Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Retard tabletta. Háromrétegű, henger alakú, hosszúkás (kapszula formájú), bézs színű, „PAL 6” jelzésű tabletta. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóJANSSEN-CILAG INTERNATIONAL NV Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 6 mg paliperidon retard tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Filmtabletta mag: polietilén-oxid 200K nátrium-klorid povidon (K29-32) sztearinsav butil-hidroxitoluol E321 polietilén-oxid 7000K vas-oxid (vörös) E172 hidroxietil cellulóz polietilénglikol 3350 cellulóz-acetát Színes bevonat: hipromellóz titán-dioxid E171 polietilénglikol 400 vas-oxid (sárga) E172 vas-oxid (vörös) E172 karnauba viasz Jelölő festék: vas-oxid (fekete) E172 propilénglikol hipromellóz Javallat4.1 Terápiás javallatok Az INVEGA schizophrenia kezelésére javallt. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Felnőttek Az INVEGA szájon át alkalmazandó. Az INVEGA javasolt adagja naponta egyszer 6 mg, reggel bevéve. Az INVEGA étkezéshez viszonyított bevételén nem szabad változtatni (lásd 5.2 pont). A betegnek meg kell mondani, hogy az INVEGA-t mindig éhgyomorra vagy mindig reggelivel együtt vegye be, és ne váltogassa az éhgyomorra vagy étkezéssel együtt történő bevételt. Kezdeti dózistitrálás nem szükséges. Néhány betegnél előnyös lehet alacsonyabb vagy magasabb dózis adása a javasolt napi egyszeri 3-12 mg dózistartományon belül. Ha szükséges, az adagot csak a klinikai státusz ismételt értékelése után szabad módosítani. Az INVEGA-t egészben, folyadékkal együtt kell bevenni, nem szabad szétrágni, eltörni vagy összezúzni. A hatóanyag egy fel nem szívódó héjban található, azért, hogy a hatóanyag ellenőrzött mértékben szabaduljon fel. A tabletta héja az egyéb nem oldódó magösszetevőkkel együtt ürül ki a szervezetből. A betegeknek nem kell aggódniuk, ha alkalmanként székletükben tablettának látszó dolgot vesznek észre. Májkárosodásban szenvedő betegek Enyhe vagy közepes fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél nincs szükség az adag módosítására. Mivel az INVEGA-t nem vizsgálták súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél, ilyen betegeknél óvatosság ajánlott. Vesekárosodásban szenvedő betegek Enyhe vesekárosodásban (kreatinin-clearance .50 - <80 ml/perc) szenvedő betegeknél a javasolt kezdő adag naponta egyszer 3 mg. Az adag a klinikai válasz és tolerabilitás függvényében emelhető. Közepes fokú vesekárosodásban (kreatinin-clearance .30 - <50 ml/perc) szenvedő betegeknél az INVEGA javasolt adagja naponta egyszer 3 mg. Súlyos vesekárosodásban (kreatinin-clearance .10 - <30 ml/perc) szenvedő betegeknél az INVEGA javasolt kezdő adagja másnaponta egyszer 3 mg, mely naponta egyszer 3 mg-ra emelhető a klinikai státusz ismételt értékelése után. Mivel az INVEGA-t nem vizsgálták olyan betegeknél, akiknek kreatinin-clearance-e 10 ml/perc alatt volt, ilyen betegeknél alkalmazása nem ajánlott. Idősek Normál vesefunkciójú (.80 ml/perc), idős betegek adagolási javallatai azonosak a normál vesefunkciójú, felnőtt betegekével. Azonban az idős betegek veseműködése csökkenhet, ezért a vesefunkció állapotának függvényében a dózis módosítására lehet szükség (lásd fenn: Vesekárosodásban szenvedő betegek). Idős, demens betegeknél a stroke kockázata esetén az INVEGA-t óvatosan kell alkalmazni (lásd 4.4 pont). Gyermekek 18 év alatti betegeknél az INVEGA biztonságosságát és hatásosságát nem vizsgálták. Gyermekek esetében nincs tapasztalat. Egyéb speciális betegcsoportok Nem, rassz vagy dohányzási státusz alapján nincs szükség az INVEGA adagjának módosítására (terhes nőkre és szoptató anyákra vonatkozóan, lásd 4.6 pont). Átállítás más antipszichotikumra Szisztematikusan összegyűjtött adatok nem állnak rendelkezésre specifikusan olyan betegekről, akiket az INVEGA-ról állítanak át más antipszichotikumra. Az antipszichotikumok eltérő farmakodinámiai és farmakokinetikai tulajdonságai miatt orvosi ellenőrzés szükséges, ha más antipszichotikumra történő átállítás orvosi szempontból indokolt. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok Paliperidonnal, riszperidonnal vagy bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések QT-távolság Mint más antipszichotikumok esetén, óvatosan kell eljárni, ha az INVEGA-t olyan betegeknek írják fel, akik ismert szív- és érrendszeri betegségben szenvednek vagy a családi kórtörténetükben QT-megnyúlás fordult elő, továbbá ha más, feltételezetten QT-megnyúlást okozó gyógyszereket is használnak egyidejűleg. Neuroleptikus malignus szindróma Neuroleptikus malignus szindrómát (Neuroleptic Malignant Syndrome- NMS) - melynek jellemzői a hyperthermia, izommerevség, autonóm instabilitás, az öntudat zavara és emelkedett szérum kreatinin-foszfokinázszint - jelentettek antipszichotikumok alkalmazása esetén beleértve a paliperidont. További klinikai jelek lehetnek a myoglobinuria (rhabdomyolysis) és az akut veseelégtelenség. Ha a betegnél NMS-re utaló jelek vagy tünetek jelentkeznek, minden antipszichotikum adását meg kell szakítani, köztük az INVEGA-ét is. Tardív diszkinézia A dopaminreceptor-antagonista tulajdonságokkal rendelkező gyógyszereket összefüggésbe hozták elsősorban a nyelv és/vagy az arc ritmikus, akaratlan mozgásaival jellemzett tardív diszkinézia indukciójával. Ha a tardív diszkinézia jelei és tünetei megjelennek, valamennyi antipszichotikum, köztük az INVEGA, adásának megszakítása megfontolandó. Hyperglykaemia Az INVEGA klinikai vizsgálatai során ritkán, glükózzal összefüggő nemkívánatos hatásokat, pl. vércukor-szint emelkedést jelentettek. Mint más antipszichotikumoknál, megfelelő klinikai monitorozás ajánlott cukorbetegeknél és a diabetes mellitus kialakulásának kockázata esetén. Ortosztatikus hipotenzió A paliperidon alfa-blokkoló aktivitása miatt néhány betegnél ortosztatikus hipotenziót okozhat. Az INVEGA–val (3, 6, 9 és 12 mg) végzett három, placebo-kontrollos, 6-hetes, fix-dózisú vizsgálat összesített adatai alapján, az INVEGA-val kezelt betegek 2,5%-ánál jelentettek ortosztatikus hipotenziót, összehasonlítva a placebóval kezeltek 0,8%-ával. Az INVEGA-t óvatosan kell alkalmazni ismert kardiovaszkuláris betegségben (pl. szívelégtelenség, myocardialis infarctus vagy ischaemia, ingerületvezetési zavarok), cerebrovaszkuláris megbetegségben vagy olyan állapotokban, amelyek a beteget hipotenzióra hajlamossá teszik (pl. dehidráció és hypovolaemia). Görcsök Az INVEGA-t óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében görcsök fordultak elő, vagy egyéb olyan állapotokban, melyek a görcsküszöböt potenciálisan csökkentik. Gasztrointesztinális obstrukció lehetősége Mivel az INVEGA tabletta nem deformálódik és nem változtatja meg észrevehetően alakját a tápcsatornában, az INVEGA-t rendszerint nem szabad alkalmazni olyan betegeknél, akiknek súlyos gasztrointesztinális szűkülete (patológiás vagy iatrogen) van, vagy dysphagiában szenvedő betegeknek, vagy akiknél a tabletták lenyelése jelentős nehézséget okoz. Ritkán beszámoltak obstruktív tünetekről ismert szűkülettel rendelkező betegeknél, akik nem deformálódó, szabályozott hatóanyag-leadású készítményt szedtek. A gyógyszerforma szabályozott hatóanyag-leadású kialakítása miatt az INVEGA-t csak olyan betegeknél szabad alkalmazni, akik képesek a tablettát egészben lenyelni. A gasztrointesztinális tranzitidő csökkenésével járó állapotok Olyan állapotok, melyek rövidebb gasztrointesztinális tranzitidővel járnak, pl. krónikus, súlyos hasmenéssel társuló betegségek, a paliperidon csökkent felszívódását eredményezhetik. Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a paliperidon plazmakoncentrációja emelkedik, ezért egyes betegeknél szükség lehet a dózis módosítására (lásd 4.2 és 5.2 pont). 10 ml/perc alatti kreatinin-clearance-ű betegekről nem állnak rendelkezésre adatok. Paliperidont nem szabad alkalmazni olyan betegeknél, akiknek kreatinin-clearance-e 10 ml/perc alatt van. Májkárosodás Súlyos májkárosodásban (Child-Pugh C-stádium) szenvedő betegekről nem állnak rendelkezésre adatok. Óvatosság ajánlott, ha ilyen betegeknél paliperidont alkalmaznak. Demenciában szenvedő idős betegek Az INVEGA-t nem vizsgálták demenciában szenvedő, idős betegeken. Mindaddig, amíg az adatok mást nem mutatnak, a riszperidonnal nyert tapasztalatok érvényesnek tekinthetők paliperidonra is. Általános mortalitás Más atípusos antipszichotikumokkal, köztük riszperidonnal, aripiprazollal, olanzapinnal és kvetiapinnal kezelt, demenciában szenvedő, idős betegek 17 kontrollos klinikai vizsgálatának metaanalízise során a mortalitás megnövekedett kockázatát tapasztalták placebóhoz viszonyítva. A riszperidonnal kezeltek körében a mortalitás 4% volt, míg a placebóval kezelteknél 3,1%. Cerebrovaszkuláris nemkívánatos hatások Néhány atípusos antipszichotikummal, köztük riszperidonnal, aripiprazollal, olanzapinnal kezelt, demenciában szenvedő betegcsoport randomizált, placebo-kontrollos, klinikai vizsgálataiban a cerebrovaszkuláris nemkívánatos hatások kockázatának kb. 3-szoros növekedését figyelték meg. Ennek a fokozott kockázatnak a mechanizmusa nem ismert. Az INVEGA-t óvatosan kell alkalmazni stroke kockázati tényezőkkel rendelkező, idős, demens betegeknél. Parkinson-kór és Lewy-testes demencia Antipszichotikus gyógyszerek, beleértve az INVEGA–t, felírásakor az orvosoknak mérlegelniük kell az előny/kockázat arányát a Parkinson-kórban vagy a Lewy-testes demenciában szenvedő betegek esetében, mivel mindkét csoportban a neuroleptikus malignus szindróma fokozott kockázatával, valamint az antipszichotikumok iránti fokozott érzékenységgel lehet számolni. Az extrapiramidális tüneteken túl a megnövekedett érzékenység megnyilvánulási formája lehet a zavartság, a tompultság, és a gyakori elesésekkel járó testtartási instabilitás. Priapizmus Beszámoltak arról, hogy az alfa-adrenerg-blokkoló hatású készítmények priapizmust okozhatnak. Bár az INVEGA–val végzett klinikai vizsgálatok során nem számoltak be priapizmus eseteiről, a paliperidonnak is van ilyen farmakológiai hatása, ezért ezzel a kockázattal társulhat. A testhőmérséklet szabályozása Az antipszichotikumoknak tulajdonítják, hogy megzavarják a szervezet maghőmérséklet-csökkentő képességét. Megfelelő óvatosság ajánlott, ha az INVEGA-t olyan betegeknek írják fel, akiknél fennállnak olyan állapotok, amelyek hozzájárulhatnak a test maghőmérsékletének emelkedéséhez, mint pl. kimerítő testedzés, extrém hőexpozíció, antikolinerg aktivitással rendelkező gyógyszerek egyidejű szedése vagy dehidrációnak kitett egyének. Antiemetikus hatás Paliperidonnal végzett preklinikai vizsgálatokban antiemetikus hatást figyeltek meg. Ez a hatás, amennyiben emberben előfordul, elfedheti bizonyos gyógyszerek túladagolásának jeleit és tüneteit, vagy olyan állapotokat mint a bélelzáródás, Reye-szindróma és az agydaganat. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességekre A paliperidon kismértékben, vagy mérsékelten befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességeket a lehetséges idegrendszeri és látást befolyásoló hatások miatt (lásd 4.8 pont). Ezért a betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy az INVEGA iránti egyéni érzékenységük megállapításáig ne vezessenek gépjárművet vagy ne üzemeltessenek gépeket. 4.9 Túladagolás A várható jelek és tünetek általában a paliperidon ismert farmakológiai hatásainak fokozódásából származnak, mint pl. álmosság és szedáció, tachycardia és hipotenzió, QT-megnyúlás és extrapiramidális tünetek. Akut túladagolás esetén gondolni kell arra, hogy többféle gyógyszer is szóba kerülhet. A túladagolás kezelésének megtervezésekor és a gyógyulás során figyelembe kell venni a gyógyszer retard jellegét. A paliperidonnak nincs specifikus antidotuma. Általános támogató kezelést kell alkalmazni. A légutak átjárhatóságát biztosítani kell, és azt fent kell tartani adekvát oxigénellátás és lélegeztetés mellett. Azonnal el kell kezdeni a kardiovaszkuláris monitorozást, beleértve a a folyamatos EKG monitorozást is az esetlegesen előforduló aritmiák miatt. A hipotenziót és a keringés összeomlását megfelelő beavatkozásokkal, például intravénás folyadékpótlással és/vagy szimpatomimetikumok adásával kell kezelni. Gyomormosás (ha a beteg eszméletlen, intubációt követően) és aktív szén, valamint hashajtó együttes adása megfontolandó. Súlyos extrapiramidális tünetek esetén antikolinerg szereket kell adni. A beteget felépüléséig szoros megfigyelés és ellenőrzés alatt kell tartani. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Óvatosság ajánlott, ha az INVEGA-t olyan gyógyszerekkel együtt rendelik, amelyekről tudott, hogy a QTtávolság megnyúlását okozzák, mint pl. IA. osztályba tartozó antiaritmiás szerekkel (pl. kinidin, dizopiramid), III. osztályba sorolt antiaritmiás szerekkel (amiodaron, szotalol), néhány antihisztamin, néhány más antipszichotikummal és néhány maláriellenes készítménnyel (pl. meflokvin). Az INVEGA potenciális hatása más készítményekre A paliperidon várhatóan nem okoz klinikailag jelentős farmakokinetikai interakciókat olyan gyógyszerekkel, melyeket a citokróm P450 izoenzimek metabolizálnak. A paliperidon elsődleges központi idegrendszeri hatásai miatt (lásd 4.8 pont) az INVEGA-t más központi idegrendszerre ható készítményekkel pl. anxiolitikumokkal, a legtöbb antipszichotikummal, hipnotikumokkal, ópiátokkal, stb. vagy alkohollal együtt óvatosan kell alkalmazni. A paliperidon antagonizálhatja a levodopa és más dopamin-agonisták hatását. Ha ezt a kombinációt szükségesnek ítélik, különösen a Parkinson-kór végstádiumában, minden ilyen gyógyszer legalacsonyabb hatásos adagját kell felírni. Potenciális ortosztatikus hipotenziót okozó (lásd 4.4 pont) hatása miatt additív hatás figyelhető meg, ha az INVEGA-t más, ilyen hatású készítményekkel pl. egyéb, antipszichotikumokkal, triciklikus antidepresszánsokkal együtt alkalmazzák. Óvatosság ajánlott, ha paliperidont más, olyan gyógyszerekkel együtt alkalmazzák, amelyekről tudott, hogy a görcsküszöböt csökkentik [fenotiazinok, vagy butirofenonok, triciklikus antidepresszánsok vagy szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI), tramadol, meflokvin, stb.] kombinálják. Más készítmények potenciális hatása az INVEGA-ra In vitro vizsgálatok azt mutatják, hogy a CYP2D6 és a CYP3A4 minimálisan részt vehetnek a paliperidon metabolizmusában, de sem in vitro sem in vivo nincsenek arra utaló jelek, hogy ezek az izoenzimek jelentős szerepet játszanak a paliperidon metabolizmusában. Az INVEGA paroxetinnel, mint hatékony CYP2D6 gátlóval történő egyidejű alkalmazása nem mutatott klinikailag jelentős hatást a paliperidon farmakokinetikájára. In vitro vizsgálatok azt mutatják, hogy a paliperidon P-glikoprotein szubsztrát. INVEGA napi egyszeri és 200 mg karbamazepin napi kétszeri együttes adása kb. 37%-kal csökkentette a paliperidon átlagos egyensúlyi Cmax- és AUC-értékét. Ezt a csökkenést jelentős mértékben a paliperidon renalis clearance-ének 35%-os növekedése okozta valószínűleg a renális P-glikoprotein karbamazepin általi indukciójának eredményeként. A változatlan formában ürülő hatóanyag mennyiségének kismértékű csökkenése arra utal, hogy a paliperidon CYP metabolizmusát vagy biohasznosulását kis mértékben érintette a karbamazepin együttadása. Karbamazepin nagyobb adagjainál a paliperidon plazmaszintek nagyobb mértékű csökkenése alakulhat ki. Karbamazepin-kezelés megkezdésekor az INVEGA adagját újra kell értékelni, és szükség szerint emelni kell. Ezzel ellentétben karbamazepin-kezelés abbahagyásakor az INVEGA adagját újra kell értékelni, és szükség szerint csökkenteni kell. A teljes indukció eléréséhez kb. 2-3 hét szükséges, és az induktor megszüntetésekor a hatás hasonló idő alatt cseng le. Más induktor gyógyszereknek vagy növényeknek, pl. rifampicin vagy orbáncfű (Hypericum perforatum) hasonló hatásai lehetnek a paliperidonra. A gasztrointesztinális tranzitidőt befolyásoló gyógyszerek pl. metoklopramid a paliperidon abszorpcióját befolyásolhatják. Az INVEGA riszperidonnal történő egyidejű alkalmazása Az INVEGA és orális riszperidon egyidejű alkalmazása nem ajánlott, mivel a paliperidon a riszperidon aktív metabolitja, és a két szer kombinációja additív paliperidon-expozícióhoz vezethet. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A klinikai vizsgálatokban a leggyakrabban jelentett mellékhatások a következő voltak: fejfájás, tachycardia, akathisia, sinus tachycardia, extrapiramidális zavar, aluszékonyság, szédülés, szedáció, tremor, fokozott izomtónus, dystonia, ortosztatikus hipotenzió és szájszárazság. Dózisfüggőnek látszó mellékhatások voltak a súlynövekedés, fejfájás, fokozott nyálelválasztás, hányás, dyskinesia, akathisia, dystonia, extrapiramidális zavar, fokozott izomtónus és parkinsonizmus. Az összes mellékhatás, melyet klinikai vizsgálatok során az INVEGA-val kezelt betegeken jelentettek az alábbiak. A gyakorisági kategóriák a következők: nagyon gyakori (.1/10), gyakori (.1/100 - < 1/10), nem gyakori (.1/1000 - <1/100), ritka (.1/10000 - <1/1000), és nagyon ritka (<1/10000). A paliperidon a riszperidon aktív metabolitja. Az alábbi lista azokat a további mellékhatásokat tartalmazza, melyeket riszperidonnal jelentettek. Szervrendszer Mellékhatások Fertőző betegségek és parazitafertőzések Acarodermatitis, hörghurut, bronchopneumonia, cellulitis, hólyaghurut, fülfertőzés, szemfertőzés, influenza, helyi fertőzés, orr-garatgyulladás, onychomycosis, középfülgyulladás, krónikus középfülgyulladás, garatgyulladás, tüdőgyulladás, légúti fertőzés, orrnyálkahártya-gyulladás, arcüreg-gyulladás, mandulagyulladás, légcső- és hörgőgyulladás, felső légúti fertőzés, húgyúti fertőzés, vírusfertőzés Mellékhatás Gyakoriság Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Immunrendszeri betegségek és tünetek Anafilaxiás reakció Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Étvágynövekedés Pszichiátriai kórképek Rémálmok Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás Akathisia, szédülés, dystonia, extrapiramidális zavar, fokozott izomtónus, parkinsonizmus, szedáció, aluszékonyság, tremor Poszturális szédülés, diszkinézia, epilepsziás nagyroham, ájulás Szembetegségek és szemészeti tünetek Oculogyratio Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek I. fokú atrioventrikuláris blokk, bradycardia, szárblokk, sinus tachycardia, tachycardia Palpitatio, sinus arrhythmia Érbetegségek és tünetek Ortosztatikus hipotenzió Hipotenzió, ischaemia Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Felhasi fájdalom, szájszárazság, fokozott nyálelválasztás, hányás A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Izommerevség A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Amenorrhoea, emlőváladékozás, merevedési zavar, galactorrhoea, gynaecomastia, rendszertelen menstruáció Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyengeség, kimerültség Ödéma Laboratóriumi vizsgálatok eredményei Súlynövekedés Rendellenes EKG Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Anémia, granulocytopenia, neutropenia, thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Gyógyszerérzékenység, túlérzékenység Endokrin betegségek és tünetek Hyperprolactinaemia, elégtelen antidiuretikus hormon kiválasztás Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Anorexia, étvágycsökkenés, diabéteszes ketoacidózis, polydipsia Pszichiátriai kórképek Izgatottság, anorgasmia, szorongás, tompult érzelem, zavart állapot, álmatlanság, csökkent libido, fásultság, mánia, közepes fokú álmatlanság, idegesség, nyugtalanság, alvászavar Idegrendszeri betegségek és tünetek Akinézia, egyensúlyi zavar, bradykinesia, cerebrális ischaemia, cerebrovaszkuláris történés, cerebrovaszkuláris megbetegedés, fogaskerék-rigiditás tünet, konvulzió, koordinációs zavar, csökkent tudatszint, diabetikus kóma, figyelemzavar, nyáladzás, dysarthria, hiperszomnia, hipesztézia, hipokinézia, letargia, eszméletvesztés, mimikaszegény arc, mozgászavar, akaratlan izomösszehúzódások, neuroleptikus malignus szindróma, parkinsonos nyugalmi tremor, beszédzavar, tardív diszkinézia, átmeneti ischaemiás roham, ingerekre nem reagálás Szembetegségek és szemészeti tünetek Kötőhártya-gyulladás, száraz szem, szemváladékozás, kóros szemgolyó-forgás, szem püffedése, beszáradt váladék a szemhéjak szélein, szemhéj ödéma, glaukóma, fokozott könnyezés, szem vérbőség, fotofóbia, homályos látás, csökkent látásélesség A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Fülfájdalom, fülcsengés Szívbetegségek és szívvel kapcsolatos tünetek Pitvarfibrilláció, atrioventrikuláris blokk Érbetegségek és tünetek Kipirulás Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Köhögés, diszfónia, nehézlégzés, orrvérzés, hiperventiláció, az orrnyálkahártya vérbősége, az orrnyálkahártya ödémája, garatés gégefájdalom, aspirációs tüdőgyulladás, produktív köhögés, pulmonális pangás, szörtyzörej, légzési zavar, légutak vérbősége, rhinorrhoea, melléküreg-nyálkahártya vérbősége, alvási apnoe szindróma, zihálás Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Hasi diszkomfort érzés, hasi fájdalom, a nyálelválasztás hiánya, ajakgyulladás, székrekedés, hasmenés, emésztési zavar, nyelési nehézség, széklet inkontinencia, székletimpaktáció, gyomorhurut, bélelzáródás, ajakduzzanat, hányinger, diszkomfort érzés a gyomorban Máj- és epebetegségek illetve tünetek Sárgaság A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Akne, angioneurotikus ödéma, korpa, száraz bőr, erythema, hyperkeratosis, bőrviszketés, kiütés, erythematosus-, generalizált, maculopapularis-, papularis kiütés, seborrhoeas dermatitis, bőrelszíneződés, bőrbetegség, bőrlézió A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Ízületi fájdalom, hátfájás, ízületi merevség, izomgörcsök, izomrángás, izomgyengeség, csont- és izomeredetű mellkasi fájdalom, csont-izomrendszeri merevség, izomfájdalom, nyaki fájdalom, végtagfájdalom, rendellenes testtartás, rhabdomyolysis, torticollis Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Dysuria, enuresis, gyakori vizelés, vizelet inkontinencia A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Mell megnagyobbodás, ejakuláció zavara, ejakuláció képtelenség, menstruáció zavara, priapizmus, retrográd ejakuláció, szexuális zavar, hüvelyi folyás Általános tünetek, az alkalmazás helyén Gyógyszer-mellékhatás, mellkasi diszkomfort érzés, mellkasi fellépő reakciók fájdalom, hidegrázás, rossz közérzet, gyógyszer megvonási szindróma, arc-ödéma, szokatlan érzés, járászavar, generalizált ödéma, influenzaszerű megbetegedés, rossz közérzet, perifériás ödéma, végtagok hidegsége, ujjbenyomatot megtartó ödéma, láz, lassú felfogás, szomjúság Laboratóriumi vizsgálatok eredményei Emelkedett alanin aminotranszferáz-, aszpartát aminotranszferáz-, kreatinin foszfokináz-, vércukor szint, csökkent vérnyomás, emelkedett szérum prolaktin szint, testhőmérséklet csökkenése, illetve emelkedése, QT-megnyúlás az EKG-n, eozinofil szám növekedése, csökkent hematokrit-, hemoglobin-érték, szapora/megnövekedett pulzusszám, transzaminázok emelkedett szintje, csökkent fehérvérsejtszám Idősek Schizophreniában szenvedő idős betegeken végzett vizsgálatban a biztonságossági profil hasonló volt, mint nem idős betegek esetében. Idős, demens betegeken az INVEGA-val nem végeztek vizsgálatokat. Néhány, más atípusos antipszichotikummal végzett klinikai vizsgálat során a halálozás megnövekedett kockázatáról és cerebrovaszkuláris eseményekről számoltak be (lásd 4.4 pont). A gyógyszerosztály szempontjából különösen fontos események Extrapiramidális tünetek. Klinikai vizsgálatokban nem figyeltek meg különbséget a placebo, illetve az INVEGA 3 mg-os és 6 mg-os adagja között. Az extrapiramidális tünetek dózisfüggőségét az INVEGA két magasabb adagjánál (9 és 12 mg) figyelték meg. Az extrapiramidális tünetek a következő esetek összesített analízisén alapulnak: dyskinesia, dystonia, hyperkinesia, parkinsonizmus és tremor. Súlygyarapodás. Klinikai vizsgálatokban összehasonlították azon betegek arányát, akik elérték a .7%-os testsúlynövekedés kritériumot: azt találták, hogy a súlygyarapodás gyakorisága az INVEGA 3 mg és 6 mg-os adagjánál a placebóhoz hasonló, míg az INVEGA 9 mg és 12 mg-os adagjánál a testsúlygyarapodás gyakoribb volt. Laboratóriumi vizsgálatok: szérum prolaktin. Klinikai vizsgálatokban a szérum prolaktin szint mediánértékének emelkedését figyelték meg az INVEGA-val kezelt betegek 67%-ánál, azonban potenciálisan prolaktin-függő mellékhatásokat (pl. amenorrhoea, galactorrhoea, gynaecomastia) a betegek összesen 2%-ánál jelentettek. A szérum prolaktin szint maximális, átlagos növekedését általában a kezelés 15. napján figyelték meg, de a prolaktin a kiindulási szint felett maradt a vizsgálat végén is. A gyógyszercsoportra jellemző hatások QT-megnyúlás, kamrai aritmiák (kamrafibrilláció, ventricularis tachycardia), hirtelen bekövetkező megmagyarázhatatlan halál, szívmegállás és torsade de pointes előfordulhatnak antipszichotikumok alkalmazásakor. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: egyéb antipszichotikumok ATC kód: N05AX13 Az INVEGA a (+)- és (-)-paliperidon racém keverékét tartalmazza. Hatásmechanizmus A paliperidon a monoamin hatások szelektív gátlószere, amelynek farmakológiai tulajdonságai különböznek a klasszikus neuroleptikumokétól. A paliperidon erősen kötődik a szerotoninerg 5-HT2- és a dopaminerg D2-receptorokhoz. A paliperidon blokkolja az alfa1 -adrenerg receptorokat is, és kisebb mértékben a H1-hisztaminerg és alfa2-adrenerg receptorokat. A (+)- és (-)-paliperidon enantiomérek farmakológiai aktivitása minőségileg és mennyiségileg azonos. A paliperidon nem kötődik kolinerg receptorokhoz. Ugyan a paliperidon erős D2-antagonista, amelyről feltételezik, hogy megszünteti a schizophrenia pozitív tüneteit, kevesebb katalepsziát okoz, és kevésbé csökkenti a motoros funkciót, mint a hagyományos neuroleptikumok. A domináló központi szerotonin antagonizmus csökkentheti annak esélyét, hogy a paliperidon extrapiramidális mellékhatásokat okoz. Farmakodinámiás hatások Klinikai hatásosság Az INVEGA hatásosságát három, multicentrikus, placebo-kontrollos, kettős-vak, 6-hetes vizsgálatban értékelték olyan betegeken, akik megfeleltek a schizophrenia DSM-IV kritériumainak. Az INVEGA adagjai, amelyek különbözőek voltak a három vizsgálat során, naponta egyszer 3 és 15 mg között változtak. Az elsődleges hatásossági végpont a teljes Pozitív és a Negatív Szindróma Skála (PANSS) pontszámának csökkenése volt, amint az alábbi táblázat mutatja. Az INVEGA valamennyi vizsgált adagja a 4. napon különbözött a placebóétól (p<0,05). Az előre meghatározott másodlagos végpontok a Személyes és Szociális Funkcionális Skála [Personal and Social Performance (PSP) scale] és az Összesített Klinikai Benyomás Súlyosság Skála [Clinical Global Impression - Severity (CGI-S) scale] voltak. Mindhárom vizsgálatban az INVEGA a PSP és CGI-S alapján jobb volt a placebónál. Schizophrenia Pozitív és a Negatív Szindróma Skála (PANSS) össz-pontszám – Változások a kiindulás és a végpont között – LOCF (az utolsó megfigyelési adat továbbvitelével) az R076477-SCH-303, R076477-SCH-304 és R076477-SCH-305 vizsgálatokban: Intent-to-Treat analízis alapján INVEGA Placebo 3 mg 6 mg 9 mg 12 mg R076477-SCH-303 (N=126) (N=123) (N=122) (N=129) Kiindulási átlagérték (SD) 94,1 (10,74) 94,3 (10,48) 93,2 (11,90) 94,6 (10,98) Átlagos változás (SD) -4,1 (23,16) -17,9 (22,23) -17,2 (20,23) -23.3 (20,12) P-érték (vs. placebo) <0,001 <0,001 <0,001 Az LS átlagok különbsége (SE) -13,7 (2,63) -13,5 (2,63) -18,9 (2,60) R076477-SCH-304 (N=105) (N=111) (N=111) Kiindulási átlagérték (SD) 93,6 (11,71) 92,3 (11,96) 94,1 (11,42) Átlagos változás (SD) -8,0 (21,48) -15,7 (18,89) -17,5 (19,83) P-érték (vs. placebo) <0,006 <0,001 Az LS átlagok különbsége (SE) -7,0 (2,36) -8,5 (2,35) R076477-SCH-305 (N=120) (N=123) (N=123) Kiindulási átlagérték (SD) 93,9 (12,66) 91,6 (12,19) 93,9 (13,20) Átlagos változás (SD) -2,8 (20,89) -15,0 (19,61) -16,3 (21,81) P-érték (vs. placebo) <0,001 <0,001 Az LS átlagok különbsége (SE) -11,6 (2,35) -12,9 (2,34) Megjegyzés: A pontszámok negatív változása javulásra utal. Mindhárom vizsgálatban aktív kontrollt (10 mg olanzapint) alkalmaztak. LOCF = last observation carried forward (az utolsó megfigyelési adat továbbvitele). A Pozitív és a Negatív Szindróma Skálát alkalmazták 1-től 7-ig. Az R076477-SCH-305 vizsgálatban 15 mg-os adagot is alkalmazták, de az eredmények nincsenek feltűntetve, mivel ez a maximális, ajánlott napi 12 mg-os adag felett van. Egy hosszútávú vizsgálatban, ahol a hatás fennmaradását kívánták felmérni, az INVEGA a placebóhoz képest szignifikánsan hatásosabb volt a tünetmentesség fenntartásában és a schizophrenia relapszus késleltetésében. Miután a betegeket INVEGA–val (naponta egyszer 3 – 15 mg dózistartományban) 6 hétig kezelték akut epizód miatt, és további 8 hétig stabilizálták, kettős-vak módszerrel randomizálták őket vagy az INVEGA-kezelés folytatására vagy placebo adására mindaddig, amíg a schizophrenia tünetei kiújultak. Hatásossági okokból a vizsgálatot korábban leállították, mert az INVEGA-val kezelt betegeknél a kiújulásig tartó idő szignifikánsan hosszabb volt a placebóval összehasonlítva (p=0,0053). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Az ajánlott klinikai dózistartományban (3-12 mg) az INVEGA alkalmazását követően a paliperidon farmakokinetikája dózisfüggő. Felszívódás Egyszeri dózist követően, az INVEGA kioldódási sebessége fokozatosan emelkedik, így a paliperidon plazmakoncentrációja egyenletesen növekedve megközelítőleg az adag bevétele után 24 órával éri el a plazma csúcskoncentrációt (Cmax). Az INVEGA napi egyszeri adása során a paliperidon egyensúlyi plazmakoncentrációját a legtöbb egyénnél 4-5 nap alatt éri el. A paliperidon a riszperidon aktív metabolitja. Az INVEGA hatóanyagleadási profilja minimális csúcspontmélypont fluktuációt eredményez, összehasonlítva az azonnali hatóanyagleadású riszperidon készítménynél megfigyelttel (fluktuációs index: 38% vs 125%). Az INVEGA alkalmazását követően a paliperidon abszolút orális biohasznosulása 28% (90%-os konfidencia intervallumnál 23-33%). A paliperidon retard tablettát standard magas zsír- és kalóriatartalmú étellel adva a Cmax és az AUC legfeljebb 50-60%-kal magasabb, mint éhgyomorra történő bevétel esetén. Eloszlás A paliperidon eloszlása gyors. Látszólagos eloszlási térfogata 487 l. A paliperidon plazmafehérje kötődése 74%-os, elsősorban az .1-glikoproteinsavhoz és albuminhoz kötődik. Biotranszformáció és elimináció 14C-gyel jelölt, azonnali hatóanyagleadású paliperidon egyszeri, 1 mg-os orális dózisát követően egy héttel az adag 59%-a változatlan formában választódott ki a vizeletbe, ami arra utal, hogy a paliperidon májmetabolizmusának mértéke nem jelentős. A bevitt radioaktivitás megközelítőleg 80%-a volt kimutatható a vizeletben és 11%-a a székletben. In vivo négy metabolikus utat azonosítottak (dealkilálás, hidroxilálás, dehidrogenálás, benzizoxazol-hasadás), egyiken sem bomlik le a dózisnak több, mint 6,5%-a. Habár az in vitro vizsgálatok alapján felmerült, hogy a CYP2D6 és CYP3A4 izoenzimeknek szerepe lehet a paliperidon lebontásában, in vivo vizsgálatok szerint nincs jelentős szerepük a paliperidon metabolizmusában. Populációs farmakokinetikai elemzések szerint az INVEGA alkalmazása után nincs kimutatható különbség a paliperidon látszólagos clearance-ében a CYP2D6 extenzív- és lassú metabolizálók között. Emberi máj mikroszómákkal végzett in vitro vizsgálatok szerint a paliperidon érdemben nem gátolja a citokróm P450 izoenzimeken (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8/9/10, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4, és a CYP3A5) metabolizálódó gyógyszerek lebomlását. A paliperidon terminális eliminációs felezési ideje kb. 23 óra. In vitro vizsgálatok során kimutatták, hogy a paliperidon egy P-glikoprotein szubsztrát, és magas koncentrációban a P-glikoprotein gyenge inhibitora. In vivo adatok nem állnak rendelkezésre, és a klinikai jelentőség ismeretlen. Májkárosodás A paliperidon nem metabolizálódik jelentősen a májban. Közepes fokú májkárosodásban (Child-Pugh B-stádium) szenvedő betegeken végzett vizsgálatban, a szabad paliperidon plazmakoncentrációi hasonlóak voltak az egészséges személyekéhez. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetén (Child-Pugh C-stádium) nincsenek adatok. Vesekárosodás A paliperidon eliminációja csökken a vesefunkció csökkenésével. A paliperidon teljes clearance-e 32%-kal csökkent az enyhe (CrCl = 50 - <80 ml/perc), 64%-kal a közepes fokú (CrCl = 30 - <50 ml/perc), 71%-kal a súlyos (CrCl = <30 ml/perc) vesekárosodásban szenvedő betegeknél. A paliperidon átlagos terminális eliminációs felezési ideje sorrendben 24, 40, ill. 51 óra volt enyhe, közepes, illetve súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél a normál vesefunkciójú egyéneknél mért (CrCl .80 ml/perc) 23 órához képest. Időskor Idős betegeken (.65 év, n=26) végzett, farmakokinetikai vizsgálat adatai szerint az INVEGA alkalmazását követően mért paliperidon látszólagos egyensúlyi clearance-e 20%-kal alacsonyabb volt, mint a nem időskorú (18-45 év, n=28) vizsgálati populációban. Szkizofrén betegeket bevonó, populációs farmakokinetikai elemzésben azonban a kreatinin-clearance korfüggő csökkenésének korrekciója után az életkornak nem volt kimutatható hatása. Rassz Populációs farmakokinetikai elemzés nem talált rassz-függő különbségeket az INVEGA alkalmazását követően a paliperidon farmakokinetikájában. Nem INVEGA alkalmazását követően mért látszólagos paliperidon-clearance megközelítőleg 19%-kal alacsonyabb nőknél, mint férfiaknál. Ez a különbség nagymértékben magyarázható a zsírmentes testtömegben és a kreatinin-clearance-ben mutatkozó nemi különbségekkel. Dohányzás Emberi májenzimekkel végzett in vitro vizsgálatok szerint a paliperidon nem szubsztrátja a CYP1A2-nek, ezért a dohányzás várhatóan nincs hatással a paliperidon farmakokinetikájára. Egy populációs farmakokinetikai analízis a dohányzóknál a paliperidon kissé alacsonyabb expozícióját mutatta a nem dohányzókkal szemben. Mindemellett nem valószínű, hogy az eltérésnek klinikai jelentősége van. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Paliperidonnal patkányon és kutyán végzett, ismételt dózistoxicitási vizsgálatok főként farmakológiai hatásokat mutattak, mint pl. a szedáció és az emlőmirigyekben és a genitáliákban mutatkozó prolaktin-függő hatások. A paliperidon patkányban és nyúlban nem volt teratogén. Riszperidonnal, mely patkányban és emberben nagymértékben paliperidonná alakul, patkányon végzett reprodukciós vizsgálatok során nemkívánatos hatásokat észleltek az utódok születési súlyában és túlélésében. Más dopamin antagonisták, ha vemhes állatoknál alkalmazták, negatív hatással voltak az utódok tanulási képességére és motoros fejlődésére. A paliperidon nem volt genotoxikus egy tesztsorozatban. Patkányal és egérrel végzett orális riszperidon karcinogenitási vizsgálatok (egérnél) hipofízis adenoma, (patkánynál) pancreas szigetsejt adenoma, (mindkét fajnál) emlőmirigy adenoma növekedését mutatták. Ezek a daganatok kapcsolatba hozhatók a tartós D2 antagonizmussal és a hyperprolactinaemiával. A rágcsálók ezen daganatos elváltozásainak relevanciája az emberi alkalmazás kockázata szempontjából nem ismert. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Tartály: Fehér, nagysűrűségű polietilén (HDPE) tartály indukciós zárógyűrűvel és gyermekbiztos, propilén kupakkal lezárva. Minden tartályban kettő darab 1 g-nyi szárító szilikagél (szilícium-dioxid) tartalmú tasak van (a tasak élelmiszerbiztonsági szempontból engedélyezett polietilén). 30 db és 350 db retard tabletta. Buborékfólia: • Polikloro-trifluoretilén (PCTFE)/alumínium szakítóréteggel laminált polivinil-klorid (PVC). 14, 28, 30, 49, 56, és 98 db retard tabletta csomagolásonként. vagy • Polikloro-trifluoretilén (PCTFE)/alumínium szakítóréteggel laminált, fehér polivinil-klorid (PVC). 14, 28, 30, 49, 56, és 98 db retard tabletta csomagolásonként. vagy • Orientált poliamid (OPA)-alumínium-polivinil-klorid (PVC)/alumínium szakítóréteg. 14, 28, 49, 56, és 98 db retard tabletta. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések Nincsenek különleges előírások. 6.4 Különleges tárolási előírások Tartály: Legfeljebb 30°C-on tárolandó. A gyógyszer tartályát jól lezárva, nedvességtől védve kell tartani. Buborékfólia: Legfeljebb 30°C-on tárolandó. Az eredeti csomagolásban, nedvességtől védve tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgium. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) EU/1/07/395/006-010 EU/1/07/395/026-030 EU/1/07/395/045-048 EU/1/07/356/059-060 EU/1/07/395/068-070 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2007. június 25. 11. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerrről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) internetes honlapján (http://www.emea.europa.eu/) található. Várandósság,szopt.4.6 Terhesség és szoptatás Terhes nőkön történő alkalmazásra nincs megfelelő adat a paliperidon tekintetében. Állatokon végzett kísérletekben a paliperidonnak nem volt teratogén hatása, de reproduktív toxicitás más típusait megfigyelték (lásd 5.3 pont). Antipszichotikumok használata a terhesség utolsó trimeszterében a csecsemőn extrapiramidális jellegű, hosszantartó, de reverzibilis neurológiai zavarokat eredményezett. Az INVEGA-t a terhesség ideje alatt nem szabad alkalmazni, csak akkor, ha erre egyértelműen szükség van. Ha terhesség alatt a gyógyszer elhagyása szükséges, azt nem szabad hirtelen megtenni. A paliperidon oly mértékben választódik ki az anyatejbe, hogy a szoptatott csecsemőre való hatása valószínű, ha a szoptató nőnek terápiás adagokat adnak. Az INVEGA-t szoptatás alatt nem szabad használni. | 
