Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció/infúzió. Az oldat tiszta és színtelen. (pH: 3,5-5,0) 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Sufentanil hameln 5 mikrogramm/ml oldatos injekció/infúzió 5 mikrogramm szufentanilt tartalmaz (7,5 mikrogramm szufentanil-citrát formájában) az oldat milliliterenként. 10 mikrogramm szufentanilt tartalmaz (15 mikrogramm szufentanil-citrát formájában) 2 ml oldatot tartalmazó ampullánként. 50 mikrogramm szufentanilt tartalmaz (75 mikrogramm szufentanil-citrát formájában) 10 ml oldatot tartalmazó ampullánként. Sufentanil hameln 50 mikrogramm/ml oldatos injekció/infúzió 50 mikrogramm szufentanilt tartalmaz (75 mikrogramm szufentanil-citrát formájában) az oldat milliliterenként. 50 mikrogramm szufentanilt tartalmaz (75 mikrogramm szufentanil-citrát formájában) 1 ml oldatot tartalmazó ampullánként. 250 mikrogramm szufentanilt tartalmaz (375 mikrogramm szufentanil-citrát formájában) 5 ml oldatot tartalmazó ampullánként. 1000 mikrogramm szufentanilt tartalmaz (1500 mikrogramm szufentanil-citrát formájában) 20 ml oldatot tartalmazó ampullánként. Ismert hatású segédanyag: A Sufentanil hameln oldatos injekció/infúzió 0,15 mmol (azaz 3,54 mg) nátriumot tartalmaz milliliterenként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Nátrium-klorid, citromsav-monhidrát (pH beállításhoz), injekcióhoz való víz. Javallat4.1 Terápiás javallatok Alkalmazása felnőtteknél A szufentanil intravénásan minden endotracheális intubációval és mesterséges lélegeztetéssel végzett sebészeti beavatkozásnál az anesztézia során: * fájdalomcsillapító komponensként a balanszírozott kombinált általános anesztézia indukciójára és fenntartására; * anesztetikumként önmagában alkalmazva az anesztézia indukciójára és fenntartására. Epidurálisan alkalmazva a szufentanil kiegészítő analgetikumként javallott az epidurális bupivakain mellett: * posztoperatív fájdalomcsillapításra általános, mellkasi és ortopédiai sebészetben, valamint császármetszést követően; * vajúdás és szülés alatti fájdalomcsillapításra. Alkalmazása gyermekeknél Az intravénásan alkalmazott szufentanil analgetikumként javallott egy hónaposnál idősebb gyermekeknél a balanszírozott általános érzéstelenítés indukciója és/vagy fenntartása során. Az epidurális szufentanil 1 éves és ennél idősebb gyermekeknél javallott a posztoperatív fájdalom kezelésére általános műtéti, mellkasi vagy ortopédiai eljárásokat követően. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A szufentanil beadását csak aneszteziológusok vagy olyan orvosok végezhetik, akik tisztában vannak a gyógyszer alkalmazásával és hatásaival, illetve a beadás csak ilyen személyek ellenőrzése mellett történhet. Epidurális beadást csak kifejezetten az epidurális technikában járatos orvos végezhet. A tű vagy a katéter pozíciójának helyességét a beadás előtt ellenőrizni kell. A szufentanil adagját minden esetben individuálisan kell meghatározni, figyelembe véve a beteg életkorát, testtömegét és klinikai állapotát (a diagnosztizált alapbetegséget, az alkalmazott egyéb gyógyszerelést, az alkalmazott anesztézia típusát, valamint a sebészeti beavatkozás időtartamát és típusát). A kezdő dózis által kiváltott hatást figyelembe kell venni a további dózisok megállapításánál. A bradycardia kockázatának elkerülésére ajánlatos egy antikolinerg gyógyszer kis dózisú intravénás alkalmazása közvetlenül az anesztézia bevezetése előtt. A hányinger és a hányás megelőzhető antiemetikus hatású gyógyszer beadásával. A különböző indikációktól függően az alkalmazás és az adagolás a következő: Intravénás alkalmazás: * Adagolás felnőttek és serdülőkorúak esetében: Kombinált anesztéziában fájdalomcsillapító komponensként való alkalmazás: * Fájdalomcsillapító komponensként való alkalmazás több anesztetikum által indukált és fenntartott balanszírozott anesztéziában: Bevezető dózis - 0,5-2 mikrogramm/ttkg szufentanil lassú intravénás bolusban vagy 2-10 perces infúzióban. A hatás időtartama dózisfüggő. 0,5 mikrogramm/ttkg szufentanil hatástartama kb. 50 perc. Fenntartó dózis - az analgézia csökkenésének klinikai jelei esetén 10-50 mikrogramm szufentanil (kb. 0,15-0,7 mikrogramm/ttkg). Az elválasztási fázis alatt a dózist nagyon lassan kell csökkenteni. * Anesztetikumként önmagában alkalmazva az anesztézia indukciójára és fenntartására: Bevezető dózis - 7- 20 mikrogramm/ttkg szufentanil lassú intravénás bolusban vagy 2-10 perces rövid infúzióban. Fenntartó dózis - az analgézia csökkenésének klinikai jelei esetén 25-50 mikrogramm szufentanil (kb. 0,36-0,7 mikrogramm/ttkg). A 25-50 mikrogramm szufentanil fenntartó dózisok általában elegendőek a stabil cardiovascularis állapot fenntartásához az anesztézia során. Megjegyzés: A fenntartó dózisokat az egyes betegek igényeihez és a további várható műtéti időtartamhoz kell igazítani. * Adagolás 1 hónaposnál idősebb gyermekeknél: Az újszülöttek farmakokinetikai paramétereinek nagy változékonysága miatt nem adhatók megbízható dózisajánlások. Lásd még a 4.4 és 5.2 pontot. Az antikolinerg szerekkel, például atropinnal végzett premedikáció minden adag esetén javasolt, kivéve, ha ellenjavallt. * Anesztézia indukció: 0,2-0,5 mikrogramm/ttkg szufentanil lassú bolus injekció formájában adható be legalább 30 másodpercen keresztül, anesztetikum indukálószerrel kombinálva. Nagy műtéteknél (pl. szívsebészet) legfeljebb 1 mikrogramm/ttkg dózis adható be. * Anesztézia fenntartása mesterséges lélegeztetés esetén: A szufentanil beadható a balanszírozott általános ézéstelenítés részeként. Az adagolás az egyidejűleg alkalmazott anesztetikumok dózisától, a műtét típusától és időtartamától függ. A legalább 30 másodpercen keresztül, lassú bolus injekcióban beadott 0,3-2 mikrogramm/ttkg kezdeti dózist szükség szerint további 0,1-1 mikrogramm/ttkg bolus injekció követheti, a szívsebészetben legfeljebb összesen 5 mikrogramm/ttkg dózist alkalmazva. Megjegyzés: A fenntartó dózisokat a betegek egyéni igényeinek és a műtét várható időtartamának megfelelően kell meghatározni. A gyermekek esetében magasabb clearance értékek miatt nagyobb dózisok vagy gyakoribb időközönként történő alkalmazás lehet szükséges ebben a betegcsoportban. A szufentanil egyedüli anesztetikumként bolusban adva nem biztosít megbízható mélységű anesztéziát, ezért adjuváns anesztetikum adagolása szükséges. Epidurális alkalmazás: * Adagolás felnőtteknek: Epidurális alkalmazás kiegészítő analgetikumként az epidurálisan adott bupivakain mellett: * Posztoperatív fájdalomcsillapítás általános műtéti, mellkasi és ortopédiai sebészi beavatkozások, illetve császármetszést követően: Műtét alatti telítő dózis epidurálisan alkalmazva: 10-15 ml 0,25%-os bupivakain + 1 mikrogramm szufentanil/ml. A posztoperatív fázisban folyamatos epidurális infúzióban 0,175%-os bupivakain + 1 mikrogramm szufentanil/ml adható, analgetikus háttér infúzióként 5 ml/óra kezdeti infúziósebességgel, majd a 4-14 ml/óra közötti fenntartó infúziósebességet egyénileg kell meghatározni. A beteg szükséglete szerint további 2 ml adható bolus injekcióban. 20 perc várakozási idő javasolt. * Fájdalomcsillapítás vajúdás és szülés során: 10 mikrogramm epidurálisan adott szufentanil epidurálisan adott bupivakain (0,125%-0,25%) mellett hosszan tartó és jobb fájdalomcsillapítást eredményez. 10 ml injekciós térfogat bizonyult optimálisnak. A jobb keveredés céljából először a szufentanilt, majd a bupivakaint kell adni a kívánt arányban. Ha szükséges, az optimális 10 ml teljes térfogatot el lehet érni 9 mg/ml (0,9%) nátrium-klorid oldattal való hígítással is. Szükség esetén a kombinációból két további injekció is beadható. A szufentanil teljes dózisa nem haladhatja meg a 30 mikrogrammot. * Adagolás gyermekeknek: Gyermekeknek epidurális szufentanilt kizárólag a kifejezetten gyermekek epidurális érzéstelenítésben és az opioidok légzésdepresszív hatásainak kezelésében járatos aneszteziológusok adhatják. A megfelelő újraélesztő berendezéseknek azonnal rendelkezésre kell állniuk, beleértve a légutakat biztosító eszközöket és az opioid antagonistát is. A gyermekgyógyászati betegeket a szufentanil epidurális beadása után legalább 2 órán keresztül ellenőrizni kell a légzésdepresszió jelei szempontjából. A szufentanil gyermekgyógyászati betegeknél történő epidurális alkalmazását csak korlátozott számú esetben dokumentálták. * 1 évesnél idősebb gyermekek: A műtét során beadott 0,25-0,75 mikrogramm/ttkg egyszeri bolus dózis megfelelő fájdalomcsillapítást biztosít 1-12 óra közötti időszakban. A hatékony fájdalomcsillapítás időtartamát a sebészeti beavatkozás és az epidurálisan adott amid-típusú helyi érzéstelenítő egyidejű alkalmazása befolyásolja. * 1 éves kor alatti gyermekek: A szufentanil biztonságosságát és hatásosságát 1 év alatti gyermekeknél még nem igazolták (lásd még 4.4 és 5.1 pont). A jelenleg rendelkezésre álló adatokat a 3 hónaposnál idősebb gyermekekről az 5.1 pont írja le, de az adagolásra vonatkozóan nem lehet javaslatot tenni. Újszülöttekre és 3 hónaposnál fiatalabb csecsemőkre vonatkozóan nincs adat. Különleges adagolási utasítások: Idős és legyengült betegek általában alacsonyabb dózisokat igényelnek. Idős betegeknél a szufentanil eliminációs felezési ideje nem hosszabb, de a cardiovascularis rendellenességek kockázata nagyobb. Az ajánlott teljes dózist óvatosan titrálva kell beadni az alábbi betegségek bármelyikében szenvedő betegeknél: kompenzálatlan hypothyreosisban, tüdőbetegségben, különösen, ha a vitálkapacitás csökkent, elhízás és alkoholizmus esetén. Ezen betegek műtét utáni hosszabb ideig tartó monitorozása is javasolt. Máj- és veseelégtelenség esetén mérlegelni kell a csökkent elimináció lehetőségét, és ennek megfelelően csökkenteni kell a dózist. Azoknál a betegeknél, akik hosszú távú opioid-kezelésben részesülnek, vagy akiknél korábban opioid-abúzus állt fenn, nagyobb dózisokra lehet szükség. Az alkalmazás időtartama a beavatkozás várható időtartamától függ. A szufentanil beadható egy egyszeri dózisban vagy ismételt dózisokban. Kerülni kell a gyors bolus injekcióban való beadást. Ha szedatívummal együtt alkalmazzák, mindkét gyógyszert külön fecskendőben kell beadni. Az epidurális alkalmazás időtartama a beteg klinikai állapotától függ. Nem áll rendelkezésre elegendő klinikai adat az öt posztoperatív napon túli alkalmazásról. Az alkalmazás módja: Intravénás vagy epidurális alkalmazásra. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A szufentanil alkalmazása ellenjavallt az alábbi esetekben: * a készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával vagy egyéb morphinomimetikumokkal szembeni túlérzékenység esetén, * olyan rendellenességek esetén, ahol a légzőközpont depresszióját el kell kerülni, * akut máj porphyria esetén, * ha a beteg egyidejűleg MAO-gátlókat kap, vagy az elmúlt 14 napban MAO-gátlókat kapott (lásd 4.5 pont), * egyidejű kezelés kevert morfin agonista-antagonistákkal (pl. nalbufin, buprenorfin, pentazocin). * Intravénás alkalmazása ellenjavallt vajúdáskor vagy császármetszés alatt, a köldökzsinór átvágása előtt. * A szufentanil epidurális alkalmazásakor figyelembe kell venni a regionális érzéstelenítéssel kapcsolatos általános ellenjavallatokat. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A többi hatásos opioidhoz hasonlóan A szufentanil dózisfüggő légzésdepressziót okozhat, és ez teljesen visszafordítható specifikus antagonistával (naloxon). Mivel a szufentanil által okozott légzésdepresszió hosszabb ideig tarthat, mint az antagonista hatása, szükség lehet az antagonista ismételt adására. A mély anesztéziát kifejezett légzésdepresszió kíséri, amely még a posztoperatív fázisban is fennállhat, és ha a szufentanilt intravénásan alkalmazták, akár vissza is térhet. Ezért továbbra is szükséges a betegek szoros monitorozása. Biztosítani kell a beteg újraélesztéséhez szükséges felszereléshez és opioid antagonistákhoz való azonnali hozzáférést. A beteg anesztézia alatti hyperventilatiója a CO2-ra adott válasz megváltozásához vezethet, és ilyen módon befolyásolhatja a műtét után a légzést. Szedatívumok, így benzodiazepinek vagy hasonló gyógyszerek együttes alkalmazásának kockázata A Sufentanil hameln és szedatívumok, például benzodiazepinek vagy hasonló gyógyszerek egyidejű alkalmazása szedációt, légzési depressziót, kómát és halált okozhat. E kockázatok miatt ezen szedatívumok egyidejű rendelését azon betegekre kell korlátozni, akik számára nincs alternatív kezelési lehetőség. Ha olyan döntés születik, hogy a Sufentanil hameln-t szedatívumokkal együtt rendelik, akkor a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni, és a kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie. A betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani a légzési depresszió és a szedáció jelei és tünetei tekintetében. E vonatkozásban kifejezetten ajánlott tájékoztatni a betegeket és gondozóikat, hogy tisztában legyenek ezekkel a tünetekkel (lásd 4.5 pont). Az intravénás szufentanilt csak endotracheális intubáció esetén, mechanikus lélegeztetésen lévő betegeknél szabad alkalmazni. Nem epileptikus (myo)clonusos mozgások felléphetnek. A szufentanil epidurális alkalmazása során óvatosan kell eljárni légzésdepresszió fennállása, károsodott légzésfunkció, valamint magzati distress esetén. A beteget szorosan monitorozni kell minden adag szufentanil alkalmazása után legalább 1 órán keresztül, mivel felléphet korai légzésdepresszió. Az opioidok gyors bolus injekcióban történő alkalmazását célszerű elkerülni azon betegeknél, akiknél károsodott az agyi vérellátás; az ilyen betegeknél esetenként az artériás középnyomás átmeneti esését az agyi perfúziós nyomás rövid ideig tartó csökkenése kíséri. Idős és legyengült betegeknél a dózisok csökkentése ajánlott. A következő betegségek esetén az opioidok dózisát óvatosan titrálva kell beállítani: kontrollálatlan hypothyreosis; tüdőbetegség; csökkent légzési tartalék; alkoholizmus; máj vagy vesekárosodás. Ezen betegek hosszabb ideig tartó posztoperatív monitorozása szintén javasolt. Az újszülöttek várhatóan különösen érzékenyek a szufentanil légzési depressziót okozó hatására, csakúgy mint más opioidok esetében. Csecsemőknél a szufentanil intravénás beadását követően csak korlátozott számú adatról számoltak be. Az újszülöttek farmakokinetikai paramétereinek nagy változékonysága miatt újszülött korban fennáll az intravénás szufentanil túladagolásának vagy aluladagolásának veszélye. Lásd még a 4.2 és 5.2 pontot. Az epidurális szufentanil biztonságosságát és hatásosságát 1 év alatti gyermekeknél még nem igazolták (lásd még a 4.2 és 5.1 pontot). Ezért az előny/kockázat arányt gondosan mérlegelni kell, mielőtt újszülötteknél és csecsemőknél szufentanilt alkalmaznak. Előfordulhat izomrigiditás, ami érintheti a mellkasi légzőizmokat is, de ez az alábbi óvintézkedésekkel elkerülhető: a szufentanil intravénás injekció lassú beadása (általában elegendő alacsony dózisok alkalmazásánál), benzodiazepinekkel végzett premedikáció és izomrelaxánsok alkalmazása. Bradycardia és esetleges szívmegállás előfordulhat, amennyiben az előzőleg alkalmazott antikolinerg gyógyszer dózisa elégtelen volt, vagy ha a szufentanil injekciót nem-vagolyticus hatású izomrelaxánssal együtt alkalmazzák. A bradycardia atropinnal kezelhető. A pancuronium beadása által okozott tachycardizáló hatások felülmúlhatják az indukált bradycardiát. Opiodok alkalmazása hypotoniát válthat ki, különösen hypovolaemiás betegeknél. Megfelelő intézkedéseket kell tenni a stabil artériás nyomás fenntartása céljából. Tolerancia és opioidalkalmazási zavarok (abúzus és függőség) Opioidok ismétlődő beadása esetén tolerancia és fizikai és pszichológiai függőség, valamint opioidalkalmazási zavar (opioid use disorder, OUD) alakulhat ki. A Sufentanil hameln-el való visszaélés vagy szándékos helytelen alkalmazás túladagoláshoz vezethet és/vagy halált okozhat. Az OUD kialakulásának kockázata fokozott azoknál a betegeknél, akiknek személyes vagy családi (szülők vagy testvérek) anamnézisében szerepelnek szerhasználatból fakadó zavarok (beleértve az alkoholizmust is), akik aktuálisan dohányoznak, vagy azoknál a betegeknél, akiknek személyes anamnézisében egyéb mentális zavarok (pl. major depresszió, szorongás vagy személyiségzavarok) szerepelnek. A betegeknél monitorozni kell a kábítószer-kereső magatartás jelei tekintetében (pl. túl gyakori gyógyszerfelírási kérések). Ez magában foglalja az egyidejűleg alkalmazott opioidok és pszichoaktív szerek (például benzodiazepinek) ellenőrzését. Az OUD jeleit és tüneteit mutató betegek esetében mérlegelni kell az addiktológussal való konzultációt. A kezelés leállítása és elvonási szindróma A rövid szünetekkel ismétlődő, hosszabb időn át fenntartott alkalmazás a kezelés leállítása után elvonási szindróma kialakulásához vezethet. A Sufentanil hameln hirtelen abbahagyást követően - különösen 3 napnál hosszabb ideig tartó alkalmazás után - ritka előfordulással jelentettek tüneteket, köztük tachycardiát, vérnyomás-emelkedést és az agitáltságot. A leírt esetkben az infúzió újranindítása és fokozatos dóziscsömkkentése kedvező hatású volt. A Sufentanil hameln alkalmazása géppel lélegeztetett, intenzív ellátásban részesülő betegeknél nem ajánlott 3 napnál hosszabban. Alvással összefüggő légzészavarok Az opioidok alvással összefüggő légzési rendellenességeket okozhatnak, beleértve a centrális alvási apnoét (central sleep apnoea, CSA) és az alvással kapcsolatos hypoxaemiát. Az opioidok alkalmazása dózisfüggő módon növeli a CSA kockázatát. CSA-ban szenvedő betegeknél fontolja meg az opioidok összdózisának csökkentését. Opioid indukálta hyperalgesia Más opioidokhoz hasonlóan, a megnövelt szufentanil-dózisra adott válaszként elégtelen fájdalomcsillapítás esetén figyelembe kell venni az opioid-hyperalgesia lehetőségét. Indokolt lehet a szufentanil dózisának csökkentése vagy a szufentanil leállítása, illetve a kezelés áttekintése. Emésztőrendszeri hatások A szufentanil µ-opioidreceptor-agonistaként lassíthatja az emésztőrendszeri motilitást. Ezért a Sufentanil hameln-t körültekintően kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél az ileus kockázata fennáll. A szufentanil µ-opioidreceptor-agonistaként az Oddi-sphincter görcsét okozhatja. Ezért a Sufentanil hameln körültekintéssel alkalmazandó epeúti betegségben szenvedő betegeknél, beleértve az akut hasnyálmirigy-gyulladást is. Ez a gyógyszer 3,54 mg nátriumot tartalmaz milliliterenként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 0,2%-ának felnőtteknél. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A szufentanil alkalmazását követően csak megfelelő várakozási idő eltelte után vezethet a beteg gépjárművet vagy kezelhet gépeket. A beteget nem szabad kísérő nélkül hazaengedni, és tanácsolni kell neki, hogy kerülje az alkoholfogyasztást. 4.9 Túladagolás Jelek és tünetek A szufentanil túladagolását a farmakológiai hatások fokozódása jelzi. Az egyéni érzékenységtől függően a túladagolás legsúlyosabb, legjelentősebb hatása a légzési depresszió, mely bármely fokozatában megnyilvánulhat, a bradypnoetól az apnoeig. A szufentanil farmakológiai tulajdonságai miatt ez a légzési depresszió már a terápiás dózis-tartományban is előfordulhat (>0,3 mikrogramm/ttkg intravénás dózisnál). Mivel a szufentanilt ellenőrzött körülmények között alkalmazzák, biztosítani kell az ilyen tünetek megfelelő kezelését. Kezelés Hypoventillatio vagy apnoe esetén oxigént kell adni asszisztált vagy kontrollált lélegeztetéssel. Specifikus antagonista szer, mint a naloxon mindig álljon rendelkezésre a légzési iidepresszió feloldására. Egyidejűleg azonnali tüneti terápiát is alkalmazni kell. Mivel a szufentanil okozta légzési depresszió hosszabb ideig tarthat, mint az antagonista hatása, az antagonista ismételt alkalmazására lehet szükség. Ha a légzésdepresszió izomrigiditással társul, izomrelaxáns alkalmazása válhat szükségessé az asszisztált vagy kontrollált lélegeztetés elősegítésére. A beteg szoros monitorozása, testhőmérsékletének és folyadékháztartásának egyensúlyban tartása szükséges. Súlyos vagy tartós hypotensio okaként hypovolaemiát kell feltételezni. Ilyen esetben megfelelő parenterális volumenpótlásról kell gondoskodni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Szedatívumok, mint amilyen a benzodiazepinek vagy hasonló gyógyszerek Az opioidok egyidejű alkalmazása szedatívumokkal, például benzodiazepinekkel vagy hasonló gyógyszerekkel növeli a szedáció, a légzésdepresszió, a kóma és a halál kockázatát az additív központi idegrendszeri depresszív hatás miatt. Egyidejű alkalmazás estén a dózist és a kezelés időtartamát korlátozni kell (lásd 4.4 pont). A benzodiazepinek egyidejű alkalmazása vérnyomáscsökkenéshez vezethet. Gabapentinoidok Az opioidok és gabapentinoidok (gabapentin és pregabalin) egyidejű alkalmazása növeli az opioid-túladagolás, a légzésdepresszió és a halál kockázatát. Egyéb központi idegrendszeri (CNS) depresszánsok Az olyan gyógyszerek, mint a barbiturátok, opioidok, neuroleptikumok, általános érzéstelenítők és más, nem szelektív központi idegrendszeri depresszánsok (pl. alkohol) fokozhatják a narkotikumok légzési depressziót okozó hatását. Ha a betegek más központi idegrendszeri depresszánsokat is kaptak, a szükséges szufentanil dózis a szokásosnál kisebb lehet. Spontán lélegző betegeknél a szufentanil egyidejű alkalmazása növelheti a légzési depresszió, mély szedáció, kóma és halál kockázatát. A szufentanil hatása más gyógyszerekre A szufentanil beadását követően más CNS depresszáns gyógyszerek dózisát csökkenteni kell. Ez különösen fontos a műtét után, mivel az erős analgetikus hatást kifejezett légzési depresszió kíséri, amely a posztoperatív időszakban is fennállhat vagy visszatérhet. CNS depresszáns, például benzodiazepin alkalmazása ebben az időszakban aránytalanul növelheti a légzési depresszió kockázatát (lásd fent). Citokróm P450 3A4- (CYP3A4) inhibitorok A szufentanilt főleg a humán citokróm P450 3A4-enzim metabolizálja. Azonban az eritromicin (ismert citokróm P450 3A4-enziminhibitor) gátló hatását in vivo vizsgálatokban nem figyelték meg. Annak ellenére, hogy interakcióval kapcsolatos klinikai megfigyelések ezideig nincsenek, a kísérleti adatok azt mutatják, hogy egyéb erős citokróm P450 3A4-inhibitorok, (pl. ketokonazol, itrakonazol és ritonavir) gátolhatják a szufentanil lebomlását, ami növelheti az elhúzódó vagy késleltetett légzési depresszió kockázatát. Ilyen gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor a betegeket különös gondossággal kell kezelni és monitorozni; sőt szükségessé válhat a szufentanil dózisának csökkentése is. Ha nagy dózisú szufentanilt és dinitrogénoxidot adnak egyidejűleg, csökkenhet a vérnyomás, a pulzusszám és a szív perctérfogata. Szerotonerg szerek, beleértve a monoamino-oxidáz-inhibitorokat (MAOI) is A szufentanil együttes alkalmazása szerotonerg szerrel, például szelektív szerotonin-visszavétel- gátlókkal (SSRI), szerotonin-norepinefrin visszavételgátlókkal (SNRI) vagy monoamin-oxidázgátlóval (MAOI) növelheti a szerotonin-szindróma kialakulásának kockázatát, amely egy potenciálisan életveszélyes állapot. Monoamin-oxidáz-gátlók szedése a Sufentanil hameln oldatos injekció/infúzió alkalmazása előtti 2 hét során vagy azzal egyidejűleg tilos. A szufentanil és vekuronium vagy szuxametonium egyidejű alkalmazása bradycardia indukcióját eredményezheti, különösen akkor, ha a pulzus már eleve lassú (például kalciumcsatorna-blokkolókat vagy béta-blokkolókat kapó betegeknél). Ezért ajánlott megfelelően csökkenteni az egyik vagy mindkét gyógyszer dózisát. 6.2 Inkompatibilitások A szufentanil-citrát fizikai inkompatibilitást mutat diazepámmal, lorazepámmal, fenobarbitál-nátriummal, fenitoin-nátriummal és tiopentál-nátriummal. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A szufentanil biztonságosságát 6 klinikai vizsgálatban értékelték, összesen 650 szufentanillal kezelt beteg részvételével. A résztvevőkből 78-an 2 vizsgálatban vettek részt, amelyekben a szufentanilt intravénásan alkalmazták anesztetikumként az anesztézia bevezetésére és fenntartására nagyobb sebészeti beavatkozások során (coronaria-bypass vagy nyitott szívműtét). A fennmaradó 572 beteg 4 klinikai vizsgálatban vett részt, amelyekben a szufentanilt vagy posztoperatív analgetikumként alkalmazták epidurálisan, vagy az epidurálisan alkalmazott bupivakainhoz adták a fájdalomcsillapítás kiegészítéseként vajúdás és szülés alatt. Ezen vizsgálati alanyok legalább egy adag szufentanilt kaptak és a biztonságossági adatok alapját képezték. A klinikai vizsgálat összevont biztonságossági adatai alapján a leggyakrabban (? 5% előfordulási arányban) jelentett mellékhatások az alábbiak: szedáció (19,5%), pruritus (15,2%), hányinger (9,8%) és hányás (5,7%). Az alábbi táblázat a szufentanil alkalmazásával összefüggő klinikai vizsgálatokból és posztmarketing tapasztalatokból származó nemkívánatos hatásokat ismerteti, ideértve a fent említett mellékhatásokat is.A mellékhatások felsorolása az alábbi gyakorisági beosztást követi: Nagyon gyakori: (?1/10) Gyakori: (?1/100 - <1/10) Nem gyakori: (?1/1000 - <1/100) Ritka: (?1/10 000 - <1/1000) Nagyon ritka: (<1/10 000) Nem ismert: (gyakorisága a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Szervrendszeri kategória Gyakorisági kategória Mellékhatás Fertőző betegségek és parazita- fertőzések Nem gyakori: Rhinitis Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: Gyakorisága nem ismert: Túlérzékenység Anaphylaxiás shock, anaphylaxiás reakció, anaphylactoid reakció Pszichiátriai kórképek Nem gyakori: Apathia, idegesség Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Gyakori: Nem gyakori: Gyakorisága nem ismert: Szedáció Neonatalis tremor, szédülés, fejfájás Intraoperatív izommozgások, ataxia, neonatalis dyskinesia, dystonia, hyperreflexia, izom hypertonia, neonatalis hypokinesia, álmosság Tónusos-klónusos mozgások (nem akaratlagos izomösszehúzódások), euphoria, vertigo, kóma, convulsiók Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori: Gyakorisága nem ismert: Látási zavarok Miosis Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Gyakori: Nem gyakori: Gyakorisága nem ismert: Tachycardia, Atrioventricularis block, cyanosis, bradycardia, arrhythmia, EKG rendellenességek, asystolia Szív leállás Érbetegségek és tünetek Gyakori: Gyakorisága nem ismert: Hypertensio, hypotensio, sápadtság Shock Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori: Nem gyakori: Gyakorisága nem ismert Neonatalis cyanosis Bronchospasmus, hypoventilatio, dysphonia, köhögés, csuklás, légzési rendellenesség Légzésbénulás, apnoe, légzési depresszió, pulmonalis oedema, laryngospasmus Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Nausea, hányás A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori: Gyakori: Nem gyakori: Gyakorisága nem ismert: Pruritus Bőr elszíneződés Allergiás dermatitis, hyperhidrosis, kiütések, neonatalis kiütések, száraz bőr Erythema A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori: Nem gyakori: Gyakorisága nem ismert: Izomrángás Hátfájás, neonatalis izom hypotonia, A vázizom merevsége (beleértve a mellkas merevségét is) Izomgörcsök Vese-és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori: Vizelet retentio, vizelet incontinentia Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: Nem gyakori: Pyrexia Hidegrázás, hypothermia, csökkent testhőmérséklet, emelkedett testhőmérséklet, reakció az injekció beadási helyén, fájdalom az injekció beadási helyén, fájdalom Gyermekek és serdülők A mellékhatások gyakorisága, típusa és súlyossága gyermekeknél várhatóan ugyanolyan, mint felnőtteknél. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben* található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Érzéstelenítők / opioid érzéstelenítők ATC kód: N01AH03 A szufentanil erős hatású opioid analgetikum, specifikus µ-agonista, amely 7-10-szer nagyobb affinitással kötődik a µ-receptorokhoz, mint a fentanil. A szufentanil jóval erősebb analgetikus hatással rendelkezik, mint a fentanil, ugyanakkor fennmarad a haemodinamikai stabilitás és a myocardium jó oxigénellátása szufentanil jelenlétében. A maximális hatás néhány percen belül kialakul intravénás alkalmazás mellett. Farmakológiai vizsgálatok a fentanil alkalmazásához hasonló cardiovascularis stabilitásról és EEG-képről számoltak be. Nem lépnek fel immunszupresszív vagy hemolitikus hatások, sem fokozott hisztamin felszabadulás. Mint más opioidok esetében, a szufentanil a centrális vagalis magra kifejtett hatás révén bradycardiát okozhat. A pankuronium által kiváltott szívfrekvencia-emelkedés nem vagy csak részben csökkenthető szufentanillal. A szufentanilnak nagy a terápiás szélessége (az LD50/ED50 aránya a legalacsonyabb analgézia szinten) patkányoknál (25 211), az index magasabb, mint a fentanil (277) vagy a morfin (69,5) esetében. A kompartmentekben való korlátozott felhalmozódás és az azokból történő gyors elimináció, gyors ébredést eredményez. Az analgézia mélysége dózisfüggő, és megfelelően igazítható a műtét alatti fájdalomszinthez. A szufentanil által okozott számos hatás (különösen a légzési depresszió) teljes mértékben megszüntethető antagonista, mint pl. naloxon alkalmazásával. Gyermekek és serdülők Epidurális alkalmazás 0,75 mikrogramm/ttkg szufentanil epidurális beadása után a fájdalomcsillapítás átlagos kezdete 3,0±0,3 perc, időtartama pedig 198±19 perc volt, 4-12 év közötti 15 gyermeknél vizsgálva. Az epidurális szufentanilt csak korlátozott számban adták be 3 hónapos és 1 év közötti gyermekeknek, egyszeri 0,25-0,75 mikrogramm/ttkg bolus adagban, műtét utáni fájdalomcsillapításra. 3 hónaposnál idősebb gyermekeknél 0,1 mikrogramm/ttkg epidurális szufentanil bolus adag, majd az azt követő 0,03-0,3 mikrogramm/ttkg/óra epidurális infúzió, amid helyi érzéstelenítővel kombinálva hatékony posztoperatív analgesiát biztosított 72 órán keresztül a subumbilicalis sebészetben. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok 250 - 1500 mikrogramm intravénásan alkalmazott szufentanillal végzett vizsgálatok eredményei - ahol a mintavétel és szérumkoncentráció-mérés hosszú távon megoldható volt - az alábbiak voltak: A megoszlási fázisban mért felezési idő 2,3-4,5 perc és 35-73 perc, az átlagos eliminációs felezési idő 784 (656-938) perc, a megoszlási térfogat a központi kompartmentben 14,2 liter, a megoszlási térfogat steady state-ben 344 liter, és a clearance 917 ml/perc. A módszer érzékelési határának eredményeként az eliminációs felezési idő 250 mikrogramm dózis beadását követően szignifikánsan rövidebb volt (240 perc), mint 500-1500 mikrogramm dózis után (10-16 óra). Inkább a disztribúciós felezési idő, mint az eliminációs felezési idő a meghatározó a plazma-koncentráció terápiástól szubterápiás tartományig történő csökkenésében. A szufentanil lineáris farmakokinetikát mutatott a vizsgált dózistartományban. A hatóanyag biotranszformációja elsősorban a májban és a vékonybélben történik. Az alkalmazott dózis közel 80%-a 24 órán belül eliminálódik, s ennek csupán 2%-a változatlan formában. A szufentanil 92,5%-ban kötődik plazmafehérjékhez. A szufentanil nagyon kis koncentrációban volt kimutatható egészséges önkéntesek vagy vajúdó nők plazmájában 3-30 mikrogramm szufentanil epidurális alkalmazása után. A szufentanil a köldökzsinórvérben is kimutatható volt. A maximális plazmakoncentráció epidurális beadást követően 10 perc után alakul ki, és 4 - 6-szor alacsonyabb, mint ugyanakkora adag intravénás alkalmazása után. Egyidejű epinefrin (50 - 75 mikrogramm) alkalmazás a szufentanil abszorpció kezdeti szakaszát 25 - 50%-kal csökkenti. Gyermekek és serdülők A gyermekekre vonatkozó farmakokinetikai információk korlátozottak. Intravénás alkalmazás Gyermekeknél a plazmafehérjékhez való kötődése alacsonyabb, mint felnőtteknél, és az életkor előrehaladtával nő. Újszülötteknél a szufentanil körülbelül 80,5%-ban kötődik a fehérjékhez, szemben a csecsemők 88,5%-os, a gyermekek 91,9%-os és a felnőttek 92,5%-os kötődésével. Szívsebészeti beavatkozáson átesett pediátriai betegeknél 10-15 mikrogramm/ttkg intravénás szufentanil bolus injekció beadása után a szufentanil farmakokinetikája triexponenciális görbével írható le, csakúgy mint a felnőtteknél (1. táblázat). Kimutatták, hogy a testtömegre normalizált clearance nagyobb a csecsemőknél és a gyermekeknél, mint a serdülőknél, akiknél a clearance aránya hasonló volt a felnőttekéhez. Újszülötteknél a clearance szignifikánsan csökkent, és nagy változékonyságot mutatott (1,2-8,8 ml/perc/ttkg tartományban, egy 21,4 ml/perc kiugró értékkel). Az újszülöttek nagyobb eloszlási térfogatot és hosszabb eliminációs felezési időt mutattak egyensúlyi állapotban. A farmakokinetikai paraméterek eltéréseiből adódó farmakodinamikai különbségek nagyobbak lehetnek, ha figyelembe vesszük a kötetlen frakciót. 1. táblázat: Átlagos szufentanil farmakokinetikai paraméterek gyermekeknél, 10-15 mikrogramm/ttkg egyszeri intravénás bolus injekció beadását követően (N = 28). Korcsoport N Vdss (l/kg) Mean (± SD) T1/2ß (min) Mean (± SD) Clearance (ml/kg/min) Mean (± SD) Újszülöttek (0-30 nap) 9 4,15 (1,01) 737 (346) 6,7 (6,1) Csecsemők (1-23 hónap) 7 3,09 (0,95) 214 (41) 18,1 (2,8) Gyermekek (3-11 év) 7 2,73 (0,50) 140 (30) 16,9 (3,2) Serdülők (13-18 év) 5 2,75 (0,53) 209 (23) 13,1 (3,6) Cl = clearance, a testtömegre normalizálva; N=az analízisbe bevont betegek száma; SD = standard deviáció; T1/2ß = eliminációs felezési idő; Vdss = megoszlási térfogat steady state esetén. A megadott korosztályok a vizsgált gyermekekre vonatkoznak. Epidurális alkalmazás 0,75 mikrogramm/ttkg szufentanil epidurális beadása után 4-12 év közötti 15 gyermeknél vizsgálva 30, 60, 120 és 240 perccel az injekció beadása után 0,08 ± 0,01 és 0,10 + 0,01 ng/ml közötti plazma-szinteket mértek. 5 és 12 év közötti 6 gyermeknél, akik 0,6 mikrogramm/kttg szufentanil bolus injekciót, majd 48 órán keresztül folyamatos epidurális infúziót kaptak, amely 0,08 mikrogramm/kg/óra szufentanilt és 0,2 mg/kg/óra bupivakaint tartalmazott, a maximális koncentrációt a bolus injekció után körülbelül 20 perc múlva érték el, és a mennyiségi meghatározási határ (<0,02 ng/ml) és 0,074 ng/ml között változott a koncentráció. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A szaporodásra kifejtett negatív hatásokat (csökkent fertilitás, embriotoxikus hatások, foetotoxikus hatások, neonatális mortalitás százalékos előfordulása) patkányoknál és nyulaknál csak akkor észleltek, ha az anyaállatra nézve toxikus dózisokat alkalmaztak (a humán dózis 2,5-szeresét 10-30 napig). Teratogén hatásról nem számoltak be. A szufentanil karcinogén potenciáljának állatkisérletes, hosszú távú vizsgálatairól nem állnak rendelkezésre publikációk. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Üvegampulla (színtelen, I. típusú) Sufentanil hameln 5 mikrogramm/ml oldatos injekció/infúzió 5 db 2 ml oldatot tartalmazó ampulla erdeti csomagolásban 10 db 2 ml oldatot tartalmazó ampulla erdeti csomagolásban 5 db 10 ml oldatot tartalmazó ampulla erdeti csomagolásban 10 db 10 ml oldatot tartalmazó ampulla erdeti csomagolásban Sufentanil hameln 50 mikrogramm/ml oldatos injekció/infúzió 5 db 1 ml oldatot tartalmazó ampulla erdeti csomagolásban 10 db 1 ml oldatot tartalmazó ampulla erdeti csomagolásban 5 db 5 ml oldatot tartalmazó ampulla erdeti csomagolásban 10 db 5 ml oldatot tartalmazó ampulla erdeti csomagolásban 5 db 20 ml oldatot tartalmazó ampulla erdeti csomagolásban 10 db 20 ml oldatot tartalmazó ampulla erdeti csomagolásban Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A készítményt alkalmazása előtt vizuálisan, szabad szemmel meg kell vizsgálni, hogy nem észlelhetők-e benne részecskék, vagy a bomlás látható jelei, illetve nem sérült-e a csomagolás. Ha ilyen hibák és elváltozások figyelhetők meg, az oldatot meg kell semmisíteni. A készítmény Ringer-laktát oldattal, 9 mg/ml (0,9%) NaCl- vagy 50 mg/ml (5%) glükóz infúziós oldattal elegyíthető. Az epidurálisan alkalmazáshoz a szufentanil injekciót 9 mg/ml (0,9%-os) NaCl oldattal és/vagy bupivakain oldattal lehet keverni. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: (két üres kereszt) jelzés: a gyógyszer kábítószernek minősül. Osztályozás: II./3 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §-nak ga pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). Különleges rendelvényhez kötött, a külön jogszabály szerint kábítószerként és pszichotróp anyagként minősített gyógyszer (KP). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25°C-on tárolandó. A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. A gyógyszer első felbontása és hígítása utáni tárolási körülményeket lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év Felbontás utáni felhasználhatóság A készítményt az első felbontás után azonnal fel kell használni. Eltarthatóság a hígítást követően Az elkészített oldat kémiai és fizikai stabilitása 25°C-on 72 órán át igazolt (lásd 6.6 pont). Mikrobiológiai szempontból a hígított készítményt azonnal fel kell használni. Amennyiben nem használják fel azonnal, felhasználásig az eltartási idő és a tárolási körülmények a felhasználó felelőssége, amely általános esetben 2-8°C közötti hőmérsékleten tárolva nem haladhatja meg a 24 órát, kivéve, ha hígítás ellenőrzött és validált aszeptikus körülmények között történt. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA hameln pharma gmbh Inselstraße 1 31787 Hameln Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI Sufentanil hameln 5 mikrogramm/ml oldatos injekció/infúzió OGYI-T-23995/01 10×2 ml OGYI-T-23995/02 10×10 ml Sufentanil hameln 50 mikrogramm/ml oldatos injekció/infúzió OGYI-T-23995/03 10×1 ml OGYI-T-23995/04 10×5 ml OGYI-T-23995/05 10×20 ml 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2022. január 18. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. február 4. 15 OGYÉI/81802/2022 OGYÉI/81805/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A szufentanil terhesség alatti intravénás alkalmazásának biztonságosságát még nem állapították meg, bár az állatkísérletek során nem mutattak ki teratogén hatást. Csakúgy, mint más gyógyszerek esetében, a kezelés potenciális előnyeit és kocázatát mérlegelni kell. A szufentanil gyorsan bejut a humán placentába, lineárisan emelkedő anyai koncentráció mellett. A köldökvéna koncentráció és az anyai véna koncentráció aránya a mérések alapján 0,8 1 volt. A szufentanilt nem ajánlott intravénásan alkalmazni szülés alatt vagy a köldökzsinór elvágása előtt császármetszésnél, mivel az újszülöttnél légzési depresszió léphet fel. Ez nem vonatkozik a szülés alatti epidurális alkalmazásra. A szülés ideje alatt végzett kontrollos klinikai vizsgálatokban az epidurálisan adott bupivakainnal egyidejűleg, legfeljebb 30 mikrogramm dózisban epidurálisan alkalmazott szufentanil nem volt ártalmas sem az anyára, sem az újszülöttre. Epidurális alkalmazást követően, melynek során a teljes dózis nem haladta meg a 30 mikrogrammot, 0,016 ng/ml-es átlagos plazmakoncentráció volt mérhető a köldökvénában. Antidotumot mindig készenlétben kell tartani az újszülött számára. Szoptatás A szufentanil kiválasztódik az anyatejbe. El kell dönteni, hogy a beteg megszakítja-e a szoptatást, vagy mellőzi-e a szufentanil-kezelést, mérlegelve a szoptatás előnyét a gyermekre, illetve a terápia előnyét az anyára nézve. A szoptatást 24 órával a szufentanil utolsó beadása után szabad folytatni. Termékenység Nincsenek klinikai adatok a szufentanil termékenységre gyakorolt hatására vonatkozóan. Patkányokkal végzett vizsgálatok csökkent termékenységet és fokozott magzati mortalitást mutattak ki (lásd 5.3 pont). | 
