Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Por oldatos injekcióhoz. Fehér por. A VISTABEL finom fehér lerakódásként jelenik meg, ami nehezen látható az injekciós üveg alján. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL A típusú botulinum toxin1 4 Allergan egység az elkészített oldat 0,1 ml-ében. 1Clostridium botulinum eredetű Az Allergan egységek a botulinum toxin más készítményeivel nem cserélhetők fel. 50 egységet tartalmazó injekciós üveg. 100 egységet tartalmazó injekciós üveg. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Humán albumin Nátrium-klorid Javallat4.1 Terápiás javallatok A VISTABEL-t a megjelenés átmeneti javítására alkalmazzák a következő esetekben: * a szemöldökök között maximális szemöldökráncoláskor látható függőleges ráncok (glabelláris vonalak) mérsékelttől súlyos fokúig terjedő állapota, illetve * a maximális mosolykor látható oldalsó canthalis vonalak (szarkalábak) mérsékelttől súlyos fokúig terjedő állapota, illetve * a maximális szemöldökfelhúzáskor látható homlokráncok mérsékelttől súlyos fokúig terjedő állapota, amikor az arcon lévő ráncok súlyossága jelentős pszichés hatással van a felnőtt betegre. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A specifikus javaslatokat az alábbiakban leírt, adott javallatnál találja. A botulinum toxin egységei az egyes termékek között nem cserélhetők. Az Allergan egységekben javasolt adagok különböznek más botulinum toxin készítményekétől. Idősek Csak korlátozott számú III. fázisú klinikai vizsgálati adat van a VISTABEL 65 évesnél idősebb betegeken történő alkalmazásával kapcsolatban (lásd 5.1 pont). Időskorú betegek kezelésénél nem szükséges az adagolást külön beállítani. Gyermekek és serdülők A VISTABEL biztonságosságát és hatásosságát a maximális szemöldökráncoláskor látható szemöldökráncok, a maximális mosolygáskor látható szarkalábak vagy a maximális szemöldökfelhúzáskor látható homlokráncok kezelésével kapcsolatban 18 évesnél fiatalabbaknál nem igazolták. A VISTABEL alkalmazása 18 évnél fiatalabbak számára nem ajánlott (lásd 4.4 pont). Az alkalmazás módja A VISTABEL-t csak megfelelő képzettségű, ezzel a kezeléssel elegendő gyakorlattal és a szükséges eszközzel rendelkező orvosok alkalmazhatják. A VISTABEL az oldat elkészítése után, betegenként csak egy alkalommal történő injekciózásra alkalmazható. A felesleges, fel nem használt készítményt a 6.6 pontban ismertetett módon kell megsemmisíteni. Rendkívüli elővigyázatosság szükséges a készítmény megfelelő elkészítéséhez és beadásához csakúgy, mint a megmaradó, fel nem használt termék semlegesítéséhez és megsemmisítéséhez (4.4 pont és 6.6 pont). Az ajánlott injekciós térfogat izomterületenként 0,1 ml. A hígításhoz lásd a 6.6 pontot. Az injekciós üvegek használatával, tárolásával és a hulladék megsemmisítésével kapcsolatos információk tekintetében lásd a 6.6 pontot. Figyelni kell arra, hogy a VISTABEL injekciót ne érbe adják be, amikor a maximális szemöldökráncoláskor megjelenő, szemöldökráncokként is ismert, szemöldökök közti függőleges ráncokba, a maximális mosolykor megjelenő, oldalsó canthalis vonalakba (szarkalábakba) vagy a maximális szemöldökemeléskor megjelenő homlokráncokba injektálják, lásd 4.4 pont. A kezelések között minimum három hónapnak kell eltelnie. Adagolási utasítások maximális szemöldökráncoláskor megjelenő szemöldökráncok esetén: Az elkészített VISTABEL (50 egység/1,25 ml vagy 100 egység/2,5 ml) egy steril 30 gauge-os (30 G-s) tű segítségével kerül beadásra. 0,1 ml-t (4 egység) kell beadni egyenként az öt injekciós területre (lásd 1. ábra): két injekció a corrugator izmokba és egy injekció a procerus izomba, így összesen 20 egység. Az injekció beadása előtt a hüvelyk- vagy a mutatóujjat erősen a szemgödör peremére kell nyomni, hogy megelőzzük a szemgödör pereme alatti extravasatiót. A tűt felfelé és a mediál felé kell tartani az injekciózás során. A szemhéj-ptosis kockázatának a csökkentése érdekében mindegyik injekciós helyre legfeljebb 4 egység lehet a maximális dózis, és az injekciós helyek számát nem szabad meghaladni. Továbbá a ptosis (szemhéj lógása) veszélyének csökkentésére nem adható az injekció a levator palpebrae superioris izom közelébe, különösen nem olyan betegek esetében, akiknél nagyobb szemöldök-depresszor komplexumok vannak (depressor supercilii). A corrugator izomba az izom középső területén kell az injekciót beadni, a szemöldökívtől legalább 1 cm távolságra. 1. ábra A maximális szemöldök összehúzáskor megjelenő szemöldökráncok súlyosságának javulása általában egy héttel az injekció beadása után várható. Akár négy hónapig tartó hatást is észleltek az injekció beadását követően. Adagolási utasítások szarkalábak esetén, melyek maximális mosolykor jelennek meg: Az elkészített VISTABEL (50 egység/1,25 ml vagy 100 egység/2,5 ml) egy steril 30 G-s tűvel kerül beadásra. 0,1 ml-t (4 egység) kell beadni egyenként az oldalankénti három injekciós területre (összesen hat injekciós terület az oldalsó orbicularis oculi izomba, így a teljes dózis 24 egység, azaz összesen 0,6 ml készítmény (12 egység oldalanként). A szemhéj ptosis kockázatának a csökkentése érdekében mindegyik injekciós helyen legfeljebb 4 egység lehet a maximális dózis, és az injekciós helyek számát sem szabad meghaladni. Továbbá az injekciókat az orbitalis peremtől temporálisan kell adni, ezzel fenntartva a biztonságos távolságot a szemhéj emelkedését szabályozó izomtól. Az injekciókat a tű hegyét szögben tartva kell beadni, a szemtől elfelé irányítva. Az első injekciót (A) körülbelül 1,5-2,0 cm-re a halánték felé kell beadni az oldalsó canthustól, és éppen a halánték felé az orbitalis peremtől. Ha a szarkalábas területen a ráncok az oldalsó canthus felett és alatt vannak, akkor injektálja a 2. ábra szerint. Ha a szarkalábas területen a ráncok elsősorban az oldalsó canthus alatt vannak, akkor injektálja a 3. ábra szerint. 2. ábra. 3. ábra. A maximális szemöldökráncolásnál megjelenő szemöldökráncokkal való egyidejű kezelésnél a dózis 24 egység szarkalábak esetén, melyek a maximális mosolykor jelennek meg és 20 egység a szemöldökráncok esetén (lásd a szemöldökráncokra vonatkozó adagolási utasításokat és az 1. ábrát), azaz összesen 44 egység a dózis, összesen 1,1 ml térfogatban. A szarkalábak, melyek maximális mosolykor jelennek meg, súlyosságának javulása - a vizsgáló értékelése szerint - a kezelés utáni egy héten belül megtörtént. A hatás az injekció beadása után átlagosan négy hónapig látható. Adagolási utasítások maximális szemöldökfelhúzáskor megjelenő homlokráncok esetén Az elkészített VISTABEL (50 egység/1,25 ml vagy 100 egység/2,5 ml) steril 30 G-s tűvel kerül beadásra. 0,1 ml-t (4 egység) kell egyenként beadni a homlokizom öt injekciós területére, így a teljes dózis 20 egység, azaz összesen 0,5 ml (lásd a 4. ábrát). A homlokráncok (20 egység) és a szemöldökráncok (20 egység) együttes kezeléskor a teljes dózis 40 egység/1,0 ml. A homlokizomban a megfelelő injekciós területek helyének azonosításához fel kell mérni a beteg homlokának mérete és a homlokizom aktivitásának eloszlása közötti kapcsolatot. Az alábbi vízszintes kezelési vonalakat enyhe tapintással kell lokalizálni a homlokon nyugalmi állapotban és maximális szemöldökfelhúzáskor: * A homlokizom aktivitásának felső határa: kb. 1 cm-rel a legfelső homlokránc fölött * Alsó kezelési sor: a homlokizom aktivitásának felső határa és a szemöldök között félúton, legalább 2 cm-rel a szemöldök fölött * Felső kezelési sor: a homlokizom aktivitásának felső határa és az alsó kezelési sor között félúton Az öt injekciót a vízszintes kezelési vonalak és az alábbi függőleges viszonyítási pontok metszéspontjába kell beadni: * Az alsó kezelési vonalon az arc középvonalánál és a kitapintott temporális fúziós vonaltól (temporális ránctól) 0,5-1,5 cm-re mediálisan; a másik oldalon megismételve. * A felső kezelési vonalon, az alsó kezelési vonalon található laterális és mediális helyek között félúton; a másik oldalon megismételve. 4. ábra: A maximális szemöldökfelhúzáskor megjelenő homlokráncok súlyosságának javulása a kezelés utáni egy héten belül jelenik meg. A hatás az injekció után kb. négy hónapig látszik. A szemöldökráncok és szarkalábak együtt történő kezelése esetén a teljes dózis 64 egység, amiből 20 egység a homlokráncok kezeléséhez, 20 egység a szemöldökráncok kezeléséhez (lásd Adagolási utasítások szemöldökráncok esetén részt és az 1. ábrát), 24 egység pedig a szarkalábak kezeléséhez szükséges (lásd az Adagolási utasítások szarkalábak esetén c. részt, valamint a 2. és 3. ábrát). Általános információk Az első kezelési szakasz sikertelensége után, ha a kezelés hatástalan, azaz egy hónappal a kezelést követően nem észlelhető szignifikáns javulás a kiindulási állapothoz képest, az alábbi megoldások vehetők figyelembe: * A hatás elmaradására vezető okok elemzése, pl. nem a megfelelő izmok kerültek injekciózásra, nem megfelelő az injekciós technika, toxin-neutralizáló antitestek képződnek, nem megfelelő dózis alkalmazása. * Az A típusú botulinum toxinnal történő kezelés lehetőségének újraértékelése. Ha nincsenek nemkívánatos mellékhatások az első kezelési szakaszban, akkor kezdje el a második kezelési szakaszt, de a két kezelési szakasz között teljen el legalább három hónap. A maximális szemöldök ráncoláskor megjelenő szemöldökráncokra, elégtelen dózisok alkalmazásának esetén, elkezdhető a második kezelési szakasz, beállítva a teljes dózist legfeljebb 40 vagy 50 egységre, számításba véve a korábbi eredménytelen kezelési ciklus elemzését A VISTABEL ismételt injekcióinak hatásosságát és biztonságosságát 12 hónapon túl nem értékelték. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A VISTABEL ellenjavallt - Azoknál, akiknél ismert túlérzékenység áll fenn az A típusú botulinum toxinnal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység esetén.[0] - myasthenia gravis vagy Eaton-Lambert-szindróma fennállása esetén. - az injekciózni kívánt terület fertőzése esetén. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Fokozott elővigyázatosság szükséges a készítmény elkészítésekor, beadásakor és a fel nem használt oldat inaktiválásákor és eltávolításakor (lásd 4.2 pont és 6.6 pont). Ez a készítmény injekciós üvegenként kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz, azaz lényegében "nátriummentes". A megfelelő anatómiát, valamint az esetleges korábbi sebészi beavatkozások miatt az anatómiai viszonyokban bekövetkezett változásokat pontosan ismerni kell a VISTABEL alkalmazása előtt és a sérülékeny anatómiai struktúrákba az injekció beadását kerülni kell. A VISTABEL ajánlott dózisát és alkalmazási gyakoriságát nem szabad túllépni. A botulinum toxin injekciója esetén nagyon ritkán anafilaxiás reakció léphet fel. Emiatt epinefrinnek (adrenalin) vagy bármilyen egyéb anafilaxia ellenes eljárásnak elérhetőnek kell lennie. Nem diagnosztizált neuromuscularis betegségben fennállhat az A típusú botulinum toxin szokásos adagjai mellett is a klinikailag jelentős szisztémás hatások, így a súlyos dysphagia és a légzőszervi elégtelenség fokozott kockázata. Néhány ilyen esetben a dysphagia több hónapig tartott, és tápláláshoz gyomorszonda behelyezését tette szükségessé (lásd 4.3 pont). Elővigyázatosság szükséges akkor is, ha a VISTABEL alkalmazására amyotrophias lateral sclerosisban vagy perifériás neuromuscularis betegségben szenvedő beteg esetén kerül sor. A botulinum toxinnal kapcsolatban nagyon ritkán beszámoltak olyan mellékhatásokról, amelyek potenciálisan a beadási helytől távolabbra került botulinum toxinnal függtek össze (lásd 4.8 pont). A terápiás adaggal kezelt betegeknél fokozott izomgyengeség jelentkezhet. A nyelési és légzési problémák súlyosak és halált okozhatnak. A VISTABEL injekció beadása nem javasolt azon betegeknél, akiknek a kórtörténetében dysphagia és aspiráció szerepel. A betegeknek vagy gondviselőiknek fel kell hívni a figyelmét, hogy azonnal forduljanak orvoshoz, ha nyelési, beszéd- vagy légzészavar lép fel. Túlságosan gyakori, vagy nagy adagokkal történő kezelés fokozhatja az antitestek megjelenésének kockázatát. Az antitestek keletkezése az A típusú botulinum toxinnal történő kezelés eredménytelenségéhez vezethet más indikációban is. Ahogy az bármely injekciós beavatkozás esetében várható, helyi fájdalom, gyulladás, paraesthesia, hypesthesia, érzékenység, duzzanat, ödéma, erythema, helyi fertőzés, vérzés és/vagy véraláfutás társult az injekcióhoz. A tűszúrással kapcsolatos fájdalom és/vagy szorongás vasovagalis reakciót eredményezett, beleértve az átmeneti tüneteket okozó hypotensiot és ájulást. Elővigyázatosság szükséges a VISTABEL alkalmazása során, ha a tervezett injekciózási területe(ke)n gyulladás áll fenn, vagy ha a megcélzott izom kifejezetten gyenge vagy atrófiás. Meg kell győződni arról, hogy a VISTABEL nem injektálódik érbe, amikor a szemöldökök közötti, maximális szemöldökráncoláskor megjelenő függőleges vonalakba, a maximális mosolynál megjelenő szarkalábakba vagy a maximális szemöldökfelhúzáskor megjelenő homlokráncokba injektálják, lásd 4.2 pont. Fennáll a szemhéjak ptózisának veszélye a kezelést követően. Lásd a 4.2 pontban az adagolási utasításokat, illetve hogy hogyan tudja ezt a kockázatot minimálisra csökkenteni. A VISTABEL alkalmazása nem ajánlott 18 évesnél fiatalabbak számára. A 65 évnél idősebb betegek esetében korlátozott számú III. fázisú klinikai adat áll rendelkezésre a VISTABEL-lel. Nyomonkövethetőség A biológiai készítmények nyomonkövethetőségének javítása érdekében, az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell feltüntetni. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre gyakorolt hatásokra vonatkozóan nem végeztek vizsgálatokat. Mindazonáltal a VISTABEL gyengeséget, izomgyengeséget, szédülést és látászavart okozhat, melyek befolyásolhatják a gépjárművezetést és a gépek kezelését. 4.9 Túladagolás A VISTABEL-túladagolás relatív fogalom, a dózistól, az injekció helyétől és a szövet alapvető jellemzőitől függ. Az A típusú botulinum toxin véletlen injekciója kapcsán kialakult szisztémás toxicitást nem figyeltek meg. A túl nagy adagok lokális vagy távoli, generalizált és távoli neuromuscularis paralysist okozhatnak. Nem számoltak be az A típusú botulinum toxin lenyelésével kapcsolatos esetekről. A túladagolás jelei közvetlenül az injekció alkalmazását követően nem nyilvánvalóak. Az injekció véletlen beadása vagy a szer lenyelése után a beteget orvosi megfigyelés alatt kell tartani néhány napig, és általános gyengeség vagy izomparalízis jeleit és tüneteit kell figyelni. Meg kell fontolni az olyan beteg kórházba szállítását, akinél az A típusú botulinum toxin mérgezésre utaló tünetei jelentkeznek (általános gyengeség, ptosis, kettőslátás, nyelési- és beszédzavarok vagy a légzőizmok parézise). Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A botulinum toxin hatását elvben fokozhatják az aminoglikozid tartalmú antibiotikumok, spektinomicin, vagy más gyógyszerkészítmények, amelyek a neuromuscularis jelátvitelt befolyásolják (pl. neuromuscularis blokkoló szerek). Az nem ismert, hogy milyen hatással jár az, ha különböző botulinum toxin szerotípusokat egy időben vagy egymáshoz képest több hónapon belül alkalmaznak. Túlzott neuromuscularis gyengeséget válthat ki, ha egy másik botulinum toxint alkalmaznak még az előtt, hogy a korábban adott botulinum toxin hatásai megszűntek volna. Nem végeztek speciális vizsgálatokat más gyógyszerrel való klinikai kölcsönhatások lehetőségének megállapítására. Nem számoltak be más klinikailag szignifikáns interakcióról ebben az indikációban. 6.2 Inkompatibilitások Kompatibilitási vizsgálatok hiányában ez a gyógyszer nem keverhető más gyógyszerekkel. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások a) Általános Ellenőrzött klinikai vizsgálatok alapján a maximális szemöldökráncoláskor megjelenő szemöldökráncok esetén a kutatók által a VISTABEL-lel kapcsolatosnak tekintett mellékhatásokat a betegek 23,5%-ánál jelentettek (placebo csoportban ez az arány 19,2% volt). A maximális mosolykor megjelenő szarkalábak pivotalis, kontrollos klinikai vizsgálatainak első kezelési ciklusában ilyen eseményeket 7,6%-ban (amikor 24 egységet alkalmaztak csak a szarkalábakra), illetve 6,2%-ban (44 egység: 24 egység a szarkalábakra és ugyanakkor 20 egység a szemöldökráncokra) jelentettek a betegek esetében, a placebo 4,5%-ához képest. A maximális szemöldökemeléskor jelentkező homlokráncokra irányuló klinikai vizsgálatok első kezelési ciklusában a vizsgálók által a VISTABEL-lel kapcsolatosnak tekintett mellékhatásokat a 40 egységgel (20 egység a homlokizomba, 20 egység a glabellaris komplexumba) kezelt betegek 20,6%-ánál jelentettek, a 64 egységgel (20 egység a homlokizomba, 20 egység a glabellaris komplexumba és 24 egység az oldalsó canthalis vonalak területére) kezelt betegek 14,3%-ánál jelentettek, míg a placebo csoportban ez az arány 8,9% volt. A mellékhatások a kezeléssel, az alkalmazott injekciós technikával, vagy mindkettővel kapcsolatosak lehetnek. Általában a mellékhatások a kezelést követő néhány napon belül lépnek fel és átmeneti jellegűek. A legtöbb mellékhatás enyhe vagy közepesen súlyos volt. A botulinum toxin várt farmakológiai hatása a helyi izomgyengeség. Izomgyengeségről számoltak be azonban az injekciós hely melletti vagy attól távol eső izmok esetén is. A blepharoptosis, ami feltehetően az injekció beadásának technikájától függ, megfelel a VISTABEL farmakológiai hatásának. Ahogy az minden injekció beadás kapcsán várható, az injekció beadását követően fájdalom, égő érzés, szúrás, ödéma és/vagy hámsérülés tapasztalható az injekció beadásának helyén. Lázat és influenzaszerű tünetegyüttest is jelentettek a botulinum toxin injekciókat követően. b) Mellékhatások - gyakoriság A gyakoriság az alábbi szerint került meghatározásra: nagyon gyakori (?1/10); gyakori (?1/100 - <1/10); nem gyakori (?1/1000 - <1/100); ritka (?1/10 000 - <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000). Szemöldökráncok Az alábbi mellékhatásokat jelentették kettős vak, placebokontrollos klinikai vizsgálatokban szemöldökráncok esetén 20 egység VISTABEL injekció beadása után: Szervrendszer Mellékhatás Gyakoriság Fertőző betegségek és parazitafertőzések Fertőzés Nem gyakori Pszichiátriai kórképek Szorongás Nem gyakori Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás, paraesthesia Gyakori Szédülés Nem gyakori Szembetegségek és szemészeti tünetek Szemhéj ptosis Gyakori Blepharitis, szemfájdalom, látászavar (beleértve a homályos látást is) Nem gyakori Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Émelygés Gyakori Szájszárazság Nem gyakori A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Erythema, bőrfeszülés Gyakori Ödéma (arc, szemhéj, periorbitalis terület), fényérzékenységi reakció, pruritus, bőrszárazság Nem gyakori A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Lokális izomgyengeség Gyakori Izomrángás, "Mefisztó" tünet (szemöldökök laterális megemelkedése) Nem gyakori Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Arcfájdalom, ödéma az injekció helyén, ecchymosis, fájdalom az injekció helyén, irritáció az injekció helyén Gyakori Influenza-szerű tünetegyüttes, gyengeség, láz Nem gyakori Szarkalábak szemöldökráncokkal vagy szemöldökráncok nélkül Az alábbi gyógyszermellékhatásokat jelentették kettős vak, placebokontrollos klinikai vizsgálatokban, a VISTABEL szarkalábakra, szemöldökráncokkal együtt vagy azok nélkül való kezelésére történő beinjekciózása után: Szervrendszer Mellékhatás Gyakoriság Szembetegségek és szemészeti tünetek Szemhéj ödéma Nem gyakori Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Haematoma az injekció helyén* Gyakori Vérzés az injekció helyén* Nem gyakori Fájdalom az injekció helyén* Nem gyakori Paraesthesia az injekció helyén Nem gyakori *eljárással kapcsolatos nemkívánatos reakciók Homlokráncok és szemöldökráncok szarkalábakkal vagy szarkalábak nélkül Az alábbi gyógyszermellékhatásokat jelentették kettős vak, placebokontrollos klinikai vizsgálatokban a VISTABEL beinjekciózása után, a homlokráncok és szemöldökráncok egyidejű kezelése esetén, szarkalábakkal vagy szarkalábak nélkül: Szervrendszer Mellékhatás Gyakoriság Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás Gyakori Szembetegségek és szemészeti tünetek Szemhéj ptosis1 Gyakori A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Bőrfeszülés Gyakori Szemöldök ptosis2 Gyakori A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei "Mefisztó" tünet (szemöldökök laterális megemelkedése) Gyakori Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Véraláfutás az injekció helyén* Gyakori Haematoma az injekció helyén* Gyakori Fájdalom az injekció helyén* Nem gyakori 1A kezelés után a szemhéj ptosis megjelenéséig eltelő idő mediánértéke 9 nap volt 2A kezelés után a szemöldök ptosis megjelenéséig eltelő idő mediánértéke 5 nap volt *eljárással kapcsolatos nemkívánatos reakciók Ismételt adagolást követően nem figyeltek meg változást a teljes biztonságossági profilban. c) A forgalomba hozatalt követő adatok (gyakoriság nem ismert) Azóta, hogy a gyógyszert a szemöldökráncok, szarkalábak kezelésére és egyéb klinikai indikációkban alkalmazzák, az alábbi mellékhatásokat vagy orvosilag jelentős nemkívánatos eseményeket jelentették: Szervrendszer Mellékhatás Immunrendszeri betegségek és tünetek Anaphylaxia, angioödéma, szérumbetegség és csalánkiütés Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Anorexia Idegrendszeri betegségek és tünetek Plexus brachialis károsodás, hangképzési zavar, beszédzavar, facialis paresis, hypesthesia, izomgyengeség, myasthenia gravis, perifériás neuropathia, paraesthesia, radiculopathia, syncope és facialis paresis Szembetegségek és szemészeti tünetek Zártzugú glaukóma (a blepharospasmus kezelésére), szemhéj ptosis, lagophthalmus, strabismus, homályos látás és látászavar, szemszárazság, szemhéjödéma A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Hypacusis, tinnitus, vertigo Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Aspirációs pneumonia, dyspnoe, hörgőgörcs, légzésdepresszió és légzési elégtelenség Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hasfájás, hasmenés, szájszárazság, nyelési zavar, émelygés, hányás A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Alopecia, szemöldök ptosis, psoriasiform dermatitis, erythema multiforme, hyperhidrosis, madarosis, pruritus, bőrkiütés A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Izomatrófia, myalgia, lokalizált izomrángás/önkéntelen izomösszehúzódások Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Denervációs típusú atrófia, rossz közérzet, láz Nagyon ritkán a botulinum toxin alkalmazásával kapcsolatban olyan mellékhatásokról (pl. izomgyengeség, dysphagia, székrekedés vagy aspirációs pneumonia mely fatális lehet) számoltak be, melyek feltételezhetően a beadási helytől távolabbra került toxinnal függtek össze (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Izomrelaxáns, perifériásan ható szer ATC kód: M03A X01 Az A típusú botulinum toxin (Clostridium botulinum neurotoxin) a SNAP-25 hasításával blokkolja a perifériás acetilkolin felszabadulását a preszinaptikus kolinerg idegvégződésekből, ami az izom denervációjához és így paralízishez vezet. A SNAP-25 fehérje nélkülözhetetlen az acetilkolinnak az idegvégződésekben található vezikulumokban történő sikeres tárolásához és felszabadításához. Az injekció beadása után a toxin egy kezdeti, gyors fázisban, nagy affinitással kötődik a specifikus sejtfelszíni receptorokhoz. Ezt követi a toxin plazmamembránon keresztüli, receptor-mediált endocitózis segítségével történő transzportja. Végül a toxin bekerül a citoplazmába. Ez utóbbi folyamatot kíséri az acetilkolin felszabadulásának progresszív gátlásása, a klinikai tünetek 2-3 napon belül jelentkeznek és a hatás maximuma az injekció beadása után 5-6 héten belül jelentkezik. Az intramuszkuláris injekciót követően az idegi működés 12 hét alatt áll helyre, ami alatt újra képződnek az idegvégződések és újra kialakul a véglemezekkel való kapcsolatuk. Klinikai adatok: Szemöldökráncok A klinikai vizsgálatokban 537 olyan beteg vett részt, akiknek maximális homlokráncolásnál közepesen mély vagy mély glabelláris ráncaik voltak. A VISTABEL injekciók akár 4 hónapig is jelentősen csökkentették a maximális szemöldök ráncoláskor megjelenő szemöldökráncok súlyosságát, amelyet a maximális összeráncolásnál mutatkozó szemöldökráncok vizsgáló által meghatározott súlyosságának és a maximális szemöldökráncolásnál látható szemöldökráncok megjelenésében bekövetkezett változásoknak a betegek általi szubjektív összértékelése alapján állapítottak meg. A klinikai végpontok között egy esetben sem szerepelt a pszichológiai hatás objektív értékelése. Harminc nappal az injekció adása után a VISTABEL-lel kezelt betegek 80%-át (325/405) tartották a vizsgálók a kezelésre reagálónak (nincs vagy enyhe elváltozás maximális összeráncolásnál), összehasonlítva a placeboval kezelt csoporttal, ahol ez az arány 3% (4/132) volt. Ugyanennél az időpontnál a VISTABEL-lel kezelt betegek 89%-a (362/405) érezte úgy, hogy közepesen vagy annál nagyobb mértékben javult az állapota, míg ez az arány 7% (9/132) volt a placeboval kezelt csoportban. A VISTABEL injekciók nyugalomban is jelentősen csökkentették a szemöldökráncok súlyosságát. Az 537 bevont betegből 39%-nak (210/537) volt középsúlyos vagy súlyos szemöldökránca nyugalomban (15%-uknak nem volt ránca nyugalomban). Közülük 30 nappal a kezelés után a VISTABEL-t kapó betegek 74%-át (119/161) tekintették kezelésre reagálónak (nincs vagy enyhe elváltozás), míg a placeboval kezelt csoportban ez az arány 20% (10/49) volt. A VISTABEL 65 évesnél idősebb betegek esetén történő alkalmazásával kapcsolatban csak kevés III. fázisú vizsgálatból származó adat áll rendelkezésre. A vizsgálati személyeknek csak 6,0%-a (32/537) volt 65 évnél idősebb és a hatékonysági eredmények ebben a korcsoportban rosszabbak voltak. Szarkalábak 1362 beteget vontak be maximális mosolygásnál látható közepesen súlyos és súlyos szarkalábakkal (N= 445, 191622-098-as vizsgálat), illetve maximális homlokráncolásnál látható közepesen súlyos és súlyos szemöldökráncokkal (N=917, 191622-099-es vizsgálat) is. A VISTABEL injekciók jelentősen csökkentették a maximális mosolynál látható szarkalábak súlyosságát minden időpontban (p<0,001), akár 5 hónapig, a placebóhoz képest. Ezt azon betegek arányával mérték, akiknél mindkét pivotális vizsgálatban, maximális mosolygásnál teljesen eltűnt vagy enyhe lett a szarkalábak súlyossági foka; a 191622-098-as vizsgálatban a 150. napig (vizsgálat vége), illetve a 191622-099-es vizsgálatban a 120. napig (az első kezelési ciklus vége). A vizsgáló és az alany értékelése esetén egyaránt nagyobb volt azon betegek aránya, akiknél megszűnt vagy enyhe lett a maximális mosolynál látható szarkalábak súlyossága azon betegeknél, akiknél közepesen súlyosak voltak a maximális mosolynál látható szarkalábak a kiinduláskor, mint azon betegeknél, akiknél súlyosak voltak a maximális mosolynál látható szarkalábak a kiinduláskor. Az 1. táblázat a 30. napi eredményeket mutatja, mely az elsődleges hatásossági végpont időpontjának felel meg. A 191622-104-es vizsgálatban (a 191622-099-es vizsgálat kiterjesztett vizsgálata) 101, korábban a placebóhoz randomizált beteget vontak be, hogy megkapják az első kezelésüket 44 egység dózissal. A VISTABEL készítménnyel kezelt betegek jelentős előnnyel rendelkeztek az elsődleges hatásossági végpontban, mint a placebót kapó betegek az első aktív kezelés utáni 30. napon. A reakcióarány hasonló volt a 44 egységet kapó csoporthoz a 191622-099-es vizsgálatban kapott első kezelés utáni 30. napon. Összesen 123 beteg kapott 4 ciklus 44 egységnyi VISTABEL készítményt a szarkalábak és szemöldökráncok kombinált kezelésére. 1. táblázat, 30. nap: A vizsgáló és a beteg maximális mosolynál megjelenő szarkaláb-értékelése - Válaszarány (azon betegek %-a, akiknél a szarkalábak eltűntek vagy enyhék lettek) Klinikai vizsgálat Dózis VISTABEL Placebo VISTABEL Placebo Vizsgáló értékelése Beteg értékelése 191622-098 24 egység (szarkalábak) 66,7%* (148/222) 6,7% (15/223) 58,1%* (129/222) 5,4% (12/223) 191622-099 24 egység (szarkalábak) 54,9%* (168/306) 3,3% (10/306) 45,8%* (140/306) 3,3% (10/306) 44 egység (24 egység a szarkalábakra; 20 egység a szemöldökráncokra) 59,0%* (180/305) 3,3% (10/306) 48,5%* (148/305) 3,3% (10/306) *p < 0,001 (VISTABEL vs placebo) Mindkét pivotális vizsgálatban a 30. napon és minden kezelési ciklus utáni valamennyi időpontban, a placebóhoz viszonyítva, a VISTABEL (24 egység és 44 egység) esetében megfigyelhető volt a maximális mosolynál megjelenő szarkalábak láthatóságának javulása a kezelés előtti állapothoz képest, a páciens általi értékelésben. (p <0,001). Nyugalmi állapotban a 24 egység VISTABEL készítménnyel való kezelés is jelentősen csökkentette a szarkalábak súlyosságát. A kezelt 528 beteg 63%-a (330/528) esetében voltak közepesen súlyosak vagy súlyosak a szarkalábak kiindulási nyugalmi állapotban. Ezek közül 58% (192/330) VISTABEL-lel kezelt beteget tekintettek kezelésre reagálónak (a ráncok elmúltak vagy enyhe súlyosságúak lettek) az injekció után harminc nappal, a placebóval kezelt betegek 11%-ához (39/352) képest. Mindkét pivotalis vizsgálatban az első időpontot jelentő 30. napon és valamennyi további időpontban a placebóhoz viszonyítva a VISTABEL (24 egység és 44 egység) esetén megfigyelhető volt a páciens kor és vonzerő szerinti önértékelésének javulása az arc ráncaira vonatkozó (FLO-11) kérdőív alapján (p<0,001). A pivotális vizsgálatokban a betegek 3,9%-a (53/1362) volt 65 évesnél idősebb. Az ilyen korú betegek kezelésre adott reakciója a vizsgáló értékelése szerint 36%-os volt (a 30. napon) a VISTABEL (24 egység és 44 egység) esetén. 50 évesnél fiatalabb és idősebb korcsoportok szerint elemezve mindkét populáció statisztikailag jelentős javulást mutatott a placebóhoz képest. A 24 egységnyi VISTABEL-lel való kezelésre adott válasz - a vizsgáló értékelése szerint - gyengébb volt a 50 évesnél idősebb betegek csoportjában, mint az 50 évesnél fiatalabbak között (42,0%, illetve 71,2%). A maximális mosolynál megjelenő szarkalábak VISTABEL-lel történő kezelésre adott teljes reakció alacsonyabb (60%), mint amit a maximális szemöldökráncolásnál megjelenő szemöldökráncok kezelése során figyeltek meg (80%). 916 (517 24 egységgel kezelt beteg és 399 44 egységgel kezelt beteg), VISTABEL készítménnyel kezelt beteg mintáját elemezték antitestképződésre vonatkozóan. Egyetlen betegnél sem fejlődött ki semlegesítő antitest. Homlokráncok 822 olyan beteget vontak be és számítottak bele az összes elsődleges és másodlagos hatásossági végpontot elemző elsődleges populációba, akiknél mérsékelt fokú vagy súlyos homlokráncok és szemöldökráncok voltak láthatók maximális összehúzáskor vagy önmagában (n=254, 191622-142-es vizsgálat) vagy maximális mosolykor látható mérsékelt fokú vagy súlyos szarkalábakkal együtt (n=568, 191622-143-as vizsgálat). A homlokráncokat a szemöldökráncokkal együtt kezelték a klinikai vizsgálatokban. A 30. napon, vagyis az elsődleges hatásossági végpont időpontjában mind a vizsgáló általi, mind a beteg általi értékelést tekintve azon betegek aránya, akiknél VISTABEL injekciók után maximális szemöldökfelhúzáskor a homlokráncok megszűntek vagy enyhére csökkentek, nagyobb volt, mint a placebóval kezelt betegek esetében megfigyelt arány (lásd 2. táblázat). A nyugalmi homlokráncok súlyosságában a kiinduláshoz képest legalább 1 fokozatnyi javulást elérő betegek arányait, valamint a maximális összehúzáskor a felső arcránc enyhülését vagy megszűnését elérő betegek arányát is megadjuk. 2. táblázat: 30. nap: A maximális összehúzáskor, illetve nyugalomban jelentkező homlokráncok és felső arcráncok vizsgáló általi és beteg általi értékelése Klinikai vizsgálat Végpont VISTABEL Placebo VISTABEL Placebo Vizsgáló értékelése Beteg értékelése 191622-142 vizsgálat 40 egység (20 egység a homlokráncokra + 20 egység a szemöldökráncokra) Homlokráncok maximális összehúzáskora 94,8% (184/194) 1,7% (1/60) 87,6% (170/194) 0,0% (0/60) p<0,0005 p<0,0005 Homlokráncok nyugalombanb 86,2% (162/188) 22,4% (13/58) 89,7% (174/194) 10,2% (6/59) p<0,0001 p<0,0001 191622-143 vizsgálat 40 egység (20 egység a homlokráncokra + 20 egység a szemöldökráncokra) Homlokráncok maximális összehúzáskora 90,5% (201/222) 2,7% (3/111) 81,5% (181/222) 3,6% (4/111) p<0,0005 p<0,0005 Homlokráncok nyugalombanb 84,1% (185/220) 15,9% (17/107) 83,6% (184/220) 17,4% (19/109) p<0,0001 p<0,0001 191622-143 vizsgálat 64 egység (20 egység a homlokráncokra + 20 egység a szemöldökráncokra + 24 egység a szarkalábakra) Homlokráncok maximális összehúzáskora 93,6% (220/235) 2,7% (3/111) 88,9% (209/235) 3,6% (4/111) p<0,0005 p<0,0005 Felső arcráncok maximális összehúzáskorc 56,6% (133/235) 0,9% (1/111) n/a p<0,0001 a A maximális szemöldökemeléskor enyhe homlokráncokat vagy a homlokráncok eltűnését elérő betegek aránya b A nyugalmi homlokráncok súlyosságában a kiinduláshoz képest legalább egy fokozatnyi javulást elérő betegek aránya c Válaszarány, melynek definíciója: egyazon beteg, aki a homlokráncok, a szemöldökráncok és a szarkalábak eltűnését vagy enyhe súlyosságra csökkenését éri el minden egyes arcrégióban maximális összehúzáskor A VISTABEL injekciók szignifikánsan csökkentették a maximális szemöldökfelhúzáskor látható homlokráncok súlyosságát a placebóhoz képest akár 6 hónapig (p<0,05): Ezt azon betegek arányával mérték, akik a maximális szemöldökemeléskor látható homlokráncok súlyosságában enyhe vagy megszűnt besorolást értek el mindkét pivotális vizsgálatban, a 150. napig a 191622-142-es vizsgálatban (21,6% a VISTABEL-kezelés esetén, míg 0% a placebo esetén) és a 180. napig a 191622-143-as vizsgálatban (6,8% a VISTABEL-kezelés esetén, míg 0% a placebo esetén). Ahol mind a 3 területet egyszerre kezelték a 191622-143-as vizsgálatban (VISTABEL 64 egységgel kezelt csoport), a VISTABEL injekciók szignifikánsan csökkentették a szemöldökráncok súlyosságát akár 6 hónapig (5,5% a VISTABEL-kezelés esetén, míg 0% a placebo esetén), az oldalsó canthalis vonalak súlyosságát akár 6 hónapig (3,4% a VISTABEL-kezelés esetén, míg 0% a placebo esetén) és a homlokráncok súlyosságát akár 6 hónap (9,4% a VISTABEL-kezelés esetében, míg 0% a placebo esetében). Összesen 116, illetve 150 beteg kapott 3 ciklust 1 éven át a VISTABEL 40 egységből (20 egység a homlokráncokra és 20 egység a szemöldökráncokra), illetve a 64 egységből (20 egység a homlokráncokra, 20 egység a szemöldökráncokra és 24 egység a szarkalábakra). Minden kezelési ciklusban hasonló volt a homlokráncok javulásának válaszaránya. A 191622-142-es és a 191622-143-as vizsgálatban az arc ráncaira vonatkozó kimenetel (FLO-11) kérdőívet alkalmazva a placebóhoz képest szignifikánsan (p<0,001) nagyobb arányban tapasztaltak javulást a betegek által közölt adatok szerint, hogy mennyire zavarta őket a homlokvonaluk - idősebbnek feltüntetve őket, mint amit tényleges koruk és vonzerejük indokolt - a VISTABEL 40 egységgel, (20 egység a homlokráncokra és 20 egység a szemöldökráncokra), illetve 64 egységgel (20 egység a homlokráncokra, 20 egység a szemöldökráncokra és 24 egység a szarkalábakra) kezelt betegek esetében a 30. napi elsődleges végpontban. Az arcráncokra vonatkozó elégedettségi kérdőívet (FLSQ) használva a 191622-142-es vizsgálatban részt vevő betegek 78,1%-a (150/192), míg a 191622-143-as vizsgálatban részt vevők 62,7%-a (138/220) számolt be javulásról a megjelenéssel kapcsolatos és az érzelmi hatásokat tekintve (a következő szempontok szerint: idősebbnek érzi magát, alacsony az önbecsülése, fáradtnak tűnik, boldogtalannak érzi magát, mérgesnek tűnik) azon betegek közül, akik VISTABEL 40 egység (20 egység a homlokráncokra és 20 egység a szemöldökráncokra) kezelést kaptak, összehasonlítva a placebókezelést kapott betegek 19,0%-os (11/58) arányával a 191622-142-es vizsgálatban és 18,9%-os (21/111) arányával a 191622-143-as vizsgálatban a 30. napon (p<0,0001 mindkét vizsgálatban). Ugyanezen a kérdőíven a 191622-142-es vizsgálat betegeinek 90,2%-a (174/193) és a 191622-143-as vizsgálat betegeinek 79,2%-a (175/221, 40 egység) vagy 86,4%-a (203/235, 64 egység) számolt be arról, hogy "nagyon elégedett" illetve "túlnyomó részben elégedett" volt a VISTABEL 40 egységből vagy 64 egységből álló kezeléssel, míg a placebo esetében az arányok a következők voltak: 1,7% (1/58) és, 3,6% (4/110) a 191622-142-es vizsgálatban, illetve a 191622-143-as vizsgálatban, a 60. napi elsődleges végpontban az FLSQ használatával (p<0,0001 mindkét vizsgálatban). A pivotális vizsgálatokban a betegek 3,7%-a (22/587) volt idősebb 65 évesnél. Ebben a korcsoportban a betegeknek a kezelésre történő válasza a vizsgáló értékelése szerint 86,7% (13/15) volt (a 30. napon) a VISTABEL esetében, míg 28,6% (2/7) volt a placebo esetében. Ebben VISTABEL-lel kezelt alcsoportban a kezelésre reagálók válaszaránya hasonló volt a teljes populációban megfigyelthez, de statisztikai szignifikanciát nem sikerült elérni a betegek kis száma miatt. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok a) A hatóanyag általános jellemzői: Patkányokon végzett megoszlási vizsgálatok azt mutatják, hogy a musculus gastrocnemiusba adott injekció után a 125I-A-típusú botulinum neurotoxin-komplex lassú muscularis diffúziója zajlik, amit gyors szisztémás metabolizmus és a vizelettel történő kiválasztódás követ. Az izotóppal jelzett anyagmennyiség csökkenésének féléletideje az izomban körülbelül tíz óra. Az injekció beadásának területén a radioaktivitás nagy proteinmolekulákhoz, míg a plazmában kis molekulákhoz kötődött, ami az anyag gyors szisztémás metabolizmusára utal. A beadást követő 24 órán belül a radioaktivitás 60%-a került a vizelettel kiválasztásra. A toxin valószínűleg proteázok segítségével metabolizálódik, és a molekuláris alkotórészek a normális metabolikus folyamatokon keresztül újra felhasználódnak. Klasszikus abszorpciós, disztribúciós, biotranszformációs és eliminációs vizsgálatokat (ADME) a hatóanyaggal - annak természete miatt - nem végeztek. b) Tulajdonságai a betegekben: Úgy gondolják, hogy terápiás dózisok alkalmazása mellett kismértékű a VISTABEL szisztémás megoszlása. Egy izomrost-elektromiográfiás technikával végzett klinikai vizsgálatok azt mutatták ki, hogy az injekció beadásának helyétől távoli izmokban fokozott elektrofiziológiai neuromuscularis aktivitás mutatható ki, amit nem kísérnek klinikai jelek vagy tünetek. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Az egéren, patkányon és nyúlon végzett reproduktív vizsgálatok során nagy dózisok mellett embriotoxicitást figyeltek meg (késleltetett csontosodás és csökkent magzati testtömeg). Ezekben az állatfajokban teratogén hatásokat nem figyeltek meg. Patkányban a hímek fertilitására és a nőstények nemi ciklusára és fertilitására kifejtett mellékhatások csak magas dózisok esetén fordultak elő. Az akut toxicitási, ismételt dózistoxicitási, lokális tolerancia, mutagenitási vizsgálatok, valamint az antigenitásra és vércsoport kompatibilitásra vonatkozó vizsgálatok nem mutattak szokatlan helyi vagy szisztémás hatásokat a klinikailag releváns dózisszintek mellett. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Por injekciós üvegben (I típusú üveg) klórbutil gumidugóval és rolnizott alumínium kupakkal lezárva. 50 Allergan egység A típusú botulinum toxint tartalmazó injekciós üveg - egy vagy két injekciós üveg dobozban; 100 Allergan egység A típusú botulinum toxint tartalmazó injekciós üveg - egy vagy két injekciós üveg dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A feloldást a helyes gyakorlat szabályainak megfelelően kell végezni, különös tekintettel az aszeptikus körülményekre. A VISTABEL-t steril, tartósítószert nem tartalmazó, normál fiziológiás sóoldattal (0,9%-os nátrium-klorid injekciós oldat) kell feloldani. Az alábbi hígítási táblázat alapján kell felszívni a feloldáshoz szükséges mennyiségű steril, tartósítószert nem tartalmazó, normál fiziológiás sóoldatot (0,9%-os nátrium-klorid injekciós oldat) egy fecskendőbe ahhoz, hogy a kívánt 4 egység/0,1 ml koncentrációjú feloldott készítményt kapjuk. Injekciós üveg töltet Hozzáadott oldószer mennyiség (steril, tartósítószert nem tartalmazó normál fiziológiás sóoldat, azaz 0,9%-os nátrium-klorid injekciós oldat) Elért dózis (Egység/0,1 ml) 50 egység 1,25 ml 4,0 egység 100 egység 2,5 ml 4,0 egység A gumidugó középső részét alkohollal kell megtisztítani. A VISTABEL denaturálódásának elkerülése érdekében az oldat elkészítésekor az oldószert lassan kell az injekciós üvegbe fecskendezni, majd az injekciós üveget óvatosan körkörösen kell mozgatni, elkerülve a buborékok képződését. Az injekciós üveget ki kell dobni, ha a vákuum nem szívja be az oldószert. Az oldat elkészítését követően, a használat előtt az oldatot vizuálisan ellenőrizni kell. Csak a tiszta, színtelentől halványsárga színű, szilárd részecskéktől mentes oldatot szabad felhasználni. A VISTABEL-t kizárólag csak egy beteg kezelésének egy kezelési ciklusára szabad alkalmazni. Az ampullák, fecskendők és más használt anyag biztonságos megsemmisítésének eljárási módja: Közvetlenül a használat után és az eltávolítás előtt, a fel nem használt feloldott VISTABEL oldatot az injekciós üvegben, illetve a fecskendőben inaktiválni kell 2 ml 0,5% vagy 1%-os nátrium-hipoklorit oldat hozzáadásával és a helyi előírásoknak megfelelően kell megsemmisíteni. A használt injekciós üvegeket, fecskendőket és anyagokat nem szabad kiüríteni, hanem a megfelelő hulladéktartóba (konténerbe) kell eldobni és orvosi biohulladékként a helyi rendelkezéseknek megfelelően kell megsemmisíteni. Ajánlás a botulinum toxin felhasználása során történő baleset esetére. Ha a készítmény felhasználása során baleset következik be, függetlenül attól, hogy az a liofilezett vagy a feloldott készítménnyel történik, az alábbiakban részletezett megfelelő lépéseket kell azonnal megtenni: * A toxin nagyon érzékeny a hőre és bizonyos kémiai anyagokra. * Az összes kicsöppent anyagot fel kell törölni: a liofilezett készítmény esetén nátrium-hipoklorit oldatba (Javel oldat) áztatott, a feloldott készítmény esetén száraz nedvszívó anyag segítségével. * A szennyezett felületeket nátrium-hipoklorit oldatba (Javel oldat) áztatott nedvszívó anyag segítségével kell megtisztítani, majd szárazra törölni. * Ha egy injekciós üveg eltörik, óvatosan össze kell gyűjteni az üvegdarabokat, és a készítményt a fentiekben ismertetett módon fel kell törölni, vigyázva arra, hogy ne történjék bőrsérülés. * Ha kifröccsen a készítmény, azt nátrium-hipoklorittal le kell mosni, majd bő vízzel le kell öblíteni. * Ha a készítmény a szembe fröccsen, a szemet bő vízzel vagy szemészeti szemmosó folyadékkal ki kell öblíteni. * Ha az orvos saját magát sérti meg (megvágja, megszúrja magát), a fentiek szerint kell eljárni, és a szervezetébe jutott dózistól függően a megfelelő orvosi beavatkozásokat kell megtenni. A felhasználására, kezelésére, megsemmisítésére vonatkozó, fent ismertetett utasításokat szigorúan be kell tartani. Megjegyzés: ?? (két kereszt) Osztályozás: II./2 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, a szakorvosi/kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz). 6.4 Különleges tárolási előírások Hűtőszekrényben tárolandó (2°C - 8°C). Az elkészített oldat tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. Az elkészített oldatos injekciót ajánlatos azonnal felhasználni, bár 2°C és 8°C között tárolva igazolták annak 24 órán keresztül megtartott fizikai és kémiai stabilitását. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA AbbVie Kft. 1095 Budapest Lechner Ödön fasor 7. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-10141/01 (1 ×) OGYI-T-10141/02 (2 ×) OGYI-T-10141/03 (1 ×) OGYI-T-10141/04 (2 ×) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2005. április 4. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. július 6. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. február 23. 2 OGYÉI/937/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Terhes nőknél az A típusú botulinum toxin alkalmazásával kapcsolatban nincsen megfelelő adat. Állatkísérletben reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont). A lehetséges veszélyek emberben nem ismertek. A VISTABEL alkalmazása nem javallt terhesség alatt és olyan fogamzóképes korú nők esetében, akik nem alkalmaznak fogamzásgátlást. Szoptatás Arról nincs adat, hogy a VISTABEL kiválasztódik-e az anyatejbe. A VISTABEL alkalmazása nem ajánlott a szoptatás időszaka alatt. Termékenység Nincsenek megfelelő adatok arról, hogy fogamzóképes nőknél az A típusú botulinum toxin alkalmazása milyen hatásokat gyakorol a termékenységre. Hím és nőstény patkányokban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy csökken a termékenység (lásd 5.3 pont). | 
