Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Fehér, kerek, domború filmbevonatú tabletta, egyik oldalán "PFIZER", a másikon "RVT 20" jelzéssel. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 20 mg szildenafilt tartalmaz (citrát formájában) filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag(ok): A tabletta 0,7 mg laktózt is tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: Mikrokristályos cellulóz Kalcium-hidrogén-foszfát (vízmentes) Kroszkarmellóz-nátrium Magnézium-sztearát. Filmbevonat: Hipromellóz Titán-dioxid (E 171) Laktóz-monohidrát Glicerin-triacetát Javallat4.1 Terápiás javallatok Felnőttek A WHO funkcionális beosztása szerinti II. és III. stádiumba sorolt pulmonalis arteriás hypertoniás felnőtt betegek kezelése, a fizikai állóképesség növelése érdekében. Hatásosnak bizonyult primer pulmonalis hypertonia és kötőszöveti betegséggel társult pulmonalis hypertoniában. Gyermekek 1-17 éves pulmonalis arteriás hypertoniás gyermekgyógyászati betegek kezelése. Hatásosnak bizonyult a terhelési kapacitás vagy a pulmonalis haemodynamica javulása tekintetében primer pulmonalis hypertoniában és veleszületett szívbetegséggel társult pulmonalis hypertoniában (lásd 5.1 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A kezelést kizárólag a pulmonalis arteriás hypertonia kezelésében gyakorlott szakorvos indíthatja és ellenőrizheti. A Revatio-kezelés ellenére bekövetkező klinikai kép rosszabbodása esetén alternatív kezelési lehetőségeket kell fontolóra venni. Adagolás Felnőttek A javasolt adag napi háromszor 20 mg. Ha a beteg elfelejti bevenni a Revatio-t, az orvosnak azt kell javasolnia, hogy mihamarabb vegyen be egy adagot, majd folytassa a szokásos adagolást. A betegeknek nem szabad kétszeres adagot bevenniük a kihagyott adag pótlására. Gyermekek és serdülők (1 - 17 éves korig) Az olyan, 1-17 éves gyermekgyógyászati betegek részére, akiknek a testtömege ? 20 kg, a javasolt adag naponta háromszor 10 mg, a > 20 kg testtömegű betegek részére javasolt adag naponta háromszor 20 mg. Pulmonalis arteriás hypertoniában szenvedő gyermekgyógyászati betegeknél a javasoltnál magasabb dózisokat nem szabad alkalmazni (lásd még 4.4 és 5.1 pont). A 20 mg-os tabletta nem alkalmazható olyan esetekben, ahol napi háromszor 10 mg-ot kell adagolni fiatalabb betegek részére. Más gyógyszerformák állnak rendelkezésre az olyan betegeknél történő alkalmazásra, akiknek a testtömege ? 20 kg, és más, fiatalabb betegeknél, akik nem tudják lenyelni a tablettát. Alkalmazás más gyógyszereket is szedő betegeknél Általában, bármilyen adagmódosítás csak az előny/kockázat körültekintő mérlegelését követően hajtható végre. A dózis napi kétszer 20 mg-ra történő csökkentését kell fontolóra venni olyan betegeknél, akik CYP3A4-inhibitorokkal, például eritromicinnel vagy szakvinavirral egyidőben szednek szildenafilt. Erősebb CYP3A4-inhibitorokkal, így a klaritromicinnel, telitromicinnel vagy nefazodonnal való együttes alkalmazáskor a napi adagot javasolt egyszer 20 mg-ra csökkenteni. A szildenafil együttes alkalmazását a leginkább potens CYP3A4-inhibitorokkal lásd a 4.3 pontban. A szildenafil dózisának módosítására lehet szükség CYP3A4-induktorokkal való együttes alkalmazáskor (lásd 4.5 pont). Különleges betegcsoportok Idősek (? 65 év) Idős korban az adag módosítása nem szükséges. A 6 perces járástávolságban lemért klinikai hatásosság idősebb betegeknél kisebb lehet. Vesekárosodás Károsodott vesefunkciójú betegek esetében, ideértve a súlyos vesekárosodást is (kreatinin-clearance <30 ml/min), az adag kezdeti módosítása nem szükséges. Egy körültekintő előny-kockázat mérlegelést követően az adag csökkentését napi kétszer 20 mg-ra csak akkor kell fontolóra venni, ha a kezelés nem jól tolerált. Májkárosodás Májkárosodás esetén az adag kezdeti módosítása (Child-Pugh A és B stádium) nem szükséges. Egy körültekintő előny-kockázat mérlegelést követően az adag csökkentését napi kétszer 20 mg-ra csak akkor kell fontolóra venni, ha a kezelés nem jól tolerált. A Revatio ellenjavallt súlyos májkárosodás esetén (Child-Pugh C stádium) (lásd 4.3 pont). Gyermekekgyógyászati betegek (1 évesnél fiatalabb gyermekek és újszülöttek) Az engedélyezett javallatokon kívül a szildenafil nem alkalmazható újszülöttkori perzisztáló pulmonalis hypertoniában szenvedő újszülötteknél, mert a kockázatok meghaladják az előnyöket (lásd 5.1 pont). A Revatio biztonságosságát és hatásosságát 1 évnél fiatalabb gyermekeknél más betegségek esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. A kezelés megszakítása: Korlátozott számú adat arra utal, hogy a Revatio-kezelés hirtelen megszakítása nem társul a pulmonalis arteriás hypertonia rebound rosszabbodásával. Azonban a gyógyszermegvonáskor fellépő hirtelen klinikai állapotrosszabbodás lehetséges kockázatának elkerülésére az adagok fokozatos csökkentését meg kell fontolni. A gyógyszermegvonási időszakban fokozott ellenőrzés javasolt. Az alkalmazás módja A Revatio kizárólag szájon át történő alkalmazásra való. A tablettákat kb. 6-8 óránként kell bevenni étkezéskor vagy attól függetlenül. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Vérnyomáscsökkentő hatásuk miatt nitrogén-monoxid-donor vegyületekkel (pl. amil-nitrit) vagy bármilyen gyógyszerformájú nitrátkészítménnyel történő együttadása ellenjavallt (lásd 5.1 pont). PDE-5-gátlók (beleértve a szildenafilt is) együttes alkalmazása guanilát-cikláz stimulátorokkal (mint a riociguát) ellenjavallt, mivel ez potenciálisan symptomaticushypotensióhoz vezethet (lásd 4.5 pont). Kombinációja a legerősebb CYP3A4-gátló szerekkel (pl. ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) (lásd 4.5. pont) ellenjavallt. Azoknál a betegeknél, akik féloldali látásvesztését nem-arteritiszes elülső ischaemiás optikus neuropátia (NAION) okozta, függetlenül attól, hogy ez az esemény összefüggésben volt-e PDE-5-gátló korábbi szedésével vagy sem (lásd 4.4 pont). A szildenafil biztonságosságát még nem tanulmányozták a következő betegalcsoportokban, ezért alkalmazása ellenjavallt: -súlyos májkárosodás, -a közelmúltban bekövetkezett stroke vagy myocardialis infarctus, -a terápia kezdetén fennálló súlyos hypotensio (vérnyomás < 90/50 Hgmm) esetén. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A Revatio hatásosságát súlyos pulmonalis arteriás hypertonia kezelésére (IV. funkcionális stádium) még nem állapították meg. A klinikai kép romlásakor a betegség súlyos stádiumának kezelésére javasolt terápia (pl. epoprosztenol) alkalmazása megfontolandó (lásd 4.2 pont). A szildenafil előny/kockázat arányát a WHO funkcionális beosztása szerinti I. stádiumú pulmonalis arteriás hypertonia kezelésében nem állapították meg. A szildenafilt a pulmonalis hypertonia primer (idiopathiás) formájában, illetve kötőszöveti betegségekkel vagy veleszületett szívbetegséggel társult pulmonalis arteriás hypertoniával kapcsolatos formáiban vizsgálták (lásd 5.1 pont). A szildenafil alkalmazása a pulmonalis arteriás hypertonia egyéb formáiban nem javasolt. A hosszú távú gyermekgyógyászati vizsgálat kiterjesztésében a javasoltnál magasabb dózisokkal kezelt betegeknél magasabb halálozást figyeltek meg. Ezért pulmonalis arteriás hypertoniában szenvedő gyermekgyógyászati betegeknél a javasoltnál magasabb dózisokat nem szabad alkalmazni (lásd még 4.2 és 5.1 pont). Retinitis pigmentosa A szildenafil-kezelés biztonságosságát nem vizsgálták olyan betegekben, akiknél a retina ismert örökletes degeneratív betegségei, mint például a retinitis pigmentosa áll fenn (ezen betegek kisebb hányadában a retinalis foszfodieszteráz működési zavarának genetikai okai vannak), ezért alkalmazása nem javallt. Értágító hatás Az orvosnak a szildenafil felírásakor alaposan meg kell fontolnia, hogy egyes alapbetegségek esetén, pl. alacsony vérnyomás, folyadékhiány, súlyos bal kamrai kiáramlási obstrukció, a vérnyomás autonom szabályozásának zavara (lásd 4.4 pont), a szildenafil enyhe-közepes értágító hatása hátrányosan befolyásolja-e a betegeket. Cardiovascularis kockázati tényezők Súlyos cardiovascularis eseményeket, beleértve a myocardialis infarctust, instabil anginát, hirtelen szívhalált, ventricularis arrhythmiát, cerebrovascularis vérzést, transiens ischaemiás attackot, hypertensiót és hypotensiót jelentettek a szildenafil bevételével időbeni összefüggésben, a forgalomba kerülése óta eltelt időszakban, férfiaknál erectilis dysfunctióban alkalmazva. A betegek többségénél, de nem mindegyiknél meglévő cardiovascularis kockázati tényező állt fenn. Számos esemény szexuális aktus közben, vagy közvetlenül utána fordult elő, néhány esetben pedig röviddel a szildenafil bevétele után, a szexuális aktivitástól függetlenül. Nem lehet meghatározni, hogy ezek az események a fenti, vagy egyéb más faktorokkal közvetlen összefüggésben fordultak-e elő. Priapismus A szildenafil a hímvessző anatómiai rendellenességei (pl. angulatio, a corpus cavernosum fibrosisa vagy Peyronie-betegség) esetén, továbbá priapismusra hajlamosító kórképekben (pl. sarlósejtes anaemia, myeloma multiplex vagy leukaemia) csak óvatossággal alkalmazandó. A szildenafillal kapcsolatban a forgalomba hozatalt követően tartós erekcióról és priapismusról számoltak be. Négy óránál hosszabb ideig tartó erekció esetén a betegnek azonnali orvosi segítséget kell kérnie. Ha a priapismust nem kezelik haladéktalanul, az a hímvessző szöveteinek károsodását és a potencia maradandó elvesztését eredményezheti (lásd 4.8 pont). Vasoocclusiv krízis sarlósejtes anaemiában szenvedő betegeknél A szildenafil nem alkalmazható sarlósejtes anaemiához társuló pulmonalis hypertoniában szenvedő betegeknél. Egy klinikai vizsgálatban gyakrabban jelentettek hospitalizációt igénylő vasoocclusiv krízist a Revatio-t kapó betegeknél, mint a placebót kapóknál. Ez a vizsgálat idő előtti lezárásához vezetett. Látással kapcsolatos események Látászavarok eseteiről érkeztek spontán jelentések a szildenafil és egyéb PDE-5-gátlók szedésével kapcsolatban. Egy ritka állapotnak, a nem-arteritiszes elülső ischaemiás optikus neuropátiának (NAION) az eseteiről érkeztek spontán és egy megfigyeléses vizsgálatból származó jelentések a szildenafil és egyéb PDE-5-gátlók szedésével kapcsolatban (lásd 4.8 pont). Minden hirtelen fellépő látászavar esetén a kezelést azonnal abba kell hagyni, és alternatív kezelést kell mérlegelni (lásd 4.3 pont). Alfa-blokkolók A szildenafilnak alfa-blokkolót szedő betegek körében történő alkalmazása fokozott körültekintéssel javasolt, mivel együttadásuk arra hajlamos betegekben tünetekkel járó orthostaticus hypotensiohoz vezethet (lásd 4.5 pont). Az orthostaticus hypotensio kialakulás lehetőségének csökkentése érdekében a szildenafil-terápia megkezdése előtt az alfa-blokkoló-terápiában részesülő betegnek hemodinamikailag stabilnak kell lennie. A kezelőorvosnak tanácsot kell adnia a betegeknek arra vonatkozóan, hogy mit tegyenek orthostaticus hypotensio tünetei esetén. Véralvadási zavarok Humán thrombocytákon végzett kísérletek azt mutatják, hogy a szildenafil in vitro fokozza a nitroprusszid-nátrium thrombocyta aggregatio gátló hatását. Nem ismert, hogy vérzékenységben vagy aktív peptikus fekélyben szenvedőknél biztonságosan alkalmazható-e a szildenafil. Ezért ezeknek a betegeknek szildenafil csak az előny/kockázat körültekintő mérlegelése után adható. K-vitamin-antagonisták Pulmonalis arteriás hypertóniában szenvedő betegeknél a szildenafil-kezelés kezdetekor fokozottan fennállhat a vérzés kockázata a már K-vitamin-antagonista-kezelésben részesülőknél, különösképpen a kötőszöveti betegség következtében kialakult pulmonalis arteriás hypertóniában szenvedő betegeknél. Veno-occlusiv betegség A pulmonalis veno-occlusiv betegséggel társult pulmonalis hypertonia szildenafil kezeléséről nincs adat. Azonban ezen betegeknél értágítók (főleg prosztaciklin) alkalmazásakor életveszélyes pulmonalis oedema eseteit jelentették. Következésképpen pulmonalis hypertoniás betegek szildenafil-kezelésekor a pulmonalis oedema jeleinek előfordulásakor társult veno-occlusiv betegségre gondolni kell. Segédanyagok A tabletta filmbevonata laktóz-monohidrátot tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. A Revatio 20 mg filmtabletta kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként. Alacsony nátriumtartalmú diétán lévő betegeknél megemlíthető, hogy ez a készítmény gyakorlatilag "nátriummentes". A szildenafil alkalmazása bozentánnal A szildenafil hatásosságát nem igazolták egyértelműen olyan betegek esetén, akik már bozentán terápiát kapnak (lásd 4.5 és 5.1 pont). Egyidejű alkalmazás más PDE5-inhibitorral Pulmonalis artériás hypertoniában szenvedő betegeknél a szildenafil hatásosságát és biztonságosságát más PDE5-inhibitorokkal - beleértve a Viagra- t is - együtt alkalmazva nem vizsgálták, ezért együttes alkalmazásuk nem javasolt (lásd 4.5 pont). 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Revatio közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Mivel a szildenafil-vizsgálatok során szédülésről és látászavarról is beszámoltak, vezetés, illetve gépek kezelése előtt a betegnek tisztában kell lennie azzal, hogy hogyan befolyásolhatja képességeit a Revatio. 4.9 Túladagolás Önkénteseken végzett vizsgálatok során, legfeljebb 800 mg-os egyszeri adagok alkalmazását követően az alacsonyabb dózisszinteken már észleltekhez hasonló nemkívánatos hatások jelentkeztek, azonban gyakoriságuk és súlyosságuk fokozódott. 200 mg-os egyszeri adagok mellett a nemkívánatos hatások (fejfájás, kipirulás, szédülés, dyspepsia, orrdugulás és látászavar) előfordulási gyakorisága növekedett. Túladagolás esetén a szükségletnek megfelelő, szokásos tüneti kezelést kell alkalmazni. Hemodialízis várhatóan nem gyorsítja meg a szer kiürülését, mivel a szildenafil nagymértékben kötődik a plazmafehérjékhez, és nem ürül a vizelettel. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Más gyógyszerek hatása a szildenafilra In vitro vizsgálatok A szildenafil metabolizmusa elsősorban a citokróm P450 (CYP) izoenzimek, a 3A4 (fő út) és a 2C9 (mellék út) közvetítésével történik.. Ennek megfelelően, ezen izoenzimek működését gátló vegyületek csökkenthetik, induktoraik pedig fokozhatják a szildenafil clearance-ét. Az adagolásra vonatkozó ajánlásokat lásd 4.2 és 4.3 pont. In vivo vizsgálatok A per os szildenafil és az intravénásan alkalmazott epoprosztenol egyidőben történő alkalmazását vizsgálták (lásd 4.8 és 5.1 pont). A szildenafil hatásosságát és biztonságosságát a pulmonalis arteriás hypertonia kezelésére használt egyéb gyógyszerekkel (pl. ambriszentán, iloproszt) egyidőben történő alkalmazásakor kontrollos klinikai vizsgálatokban nem tanulmányozták. Ezért egyidejű alkalmazásuk esetén óvatosság ajánlott. A szildenafil biztonságosságát és hatásosságát egyéb PDE5-gátlókkal egyidőben történő alkalmazása esetén pulmonalis arteriás hypertoniás betegeknél nem vizsgálták (lásd 4.4 pont). A pulmonalis arteriás hypertoniában végzett klinikai vizsgálatok során összegyűjtött adatok populációs farmakokinetikai elemzésével megállapították, hogy az egyidejűleg adott CYP3A4 szubsztrátok vagy az egyidejűleg adott CYP3A4 szubsztrát és béta-blokkoló kombinációk csökkentik a szildenafil eliminációját és/vagy fokozzák orális biohasznosulását. Ezek voltak az egyedüli tényezők, amelyek statisztikailag szignifikáns hatást gyakoroltak a szildenafil farmakokinetikai tulajdonságaira a pulmonalis arteriás hypertoniában szenvedő betegek esetén. A szildenafil-expozíció a CYP3A4-szubsztrátot vagy CYP3A4-szubsztrát és béta-blokkoló kombinációt kapó betegeknél 43%-kal ill. 66%-kal volt magasabb, mint az ilyen típusú gyógyszereket nem szedőknél. A szildenafil-expozíció ötször magasabb volt a napi háromszor 80 mg-os, mint a napi háromszor 20 mg-os dózis esetén. Ez a koncentráció-tartomány lefedi a szildenafil-expozícióban megfigyelt növekedést, amit specifikusan a CYP3A4-gátlókkal (kivéve a legerősebb CYP3A4-gátlókkal, így a ketokonazollal, itrakonazollal, ritonavirral) végzett gyógyszerkölcsönhatás vizsgálatok során észleltek. A CYP3A4 induktorai, úgy tűnik, számottevő hatást gyakorolnak a szildenafil farmakokinetikájára pulmonalis arteriás hypertoniában szenvedő betegeknél, amit a CYP3A4-induktor bozentánnal végzett in vivo gyógyszerkölcsönhatás vizsgálat igazolt. Egészséges önkéntesekben - a 6 napig, naponta kétszer 125 mg adagban alkalmazott bozentán (a CYP3A4, CYP2C9 közepesen erős enziminduktora és esetleg a CYP2C19-é is) és napi háromszor 80 mg adagban adott szildenafil együttes alkalmazása (dinamikus egyensúlyi állapotban), a szildenafil AUC-jének 63%-os csökkenését eredményezte. Felnőtt, pulmonalis arteriás hypertoniában (továbbiakban: PAH) szenvedő betegek körében végzett klinikai vizsgálatokból - köztük egy, a bozentán stabil (napi kétszer 62,5-125 mg-os) dózisa mellett alkalmazott napi háromszori 20 mg orális szildenafil hatásosságát és biztonságosságát értékelő 12 hetes vizsgálatból - származó, a szildenafilra vonatkozó adatok populációs farmakokinetikai elemzése azt mutatta, hogy az egészséges önkénteseknél megfigyeltekhez hasonlóan a bozentánnal történő együttadáskor csökkent a szildenafil expozíciója (lásd 4.4 és 5.1 pont). A szildenafil hatásosságát szorosan kell ellenőrizni olyan betegeknél, akik egyidejűleg erős CYP3A4induktor szereket szednek, mint karbamazepin, fenitoin, fenobarbitál, orbáncfű és rifampicin. A HIV-proteázgátló ritonavir, amely nagyon erős P450 gátlószer, dinamikus egyensúlyi állapotban (500 mg naponta kétszer) történő együttadása szildenafillal (100 mg napi egyszer) 300%-os (4-szeres) szildenafil Cmax-emelkedést, valamint a szildenafil plazma AUC értékének 1000%-os (11-szeres) növekedését idézte elő. A szildenafil plazmaszintje 24 óra múlva még mindig kb. 200 ng/ml volt, szemben a szildenafil önmagában történő alkalmazásakor tapasztalható kb. 5 ng/ml-rel. Ez összhangban van a ritonavirnek a P450 szubsztrátok széles körében kimutatott jelentős hatásával. Ezen farmakokinetikai eredmények alapján a szildenafil együttadása ritonavirral ellenjavallt pulmonalis arteriás betegek esetében (lásd 4.3 pont). A HIV-proteáz gátló szakvinavir, mely a CYP3A4 inhibitora, dinamikus egyensúlyi állapotban (1200 mg naponta háromszor) történő együttadása szildenafillal (100 mg naponta egyszer) 140%-os szildenafil Cmax-emelkedést, valamint a szildenafil AUC értékének 210%-os növekedését idézte elő. A szildenafil nem volt hatással a szakvinavir farmakokinetikájára. Az adagolásra vonatkozó ajánlásokat lásd 4.2 pont. Ha egyszeri 100 mg-os szildenafil-adagot alkalmaztak eritromicin, egy közepesen erős CYP3A4-gátló (5 napon keresztül tartó, naponta kétszer 500 mg-os) dinamikus egyensúlyi állapotban való adásakor 182%-os emelkedést észleltek a szisztémás szildenafil-expozícióban (AUC). Az adagolásra vonatkozó ajánlásokat lásd 4.2 pont. Egészséges férfi önkéntesekben nem volt jele, hogy az azitromicin (500 mg-os napi adag három napon át) hatással lett volna a szildenafil és keringő metabolitjának AUC, Cmax, tmax értékeire, az eliminációs sebességi állandóra vagy a szildenafil és fő keringő metabolitjának következményes felezési idejére. Nincs szükség az adagolás módosítására. Egészséges önkéntesekben a citokróm P450 gátló és a nem specifikus CYP3A4-gátló cimetidin (800 mg) 50 mg szildenafillal történő együttadása a plazma-szildenafilkoncentráció 56%-os növekedését okozta. Nincs szükség az adagolás módosítására. A legerősebb CYP3A4-gátlószerek esetében, mint a ketokonazol és az itrakonazol, a ritonavirhoz hasonló hatás várható (lásd 4.3. pont). CYP3A4-gátlók, mint a klaritromicin, telitromicin és nefazodon hatása várhatóan a ritonavir és a CYP3A4-gátló szerek, mint a szakvinavir/eritromicin hatása között van; az expozíció hétszeres növekedése feltételezett. Tehát a CYP3A4 gátlók alkalmazásakor javasolt az adagot módosítani (lásd 4.2. pont). A pulmonalis arteriás hypertoniában szenvedő betegek kapcsán végzett populációs farmakokinetikai elemzés szerint a béta-blokkolók együttadása CYP3A4 szubsztrátokkal a szildenafil expozíciójának további emelkedését okozhatja, összehasonlítva a CYP3A4-szubsztrátok egyedüli alkalmazásával. A grépfrútlé, mivel gyenge inhibitora a bélfalban zajló CYP3A4 metabolizmusnak, mérsékelten megemelheti a szildenafil plazmaszintjét. Nincs szükség az adagolás módosítására, de a szildenafil és a grépfrútlé egyidejű alkalmazása nem javasolt. Antacidumok (magnézium-hidroxid/alumínium-hidroxid) egyszeri adagja nem befolyásolta a szildenafil biohasznosulását. Orális fogamzásgátlókkal való együttadása (30 ?g etinilösztradiol és 150 ?g levonorgesztrel) a szildenafil farmakokinetikáját nem befolyásolta. A nikorandil egy káliumcsatorna-aktiváló és egy nitrát hibridje. Nitrát összetevője miatt súlyos gyógyszerkölcsönhatásba léphet a szildenafillal (lásd 4.3 pont). A szildenafil hatása más gyógyszerekre In vitro vizsgálatok A szildenafil kis mértékben gátolja a citokróm P450 enzimrendszer 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 és 3A4 izoenzimeinek aktivitását (IC50>150 µM). Nincs adat a szildenafil és a nem specifikus foszfodieszterázgátlók (pl. teofillin, dipiridamol) közötti gyógyszerkölcsönhatásokról. In vivo vizsgálatok Nem mutatkozott jelentős interakció a CYP2C9 által metabolizált tolbutamid (250 mg), illetve warfarin (40 mg) szildenafillal (50 mg) történő együttadásakor. A szildenafilnak nincs jelentős hatása az atorvasztatin expozíciójára (AUC 11%-os növekedése), ami azt sugallja, hogy a szildenafilnak nincs klinikailag releváns hatása a CYP3A4-re. Szildenafil (100 mg egyszeri adag) és acenokumarol között nem figyeltek meg interakciót. A szildenafil (50 mg) nem fokozta az acetilszalicilsav (150 mg) által okozott vérzési idő megnyúlást. Legfeljebb 80 mg/dl átlagos véralkoholszint mellett egészséges önkéntesekben a szildenafil (50 mg) nem fokozta az alkohol vérnyomáscsökkentő hatását. Egy egészséges önkénteseken végzett vizsgálatban a szildenafil dinamikus egyensúlyi állapotban (80 mg naponta háromszor) a bozentán AUC értékét 50%-kal növelte (125 mg naponta kétszer). Napi kétszer 62,5-125 mg dózisú bozentán-háttérterápián lévő felnőtt PAH-betegekkel végzett vizsgálatból származó adatok populációs farmakokinetikai elemzése azt mutatta, hogy amikor a bozentánt dinamikus egyensúlyi állapotú (naponta háromszor 20 mg) szildenafillal egyidejűleg alkalmazták, a bozentán AUC-értéke kisebb mértékben nőtt (20% (95%-os CI: 9,8 - 30,8)), mint amikor egészséges önkénteseknél naponta háromszor 80 mg szildenafillal alkalmazták együtt (lásd 4.2 és 5.1 pont). Egy specifikus interakciós vizsgálatban, mely során magasvérnyomás-betegségben szenvedő betegeknek szildenafilt (100 mg) adtak amlodipinnel együtt, további 8 Hgmm-es átlagos systolés vérnyomáscsökkenést mértek fekvő helyzetben. Az ennek megfelelő átlagos diastolés vérnyomáscsökkenés 7 Hgmm volt fekvő helyzetben. Ez az elért további vérnyomáscsökkenés hasonló nagyságrendű volt, mint az egészséges önkéntesekben észlelt vérnyomáscsökkenés, ha a szildenafilt önmagában alkalmazták. Három specifikus gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatás-vizsgálatban alfa-blokkoló doxazoszint (4 mg és 8 mg) és szildenafilt (25 mg, 50 mg vagy 100 mg) adtak egyidejűleg benignus prostata hyperplasiában (BPH) szenvedő, doxazoszin terápiára beállított betegeknek. Ezekben a vizsgálati populációkban a fekvő helyzetben mért systolés és diastolés vérnyomás további 7/7 Hgmm, 9/5 Hgmm, ill. 8/4 Hgmm-os átlagos csökkenését, az álló helyzetben mért vérnyomás további 6/6 Hgmm, 11/4 Hgmm, ill. 4/5 Hgmm-os átlagos csökkenését figyelték meg. Amikor doxazoszin terápiára beállított betegeknek adtak egyidejűleg doxazoszint és szildenafilt, tünetekkel járó orthostaticus hypotensio előfordulását nem gyakran jelentették. Ezek a jelentések beszámoltak szédülésről, szédülékenységről, syncopéről azonban nem. A szildenafilnak alfa-blokkolókat szedő betegek körében történő alkalmazásakor arra hajlamos betegben symptomaticus hypotensio jelentkezhet (lásd 4.4 pont). A szildenafilnak (100 mg egyszeri adagja) nem volt hatása a szakvinavir -CYP3A4 szubsztrát/inhibítor, HIV-proteáz-gátló - dinamikus egyensúlyi farmakokinetikájára. A nitrogén-monoxid/cGMP anyagcsereútra kifejtett ismert hatásaival összhangban (lásd 5.1 pont) a szildenafilról kimutatták, hogy fokozza a nitrátkészítmények vérnyomáscsökkentő hatását, ezért együttadása nitrogén-monoxid-képző vegyületekkel vagy bármely gyógyszerformájú nitrátkészítményekkel ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Riociguát A preklinikai vizsgálatok additív szisztémás vérnyomáscsökkentő hatást igazoltak PDE5 inhibitorok és riociguát kombinációja esetén. A klinikai vizsgálatok során a riociguát fokozta a PDE5 inhibitorok vérnyomáscsökkentő hatását. Az együttes alkalmazás esetében nem észleltek kedvező klinikai hatást a vizsgált populációban. Riociguát együttes adása PDE5 inhibitorokkal (beleértve a szildenafilt is) ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A szildenafilnak nem volt klinikailag szignifikáns hatása az orális fogamzásgátlók plazmaszintjére (30 ?g etinilösztradiol és 150 ?g levonorgesztrel). Beállított szakubitril/valzartán-kezelést kapó hypertoniás betegek esetében egyszeri adag szildenafil alkalmazása lényegesen nagyobb vérnyomáscsökkenéssel járt, mint a szakubitril/valzartán önmagában történő adása esetén. Ezért elővigyázatosság szükséges, amikor a szakubitril/valzartán-nal kezelt betegeknél szildenafil adását kezdik. Gyermekek Interakciós vizsgálatokat csak felnőttek körében végeztek. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összegzése A pivotális, placebokontrollos, pulmonalis arteriás hypertoniában Revatio-val végzett vizsgálatban összesen 207 beteget randomizáltak és kezeltek napi háromszor 20 mg, 40 mg vagy 80 mg dózisú Revatio-val, míg 70 beteget randomizáltak placebóra. A kezelés időtartama 12 hét volt. A kezelés felfüggesztésének teljes gyakorisága a napi háromszor 20 mg szildenafillal kezelt betegeknél 2,9%, a napi háromszor 40 mg-mal kezelt betegeknél 3,0%, a napi háromszor 80 mg-mal kezelt betegeknél 8,5% volt a placebo esetében tapasztalt 2,9%-hoz képest. A pivotális vizsgálatban kezelt 277 beteg közül 259 a vizsgálat egy hosszú távú kiterjesztésében is résztvett. Napi háromszor 80 mg-ig terjedő dózist (a napi háromszor 20 mg-os ajánlott dózis négyszeresét) alkalmaztak, és 3 év után a vizsgálatban kezelt 187 beteg 87%-a kapott napi háromszor 80 mg Revatio-t. Egy placebokontrollos vizsgálatban, amelyben a Revatio-t intravénás epoprosztenol mellett kiegészítésként adták pulmonalis arteriás hypertoniára, összesen 134 beteget kezeltek Revatio-val (előre rögzített titrálás szerint, napi háromszor 20 mg-ról kezdve, majd a tolerabilitás függvényében napi háromszor 40 mg-ra, illetve 80 mg-ra emelve) és epoprosztenollal, illetve 131 beteget placebóval és epoprosztenollal. A kezelés időtartama 16 hét volt. A szildenafillal/epoprosztenollal kezelt betegeknél a nemkívánatos hatások miatti kezelés felfüggesztésének teljes gyakorisága 5,2% volt, szemben a placebóval/epoprosztenollal kezelt betegeknél megfigyelt 10,7%-kal. Újonnan jelentett mellékhatások, melyek gyakrabban fordultak elő a szildenafil/epoprosztenol csoportban, ocularis hyperaemia, homályos látás, orrdugulás, éjszakai izzadás, hátfájás és szájszárazság voltak. Az ismert mellékhatásokat, mint a fejfájás, kipirulás, végtagfájdalom és oedema nagyobb gyakorisággal jegyezték fel a szildenafillal/epoprosztenollal kezelt, mint a placebóval/epoprosztenollal kezelt betegeknél. Az eredeti vizsgálatot befejező betegek közül 242 vett részt a viszgálat hosszú távú kiterjesztésében. Napi háromszor 80 mg-ig terjedő dózist alkalmaztak, és 3 év után a vizsgálatban kezelt 133 beteg 68%-a kapott napi háromszor 80 mg Revatio-t. A két placebokontrollos vizsgálatban a nemkívánatos események általában enyhe-közepes súlyosságúak voltak. A leggyakrabban jelentett nemkívánatos hatások, melyek Revatio-kezelésnél előfordultak (legalább 10%-ban) a placebohoz képest a fejfájás, kipirulás, dyspepsia, hasmenés és a végtagfájdalom voltak. A szildenafil különböző dózisainak hatását értékelő vizsgálatban a szildenafil napi háromszor 20 mgos (ajánlott dózis) és a szildenafil napi háromszor 80 mg-os (az ajánlott dózis négyszerese) dózisainak biztonsági adatai összhangban voltak a szildenafil korábbi, felnőttek körében végzett PAH-vizsgálatokban megállapított biztonsági profiljával. A mellékhatások táblázatos felsorolása Azok a mellékhatások, amelyek a Revatio-t szedők >1%-ánál fordultak elő és gyakoribbak voltak (>1% különbség) Revatio-kezelés mellett a pulmonalis arteriás hypertoniában szenvedő betegek körében, napi háromszor 20, 40 vagy 80 mg-os adaggal végzett pivotális vizsgálatban, illetve két placebokontrollos vizsgálat kombinált Revatio adataiban, az 1. táblázatban szervrendszerek és gyakorisági csoportok szerint felsorolva találhatók (nagyon gyakori [? 1/10], gyakori [? 1/100 - < 1/10], nem gyakori [? 1/1000 - ? 1/100] és nem ismert [a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg]). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. A forgalomba hozatal utáni jelentések dőlt betűvel szerepelnek. 1. táblázat: A szildenafil PAH-betegek körében végzett placebokontrollos vizsgálataiban, illetve a forgalomba hozatal után feltárt mellékhatások felnőtteknél MedDRA (14.0 verzió) szervrendszeri kategória Nemkívánatos hatás Fertőző betegségek és parazitafertőzések Gyakori cellulitis, influenza, bronchitis, sinusitis, rhinitis, gastroenteritis Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Gyakori anaemia Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori folyadék-visszatartás Pszichiátriai kórképek Gyakori álmatlanság, szorongás Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori fejfájás Gyakori migrén, tremor, paraesthesia, égő érzés, hypaesthesia Szembetegségek és szemészeti tünetek Gyakori retina vérzés, látásromlás, homályos látás, photophobia, diplopia, chromatopsia, cyanopsia, szem irritáció, ocularis hyperaemia Nem gyakori csökkent látásélesség, diplopia, szokatlan érzés a szemben Nem ismert nem-arteritiszes elülső ischaemiás opticus neuropathia (NAION)*, retinális érelzáródás*, látótérkiesés* A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Gyakori vertigo Nem ismert hirtelen hallásvesztés Érbetegségek és tünetek Nagyon gyakori Nem ismert kipirulás hypotensio Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori epistaxis, köhögés, orrdugulás Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori hasmenés, dyspepsia Gyakori gastritis, gastrooesophagealis reflux betegség, aranyér, haspuffadás, szájszárazság A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori hajhullás, erythema, éjszakai izzadás Nem ismert kiütés A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori végtagfájdalom Gyakori myalgia, hátfájás Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem gyakori haematuria MedDRA (14.0 verzió) szervrendszeri kategória Nemkívánatos hatás A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Nem gyakori pénisz haemorrhagia, haematospermia, gynaecomastia Nem ismert priapismus, fokozott erectio Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori láz * Ezeket a nemkívánatos eseményeket/mellékhatásokat olyan férfi betegeknél jelentették, akik erectilis dysfunctiójuk kezelésére szildenafilt szedtek Gyermekek és serdülők 1-17 éves pulmonalis arteriás hypertonias betegek körében Revatio-val végzett placebokontrollos vizsgálatokban összesen 174 beteget naponta háromszor alacsony dózisú (10 mg > 20 kg testtömegű betegeknél; ? 20 kg testtömegű beteg nem kapott alacsony dózist), közepes dózisú (10 mg ? 8-20 kg testtömegű betegeknél; 20 mg ? 20-45 kg testtömegű betegeknél; 40 mg > 45 kg testtömegű betegeknél) vagy magas dózisú (20 mg ? 8-20 kg testtömegű betegeknél; 40 mg ? 20-45 kg testtömegű betegeknél; 80 mg > 45 kg testtömegű betegeknél) Revatio kezelési séma szerint kezeltek, és 60 beteg placebo-kezelésben részesült. A mellékhatás-profil ebben a gyermekgyógyászati vizsgálatban megegyezett a felnőtteknél tapasztalttal (lásd fent). A leggyakoribb mellékhatások, amelyek a Revatio-val kezelt betegek körében jelentkeztek (? 1% gyakorisággal, kombinált dózis estén), és > 1%-kal gyakoribbak voltak, mint a placebo esetében: a láz, a felső légúti fertőzés (mindegyik 11,5%), a hányás (10,9%), a fokozott erectio (többek között spontán penis erectio fiú vizsgálati alanyoknál) (9,0%), a hányinger, a bronchitis (mindegyik 4,6%), a pharyngitis (4,0%), a orrfolyás (3,4%), a pneumonia és a rhinitis (mindegyik 2,9%) volt. A rövid távú, placebokontrollos vizsgálatban kezelt 234 gyermekgyógyászati beteg közül 220 vett részt a vizsgálat hosszú távú kiterjesztésében. Azok a vizsgálati alanyok, akik a szildenafil-kezelést kapták, folytatták ugyanazt az adagolási rendet, míg azokat, akik a rövid távú vizsgálatban a placebocsoport tagjai voltak, random módon állították át szildenafil-kezelésre. A rövid távú és a hosszú távú vizsgálatok alatt jelentett leggyakoribb mellékhatások általában hasonlóak voltak a csupán a rövid távú vizsgálat alatt megfigyeltekhez. A szildenafillal kezelt 229 vizsgálati alany > 10%-ánál jelentett mellékhatások (kombinált dóziscsoport, beleértve 9 beteget, akik nem folytatták hosszú távon a vizsgálatot) a következők voltak: felső légúti fertőzés (31%), fejfájás (26%), hányás (22%), bronchitis (20%), pharyngitis (18%), láz (17%), hasmenés (15%) és influenza, epistaxis (mindkettő 12%). Ezek közül a mellékhatások közül a legtöbb enyhének vagy közepesen súlyosnak minősült. Súlyos nemkívánatos eseményt a szildenafilt szedő 229 vizsgálati alany közül 94 (41%) esetén jelentettek. A 94 vizsgálati alany közül, akiknél súlyos nemkívánatos eseményt jelentettek 14/55 (25,5%) az alacsony dózist kapó csoportban volt, 35/74 (47,3%) a közepes dózist kapó csoportban és 45/100 (45%) a magas dózist kapó csoportban volt. A leggyakoribb súlyos nemkívánatos események, melyek ? 1% gyakorisággal fordultak elő a szildenafilt szedő (kombinált dózisok) betegeknél a következők voltak: pneumonia (7,4%), szívelégtelenség, pulmonalis hypertonia (mindkettő 5,2%), felső légúti fertőzés (3,1%), jobb kamra elégtelenség, gastroenteritis (mindegyik 2,6%), sycope, bronchitis, bronchopneumonia, pulmonalis arteriás hypertonia (mindegyik 2,2%) mellkasi fájdalom, fogszuvasodás (mindkettő 1,7%) illetve kardiogén sokk, vírus okozta gastroenteritis, húgyúti infekció (minegyik 1,3%). A következő súlyos mellékhatásokat a kezeléssel összefüggőnek találták: enterocolitis, convulsio, túlérzékenység, stridor, hypoxia, neuroszenzoriális süketség és ventricularis arrhythmia. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Urológiai készítmények, az erectilis dysfunctio kezelésére használt szerek, ATC kód: G04B E03 Hatásmechanizmus A szildenafil erős és szelektív inhibitora a ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) specifikus 5-ös típusú foszfodiészteráznak (PDE5), ahol az, a cGMP lebontásáért felelős. Ez az enzim a penis corpus cavernosumon kívül a tüdő érrendszerében is jelen van. Ezért a szildenafil a pulmonalis erek simaizomsejtjeiben emeli a cGMP-szintet, ami azok relaxációjához vezet. A pulmonalis arteriás hypertoniás betegeknél ez a pulmonalis erek vasodilatatiojához, és kisebb mértékben a szisztémás erek vasodilatatiójához vezet. Farmakodinámiás hatások In vitro vizsgálatok során megállapították, hogy a szildenafil szelektíven kötődik a PDE5-höz. Jóval erősebben kötődik a PDE5-höz, mint más ismert foszfodieszterázokhoz. Szelektivitása tízszer akkora, mint a PDE6-hoz, ami a retina fototransductiós anyagcsereútjában vesz részt. 80-szor szelektívebben kötődik, mint a PDE1-hez, ill. több mint 700-szor szelektívebben, mint a PDE2, -3, -4, -7, -8, -9, -10 és -11 izoenzimekhez. Kiemelendő, hogy a szildenafil 4000-szer szelektívebben kötődik a PDE5-höz, mint a szívizomzat kontraktilitásának szabályozásában részt vevő cAMP-specifikus PDE3-hoz. A szildenafil a szisztémás vérnyomás enyhe és átmeneti csökkenését idézi elő, ami az esetek többségében klinikai hatásban nem nyilvánul meg. Napi háromszor 80 mg tartós adagolását követően szisztémás hypertoniában szenvedő betegeknél a mért systolés és diastolés vérnyomásban bekövetkezett átlagos csökkenés 9,4 Hgmm, illetve 9,1 Hgmm volt a kiindulási értékhez képest. Naponta háromszor 80 mg tartós adagolását követően pulmonalis arteriás hypertoniában szenvedő betegeknél a vérnyomás kisebb mértékű csökkenését figyelték meg (mind a systolés, mind a diastolés vérnyomás csökkenése 2 Hgmm volt). A javasolt naponta háromszor 20 mg-os adagnál sem a systolés, sem a diastolés vérnyomásértékekben nem volt észlelhető csökkenés. Egészséges önkénteseknél a 100 mg-ig emelt, egyszeri per os dózisú szildenafil nem gyakorolt klinikailag jelentős hatást az EKG-ra. Pulmonalis arteriás hypertoniában szenvedő betegeknél napi háromszor 80 mg tartós adagolását követően nem számoltak be klinikailag jelentős EKG-elváltozásról. Súlyos koszorúér-betegségben (coronary artery disease, CAD) szenvedő 14 beteg esetén (akiknél legalább egy coronaria több mint 70%-os stenosisa állt fenn) a szildenafil egyszeri 100 mg-os dózisa hemodinamikai hatásának vizsgálata során az átlagos nyugalmi systolés és diastolés vérnyomás az alapértékhez képest 7%-kal, illetve 6%-kal csökkent. Az átlagos pulmonalis systolés vérnyomás 9%-kal csökkent. A szildenafil perctérfogatot befolyásoló hatást nem mutatott, és nem károsította a sztenotizált koszorúerekben a vérátáramlást. A 100 mg-os egyszeri dózis adását követően 1 óra múlva ritkán a szín-megkülönböztetés (kék/zöld színlátás) kismértékű és átmeneti zavarát mutatták ki Farnsworth-Munsell 100 színárnyalat teszttel; 2 órával a gyógyszeradag bevétele után azonban ez már nem volt észlelhető. A színlátás zavara feltehetően a retina fototransductiós kaszkádjának működéséhez szükséges PDE6 enzim gátlásából ered. A szildenafil nem befolyásolja a látásélességet vagy a fénykontraszt-érzékelést. Egy kis betegszámú, placebokontrollos vizsgálatban dokumentált korai öregkori macula degenerációban szenvedő betegekben (n=9) a szildenafil (100 mg egyszeri adagja) nem okozott lényeges változásokat a látásvizsgálatok értékeiben (látásélesség, Amsler-rács, szimulált közlekedési fények színmegkülönböztetése, Humphrey-féle látótér- és fotostresszvizsgálat). Klinikai hatásosság és biztonságosság Hatásosság felnőttkorú, pulmonalis arteriás hypertoniás (PAH) betegeknél Egy randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatba 278 primer pulmonalis arteriás hypertoniás beteget, PAH-hoz társuló kötőszöveti betegségben szenvedő beteget, valamint veleszületett szívfejlődési zavar műtéti megoldása után kialakuló pulmonalis arteriás hypertoniában szenvedő beteget vontak be. A betegeket random módon a négy kezelési csoport egyikébe osztották: placebo, 20 mg szildenafil, 40 mg szildenafil vagy 80 mg szildenafil naponta háromszor. A 278 randomizált beteg közül 277 kapott legalább egy dózist a vizsgált szerből. A vizsgálati populációban 68 férfi (25%) és 209 nő (75%) volt, átlagéletkoruk 49 év volt (18-81 év), és a vizsgálat megkezdésekor a 6-perces séta-teszt során megtett járástávolságok két szélsőértéke 100 m és 450 m volt (átlag: 344 m). A vizsgálatba bevontakból 175 betegnél (63%) primer pulmonalis hypertoniát, 84-nél (30%) kötőszöveti betegséggel társult pulmonalis arteriás hypertoniát (PAH), 18-nál (7%) pedig veleszületett szívfejlődési zavar műtéti megoldásával társult pulmonalis hypertoniát diagnosztizáltak. A legtöbb beteg a WHO funkcionális beosztása szerinti II. stádiumban (107/277, 39%) vagy III. stádiumban (160/277, 58%) volt, a közepes kezdeti, 6-perces séta-teszt járástávolságuk 378, ill. 326 m volt; kevesebb beteg volt I. stádiumban (1/277, 0,4%) vagy IV. stádiumban (9/277, 3%) az alapvizitkor. Azokat a betegeket, akiknek bal kamrai ejekciós frakciójuk <45%, vagy bal kamra megrövidülési frakciója <0,2 volt, nem vizsgálták. A betegek a bázisterápia mellé, ami antikoaguláns, digoxin, kalciumcsatorna-blokkolók, diuretikumok vagy oxigén kombinációjából állhatott, szildenafilt (vagy placebót) kaptak. A prosztaciklin, prosztaciklin-analógok és endotelin-receptor antagonisták alkalmazása nem volt megengedett, valamint az argininpótlás sem, mint kiegészítő kezelés. Az előzőleg eredménytelen bozentán-kezelést kapott betegeket kizárták a vizsgálatból. Az elsődleges hatékonysági végpont a 6 perces járástávolságban a vizsgálat megkezdéséhez képest a 12. hétre bekövetkezett változás volt. A 6 perces járástávolságban mindhárom szildenafil dóziscsoport esetén statisztikailag szignifikáns növekedést figyeltek meg a placebóhoz képest. A placebóra korrigált járástávolság növekedés 45 méter (p <0,0001), 46 méter (p <0,0001) és 50 méter (p <0,0001) volt a 20 mg-os, a 40 mg-os, illetve a 80 mg-os szildenafil dózisok esetén. A szildenafil dózisok között nem tapasztaltak jelentős hatásbeli különbséget. Azoknál a betegeknél, akiknek a vizsgálat megkezdésekor mért 6 perces járástávolsága < 325 m volt, a hatásosság növekedését figyelték meg magasabb dózisoknál (a placebóra korrigált járástávolság növekedés 20 mg-os dózisnál 58 méter, 40 mg-os dózisnál 65 méter, 80 mg-os dózisnál 87 méter volt). A WHO funkcionális beosztása alapján elemezve a 20 mg-os adagot kapó csoportban a 6 perces járástávolság statisztikailag szignifikáns növekedését figyelték meg. A II. stádiumban 49 méteres (p = 0,0007), a III. stádiumban 45 méteres (p = 0,0031), placebóra korrigált növekedést figyeltek meg. A járástávolság növekedése a kezelés 4. hetében nyilvánvalóvá vált, és ez a hatás a kezelés 8. és 12. hetében is fennmaradt. Az eredmények általában megegyezőek voltak az etiologia (elsődleges és kötőszöveti betegséggel társult PAH), WHO funkcionális beosztás, nem, rassz, földrajzi elhelyezkedés, közepes PAP és PVRI szerint meghatározott alcsoportokban. A szildenafilt kapó betegeknél minden dózis esetén az átlagos pulmonalis arteriás nyomás (mean pulmonary arterial pressure - mPAP) és pulmonalis vascularis rezisztencia (pulmonary vascular resistance - PVR) statisztikailag szignifikáns csökkenését észlelték a placebo kezelést kapó betegekhez képest. A placebóra korrigált kezelési hatás az mPAP tekintetében napi háromszor 20 mg-os szildenafil dózis esetén -2,7 Hgmm (p = 0,04), napi háromszor 40 mg dózis esetén -3,0 Hgmm (p = 0,01), napi háromszor 80 mg dózis esetén -5,1 mm Hg (p < 0,0001) volt. A placebóra korrigált kezelési hatás a PVR tekintetében napi háromszor 20 mg-os szildenafil dózis esetén -178 dyne.sec/cm5 (p = 0,0051), napi háromszor 40 mg dózis esetén -195 dyne.sec/cm5 (p = 0,0017), napi háromszor 80 mg dózis esetén -320 dyne.sec/cm5 (p < 0,0001) volt. A PVR-ben észlelt százalékos csökkenés a 20 mg, 40 mg, 80 mg szildenafillal való kezelés 12. hetében arányosan nagyobb volt (11,2%, 12,9%, 23,3%), mint a szisztémás vascularis rezisztencia (SVR) esetén észlelt csökkenés (7,2%, 5,9%, 14,4%). A szildenafil mortalitásra gyakorolt hatása nem ismert. A 12. héten a placebóhoz képest (7%) a betegek nagyobb arányánál javult legalább eggyel a WHO funkcionális beosztása szerinti stádium minden szildenafil dóziscsoportban (20 mg szildenafilt kapó betegek esetén 28%, 40 mg-ot kapók esetén 36%, 80 mg-ot kapók esetén 42%). A megfelelő esélyhányadosok 2,92 (p = 0,0087), 4,32 (p = 0,0004) és 5,75 (p < 0,0001) voltak. Hosszú távú túlélési adatok a korábban nem kezelt populációban A pivotális vizsgálatba bevont betegek alkalmasak voltak egy hosszú távú, nyílt, meghosszabbított vizsgálatban történő részvételre. A 3. évben a betegek 87%-a kapott napi háromszor 80 mg-os dózist. Összesen 207 beteget kezeltek Revatio-val a pivotális vizsgálatban, és a hosszú távú túlélési státuszukat legalább a 3. évig értékelték. Ebben a populációban a Kaplan-Meier-féle becslés az 1 éves túlélés esetén 96%, a 2 éves túlélés esetén 91%, a 3 éves túlélés esetén 82% volt. A WHO funkcionális beosztása szerint a vizsgálat megkezdésekor II. stádiumba sorolt betegek 1 éves túlélése 99%, 2 éves túlélése 91%, 3 éves túlélése 84% volt, és a vizsgálat megkezdésekor a WHO funkcionális beosztása szerinti III. stádiumba sorolt betegek 1 éves túlélése 94%, 2 éves túlélése 90%, 3 éves túlélése 81% volt. Hatásosság felnőttkorú, pulmonalis arteriás hypertoniás (PAH) betegeknél (epoprosztenollal kombinációban alkalmazva): Egy randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatot végeztek 267 betegen, akiknek állapotát intravénás epoprosztenollal stabilizálták. A PAH betegek között szerepeltek olyanok, akik primer pulmonalis arteriás hypertoniában (212/267, 79%) illetve PAH-hoz társuló kötőszöveti betegségben (55/267, 21%) szenvedtek. A legtöbb beteg a vizsgálat kezdetekor a WHO funkcionális beosztása szerinti II. (68/267, 26%) vagy III. (175/267, 66%) stádiumban volt; néhány beteg I. (3/267, 1%) vagy IV. (16/267, 6%) stádiumban; néhány beteg esetében (5/267, 2%) a WHO funkcionális beosztása szerinti stádium ismeretlen volt. Amikor intravénás epoprosztenollal való kombinációt alkalmaztak, a betegeket placebóra vagy szildenafilra randomizálták (előre rögzített titrálás szerint napi háromszor 20 mg-mal kezdve, majd a tolerabilitás függvényében napi háromszor 40 mg-ra, illetve 80 mg-ra emelve). Az elsődleges hatásossági végpont a 6 perces sétatávolságban a 16 hétre bekövetkezett változás volt a kiindulási értékhez képest. A 6 perces sétatávolságra vonatkozóan a szildenafilnak statisztikailag szignifikáns előnye volt a placebóval szemben. Átlagosan 26 m-es placebóra korrigált sétatávolság növekedést figyeltek meg a szildenafil-kezelés javára (95%-os CI: 10,8, 41,2) (p=0,0009). Azon betegeknél, akiknél a kiindulási sétatávolság ?325 méter volt, a terápiás hatás 38,4 méter volt a szildenafil javára, azon betegeknél pedig, akiknél a kiindulási sétatávolság <325 méter volt, a terápiás hatás 2,3 méter volt a szildenafil javára. Primer PAH-ban szenvedő betegeknél a terápiás hatás 31,1 méter volt, szemben a PAH-hoz társuló kötőszöveti betegségben szenvedő betegeknél megfigyelt 7,7 méterrel. Ezen randomizációs alcsoportok közti eredménykülönbség véletlenül is jelentkezhetett, figyelembe véve a minta korlátozott méretét. A szildenafillal kezelt betegeknél az átlagos pulmonalis arteriás nyomás statisztikailag jelentős csökkenését értek el, a placebóval kezeltekkel szemben. A szildenafil kezelés javára átlagosan -3,9 Hgmm-es- placebóra korrigált terápiás hatást figyeltek meg (95%-os CI: -5,7, -2,1) (p = 0,00003). Az egyik másodlagos végpont a klinikai állapotrosszabbodásig eltelt idő volt, melyet a randomizációtól egy klinikai állapotrosszabbodást jelző esemény (halál, tüdőtranszplantáció, bozentán-kezelés megkezdése vagy az epoprosztenol-kezelés módosítását igénylő klinikai állapotrosszabbodás) első jelentkezéséig eltelt időként határoztak meg. A szildenafil-kezelés a placebóhoz képest szignifikánsan meghoszabbította a PAH klinikai roszabbodásáig eltelt időt (p = 0,0074). A placebocsoportban 23 vizsgálati alanynál (17,6%), a szildenafil-csoportban 8 vizsgálati alanynál (6,0%) jelentkezett klinikai állapotrosszabbodást jelző esemény. Hosszú távú túlélési adatok az epoprosztenol háttérvizsgálatban Az epoprosztenolt kiegészítő terápiáként alkalmazó vizsgálatba bevont betegek alkalmasak voltak egy hosszú távú, nyílt vizsgálatba való belépésre. A harmadik évben a betegek 68%-a kapott napi háromszor 80 mg-os dózist. Az eredeti vizsgálatban összesen 134 beteget kezeltek Revatio-val, és a hosszú távú túlélési státuszukat legalább 3 éven keresztül értékelték. Ebben a populációban a Kaplan- Meier-féle becslés 1 év túlélés esetén 92%, 2 év túlélés esetén 81%, 3 év túlélés esetén 74% volt. Hatásosság és biztonságosság PAH-ban szenvedő felnőtt betegeknél (bozentánnal kombinált alkalmazáskor) Randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatot végeztek 103 olyan, PAH-ban (a WHO funkcionális beosztása szerint II-es és III-as stádiumú) szenvedő klinikailag stabil állapotú beteggel, akik legalább három hónapja bozentán-kezelést kaptak. A PAH-betegek között voltak primer PAH-ban, valamint PAH-hoz társuló kötőszöveti betegségben szenvedők is. A betegeket placebóra vagy szildenafilra (naponta háromszor 20 mg) randomizálták, bozentán-kezeléssel (naponta kétszer 62,5-125 mg) kombinálva. Az elsődleges hatásossági végpont a vizsgálat megkezdésétől a 12. hétig a 6 perces járástávolságban elért változás volt. Az eredmények azt mutatják, hogy a 6 perces járástávolságot tekintve a vizsgálat megkezdéséhez viszonyított átlagos változásban nincs lényeges különbség a 20 mg szildenafil és a placebo között: 13,62 m (95%-os CI: -3,89 - 31,12) vs. 14,08 m (95%-os CI: -1,78 - 29,95), a fenti sorrendben). Különbséget figyeltek meg a 6 perces járástávolság tekintetében a primer PAH-ban szenvedő betegek és a PAH-hoz társuló kötőszöveti betegségben szenvedő betegek között. A primer PAH-ban szenvedő 67 betegnél a vizsgálat megkezdésétől számított átlagos változás 26,39 m (95%-os CI: 10,70 - 42,08; szildenafil-csoport), illetve 11,84 m (95%-os CI: -8,83 - 32,52; placebocsoport) volt. A PAH-hoz társuló kötőszöveti betegségben szenvedő 36 beteg esetében azonban a vizsgálat megkezdésétől számított átlagos változás -18,32 m (95%-os CI: -65,66 - 29,02; szildenafil-csoport) és 17,50 m (95% CI: -9,41 - 44,41) placebocsoport) volt. Összességében a nemkívánatos események általában hasonlóak voltak a két kezelési csoportban (szildenafil és bozentán együtt vs. szildenafil önmagában), és összhangban voltak a monoterápiában alkalmazott szildenafil ismert biztonságossági profiljával (lásd 4.4 és 4.5 pont). A mortalitásra gyakorolt hatás PAH-ban szenvedő felnőtt betegeknél A szildenafil különböző dózisainak a PAH-ban szenvedő felnőttek mortalitására gyakorolt hatását elemző vizsgálatot azt követően végezték el, hogy a gyermekek és serdülők körében végzett klinikai vizsgálat hosszú távú kiterjesztése során a szildenafilt nagy dózisban - a testtömeg alapján - a naponta háromszor szedő gyermekgyógyászati betegek esetében fokozott halálozási kockázatot figyeltek meg az alacsonyabb dózist szedőkhöz képest (lásd alább: Gyermekek és serdülők - Pulmonalis artériás hypertonia - A hosszú távú kiterjesztés adatai). A vizsgálat egy randomizált, kettős vak, parallel csoportos vizsgálat volt, amelyet 385, PAH-ban szenvedő felnőtt bevonásával végeztek. A betegeket random módon, 1:1:1 arányban az alábbi 3 adagolási csoportba osztották (napi háromszor 5 mg (az ajánlott dózis negyede), napi háromszor 20 mg (ajánlott dózis) és 80 mg (az ajánlott dózis négyszerese)). Összességében a betegek többsége (83,4%) még nem kapott korábban PAH-kezelést. A legtöbb betegnél (71,7%) a PAH etiológiája idiopathiás volt. A leggyakoribb WHO funkcionális beosztás a III. stádium volt (a betegek 57,7%-a). Mindhárom kezelési csoport jól kiegyensúlyozott volt a PAH-kezelés és a PAH etiológiája, valamint a WHO funkcionális osztályok kategóriái tekintetében. A mortalitási ráta 26,4% (n = 34) a naponta háromszor 5 mg dózissal kezeltek esetében, 19,5% (n = 25) a naponta háromszor 20 mg-os dózis esetében és 14,8% (n = 19) a naponta háromszor 80 mgos dózis esetében. Gyermekek és serdülők Pulmonalis artériás hypertonia Egy randomizált, kettős vak, multicentrikus, placebokontrollos, parallel csoportos, különböző dózistartományokban végzett dózis-válasz vizsgálatban összesen 234, 1-17 éves beteget kezeltek. A betegek (38% fiú és 62% lány) testtömege ? 8 kg volt, és primer pulmonalis hypertoniában (PPH) [33%] vagy a veleszületett szívbetegséghez társult másodlagos PAH-ban [szisztémás-pulmonalis shunt 37%, műtéti korrekció 30%] szenvedtek. Ebben a vizsgálatban a 234 betegből 63 (27%) 7 évesnél fiatalabb (alacsony szildenafil-dózis = 2; közepes dózis = 17; magas dózis = 28; placebo = 16), 171 pedig (73%) 7 éves vagy annál idősebb volt (alacsony szildenafil-dózis = 40; közepes dózis = 38; valamint magas dózis = 49; placebo = 44). A legtöbb beteg a vizsgálat megkezdésekor a WHO funkcionális beosztása szerint I. (75/234, 32%) vagy II. stádiumú (120/234, 51%) volt. Kevesebb beteg volt III. (35/234, 15%) vagy IV. stádiumú (1/234, 04%). Néhány (3/234, 1,3%) betegnél a WHO funkcionális beosztás nem volt ismert. A betegek korábban nem kaptak specifikus PAH kezelést, és a vizsgálatban nem volt megengedett prosztaciklin, prosztaciklin-analógok és endotelin-receptor-antagonisták alkalmazása, továbbá nem adhattak a kezeléshez arginint, nitrátokat, alfa-blokkolókat és erős CYP450 3A4-gátlókat. A vizsgálat elsődleges célja a 16 hetes krónikus per os szildenafil-kezelés hatásosságának értékelése volt gyermekgyógyászati betegeknél a terheléses kapacitás növelésének érdekében, melyet a Cardiopulmonary Exercise Test (CPET) teszttel mértek azoknál a betegeknél, akik fejlettségükből adódóan képesek elvégezni ezt a tesztet (n=115). A másodlagos végpontba a haemodinamikai paraméterek és a tünetek értékelése, a WHO funkcionális beosztás, a háttérkezelés változása és az életminőség mérése tartozott. A betegeket három szildenafil kezelési csoportba osztották (alacsony [10 mg], közepes [10-40 mg] vagy magas dózisú [20-80 mg] Revatio kezelési séma alapján, melyet naponta háromszor adtak), vagy placebót kaptak. A csoporton belül a ténylegesen alkalmazott dózisok a testtömegtől függtek (lásd 4.8 pont). A vizsgálat megkezdésekor szupportív gyógyszeres kezelést (antikoagulánsok, digoxin, kalciumcsatorna blokkolók, diuretikumok és/vagy oxigén) kapott betegek aránya hasonló volt a kombinált szildenafil- (47,7%) és placebocsoportban (41,7%). Az elsődleges végpont a vizsgálat megkezdésétől 16. hétig CPET-teszttel mért, a csúcs VO2-ben a kombinált dózisú csoportokban bekövetkezett, placebóra korrigált százalékos változás volt (lásd 2. táblázat). A 234 betegből 106-ot (45%) lehetett CPET-teszttel értékelni, ezek azok a 7 éves vagy annál idősebb betegek voltak, akik fejlettségükből adódóan képesek voltak a teszt elvégzésére. A < 7 éves betegek (szildenafil kombinált dózis = 47; placebo = 16) csak a másodlagos végpont szerinti értékelésre voltak alkalmasak. A vizsgálat megkezdésekor átlagos felhasznált oxigén (VO2) csúcsértékek összehasonlíthatóak voltak a szildenafil kezelési csoportok között (17,37-18,03 ml/ttkg/min), és kissé magasabbak voltak a placebocsoportban (20,02 ml/ttkg/min). A fő elemzés (kombinált dózisú csoportok vs. placebo) eredményei nem voltak statisztikailag szignifikánsak (p = 0,056) (lásd 2. táblázat). A becsült különbség a közepes szildenafil-dózis és a placebo között 11,33% volt (95%-os CI: 1,72-20,94) (lásd 2. táblázat). 2. táblázat: A VO2 csúcsértékben bekövetkezett, a kiindulási értékhez viszonyított, placebóra korrigált %-os változás a hatóanyaggal kezelt csoportban Kezelési csoport Becsült különbség 95%-os konfidencia intervallum Alacsony dózis (n = 24) 3,81 -6,11; 13,73 Közepes dózis (n = 26) 11,33 1,72; 20,94 Magas dózis (n=27) 7,98 -1,64; 17,60 Kombinált dózisú csoportok (n = 77) 7,71 (p = 0,056) -0,19; 15,60 n = 29 a placebocsoportban A becslések kovariancia analízisen alapulnak a vizsgálat megkezdésekori súcs VO2, etiológia és testtömegcsoport variánsok alapján módosítva Dózisfüggő javulást figyeltek meg a pulmonalis vascularis rezisztencia indexben (PVRI) és átlagos pulmonalis arteriás nyomásban (mean pulmonary arterial pressure - mPAP). A közepes dózisú szildenafil-csoport 18%-os (95%-os CI: 2%-32%), a magas dózisú szildenafil-csoport 27%-os (95%-os CI: 14%-39%) csökkenést mutatott a PVRI-ben a placebóhoz képest, míg az alacsony dózisú szildenafil-csoportban nem mutatott jelentős eltérést a placebocsoportéhoz képest (2% különbség). A placebóval összehasonlítva a közepes dózisú szildenafil-csoport -3,5 Hgmm (95%-os CI: -8,9%; 1,9) változást jelzett az mPAP-értékben a kiinduláshoz képest, a magas dózisú pedig -7,3 Hgmm-t (95%-os CI: -12,4, -2,1), míg az alacsony dózisú csoport csak kis különbséget mutatott a placebóhoz képest (1,6 Hgmm-es különbség). A cardialis index placebóhoz viszonyított javulását figyelték meg mindhárom szildenafil-csoportban, az alacsony dóziscsoportban 10%-os, a közepes dóziscsoportban 4%-os, a magas dóziscsoportban pedig 15% javulás volt megfigyelhető. A funkcionális beosztásban csak a magas dózisú szildenafil-csoportban lévő betegeknél volt megfigyelhető, a placebóhoz viszonyított jelentős változás. Az esélyhányados a placebóhoz hasonlítva az alacsony dózisú szildenafil-csoportban 0,6 (95%-os CI: 0,18; 2,01), a közepes dóziscsoportban 2,25 (95%-os CI: 0,75; 6,69), míg a magas dóziscsoportban 4,52 (95%-os CI: 1,56; 13,10) volt. A hosszú távú kiterjesztés adatai A rövid távú, placebokontrollos vizsgálatban kezelt 234 gyermekgyógyászati beteg közül 220 vett részt a vizsgálat hosszú távú kiterjesztésében. Azokat a vizsgálati alanyokat, akik a rövid távú vizsgálat placebocsoportjában voltak, random módon állították át szildenafil-kezelésre; a ? 20 kg testtömegű betegeket a közepes vagy a magas dózisú csoportba léptették be (1:1 arányban), míg a > 20 kg testtömegű betegeket az alacsony, a közepes vagy a magas dózisú csoportba léptették be (1:1:1 arányban). A szildenafil-kezelésben részesülő összesen 229 vizsgálati alany közül 55 került az alacsony, 74 a közepes, 100 pedig a magas dózisú csoportba. A rövid távú és a hosszú távú vizsgálat alatt a teljes kezelési időtartam a kettős vak szakasz kezdetétől kezdve az egyes alanyoknál 3 és 3129 nap között volt. Szildenafil-kezelési csoportonként a szildenafil-kezelés időtartamának mediánértéke 1696 nap volt (kivéve azt az 5 vizsgálati alanyt, akik placebót kaptak a kettős vak szakaszban, és nem kaptak kezelést a hosszú távú vizsgálatban). A túlélés Kaplan-Meier-féle becslése a 3. évben azoknál a betegeknél, akiknek a vizsgálat megkezdésekor a testtömege > 20 kg volt, az alacsony dóziscsoportban 94%, a közepes dóziscsoportban 93%, a magas dóziscsoportban pedig 85% volt. Azoknál a betegeknél, akiknek a vizsgálat megkezdésekor mért testtömege ? 20 kg volt, a túlélés becslése a közepes dóziscsoportban 94%, a magas dóziscsoportban 93% volt (lásd 4.4 és 4.8 pont). A vizsgálat elvégzésének ideje alatt, összesen 42 halálesetet jelentettek, amelyek kezelés során vagy a túlélés kezelés utáni követése részeként kerültek bejelentésre. 37 haláleset azt megelőzően történt, hogy a dózis alacsonyabbra titrálásáról döntött volna az adatokat monitorozó tanács, a szildenafil- dózisemelés esetén megfigyelt aránytalan mortalitásra alapozva. A 37 haláleset a következő arányban (%) fordult elő: 5/55 (9,1%) a szildenafilt alacsony dózisban szedő betegcsoportban, 10/74 (13,5%) a szildenafilt közepes dózisban szedő betegcsoportban és 22/100 (22%) a szildenafilt magas dózisban szedő betegcsoportban. További 5 halálesetet jelentettek utólagosan. A halálesetek oka összefüggött a pulmonalis arteriás hypertoniával. Pulmonalis arteriás hypertoniában szenvedő gyermekgyógyászati betegeknél a javasoltnál magasabb dózisokat nem szabad alkalmazni (lásd 4.2 és 4.4 pont). A VO2 csúcsértéket a placebokontrollos vizsgálat megkezdését követő egy év múlva értékelték. Azok a szildenafillal kezelt betegek (59/114; 52%), akik fejlettségükből adódóan képesek voltak elvégezni a CPET-tesztet, nem mutattak a VO2 csúcsértékben bekövetkező, a szildenafil-kezelés megkezdéséhez viszonyított semmiféle csökkenést. Hasonlóan, a szildenafilt kapó 229 betegből 191-nek (83%) az egy éves felmérés szerint nem változott vagy javult a WHO szerinti funkcionális beosztása. Perzisztáló pulmonalis hypertonia újszülötteknél 59 újszülött részvételével randomizált, kettős vak, kétkaros, párhuzamos csoportos, placebokontrollos vizsgálatot végeztek; az újszülöttek perzisztens pulmonalis hypertoniával (PPHN) vagy hypoxiás légzéselégtelenséggel (HRF) és PPHN kockázatával rendelkeztek > 15 és < 60 közötti oxigenizációs index (OI) mellett. Az elsődleges célkitűzés az iv. szildenafil hatásosságának és biztonságosságának felmérése volt inhalációs nitrogén-monoxid (iNO) mellett alkalmazva, az önmagában alkalmazott iNO-val összehasonlítva. Az együttes elsődleges végpontok a kezelési sikertelenség aránya, ami a PPHN-t célzó további kezelés szükségességét, az extrakorporális membránoxigenizáció (ECMO) szükségességét vagy a vizsgálat alatti halált jelentette; valamint az iNO-kezelésen lévő időtartam voltak az iv. vizsgálati készítmény megkezdését követően azoknál a betegeknél, akiknél nem volt sikertelen a kezelés. A kezelési sikertelenség aránya statisztikailag nem különbözött a két kezelési csoport között (27,6% az iNO + iv. szildenafil-, illetve 20,0% az iNO + placebocsoportban). A nem sikertelenül kezelt betegeknél az iNO-kezelés átlagos időtartama az iv. vizsgálati készítmény adásának megkezdésétől kezdve azonos volt a két kezelési csoportban, körülbelül 4,1 nap volt. Kezeléssel összefüggő nemkívánatos eseményeket és súlyos nemkívánatos eseményeket az iNO + iv. szildenafil-csoportban 22 (75,9%) és 7 (24.1%), illetve az iNO + placebocsoportban 19 (63,3%) és 2 (6,7%) alanynál jelentettek. A leggyakrabban jelentett, kezeléssel összefüggő nemkívánatos események a hypotensio (8 [27,6%] alanynál), hypokalaemia (7 [24,1%] alanynál), anaemia és gyógyszermegvonási szindróma (egyenként 4 [13,8%] alanynál) és bradycardia (3 [10,3%] alanynál) voltak az iNO + iv. szilden | 
