Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Transzdermális tapasz Exelon 4,6 mg/24 óra transzdermális tapasz Valamennyi transzdermális tapasz vékony, mátrix-típusú és három rétegű. A fedőréteg külső oldala bézs színű, "Exelon", "4.6 mg/24 h" és "AMCX" felirattal. Exelon 9,5 mg/24 óra transzdermális tapasz Valamennyi transzdermális tapasz vékony, mátrix-típusú és három rétegű. A fedőréteg külső oldala bézs színű, "Exelon", "9.5 mg/24 h" és "BHDI" felirattal. Exelon 13,3 mg/24 óra transzdermális tapasz Valamennyi transzdermális tapasz vékony, mátrix-típusú és három rétegű. A fedőréteg külső oldala bézs színű, "Exelon", "13.3 mg/24 h" és "CNFU" felirattal. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóNovartis Europharm Limited Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Exelon 4,6 mg/24 óra transzdermális tapasz Minden transzdermális tapasz 4,6 mg rivasztigmint ad le 24 óra alatt. Az 5 cm2-es transzdermális tapasz 9 mg rivasztigmint tartalmaz. Exelon 9,5 mg/24 óra transzdermális tapasz Minden transzdermális tapasz 9,5 mg rivasztigmint ad le 24 óra alatt. A 10 cm2-es transzdermális tapasz 18 mg rivasztigmint tartalmaz. Exelon 13,3 mg/24 óra transzdermális tapasz Minden transzdermális tapasz 13,3 mg rivasztigmint ad le 24 óra alatt. A 15 cm2-es transzdermális tapasz 27 mg rivasztigmint tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Hátlap réteg Polietilén tereftalát film, lakkozott Gyógyszeres mátrix: Alfa-tokoferol Poli(butilmetakrilát, metilmetakrilát) Akril kopolimer Öntapadós mátrix Alfa-tokoferol Szilikonolaj Dimetikon Leválasztható fólia Poliészter film fluoropolimer bevonattal Javallat4.1 Terápiás javallatok Enyhe-, vagy közepesen súlyos Alzheimer-típusú demencia tüneti kezelésére. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A kezelés elrendelését és felügyeletét az Alzheimer-típusú demencia diagnózisának felállításában és terápiájában jártas orvosnak kell végeznie. A diagnózist a mindenkori irányelvek alapján kell felállítani. Minden egyéb, demenciában szenvedő betegnél megindított kezeléshez hasonlóan a rivasztigmin-kezelés is csak akkor kezdhető el, ha rendelkezésre áll egy olyan gondozó személy, aki rendszeresen felügyeli és ellenőrzi a kezelést. Adagolás Transzdermális tapaszok A rivasztigmin in vivo felszabaduló mennyisége 24 óra alatt Exelon 4,6 mg/24 óra 4,6 mg Exelon 9,5 mg/24 óra 9,5 mg Exelon 13,3 mg/24 óra 13,3 mg Kezdő dózis A kezelést a 4,6 mg/24 óra hatáserősségű tapasszal kell kezdeni. Fenntartó adag Amennyiben a kezelőorvos megítélése szerint a beteg a kezelést jól tolerálja, minimum négyhetes kezelést követően a 4,6 mg/24 óra adagot a 9,5 mg/24 óra napi ajánlott hatásos adagra kell emelni, és olyan hosszú ideig kell tovább adni, amíg az továbbra is terápiás előnyt nyújt a betegnek. Dózisemelés Az ajánlott napi hatásos adag 9,5 mg/24 óra, mellyel a kezelés olyan hosszú ideig kell folytatni, amíg az továbbra is terápiás előnyt nyújt a betegnek. A 9,5 mg/24 óra tapasszal minimum hat hónapig történő kezelést követően - amennyiben a beteg a jól tolerálja -, a kezelőorvos megfontolhatja a 13,3 mg/24 óra adagra történő emelést az olyan betegeknél, akik az ajánlott napi 9,5 mg/24 óra hatásos adag alkalmazásának ideje alatt a kognitív funkciók jelentős romlását (pl. az MMSE csökkenését) mutatták, és/vagy funkcionális hanyatlást (az orvos megítélése alapján) mutattak (lásd 5.1 pont). A rivasztigmin klinikai előnyét rendszeresen újra értékelni kell. A kezelés abbahagyását is mérlegelni kell, ha az optimális dózis mellett nincs többé bizonyíték a terápiás hatásra. Emésztőrendszeri mellékhatások jelentkezése esetén a kezelést átmenetileg meg kell szakítani ezen mellékhatások megszűnéséig. A transzdermális tapasz alkalmazását a korábbi adaggal lehet folytatni, ha a kezelést három napnál nem hosszabb ideig szakították meg. Ellenkező esetben a kezelést a 4,6 mg/24 órás tapasszal kell újraindítani. Kapszuláról vagy belsőleges oldatról a transzdermális tapaszra történő átállítás Mivel a szájon át bevett és a transzdermálisan alkalmazott rivasztigmin expozíciója hasonló (lásd 5.2 pont), a betegek az alábbiak szerint állíthatók át Exelon kapszuláról vagy belsőleges oldatról Exelon transzdermális tapaszra: • A napi 3 mg rivasztigmin dózist per os szedő betegek a 4,6 mg/24 órás transzdermális tapaszra állíthatók át. • A napi 6 mg rivasztigmin dózist per os szedő betegek a 4,6 mg/24 órás transzdermális tapaszra állíthatók át. • Azok a betegek, akik a rivasztigmint egy stabilan beállított és jól tolerált, napi 9 mg-os dózisban szedik per os, a 9,5 mg/24 órás transzdermális tapaszra állíthatók át. Amennyiben a napi 9 mg-os dózis nincs stabilan beállítva és a beteg nem jól tolerálja, abban az esetben a 4,6 mg/24 órás transzdermális tapaszra való áttérés javasolt. • Azok a betegek, akik a rivasztigmint napi 12 mg adagban szedik per os, a 9,5 mg/24 órás transzdermális tapaszra állíthatók át. A 4,6 mg/24 órás transzdermális tapaszra történő átállást követően, amennyiben minimum 4 hét elteltével a beteg a kezelést jól tolerálja, az adagot 4,6 mg/24 óráról az ajánlott, hatékony dózisra, 9,5 mg/24 órára kell emelni. Az első transzdermális tapaszt az utolsó orális adag bevételének másnapján ajánlott alkalmazni. Különleges betegcsoportok • Gyermekek és serdülők: Az Exelon-nak gyermekek esetén nincs releváns alkalmazása az Alzheimer-típusú demencia kezelése esetén. • 50 kg alatti testtömegű betegeknél: Különösen óvatosan kell eljárni a 9,5 mg/24 óra adagnál nagyobb ajánlott hatásos adag beállítása során az 50 kg alatti testtömegű betegeknél (lásd 4.4 pont). Ők több mellékhatást tapsztalhatnak, és nagyobb a valószínűsége annak, hogy meg kell szakítani kezelésüket a mellékhatások miatt. • Májkárosodás: Az enyhe - közepesen súlyos májkárosodásban emelkedett expozíció miatt - amint ezt az orális gyógyszerformáknál tapasztalták -,a dózisbeállítást az egyéni tolerálhatóság szoros ellenőrzése mellett kell végezni. A klinikailag jelentős mértékű májkárosodásban szenvedő betegeknél több dózisfüggő mellékhatás jelentkezhet. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeket nem vizsgáltak. Ezeknél a betegeknél az adag titrálásakor különös elővigyázatosság szükséges (lásd 4.4 és 5.2 pont). • Vesekárosodás: Vesekárosodásban szenvedő betegek esetében nem szükséges a dózismódosítás (lásd 5.2 pont). Az alkalmazás módja A transzdermális tapaszt naponta egyszer kell alkalmazni, tiszta, száraz, szőrtelen, ép, egészséges bőrfelületen, a hát felső vagy alsó részén, a felkaron vagy a mellkason, olyan területen, amelyet a szűk ruházat nem dörzsöl. A transzdermális tapaszt nem javasolt a combra vagy a hasra ragasztani, mivel az ezeken a területeken alkalmazott transzdermális tapaszoknál a rivasztigmin biohasznosulásának csökkenését figyelték meg. A transzdermális tapaszt nem szabad vörös, irritált vagy sérült bőrfelületen alkalmazni. A bőrirritáció lehetséges kockázatának csökkentése érdekében el kell kerülni, hogy 14 napon belül pontosan ugyanarra a bőrterületre kerüljön a tapasz. A betegeknek és gondozóiknak meg kell tanítani az alkalmazással kapcsolatos fontos utasításokat: • Az új felhelyezése előtt az előző napi tapaszt ninden nap el kell távolítani (lásd 4.9 pont). • A tapaszt 24 óra után egy újjal kell kicserélni. Egyszerre csak egy tapaszt szabad viselni (lásd 4.9 pont). • A tapaszt a tenyérrel legalább 30 másodpercig erősen a bőrhöz kell nyomni, amíg a szélei jól odatapadnak. • Ha a tapasz leesik, a nap hátralevő részére egy újat kell felhelyezni, majd azt másnap a szokásossal azonos időben le kell cserélni. • A tapasz a mindennapi helyzetekban is használható, beleértve a fürdést és a meleg időjárást is. • A tapaszt nem szabad semmilyen külső hőforrás (pl. túlzott napsugárzás, szauna, szolárium) hatásának hosszú ideig kitenni. • A tapaszt nem szabad darabokra vágni! Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény rivasztigmin hatóanyagával, más karbamát-származékokkal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. A rivasztigmin tapasz esetén allergiás kontakt dermatitisre utaló, az alkalmazás helyén jelentkező reakciók a kórelőzményben (lásd 4.4 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A mellékhatások incidenciája és súlyossága általában az adag emelésével növekszik, különösen az adag módosításakor. Ha a kezelés három napnál hosszabb időre megszakadna, azt a 4,6 mg/24 órás tapasszal kell újraindítani. A gyógyszer túladagoláshoz vezető helytelen alkalmazása és adagolási hibái A gyógyszer helytelen alkalmazása és az Exelon transzdermális tapasz adagolási hibái súlyos mellékhatásokat eredményeztek, az esetek egy része hospitalizációt tett szükségessé, és ritkán halálhoz vezetett (lásd 4.9 pont). A gyógyszer helytelen alkalmazása és az adagolási hiba a legtöbb esetben az volt, hogy a régi tapasz nem került eltávolításra, amikor egy újat tettek fel, és több tapaszt alkalmaztak egyszerre. A betegeknek és gondozóiknak meg kell tanítani az Exelon transzdermális tapasz alkalmazásával kapcsolatos fontos utasításokat (lásd 4.2 pont). Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Az emésztőrendszeri betegségek és tünetek, mint pl. a hányinger, hányás és hasmenés dózisfüggőek, és a terápia kezdetén és/vagy a dózis növelésekor fordulhatnak elő (lásd 4.8 pont). Azok a betegek, akik tartós hányás vagy hasmenés miatt a dehydratio jeleit vagy tüneteit mutatják, intravénás folyadékkal kezelhetők, és, ha felismerésre kerül, a dózis csökkentése vagy a gyógyszer elhagyása és azonnali kezelés szükséges. A dehydratio súlyos következményekkel járhat. Fogyás Az Alzheimer-típusú demenciában szenvedő betegek kolinészteráz-gátlók - beleértve a rivasztigmint is - szedése alatt veszíthetnek testtömegükből. Az Exelon transzdermális tapaszokkal történő kezelés ideje alatt a beteg testtömegét folyamatosan ellenőrizni kell. Bradycardia Az elektrokardiogramon QT-megnyúlás fordulhat elő egyes kolinészteráz-gátló készítményekkel, köztük a rivasztigminnel kezelt betegeknél. A rivasztigmin bradycardiát okozhat, ami a torsades de pointes kialakulásának egy kockázati tényezője, főként a rizikófaktorokkal rendelkező betegeknél. Elővigyázatosság javasolt azoknál a betegeknél, akik anamnézisében QTc-megnyúlás szerepel vagy a családjukban előfordult már ilyen állapot, illetve akiknél magasabb a torsades de pointes kialakulásának a kockázata, például azoknál, akiknek dekompenzált szívelégtelenségük van, nemrégiben myocardialis infarctusuk zajlott, bradyarrhythmiásak, hypokalaemiára vagy hypomagnesaemiára való hajlamosító tényezőjük van, vagy olyan gyógyszereket alkalmaznak egyidejűleg, amelyekről ismert, hogy QT-megnyúlást és/vagy torsades de pointes-t indukálnak. Ezekben az esetekben linikai monitorozás (EKG) is szükségessé válhat (lásd 4.5 és 4.8 pont). Egyéb mellékhatások Az Exelon transzdermális tapasz felírásakor is ügyelni kell: • a sick sinus szindrómában vagy ingerületvezetési zavarban (sino-atrialis block, atrio-ventricularis block) szenvedő betegekre (lásd 4.8 pont); • aktív gyomor- vagy nyombélfekélyes, illetve ezen a betegségre hajlamos betegekre, mivel a rivasztigmin fokozhatja a gyomorsav-szekréciót (lásd 4.8 pont); • a húgyúti elzáródásra és görcsökre hajlamos betegekre, mivel a kolinomimetikumok előidézhetik vagy súlyosbíthatják ezeket a kórképeket; • amennyiben a beteg anamnézisében asztma vagy obstructiv tüdőbetegség szerepel. Az alkalmazás helyén jelentkező bőrreakciók A rivasztigmin tapasz esetén az alkalmazása helyén bőrreakciók jelentkezhetnek, ezek intenzitása rendszerint enyhe vagy közepesen súlyos. A betegeket és gondozóikat ennek megfelelően kell utasításokkal ellátni. Önmagukban ezek a reakciók nem jeleznek szenzitizációt. Ugyanakkor a rivasztigmin tapasz alkalmazása allergiás kontakt dermatitishez vezethet. Allergiás kontakt dermatitisre kell gyanakodni, ha az alkalmazás helyén jelentkező reakciók nagyobbak, mint a tapasz mérete, ha intenzívebb lokális reakciókra van bizonyíték (pl. fokozódó erythema, oedema, papulák, vesiculák), valamint ha a tünetek a tapasz eltávolítását követő 48 órán belül nem javulnak jelentősen. Ezekben az esetekben a kezelést abba kell hagyni (lásd 4.3 pont). Az olyan betegeket, akiknél a rivasztigmin tapasz mellett allergiás kontakt dermatitisre utaló, az alkalmazás helyén jelentkező reakciók alakulnak ki, és akiknél továbbra is rivasztigmin-kezelés szükséges, egy negatív allergia vizsgálat után csak per os rivasztigminre, és csak szoros orvosi felügyelet mellett szabad átállítani. Lehet, hogy a rivasztigmin tapasz expozíció következtében a rivasztigminre szenzitizálódott betegek egy része semmilyen formában nem képes szedni a rivasztigmint. Vannak a forgalomba hozatalt követő, olyan betegekről szóló ritka jelentések, akiknél a rivasztigmin alkalmazásakor allergiás dermatitist (disszeminált) észleltek, tekintet nélkül az alkalmazás módjára (szájon át történő, transzdermális). Ezekben az esetekben a kezelést abba kell hagyni (lásd 4.3 pont). Egyéb figyelmeztetések és óvintézkedések A rivasztigmin súlyosbíthatja vagy előidézheti az extrapyramidalis tüneteket. Az Exelon transzdermális tapasz alkalmazása után kerülendő a szem megérintése (lásd 5.3 pont). A tapasz eltávolítása után szappannal és vízzel kezet kell mosni. A szemekkel történ érintkezés esetén, vagy ha a tapasszal való foglalkozást követően a szemek kivörösödnek, bő vízzel azonnal ki kell mosni azokat, és ha a tünetek nem szűnnek meg, orvosi segítséget kell kérni. Különleges betegcsoportok • 50 kg alatti testtömegű betegeknél több mellékhatás tapasztalható, és nagyobb a valószínűsége annak, hogy meg kell szakítani kezelésüket a mellékhatások miatt (lásd 4.2 pont). Ezeknél a betegeknél óvatos titrálásra és a mellékhatások (pl. fokozott hányinger vagy hányás) monitorozására, valamint, ha ilyen mellékhatások kialakulnak, a fenntartó adag 4,6 mg/24 óra transzdermális tapaszra történő csökkentésének mérlegelésére van szükség. • Májkárosodás: klinkailag jelentős mértékben beszűkült májfunkciójú betegeknél több mellékhatás jelentkezhet. Az egyéni tolerabilitásnak megfelelő titrálásra vonatkozó adagolási ajánlást szigorúan be kell tartani. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeket nem vizsgáltak. Ezeknél a betegeknél az adag titrálásakor különös elővigyázatosság szükséges (lásd 4.2 és 5.2 pont). 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Az Alzheimer-típusú demencia fokozatosan csökkentheti a gépjárművezetői, illetve veszélyeztetheti a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Ezen kívül a rivasztigmin ájulást vagy delíriumot okozhat. Ennek következményeként a rivasztigmin kismértékben vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Ennek megfelelően, a rivasztigminnel kezelt, demenciában szenvedő betegek esetében a kezelőorvosnak kell rendszeresen ellenőriznie, hogy a beteg továbbra is képes-e gépjárművet vezetni vagy bonyolultabb gépeket kezelni. 4.9 Túladagolás Tünetek Az orális rivasztigmin véletlen túladagolása a legtöbb esetben nem járt klinikai jelekkel vagy tünetekkel, és 24 órával a túladagolás után csaknem az összes érintett beteg folytatta a rivasztigmin-kezelést. Muszkarinszerű tünetekkel járó kolinerg toxicitásról számoltak be, amelyeket közepesen súlyos mérgezésnél figyeltek meg, ilyenek például a miosis, a kipirulás, az emésztőrendszeri panaszok, köztük a hasi fájdalom, hányinger, hányás és hasmenés, a bradycardia, bronchospasmus és a fokozott bronchialis szekréció, hyperhidrosis, akaratlan vizeletürítés és/vagy székletürítés, lacrimatio, hypotonia és fokozott nyálelválasztás. A még súlyosabb esetekben nikotinerg hatások is kialakulhatnak, mint például az izomgyengeség, fasciculatio, görcsrohamok és légzésleállás, esetleg halálos kimenetellel. Ezen kívül vannak szédüléssel, tremorral, fejfájással, somnolentiával, zavart állapottal, hypertoniával, hallucinációkkal és rossz közérzettel járó, a forgalomba hozatalt követően jelentett esetek. Nem megfelelő használatból / adagolási hibából származó Exelon transzdermális tapasz túladagolást (egyidőben több tapasz alkalmazása) jelentettek forgalomba hozatalt követő alkalmazáskor és ritkán klinikai vizsgálatokban. Kezelés Mivel a rivasztigmin plazma-felezési ideje 3,4 óra körül van, és az acetilkolin-észteráz-gátló hatása kb. 9 órán keresztül tart, javasolt, hogy tünetmentes túladagolás esetén a beteg az összes Exelon traszdermális tapaszt haladéktalanul távolítsa el és a következő 24 órában további traszdermális tapaszt ne alkalmazzon. Amennyiben a túladagolás súlyos hányingerrel és hányással jár együtt, az antiemetikumok használata megfontolandó. Az egyéb mellékhatások kezelése szükség esetén tüneti lehet. Súlyos túladagolás esetén atropint lehet alkalmazni. Kezdő adagként 0,03 mg/ttkg intravénás atropin-szulfát javasolt. A további adagokat a klinikai választól függően kell meghatározni. Szkopolamin használata antidotumként nem ajánlott. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az Exelon transzdermális tapaszokkal specifikus interakciós vizsgálatokat nem végeztek. Mint kolinészteráz-gátló, a rivasztigmin erősítheti az anaesthesia során használt szukcinilkolin-típusú izomrelaxánsok hatását. Óvatosság ajánlott az anaestheticumok kiválasztása során. Szükség esetén mérlegelendő a lehetséges dózismódosítás vagy a kezelés időszakos felfüggesztése. A farmakodinámiás hatásaira, valamint a lehetséges additív hatásokra való tekintettel a rivasztigmin nem adható egyidejűleg más kolinomimetikus hatóanyagokkal. A rivasztigmin zavarhatja az antikolinerg gyógyszerek (pl. oxibutinin, tolterodin) hatását. Bradycardiához vezető additív hatásokról (amelyek ájulást eredményezhetnek) számoltak be a különböző béta-blokkolók (beleértve az atenololt is) és a rivasztigmin kombinált alkalmazás mellett. A legnagyobb cardiovascularis kockázattal várhatóan a béta-blokkolók járnak, de beszámolók érkeztek az egyéb béta-blokkolókat alkalmazó betegek kapcsán is. Ezért elővigyázatosság szükséges, amikor a rivasztigmint béta-blokkolókkal és még más, bradycardiát okozó szerekkel kombinálják (például a III. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerekkel, kalciumcsatorna-antagonistákkal, digitálisz glikoziddal, pilokarpinnal). Mivel a bradycardia a torsades de pointes előfordulásának kockázati tényezője, a rivasztigmin QT-megnyúlást vagy torsades de pointes-t indukáló gyógyszerekkel való kombinációja - úgymint az antipszihotikumok, például bizonyos fenotiazinok (klórpromazin, levomepromazin), benzamidok (szulpirid, szultoprid, amiszulprid, tiaprid, veraliprid), a pimozid, haloperidol, droperidol, ciszaprid, citaloprám, difemanil, iv. eritromicin, halofantrin, mizolasztin, metadon, pentamidin és moxifloxacin - körültekintő megfigyelést és klinikai monitorozást (EKG) is szükségessé tehet. Nem észleltek farmakokinetikai interakciót a szájon át adott rivasztigmin és a digoxin, a warfarin, a diazepám vagy a fluoxetin között az egészséges önkéntesek körében végzett vizsgálatok során. A warfarin indukálta protrombin-idő növekedést nem befolyásolja a rivasztigmin adása. Ugyancsak nem észleltek nemkívánt hatást a szív ingerületvezetésében a digoxin és az orális rivasztigmin együttadása során. A rivasztigmin és a gyakran alkalmazott gyógyszerek, mint pl. antacidumok, antiemetikumok, antidiabetikumok, centrális hatású vérnyomáscsökkentők, kalcium-csatorna blokkolók, inotrop szerek, angina-ellenes szerek, nemszteroid gyulladásgátlók, ösztrogének, fájdalomcsillapítók, benzodiazepinek és antihisztaminok egyidejű alkalmazásakor nem változott a rivasztigmin farmakokinetikája, illetve nem nőtt a klinikailag releváns nemkívánatos hatások kockázata. Metabolizmusa alapján valószínűtlen a más gyógyszerekkel történő metabolikus kölcsönhatás kialakulása, bár a rivasztigmin gátolhatja egyéb hatóanyagok butirilkolin-észteráz mediálta metabolizmusát. 6.2 Inkompatibilitások A transzdermális tapasz tapadóképességének megőrzése érdekében nem szabad krémet, testápolót vagy hintőport alkalmazni azon a bőrfelületen, amelyre a tapaszt felragasztják. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása Az alkalmazás helyén jelentkező bőrreakciók (rendszerint az alkalmazás helyén jelentkező enyhe - közepesen súlyos erythema) az Exelon transzdermális tapasz használata mellett megfigyelt mellékhatások. A következő leggyakoribb mellékhatások gastrointestinalis jellegűek, köztük a hányinger és a hányás. Az 1. táblázatban a mellékhatások MedDRA szervrendszerek és gyakorisági kategóriák szerint kerülnek felsorolásra. A gyakorisági kategóriákat az alábbiak szerint határozzák meg: nagyon gyakori (? 1/10); gyakori (? 1/100 - < 1/10); nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100); ritka (? 1/10 000 - < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000); nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). A mellékhatások táblázatos felsorolása Az 1. táblázat azokat a mellékhatásokat mutatja, amelyeket randomizált, kettős vak, placebo- és aktív kontrollos, 24-48 hetes időtartamú klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követően nyert adatok alapján jelentettek. A vizsgálatokat 1670, Alzheimer-típusú demenciában szenvedő beteg bevonásával, Exelon transzdermális tapasszal végezték. 1. táblázat Fertőző betegségek és parazitafertőzések Gyakori Húgyúti fertőzések Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori Anorexia, csökkent étvágy Nem gyakori Dehydratio Pszichiátriai kórképek Gyakori Szorongás, depresszió, delírium, izgatottság Nem gyakori Agresszió Nem ismert Hallucináció, nyugtalanság, rémálmok Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Fejfájás, syncope, szédülés Nem gyakori Pszichomotoros hyperaktivitás Nagyon ritka Extrapyramidalis tünetek Nem ismert Parkinson-betegség romlása, roham, tremor, aluszékonyság Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem gyakori Bradycardia Nem ismert Atrioventricularis block, pitvarfibrilláció, tachycardia, sick sinus szindróma Érbetegségek és tünetek Nem ismert Hypertensio Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Hányinger, hányás, hasmenés, dyspepsia, hasfájás Nem gyakori Gyomorfekély Nem ismert Pancreatitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Nem ismert Hepatitis, emelkedett májfunkciós tesztek A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori Kiütés Nem ismert Pruritus, erythema, urticaria, hólyagok, allergiás dermatitis (disszeminált) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori Vizelet inkontinencia Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Az alkalmazás helyén fellépő bőrreakciók (pl. bőrpír*, viszketés*, oedema*, dermatitis, irritáció), astheniás állapotok (pl. levertség, asthenia), láz, testtömegvesztés. Ritka Esés *Egy japán betegeken végzett 24 hetes kontrollos vizsgálatban az alkalmazás helyén fellépő bőrpírt, oedemát és viszketést "nagyon gyakori" mellékhatásként jelentették. Egyes kiválasztott mellékhatások leírása Amikor az előbb említett placebokontrollos vizsgálatban 13,3 mg/24 óra adagnál nagyobb adagokat alkalmaztak, gyakrabban figyeltek meg álmatlanságot és szívelégtelenséget, mint a 13,3 mg/24 óra adag vagy a placebo alkalmazása mellett, ami dózisfüggő hatásra utal. Ugyanakkor ezek a mellékhatások nem fordultak elő nagyobb gyakorisággal az Exelon 13,3 mg/24 óra transzdermális tapaszt kapó csoportban, mint placebo mellett. Az alábbi mellékhatásokat csak az Exelon kapszula és belsőleges oldat mellett figyelték meg, az Exelon transzdermális tapaszokkal végzett klinikai vizsgálatokban nem: rossz közérzet, zavartság, fokozott verítékezés (gyakori); nyombélfekélyek, angina pectoris (ritka); gastrointestinalis vérzések (nagyon ritka); és néhány esetben nyelőcső rupturával társult súlyos hányás (a gyakoriság nem ismert). A bőr irritációja Kettős-vak, kontrollos klinikai vizsgálatokban az alkalmazás helyén fellépő reakciók súlyossága jórészt enyhe vagy közepes mértékű volt. Az Exelon transzdermális tapasszal kezelt betegek legfeljebb 2,3%-ánál fordult elő a kezelés abbahagyásához vezető bőrreakció. Az alkalmazás helyén fellépő, a kezelés abbahagyásához vezető bőrreakciók az ázsiai populációban nagyobb arányban fordultak elő; a kínai populációban 4,9%-os, a japán populációban 8,4%-os gyakorisággal. Két 24 hetes kettős vak, placebokontrollos klinikai vizsgálatban a bőrreakciókat minden vizit alkalmával egy bőrirritációs skálával mérték. Amennyiben jelentkezett, a bőrirritáció súlyossága az Exelon transzdermális tapasz alkalmazása mellett legtöbbször enyhe vagy közepesen súlyos volt. Ezekben a vizsgálatokban a betegek legfeljebb 2,2%-ánál, és egy japán vizsgálatban az Exelon transzdermális tapasszal kezelt betegek legfeljebb 3,7%-ánál értékelték súlyosnak az irritációt. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: psychoanalepticumok, cholinesterase inhibitorok, ATC kód: N06DA03 A rivasztigmin egy karbamát típusú acetilkolin- és butirilkolin-észteráz-gátló, a feltevések szerint a funkcionálisan érintetlen kolinerg neuronokból felszabaduló acetilkolin lebomlásának lassításával könnyíti meg a kolinerg neurotranszmissziót. Így Alzheimer-típusú demenciában a rivasztigminnek előnyös hatása lehet a kolinerg zavar okozta kognitív deficitekre. A rivasztigmin kovalens kötéssel komplexet alkot célenzimjével, és ezáltal átmenetileg inaktiválja azt. Egészséges, fiatal emberekben az egyszeri 3 mg-os orális adag a bevételt követő 1,5 órán belül, megközelítőleg 40%-kal csökkenti az acetilkolin-észteráz (AChE) aktivitását a cerebrospinalis folyadékban. Az enzim aktivitása kb. 9 órával a maximális hatás elérése után tér vissza az alapértékre. Alzheimer-típusú demenciában szenvedő betegek esetében az orális rivasztigmin általi AChE-gátlás a liquorban dózisfüggő volt az eddig vizsgált legmagasabb, napi kétszer 6 mg-os adagig. Tizennégy orálisan rivasztigminnel kezelt Alzheimer-típusú demenciában szenvedő beteg esetében a butirilkolin-észteráz aktivitás gátlásának mértéke a cerebrospinalis folyadékban hasonló volt az AChE-aktivitás gátlásának mértékéhez. Alzheimer-típusú demenciában végzett klinikai vizsgálatok Az Exelon traszdermális tapasz hatásosságát Alzheimer-típusú demenciában szenvedő betegeknél egy 24-hetes, kettős vak, placebokontrollos alapvizsgálatban, és annak nyílt kiterjesztett fázisában, valamint egy 48-hetes, kettős vak, komparátor vizsgálatban mutatták ki. 24-hetes placebokontrollos vizsgálat A placebokontrollos vizsgálatba bevont betegek MMSE (Mini-Mental State Examination - a mentális állapot rövid felmérésére szolgáló vizsgálat) pontszáma 10-20 közötti volt. A hatásosságot egymástól független, domain-specifikus értékelő módszerekkel állapították meg, melyeket a 24-hetes kezelési időszak során rendszeres időközönként értékeltek. Ezek közé tartozott az ADAS-Cog (Alzheimer's Disease Assessment Scale - Cognitive subscale - Alzheimer-kór értékelési skála - kognitív alskála, a felismerés teljesítmény alapú mérése), az ADCS-CGIC (Alzheimer's Disease Cooperative Study - Clinician's Global Impression of Change - Alzheimer-kór együttműködési vizsgálat - a klinikus globális benyomása a változásról, amelyben a beteg ápolójának véleményét is figyelembe véve a kezelőorvos átfogóan értékeli a beteg állapotát), és az ADCS-ADL (Alzheimer's Disease Cooperative Study - Activities of Daily Living - Alzheimer-kór együttműködési vizsgálat - a mindennapi élettel járó aktivitás, a beteg ápolójának értékelése a beteg napi aktivitásáról, ami magában foglalja a személyi higiénét, a táplálkozást, az öltözködést, a mindennapos házimunkákat, mint pl. a bevásárlást, a környezetben való tájékozódási képességet, a pénzügyekben való tájékozottságot is). A 2. táblázat összesíti e három értékelési eszközzel mért 24-hetes eredményeket. 2. táblázat Exelon transzdermális tapasz 9,5 mg/24 óra Exelon kapszula 12 mg/nap Placebo ITT-LOCF betegminta n=251 n=256 n=282 ADAS-Cog (n=248) (n=253) (n=281) Kiindulási átlag ? SD 27,0 ? 10,3 27,9 ? 9,4 28,6 ? 9,9 Átlagos változás a 24. héten ? SD -0,6 ? 6,4 -0,6 ? 6,2 1,0 ? 6,8 p-érték versus placebo 0,005*1 0,003*1 ADCS-CGIC (n=248) (n=253) (n=278) Átlag pontszám ? SD 3,9 ? 1,20 3,9 ? 1,25 4,2 ? 1,26 p-érték versus placebo 0,010*2 0,009*2 ADCS-ADL (n=247) (n=254) (n=281) Kiindulási átlag ? SD 50,1 ? 16,3 49,3 ? 15,8 49,2 ? 16,0 Átlagos változás a 24. héten ? SD -0,1 ? 9,1 -0,5 ? 9,5 -2,3 ? 9,4 p-érték versus placebo 0,013*1 0,039*1 * p?0,05 versus placebo ITT: Intent-To-Treat (beválasztás szerinti elemzés); LOCF: Last Observation Carried Forward (kezelés alatti utolsó megfigyelés alapján végzett elemzés) 1 ANCOVA alapján (faktorok: kezelés és ország; kovariáns: kiindulási érték). Az ADAS-COG negatív változásai javulást jelentenek. Az ADCS-ADL pozitív változásai javulást jelentenek. 2 A CMH-próba alapján (van Elteren-próba), ország szerint csoportosítva. ADCS-CGIC <4 pontszám javulást jelent. A 24-hetes, placebokontrollos vizsgálatban klinikailag releváns választ adó betegek eredményeit a 3. táblázat foglalja össze. A klinikailag releváns válasz előre meghatározott definíciója: ADAS-Cog pontszám legalább 4 pontos javulása, nincs romlás az ADCS-CGIC terén és nincs romlás az ADCS-ADL-ben. 3. táblázat Klinikailag szignifikáns választ mutató betegek (%) ITT-LOCF betegminta Exelon transzdermális tapasz 9,5 mg/24 óra n=251 Exelon kapszula 12 mg/nap n=256 Placebo n=282 Az ADAS-Cog legalább 4 ponttal javul; az ADCS-CGIC és az ADCS-ADL nem romlik 17,4 19,0 10,5 p-érték versus placebo 0,037* 0,004* *p<0,05 versus placebo A kompartment modell eredményével összhangban a 9,5 mg/24 óra transzdermális tapasz által biztosított expozíció mértéke hasonló a 12 mg/nap orális adag által biztosítottal. 48-hetes, aktív komparátorral végzett, kontrollos vizsgálat Az aktív komparátorral végzett, kontrollos vizsgálatban résztvevő betegek kezdeti, kiindulási MMSE pontszáma 10-24 volt. A vizsgálatot úgy tervezték, hogy a 48-hetes, kettős-vak terápiás fázis alatt összehasonlítsa az olyan Alzheimer-kóros betegeknél a 13,3 mg/24 óra transzdermális tapasz és a 9,5 mg/24 óra transzdermális tapasz hatásosságát, akiknél egy kezdeti, 24-48-hetes, nyílt elrendezésű kezelési fázis után funkcionális és kognitív állapotromlás alakult ki a fenntartó adagként alkalmazott 9,5 mg/24 óra transzdermális tapasz mellett. A funkcionális állapot csökkenését a vizsgálatot végző értékelte, és a kognitív állapot romlását az előző kontrollvizsgálat óta az MMSE pontszámban bekövetkezett > 2 pontos csökkenéssel vagy a vizsgálat megkezdésétől számított > 3 pontos csökkenéssel definiálták. A hatásosságot ADAS-Cog (Alzheimer's Disease Assessment Scale - Cognitive subscale - Alzheimer-kór értékelési skála - kognitív alskála, a felismerés teljesítmény alapú mérése) és az ADCS-IADL (Alzheimer's Disease Cooperative Study - Instrumental Activities of Daily Living, - Alzheimer-kór együttműködési vizsgálat - a mindennapi élettel járó aktivitás) skálákkal állapították meg, amelyek azokat a tevékenységeket értékelik, mint a pénzügyekkel kapcsolatos tevékenységek folytatása, az ételek elkészítése, a bevásárlás, a saját környezetben való tájékozódási képesség, valamint a felügyelet nélkül hagyhatóság képessége. A két értékelési módszer 48-hetes eredményei a 4. táblázatban kerülnek összefoglalásra. 4. táblázat Populáció/Vizit Exelon 15 cm2 n=265 n Átlag Exelon 10 cm2 n=271 Exelon 15 cm2 Exelon 10 cm2 n Átlag DLS M 95%-os CI p-érték ADAS-Cog LOCF A vizsgálat megkezdés ekor 264 34,4 268 34,9 DB - 48. hét Érték 264 38,5 268 39,7 Változás 264 4,1 268 4,9 -0,8 (-2,1; 0,5) 0,227 ADCS-IADL LOCF A vizsgálat megkezdés ekor 265 27,5 271 25,8 48. hét Érték 265 23,1 271 19,6 Változás 265 -4,4 271 -6,2 2,2 (0,8; 3,6) 0,002* CI - konfidencia intervallum. DLSM - a legkisebb négyzetes becslés átlagában mutatkozó különbség. LOCF: Last Observation Carried Forward (kezelés alatti utolsó megfigyelés alapján végzett elemzés). ADAS-cog pontszámok: A DLSM-ben látható negatív különbség az Exelon 15 cm2 esetén észlelhető, az Exelon 10 cm2--hez viszonyított nagyobb javulást jelez. ADCS-IADL pontszámok: A DLSM-ben látható pozitív különbség az Exelon 15 cm2 esetén észlelhető, az Exelon 10 cm2-hez viszonyított nagyobb javulást jelez. Az N azoknak a betegeknek a száma, akiknél a vizsgálat megkezdésekor értékelés történt (a kezdeti nyílt elrendezésű fázisban végzett utolsó értékelés), majd a kezelés megkezdését követően legalább egy értékelés történt (a LOCF elemzés érdekében). A DLSM, a 95%-os CI és a p-érték egy ANCOVA (variancia-kovariancia-elemzés) modellen alapulnak, amelyeket az adott országra és a kiindulási ADAS-cog pontszámra korrigáltak. *p<0,05. Forrás: D2340 sz. vizsgálat, 11-6 táblázat és 11-7 táblázat. Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek esetén minden korosztálynál eltekint az Exelon vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől Alzheimer-típusú demencia kezelése esetén (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A rivasztigmin felszívódása az Exelon transzdermális tapaszból lassú. Az első adag után a kimutatható plazmakoncentrációk kb. 0,5-1 órás késéssel alakulnak ki. A Cmax 10-16 óra elteltével alakul ki. A csúcsot követően a plazmakoncentráció lassan csökken a 24-órás alkalmazási periódus fennmaradó ideje alatt. Többszörös adagolással (úgy mint az egyensúlyi állapotban), azt követően, hogy az előző transzdermális tapaszt egy újra cserélik, a plazmakoncentráció eleinte még átlagosan 40 percig lassan csökken, amíg az újonnan feltett transzdermális tapaszból történő feszívódás meg nem haladja az eliminációt. A plazmaszintek ekkor ismét emelkedni kezdenek, és az új csúcskoncentráció megközelítőleg a 8. órában alakul ki. Egyensúlyi állapotban a maradékkoncentráció megközelítőleg 50%-a a csúcskoncentrációnak, szemben a szájon át történő alkalmazással, amely mellett a koncentráció gyakorlatilag nullára esik az adagok között. Bár ez kevésbé kifejezett, mint az orális gyógyszerforma esetében, a rivasztigmin expozíció (Cmax és AUC) az arányosnál nagyobb mértékben, 2,6-os szorzóval emelkedett amikor az adagot 4,6 mg/24 óra mennyiségről 9,5 mg/24 órára és 4,9-es szorzóval amikor 13,3 mg/24 órára emelték. A fluktuációs index (FI), a csúcs- és maradékkoncentrációk relatív különbségének mértéke ((Cmax-Cmin)/Cátl), 0,58 volt az Exelon 4,6 mg/24 óra transzdermális tapasz, 0,77 az Exelon 9,5 mg/24 óra transzdermális tapasz, illetve 0,72 az Exelon 13,3 mg/24 óra transzdermális tapasz esetében, ami azt bizonyítja, hogy a maradék- és csúcskoncentrációk közötti fluktuáció sokkal kisebb mértékű, mint az orális gyógyszerforma esetében (FI=3,96 (6 mg/nap) és 4,15 (12 mg/nap)). A transzdermális tapaszból 24 órán át (mg/24 óra) felszabaduló rivasztigmin mennyiség direkt módon nem vethető össze a kapszula rivasztigmin mennyiségével (mg) abban a tekintetben, hogy milyen plazmakoncentrációt eredményez az 24 óra alatt. A rivasztigmin farmakokinetikai paramétereinek vizsgálati alanyok közötti variabilitása (testtömegkilogrammra vetített dózisra normalizálva) egyszeri adagolás mellett 43% (Cmax) és 49% (AUC0-24óra) volt a transzdermális alkalmazás után, szemben az orális adagolások utáni 74% és 103% értékekkel. Alzheimer-típusú demenciában a betegek közötti variabilitás egyensúlyi állapotban legfeljebb 45% (cmax), illetve 43% (AUC0-24óra) volt a transzdermális tapasz alkalmazása után, míg az orális alkalmazást követően 71% és 73% volt. Alzheimer-típusú demenciában szenvedő betegekben egyensúlyi állapotban összefüggést figyeltek meg az aktív hatóanyag-expozíció (rivasztigmin és a NAP226-90 metabolit), valamint a testtömeg között. Egy 65 kg testtömegű beteghez viszonyítva a rivasztigmin egyensúlyi koncentrációja egy 35 kg testtömegű betegben körülbelül megkétszereződik, míg egy 100 kg-os betegben a koncentráció megközelítőleg megfeleződne. A testtömegnek az aktív hatóanyag expozíciójára gyakorolt hatása miatt a nagyon alacsony testtömegű betegek dózis-titrációja során különleges körültekintéssel kell eljárni (lásd 4.4 pont). A rivasztigmin (és a NAP266-90 metabolit) expozíció (AUC?) akkor volt a legmagasabb, amikor a transzdermális tapaszt a hát felső részére, a mellkasra vagy a felkarra ragasztották, és körülbelül 20-30%-kal alacsonyabb volt, amikor a hason vagy a combon alkalmazták. Alzheimer-típusú demenciában szenvedő betegekben a rivasztigmin vagy a NAP226-90 metabolit plazma akkumulációja nem volt releváns, eltekintve attól, hogy a transzdermális tapasz-kezelés mellett a plazmaszintek a második napon magasabbak voltak, mint az elsőn. Eloszlás A rivasztigmin gyengén kötődik a plazmafehérjékhez (körülbelül 40%). Teljes mértékben átjut a vér-agy gáton, és a látszólagos megoszlási térfogata 1,8-2,7 l/ttkg között van. Biotranszformáció A rivasztigmin gyorsan és nagymértékben metabolizálódik, látszólagos eliminációs felezési ideje a plazmában körülbelül 3,4 óra a transzdermális tapasz eltávolítása után. Az elimináció mértékét a felszívódás sebessége korlátozta (flip-flop kinetika), ami megmagyarázza a transzdermális tapasz utáni hosszabb t1/2 értéket (3,4 óra) a szájon át történő vagy intravénás alkalmazáshoz viszonyítva (1,4-1,7 óra). A metabolizmus elsődleges útja a kolinészteráz által mediált hidrolízis NAP226-90 metabolittá. In vitro ez a metabolit minimális mértékben (?10%) acetilkolin-észteráz-gátló hatású. In vitro vizsgálatok alapján nem várható farmakokinetikai kölcsönhatás az alábbi citokróm izoenzimek által metabolizált gyógyszerekkel: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 vagy CYP2B6. Az állatkísérletek eredményeire alapozva a főbb citokróm P450 izoenzimek minimális mértékben szerepelnek a rivasztigmin metabolizmusában. 0,2 mg intravénás dózis alkalmazása után a rivasztigmin teljes plazma clearance körülbelül 130 liter/óra volt, és 2,7 mg intravénás dózis beadását követően 70 liter/órára csökken, ami összhangban áll a rivasztigmin eliminációjának telítődéséből adódó non-lineáris, az arányosnál nagyobb mértékű farmakokinetikájával. A metabolit és az alapvegyület AUC? értékeinek aránya közel 0,7 volt a transzdermális tapasz alkalmazása után, szemben a szájon át történő alkalmazás utáni 3,5 értékkel, ami arra utal, hogy a transzdermális kezelést követően sokkal kisebb mértékű metabolizmus következett be, mint a szájon át történő kezelés után. A transzdermális tapasz alkalmazását követően kevesebb NAP226-90 képződik, valószínűleg a preszisztémás metabolizmus (hepaticus first-pass effektus) hiánya miatt, szemben a szájon át történő alkalmazással. Elimináció A vizeletben nyomokban található változatlan rivasztigmin. A transzdermális tapasz alkalmazása után az elimináció legfőbb útja a metabolitok vese útján történő kiválasztása. 14C-rivasztigmin szájon át történő adását követően a vese útján történő elimináció 24 órán belül gyors és lényegében teljes volt (?90%). A beadott adag kevesebb, mint 1%-a választódik ki a széklettel. Egy populációs farmakokinetikai analízis azt mutatta, hogy nikotin alkalmazása a legfeljebb napi 12 mg rivasztigmin kapszula szájon át történő alkalmazása után 23%-kal növeli a rivasztigmin oralis clearance-ét az Alzheimer-kóros betegeknél (n = 75 dohányzó és 549 nem dohányzó). Különleges betegcsoportok Idősek Az életkor nem befolyásolta a rivasztigmin-expozíciót az Exelon transzdermális tapasszal kezelt, Alzheimer-típusú demenciában szenvedő betegekben. Májkárosodás Az Exelon transzdermális tapaszt nem vizsgálták májkárosodott betegekben. Szájon át történő alkalmazást követően az enyhe-közepes fokú májkárosodásban szenvedő betegek esetében a rivasztigmin Cmax értéke kb. 60%-kal volt magasabb, az AUC értéke pedig több, mint kétszerese volt az egészséges személyekben mért értékeknek. Egyetlen 3 mg-os vagy 6 mg-os per os adag után a rivasztigmin átlagos oralis clearance-e megközelítőleg 46-63%-kal alacsonyabb volt az enyhe - közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél (n=10, Child-Pugh pontszám 5-12, biopsziával igazolt), mint az egészséges vizsgálati alanyoknál (n=10). Vesekárosodás Az Exelon transzdermális tapaszt nem vizsgálták vesekárosodott betegekben. Populációs analízis alapján a kreatinin-clearance nem mutatott semmilyen, a rivasztigmin vagy metabolitjának dinamikus egyensúlyi állapotú koncentrációira gyakorolt nyilvánvaló hatást. A beszűkült veseműködésű betegeknél a dózis módosítása nem szükséges (lásd 4.2 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Egerekben, patkányokban, nyulakban kutyákban és törpesertésekben végzett per os és helyi ismételt dózistoxicitási vizsgálatokban csak a túlzott farmakológiai aktivitás miatti hatásokat észlelték. Célszervekre gyakorolt toxicitást nem figyeltek meg. Állatvizsgálatokban - az alkalmazott állatkísérletes modell érzékenysége miatt - a per os és helyi adagolás korlátozott volt. A rivasztigmin a standard in vitro és in vivo tesztsorozatban nem bizonyult mutagénnek, kivéve a humán perifériás lymphocytákban a maximális várható klinikai expozíciónál 104-szer nagyobb dózis alkalmazásával végzett kromoszómaaberrációs vizsgálatot. Az in vivo micronucleus teszt negatív volt. A fő metabolit, a NAP226-90 szintén nem mutatott genotoxikus potenciált. Egerekben per os és helyi, patkányokban per os végzett vizsgálatokban a maximális tolerált dózis alkalmazása mellett sem észleltek karcinogén hatást. A rivasztigmin és metabolitjainak expozíciója körülbelül egyenértékű volt a humán expozícióval a legmagasabb dózisú rivasztigmint tartalmazó kapszulák és transzdermális tapaszok alkalmazása mellett. Állatokban a rivasztigmin átjutott a placentán és kiválasztódott az anyatejbe. Vemhes patkányok és nyulak esetében az orálisan alkalmazott rivasztigmin kapcsán nem észleltek teratogén potenciált. Hím és nőstény patkányokon végzett vizsgálatokban orális alkalmazás mellett nem észlelték a rivasztigmin termékenységre, illetve a reprodukciós képességre gyakorolt nemkívánatos hatásait sem a szülői generációban, sem a szülők utódainál. Terhes állatokon nem végeztek specifikus bőrvizsgálatokat. A rivasztigmin transzdermális tapaszok nem voltak fototoxikusak, és úgy találták, hogy nem szenzibilizálóak. Néhány más bőrtoxicitási vizsgálatban enyhe irritációt figyeltek meg a laboratóriumi állatok bőrén, beleértve a kontroll állatokat is. Ez utalhat az Exelon transzdermális tapasz lehetséges, a betegekben enyhe erythemát indukáló hatására. Egy nyulakon végzett vizsgálatban a rivasztigmin enyhe szem/nyálkahártya irritációs hatását azonosították. Ennek megfelelően a betegnek/gondozónak a tapasz alkalmazását követően kerülniük kell a szem megérintését (lásd 4.4 pont). Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Az Exelon 9 mg/5 cm2, 18 mg/10 cm2 és 27 mg/15 cm2 transzdermális tapaszok egyenként vannak csomagolva gyermekbiztos, hővel lezárt, többrétegű papír/polietilén-tereftalát/alumínium/poliakrilnitril (PAN) anyagból készült tasakba (papír/PET/alu/PAN), vagy hővel lezárt, gyermekbiztos, többrétegű papír/polietilén-tereftalát/polietilén/alumínium/poliamid kompozit laminátumból készült tasakba (papír/PET/PE/alu/PA). Exelon 4,6 mg/24 óra transzdermális tapasz 7, 30 vagy 42 tasakot tartalmazó csomagban, valamint 60, 84 vagy 90 tasakot tartalmazó gyűjtőcsomagban áll rendelkezésre. Exelon 9,5 mg/24 óra transzdermális tapasz 7, 30 vagy 42 tasakot tartalmazó csomagban, valamint 60, 84 vagy 90 tasakot tartalmazó gyűjtőcsomagban áll rendelkezésre. Exelon 13,3 mg/24 óra transzdermális tapasz 7 vagy 30 tasakot tartalmazó csomagban, valamint 60 vagy 90 tasakot tartalmazó gyűjtőcsomagban áll rendelkezésre. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések A felhasznált transzdermális tapaszokat az öntapadós oldalával egymás felé kell félbehajtani, vissza kell tenni az eredeti tasakba és biztonságos módon, gyermekektől elzárva kell kidobni. A használt vagy fel nem használt transzdermális tapaszok megsemmisítését a helyi előírások szerint kell végrehajtani, vagy vissza kell jutattni a gyógyszertárba. 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25?C-on tárolandó. A transzdermális tapasz a felhasználásig a tasakban tartandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Novartis Europharm Limited Vista Building Elm Park, Merrion Road Dublin 4 Írország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) Exelon 4,6 mg/24 óra transzdermális tapasz EU/1/98/066/019-022 EU/1/98/066/031-032 EU/1/98/066/035-038 EU/1/98/066/047-048 Exelon 9,5 mg/24 óra transzdermális tapasz EU/1/98/066/023-026 EU/1/98/066/033-034 EU/1/98/066/039-042 EU/1/98/066/049-050 Exelon 13,3 mg/24 óra transzdermális tapasz EU/1/98/066/027-030 EU/1/98/066/043-046 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1998. május 12. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2008. május 20. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu) található. Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Vemhes állatoknál a rivasztigmin és/vagy metabolitjai átjutottak a placentán. Nem ismeretes, hogy ez embereknél is előfordul-e. Nincsenek terhességre vonatkozó klinikai adatok. Patkányokon végzett peri/postnatalis vizsgálatokban meghosszabbodott gestatiós időt figyeltek meg. A rivasztigmint a terhesség ideje alatt nem szabad alkalmazni, csak akkor, ha erre egyértelműen szükség van. Szoptatás Állatokban a rivasztigmin kiválasztódik az anyatejbe. Nem ismeretes, hogy a rivasztigmin vajon kiválasztódik-e az emberi anyatejbe. Ezért a rivasztigmint szedő nők nem szoptathatnak. Termékenység Patkányoknál nem észleltek a rivasztigminnel kapcsolatos, a termékenységre vagy a reprodukciós képességre vonatkozó kedvezőtlen hatásokat (lásd 5.3 pont). A rivasztigmin emberi termékenységre vonatkozó hatásai nem ismeretesek. | 
