Mediris

Farmakológia

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Urológiai készítmények az erectilis dysfunctio kezelésére, ATC kód: G04BE09

A vardenafil az erectilis dysfunctioban szenvedő férfiak oralis kezelésére szolgáló gyógyszer. Természetes körülmények között, azaz szexuális ingerre helyreállítja a zavart erekciós működést a penis vérátáramlásának fokozása révén.

A penis erekciója haemodynamikai folyamat eredménye. A szexuális stimulus nitrogén-monoxid felszabadulásához vezet. Aktiválja a guanil-cikláz enzimet, amely a ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) szintjének emelkedéséhez vezet a corpus cavernosumban. Ez simaizom-ellazulást okoz, ami lehetővé teszi a vér fokozott beáramlását a penisbe. A cGMP szintjét a guanil-cikláz révén a szintézis üteme, illetve a cGMP lebomlásának mértéke szabja meg a hidrolizáló foszfodieszterázok (PDE) útján.

A vardenafil a cGMP-re specifikus 5-ös típusú foszfodieszteráz (PDE5) hatásos és szelektív gátlója, amely az emberi corpus cavernosumban a legjelentősebb PDE. A vardenafil a PDE5 gátlása révén hatékonyan fokozza az endogén nitrogén-monoxid hatását a corpus cavernosumban. Amikor a szexuális stimulus hatására nitrogén-monoxid szabadul fel, a PDE5 gátlása emelkedett cGMP szintekhez vezet a corpus cavernosumban. Ezért szükséges a szexuális stimulus, hogy a vardenafil kedvező terápiás hatását kifejthesse.

In vitro vizsgálatok bebizonyították, hogy a vardenafil jobban hat a PDE5-re, mint az egyéb ismert foszfodieszterázokra (> 15-szörösen a PDE6-hoz, >130-szorosan a PDE1-hez, >300-szorosan a PDE11-hez és > 1000-szeresen a PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9 és PDE10-hez képest).

Egy penis plethysmographiás vizsgálatban (RigiScan) 20 mg vardenafil egyes férfiakban a penetrációhoz elégséges merevedést okozott (60%-os rigiditás RigiScan-nal) már 15 perccel a bevétel után. Náluk a vardenafilra adott teljes válasz a placebóhoz képest 25 perccel a bevétele után vált statisztikailag szignifikánssá.

A vardenafil enyhe és átmeneti vérnyomáscsökkenést okoz, ami az esetek többségében nem jár klinikai tünetekkel. A fekve mért szisztolés vérnyomás átlagos maximális csökkenése 6,9 Hgmm volt 20 mg, és 4,3 Hgmm volt 40 mg vardenafil bevétele után placebóhoz képest. Ezek a hatások egybevágnak a PDE5-gátlók értágító hatásával, és valószínűleg az érfalak simaizom sejtjeinek megnövekedett cGMP szintje okozza. A vardenafil egyszeri és ismételt 40 mg-os orális adagjai sem okoztak klinikailag jelentős EKG elváltozást egészséges férfi önkéntesekben.

Egy egyszeri dózisú, kettős vak, keresztezett, randomizált klinikai vizsgálatban 59 egészséges férfi QT-szakaszára gyakorolt hatást vizsgálták vardenafil (10 mg és 80 mg), sildenafil (50 mg és 400 mg), valamint placebo adására. Moxifloxacint (400 mg) mint aktív kontrollt alkalmaztak. A QT-szakaszra kifejtett hatást 1 órával a gyógyszer beadás után vizsgálták (a vardenafil átlagos tmax-a). A vizsgálat elsődleges célja az volt, hogy kizárják a 10 ms-nál nagyobb QT-szakasz-megnyúlást (azaz a hatás kizárása) egyszeri 80 mg vardenafil orális dózisa után placebóval összehasonlítva. A mérés alapja a változás megítélése a Fridericia korrekciós képlet (QTcF=QT/RR1/3) felhasználásával az alapállapot és az 1 órával a gyógyszer bevétele utáni állapot összevetésével. A vardenafil eredményei a QT-szakasz 8 ms-os (Fridericia) (90%-os CI: 6-9) és 10 ms-os (90%-os CI: 8-11) megnyúlását mutatták 10 mg és 80 mg dózis után a placebóhoz képest. A QTci 4 ms (90%-os CI: 3-6) és 6 ms (90%-os CI: 4-7) növekedést mutatott 10 mg és 80 mg vardenafil után 1 órával a placebóhoz képest. A tmax idején egyedül a 80 mg vardenafil által okozott átlagos QTcF esett a vizsgálat által felállított határon kívül (átlag 10 ms 90%-os CI [8-11]). Az egyéni korrekciós képlet alkalmazásával azonban egyetlen érték sem esett a megadott határon kívül.

Egy különálló, 44 egészséges önkéntessel végezett forgalomba hozatal utáni vizsgálatban egyszeri 10 mg vardenafilt vagy 50 mg szildenafilt adtak együtt 400 mg gatifloxacinnal, egy hasonló QT-hatással rendelkező gyógyszerrel. Mind a vardenafil, mind a szildenafil a Fredericia QTc-hatás 4 ms-mal (vardenafil) illetve 5 ms-mal (szildenafil) történő növekedését mutatta, a gyógyszerek önmagukban történő alkalmazásához képest. Ezeknek a QT-változásoknak a valódi klinikai hatása ismeretlen.

További információ a klinikai vizsgálatokról
A klinikai vizsgálatokban több mint 17 000 erectilis dysfunctioban szenvedő 18-89 év közötti férfi szedett vardenafilt, akik közül többen más betegségekben is szenvedtek. Több mint 2500 beteget kezeltek vardenafillal hat hónapig vagy tovább. Közülük több mint 900-at egy évig vagy tovább is kezeltek.

A következő betegcsoportok vettek részt a vizsgálatokban: idősek (22%), hypertonias betegek (35%), cukorbetegek (29%), ischaemiás szívbetegségben szenvedők és egyéb cardiovascularis betegek (7%), krónikus tüdőbetegek (5%), hyperlipidaemiások (22%), depressziósok (5%), radikális prostatectomián átesettek (9%). A következő csoportok nem voltak megfelelően képviselve a klinikai vizsgálatokban: 75 év felettiek (2,4%) és bizonyos szívbetegek (lásd 4.3 pont). Nem végeztek klinikai vizsgálatot központi idegrendszeri betegségekben (kivéve a gerincsérült betegeket), máj- és veseelégtelenségben szenvedő betegeken és olyanokon, akik kismedencei műtéten estek át (kivéve a beidegzést megőrző prostatectomiát), medencesérülés vagy besugárzás után, csökkent szexuális késztetésben vagy a penis anatómiai deformitásai esetén.

Az alapvető vizsgálatokban a vardenafil (tabletta) javította az erekciós működést a placebóhoz képest. A betegek azon kis részénél, akik a bevétel után négy vagy öt órával próbáltak közösülni, a penetráció és az erekció fenntartása következetesen jobb volt, mint placebó szedése után.

A fix dózissal (tabletta) folytatott három hónapos vizsgálati szakaszban az erectilis dysfunctioban szenvedő férfiak széles populációjából 68% (5 mg), 76% (10 mg) és 80% (20 mg) tapasztalt sikeres penetrációt (SEP2) a placebót szedők 49%-ával szemben. Ebben a széles ED populációban az erekció fenntartása (SEP 3) 53%-nak (5 mg), 63%-nak (10 mg) illetve 65%-nak (20 mg) sikerült a placebóval elért 29%-kal szemben.
A nagyobb hatékonysági vizsgálatok összesített adataiban azon betegek aránya, akik vardenafillel sikeres penetrációt értek el a következőképpen alakult: pszichogén ED 77-87%, kevert típusú ED 69-83%, organikus ED 64-75%, idősek 52-75%, ISZB 70-73%, hyperlipidaemia 62-73%, krónikus tüdőbetegség 74-78%, depresszió 59-69% és a vérnyomáscsökkentőkkel is kezelt betegekben 62-73%.

Diabetes mellitusban szenvedő betegek bevonásával végzett klinikai vizsgálatokban a vardenafil 10 mg-os és 20 mg-os dózisai a placebóhoz képest jelentősen javították az erekciós funkció összesített pontszámát, a sikeres közösüléshez szükséges erekció elérését és fenntartását és a penis merevségét. Az erekció elérésnek és fenntartásának aránya 61%, illetve 49% volt a 10 mg vardenafillel és 64%, illetve 54% a 20 mg vardenafillel kezeltek csoportjaiban a placebóval elért 36%, illetve 23%-hoz képest azokban, akik végigcsinálták a három hónapos kezelést.

Egy, prostatectomián átesett betegeken végzett klinikai vizsgálatban a vardenafil 10 mg-os és 20 mg-os dózisai a placebóhoz képest jelentősen javították az erekciós funkció összesített pontszámát, a sikeres közösüléshez szükséges erekció elérését és fenntartását, valamint a penis merevségét. Az erekció elérésének és fenntartásának aránya 47% és 37% volt a 10 mg vardenafillel és 48%, illetve 34% a 20 mg vardenafillel kezeltek csoportjaiban placebóval elért 22%, illetve 10%-hoz képest azokban, akik végig csinálták a 3 hónapos kezelést.

Egy módosítható dózissal végzett klinikai vizsgálat során, melybe gerincsérült betegeket vontak be, a vardenafil szignifikánsan javította az erekciós funkciós pontszámot, a sikeres közösüléshez szükséges penis erekció fenntarthatóságának idejét és a penis rigiditását a placebóhoz viszonyítva. Azon betegek aránya, akik ismét normál IIEF erekciós funkciós pontszámot értek el (> 26) 53% volt a vardenafil csoportban és 9% az összehasonlító placebocsoportban. Azon betegek aránya, akik a három hónapos kezelést végig folytatták, és képessé váltak az erekció elérésére és fenntartására, 76% és 59% volt a vardenafil csoportban, miközben ez az arány az összehasonlító placebocsoportban 41% és 22%-nak adódott. Az eredmények klinikailag és statisztikailag is szignifikánsak voltak (p < 0,001).

A vardenafil hatásossága és biztonságossága hosszú távú vizsgálatokban is igazolódott.

Gyermekek és serdülők
Az Európai Gyógyszerügynökség gyermekek és serdülők esetén minden korosztálynál eltekint a vizsgálati eredmények benyújtási kötelezettségétől az erectilis dysfunctio kezelésében (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk).

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Felszívódás
A vardenafil tabletta esetén a vardenafil gyorsan felszívódik, a maximális plazmaszintet néhány férfiban már a bevétel után 15 perccel eléri. Az esetek 90%-ában azonban a maximális plazmaszinteket 30-120 perc (medián 60 perc) között éri el éhgyomorra bevéve. Az orális biohasznosulás átlagosan 15%. Orális adagolás után a vardenafil AUC és cmax-értéke a javasolt dózistartományban (5-20 mg) a dózissal majdnem arányosan nő.

Ha a vardenafil tablettát nagy zsírtartalmú (57% zsír) étkezéssel veszik be, a felszívódás üteme csökken, a tmax 1 órával (medián érték) nő, a cmax átlagosan 20%-kal csökken. A vardenafil AUC-ja nem változik. A 30% zsírtartalmú étkezés után a vardenafil felszívódásának üteme és mértéke (tmax, cmax és AUC) nem változik az éhomra bevett gyógyszeréhez képest.

Eloszlás
A vardenafil átlagos egyensúlyi látszólagos megoszlási térfogata 208 l, amely a szöveti eloszlást jelzi.

A vardenafil és fő keringő metabolitja (M1) nagymértékben kötődnek a plazmafehérjékhez (kb. 95% mind a vardenafilre, mind az M1-re vonatkozóan). Mind a vardenafil, mind az M1 fehérjekötődése független a teljes gyógyszerkoncentrációtól.
Az egészséges férfiak ondójában az adagolás után 90 perccel végzett mérés alapján, a bevett adagnak nem több mint 0,00012%-a jelenhet meg.

Biotranszformáció
A vardenafil tabletta esetén a vardenafil elsősorban a máj citokróm P450 (CYP) enzimének 3A4 izoenzime útján metabolizálódik, a CYP3A5 és CYP2C izoenzimek részvételével.

Emberen az egyetlen jelentős keringő metabolit (M1) a vardenafil dezetilációjával keletkezik, és további metabolizmuson megy át, plazma eliminációs félideje körülbelül 4 óra. Az M1 részben glükuronid formában kering. Az M1 metabolit foszfodiészteráz szelektivitása hasonló a vardenafiléhoz és az 5-ös típusú foszfodiészterázhoz az in vitro mért affinitása 28% a vardenafiléhoz képest, így a hatékonysághoz körülbelül 7%-kal járul hozzá.

Elimináció
A teljes test clearance 56 l/h, amiből a terminális felezési idő körülbelül 4-5 órának adódik. Orális adagolás után a vardenafil főként metabolitok formájában a széklettel ürül (az alkalmazott dózisnak körülbelül 91-95%-a) és csak kisebb mértékben a vizelettel (az alkalmazott dózisnak körülbelül 2-6%-a).

Farmakokinetika speciális betegcsoportokban
Idősek
A vardenafil hepatikus clearance-e egészséges, idős önkéntesekben (65 éves vagy idősebb) a fiatal (18-45 éves) önkéntesekéhez képest csökkent. Általában a vardenafil tablettát szedő idős férfiakban az AUC 52%-kal, a cmax 34%-kal volt magasabb, mint fiatal férfiakban (lásd 4.2 pont).

Vesekárosodás
Enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő önkéntesekben (kreatinin-clearance
30-80 ml/min), a vardenafil farmakokinetikája hasonló volt, mint a normál veseműködésű kontroll-csoportban. Súlyosan károsodott vesefunkciójú önkéntesekben (kreatinin-clearance < 30 ml/min) az átlagos AUC 21%-kal nőtt, a cmax 23%-kal csökkent, a normál veseműködésű önkéntesekhez képest. A kreatinin-clearance és a vardenafil expozició (AUC és cmax) között (lásd 4.2 pont) nem találtak statisztikailag szignifikáns összefüggést. A vardenafil farmakokinetikáját nem vizsgálták dialysisre szoruló betegekben (lásd 4.3 pont).

Májkárosodás
Enyhén vagy közepes fokúan csökkent májfunkciójú betegekben (Child-Pugh A-B stádium) a vardenafil clearance a májkárosodás fokával arányosan csökkent. Enyhe májkárosodásban szenvedő betegekben (Child-Pugh A stádium), az átlagos AUC és cmax 17%-kal, illetve 22%-kal emelkedett az egészséges kontrollokhoz képest. Közepes fokú májkárosodásban (Child-Pugh B stádium), az átlagos AUC 160%-kal, a cmax, 133%-kal emelkedett az egészséges kontrollokhoz képest (lásd 4.2 pont). A vardenafil farmakokinetikáját nem vizsgálták súlyosan károsodott májfunkciójú (Child-Pugh C stádium) betegekben (lásd 4.3 pont).

További információ
In vitro adatok alapján nem zárható ki, hogy a vardenafil a digoxinénál is érzékenyebb hatást gyakorol a P-glikoprotein-szubsztrátokra. A nagyon érzékeny bélrendszeri P-glikoprotein szubsztrátok egyik példavegyülete a dabigatran-etexilát.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási, reprodukciós toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható.