Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció vagy infúzió. Tiszta, színtelen vagy sárgás színű, látható részecskéktől mentes oldat. pH: 3,0-5,0, ozmolalitás: 280-380 mOsmol/kg. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 20 mg morfin-hidrokloridot tartalmaz (amely 15,2 mg morfinnak felel meg) milliliterenként. 20 mg morfin-hidrokloridot tartalmaz (amely 15,2 mg morfinnak felel meg) 1 ml-es ampullánként. 100 mg morfin-hidrokloridot tartalmaz (amely 76 mg morfinnak felel meg) 5 ml-es ampullánként. 200 mg morfin-hidrokloridot tartalmaz (amely 152 mg morfinnak felel meg) 10 ml-es ampullánként. Ismert hatású segédanyag: 2,4 mg nátriumot tartalmaz milliliterenként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása nátrium-klorid tömény sósav (a pH beállításához) injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok Súlyos fájdalom, amely csak opioid fájdalomcsillapítókkal kezelhető megfelelően. Adagolás4.2 Adagolás és az alkalmazás Adagolás Mivel a morfin hatásának időtartama, valamint a fájdalom erőssége, kiváltó oka és időtartama egyénenként nagymértékű eltérést mutat, továbbá miután a morfint számos különböző műtéti eljárás során alkalmazzák, az adagolást egyénileg kell meghatározni. Felnőttek Subcutan vagy intramuscularis alkalmazás Felnőttek: 5-20 mg, a szokásos dózis 10 mg, szükség esetén 4 óránként megismételve. Idősek: 5-10 mg adagonként. A subcutan alkalmazás nem megfelelő oedemás betegeknél. Intravénás alkalmazás Felnőttek: 2,5-15 mg (szükség esetén 0,9%-os sóoldatban hígítva), 4-5 perc alatt beadva. Epiduralis alkalmazás A szokásos kezdő dózis 2-4 mg, általában 0,9%-os sóoldatban hígítva. Szükség esetén, a fájdalomcsillapító hatás elmúltával (általában 6-24 óra múlva) újabb 1-2 mg-os adag adható. Rákos betegek hosszú távú kezelésekor általában nagyobb adagok és folyamatos epiduralis infúzió alkalmazására van szükség. Felnőtteknél a napi dózis általában nem haladja meg a 100 mg-ot, de kivételes esetekben nagyobb dózis alkalmazása is szükségessé válhat, különösen a betegség késői stádiumaiban lévő betegeknél. Gyermekek és serüdők Subcutan vagy intramuscularis alkalmazás: 0,1-0,2 mg/ttkg (maximális dózis 15 mg). A subcutan alkalmazás nem megfelelő oedemás betegeknél. Intravénás alkalmazás: 0,05-0,1 mg/ttkg nagyon lassan beadva (a 0,9%-os sóoldattal történő hígítás javasolt). Csecsemők és kisgyermekek kezelésekor a morfint óvatossággal kell alkalmazni, mivel alacsony testtömegük miatt érzékenyebbek lehetnek az opioidokra (lásd még 4.4 pont). Vesekárosodás A morfin metabolitjai a vesén keresztül választódnak ki. Mivel a metabolitok közül a morfin-6-glükuronid aktív, vesekárosodás esetén az adag csökkentése javasolt. Közepesen súlyos fokú vesekárosodásban szenvedő betegeknél a szokásos dózis 75%-a, súlyos fokú vesekárosodásban szenvedő betegeknél pedig a szokásos dózis 50%-a alkalmazandó. A szokásos adagolási intervallumok alkalmazhatók. Májkárosodás Májkárosodásban szenvedő betegeknél az eliminációs felezési idő hosszabb. A morfint májkárosodásban szenvedő betegeknél óvatossággal kell alkalmazni, és az adagolási intervallumok a szokásoshoz képest növelhetők. Idősek Időseknél a szokásosnál alacsonyabb kezdő dózist kell alkalmazni, és az adagot a későbbiekben is a terápiás válasznak megfelelően, egyénileg kell titrálni. Mivel idős betegeknél a morfin lassabban ürül, a napi összdózis csökkentésére is szükség lehet, ha a beteg a morfint folyamatosan kapja. A kezelés leállítása Az opioidok alkalmazásának hirtelen megszakításakor megvonási szindróma alakulhat ki. Ezért a dózist fokozatosan kell csökkenteni a kezelés leállítása előtt. Az alkalmazás módja Intramuscularis, subcutan, intravénás vagy epiduralis alkalmazásra. A gyógyszer alkalmazás előtti hígítására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Légúti váladékfelhalmozódás, légzésdepresszió, akut májbetegség, alkohol vagy hipnotikumok hatása alatt álló betegek szorongásos állapotai. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Károsodott tüdőfunkció esetén (emphysema, cor pulmonale, hypercapnia, hypoxia, jelentős elhízás), különösen fontos figyelni a morfin légzésdepresszív hatására. A morfin fokozza a koponyaűri nyomást, így koponyasérüléses betegeknél morfin alkalmazásakor a jelentős koponyaűri nyomásfokozódás és a hypoventillatio kockázata a szokásosnál nagyobb. A morfin elfedheti az éberség értékeléséhez szükséges jeleket is. Alacsony vértérfogatú betegeknél figyelembe kell venni a hypotensio kockázatát. Asztmás vagy allergiás betegek kezelésekor a morfin hisztamin-felszabadító hatásait figyelembe kell venni. Óvatosan kell eljárni MAO-gátlók egyidejű alkalmazásakor (lásd 4.5 pont). Szülési fájdalom kezelésekor a morfin nem alkalmazható szisztémásan, kizárólag lokálisan az epiduralis vagy spinalis térben. A morfin nem alkalmazható olyan betegeknél, akik alkohol vagy hipnotikumok hatásának következtében zavart tudatállapotban vannak. Az ismételt adagolás toleranciát és függőséget okozhat. A morfin alkalmazása során óvatosságra van szükség, és ajánlatos lehet a dózis csökkentése időseknél, valamint az alábbi esetekben: " hypotonia; " hypothyreosis; " légzésdepresszió; " prosztata hypertrophia vagy a húgyvezeték szűkülete; " máj- vagy vesekárosodás; " hasnyálmirigy- vagy epebetegség; " epilepsziás rohamok vagy görcsrohamok fokozott előfordulása; " epiduralis alkalmazás idegrendszeri betegségek egyidejű fennállása, valamint glükokortikoidok egyidejű szisztémás alkalmazása esetén. A morfin nem alkalmazható kémiai anyag belélegzésének irritációja által okozott tüdőoedema kezelésére. Súlyos, életveszélyes vagy halálos kimenetelű légzésdepresszióról számoltak be opioidok alkalmazásakor, még az ajánlott adagolás alkalmazásakor is. Ha a légzésdepressziót nem ismerik fel és kezelik azonnal, légzésleálláshoz és halálhoz vezethet. A morfin iv. vagy epiduralis alkalmazásakor opioid-antagonistának, valamint oxigén adására és a légzés szabályozására szolgáló eszközöknek rendelkezésre kell állniuk. Ha a gyógyszert egyszeri adagokban epiduralisan adják be, a beteget megfelelő módon monitorozni kell. Mivel légzésdepresszió később is felléphet, a monitorozást a beteg állapotától függően bizonyos ideig folytatni kell, de minden adag beadása után legalább 24 órán keresztül. Ha a morfint folyamatos, szabályozható mikroinfúzióban (például katéterrel) adják be, a beteg monitorozását az egyes tesztdózisok beadása után legalább 24 órán keresztül, valamint a katéter sebészeti beültetése után még néhány napig folytatni kell, a további monitorozás és az adagolás módosítása érdekében. Opioid-antagonistának és az újraélesztéshez szükséges felszerelésnek azonnal rendelkezésre kell állnia, amikor a mikroinfúziós eszköz tartályát morfinnal töltik fel, vagy más módon manipulálják. Az epiduralis injekció beadásának megkísérlésekor a véletlen intravascularis beadás kezeléséhez szükséges eszközöknek, gyógyszereknek és felszereléseknek szintén rendelkezésre kell állniuk. A potenciálisan visszafordíthatatlan neurológiai szövődmények kockázatának csökkentése érdekében a hosszú távú epiduralis fájdalomcsillapító-kezelésben részesülő betegeknél monitorozni kell a fájdalomcsillapító hatás csökkenését, valamint a váratlan fájdalom és a neurológiai tünetek kialakulását. A gyógyszer gyors intravénás injekcióban történő beadása növelheti az opiátok által kiváltott mellékhatások előfordulását. Gyors iv. injekció beadása után súlyos légzésdepresszió, apnoe, hypotensio, perifériás keringésösszeomlás, a mellkasfal merevsége, szívmegállás és anafilaktoid reakciók fordultak elő. A morfin fájdalomcsillapító hatása elfedheti a súlyos intraabdominalis szövődményeket, pl. a bélperforációt. A rifampicin csökkentheti a morfin plazmakoncentrációját. A morfin fájdalomcsillapító hatását figyelemmel kell kísérni, dózisát pedig módosítani kell a rifampicinnel végzett kezelés alatt és után. Főként nagy dózisok alkalmazása esetén a morfin dózisának további növelésére sem reagáló hyperalgesia fordulhat elő. A morfin dózisának csökkentése vagy az opioid lecserélése válhat szükségessé. Más erős agonista opioidokhoz hasonlóan a morfin függőséget okozhat, és alkalmazása fokozott elővigyázatosságot igényel olyan betegeknél, akik korábban alkohol- vagy gyógyszerfüggőségben szenvedtek. Függőség és megvonási (absztinencia) szindróma Az opioid típusú fájdalomcsillapítók alkalmazása fizikai és/vagy pszichológiai függőség vagy tolerancia kialakulásával járhat. A kockázat az alkalmazás időtartamával és nagyobb dózisok alkalmazásakor növekszik. A tünetek a dózis vagy az alkalmazás módjának módosításával, és a morfin dózisának fokozatos csökkentésével mérsékelhetők. Az egyes tüneteket lásd a 4.8 pontban. Szedatívumok, pl. benzodiazepinek vagy azzal rokon gyógyszerek egyidejű alkalmazásának kockázata A Maracex és olyan szedatív gyógyszerek, mint a benzodiazepinek vagy azzal rokon vegyületek egyidejű alkalmazása szedációt, légzésdepressziót, kómát és halált okozhat. Ezen kockázatok miatt a szedatív gyógyszerek opioidokkal történő egyidejű felírását olyan betegeknek kell fenntartani, akiknél alternatív kezelési módok nem állnak rendelkezésre. Ha a Maracex és szedatívumok együttes felírása mellett döntenek, akkor a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni, a lehető legrövidebb ideig. A betegeknél szorosan monitorozni kell a légzésdepresszió, valamint a szedáció jeleit, illetve tüneteit. Erről mindenképpen tájékoztatni kell a betegeket, valamint gondozóikat annak érdekében, hogy felismerjék ezeket a tüneteket (lásd 4.5 pont). Per os alkalmazott P2Y12-antagonista trombocitaaggregáció-gátló kezelés P2Y12-antagonista és morfin együttes alkalmazása esetén már egy napon belül a P2Y12-antagonista hatásosságának csökkenését figyelték meg (lásd 4.5 pont). Akut mellkasi szindróma (acute chest syndrome, ACS) sarlósejtes betegségben (sickle cell disease, SCD) szenvedő betegeknél Az akut mellkasi szindróma, valamint sarlósejtes betegségben szenvedő betegeknél a morfin érelzáródásos krízis alatt történő alkalmazása közötti lehetséges összefüggés miatt az akut mellkasi szindróma tüneteinek szoros monitorozása indokolt. Mellékvesekéreg-elégtelenség Az opioid fájdalomcsillapítók reverzibilis mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak, ami monitorozást és glükokortikoid-pótló terápiát tesz szükségessé. A mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei közé tartozhat pl. a hányinger, a hányás, az étvágycsökkenés, a kimerültség, a gyengeség, a szédülés vagy az alacsony vérnyomás. A nemi hormonok szintjének csökkenése és prolaktinszint növekedése Az opioid fájdalomcsillapítók hosszú távú alkalmazása a nemihormon-szintek csökkenésével és a prolaktinszint növekedésével járhat. A tünetek a következők lehetnek: csökkent libidó, erektilis diszfunkció vagy amenorrhoea. Gyermekek és serdülők Csecsemők és kisgyermekek kezelésekor a morfint óvatossággal kell alkalmazni, és meg kell fontolni az alacsonyabb dózisok alkalmazását, mivel érzékenyebbek lehetnek az opioidok hatására, különösen a légzésdepresszív hatásra. Ez a gyógyszer kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz milliliterenként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A morfin nagymértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.9 Túladagolás A túladagolás tünetei elsősorban hypoventilatio; a légzésszám vagy a légzéstérfogat, vagy mindkettő csökken, a beteg cyanotikussá válik, a gége- és a nyelvizmok megereszkedése következtében a felső légutak elzáródnak. A légzés rendszertelenné válik, ami végül apnoehoz vezet. Az éberség csökken, a beteg álmossá válik vagy elveszti az eszméletét. A pupillák beszűkülnek, de ki asphyxia következtében ki is tágulhatnak. A harántcsíkolt izmok tónusa a szokásosnál gyengébb, a bőr pedig hideg és nyirkos. A betegnél bradycardia és hypotensio fordulhat elő. Aspirációs pneumonia is előfordulhat. A jelentős túladagolás a keringés összeomlásához és szívmegálláshoz vezethet. Légzési elégtelenség miatt halál is bekövetkezhet. A túladagolás kezelésekor a kielégítő légzés biztosítására kell összpontosítani. Szükség esetén a légzést gépi lélegeztetéssel kell támogatni. A morfintúladagolás tünetei naloxon adásával visszafordíthatók. Ebben az esetben figyelembe kell venni a naloxon hatásának rövid időtartamát (1 3 óra). A túladagolt beteg állapotát hosszú ideig monitorozni kell, és a naloxont szükség szerint több dózisban vagy folyamatos infúzióban kell adni. A túladagolás kezelése során azt is figyelembe kell venni, hogy a naloxon akut megvonási tüneteket okoz opioidfüggőségben szenvedő betegeknél. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Kombinációk, amelyek együttadása kerülendő Barbiturátok A barbiturátok felerősítik az opiátok és opioidok légzésdepresszáns hatását. Együttes alkalmazásuk ezért kerülendő. Alkohol A morfin gyenge légzésdepresszáns hatását még kis mennyiségű alkohol is nagymértékben fokozhatja. Együttes alkalmazásuk ezért kerülendő. MAO-gátlók A MAO-gátlók felerősíthetik a morfin hatásait (légzésdepresszió és hypotensio). Petidin és MAO-gátlók egyidejű alkalmazásakor szerotonin-szindrómáról számoltak be, és ezen hatás előfordulása nem zárható ki a morfin és a MAO-gátlók egyidejű alkalmazásakor sem. Kombinációk, amelyek dózismódosítást igényelhetnek Gabapentin A kezelés megválasztásakor figyelembe kell venni a központi idegrendszeri tünetek kockázatát. Ha a két készítményt egyidejűleg alkalmazzák, mérlegelni kell a gabapentin dózisának csökkentését. A betegeknél gondosan monitorozni kell a központi idegrendszeri depresszió jeleit (pl. aluszékonyság), és a gabapentin vagy a morfin dózisát ennek megfelelően kell csökkenteni. Rifampicin A rifampicin csökkentheti a morfin hatásosságát és a morfin szokásosnál nagyobb koncentrációban történő adagolására lehet szükség. Amitriptilin, klomipramin és nortriptilin Az amitriptilin, a klomipramin és a nortriptilin fokozza a morfin fájdalomcsillapító hatását, valószínűleg a nagyobb plazmakoncentrációnak köszönhetően. Dózismódosítás válhat szükségessé. Kombinált morfin-agonisták/antagonisták A kombinált morfin-agonisták/antagonisták (buprenorfin, nalbufin, pantazocin) a kompetitív receptorgátlás révén csökkentik a morfin fájdalomcsillapító hatását, ami fokozza az elvonási tünetek kialakulásának kockázatát. Kombinációk, amelyeknek klinikai jelentősége nem ismert Baklofén A morfin és az intrathecalisan alkalmazott baklofén egyidejű alkalmazása vérnyomáscsökkenést okozott egy betegnél. Az apnoe vagy más központi idegrendszeri tünetek kockázatát ennek a kombinációnak az alkalmazásakor nem lehet kizárni. Hidroxizin A morfin és a hidroxizin egyidejű alkalmazása az additív hatás révén fokozza a központi idegrendszeri depressziót és az álmosságot. Meg kell fontolni egy nem szedatív hatású antihisztaminra történő átállítást. Metilfenidát A metilfenidát fokozza a morfin fájdalomcsillapító hatását. Egyidejű alkalmazás esetén mérlegelni kell a morfin dózisának csökkentését. Nimodipin A nimodipin fokozza a morfin fájdalomcsillapító hatását. Egyidejű alkalmazás esetén mérlegelni kell a morfin dózisának csökkentését. Ritonavir A morfin plazmakoncentrációja csökkenhet, ha az egyidejűleg alkalmazott ritonavir antiretrovirális gyógyszerként vagy más proteázgátlók farmakokinetikai hatásfokozójaként indukálja a glükuronidációt. Per os P2Y12-gátlók Morfinnal kezelt akut koronária-szindrómában szenvedő betegeknél a per os alkalmazott P2Y12-antagonista trombocitaaggregáció-gátló kezelés késleltetett és csökkent expozícióját figyelték meg. Ez a kölcsönhatás összefüggésben lehet a gyomor-bél traktus motilitásával, és más opioidokra is jellemző lehet. A klinikai jelentősége nem ismert, de az adatok azt mutatják, hogy a morfin és a P2Y12-antagonista együttes alkalmazása esetén a P2Y12-antagonista hatásossága csökkenhet (lásd 4.4 pont). Akut koronária-szindrómában szenvedő betegeknél, akiknél a morfin alkalmazása nélkülözhetetlen és a P2Y12 gyors gátlása döntő fontosságú, fontolóra vehető a P2Y12-antagonista parenterális alkalmazása. Szedatív hatású gyógyszerek, pl. benzodiazepinek vagy azzal rokon gyógyszerek Az opioidok és szedatív gyógyszerek, pl. benzodiazepinek, vagy azzal rokon gyógyszerek egyidejű alkalmazása a központi idegrendszeri depressziós hatás miatt fokozza a szedáció, a légzésdepresszió, a kóma és a halál kockázatát. A dózist és az egyidejű alkalmazás időtartamát korlátozni kell (lásd 4.4 pont). 6.2 Inkompatibilitások A morfinsók érzékenyek a pH változásaira, és lúgos környezetben kicsapódhatnak. A morfinsókkal inkompatibilis vegyületek közé tartozik az aminofillin, a barbiturátok nátriumsói, a fenitoin és a ranitidin-hidroklorid. Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Nagyon gyakori (? 1/10), gyakori (? 1/100-< 1/10), nem gyakori (? 1/1000-< 1/100), ritka (? 1/10 000-< 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert: anaphylactoid reakciók. Pszichiátriai kórképek Nem ismert: függőség. Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: kimerütség, aluszékonyság, szédülés. Nem gyakori: hypoventilatio (a központi idegrendszeri gátlás által), euphoria, vertigo, fejfájás, alvászavarok, nyugtalanság, átmeneti hallucinációk, zavartság, egyensúlyproblémák, látászavar, koponyaűri nyomásfokozódás, hangulatváltozások, izgatottság, remegés, izomrángás, görcsrohamok, izommerevség. Nagyon ritka: nagy dózisok alkalmazása a központi idegrendszer izgalmát okozhatják, ami görcsrohamok formájában nyilvánulhat meg. Nem ismert: allodynia, hyperalgesia (lásd 4.4 pont), hyperhidrosis. Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: székrekedés, hányinger, hányás. Nem ismert: szájszárazság. Máj- és epebetegségek illetve tünetek Nagyon ritka: epegörcs. Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Ritka: bradycardia, tachycardia, palpitatio. Érbetegségek és tünetek Ritka: hypertonia, hypotonia, kipirulás. Nagyon ritka: phlebitis (parenterális alkalmazást követően jelentették). Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Ritka: hypoventilatio. Nagyon ritka: tüdőoedema. Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nagyon gyakori: vizeletvisszatartás epiduralis alkalmazást követően. Gyakori: vizeletvisszatartás parenterális alkalmazást követően. A terhesség, a gyermekágyi és a perinatális időszak alatt jelentkező betegségek és tünetek Nem gyakori: megvonási tünetek a terhesség alatt morfin-kezelésben részesült anyák újszülöttjeinél, pl. nyugtalanság, hányás, fokozott étvágy, ingerlékenység, hiperaktivitás, reszketés vagy remegés, orrdugulás, görcsrohamok, éles hangú sírás. A bőr és bőralatti szövet betegségei és tünetei Ritka: pruritus, urticaria, bőrkiütés, erythema és iv. alkalmazást követően az injekció beadási helyén kialakuló induratio. A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nagyon ritka: néhány esetben dózisfüggő myoclonusról számoltak be. Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nem gyakori: mentális és fizikai függőség. Nagyon ritka: anaphylaxiás reakció. Nem ismert: gyógyszermegvonási (absztinencia) szindróma. Gyógyszerfüggőség és megvonási (absztinencia) szindróma Az opioid fájdalomcsillapítók alkalmazása fizikai és/vagy pszichológiai függőség vagy tolerancia kialakulásával járhat. Absztinencia szindróma alakulhat ki, ha az opioid alkalmazásást hirtelen megszakítják, vagy opioid antagonistákat alkalmaznak, illetve a megvonási szindróma néha a dózisok között tapasztalható. A kezelésre vonatkozóan lásd a 4.4 pontot. A fizikai megvonási tünetek közé tartoznak a következők: fizikai fájdalmak, remegés, nyugtalanláb-szindróma, hasmenés, hasi fájdalom, hányinger, influenzaszerű tünetek, tachycardia és mydriasis. A pszichológiai tünetek közé tartozik a dysphoriás hangulat, a szorongás és az ingerlékenység. A gyógyszerfüggőség gyakran jár "gyógyszer utáni sóvárgással". Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Természetes ópium-alkaloidok, morfin ATC kód: N02AA01 A morfin egy opioid-agonista, amely főként a ?-opioid-receptorokra hat. Hatása hasonló más opioid-agonistákéhoz, amelyek a ?-opioid-receptorokra vannak hatással. A morfin mind a fájdalomérzékelésre (nocicepció), mind a fájdalom szubjektív megélésére gyakorolt hatása által enyhíti a fájdalmat. Szisztémás alkalmazás esetén a gyógyszer számos helyen fejti ki hatását, beleértve a perifériás idegrendszert, a gerincvelőt és a supraspinalis régiót is. Epidurálisan alkalmazva a morfin közvetlenül hat a gerincvelő opioid-receptoraira, és szelektíven blokkolja a nociceptív idegimpulzusok átvitelét. A fájdalomcsillapító hatás intravénás alkalmazást követően gyorsan (kb. 5 percen belül), intramuscularis injekció beadását követően pedig 30-60 perc után alakul ki. Egyetlen adag morfin fájdalomcsillapító hatása 3-4 órán át tart. Epiduralis beadást követően a fájdalomcsillapító hatás körülbelül 10 perc elteltével figyelhető meg, maximális hatását az injekció beadása után 45-60 perccel éri el. A posztoperatív fájdalom kezelésére epiduralisan beadott 4 mg morfin-hidroklorid hatásának időtartama 10-12 óra. A fájdalomcsillapítás hatása és időtartama a műtéti eljárástól függően változik. A rákos betegségekkel járó fájdalom kezelésében a 4 mg-os dózis fájdalomcsillapító hatása csökkenhet és rövidebb ideig tarthat. A morfin euphoriát és szedációt okoz. Nagy dózisok hosszú távú alkalmazása tolerancia és függőség kialakulásához vezet. A morfin okozta hányinger és hányás a nyúltvelői area postrema stimulációjának, és részben a vestibularis rendszerre gyakorolt hatásnak az eredménye. Hányinger gyakran jelentkezik, amikor a beteg mozgásban van. A morfin hatására a légzőrendszer érzékenysége csökken a szén-dioxid parciális nyomásával szemben, a légzésszám vagy a légzéstérfogat, vagy mindkettő csökken, és gyengül a hypercapniával és a hypoxemiával szembeni rezisztencia. A morfin csökkenti a köhögési reflexet. A morfin számos hatást gyakorol az autonóm idegrendszer és a belső szervek működésére. A morfin hisztamin felszabadulását okozhatja. A pupillát beidegző paraszimpatikus idegek aktivitásának fokozódása myosist okoz. A gyomor motilitása és a gyomorváladék mennyisége csökken, a gyomortartalom kiürülésének időtartama nő, és a nyelőcsőreflux lehetősége fokozódik. A gyomor antralis részének és a duodenum első részének tónusa fokozottabbá válik. Csökken az epe-, a hasnyálmirigy- és bélváladék mennyisége. A belek tónusa fokozottabbá válik, de motilitásuk csökken, és a belekből történő vízfelvétel megnő. A morfin epeúti görcsöt okozhat. A morfin gátolja a vizeletürítési reflexet, és antidiuretikus hatással is rendelkezik. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A morfin farmakokinetikája nem dózisfüggő. Eloszlás Intramuscularis alkalmazást követően a maximális plazmakoncentrációt 10-20 perc alatt éri el. A perifériás szövetekbe történő eloszlás gyors. A morfin az alkalmazott opioidok közül a legkevésbé oldódik zsírban, és meglehetősen lassan jut át a vér-agy gáton. Terápiás koncentrációs szint mellett a morfin körülbelül egyharmada kötődik fehérjékhez. Felszívódás Epiduralis alkalmazást követően a morfin rosztrálisan is a szisztémás keringésbe kerül, ezért a beadás után néhány órával jelentős mellékhatások, különösen hypoventillatio, jelentkezhetnek. Biotranszformáció A morfin elsősorban glükuronidáció útján metabolizálódik. Legfontosabb metabolitjai az analgetikusan inaktív morfin-3-glükuronid és a farmakológiailag aktív morfin-6-glükuronid, amely hatékonyabb, mint maga a morfin. A glükuronidáció extrahepatikusan megy végbe. A morfin és glükuronidjai enterohepatikusan keringenek, és a beadás után néhány nappal a morfin kis mennyiségben előfordulhat a vizeletben és a székletben is. Elimináció Az elimináció, főként a 3-glükuronid eliminációja, glomeruláris filtrációval történik. A morfinnak csak kis mennyisége távozik változatlan formában. Vesekárosodás esetén a 3-glükuronid és a 6-glükuronid eliminációja is elhúzódik, és ismételt alkalmazást követően a metabolitok felhalmozódhatnak. Különleges betegcsoportok Fiatal felnőtteknél a morfin plazmafelezési ideje 2-3 óra, a morfin-6-glükuronidé pedig kissé hosszabb. Csecsemőknél a glükuronidáció kezdetben lassabb, hat hónapos kortól azonban az elimináció megegyezik a felnőtteknél tapasztaltakkal. Időseknél az eloszlási térfogat kisebb, mint fiatal felnőtteknél, ezért kisebb adagok alkalmazása javasolt. Epiduralis beadás után a morfin felezési ideje a plazmában és a cerebrospinalis folyadékban 2-4 óra. Májkárosodás A májkárosodás befolyásolja a morfin eliminációját. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági és ismételt adagolású dózistoxicitási- vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Karcinogenitási vizsgálatokat végeztek. Megfigyeltek reprodukcióra kifejtett toxicitást. Reprodukcióra kifejtett toxicitás: a vemhesség teljes időtartama alatt alkalmazott morfin központi idegrendszeri rendellenességeket és a neurotranszmitter-rendszerek változásait, a növekedés visszamaradását, heresorvadást és függőséget okozhat. Ezen kívül, a morfin hatással volt a hímek szexuális viselkedésére és termékenységére különböző állatfajoknál. Hím patkányoknál csökkent termékenységről és az ivarsejtek kromoszómakárosodásáról számoltak be. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 1 ml, 5 ml vagy 10 ml oldatos injekció vagy infúzió színtelen, I. típusú üvegampullába töltve. Ampullák poli(vinil-klorid) tálcában és dobozban. Kiszerelések: 10 db vagy 50 db 1 ml-es üvegampulla. 5 db vagy 10 db 5 ml-es üvegampulla. 5 db vagy 10 db 10 ml-es üvegampulla. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A Maracex 20 mg/ml oldatos injekció vagy infúzió 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal kompatibilis, polietilén (PE) konténerben hígítva. Látható részecskéket tartalmazó oldat nem használható fel. A Maracex 20 mg/ml oldatos injekció vagy infúzió más gyógyszerekkel nem keverhető. Kizárólag egyszeri alkalmazásra, a megmaradt oldatot meg kell semmisíteni. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: (két üres kereszt) jelzés: a gyógyszerkészítmény kábítószernek minősül. Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Különleges rendelvényhez kötött, a külön jogszabály szerint kábítószerként és pszichotróp anyagként minősített gyógyszer (KP). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer különleges tárolási hőmérsékletet nem igényel. A fénytől való védelem érdekében az ampullákat tartsa a dobozban. Nem fagyasztható! A gyógyszer hígítás utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. Az első felnyitást követően: Felnyitást követően a gyógyszert azonnal fel kell használni. Felhasználhatósági időtartam hígítás után Az oldat kémiai és fizikai stabilitása 25 ?C-on és 2-8 ?C-on 28 órán át igazolt 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal polietilén (PE) tartályban hígítva. Mikrobiológiai szempontból a hígított oldatot azonnal fel kell használni. Amennyiben nem használják fel azonnal, a felhasználásig az eltartási idő és a tárolási körülmények a felhasználó felelőssége, amely általános esetben 2-8 ?C közötti hőmérsékleten tárolva nem haladhatja meg a 24 órát, kivéve, ha a hígítás ellenőrzött és validált aszeptikus körülmények között történt. 7. A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA AS KALCEKS Krustpils iela 53, R?ga, LV-1057, Lettország Tel.: +371 67083320 E-mail: kalceks@kalceks.lv Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A morfin terhes nőknél történő alkalmazásával kapcsolatban csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre. Nincs arra utaló bizonyíték, hogy a morfin veleszületett fejlődési rendellenességet okozna a magzatnál. A morfin átjut a placentán. Ezért a morfin terhesség alatt csak akkor alkalmazható, ha a kezelés előnye az anyára nézve egyértelműen felülmúlja a kockázatot a gyermekre nézve. Szülési fájdalom kezelésekor a morfin kizárólag lokálisan, az epiduralis vagy spinalis térben alkalmazható, mivel a szisztémás alkalmazás megnyújthatja a szülés időtartamát és légzésdepressziót válthat ki az újszülöttnél. A morfin terhesség alatt az anyánál történő alkalmazása opioid-függőséget válthat ki a gyermeknél és megvonási tüneteket okozhat a születés után. A terhesség vagy a szülés alatt opioid fájdalomcsillapító kezelésben részesülő anyák újszülöttjeinél monitorozni kell a légzésdepresszió és a megvonási (absztinencia) szindróma jeleit. A kezelés opioid adásából és támogató kezelésből állhat. Súlyos légzésdepresszió esetén specifikus opioid-antagonista alkalmazására van szükség. Szoptatás A morfin kiválasztódik az anyatejbe, ahol nagyobb koncentrációban van jelen, mint az anyai plazmában. A gyermeknél kialakuló légzésdepresszió kockázata miatt morfin-kezelésben részesülő nőknél a szoptatás nem ajánlott. Termékenység A morfin férfi és női termékenységre kifejtett hatásairól klinikai adatok nem állnak rendelkezésre. Állatkísérletek azt mutatták, hogy a morfin csökkentheti a termékenységet (lásd 5.3 pont). | 
