Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta Rózsaszínű, filmbevonatú, kapszula alakú, mindkét oldalon domború tabletták, egyik oldalon GXLL7 jelzéssel. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóViiV Healthcare B.V. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Minden filmtabletta 700 mg fozamprenavirt tartalmaz fozamprenavir-kalcium formájában (kb. 600 mg amprenavirnak felel meg). A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tabletta mag: Mikrokristályos cellulóz Kroszkarmellóz-nátrium Povidon K30 Magnézium-sztearát Vízmentes kolloid szilícium-dioxid A tabletta filmbevonata: Hipromellóz Titán-dioxid (E171) Glicerin-triacetát Vörös vas-oxid (E172) Javallat4.1 Terápiás javallatok A Telzir kis adagú ritonavirrel kombinálva 1-es emberi immunhiány vírussal (HIV-1) fertőzött felnőttek, serdülők és 6 éves vagy idősebb gyermekek kezelésére javallott, más antiretrovirális gyógyszerekkel kombinációban. Korábban mérsékelt antiretrovirális kezelésben részesült felnőtteknél a Telzir kis dózisú ritonavirrel kombinációban nem bizonyult olyan hatásosnak, mint a lopinavir/ritonavir. Gyermekeknél és serdülőknél nem végeztek összehasonlító vizsgálatokat. Előzőleg intenzív kezelésben részesült betegeken a Telzir és a kis dózisú ritonavir kombinációját még nem vizsgálták kellő részletességgel. Proteázgátlókkal (PI) már kezelt betegek esetében a Telzir-kezelés választásakor az egyéni vírusrezisztencia-vizsgálat eredményét és a beteg előzetes kezelését kell figyelembe venni (lásd 5.1 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A Telzir csak kis dózisú ritonavirrel kombinálva adható - amely farmakokinetikai úton fokozza az amprenavir hatását -, továbbá kombinációban más antiretrovirális gyógyszerekkel. Ezért a Telzir-kezelés megkezdése előtt a ritonavir alkalmazási előírásában foglaltakat is figyelembe kell venni. A terápiát a HIV-fertőzés kezelésében tapasztalattal rendelkező orvosnak kell elrendelnie. A fozamprenavir az amprenavir pro-drug-ja, és nem adható egyidejűleg más, amprenavirt tartalmazó gyógyszerekkel. A betegek figyelmét fel kell hívni a teljes előírt adagolás betartásának a fontosságára. Óvatosság szükséges, amennyiben túllépik a ritonavirrel adott Telzir alábbiakban részletezett ajánlott adagjait (lásd 4.4 pont). A Telzir tabletta szájon át alkalmazandó. A Telzir tabletta táplálékkal vagy anélkül egyaránt bevehető. A Telzir belsőleges szuszpenzió formában is forgalomban van, a tablettát lenyelni képtelen betegek, valamint a 39 kg-nál kisebb testtömegű gyermekek részére (lásd a Telzir belsőleges szuszpenzió alkalmazási előírását). Felnőttek Az ajánlott adag 700 mg fozamprenavir naponta kétszer és 100 mg ritonavir naponta kétszer. Pediátriai betegek 6 éves kortól A Telzir tablettát a felnőtteknek előírt adagolásban (700 mg naponta kétszer és 100 mg ritonavir naponta kétszer) kaphatják gyermekek is, ha testtömegük legalább 39 kg, és le tudják nyelni a tablettát. A 39 kg-nál kisebb testtömegű gyermekek számára a testtömeg alapján számított pontos adagolás érdekében a Telzir belsőleges szuszpenzió ajánlott (lásd a Telzir belsőleges szuszpenzió alkalmazási előírását). Gyermekek 6 éves kor alatt A Telzir adása ritonavirrel nem javasolt 6 év alatti gyermekek számára a farmakokinetikára, a biztonságosságra és az antivirális válaszra vonatkozó adatok elégtelensége miatt (lásd 5.2 pont). Időskorúak (65 éves kor felett) A fozamprenavir farmakokinetikáját ebben a betegcsoportban nem vizsgálták (lásd 5.2 pont). Ezért ebben a betegcsoportban dózisajánlás nem adható. Vesekárosodás Nem tűnik szükségesnek az adag módosítása vesekárosodásban szenvedő betegeknél (lásd 5.2 pont). Májkárosodás Enyhe májkárosodásban (Child-Pugh pontszám: 5-6) szenvedő felnőttek részére az ajánlott adag 700 mg fozamprenavir naponta kétszer és 100 mg ritonavir naponta egyszer. Közepesen súlyos májkárosodásban (Child-Pugh pontszám: 7-9) szenvedő felnőttek részére az ajánlott adag 450 mg fozamprenavir naponta kétszer és 100 mg ritonavir naponta egyszer. Ezt a csökkentett dózist nem tanulmányozták klinikai vizsgálatokban, extrapolációból származik (lásd 5.2 pont). Mivel ezt a fozamprenavir dózist tablettából nem lehet biztosítani, ezeket a betegeket fozamprenavir belsőleges szuszpenzióval kell kezelni. Súlyos májkárosodásban (Child-Pugh pontszám: 10-15) szenvedő felnőtteknél a fozamprenavir körültekintő alkalmazása szükséges, a fozamprenavirt alacsonyabb, 300 mg-os adagban kell alkalmazni naponta kétszer, naponta egyszeri 100 mg ritonavirrel. Mivel ezt a fozamprenavir dózist tablettából nem lehet biztosítani, ezeket a betegeket fozamprenavir belsőleges szuszpenzióval kell kezelni. Összességében, még a májkárosodásban szenvedő felnőtt betegeknek javasolt ezen dózismódosítás mellett is néhány betegnél az egyének közötti fokozott variabilitás következtében a vártnál magasabb vagy alacsonyabb amprenavir- illetve ritonavir-plazmakoncentrációk alakulhatnak ki, összehasonlítva a normális májműködésű betegekkel (lásd 5.2 pont), ezért a biztonságosság és a virológiai válasz gondos megfigyelése szükséges. Májkárosodásban szenvedő gyermekek és serdülők részére nem adható dózisajánlás, mivel ezekben a korcsoportokban nem végeztek vizsgálatokat. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A fozamprenavirral, amprenavirral vagy ritonavirrel vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység. A Telzir nem adható együtt szűk terápiás ablakkal rendelkező gyógyszerekkel, melyek a citokróm P450 3A4 (CYP3A4) enzim szubsztrátjai, pl. alfuzozin, amiodaron, asztemizol, bepridil, ciszaprid, dihidroergotamin, ergotamin, pimozid, kvetiapin, kinidin, terfenadin, per os midazolám (a parenterálisan alkalmazott midazolámmal kapcsolatos figyelmeztetéseket lásd a 4.5 pontban), per os triazolám, szildenafil, ha azt a pulmonális artériás hypertonia kezelésére alkalmazzák (a szildenafil alkalmazásáról erectilis diszfunkcióban szenvedő betegeknél, lásd 4.4 és 4.5 pont). Az antipszichotikum lurazidon és a fozamprenavir/ritonavir (FPV/RTV) együttes alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.5 pont). A paritaprevir és a FPV/RTV együttes alkalmazása ellenjavallt, a paritaprevir-expozíció várható növekedése és az ezen növekedés mértékére vonatkozó klinikai adatok hiánya miatt (lásd 4.5 pont). A Telzir szimvasztatinnal vagy lovasztatinnal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt a lovasztatin és a szimvasztatin plazmakoncentrációjának megemelkedése miatt, ami fokozhatja a myopathia, ezen belül a rhabdomyolysis kockázatát (lásd 4.5 pont). A Telzir és a ritonavir nem adható együtt olyan szűk terápiás ablakú gyógyszerekkel, melyeknél a CYP2D6 metabolizmus nagyon meghatározó, pl. flekainid és propafenon (lásd 4.5 pont). Rifampicin és a kis dózisú ritonavirrel együtt adott Telzir kombinációja ellenjavallt (lásd 4.5 pont). Telzir-t kapó betegek nem szedhetnek orbáncfüvet (Hypericum perforatum) tartalmazó gyógynövény készítményeket, mert az együttes alkalmazás során csökkenhet az amprenavir plazmakoncentrációja és terápiás hatása (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a Telzir, illetve bármely más jelenlegi antiretrovirális terápia nem szünteti meg a HIV-fertőzést, és a szervezetükben még kialakulhatnak opportunista fertőzések és a HIV-fertőzés egyéb szövődményei. A fozamprenavir egy szulfonamid szerkezeti elemet tartalmaz. A szulfonamidok csoportjába tartozó gyógyszerek és a fozamprenavir közötti keresztérzékenység lehetősége nem ismert. A Telzir-rel végzett kulcsfontosságú vizsgálatok során a ritonavirrel együtt fozamprenavirt szedő beteg körében nem volt arra bizonyíték, hogy a bőrkiütések kockázata fokozódott volna azoknál a betegeknél, akiknek ismert volt a szulfonamid-allergiája, azokhoz viszonyítva, akik nem voltak allergiásak szulfonamidokra. Mindazonáltal, ismert szulfonamid-allergiás betegek esetében a Telzir alkalmazásakor óvatosság szükséges. A naponta kétszer 700 mg Telzir együttadását naponta kétszer 100 mg-nál nagyobb ritonavir adagokkal klinikai szempontból még nem értékelték. Nagyobb ritonavir adagok alkalmazása megváltoztathatja a kombináció gyógyszerbiztonsági profilját, és ezért nem ajánlott. Májbetegség A Telzir ritonavirral óvatosan és csökkentett adagban adható enyhe, közepesen súlyos vagy súlyos májkárosodásban szenvedő felnőtteknek (lásd 4.2 pont). A krónikus hepatitis B-ben vagy C-ben szenvedő és kombinált antiretrovirális kezelésben részesülő betegeknél fokozott a májat érintő súlyos és potenciálisan fatális kimenetelű mellékhatások kockázata. A hepatitis B vagy C egyidejű antivirális kezelése esetén ezen gyógyszerek alkalmazási előírását is figyelembe kell venni. Azoknál a betegeknél, akikben már előzetesen kialakult májműködési zavar, így krónikus aktív hepatitis, nagyobb gyakorisággal jelentkeznek májfunkció-rendellenességek a kombinált antiretrovirális kezelés során, és ezért állapotukat a szokásos módon ellenőrizni kell. Ha az ilyen betegek májbetegségének rosszabbodása tapasztalható, mérlegelni kell a kezelés megszakítását vagy leállítását. Gyógyszerkészítmények - interakciók Telzir egyidejű alkalmazása nem ajánlott halofantrinnal vagy (szisztémás) lidokainnal (lásd 4.5 pont). Erectilis diszfunkció kezelésére alkalmazott PDE5-inhibitorok: Telzir egyidejű alkalmazása nem ajánlott PDE5-inhibitorokkal (pl. szildenafil, tadalafil, vardenafil) (lásd 4.5 pont). A Telzir együttadása alacsony dózisú ritonavirrel és ezekkel a gyógyszerekkel várhatóan jelentősen megnöveli azok koncentrációját és PDE5-inhibitorokkal összefüggő mellékhatásokat okozhat, úgy mint hypotonia, látászavar és priapismus (lásd 4.5 pont). Figyelembe kell venni, hogy a kis dózisú ritonavirrel adott Telzir együttadása a pulmonális arteriális hypertonia kezelésére alkalmazott szildenafillal ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A rifabutin adagjainak legalább 75%-os csökkentése ajánlott, ha Telzir-rel és ritonavirrel együtt alkalmazzák. A dózis további csökkentésére is szükség lehet (lásd 4.5 pont). Mivel fozamprenavir, ritonavir és orális fogamzásgátlók együttadása esetén fokozott lehet a májtranszaminázértékek emelkedésének kockázata, és a hormonszintek megváltozhatnak, ezért a fogamzóképes nőknek más, nem hormonális fogamzásgátló módszerek alkalmazása ajánlott (lásd 4.5 pont). Nem állnak rendelkezésre adatok a fozamprenavir és ritonavir együttadásáról hormonpótló kezelés céljából alkalmazott ösztrogénekkel és/vagy progesztogénekkel. Ezeknek e terápiáknak a hatásosságát és biztonságosságát fozamprenavirral és ritonavirral együtt adva, még nem állapították meg. Antikonvulzív szerek (karbamazepin, fenobarbitál) alkalmazása esetén óvatosság szükséges. A Telzir hatékonysága csökkenhet az amprenavir plazmakoncentrációjának csökkenése következtében azokban a betegekben, akik egyidejűleg szedik ezeket a gyógyszereket (lásd 4.5 pont). Az immunszuppresszív gyógyszerek (ciklosporin, takrolimusz, rapamicin) terápiás koncentrációjának monitorozása ajánlott, Telzir-rel történő együttadásuk esetén (lásd 4.5 pont). A triciklusos antidepresszánsok (pl. dezipramin és nortriptilin) terápiás koncentrációjának monitorozása ajánlott, Telzir-rel történő együttadásuk esetén (lásd 4.5 pont). Ha warfarint vagy más orális antikoagulánst adnak Telzir-rel együtt, az INR (International Normalised Ratio) fokozott monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont). A Telzir-ritonavir kombináció és a flutikazon vagy más CYP3A4 által metabolizált glükokortikoidok együttadása nem ajánlott, kivéve ha a kezelésből származó előny meghaladja a szisztémás kortikoszteroid hatás kockázatát, beleértve a Cushing-szindrómát és a mellékvese-szupressziót (lásd 4.5 pont). A fozamprenavir/ritonavir és a CYP3A enzim által metabolizálódó egyéb daganatellenes szerek (pl. dazatinib, nilotinib, ibrutinib, vinblasztin és everolimusz) egyidejű alkalmazása megnövelheti ezen gyógyszerek koncentrációját, potenciálisan megnövelve az ezen gyógyszerekhez általában köthető mellékhatások előfordulásának kockázatát. Kérjük figyelembe venni a vonatkozó gyógyszerek alkalmazási előírását (lásd 4.5 pont). Hepatitis C vírusra (HCV) direkt ható antivirális szerek: Ha a hepatitis C vírusra direkt ható antivirális szereket (DAA), amelyeket a CYP3A4 metabolizál vagy a CYP3A4 induktorai/inhibitorai, együtt alkalmazzák fozamprenavir/ritonavirral, a gyógyszerek plazmakoncentrációjának változása várható, a CYP3A4 enzim aktivitásának gátlása vagy serkentése révén (lásd 4.3 és 4.5 pont). Kiütés/bőrreakciók A legtöbb beteg, akin enyhe vagy közepesen súlyos bőrkiütés alakult ki, folytathatja a Telzir szedését. Megfelelő antihisztaminokkal (pl. cetirizin-dihidroklorid) a viszketés csökkenthető, és a kiütés megszűnése gyorsítható. Súlyos és életveszélyes bőrreakciókat, köztük Stevens-Johnson-szindrómát, a klinikai gyógyszerfejlesztési programba bevont betegek kevesebb, mint 1%-ánál jelentettek. A Telzir-t végleg le kell állítani súlyos kiütés jelentkezésekor, vagy ha a közepes súlyosságú kiütéshez szisztémás vagy nyálkahártyatünetek társulnak (lásd 4.8 pont). Haemophiliás betegek Proteázgátlókkal (PI-k) kezelt A és B típusú haemophiliás betegeken a vérzékenység fokozódását figyelték meg, beleértve spontán bőrhaematomák és haemarthrosisok jelentkezését. Egyes betegeknek VIII-as faktort kellett adni. A közölt esetek több mint felében a proteázgátló kezelést folytatták, vagy a megszakított kezelést újraindították. Oki összefüggés feltételeznek, bár a hatásmechanizmus még nem ismert. A haemophiliás betegekkel közölni kell, hogy fennáll a fokozott vérzés veszélye. Testtömeg- és anyagcsere-paraméterek Az antiretrovirális terápia során testtömeg-növekedés, vérlipid- és vércukorszint-emelkedés fordulhat elő. Ezek a változások részben összefügghetnek a betegség kontrolljával és az életmóddal. A lipideknél egyes esetekben bizonyíték van a kezelés hatására vonatkozóan, míg a testtömeg-emelkedés kapcsán nincs erős bizonyíték, hogy ez összefüggene bármely konkrét kezeléssel. A vérlipid- és a vércukorszintek rendszeres ellenőrzését illetően lásd a rendelkezésre álló HIV-kezelési irányelveket. A lipid-rendellenességeket klinikailag megfelelő módon kell kezelni. Immunreaktivációs szindróma Súlyos immunhiányban szenvedő HIV-fertőzött betegekben a kombinált antiretrovirális terápia (combination antiretroviral therapy, CART) megkezdésekor a tünetmentes vagy reziduális opportunista patogénekkel szemben gyulladásos reakció léphet fel, ami súlyos klinikai állapot kialakulásához, vagy a tünetek súlyosbodásához vezethet. Ilyen reakciót általában a CART indítása utáni első hetekben vagy hónapokban figyeltek meg. Főbb példák erre a cytomegalovírus retinitis, a generalizált és/vagy fokális mycobacterium fertőzések, valamint a Pneumocystis carinii okozta pneumonia. Bármilyen gyulladásos tünetet ki kell vizsgálni, illetve szükség esetén kezelni kell. Autoimmun betegségek (pl. Basedow-kór és autoimmun hepatitis) előfordulását szintén jelentették immunreaktiváció esetén, azonban a jelentések szerint a kialakulás időpontja változó, és akár több hónappal a kezelés megkezdése után is előfordulhatnak. Osteonecrosis Annak ellenére, hogy az etiológiája multifaktoriálisnak tekintendő (beleértve a kortikoszteroidok használatát, az alkoholfogyasztást, a súlyos immunszupressziót és a magasabb testtömeg-indexet), osteonecrosisos eseteket leginkább előrehaladott HIV-betegségben szenvedő és/vagy hosszútávú kombinált antiretrovirális terápiában (CART) részesült betegek esetében jelentettek. A betegeknek tanácsolni kell, hogy forduljanak orvoshoz, amennyiben ízületi fájdalmat, ízületi merevséget, illetve mozgási nehézséget észlelnek. Segédanyagok A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz adagolási egységenként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Nem végeztek vizsgálatokat a ritonavirrel kombinációban adott Telzir-nek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásaival kapcsolatban. A Telzir mellékhatásprofilját figyelembe kell venni a beteg gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességeinek mérlegelésekor (lásd 4.8 pont). 4.9 Túladagolás A Telzir-nek nincs ismert antidotuma. Nem ismeretes, hogy az amprenavir eltávolítható-e peritoneális dialízissel vagy hemodialízissel. Túladagolás esetén a beteget meg kell figyelni a toxicitás jelei szempontjából (lásd 4.8 pont), és szükség esetén standard szupportív kezelést kell alkalmazni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Fozamprenavir és ritonavir együttes alkalmazása esetén a ritonavir metabolikus gyógyszerkölcsönhatási profilja lehet a meghatározó, mivel a ritonavir az erősebb CYP3A4 inhibitor, ezért a ritonavir teljes alkalmazási előírását át kell tekinteni, mielőtt elkezdik a Telzir- vagy ritonavir-kezelést. A ritonavir gátolja a CYP2D6 enzimet is, de kisebb mértékben, mint a CYP3A4-et. A ritonavir a CYP3A4, a CYP1A2, a CYP2C9, valamint a glukuronozil-transzferáz induktora. Továbbá, mind a fozamprenavir aktív metabolitja, az amprenavir, mind a ritonavir elsősorban a májban a CYP3A4 enzimen metabolizálódik. Ezért azok a gyógyszerek, amelyek szintén itt metabolizálódnak vagy amelyek módosítják a CYP3A4 aktivitását, megváltoztathatják az amprenavir és a ritonavir farmakokinetikáját. Ugyanígy a fozamprenavir adása ritonavirrel, módosíthatja olyan egyéb gyógyszerek farmakokinetikáját, amelyek ugyanilyen módon metabolizálódnak. Interakciós vizsgálatokat csak felnőtteken végeztek. Ha másképp nincs jelezve, az alábbi vizsgálatokat a fozamprenavir/ritonavir ajánlott adagolásával végezték el (vagyis 700/100 mg naponta kétszer), és a kölcsönhatásokat steady-state állapotban vizsgálták, amikor a gyógyszereket 10-21 napig alkalmazták. Gyógyszerek terápiás terület szerint Kölcsönhatás A változás mértani átlaga (%) (Lehetséges mechanizmus) Együttes alkalmazásra vonatkozó javaslat ANTIRETROVIRÁLIS GYÓGYSZEREK Nem nukleozid reverz transzkriptáz gátlók: Efavirenz 600 mg naponta egyszer Nem észleltek klinikailag jelentős interakciót. Adagmódosítás nem szükséges. Nevirapin 200 mg naponta kétszer Nem észleltek klinikailag jelentős interakciót. Adagmódosítás nem szükséges. Etravirin (8 betegen végzett vizsgálat) Amprenavir AUC ^ 69% Amprenavir Cmin ^ 77% Amprenavir Cmax ^ 62% Etravirin AUC -a Etravirin Cmin-a Etravirin Cmax-a aÖsszehasonlítás történelmi kontrollok alapján. A Telzir adagjának csökkentésére lehet szükség (belsőleges oldat alkalmazásával). Nukleozid/nukleotid reverztranszkriptáz-gátlók: Abakavir Lamivudin Zidovudin Amprenavirral végzett vizsgálat. Nem végeztek FPV/RTV interakciós vizsgálatokat. Nem várható klinikailag jelentős interakció. Adagmódosítás nem szükséges. Didanozin rágótabletta Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Nem várható klinikailag jelentős interakció. Adagszétválasztás vagy adagmódosítás nem szükséges (lásd Antacidok). Didanozin gyomorsavrezisztens kapszula Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Nem várható klinikailag jelentős interakció. Adagmódosítás nem szükséges. Tenofovir-dizoproxil 245 mg naponta egyszer Nem észleltek klinikailag jelentős interakciót. Adagmódosítás nem szükséges. Proteázgátlók: A jelenleg érvényes terápiás ajánlás szerint kettős terápia proteáz inhibitorokkal nem javasolt. Lopinavir/ritonavir 400 mg/100 mg naponta kétszer Lopinavir: Cmax ^ 30% Lopinavir: AUC ^ 37% Lopinavir: Cmin ^ 52% Amprenavir: Cmax ˇ 58% Amprenavir: AUC ˇ 63% Amprenavir: Cmin ˇ 65% Lopinavir: Cmax -* Lopinavir: AUC -* Lopinavir: Cmin -* * napi kétszeri 400 mg/100 mg lopinavir/ritonavirral összehasonlítva Egyidejű alkalmazásuk nem ajánlott. Lopinavir/ritonavir 533 mg/133 mg naponta kétszer (Telzir 1400 mg naponta kétszer) Amprenavir: Cmax ˇ 13%* Amprenavir: AUC ˇ 26%* Amprenavir: Cmin ˇ 42%* * napi kétszeri 700 mg/100 mg fozamprenavir/ritonavirral összehasonlítva (Vegyes CYP3A4 indukció/gátlás, Pgp indukció) Indinavir Szakvinavir Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Dózisajánlás nem adható. Atazanavir 300 mg naponta egyszer Atazanavir: Cmax ˇ 24%* Atazanavir: AUC ˇ 22%* Atazanavir: Cmin-* *napi egyszeri 300 mg/100 mg atazanavir/ ritonavirral összehasonlítva Amprenavir: Cmax - Amprenavir: AUC - Amprenavir: Cmin - Adagmódosítás nem szükséges. Integrázgátlók Raltegravir 400 mg naponta kétszer Éhomi állapotban Amprenavir: Cmax ˇ 14% (-36%; +15%) AUC ˇ 16% (-36%; +8%) Cmin ˇ 19% (-42%; +13%) Raltegravir: Cmax ˇ 51% (-75%; -3%) AUC ˇ 55% (-76%; -16%) Cmin ˇ 36 % (-57%; -3%) Étkezés után Amprenavir: Cmax ˇ 25% (-41%; -4%) AUC ˇ 25% (-42%; -3%) Cmin ˇ 33% (-50%; -10%) Raltegravir: Cmax ˇ 56% (-70%; -34%) AUC ˇ 54% (-66%; -37%) Cmin ˇ 54 % (-74%; -18%) Egyidejű alkalmazásuk nem ajánlott. Az amprenavirnál és raltegravirnál egyaránt (különösen jóllakott állapotban) megfigyelt, jelentősen csökkent expozíció és Cmin-érték következménye a betegeknél a virológiai válasz elmaradása lehet. Dolutegravir 50 mg naponta egyszer Dolutegravir Cmax ˇ 24% AUC ˇ 35% C? ˇ 49% Amprenavir: Cmax - Amprenavir: AUC - Amprenavir: Cmin - A klinikai adatokban megfigyelt expozíció-válasz kapcsolat alapján nem javasolt a fozamprenavir, illetve a dolutegravir adagjának módosítása. Óvatosság szükséges és szoros monitorozás ajánlott, ha e kombinációt integrázgátlókkal szemben rezisztens betegeknek adják. CCR5-receptor antagonisták Maravirok 300 mg naponta kétszer Maravirok: AUC12 ^ 2,49 Maravirok: Cmax ^ 1,52 Maravirok: C12 ^ 4,74 Amprenavir: AUC12 ˇ 0,65 Amprenavir: Cmax ˇ 0,66 Amprenavir: C12 ˇ 0,64 Ritonavir: AUC12 ˇ 0,66 Ritonavir: Cmax ˇ 0,61 Ritonavir: C12 ˇ 0,86 Egyidejű alkalmazásuk nem ajánlott. Az amprenavir Cmin-értékében jelentős csökkenést figyeltek meg, amelynek következménye a betegeknél a virológiai válasz elmaradása lehet. Hepatitis C vírus-ellenes gyógyszerek Szimeprevir Daklatazvir Nem vizsgálták. Az egyéb HIV proteázgátlókkal és szimeprevirrel vagy daklatazvirral végzett vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a fozamprenavir/ritonavirral történő egyidejű alkalmazása valószínűleg a szimeprevir vagy daklatazvir plazma expozíciójának növekedéséhez vezet, a CYP3A4 enzim gátlása miatt. Nem ajánlott. Paritaprevir (kombinációs készítményben ritonavirral és ombitaszvirral, valamint együtt alkalmazva daszabuvirral) Nem vizsgálták. Az egyéb HIV proteázgátlókkal és paritaprevir/ritonavir/ ombitaszvirral +/- daszabuvirral végzett vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a fozamprenavir/ritonavir és paritaprevir/ritonavir/ombitaszvir +/- daszabuvir egyidejű alkalmazása valószínűleg a paritaprevir plazma expozíciójának növekedéséhez vezet, a CYP3A4 enzim gátlása és a magasabb ritonavir dózis miatt. Ellenjavallt (lásd 4.3 pont). ANTIARRHYTHMIÁS SZEREK Amiodaron Bepridil Kinidin Flekainid Propafenon Amiodaron: ^ várható Bepridil: ^ várható Kinidin: ^ várható (CYP indukció FPV/RTV-vel) Flekainid: ^ várható Propafenon: ^ várható (CYP2D6 gátlás RTV-vel) Ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Súlyos és/vagy életet veszélyeztető reakciók lehetségesek, pl. szívritmuszavarok. ERGOT-SZÁRMAZÉKOK Dihidroergotamin Ergotamin Ergonovin Metilergonovin Dihidroergotamin: ^ várható Ergonovin: ^ várható Ergotamin: ^ várható Metilergonovin: ^ várható (CYP3A4 gátlás FPV/RTV-vel) Ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Súlyos és/vagy életveszélyes reakciók lehetségesek, pl. akut ergot toxicitás, amit perifériás vasospasmus és a végtagok és más szövetek ischaemiája jellemez. GASTROINTESTINALIS MOTILITÁSRA HATÓ SZEREK Ciszaprid Ciszaprid: ^ várható (CYP3A4 gátlás FPV/RTV-vel) Ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Súlyos és/vagy életveszélyes reakciók lehetségesek, pl. szívritmuszavarok. ANTIHISZTAMINOK (HISZTAMIN H1 RECEPTOR ANTAGONISTÁK) Asztemizol Terfenadin Asztemizol: ^ várható Terfenadin: ^ várható (CYP3A4 gátlás FPV/RTV-vel) Ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Súlyos és/vagy életveszélyes reakciók lehetségesek, pl. szívritmuszavarok. NEUROLEPTIKUMOK Pimozid Pimozid: ^ várható (CYP3A4 gátlás FPV/RTV-vel) Ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Súlyos és/vagy életveszélyes reakciók lehetségesek, pl. szívritmuszavarok. ANTIPSZICHOTIKUMOK Kvetiapin A Telzir CYP3A gátló hatásának következtében a kvetiapinkoncentráció várhatóan megnő. A Telzir és kvetiapin egyidejű alkalmazása ellenjavallt, mivel megnövelheti a kvetiapinnal összefüggő toxicitást. A megnövekedett kvetiapinplazmakoncentráció kómát idézhet elő. Lurazidon Nem végeztek FPV/RTV interakciós vizsgálatokat. Lurazodin: ^ várható (CYP3A4 gátlás) A fozamprenavir/ritonavir és lurazidon egyidejű alkalmazása ellenjavallt, a lurazidonhoz köthető lehetséges súlyos és/vagy életveszélyes reakciók miatt (lásd 4.3 pont). FERTŐZÉS Antibakteriális szerek: Klaritromicin Amprenavirral végzett vizsgálat. Nem végeztek FPV/RTV interakciós vizsgálatokat. Klaritromicin: közepes ^ várható (CYP3A4 gátlás) Alkalmazása során óvatosság szükséges. Eritromicin Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Eritromicin: ^ várható (CYP3A4 gátlás FPV/RTV-vel) Alkalmazása során óvatosság szükséges. Antimycobacterialis szerek: Rifabutin 150 mg másnaponként Rifabutin: Cmax ˇ 14%* Rifabutin: AUC(0-48) -* 25-O-dezacetilrifabutin: Cmax ^ 6-szoros* 25-O-dezacetilrifabutin: AUC(0-48) ^ 11-szeres* *napi egyszeri 300 mg rifabutinnal összehasonlítva Amprenavir-kitettség változatlan a történelmi kontrollokkal összehasonlítva (Vegyes CYP3A4 indukció/gátlás) A 25-O-dezacetilrifabutin (aktív metabolit) emelkedése potenciálisan a rifabutinnal összefüggő mellékhatások, nevezetesen az uveitis, számának növekedéséhez vezethet. A standard rifabutin adag 75%-os (vagyis másnaponként 150 mg-ra történő) csökkentése ajánlott. További dóziscsökkentésre is szükség lehet (lásd 4.4 pont). Rifampicin 600 mg naponta egyszer (Amprenavir ritonavir nélkül) Nem végeztek FPV/RTV interakciós vizsgálatokat. Amprenavir: AUC ˇ 82% Jelentős ˇ APV várható (CYP3A4 indukció rifampicinnel) Ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Az amprenavir AUC-érték csökkenésének következménye a virológiai válasz elmaradása és rezisztencia kialakulása lehet. Amikor az expozíció csökkenését a ritonavirrel adott egyéb proteázgátlók adagjának emelésével próbálták kivédeni, a májreakciók gyakoriságának növekedését észlelték. Gombaellenes szerek: Ketokonazol 200 mg naponta egyszer 4 napig Itrakonazol Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Ketokonazol: Cmax ^ 25% Ketokonazol: AUC ^ 2,69-szeres. Amprenavir: Cmax - Amprenavir: AUC - Amprenavir: Cmin - Itrakonazol: ^ várható (CYP3A4 gátlás FPV/RTV-vel) Nagy (>200 mg/nap) ketokonazol vagy itrakonazol dózisok alkalmazása nem ajánlott. ANTACIDOK, HISZTAMIN H2 RECEPTOR ANTAGONISTÁK ÉS PROTON-PUMPA GÁTLÓK Egyetlen 30 ml antacid szuszpenzió adag (megfelel 3,6 g alumínium-hidroxidnak és 1,8 g magnéziumhidroxidnak) (Telzir egyetlen 1400 mg adag) Ranitidin Egyetlen 300 mg adag (Telzir egyetlen 1400 mg adag) Ezomeprazol 20 mg naponta egyszer Amprenavir: Cmax ˇ 35% Amprenavir: AUC ˇ 18% Amprenavir: Cmin (C12 óra) - Amprenavir: Cmax ˇ 51% Amprenavir: AUC ˇ 30% Amprenavir: Cmin (C12 óra) - Amprenavir Cmax - Amprenavir AUC - Amprenavir Cmin (C12 óra) - (Gyomorsav pH emelkedés) Antacidokkal, proton-pumpa gátlókkal vagy hisztamin H2 receptor antagonistákkal történő együttadás esetén adagmódosítás nem szükséges. ANTIKONVULZÍV SZEREK Fenitoin 300 mg naponta egyszer Fenitoin: Cmax ˇ 20% Fenitoin: AUC ˇ 22% Fenitoin: Cmin ˇ 29% (Mérsékelt CYP3A4 indukció FPV/RTV-vel) Amprenavir: Cmax - Amprenavir: AUC ^ 20% Amprenavir: Cmin ^ 19% Ajánlatos a fenitoin plazmakoncentrációjának monitorozása, és a fenitoin adagjának megfelelő emelése. Fenobarbitál Karbamazepin Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Amprenavir: ˇ várható (Enyhe CYP3A4 indukció) Alkalmazása során óvatosság szükséges (lásd 4.4 pont). Lidokain (szisztémásan adva) Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Lidokain: ^ várható (CYP3A4 gátlás FPV/RTV-vel) Egyidejű alkalmazásuk nem ajánlott. Ez súlyos mellékhatásokat okozhat (lásd 4.4 pont). Halofantrin Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Halofantrin: ^ várható (CYP3A4 gátlás FPV/RTV-vel) Egyidejű alkalmazásuk nem ajánlott. Ez súlyos mellékhatásokat okozhat (lásd 4.4 pont). PDE5-INHIBITOROK Szildenafil Vardenafil Tadalafil Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. PDE5 inhibitorok: ^ várható (CYP3A4 gátlás FPV/RTV-vel) Egyidejű alkalmazásuk nem ajánlott. A PDE5-inhibitorokkal összefüggő mellékhatások, köztük a hypotonia, látászavarok és priapismus, gyakorisága növekedhet (lásd a PDE5-inhibitorok alkalmazási előírását). PDE5-inhibitorok és Telzir/ritonavir együtt történő alkalmazása esetén a betegeket figyelmeztetni kell ezekre a lehetséges mellékhatásokra (lásd 4.4 pont). Figyelembe kell venni, hogy a kis dózisú ritonavirrel adott Telzir együttadása a pulmonális arteriális hypertonia kezelésére alkalmazott szildenafillal ellenjavallt (lásd 4.3 pont). INHALÁCIÓS/NASALIS SZTEROIDOK Flutikazon-propionát 50 µg intranasalisan naponta 4-szer 7 napig (Ritonavir 100 mg kapszula naponta kétszer 7 napig) Flutikazon-propionát: ^ Intrinsic kortizol-szintek: ˇ 86%. A magas szisztémás flutikazon expozíció hatása a ritonavir plazmaszintekre nem ismert. Nagyobb hatás várható a flutikazon-propionát belélegzésekor. (CYP3A4 gátlás FPV/RTV-vel) Egyidejű alkalmazásuk nem ajánlott, kivéve ha a kezelésből származó előny meghaladja a szisztémás kortikoszteroid-hatás kockázatát (lásd 4.4 pont). Mérlegelni kell a glükokortikoid adagjának csökkentését a lokális és a szisztémás hatások fokozott ellenőrzése mellett, vagy az áttérést egy olyan glükortikoidra, amely nem a CYP3A4 szubsztrátja (pl. beklometazon). A glükokortikoidok megvonásakor az adagok fokozatos csökkentésére lehet szükség, amit hosszabb idő alatt kell elvégezni (lásd 4.4 pont). ALFA-1-ADRENORECEPTOR ANTAGONISTÁK Alfuzozin Az alfuzozin koncentrációja megemelkedhet, ami hypotoniát okozhat. A kölcsönhatás mechanizmusa: a fozamprenavir/ritonavir gátolja a CYP3A4-et. A TELZIR/ritonavir együttadása alfuzozinnal ellenjavallt (lásd 4.3 pont). GYÓGYNÖVÉNY KÉSZÍTMÉNYEK Orbáncfű (Hypericum perforatum) Amprenavir ˇ várható (CYP3A4 indukció FPV/RTV-vel) Orbáncfüvet tartalmazó gyógynövénykészítményeket nem szabad Telzir-rel együtt adni (lásd 4.3 pont). Ha a beteg már szedi az orbáncfüvet, az amprenavir-, a ritonavir-, és a HIV RNS-szintet ellenőrizni kell, és le kell állítani az orbáncfű szedését. Az orbáncfű szedésének abbahagyása után az amprenavir- és a ritonavir-szintek emelkedhetnek. Az indukciós hatás az orbáncfű-kezelés abbahagyása után legalább 2 hétig tart. HMG-COA REDUKTÁZ INHIBITOROK Lovasztatin Szimvasztatin Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Lovasztatin: ^ várható Szimvasztatin: ^ várható (CYP3A4 gátlás FPV/RTVvel) Ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A HMG-CoA reduktáz gátlók megemelkedett koncentrációban myopathiát, így rhabdomyolysist okozhatnak. A pravasztatin és a fluvasztatin ajánlott, mivel ezek metabolizmusa nem függ a CYP3A4 enzimtől, és nem várható kölcsönhatásuk proteázgátlókkal). Atorvasztatin 10 mg naponta egyszer 4 napig Atorvasztatin: Cmax ^ 184% Atorvasztatin: AUC ^ 153% Atorvasztatin: Cmin ^ 73% Amprenavir: Cmax - Amprenavir: AUC - Amprenavir: Cmin - (CYP3A4 gátlás FPV/RTVvel) Az atorvasztatin adagja nem lehet nagyobb napi 20 mg-nál, az atorvasztatin toxicitás gondos monitorozása mellett. IMMUNSZUPPRESSZÍV SZEREK Ciklosporin Rapamicin Takrolimusz Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Ciklosporin: ^ várható Rapamicin: ^ várható Takrolimusz: ^ várható (CYP3A4 gátlás FPV/RTVvel) Az immunszuppresszív szerek terápiás koncentrációinak gyakori monitorozása ajánlott, amíg a szintek stabilizálódnak (lásd 4.4 pont). BENZODIAZEPINEK Midazolám Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Midazolám: ^ várható (3-4-szeres a parenterális midazolám esetén) Más proteázgátlókra vonatkozó adatok alapján várható, hogy a midazolám plazmakoncentrációja szájon át történő alkalmazás esetén lényegesen magasabb. (CYP3A4 gátlás FPV/RTVvel) Telzir/ritonavir nem adható együtt per os adott midazolámmal (lásd 4.3 pont), míg Telzir/ritonavir és parenterális midazolám egyidejű alkalmazása esetén óvatosság szükséges. Ha a Telzir/ritonavirt parenterális midazolámmal egyidejűleg alkalmazzák, ezt intenzív osztályon vagy hasonló körülmények között kell végezni, ahol légzésdepresszió és/vagy elhúzódó sedatio esetén a beteg gondos klinikai megfigyelése és megfelelő orvosi ellátása biztosítható. Mérlegelni kell a midazolám adagjának módosítását, különösen, ha nem csak egyetlen midazolám dózist alkalmaznak. TRICIKLUSOS ANTIDEPRESSZÁNSOK Dezipramin Nortriptilin Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Triciklusos antidepresszáns: ^ várható (Enyhe RTV okozta CYP2D6 gátlás) A triciklusos antidepresszánsok terápiás és mellékhatásainak gondos monitorozása ajánlott (lásd 4.4 pont). OPIOIDOK Metadon ?200 mg naponta egyszer (R-) metadon: Cmax ˇ 21% (R-) metadon: AUC ˇ 18% (CYP indukció FPV/RTV-vel) Az (R-) metadon (aktív enantiomer) csökkenésének. feltételezhetően nincs klinikai jelentősége. A betegeknél elővigyázatosságból figyelni kell az elvonási tünetekre. ORALIS ANTIKOAGULÁNSOK Warfarin Egyéb oralis antikoagulánsok Nem végeztek interakciós vizsgálatokat. Az antitrombotikus hatás ˇ vagy ^ lehetséges. (CYP indukció és vagy inhibició FPV/RTV-vel) Az International Normalised Ratio fokozott monitorozása javasolt (lásd 4.4 pont). ORALIS FOGAMZÁSGÁTLÓK Etinilösztradiol 0,035 mg/noretiszteron 0,5 mg naponta egyszer Etinilösztradiol: Cmax ˇ 28% Etinilösztradiol: AUC ˇ 37% Noretiszteron: Cmax ˇ38% Noretiszteron: AUC ˇ34% Noretiszteron e: Cmin ˇ 26 (CYP indukció FPV/RTV-vel) Amprenavir: Cmax -* Amprenavir: AUC -* Amprenavir: Cmin -* * történelmi adatokkal összehasonlítva Ritonavir: Cmax ^63%* Ritonavir: AUC ^45%* * történelmi adatokkal összehasonlítva A máj-transzaminázértékek klinikailag jelentős emelkedése fordult elő néhány személynél. Fogamzóképes nőknek más, nem hormonális fogamzásgátló módszerek alkalmazása ajánlott (lásd 4.4 pont). SZELEKTÍV SZEROTONIN REUPTAKE INHIBITOROK (SSRI-K) Paroxetin 20 mg naponta egyszer Paroxetin: Cmax ˇ 51% Paroxetin: AUC ˇ 55% Amprenavir: Cmax -* Amprenavir: AUC -* Amprenavir: Cmin -* * történelmi adatokkal összehasonlítva Mechanizmusa nem ismert. A paroxetin dózisának a beállítását ajánlott az antidepresszív válasz klinikai értékelése alapján végezni. Azoknál a betegeknél, akiknél a paroxetin adagját már beállították, és elkezdik a Telzir- és ritonavirkezelést, ellenőrizni kell az antidepresszív választ. A CYP3A ÁLTAL METABOLIZÁLT DAGANATELLENES SZEREK Példák a daganatellenes szerekre: dazatinib nilotinib ibrutinib vinblasztin everolimusz Nem végeztek FPV/RTV interakciós vizsgálatokat. dazatinib: ^ várható nilotinib: ^ várható ibrutinib: ^ várható vinblasztin: ^ várható everolimusz: ^ várható (CYP3A4 gátlás) A CYP3A által metabolizált daganatellenes szerek és a fozamprenavir/ritonavir egyidejű alkalmazása esetén ezen daganatellenes szerek koncentrációja megnőhet, potenciálisan megnövelve az ezen gyógyszerekhez általában köthető mellékhatások előfordulásának kockázatát. A CYP3A által metabolizált daganatellenes szerek egyidejű alkalmazása esetén kérjük figyelembe venni a vonatkozó gyógyszerek alkalmazási előírását. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A mellékhatásprofil azonos volt az összes érintett, felnőtteken végzett vizsgálatban: az antiretrovirális kezelésben még nem részesült betegeknél (APV30002, ESS10732) és a proteázgátló kezelésben már részesült (napi kétszeri adagolás, APV30003) betegeknél. Ennek alapját annak az összesen 864 betegnek a biztonságossági adatai képezik, akik ebben a három vizsgálatban fozamprenavir/ritonavirt kaptak. A fozamprenavir/ritonavir kombinációval kapcsolatban leggyakrabban (a kezelt felnőtt betegek >5%-ánál) jelentett mellékhatások a gasztrointesztinális hatások (hányinger, hasmenés, hasi fájdalom és hányás) és a fejfájás voltak. A fozamprenavir/ritonavir kombinációs terápiával összefüggésbe hozható mellékhatások többsége enyhe vagy közepesen súlyos volt, korán jelentkezett és ritkán korlátozta a kezelést. Súlyosabb mellékhatásokról, úgymint súlyos bőrkiütésekről és a máj transzaminázok szintjének emelkedéséről, is beszámoltak (vö. az Egyes, kiválasztott mellékhatások leírása c. résszel). A mellékhatások összefoglalása táblázat formájában A mellékhatások a MedDRA szervrendszer szerinti osztályozása és az abszolút gyakoriság szerint vannak felsorolva. A gyakoriság meghatározása: nagyon gyakori (>1/10), gyakori (>1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 - <1/100), ritka (?1/10 000 - <1/1000) vagy nagyon ritka (<1/10 000) vagy nem ismert. Az alábbi mellékhatások gyakorisági kategóriái a klinikai vizsgálatokon és a posztmarketing tapasztalatokon alapulnak. Az alábbi mellékhatások többségét három, felnőtteken végzett nagy klinikai vizsgálat során jelentették, amelyekben a nemkívánatos hatások legalább közepes súlyosságúak voltak (2. fokozat vagy afelett), legalább a betegek 1%-ánál előfordultak, és a vizsgálók a vizsgálati gyógyszerekkel összefüggésbe hozhatónak jelentették. Szervrendszer Nemkívánatos hatás Gyakoriság Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás, szédülés, orális paraesthesia Gyakori Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hasmenés Laza széklet, hányinger, hányás, hasi fájdalom Nagyon gyakori Gyakori A bőr és a bőr alatti szövetek betegségei és tünetei Stevens-Johnson-szindróma Angio-oedema Bőrkiütés (lásd alább "Bőrkiütés/bőrreakciók") Ritka Nem gyakori Gyakori Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Fáradtság Gyakori Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Emelkedett szérum koleszterinszint Emelkedett szérum triglicerid-szint Emelkedett alanin-aminotranszferáz-szint Emelkedett aszpartát-aminotranszferáz-szint Emelkedett lipázszint Nagyon gyakori Gyakori Gyakori Gyakori Gyakori Egyes, kiválasztott mellékhatások leírása Bőrkiütés/bőrreakciók: A kezelés alatt előfordulhatnak erythemás vagy maculopapulosus bőr eruptiók, viszketéssel vagy anélkül. A kiütés általában spontán megszűnik anélkül, hogy szükséges lenne a fozamprenavir- vagy ritonavir-kezelést leállítani. Bőrreakciók súlyos vagy életveszélyes esetei, köztük Stevens-Johnson-szindróma, ritkán fordulnak elő. A ritonavirrel kombinált fozamprenavir kezelést feltétlenül le kell állítani, ha súlyos kiütés jelentkezik, vagy ha a közepes súlyosságú kiütéshez szisztémás vagy nyálkahártya tünetek társulnak (lásd 4.4 pont). Klinikai kémiai rendellenességek: A ritonavirrel adott fozamprenavirral esetleg összefüggésbe hozható, a felnőtt betegek 1%-ánál vagy gyakrabban észlelt klinikai kémiai rendellenességek (3. és 4. fokozat) közé tartoznak: emelkedett GPT/ALT (gyakori), GOT/AST (gyakori), szérum lipáz (gyakori) és trigliceridek (gyakori). Anyagcsere-paraméterek: Antiretrovirális terápia során a testtömeg és a vérlipid- és vércukorszint megemelkedhet (lásd 4.4 pont). Rhabdomyolysis: Proteázgátlókkal, elsősorban a nukleozid-analógokkal kapcsolatosan, emelkedett CPK, myalgia, myositis és ritkán rhabdomyolysis fordult elő. Immunreaktivációs szindróma: Súlyos immunhiányban szenvedő HIV-fertőzött betegekben a kombinált antiretrovirális terápia (CART) megkezdésekor a tünetmentes vagy reziduális opportunista fertőzésekkel szemben gyulladásos reakció léphet fel. Autoimmun betegségek (pl. Basedow-kór és autoimmun hepatitis) előfordulását szintén jelentették immunreaktiváció esetén, azonban a jelentések szerint a kialakulás időpontja változó, és ezek az események akár több hónappal a kezelés megkezdése után is előfordulhatnak (lásd 4.4 pont). Osteonecrosis: Osteonecrosisos esetekről számoltak be, különösen az általánosan ismert rizikófaktorú betegek, az előrehaladott HIV-betegségben szenvedők és a hosszútávú kombinált antiretrovirális terápiában (CART) részesült betegek esetében. Ennek gyakorisága nem ismert (lásd 4.4 pont). Gyermekek/egyéb populációk Gyermekek és serdülők: A gyermekekre és serdülőkre vonatkozó mellékhatásprofil alapjául két vizsgálat (24 hetes adatok az APV29005-ből és 168 hetes adatok az APV20003-ból [végső adatok]) összesített biztonságossági adatai szolgálnak, amelyekben 158, HIV-1 fertőzésben szenvedő, 2-18 éves korú egyén kapott fozamprenavirt ritonavirral, nukleozid-reverz-transzkriptáz-inhibitor háttérkezelés mellett (az egyes korcsoportok adagolási rendjére vonatkozó információt lásd az 5.1 pontban). A kezeltek 79%-ánál az expozíció meghaladta a 48 hetet. A biztonságossági profil ennél a 158 gyermeknél és serdülőnél összességében hasonló volt ahhoz, amit a felnőtt populációban megfigyeltek. A gyermekkorú betegeknél gyakrabban fordult elő hányás. A gyógyszerrel összefüggő mellékhatások gyakoribbak voltak az APV20003 vizsgálatban (57%), amelyben naponta egyszer adták a fozamprenavir/ritonavirt, mint az APV29005 vizsgálatban (33%), amelyben naponta kétszer adták a fozamprenavir/ritonavirt. Az APV29005, illetve az APV20002 vizsgálat 48 hetes adatainak elemzése során nem azonosítottak új biztonságossági problémát. Ebben az elemzésben 54, 4 hetes - < 2 éves korú beteg kapott naponta kétszer fozamprenavir/ritonavir kombinációt nukleozid reverz-transzkriptázgátló háttérkezeléssel együtt, míg 5 beteg csak egyszeri fozamprenavir adagokat kapott ritonavirral vagy ritonavir nélkül. Haemophiliás betegek: Antiretrovirális proteázgátlókat kapó haemophiliás betegeknél fokozódó spontán vérzésekről számoltak be (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Szisztémás vírusellenes szerek, proteáz-inhibitor; ATC kód: J05A E07 Hatásmechanizmus A fozamprenavirral kapcsolatban megfigyelt in vitro antivirális aktivitás a nyomokban jelenlévő amprenavirnak köszönhető. Az amprenavir a HIV-1 proteáz kompetitív inhibitora. Az amprenavir a HIV-1 proteáz aktív helyéhez kötődik, és ezáltal megakadályozza a vírusokban a gag és gag-pol poliprotein prekurzorok képződését, miáltal éretlen, nem fertőző vírusrészecskék jönnek létre. Ha naponta kétszer 700 mg fozamprenavirt adnak naponta kétszer 100 mg ritonavirral, olyan plazmakoncetrációk alakulnak ki (az antiretrovirális kezelésben már részesült betegeken végzett APV30003 vizsgálat adatai), melyek 21,7 (1,19 és 240 között), ill. 3,21 (0,26 és 30,0 között) Cmin/IC50 és Cmin/IC95 protein korrigált arány mediánértéket eredményeznek. In vitro antivirális aktivitás Az amprenavir in vitro antivirális hatását HIV-1 IIIB-vel szemben vizsgálták, akutan és krónikusan fertőzött lymphoblast sejtvonalon (MT-4, CEM-CCRF, H9) és perifériás vérből származó lymphocytákon. Az 50%-os gátlást okozó amprenavir koncentráció (IC50) 0,012 és 0,08 µM között volt akutan fertőzött sejtekben. és 0,41 µM krónikusan fertőzött sejtekben (1 µM = 0,50 µg/ml). Az amprenavir in vitro HIV-1-ellenes aktivitása és a HIV-1 replikáció gátlása közötti összefüggés emberben még nincs tisztázva. Rezisztencia In vivo a) Antiretrovirális vagy PI-kezelésben még nem részesült betegek Különféle gyógyszerkombinációkat vizsgáltak az amprenavir/fozamprenavir fejlesztési programjai során, ritonavir hozzáadásával vagy anélkül. A virológiai szempontból sikertelen minták analízise a fent említett gyógyszerkombinációk esetén 4 fő rezisztencia-útvonalat határozott meg: V32I+I47V, I50V, I54L/M és I84V. További megfigyelt mutációk, amelyeknek szerepe lehet a rezisztenciában: L10V/F/R, I13V, K20R/T, L33F/V, M36I, M46I/L, I47V/L Q58E, I62V, L63P, V77I, I85V, and I93L. Amikor antiretrovirális kezelésben még nem részesült felnőtt betegeket kezeltek a jelenleg jóváhagyott dózisokban fozamprenavir/ritonavirral, csakúgy, mint egyéb, ritonavirral támogatott proteázgátló kezelések esetén, az említett mutációkat nem gyakran észlelték. Az ESS100732 vizsgálatban a vizsgált 434, antiretrovirális kezelésben még nem részesült, és naponta kétszer 700 mg fozamprenavirt és 100 mg ritonavirt kapó beteg közül 16-nál tapasztaltak sikertelen virológiai választ a vizsgálat 48. hetére, 14 izolátum genotipizálásával. A 14 izolátumból 3 bizonyult proteáz-rezisztens mutációnak. A három izolátum mindegyikében csupán egy rezisztencia-mutációt figyeltek meg: K20K/R, I54I/L és I93I/L. A 81, PI-kezelésben még nem részesült, fozamprenavir/ritonavir kombinációval kezelt gyermekkorú beteg közül 15-nél állt fenn a protokoll szerint definiált virológiai kudarc az APV29005 vizsgálat 48 hetén át, valamint az APV20003 vizsgálat legfeljebb 108. hetéig. Kezelés közben kialakult jelentős, illetve APV-vel társult proteáz mutációkat figyeltek meg 2 betegből származó vírusizolátumban. A rezisztencia-jellemzők hasonlóak voltak a felnőtteknél tapasztaltakhoz. b) PI-kezelésben már részesült betegek Amprenavir A PI-kezelésben már részesült felnőtt betegeken végzett PRO30017 vizsgálatban (naponta kétszer 600 mg amprenavir és 100 mg ritonavir az A és B alvizsgálatban, 80 illetve 37 beteg bevonásával) a virológiai választ nem mutató betegeknél a következő mutációk alakultak ki: L10F/I/V, V11I, I13V, K20R, V32I, L33F, E34Q, M36I, M46I/L, I47V, G48V, I50V, I54L/M/T/V, Q58E, D60E, I62V, A71V, V77I, V82A/I, I84V, I85V, L90M és I93L/M. Fozamprenavir A PI-kezelésben már részesült felnőtt betegeken végzett APV30003 vizsgálatban és annak kiterjesztésében, az APV30005-ben (fozamprenavir 700 mg/ritonavir 100 mg naponta kétszer adva: n=107), a virológiai választ nem mutató betegeknél a következő mutációk alakultak ki 96 hét alatt: L10F/I, L24I, V32I, L33F, M36I, M46I/L, I47V, I50V, I54L/M/S, A71I/T/V, G73S, V82A, I84V és az L90M. Az APV20003 és APV29005 gyermekgyógyászati vizsgálatban PI-kezelésben már részesült 77 beteget kezeltek fozamprenavir/ritonavir alapú terápiás protokoll szerint, és 43 betegnél álltak fenn a vizsgálatban definiált virológiai kudarc kritériumai az APV29005 vizsgálat 48 hetén át, valamint az APV20003 vizsgálat legfeljebb 108. hetéig. Kezelés közben kialakult jelentős proteáz, illetve APV-vel társult mutációkat figyeltek meg 1 betegből származó vírusizolátumban az APV29005 vizsgálatban, valamint 6 betegből származó vírusizolátumban az APV20003 vizsgálatban. A mutációs profil hasonló volt, mint amit a korábban PI-kezelésben részesült, fozamprenavir/ritonavir kombinációval kezelt felnőtteknél írtak le. A genotípusos/fenotípusos rezisztencia szerinti antivirális aktivitás Genotípusos rezisztenciatesztek Genotípus interpretációs rendszerek alkalmazhatók az amprenavir/ritonavir vagy a fozamprenavir/ritonavir aktivitásának becslésére olyan személyeknél, akikből PI-rezisztens izolátumokat nyertek. A fozamprenavirral/ritonavirral kapcsolatban jelenleg (2006. július) elfogadott ANRS AC-11 algoritmus úgy határozza meg a rezisztenciát, hogy jelen van a V32I+I47A/V, vagy a I50V mutáció, vagy a következő mutációk közül legalább négy: L10F/I/V, L33F, M36I, I54A/L/M/S/T/V, I62V, V82A/C/F/G, I84V és L90M, ami a ritonavirral adott fozamprenavirral szemben fokozott fenotípusos rezisztenciával, és a virológiai válasz valószínűségének csökkenésével (rezisztencia) is jár. Az egyes mutációk és mutáció minták jelentőségével kapcsolatban levonható következtetések a további adatok birtokában változhatnak, és a rezisztenciatesztek eredményeinek elemzése során ajánlatos az elfogadott interpretációs rendszerek tanulmányozása. Fenotípusos rezisztenciatesztek Klinikailag validált fenotípus interpretációs rendszerek alkalmazhatók a genotípus adatokkal összefüggésben az amprenavir/ritonavir vagy a fozamprenavir/ritonavir aktivitásának becslésére olyan betegeknél, akikből PI-rezisztens izolátumokat nyertek. A rezisztencia tesztelésével foglalkozó diagnosztikai cégek olyan klinikai fenotípusos határértékeket ("cut-off") fejlesztettek ki az FPV/RTVre, amelyek révén interpretálhatók a rezisztencia vizsgálatok eredményei. Klinikai tapasztalatok A ritonavirrel támogatott fozamprenavirral kapcsolatos klinikai tapasztalatok elsősorban két nyílt vizsgálatból származnak. Egy vizsgálatot antiretrovirális kezelésben még nem részesült betegeken (ESS100732 vizsgálat), egyet pedig antiretrovirális kezelésben már részesült betegeken végeztek (APV30003 vizsgálat). Mindkét vizsgálatban a fozamprenavir/ritonavirt hasonlították össze lopinavir/ritonavirral. Antiretrovirális kezelésben még nem részesült felnőtt betegek Egy antiretrovirális kezelésben még nem részesült betegeken végzett, randomizált nyílt vizsgálatban (ESS100732 - KLEAN) fozamprenavirt (700 mg) adtak együtt kis dózisú ritonavirrel (100 mg), naponta kétszeri adagolási rendben, hozzáadva naponta egyszer egy abakavir/lamivudin (600 mg/300 mg) fix dózisú kombinációs tablettát. A 48 hétig tartó kezelés során a hatásosság hasonló volt, mint a lopinavir/ritonavir (400 mg/100 mg) esetében, amelyet naponta kétszer adtak kombinációban abakavir/lamivudinnal (600 mg/300 mg naponta egyszer). Nem igazoltak gyengébb hatást a ritonavirrel adott fozamprenavir és a lopinavir/ritonavir között, figyelembe véve azoknak a betegeknek az arányát, akiknél < 400 kópia/ml HIV-1 RNS-szinteket mértek a 48. héten (elsődleges végpont). Az ITT (E) populációra (ITT: intent-to-treat - kezelésbe bevont) vonatkozó Time to loss of virological response (TLOVR - a virológiai válasz megszűnéséig eltelt idő) analízisben azoknak a betegeknek az aránya, akiknél < 400 kópia/ml szinteket mértek, 73% volt (315/434) a fozamprenavirt ritonavirrel együtt kapó csoportban, összehasonlítva a lopinavir/ritonavirrel kezelteknél talált 71%-kal (317/444), és 95% volt a [-4,84%; 7;05%] különbség konfidencia-intervalluma. A hatásossági eredményeket az alábbi táblázat alcsoportok szerint mutatja. 1. táblázat. Hatásossági eredmények a 48. héten az ESS100732 vizsgálatban (antiretrovirális kezelésben még nem részesült betegek) FPV/RTV 700 mg/100 mg naponta kétszer (n = 434) LPV/RTV 400 mg/100 mg naponta kétszer (n = 444) ITT-E populáció TLOVR elemzés <400 kópia/ml HIV-1 RNS-szinttel rendelkezők aránya Összes vizsgálati alany 72,5% 71,4% Kiindulási HIV-1 RNS <100 000 kópia/ml 69,% (n = 197) 69,4% (n = 209) Kiindulási HIV-1 RNS ?100 000 kópia/ml 75,1% (n = 237) 73,2% (n = 235) <50 kópia/ml HIV-1 RNS-szinttel rendelkezők aránya Összes vizsgálati alany 66% 65% Kiindulási HIV-1 RNS <100 000 kópia/ml 67% (n = 197) 64% (n = 209) Kiindulási HIV-1 RNS ?100 000 kópia/ml 65% (n = 237) 66% (n =235) A CD4 sejtszám medián változása a kiindulási értékhez képest (sejt/µl) ITT-E Obszervációs elemzés 176 (n = 323) 191 (n = 336) A 48 hetes kezelés befejezése után az Európában és Kanadában kezelt betegek részt vehettek a vizsgálat 144 hétig tartó kiterjesztésében, folytatva azt a kezelési rendet, melybe eredetileg randomizálták őket. Az eredeti KLEAN vizsgálati populációnak mindössze 22%-át vonták be a vizsgálat kiterjesztésébe. A hatásossági eredményeket az alábbi táblázat tartalmazza. 2. táblázat. Hatásossági eredmények a 96. és 144. héten az ESS100732 kiterjesztésében (antiretrovirális kezelésben még nem részesült betegek) FPV/RTV 700 mg/100 mg naponta kétszer (n = 105) LPV/RTV 400 mg/100 mg naponta kétszer (n = 91) ITT (Ext) populáció TLOVR elemzés <400 kópia/ml HIV-1 RNS-szinttel rendelkezők aránya 96. hét 93% 87% 144. hét 83% 70% <50 kópia/ml HIV-1 RNS-szinttel rendelkezők aránya 96. hét 85% 75% 144. hét 73% 60% ITT (Ext) Obszervációs elemzés A CD4 sejtszám medián változása a kiindulási értékhez képest (sejt/µl) 96. hét 292 (n = 100) 286 (n = 84) 144. hét 300 (n = 87) 335 (n =66) Antiretrovirális kezelésben már részesült felnőtt betegek Egy randomizált nyílt vizsgálatban (APV30003), proteázgátlókkal (kettő vagy kevesebb PI-vel) korábban virológiailag sikertelenül kezelt betegeknél a fozamprenavir és ritonavir kombináció (700/100 mg naponta kétszer vagy 1400/200 mg naponta egyszer) nem igazolt gyengébb hatást a lopinavir/ritonavirhoz képest a vírus szupresszió tekintetében, melyet a HIV-1 RNS átlagos görbe alatti terület mínusz kiindulási érték (AAUCMB) alapján mértek 48 héten keresztül ( elsődleges végpont). Az eredmények kedvezőbbek voltak a lopinavir/ritonavirra nézve, a részleteket lásd alább. Ebben a vizsgálatban minden betegnél sikertelen volt egy korábbi proteázgátló kezelés (vagyis a plazma HIV-1 RNS soha nem ment 1000 kópia/ml alá legalább 12 hetes folyamatos kezelést követően, vagy egy kezdeti szupresszió után a HIV-1 RNS visszaállt ? 1000 kópia/ml-re). Azonban csak a betegek 65%-a kapott PI alapú kezelést a vizsgálatba való belépéskor. A vizsgálatba bevont populáció túlnyomórészt korábban mérsékelt antiretrovirális kezelésben részesült betegekből állt. A korábbi NRTI (nukleozid-analóg reverztranszkrpitáz-inhibitor) kezelés időtartama átlagosan 257 hét volt azoknál a betegeknél, akik fozamprenavirt kaptak ritonavirrel naponta kétszer (79% kapott előzőleg 3 vagy több NRTI-t), és 210 hét a lopinavir/ritonavirt kapó betegeknél (64% kapott előzőleg 3 vagy több NRTI-t). A korábbi proteázgátló kezelés időtartama átlagosan 149 hét volt azoknál a betegeknél, akik fozamprenavirt kaptak ritonavirrel naponta kétszer (49% kapott előzőleg kettő vagy több PI-t), és 130 hét a lopinavir/ritonavirt kapó betegeknél (40% kapott előzőleg kettő vagy több PI-t). A 48. héten mért átlagos AAUCMB-értékeket (log10 c/ml) az ITT (E) populációban (obszervációs elemzés, elsődleges végpont) és más hatásossági eredményeket alcsoportok szerint, a következő táblázatok mutatják be: 3. táblázat. Hatásossági eredmények a 48. héten az APV30003 ITT(E) populációnál (antiretrovirális kezelésben már részesült betegek) FPV/RTV naponta kétszer (N = 107) LPV/RTV naponta kétszer (N = 103) AAUCMB obszervációs elemzés Átlag (n) Átlag (n) Összes beteg -1,53 (105) -1,76 (103) 1000 - 10 000 kópia/ml -1,53 (41) -1,43 (43) >10 000 - 100 000 kópia/ml -1,59 (45) -1,81 (46) >100 000 kópia/ml -1,38 (19) -2,61 (14) FPV/RTV naponta kétszer vs LPV/RTV naponta kétszer AAUCMB átlagos különbség (97,5%-os CI) Összes beteg 0,244 (-0,047, 0,536) 1000 - 10 000 kópia/ml -0,104 (-0,550, 0,342) >10 000 - 100 000 kópia/ml 0,216 (-0,213, 0,664) >100 000 kópia/ml 1,232 (0,512, 1,952) AAUCMB obszervációs elemzés Átlag (n) Átlag (n) Összes beteg -1,53 (105) -1,76 (103) CD4-szám <50 -1,28 (7) -2,45 (8) ?50 -1,55 (98) -1,70 (95) <200 -1,68 (32) -2,07 (38) ?200 -1,46 (73) -1,58 (65) GSS to OBT1 0 -1,42 (8) -1,91 (4) 1 -1,30 (35) -1,59 (23) ?2 -1.68 (62) -1.80 (76) Összes beteg, RD=F elemzés2 n (%) n (%) <50 kópia/ml plazma HIV-1 RNSszinttel rendelkező vizsgálati alanyok (%) 49 (46%) 52 (50%) <400 kópia/ml plazma HIV-1 RNSszinttel rendelkező vizsgálati alanyok (%) 62 (58%) 63 (61%) Vizsgálati alanyok, akiknél a plazma HIV-1 RNS kiindulási értékhez viszonyított változása >1 log10 62 (58%) 71 (69%) A CD4 sejtszám kiindulási értékhez viszonyított változása (sejt/µl) Medián (n) Medián (n) Összes beteg 81 (79) 91 (85) Magyarázat: 1GSS (genotype sensitivity score) to OBT (optimized background therapy): genotípus szenzitivitási pontszám az optimalizált háttérkezeléshez képest. A GSS-t az ANRS 2007 ajánlások segítségével határozták meg. 2RD=F: "Rebound vagy a kezelés abbahagyása a kezelés sikertelenségének felel meg"-analízis, mely megegyezik a TLOVR-rel. FPV/RTV naponta kétszer - Fozamprenavir ritonavirrel együtt adva naponta kétszer, LPV/RTV naponta kétszer - Lopinavir/ritonavir naponta kétszer. 4. táblázat. AAUCMB a 48. héten a genotípus szenzitivitási pontszám szerint, optimalizált háttérkezeléssel és az FPV/RTV-hez viszonyított kiindulási rezisztencia szerint AAUCMB a 48. héten (n) Genotípus szenzitivitási pontszám, optimalizált háttérkezeléssel Összes alany Érzékeny a FPV/RTV-re <4 mutáció a pontszámból Rezisztens az FPV/RTV-re ?4 mutáció a pontszámból 0 -1,42 (8) -1,83 (4) -1,01 (4) 1 -1,30 (35) -1,42 (29) -0,69 (6) ?2 -1,68 (62) -1,76 (56) -0,89 (6) Összes beteg -1,53 (105) -1,65 (89) -0,85 (16) Mint a fenti táblázat mutatja, az ANRS pontszám szerint csupán 16 beteg hordozott a vizsgálat megkezdésekor az FPV/RTV-vel szemben rezisztens vírust. Ezen kisszámú esetből származó adatokat, melyeket GSS-alcsoportonként tovább elemeztek, óvatosan kell értelmezni. Nincs elegendő adat ahhoz, hogy a fozamprenavirt ritonavirrel ajánlani lehessen többszörösen előkezelt betegeknek. Gyermekek és serdülőkorú betegek, hat éves kor felett A ritonavirral együtt, NRTI-kkel kombinációban alkalmazott fozamprenavir tablettát és belsőleges szuszpenziót értékelték proteázgátló kezelésben még nem részesült, valamint proteázgátlóval már kezelt gyermekeknél és serdülőknél. Az erre a korcsoportra vonatkozó kedvező eredmények elsősorban az APV29005 vizsgálatból származnak, amely nyílt elrendezésű, 48 hetes, HIV-1 fertőzött, proteázgátló kezelésben már részesült, valamint proteázgátlóval még nem kezelt 2-18 éves betegeknek naponta kétszer, ritonavirrel adott fozamprenavir farmakokinetikai profilját, biztonságosságát és antivirális aktivitását értékelő vizsgálat. A 48 hetes kezelés eredményei az alábbiakban kerülnek bemutatásra. Az APV29005 vizsgálatba bevontak közül 30 beteg 6-11 éves volt (ezek többsége naponta kétszer 18/3 mg/kg fozamprenavir/ritonavirt vagy pedig a felnőtteknek megfelelő adagban tablettát kapott), 40 beteg 12-18 éves volt (ezek többsége a felnőtteknek megfelelő adagban tablettát kapott). 5. táblázat: Az APV29005 vizsgálat ITT (E) populációjának kiindulási jellemzői és hatásossági végpontjai a 48. héten 6-11 éves betegek N=30 12-18 | 
