaladott PBC-ben. Koleszterin-epekövek oldása esetén: A kezelés hatékonyságának megbecslése és az epehólyag elmeszesedésének korai felismerése céljából epehólyagröntgent (orális kolecisztográfia) kell készíteni álló és fekvő helyzetben egyaránt, a kő méretétől függően 6-10 hónappal a terápia megkezdése után. Ultrahangos monitorizálás is alkalmas lehet. Ha az epehólyag nem jeleníthető meg a RTG felvételeken, vagy az epekövek kalcifikálódtak, az epehólyag kontraktilitása csökkent, illetve gyakori epegörcsök lépnek fel, az Ursofalk szuszpenzió nem alkalmazható. Epekőoldásra Ursofalk-ot szedő fogamzóképes korú nők csak nem-hormontartalmú fogamzásgátlót szedhetnek, mivel a hormonális fogamzásgátlók fokozzák az epekőképződést. (Lásd 4.5 és 4.6 pontok). Előrehaladott PBC esetén: Nagyon ritkán dekompenzált májcirrhosist észleltek, ami a kezelés felfüggesztése után részben visszafejlődött. Ritka esetekben PBC-s betegeknél a klinikai tünetek a kezelés elején rosszabbodhatnak, pl. a viszketés fokozódhat. Ebben az esetben az Ursofalk szuszpenzió adagját napi 1 adagoló pohárra (5 ml, 250 mg UDCA) kell csökkenteni, majd fokozatosan kell növelnia 4.2 pontban leírtak szerint. Amennyiben hasmenés lépne fel, az adagot csökkenteni kell, folyamatosan fennálló hasmenés esetén a kezelést abba kell hagyni. Ez a gyógyszer 7,5 mg benzoesavat tartalmaz 5 ml belsőleges szuszpenziónként. A benzoesav, a bilirubin albuminról történő leszorítása következtében fokozódó bilirubinaemia növelheti az újszülöttkori sárgaságot, ami magicterushoz (a nem-konjugált bilirubin lerakódása az agyszövetben) vezethet. Ez a gyógyszer 50 mg propilén-glikolt tartalmaz 5 ml belsőleges szuszpenziónként. Az alkohol-dehidrogenáz bármelyszubsztrátjával, pl. etanollal történő egyidejűalkalmazás súlyos mellékhatásokat okozhat újszülöttekben. Ez a gyógyszer 11 mg nátriumot tartalmaz 5 ml belsőleges szuszpenziónként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 0,6%-ának felnőtteknél. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez ésa gépek kezeléséhez szükséges képességekre Az UDCA nem vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.9 Túladagolás Tünetek: Túladagolás esetén hasmenés léphet fel. A túladagolás általában valószínűtlen, mivel nagyobb dózisoknál romlik az UDCA felszívódása, ezért a széklettel több választódik ki. Kezelés: Nincs szükség speciális intézkedésre, a hasmenés tünetileg kezelhető folyadék- és elektrolitpótlással. Információk különleges betegcsoportokkal kapcsolatban: Hosszantartó, nagy dózisú UDCA-val (28-30mg/ttkg/nap) végzett vizsgálatok során primér szklerotizáló cholangitisben (off-label alkalmazás) nagyobb arányban észleltek súlyos mellékhatásokat. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az Ursofalkszuszpenzió nem adható egyidejűleg béladszorbensekkel, mint kolesztiraminnal, kolesztipollal és alumínium-hidroxidot tartalmazó savlekötőkkel és/vagy szmektittel (alumínium-oxid), mivel ezek a gyógyszerek az UDCA-t ismegkötik a bélben/gyomorban; ezáltal csökkentik annak felszívódását és hatását. Ha a fenti hatóanyagokat tartalmazó készítmények bármelyikének alkalmazása elengedhetetlen, akkor ezeket az Ursofalkszuszpenzióalkalmazása előtt vagy után két órával kell bevenni. Az Ursofalk szuszpenzióbefolyásolhatja a ciklosporin abszorpcióját a bélből. Ezért a ciklosporin-kezelésben részesülő betegek vérszintjét ellenőrizni, és ha szükséges, az adagot módosítani kell. Egyedi esetekben az Ursofalkszuszpenzió csökkentheti a ciprofloxacin felszívódását. Egészségeseknél végzett klinikai vizsgálatban UDCA (500mg/nap) és rozuvasztatin (20mg/nap) egyidejű alkalmazása a rozuvasztatin plazmaszintjének enyhe emelkedését eredményezte. Ennek klinikai jelentősége -egyéb sztatinokkal kapcsolatban is - nem ismert. Egészséges önkénteseknél az UDCA csökkenti a kalcium-antagonista nitrendipin plazmakoncentrációját (Cmax) és a görbe alatti területét (AUC). UDCA és nitrendipin együttes adása során szoros ellenőrzés ajánlott. A nitrendipin adagjának emelése szükségessé válhat. Hatáscsökkenésről számoltak be dapszonnal történő együttadáskor is. Ez, valamint az in vitro eredmények arra engednek következtetni, hogy az UDCA indukálja a gyógyszermetabolizáló citokróm P4503A4 enzimet. Budezoniddal, a citokróm P4503A ismert szubsztrátjával kapcsolatban ugyanakkor nem észleltek indukciót egy jól megtervezett interakciós vizsgálatban. Ösztrogén hormonok és a vérkoleszterinszintjét csökkentők gyógyszerek, mint a klofibrát fokozzák a máj koleszterinszekrécióját,és ezáltal elősegíthetik az epekőképződést, ami ellentétes az UDCA epekőoldó hatásával. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A nemkívánatos hatások értékelése a következő gyakorisági adatokon alapul: nagyon gyakori: ?1/10 gyakori: ?1/100 -< 1/10 nem gyakori: ?1/1000 -<1/100 ritka: ?1/10000 -< 1/1000 nagyon ritka: <1/10000 nem ismert: a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: A klinikai vizsgálatokban gyakran számoltak be pépes székletről vagy hasmenésről az UDCA-val való kezelés során. Nagyon ritka: Erős jobb felső oldali hasi fájdalom jelentkezett a PBC terápiája során. Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Nagyon ritka: Az UDCA-val való kezelés során az epekövek elmeszesedhetnek nagyon ritka esetekben. A PBC előrehaladott állapotában folytatott terápia során nagyon ritkán a májcirrhosis dekompenzációját észlelték, amely részben visszafejlődött a kezelés abbahagyása után, illetve a kezelés kezdetén az alapbetegség tünetei (pl. a viszketés) átmenetileg rosszabbodhatnak (lásd az adagolásnál leírtakat). A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon ritka: Csalánkiütés jelenhet meg. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Epesav-készítmények. ATCkód: A05AA02 Az UDCAfiziológiásan kis mennyiségben jelen van a normál emberi epében. Az UDCA szájon át történő alkalmazása után az epe koleszterin-telítettsége csökken azáltal, hogy a koleszterin/epesav arány eltolódik, az epesavak túlsúlyba kerülnek. A koleszterin bélből történő felszívódása, illetve kiválasztódása az epébe csökkent. A koleszterin-epekövek fokozatosan feloldódnak a koleszterin diszperziójának és a folyadékkristályok kialakulásának serkentése következtében. A legújabb ismeretek szerint az UDCA hatása máj- és epebetegségekben a zsíroldékony detergensszerű toxikus epesavaknak a vízoldékony citoprotektív, nem toxikus UDCA-val történő relatív helyettesítésén alapul, valamint azon, hogy fokozza a májsejtek kiválasztó tevékenységét, illetve immunszabályozó folyamatokban is részt vesz. Gyermekkori alkalmazás Cisztás fibrózis 10 éves, hosszútávú klinikai vizsgálati eredmények alapján gyűjtött tapasztalatok állnak rendelkezésre cisztás fibrózishoz társuló máj- és epevezetéket érintő rendellenesség (CFAHD) miatt UDCA-val kezelt gyermekeknél. Bizonyítást nyert, hogy az UDCA-kezelés hatására csökken az epevezeték-proliferáció, a hisztológiai károsodás folyamata leáll, sőt a máj- és epeúti elváltozások javulnak a CFAHD korai szakaszában. Az optimális hatás eléréséhez az UDCA-kezelést a CFAHD diagnózis felállítása után azonnal el kell kezdeni. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A szájon át alkalmazott UDCA passzív transzporttal gyorsan felszívódik a jejunumból és az ileum felső szakaszából, illetve aktív transzporttal a terminális ileumból. Általában az alkalmazott dózis 60-80%-a szívódik fel. Felszívódás után majdnem az összes epesav konjugálódik glicinnel és taurinnal a májban, és kiválasztódik az epébe. A máj first-pass clearance-e 60% is lehet. A napi adagtól és a májfunkciótól függően az inkább hidrofil tulajdonságú UDCA kumulálódik az epében. Ugyanakkor az inkább lipofil epesavak szintjének relatív csökkenését figyelték meg. Az UDCA a bélbaktériumok hatására részlegesen lebomlik 7-ketolitokólsavra és litokólsavra. A litokólsav hepatotoxikus és számos állatfajban a májparenchima károsodását okozza. Emberekben a litokólsavnak csak nagyon kis része szívódik fel, mely a májban szulfatálódás révén detoxikálódik még az epébe és a székletbe történő kiválasztódást megelőzően. Az UDCA biológiai felezési ideje 3,5 - 5,8 nap. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Akut toxicitás Állatkísérletek nem utalnak toxikus károsodásra. Krónikus toxicitás Majmokon végzett szubkrónikus toxicitás vizsgálatok a nagy dózisokkal kezelt csoportokban hepatotoxikus hatást mutattak ki funkcionális (májenzimszint-változások), illetve morfológiai eltérések (például epevezeték-hiperplázia, portális gyulladásos gócok és májsejtnekrózis) formájában.Ezek a toxikus hatások valószínűleg a litokólsavnak, az UDCAegyik metabolitjának köszönhetőek, ami a majmoknál - ellentétben az emberekkel - nem detoxifikálódik. Karcinogén és mutagén potenciál Patkányokon és egereken végzett hosszú távú vizsgálatok során nem bizonyosodott be az UDCAkarcinogén tulajdonsága. In vitro és in vivo genotoxikológiai vizsgálati eredmények negatívak voltak. Az UDCAval végzett vizsgálatok nem bizonyították annak mutagén hatását. Reprodukciós toxicitás Patkányokon alkalmazva az UDCA 2000 mg/ttkg-os dózisánál a farok torzulását észlelték. Nyulakban nem észleltek teratogén hatást,noha embriotoxicitás előfordult (100 mg/ttkg-os dózis felett). Patkányoknál nem befolyásolta a termékenységet, és nem károsította a terhesség alatti és a születés utáni fejlődést. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 250 ml szuszpenzió 300 ml-es, színtelen LDPE kiöntőfeltéttel és gyermekbiztos, garanciazáras PP/HDPE csavaros kupakkal lezárt barna színű (Type III) üvegben. Egy üveg és egy színtelen, 5 ml/3,75 ml/2,5 ml/1,25 ml beosztású műanyag 5 ml-es adagolópohár dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A gyermekbiztos kupak felnyitása: a kupakot erősen le kell nyomni, miközben balra kell forgatni. Az üveget minden használat előtt, lezárt állapotban alaposan fel kell rázni. A megsemmisítésre vonatkozóan nincsenek különleges előírások. Megjegyzés: ?(egykeresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. Felbontás után az üvegettartsa jól lezárva. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 4 év Felbontás után: 4 hónap 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Dr. Falk Pharma GmbH Leinenweberstrasse 5 79108 Freiburg Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-1620/02 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma:2009. október 16. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2013. október 22. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2022.február01. 4 3 OGYÉI/8878/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Termékenység Állatkísérletek nem utaltak az UDCA fertilitásra kifejtett hatására (lásd 5.3 pont). Embereknél nincs adat UDCA-kezelés fertilitásra kifejtett hatásával kapcsolatban. Terhesség Nincs, illetvecsak korlátozott számúadatáll rendelkezésre az UDCAterhes nőknél történő alkalmazásáról. Állatkísérletek a terhesség korai fázisában az UDCAreprodukcióra kifejtetett toxicitására utalnak. (lásd 5.3 pont). Az Ursofalk szuszpenzió csak akkor alkalmazható terhesség során, ha erre egyértelműen szükség van.Fogamzóképes korú nők csak akkor kezelhetők UDCA-val, ha mellette megfelelő fogamzásgátló módszert alkalmaznak: hormonmentes vagy alacsony ösztrogéntartalmú fogamzásgátló tabletta szedése ajánlott. Azoknak a betegeknek, akik az Ursofalk szuszpenziót epekőoldásra szedik, hormonmentes fogamzásgátlót kell alkalmazniuk, mivel a hormontartalmú orális fogamzásgátlók fokozhatják az epekőképződést. A kezelés megkezdése előtt a terhességet ki kell zárni. Szoptatás Néhány dokumentált eset szerint szoptatáskor az anyatej UDCA szintje nagyon alacsony, és nem várható mellékhatás a szoptatott csecsemőnél. | 
