Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Fehér, kerek, mindkét oldalán domború felületű 8 mm átmérőjű filmtabletta. Egyik oldalán bemetszéssel. A filmtabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 20 mg citaloprámot tartalmaz (citaloprám-hidrobromid formájában) filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tabletta mag mannit mikrokristályos cellulóz vízmentes kolloid szilícium-dioxid magnézium-sztearát Filmbevonat hipromellóz makrogol 6000 titán-dioxid (E171) Javallat4.1 Terápiás javallatok - depresszió bevezető vagy relapszus/rekurrencia lehetséges kialakulása elleni fenntartó kezelésére. - pánikbetegség agoraphóbiával vagy anélkül. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Depresszió Felnőttek A citaloprámot naponta egyszer 20 mg per os adagban kell alkalmazni. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. A kezelés időtartama Az antidepresszáns hatás általában 2-4 hét múlva jelentkezik. Mivel az antidepresszánsokkal történő kezelés, tüneti kezelés, ezért a relapszus megelőzése érdekében a kezelést megfelelő ideig kell folytatni - általában legfeljebb 6 hónapig - a gyógyulást követően. A visszatérő depresszióban (unipoláris depresszió) szenvedő betegek esetében, az újabb depressziós epizódok megelőzése érdekében szükség lehet fenntartó terápiára, ami akár több évig is tarthat. Pánikbetegség Felnőttek Az első héten az ajánlott per os adag napi egyszer 10 mg, majd ezt követően növelhető napi egyszer 20 mg-ra. A beteg egyéni reakciójától függően az adag maximum napi 40 mg-ig emelhető. A kezelés időtartama A pánikbetegség kezelésében, a citaloprám maximális hatásossága körülbelül 3 hónap elteltével érhető el és folyamatos kezeléssel a terápiás válasz fenntartható. Idősek (65 év felett) Időskorú betegek esetén a dózist az ajánlott dózis felére kell csökkenteni, azaz naponta 10-20 mg-ra. Az ajánlott maximális napi dózis időseknél 20 mg. Gyermekek és serdülők A citaloprám nem adható gyermekeknek és 18 év alatti serdülőknek (lásd 4.4 pont). Vesekárosodás Az enyhe és közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek esetében nincs szükség az adagolás módosítására. Óvatosság ajánlott a súlyos vesekárosodásban szenvedő (kreatinin-clearence < 30 ml/perc) betegek kezelése során (lásd 5.2 pont). Májkárosodás Enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodás esetén naponta 10 mg kezdődózis ajánlott a kezelés első két hetében. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 20 mg-ig emelhető. Súlyos májkárosodásban elővigyázatosság és a dózis rendkívül óvatos titrálása szükséges (lásd 5.2 pont). Gyenge CYP2C19 metabolizálók A CYP2C19 enzimen ismerten gyengén metabolizáló betegek kezdő dózisa napi 10 mg az első két hétben. A dózis a beteg válaszreakciójától függően szükség esetén napi 20 mg-ra emelhető (lásd 5.2 pont). SSRI-kezelés megszakításakor észlelt megvonási tünetek: A kezelés hirtelen megszakítása kerülendő. A megvonási tünetek elkerülésre érdekében a citaloprám-kezelés megszakításakor az adagot fokozatosan kell csökkenteni legalább 1-2 héten át (lásd 4.4 és 4.8 pontok). Amennyiben elviselhetetlen tünetek jelentkeznek az adag csökkentését, vagy a kezelés megszakítását követően, megfontolandó az utolsóként alkalmazott adag visszaállítása. Ezt követően a kezelőorvos folytathatja az adag csökkentését, a korábbinál lassúbb ütemben. Az alkalmazás módja A citaloprám naponta egyszer, szájon át alkalmazandó. A filmtabletta a nap bármely szakában, étellel vagy a nélkül egyaránt szedhető. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Monoamin-oxidáz-gátlók (MAOI-k). * Egyes esetek szerotonin-szindrómára utaló tüneteket mutattak. A citaloprám nem adható monoamin-oxidáz-gátlókat (MAOI) szedő betegeknek, beleértve a 10 mg/nap dózist meghaladó szelegilint is. Nem szabad citaloprámot adni az irreverzibilis MAO-gátlók elhagyását követő 14 napon belül, illetve a reverzibilis MAO-gátlók (RIMA) alkalmazási előírásában meghatározott, a RIMA elhagyását követő időtartamon belül. A citaloprám elhagyását követő 7 napon belül nem szabad MAO-gátló kezelést elkezdeni (lásd 4.5 pont). * A citaloprám és a linezoid együttes adása ellenjavallt, kivéve, ha szoros megfigyelésre és a vérnyomás monitorizálására lehetőség van (lásd 4.5 pont). * A citaloprám kontraindikált olyan betegeknél, akiknél QT-intervallum-megnyúlás vagy kongenitális hosszú QT-szindróma áll fenn. * A citaloprám együttadása kontraindikált más, ismerten QT-intervallum-megnyúlást okozó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pont) Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Idősek és csökkent vese-, illetve májfunkciójú betegek kezelése (lásd 4.2 pont). Gyermekek és 18 év alatti serdülők Az antidepresszívumok alkalmazása gyermekeknél és 18 éves kor alatti serdülőknél nem javallott. Klinikai vizsgálatokban az antidepresszívummal kezelt gyermekeknél és serdülőknél gyakrabban fordult elő szuicid viselkedés (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok) és ellenséges magatartás (elsősorban agresszivitás, ellenkezés és düh), mint a placebocsoportban. Amennyiben a kezelés klinikailag indokolt, úgy fokozottan kell figyelni a beteg öngyilkossági tüneteire. Nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy hosszú távú alkalmazás esetén mennyire biztonságos a készítmény a növekedés, serdülés, illetve a kognitiv funkciók és a viselkedés fejlődése szempontjából. Paradox szorongás Egyes pánikzavarban szenvedő betegeknél az antidepresszív kezelés kezdetekor fokozott szorongás léphet fel. Ez a paradox reakció a kezelés első két hetében általában megszűnik. A paradox szorongáskeltő hatás csökkentése érdekében kis kezdőadag alkalmazása javasolt (lásd 4.2 pont). Hyponatraemia Az SSRI-készítmények alkalmazásakor ritka mellékhatásként - valószínűleg a nem megfelelő antidiuretikus hormonszekréció (SIADH) következtében kialakuló - hyponatraemiát jelentettek, ami a terápia elhagyásával rendszerint megszűnik. Különösen az idősebb nőbetegeknél észleltek nagyobb kockázatot. Öngyilkosság/Öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének kockázata. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat. Más pszichiátriai kórképek, amelyekben citaloprámot rendelnek, szintén összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események fokozott kockázatával. Ezek a kórképek ugyanakkor a major depresszióval egyidejűleg is fennállhatnak, ezért a major depresszió kezelésére érvényes óvintézkedéseket a többi pszichiátriai betegség kezelésekor ugyanúgy be kell tartani. Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegeknél az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőknél fokozottabb, mint a placebót szedőknél. A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozókat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz. Akathisia/pszichomotoros nyugtalanság: Az SSRI-k/SNRI-k alkalmazását összefüggésbe hozták akathisia kialakulásával, melyet egyénileg kellemetlen vagy lehangoló nyugtalanság jellemez, gyakoribb mozgásigénnyel járhat együtt és előfordulhat, hogy a beteg nem tud nyugodtan állni vagy ülni. Ezek a tünetek leggyakrabban a kezelés megkezdését követő első hetekben jelentkezhetnek. Azoknál a betegeknél, akiknél ilyen tünetek jelentkeznek az adag emelése káros lehet. Mánia Mániás-depresszió esetén előfordulhat, hogy a készítmény hatására a betegek mániás fázisba lépnek. Ilyen esetekben a citaloprám kezelést fel kell függeszteni. Görcsrohamok Az antidepresszáns kezelés során fennáll a görcsrohamok előfordulásának lehetősége. Amennyiben a betegnél görcsrohamok jelentkeznek, a citaloprám kezelést abba kell hagyni. A citaloprám kezelést kerülni kell az instabil epilepsziás betegeknél, míg az ellenőrzött epilepsziás betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani. A citaloprám kezelést abba kell hagyni, ha a görcsrohamok gyakorisága fokozódik. Diabetes Cukorbetegeknél az SSRI-kezelés megváltoztathatja a vércukorszintet. Szükség lehet az inzulin és/vagy az orális antidiabetikumok adagjának módosítására. Szerotonin-szindróma Az SSRI-t szedő betegeknél ritka esetekben szerotonin szindróma előfordulásáról is beszámoltak. Az olyan tünetek együttes előfordulása, mint az izgatottság, tremor, myoclonus és a hyperthermia jelezheti ennek az állapotnak a kialakulását. A citaloprám-kezelést azonnal meg kell szakítani, és tüneti kezelést kell kezdeni. Szerotonerg gyógyszerek A citaloprám nem alkalmazható egyidejűleg szerotonerg hatású gyógyszerekkel, mint amilyenek például a triptánok (köztük a szumatriptán és oxitriptán), az opioidok (köztük a tramadol és buprenorfin) és a triptofán. Vérzés Az SSRI-szerek alkalmazásával kapcsolatban beszámoltak megnyúlt vérzési időről és/vagy vérzési rendellenességekről, úgymint ecchymosis, nőgyógyászati vérzések, gastrointestinalis vérzések és egyéb bőr- vagy nyálkahártyavérzések (lásd 4.8 pont). Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd: 4.6 és 4.8 pont). SSRI-kezelés alatt álló betegeknél fokozott körültekintés szükséges, különösen olyan antikoaguláns gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, melyek befolyásolják a thrombocyta funkciót, vagy fokozzák a vérzésveszélyt, valamint azoknál a betegeknél is, akiknek az anamnézisében vérzési rendellenességek szerepelnek (lásd 4.5 pont). ECT (elektrokonvulzív kezelés) Az SSRI-k és az elektrokonvulzív kezelés együttes alkalmazásáról kevés klinikai tapasztalat áll rendelkezésre, ezért ilyen esetekben óvatosan kell eljárni. Orbáncfű A citaloprám és az orbáncfű- (Hypericum perforatum) tartalmú gyógynövénykészítmények együttes alkalmazásakor a mellékhatások gyakrabban fordulhatnak elő. A citaloprámot ezért nem szabad orbáncfű tartalmú gyógynövénykészítményekkel együtt alkalmazni (lásd 4.5 pont). Az SSRI-kezelés megszakításakor jelentkező megvonási tünetek A kezelés megszakításakor jelentkező megvonási tünetek gyakoriak, különösen, ha a megszakítás hirtelen történt (lásd 4.8 pont). Egy rekurrencia-megelőző, citaloprámmal végzett klinikai vizsgálatban az aktív kezelés megszakítását követően a betegek 40%-ánál, míg a citaloprám kezelést folytató betegek 20%-ánál jelentkeztek mellékhatások. A megvonási tünetek veszélye számos tényezőtől függ, így a kezelés időtartamától, az alkalmazott adagtól és az adag csökkentésének mértékétől. A leggyakrabban jelentett reakciók a szédülés, érzékelési zavarok (beleértve a paraesthesia), alvászavarok (beleértve az álmatlanság és az intenzív álmok) izgatottság vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, remegés, zavartság, izzadás, fejfájás, hasmenés, palpitatio, emocionális instabilitás, ingerlékenység és látási zavarok voltak. Általában ezek a tünetek enyhék, vagy mérsékeltek, de néhány beteg esetén súlyosak is lehetnek. Ezek a tünetek általában a kezelés megszakítását követő első néhány napban jelentkeznek, de nagyon ritkán jelentették olyan betegek esetén is, akik véletlenül hagytak ki egy adagot. Általában ezek a tünetek 2 héten belül maguktól megszűnnek, azonban néhány esetben hosszabb ideig (2-3 hónap vagy még több) fennállhatnak. A fentiek miatt ajánlott, hogy a citaloprám-kezelést fokozatosan, néhány hét vagy hónap alatt, a beteg igényeit figyelembe véve hagyjuk el (lásd 4.2 pont). Pszichózis A depressziós szakaszban lévő pszichotikus betegek kezelése fokozhatja a pszichotikus tüneteket. Szexuális zavar A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k)/szerotonin-noradrenalinvisszavétel-gátlók (SNRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg. QT-intervallum-megnyúlás A citaloprám alkalmazása dózisfüggő QT-intervallum-megnyúlással jár. A forgalomba hozatalt követő időszakban kamrai arrhythmiát - azon belül torsade de pointes-ot is - jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum-megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 és 5.1 pontokat). Óvatosság javasolt olyan betegeknél, akiknél jelentős bradycardia áll fenn, illetve akik a közelmúltban akut myocardialis infarktuson estek át vagy nem megfelelően kezelt szívelégtelenségben szenvednek. Elektrolitzavarok (pl. hypokalaemia/hypomagnesaemia) esetén, megnő a malignus arrhythmiák kialakulásának kockázata, így a citaloprám-kezelés megkezdése előtt azok korrekciója szükséges. Stabil szívbetegségben szenvedő betegek tervezett kezelése esetén megfontolandó az EKG ellenőrzése a citaloprám-kezelés megkezdése előtt. Ha a citaloprám-kezelés során arrhythmia jelei mutatkoznak, a kezelést meg kell szakítani, valamint az EKG ellenőrzése szükséges. Zárt zugú glaucoma SSRI-k, köztük a citaloprám hatással lehet a pupilla méretére, amely mydriasist okozhat. Ez a mydriaticus hatás a szemzug szűkületét eredményezheti, ami emelkedett szemnyomást és zárt zugú glaucomát idézhet elő, különösen az arra hajlamos betegeknél. Ezért a citaloprám óvatossággal alkalmazható zárt zugú glaucomás betegeknél, illetve azoknál, akiknek a kórelőzményében glaucoma szerepel. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A citaloprám csekély, illetve közepes hatást gyakorol a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre. A pszichoaktív gyógyszerek ronthatják az ítélőképességet és veszélyhelyzetekben a reakciókészséget. A betegeket tájékoztatni kell ezekről a hatásokról és figyelmeztetni őket, hogy a gépkezelési és autóvezetési képességeik megváltozhatnak. 4.9 Túladagolás Toxicitás A citaloprám túladagolására vonatkozó átfogó klinikai vizsgálati adatok korlátozott számban állnak rendelkezésre, és sok esetben az egyéb együtt alkalmazott gyógyszerek/ alkohol túlzott mértékű fogyasztására vonatkoznak. Citaloprám túladagolása kapcsán beszámoltak halálos kimenetelű esetről monoterápiás alkalmazás során, a legtöbb esetben azonban egyéb gyógyszerek alkalmazásával egyidejűleg történt az intoxikáció. Tünetek A citaloprám túladagolása kapcsán a következő tüneteket figyelték meg: convulsiók, tachycardia, aluszékonyság, QT-szakasz megnyúlása, kóma, hányás, tremor, hypotensio, szívmegállás, hányinger, szerotonin szindróma, agitáció, bradycardia, szédülés, szárblokk, kiszélesedett QRS-komplexum, hypertensio, mydriasis, torsade de pointes, stupor, verejtékezés, cyanosis, hyperventilláció, pitvari és kamrai ritmuszavar. Kezelés A citaloprámnak specifikus antidotuma nem ismeretes. Tüneti és szupportív terápiát kell alkalmazni. Megfontolandó az aktív szén és ozmotikusan ható hashajtó (pl. nátrium-szulfátot) és gyomormosás alkalmazása. A tudat szint csökkenése esetén először intubációt kell alkalmazni. Az életfunkciókat és az EKG-t monitorizálni kell. EKG monitorozást tanácsos végezni olyan túladagolt betegek esetében, akik pangásos szívelégtelenségben/bradyarrhythmiában szenvednek, akik egyidejűleg olyan gyógyszereket szednek, amelyek megnyújtják a QT-szakaszt, illetve olyan betegeknél, akiknek eltérő a metabolizmusa, pl. a májkárosodásban szenvedő betegek. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Farmakodinámiás interakciók Farmakodinámiás szinten a citaloprám moklobemiddel és buspironnal történő együttadásakor írtak le szerotonin szindrómás eseteket. Ellenjavallt kombinációk MAO-gátlók A citaloprám és a MAO-gátlók együttadása súlyos melléhatásokhoz, köztük szerotonin-szindrómához vezethet (lásd 4.3 pont). Súlyos, egyes esetekben fatális reakciókról is beszámoltak SSRI-szerek és monoamino-oxidáz-gátlók (MAOI) (ide tartozik a szelektív irreverzibilis MAOI a szelegilin, a szelektív reverzibilis MAOI (RIMA) a moklobemid illetve a reverzíbilis nem szelektív MAOI linezolid) együttes alkalmazása során. Esetenként szerotonin-szindrómára emlékeztető tüneteket észleltek. A készítmény MAO-gátlóval való együttes alkalmazásának tünetei a következők: izgatottság, remegés, hyperthermia, rigiditás, mioklónus, vegetatív labilitás - ami az életfunkciók gyors változásával járhat -, a mentális állapot változásai, beleértve a zavartságot, ingerlékenységet, illetve az extrém izgatottságot, ami delíriumig és kómáig fokozódhat (lásd 4.3 pont). QT-intervallum-megnyúlás A citaloprám és QT-intervallum-megnyúlást okozó gyógyszerek között nem végeztek farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálatokat. A citaloprámot együtt adva ezekkel a gyógyszerekkel az additív hatás nem zárható ki. Így a citaloprám együttadása ellenjavallt a QT-intervallumot megnyújtó szerekkel, úgymint az I/A. és III. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerekkel, antipszichotikumokkal (pl.: fenotiazin származékok, pimozid, haloperidol), triciklusos antidepresszánsokkal, bizonyos antimikróbás szerekkel (pl.: sparfloxacin, moxifloxacin, intravénásan alkalmazott eritromicin, pentamidin, antimaláriás kezelés, főként halofantrin), bizonyos antihisztaminokkal (asztemizol, mizolasztin) stb. Pimozid A 11 napig napi 40 mg racém citaloprámmal kezelt betegeknél 2 mg pimozid együttadása a pirmozid AUC és Cmax megnövekedését okozta ugyan, jóllehet ez a növekedés a vizsgálatban nem jelentkezett következetesen. A pimozid és a citaloprám együttadása a QT-szakasz átlagosan 10 ezredmásodperces megnyúlását okozta. A pimozid kis dózisa mellett észlelt kölcsönhatás miatt a citaloprám és a pimozid együttadása ellenjavallt. Elővigyázatosságot igénylő kombinációk Szelegilin (szelektív MAO-B gátló) A napi 20 mg citaloprám és napi 10 mg szelegilin (szelektív MAO-B inhibitor) együttadásával végzett farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálat nem bizonyított klinikailag jelentős interakciót. A citaloprám és a napi 10 mg-nál magasabb dózisú szelegilin együttes alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Szerotonerg gyógyszerek Lítium és triptofán Nem találtak farmakodinámiai kölcsönhatásokat azokban a klinikai vizsgálatokban, amelyekben a citaloprámot és a lítiumot együtt alkalmazták. Az SSRI szerek és a lítium, illetve a triptofán együttes alkalmazásakor azonban a hatások fokozódását jelentették, ezért a citaloprám együttadása ezekkel a gyógyszerkészítményekkel körültekintést igényel. Lítium egyidejű alkalmazása során a lítiumszint gyakori klinikai ellenőrzése szükséges. Szerotonerg gyógyszerekkel, például opioidokkal (köztük tramadollal és buprenorfinnal) és triptánokkal (köztük a szumatriptánnal és az oxitriptánnal) való együttadás az 5-HT-hatások fokozódásához vezethet. Amíg nem áll rendelkezésre további információ a citaloprám és az 5-HT-agonisták együttes alkalmazását illetően, ezen készítmények - úgymint szumatriptán, illetve egyéb triptánok - citaloprámmal való egyidejű alkalmazása nem javasolt (lásd 4.4 pont). Orbáncfű SSRI-készítmények és orbáncfű- (Hypericum perforatum) tartalmú gyógynövénykészítmények együttes alkalmazása erőteljes interakciókhoz vezethet, melyek a mellékhatások gyakoribbá válását eredményezik (lásd 4.4 pont). A farmakokinetikai kölcsönhatásokat nem vizsgálták. Vérzés Óvatosság javasolt antikoagulánsok vagy a vérlemezke-funkciót befolyásoló egyéb szerek pl. nem-szteroid gyulladáscsökkentők [NSAID-ok], acetilszalicilsav, dipiridamol, tiklopidin és más gyógyszerek (egyes atípusos antipszichotikumok) együttes adásakor, amelyek a vérzés kockázatát fokozhatják. (lásd 4.4 pont). ECT (elektrokonvulzív kezelés) Nincs klinikai vizsgálat az elektrokonvulzív terápia (ECT) és a citaloprám együttes alkalmazásának kockázatairól vagy előnyeiről (lásd 4.4 pont). Alkohol Alkohollal kialakuló farmakodinámiás vagy farmakokinetikai interakciót nem észleltek. Ugyanakkor együttes alkalmazásuk nem ajánlott. Hypokalaemiát vagy hypomagnesaemiát kiváltó gyógyszerek A citaloprám egyidejű alkalmazása a hypokalaemiát/hypomagnesaemiát előidéző gyógyszerekkel óvatosságot igényel, mivel ezek az állapotok fokozzák a malignus arrhythmiák kialakulásának kockázatát (lásd 4.4 pont). Görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek Az SSRI-k csökkenthetik a görcsküszöböt. Óvatosság szükséges olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazása esetén, amelyek képesek csökkenteni a görcsküszöböt (pl. antidepresszánsok [SSRI-k], a neuroleptikumok, [mint a tioxantének és butirofenonok], valamint a meflokin, a bupropion és a tramadol). Farmakokinetikai kölcsönhatások A citaloprám biotranszformációja demetilcitaloprám-má a CYP450 rendszer CYP2C19 (kb. 38%), CYP3A4 (kb. 31%) és a CYP2D6 (kb. 31%) izoenzimjeinek közvetítésével megy végbe. Annak köszönhetően, hogy a citaloprámot több CYP izoenzim metabolizálja, biotranszfomációjának gátlása kevéssé valószínű, mivel az egyik enzim gátlását egy másik enzim működése ellensúlyozza. Ezért a klinikai gyakorlatban a citaloprámnak más gyógyszerekkel történő együttes alkalmazása során nagyon kicsi a valószínűsége a farmakokinetikai kölcsönhatások kialakulásának. Táplálék A citaloprám felszívódását és egyéb farmakokinetikai tulajdonságait táplálékbevitel nem befolyásolja. Egyéb gyógyszerek hatása a citaloprám farmakokinetikájára A ketokonazollal (potens CYP3A4 gátló) történő együttadás nem módosította a citaloprám farmakokinetikáját. A lítiummal és citaloprámmal végzett farmakokinetikai kölcsönhatás vizsgálat semmilyen farmakokinetikai kölcsönhatást sem mutatott ki (lásd fent). Cimetidin A cimetidin (erős CYP2D6, 3A4 és 1A2 gátló) a citaloprám átlagos steady-state koncentrációjának enyhe emelkedését okozta. Ezért óvatosság javasolt, amikor a citaloprám nagy adagjait a cimetidin nagy adagjaival kombinációban alkalmazzák. Eszcitaloprám (a citaloprám aktív enantiomerje) együttadása napi egyszeri 30 mg omeprazollal (CYP2C19 gátló) mérsékelten (kb. 50%-kal) emelte az eszcitaloprám plazmakoncentrációit. A CYP2C19-gátlók (omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lanzoprazol, tiklopidin vagy cimetidin) együttadása óvatosságot igényel. Ezeknek a gyógyszereknek egyidejű alkalmazása során a citaloprám dózisának csökkentésére lehet szükség a megfigyelt mellékhatások alapján (lásd 4.4 pont). Metoprolol Az eszcitaloprám (a citaloprám aktív enantiomerje) a CYP2D6 enzim inhibitora. Citaloprámmal történő együttes alkalmazáskor óvatosság szükséges azon készítmények esetén, melyek főként ezen enzimen metabolizálódnak és szűk terápiás hatással rendelkeznek például flekainid, propafenon és metoprolol (amennyiben szívelégtelenségben alkalmazzák); az olyan antidepresszánsok, mint a dezipramin, klomipramin és nortriptilin, valamint egyes antipszichotikumok, például a riszperidon, thioridazin és haloperidol. Szükség lehet a dózis módosítására. A citaloprámnak metorpolollal történő együttes alkalmazása során a metoprolol plazmaszintje kétszeresére növekedett, ugyanakkor statisztikailag nem jelentős mértékben növelte a metoprolol vérnyomásra és szívritmusra gyakorolt hatását. A citaloprám hatása egyéb gyógyszerekre Egy egészséges önkéntesekkel végzett farmakokinetikai/farmakodinamikai interakciós vizsgálatban citaloprám és metoprolol (CYP2D6 szubsztrát) együttes alkalmazásakor a metoprolol koncentráció kétszeresére emelkedett, ugyanakkor a metoprolol vérnyomásra és a szívfrekvenciára kifejtett hatása nem fokozódott statisztikailag szignifikáns mértékben A citaloprám és a demetilcitaloprám a CYP2C9, CYP2E1 és CYP3A4 enzimeket elhanyagolható mértékben a CYP1A2, CYP2C19 és CYP2D6 enzimeket pedig csak gyengén gátolja szemben más, bizonyítottan jelentős gátlást tanúsító SSRI-szerekkel. Levomepromazin, digoxin és karbamazepin Klinikailag jelentős változást ennélfogva nem, vagy csak elhanyagolható mértékben tapasztaltak a citaloprám és CYP1A2 (klozapin és teofillin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramin és mephenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptilin, riszperidon) és CYP3A4 (warfarin, karbamazepin - illetve annak metabolitja, a karbamazepin epoxid - és triazolam) szubsztrátok együttadása esetén. A citaloprám és a levomepromazin illetve a digoxin között nem figyeltek meg farmakokinetikai kölcsönhatást (ami arra utal, hogy a citaloprám nem indukálja és nem is gátolja a P-glikoproteint). Dezipramin, imipramin Egy farmakokinetikai tanulmány nem mutatott ki semmilyen hatást sem a citaloprám sem az imipramin szintjében, jóllehet a dezipramin - az imipramin elsődleges metabolitjának - szintje megemelkedett. Dezipramin és citaloprám együttadásakor a dezipramin plazmakoncentrációjának növekedését észlelték, ezért e kombináció alkalmazása esetén a dezipramin dózisának csökkentésére lehet szükség. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A citaloprám mellékhatásai általában enyhék és átmenetiek. Leggyakrabban a kezelés első és második hetében fordulnak elő, és általában rövid időn belül enyhülnek. A mellékhatások felsorolása a MedDRA szerinti osztályozás alapján történt. A következő reakciók dózisfüggőek: Fokozott verejtékezés, szájszárazság, álmatlanság, aluszékonyság, hasmenés, hányinger és fáradtság. Az alábbi táblázatban az SSRI-k és/vagy a citaloprámmal összefüggésbe hozható mellékhatások százalékos aránya látható, amelyeket a kettősvak, placebo kontrollos vizsgálatokban a betegek ? 1%-ánál, vagy a forgalomba hozatalt követő időszakban tapasztaltak. A gyakoriságok a következők: nagyon gyakori (>1/10); gyakori(>1/100 - <1/10); nem gyakori (>1/1000 - < 1/100); ritka (>1/10000 - <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). MedDRA szervrendszer Gyakoriság Mellékhatás Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Túlérzékenység, anafilaxiás reakció Endokrin betegségek és tünetek Nem ismert Nem megfelelő ADH-szekréció, hyperprolactinaemia Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori Étvágycsökkenés, testtömegcsökkenés Nem gyakori Étvágynövekedés, testtömeg-növekedés Ritka Hyponatraemia Nem ismert Hypokalaemia Pszichiátriai kórképek Gyakori Agitáció, csökkent libido, szorongás, idegesség zavart állapot, rendellenes orgazmus (nőknél), szokatlan álmok Nem gyakori Agresszió, deperszonalizáció, hallucináció, mánia Nem ismert Pánikroham, fogcsikorgatás, nyugtalanság, öngyilkossági gondolatok, öngyilkos magatartás1 Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Aluszékonyság, álmatlanság, fejfájás Gyakori Remegés, paraesthesia, szédülés, figyelemzavar Nem gyakori Ájulás Ritka Grand mal konvulzió, dyskinesia, ízérzés zavara Nem ismert Görcsök, szerotonin szindróma, extrapiramidális tünetek, akathisia, mozgászavar Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori Mydriasis Nem ismert Látászavarok A fül-, és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei: Gyakori Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek: Nem gyakori Bradycardia, tachycardia Nem ismert Elektrokardiogram QT-szakasz-megnyúlás, ventricularis arrhythmia a torsade de pointes-t is beleértve2 Érbetegségek és tünetek: Ritka Vérzés Nem ismert Orthostaticus hypotensio Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori Ásítozás Nem ismert Epistaxis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Szájszárazság, hányinger Gyakori Hasmenés, hányás, székrekedés Nem ismert Gastrointestinalis vérzés (beleértve a rektális vérzést) Máj- és epebetegségek illetve tünetek Ritka Hepatitis Nem ismert Májfunkciós eltérések A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori Fokozott verejtékezés Gyakori Pruritus Nem gyakori Urticaria, alopecia, kiütés, purpura, fényérzékenység Nem ismert Ecchymosis, angiooedema A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori Myalgia, arthralgia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori Vizeletretenció A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek Gyakori Impotencia, ejakulációs zavar, sikertelen ejakuláció Nem gyakori Nők: Menorrhagia Nem ismert Galactorrhoea, Nők: metrorrhagia,poszt partum vérzés3 Férfiak: priapismus Általános tünetek és az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Kimerültség Nem gyakori Ödéma Ritka Pyrexia 1 Öngyilkossági gondolatról és öngyilkos magatartásról szóló eseteket jelentettek a citaloprám-terápia alatt, vagy a kezelés megszakítását követő korai időszakban (lásd 4.4 pont). 2 QT-megnyúlásról és ventricularis arrhythmiáról torsade de pointes-ot is beleértve számoltak be a forgalomba hozatalt követő időszakban, túlnyomóan hypokalaemiás vagy fennálló QT-megnyúlásban vagy más szívbetegségben szenvedő nő betegeknél (lásd 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 és 5.1 pontokat). 3 Ezt az eseményt az SSRI/SNRI-k teljes terápiás csoportjára vonatkozóan jelentették (lásd: 4.4, 4.6 pont). Csonttörések Javarészt 50 éves vagy idősebb betegekkel folytatott epidemiológiai vizsgálatok a csonttörések kockázatának növekedését mutatták SSRI-ket és TCA-kat szedő betegeknél. A kockázathoz vezető mechanizmus nem ismert. A SSRI-kezelés megszakításakor jelentkező megvonási tünetek A citaloprám-kezelés megszakítása (különösen, ha hirtelen történik) gyakran megvonási tüneteket eredményez. A leggyakrabban jelentett reakciók a szédülés, érzékelési zavar (beleértve a paraesthesia), alvászavarok (beleértve az álmatlanság és az intenzív álmok), izgatottság vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, remegés, zavartság, verejtékezés, fejfájás, hasmenés, palpitatio, emocionális labilitás, ingerlékenység valamint látászavar voltak. Általában ezek a tünetek enyhék vagy közepes fokúak, és maguktól megszűnnek, azonban néhány beteg esetén súlyosak és/vagy hosszantartóak lehetnek. Így amennyiben a citaloprám-kezelés a továbbiakban nem szükséges, a kezelést az adag fokozatos csökkentésével kell befejezni (lásd 4.2 és 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: antidepresszánsok, szelektív szerotonin visszavétel gátló (SSRI), ATC kód: N06AB04 Hatásmechanizmus Biokémiai és magatartási vizsgálatok azt mutatták, hogy a citaloprám potens szerotonin (5HT)-felvétel gátló. A citaloprám hosszú távú alkalmazása esetén sem alakul ki tolerancia az 5-HT-visszavétel gátlással szemben. A citaloprám nagymértékben szelektíven gátolja a szerotonin visszavételt (SSRI), miközben a noradrenalin (NA), dopamin (DA) és a gamma aminosav (GABA) uptake-re egyáltalán nem vagy csak minimális mértékben hat. A citaloprámnak egyáltalán nincs vagy csak nagyon kicsi az affinitása több receptorhoz, beleértve az 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 és D2 receptorokat valamint az ?1-, ?2-, ß-adrenerg, a hisztamin H1, a muszkarin kolinerg, benzodiazepin és opiát receptorokat. A citaloprám összes fő metabolitja SSRI-hatással rendelkezik, bár potenciáljuk és szelektivitási arányuk kisebb a citalopráménál. Ennek ellenére még a metabolitok szelektivitási aránya is nagyobb, mint számos új SSRI gyógyszeré. A metabolitok nem járulnak hozzá a készítmény általános antidepresszív hatásához. Farmakodinámiás hatások Az alvás gyors szemmozgásokkal járó (REM) fázisának elnyomását az antidepresszív hatás jelének tartják. Hasonlóan a triciklusos antidepresszívumokhoz, egyéb SSRI készítményekhez és a MAO-bénítókhoz, a citaloprám elnyomja az alvás REM fázisát, és elősegíti a mély lassú hullámú alvást. A citaloprám ugyan nem kötődik az opiát receptorokhoz, de az általában alkalmazott opiát analgetikumok fájdalomcsillapító hatását fokozza. Emberben a citaloprám nem károsítja a kognitív (intellektuális) funkciókat és a pszichomotoros teljesítményt, és szedatív hatása önmagában vagy alkohollal együttadva is minimális. Egy egészséges önkéntesekkel végzett egyszeri dózisú vizsgálatban a citaloprám nem csökkentette a nyálelválasztást, és egyetlen önkéntesekkel végzett vizsgálatban sem gyakorolt szignifikáns hatást a kardiovaszkuláris paraméterekre. A citaloprámnak nincs hatása a prolaktin és a növekedési hormon szérum szintjére. Egy egészséges önkétesek részvételével végzett kettősvak, placebokontrollos EKG vizsgálatban a Fridericia korrekciós módszerrel kiszámított QT-szakasz kiinduláshoz viszonyított változás 7,5 (90%-os CI 5,9 - 9,1) ezredmásodperc volt 20 mg/nap dózisnál, és 16,7 (90%-os CI 15,0 - 18,4) ezredmásodperc 60 mg/nap dózis adagolása mellett (lásd 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 és 4.9 pontok). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A felszívódás majdnem teljes, és független a táplálékfelvételtől (tmax átlaga 3 óra). Az orális biohasznosulása körülbelül 80%. Eloszlás A látszólagos megoszlási térfogat (Vd)ß 12-17 l/ttkg. A citaloprám és metabolitjai plazma fehérje kötődése alacsonyabb, mint 80%. Biotranszformáció A citaloprám metabolitjai az aktív demetilcitaloprám, didemetilcitaloprám, a citaloprám-N-oxid és az inaktív dezaminált propionsav származék. Valamennyi aktív metabolit rendelkezik SSRI hatással, de az anyavegyületnél gyengébb hatásúak. A plazmában a változatlan formában jelenlévő citaloprám van túlsúlyban. A demetilcitaloprám és a didemetilcitaloprám koncentrációja általában 30-50%-a, illetve 5-10%-a a citaloprám koncentrációjának. A citaloprám biotranszformációja demetilcitaloprámmá a CYP2C19 (kb. 38%), CYP3A4 (kb. 31%) és a CYP2D6 (kb. 31%) izoenzimjeinek közvetítésével megy végbe. Elimináció A plazmafelezési idő kb. másfél nap. A plazma-clearance szisztémás adagolást követően kb. 0,3-0,4 l/perc, oralis adagolást követően kb. 0,4 l/perc. A citaloprám a májon (85%) és a vesén (15%) keresztül eliminálódik. A citaloprám 12-23%-a változatlan formában választódik ki a vizeletben. A máj clearance kb. 0,3 l/perc, a vese-clearance kb. 0,05-0,08 l/perc. Linearitás/nem-linearitás A kinetika lineáris. A steady state plazma szint 1-2 hét alatt alakul ki. A 40 mg-os napi dózis melletti átlag koncentráció 300 nmol/l (165-405 mmol/l). Nincs egyértelmű kapcsolat citaloprám plazmaszintje és a terápiás válasz vagy a mellékhatások között. Idősek (>65 év) Idős betegeken a csökkent metabolizmus miatt hosszabb felezési időt (1,5 - 3,75 nap) és csökkent clearance-t (0,08-0,3 l/perc) észleltek. Az időskorúak steady state értékei körülbelül kétszer olyan magasak, mint az ugyanakkora adaggal kezelt fiatalabb betegeké. Májkárosodás Csökkent májműködésű betegeken a citaloprám eliminációja lassabb. A citaloprám felezési ideje kb. kétszer olyan hosszú, a steady-state citaloprám koncentráció pedig kb. kétszer olyan magas, mint normális májműködés esetén. Vesekárosodás Enyhe és közepes vesekárosodás esetén a citaloprám eliminációja lassabb, ez azonban nem befolyásolja számottevően a citaloprám farmakokinetikáját. A súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek kezelésével kapcsolatban (20 ml/perc-nél alacsonyabb kreatinin-clearance) jelenleg nem áll rendelkezésre információ (lásd 4.4 pont). Polimorfizmus In vivo kutatások azt mutatják, hogy a citaloprám metabolizmusa klinikailag nem jelentős mértékben mutat polimorfizmust a spartein/debrizokin oxidációban (CYP2D6). A diagnosztizált gyenge CYP2C19 metabolizálóknál óvatosságból a 10 mg-os kezdő adag megfontolandó (lásd 4.2 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Akut toxicitás A citaloprámnak alacsony az akut toxicitása. Krónikus toxicitás A krónikus toxicitási vizsgálatokban nem találtak a citaloprám terápiás alkalmazása esetén aggodalomra okot adó jeleket. Reprodukciós vizsgálatok A reprodukciós toxicitási vizsgálatok (I, II és III szegmens) adatai alapján a fogamzóképes nőknél a citaloprám alkalmazása nem ad okot aggodalomra. Patkányoknál a maternális toxicitást okozó 56 mg/ttkg/nap adaggal végzett embriotoxicitási vizsgálatokban a gerincoszlopban és bordákban csont anomáliákat mutattak ki. Az anyai plazmaszint ekkor az emberben mért terápiás koncentráció 2-3-szorosa volt. A citaloprámnak nem volt hatása a patkányok fertilitására, terhességére és postnatális fejlődésére, de csökkentette a kölykök születési súlyát. A citaloprám és metabolitjainak foetalis koncentrációja a maternális plazmaszint 10-15-szöröse. Állatkísérletekből származó adatok alapján a humán expozíciót jóval meghaladó dózisok alkalmazása mellett a citaloprám csökkenti a termékenységi és terhességi indexet, valamint a beágyazódások számát és növeli a rendellenes hímivarsejtek számát. Mutagén és karcinogén potenciál A citaloprámnak nincs mutagén vagy karcinogén potenciálja. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 28 db filmtabletta PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 4 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA MAGYARORSZÁGON: Zentiva, k.s. U kabelovny 130 Dolní Mecholupy 10237 Prága 10, Csehország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-10046/01 28× buborékcsomagolásban 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2005. február 14. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2012. március 19. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. február 19. 15 OGYÉI/73668/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A citaloprám terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében rendelkezésre álló publikált adat (több mint 2500 terhességi vizsgálati eredmény) azt igazolja, hogy a citaloprámnak nincs malformatív vagy foeto/neonatális toxikus hatása. Ugyanakkor a citaloprám terhesség alatt nem alkalmazható, csak akkor, ha ez feltétlenül szükséges, és kizárólag a kockázat/előny gondos mérlegelésének figyelembevételével. Megfigyelés alatt kell tartani az újszülötteket, ha a citaloprám-kezelés kiterjedt a terhesség késői szakaszaira, különös tekintettel a harmadik trimeszterre. A kezelés hirtelen megszakítását kerülni kell terhesség idején. A következő tünetek jelentkezhetnek az újszülöttben, a terhesség késői szakaszaiban anyai SSRI/SNRI alkalmazást követően: légzési distress, cyanosis, apnoea, görcsök, a testhőmérséklet instabilitása, táplálási nehézségek, hányás, hypoglycaemia, fokozott izomtónus, csökkent izomtónus, hyperreflexia, tremor, ijedtség, ingerlékenység, letargia, állandó sírás, aluszékonyság és alvási nehézség. Ezek vagy szerotonerg, vagy megvonási tünetek. Az esetek többségében a tünetek a szülést követően azonnal vagy nagyon rövid időn belül (<24 óra) jelentkeznek. Epidemiológiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI-k terhességben, különösen a késői terhességben történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori persistáló pulmonalis hypertonia (PPHN) kialakulásának kockázatát. A megfigyelt kockázat mintegy 5 eset 1000 terhességre vonatkoztatva. Az átlagos lakosságban 1-2 esetben fordul elő PPHN 1000 terhesség esetén. A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd: 4.4, 4.8 pont). Szoptatás A citaloprám kiválasztódik az anyatejbe. A csecsemő szervezetébe jutó mennyiség becslések szerint körülbelül az anya testtömegkilogrammra vonatkoztatott napi adagjának (mg/ttkg) 5%-a. A csecsemőknél semmilyen vagy csak jelentéktelen hatásokat észleltek. Mindazonáltal a jelenlegi információk nem elegendőek a csecsemőt érintő kockázatok felméréséhez. Óvatosság ajánlott. Termékenység Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a citaloprám hatással lehet az ondó minőségére (lásd 5.3 pont). Néhány SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján az ondó minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg. | 
