Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz. Sötétkék liofilizált por. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóLes Laboratories Servier Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 29 mg pixantronnak megfelelő pixantron-dimaleát injekciós üvegenként. Feloldást követően a koncentrátum milliliterenként 5,8 mg pixantronnak megfelelő pixantron-dimaleátot tartalmaz. Ismert hatású segédanyag: 39 mg nátrium injekciós üvegenként. Feloldást és hígítást követően ez a gyógyszer adagonként megközelítőleg 1 g (43 mmol) nátriumot tartalmaz, ami az Egészségügyi Világszervezet által felnőttek számára javasolt napi maximális 2 g nátrtiumbevitel 50%-ával egyenértékű. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Nátrium-klorid Laktóz-monohidrát Nátrium-hidroxid (pH beállításhoz) Sósav (pH beállításhoz) Javallat4.1 Terápiás javallatok A Pixuvri monoterápia formájában a többszörösen relapszáló vagy refrakter agresszív non-Hodgkin B-sejtes limfómában szenvedő (NHL) felnőtt betegek kezelésére javallott. A pixantron-kezelés kedvező hatását nem állapították meg olyan betegeknél, amikor ötöd vagy magasabb vonalbeli kemoterápiaként alkalmazták, a legutolsó terápiára nem reagáló betegeknél. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A Pixuvri-t olyan orvosoknak kell beadniuk, akik jártasak a daganatellenes szerek alkalmazásában és rendelkezésükre állnak a klinikai, hematológiai és biokémiai paraméterek kezelés közben és után történő rendszeres ellenőrzésére szolgáló felszerelések (lásd 6.6 pont). Adagolás A javasolt adag 50 mg/m2 pixantron bázis minden 28 napos ciklus 1., 8. és 15. napján, maximum 6 cikluson át. Figyelem: Az EU által javasolt adag a hatóanyag (pixantron) bázisra vonatkozik. A betegnél alkalmazandó egyéni dózist az 5,8 mg/ml pixantront tartalmazó feloldott oldat hatáserőssége, valamint az 50 mg/m2-es adagolási javallat alapján kell kiszámítani. Egyes vizsgálatokban és publikációkban a javasolt adagot a só forma (pixantron-dimaleát) alapján adták meg. Az adagot azonban minden egyes ciklus megkezdése előtt az előző terápiás ciklus óta mért legalacsonyabb vérsejtszám vagy a maximális toxicitás alapján be kell állítani. A betegnek beadandó Pixuvri milligrammban kifejezett mennyiségét a beteg testfelszínének nagysága (BSA) alapján kell meghatározni. A BSA-t a BSA számításra vonatkozó szokásos szabvány alapján kell megadni, és ehhez az egyes ciklusok 1. napján mért testtömeget kell használni. Elhízott betegek esetében némi elővigyázatosság javasolt, mivel a BSA alapú adagolásra vonatkozó adatok ebben a csoportban nagyon korlátozottak. Az adag módosítására vonatkozó irányelvek Az adag módosítását és a következő adagok időzítését klinikai megítélés alapján kell meghatározni a myelosuppressio mértéke és időtartama függvényében. A következő ciklusokban rendszerint a korábbi adag ismételhető, ha a fehérvérsejtszám és a thrombocytaszám visszatért az elfogadható szintre. Ha bármely ciklus 1. napján az abszolút neutrofilszám (ANC) < 1,0 × 109/l vagy a thrombocytaszám < 75 × 109/l, akkor a kezelés elhalasztása javasolt, amíg az ANC vissza nem tér az ? 1,0 × 109/l értékre, a thrombocytaszám pedig ? 75 × 109/l értékre. Az 1. és 2. táblázatban foglaltak útmutatóként szolgálnak az adagolásnak a 28 napos ciklus 8. és 15. napján történő módosításához. 1. táblázat Az adag hematológiai toxicitás miatti módosítása bármely ciklus 8. és 15. napján Fokozat Thrombocytaszám ANC szám Az adag módosítása 1-2 LLN* - 50 × 109/l LLN - 1,0 × 109/l Az adag, illetve az ütemezés nem módosul. 3 < 50 - 25 × 109/l < 1,0 - 0,5 × 109/l A kezelés elhalasztása, amíg a thrombocytaszám vissza nem tér ? 50 × 109/l értékre, az ANC** pedig ? 1,0 × 109/l értékre. 4 < 25 × 109/l < 0,5 × 109/l A kezelés elhalasztása, amíg a thrombocytaszám vissza nem tér ? 50 × 109/l értékre, az ANC** pedig ? 1,0 × 109/l értékre. Az adag csökkentése 20%-kal. * LLN: Lower Limit of the Normal range (A normálérték alsó határa) ** ANC: Abszolút neutrofilszám 2. táblázat A kezelés módosítása nem hematológiai toxicitás miatt Toxicitás Módosítás Bármilyen 3. vagy 4. fokozatú, gyógyszerrel összefüggő nem cardialis toxicitás, kivéve hányinger vagy hányás A kezelés elhalasztása, amíg a toxicitás 1. fokozatúra nem enyhül. Az adag csökkentése 20%-kal. Bármilyen NYHA III vagy IV* cardiovascularis toxicitás vagy nem múló BKEF** csökkenés A kezelés elhalasztása és monitorozás, az állapot megszűnéséig. Mérlegelje a kezelés megszakítását, ha a BKEF** csökkenése a kiindulási értékhez képest ? 15%. * NYHA: New York Heart Association (New York-i Kardiológiai Társaság) ** BKEF: Bal kamrai ejekciós frakció Speciális populációk Gyermekek és serdülők A Pixuvri biztonságosságát és hatásosságát 18 évnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Idősek Idős betegeknél (? 65 év) nincs szükség külön adagmódosításra. Vesekárosodás A Pixuvri biztonságosságát és hatásosságát károsodott veseműködésű betegek esetében nem igazolták. A normálérték felső határának (ULN) 2-szeresét meghaladó szérum kreatininszintű betegeket kizárták a randomizált vizsgálatokból. Így a Pixuvri óvatosan alkalmazandó a vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Májkárosodás A Pixuvri biztonságosságát és hatásosságát károsodott májműködésű betegeknél nem igazolták. A Pixuvri óvatosan alkalmazandó az enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél. A Pixuvri alkalmazása nem ajánlott súlyos excretoricus májkárosodásban szenvedő betegeknél (lásd 4.3 pont). Rossz teljesítmény státuszú betegek Jelenleg nem áll rendelkezésre információ a biztonságossággal és hatásossággal kapcsolatban rossz teljesítmény státuszú betegeknél (ECOG > 2). Az ilyen betegek kezelésénél óvatosan kell eljárni. Az alkalmazás módja A Pixuvri kizárólag intravénásan alkalmazható. Az intrathecalis alkalmazás biztonságosságát nem igazolták. A Pixuvri lassú intravénás infúzióban történő alkalmazásra szolgál, beépített szűrővel (minimum 60 percen át), kizárólag 5 ml 9 mg/ml-es (0,9%-os) nátrium-klorid oldatos injekcióban való feloldás és 9 mg/ml-es (0,9%-os) nátrium-klorid oldatos injekcióval 250 ml-es végleges térfogatra történő tovább hígítás után. A gyógyszer alkalmazás előtti feloldására és hígítására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A pixantron-dimaleáttal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység; - Élő vírusokat tartalmazó oltóanyaggal történő immunizálás; - Jelentős myelosuppressio; - Súlyos kóros májműködés. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Az első Pixuvri-kezelést minden esetben a vérkép, a szérum összbilirubin-, összkreatininszint és a szívműködés balkamrai ejekciós frakció (BKEF) mérésével történő alapos kiindulási vizsgálatának kell megelőznie. Myelosuppressio Súlyos myelosuppressio alakulhat ki. A Pixuvri-val kezelt betegeknél nagy valószínűséggel jelentkezik myelosuppressio (neutropenia, leukopenia, anaemia, thrombocytopenia és lymphopenia), amelynek legjellemzőbb tünete a neutropenia. A javasolt adagolással és ütemezéssel a neutropenia általában átmeneti, és az 1., 8. és 15. napon történő adagolást követően 15-22 nappal éri el a mélypontját, és rendszerint a 28. napra áll helyre. A vérkép gondos ellenőrzése szükséges, beleértve a leukocyta-, vörösvértest-, vérlemezke- és abszolút neutrofilszámot. Az általános és az European Society for Medical Oncology (ESMO) irányelveknek megfelelően rekombináns haemopoeticus növekedési faktorok adhatók. Mérlegelni kell az adag módosítását (lásd 4.2 pont). Cardiotoxicitás A szívműködés megváltozása, így csökkent BKEF vagy halálos kimenetelű pangásos szívelégtelenség fordulhat elő a Pixuvri-kezelés közben vagy után. Az aktív vagy lappangó szív- és érrendszeri betegség, a korábbi kezelés antraciklinekkel vagy antracéndionokkal, illetve a mediastinum területét érintő korábbi vagy egyidejű sugárkezelés vagy cardiotoxikus gyógyszerek egyidejű alkalmazása megnövelheti a cardiotoxicitás kockázatát. A Pixuvri alkalmazása mellett a szívbetegség kockázati tényezőinek fennállásától vagy hiányától függetlenül is felléphet cardiotoxicitás A szívbeteg vagy rizikófaktorokkal rendelkező betegeknél, például akiknek a kiindulási BKEF-értéke többszörösen kapuzott radionuklid (MUGA) szkenneléssel 45% alatt van, azoknál, akik klinikailag jelentős szív- és érrendszeri elváltozásokat (NYHA III vagy IV stádiumnak megfelelő) mutatnak, akik myocardialis infarctuson estek át az elmúlt 6 hónapban, akik súlyos szívritmuszavarban, nem megfelelően kezelt magas vérnyomásban, nem megfelelően kezelt anginában szenvednek vagy 450 mg/m2 kumulatív adagot meghaladó doxorubicint vagy annak megfelelő készítményt kapnak, a Pixuvri-kezelés megkezdése előtt alaposan mérlegelni kell a kockázatokat és az előnyöket. A szívműködést a Pixuvri-kezelés megkezdése előtt, és a kezelés alatt ellenőrizni kell. Ha a kezelés alatt cardiotoxicitás jelentkezik, akkor mérlegelni kell a Pixuvri-kezelés folytatásának kockázatait és előnyeit. Másodlagos malignitás Az olyan hematológiai malignitások, mint az akut myeloid leukaemia (AML) vagy a myelodysplasiás szindróma (MDS) kialakulása az antraciklin-kezelés és más topoizomeráz II-gátlók alkalmazásának ismert kockázata. A másodlagos rákos megbetegedések, ideértve az AML-t és MDS-t is, a Pixuvri-kezelés alatt vagy azt követően is megjelenhetnek. Fertőzés Fertőzések, így pneumonia, cellulitis, bronchitis és sepsis előfordulásáról számoltak be a klinikai vizsgálatok során (lásd 4.8 pont). A fertőzések kórházi kezelést igényeltek, szeptikus sokkot és halálozást okoztak. A neutropeniás betegek hajlamosabbak a fertőzésekre, bár a klinikai vizsgálatokban nem növekedett meg az atípusos, nehezen kezelhető fertőzések, például a szisztémás gombás fertőzések vagy az opportunista fertőzések, mint például a Pneumocystis jiroveci fertőzés incidenciája. A Pixuvri nem adható aktív, súlyos fertőzésben szenvedő betegeknek, illetve olyanoknak, akiknek kórtörténetében kiújuló vagy krónikus fertőzések vagy olyan kórállapotok szerepelnek, amelyek súlyos fertőzésre hajlamosítanak. Tumor lysis szindróma A pixantron a fokozott purin katabolizmus következtében hyperuricaemiát okozhat, ami a daganatos sejtek gyógyszer okozta gyors szétesése miatt alakul ki (tumor lysis szindróma), és az elektrolit-háztartás zavaraihoz vezethet, ami vesekárosodást eredményezhet. A vér húgysavszintjét, kálium-, kalcium-foszfát- és kreatininszintjét a kezelés után ellenőrizni kell azoknál a betegeknél, akiknél nagy a tumor lysis kockázata (emelkedett LDH, nagy térfogatú daganat, magas kiindulási húgysavszint vagy szérum foszfátszint). A hyperuricaemia megelőzésére alkalmazott rehidrálás, a vizelet lúgosítása és allopurinollal vagy más szerekkel végzett prophylaxis minimálisra csökkentheti a tumor lysis szindróma esetleges szövődményeit. Immunizálás A Pixuvri-terápia alatt alkalmazott oltás hatástalan lehet. Az élő vírust tartalmazó vakcinákkal történő oltás a Pixuvri-terápiával összefüggő immunszuppresszió miatt ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Extravasatio Ha extravasatio fordul elő, akkor a beadást azonnal le kell állítani, és egy másik vénába újra kell indítani. Mivel a Pixuvri-nak nincs hólyaghúzó hatása, ez csökkenti az extravasatiót követő lokális reakció kockázatát. Fényérzékenységi reakciók megelőzése A fényérzékenység egy in vitro és in vivo nem klinikai adatokon alapuló potenciális kockázat. A klinikai kísérleti programban egyetlen esetben számoltak be nem súlyosnak ítélt fényérzékenységi reakcióról, amely végül rendeződött. Óvintézkedésként a betegek számára javasolt a napfény elleni megfelelő védekezés, beleértve a fényvédő ruházat viselése és a fényvédő krém használata. Mivel a gyógyszer okozta fényérzékenységi reakciók többségét az UV-A tartományba eső hullámhosszak okozzák, az UV-A sugarakat hatékonyan megkötő fényvédő krém ajánlott. Kontrollált nátriumdiétán lévő betegek A készítmény hígítás után 1000 mg (kb. 43 mmol) per adag nátriumot tartalmaz, amit kontrollált nátrium diéta esetén figyelembe kell venni. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Nem ismert, hogy a Pixuvri befolyásolja-e a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.9 Túladagolás A klinikai kísérleti programban egyetlen esetben számoltak be Pixuvri túladagolásról, de nem jelentettek egyidejűleg bekövetkező nemkívánatos hatásokat. Egyszeri, legfeljebb 158 mg/m2 pixantron adagot alkalmaztak a dózisemelő klinikai vizsgálatokban, a dózisfüggő toxicitás jelei nélkül. Túladagolás esetén szupportív kezelés javasolt. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Embereknél nem számoltak be gyógyszerkölcsönhatásról, és gyógyszer-interakciós vizsgálatokat embereknél nem végeztek. In vitro gátlási vizsgálatok A leggyakoribb humán citokrom P450 izoenzimekkel (így CYP1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6 és 3A4) végzett in vitro vizsgálatokban a CYP1A2 és CYP2C8 lehetséges kevert típusú gátlását figyelték meg, amely klinikailag jelentős lehet. Egyéb klinikailag releváns kölcsönhatást nem figyeltek meg a CYP450 izoenzimekkel. Teofillin: amikor a szűk terápiás indexű teofillinnel együtt alkalmazzák, amely elsősorban a CYP1A2 izoenzimen metabolizálódik, fennáll az elméleti lehetősége, hogy ezen szubsztrát koncentrációja megnő és teofillin toxicitást eredményez. A teofillin-szinteket közvetlenül a Pixuvri-val egyidejű terápia megkezdése utáni hetekben gondosan ellenőrizni kell. A warfarin részben a CYP1A2 enzimen metabolizálódik, ezért elméletileg problémás lehet ennek a gyógyszernek az egyidejű alkalmazása, és a metabolizmusára gyakorolt gátló hatás esetlegesen befolyásolhatja a gyógyszer kívánt hatását. A véralvadási paramétereket, különösen a nemzetközi normalizált arányt (INR) közvetlenül a Pixuvri-val egyidejűleg alkalmazott terápia megkezdése utáni napokban ellenőrizni kell. Az amitriptilin, haloperidol, klozapin, ondánszetron és propranolol a CYP1A2 enzimen metabolizálódnak, ezért elméletileg fennáll a veszélye annak, hogy a Pixuvri megnövelheti ezeknek a gyógyszereknek a vérszintjét. Bár a pixantron CYP2C8-gátló hatásának kockázatát még nem sikerült megerősíteni, óvatosan kell eljárni, amikor olyan anyagokkal együtt alkalmazzák, amelyek a CYP2C8 enzimen metabolizálódnak, pl. a repaglinid, a roziglitazon vagy a paklitaxel, például ellenőrizni kell ezek mellékhatásainak jelentkezését. In vitro vizsgálatokban azt találták, hogy a pixantron a P-gp/BRCP és OCT1 membrán transzport fehérjék szubsztrátja, és azok az anyagok, amelyek ezeket a transzportereket gátolják, potenciálisan csökkentik a pixantron májba történő felvételét és kiválasztásának hatékonyságát. A vérképet gondosan ellenőrizni kell, ha olyan szerekkel adják együtt, amelyek gátolják ezeket a transzportereket, ilyen például a ciklosporin A vagy a takrolimusz, amelyeket gyakran alkalmaznak a krónikus graft-versus-host betegség kezelésére, valamint a HIVellenes ritonavir, szakvinavir vagy nelfinavir. Emellett óvatosan kell eljárni, amikor a pixantront folyamatosan efflux transzport induktorokkal, például rifampicinnel, karbamazepinnel és glükokortikoidokkal adják együtt, mivel a szisztémás expozíció csökkenésének következtében a pixantron kiválasztása fokozódhat. 6.2 Inkompatibilitások Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A leggyakoribb toxicitás a myelosuppressio, különösen a neutrophil sejtvonalon. Bár a klinikai következményekkel járó súlyos myelosuppressio előfordulási gyakorisága viszonylag alacsony, a Pixuvri-val kezelt betegeket a vérkép és különösen a neutropenia gyakori vizsgálatával gondosan ellenőrizték. A súlyos fertőzések előfordulási gyakorisága alacsony volt, és egyáltalán nem figyeltek meg az immunrendszer legyengülése miatt kialakult opportunista fertőzést. Bár a krónikus szívelégtelenség formájában megnyilvánuló cardiotoxicitás előfordulása alacsonyabbnak tűnik az olyan gyógyszereknél vártnál, mint az antraciklinek, a szubklinikai mértékű cardiotoxicitás megállapítása érdekében a BKEF MUGA szkennel vagy ECHO vizsgálattal végzett monitorozása javasolt. A pixantronnal kapcsolatos tapasztalatok azokra a betegekre korlátozódnak, akiknek BKEF értékük 45% vagy afölötti, és a legtöbb betegnél ez az érték 50% vagy afölötti. A Pixuvri súlyosabb szívbetegeknél történő alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak, és csak egy klinikai vizsgálat keretein belül lehet ezt elvégezni. Az egyéb toxicitás, például a hányinger, hányás és hasmenés általában nem gyakori, enyhe, reverzibilis, kezelhető és várható a citosztatikumokkal kezelt betegeknél. A máj- vagy veseműködésre gyakorolt hatás minimális. A mellékhatások táblázatba foglalt felsorolása A Pixuvri-val kapcsolatban jelentett gyógyszer-mellékhatások az összes lezajlott monoterápiás vizsgálatból származó végleges adatok (n = 197). A mellékhatásokat az alábbi, 3. sz. táblázat tartalmazza, MedDRA szervrendszerenkénti csoportosításban és gyakoriság szerint, nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 - <1/100), ritka (? 1/10 000 - < 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatok alapján nem megítélhető). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. 3. táblázat A Pixuvri monoterápiával végzett, befejezett vizsgálatokban jelentett, Pixuvri-val összefüggő gyógyszer-mellékhatások, gyakoriság szerint Szervrendszerenkénti csoportosítás Gyakoriság Nemkívánatos hatások, mellékhatások Fertőző betegségek és parazitafertőzések Gyakori Neutropeniás fertőzés, légúti fertőzés, fertőzés, sepsis Nem gyakori Bronchitis, candidiasis, cellulitis, herpes zoster, meningitis, körömfertőzés, a száj gombás fertőzése, ajakherpesz, pneumonia, salmonella gastroenteritis, szeptikus sokk Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) Nem gyakori A daganat progressziója Másodlagos malignitás (ideértve az AML-ról és MDS-ról szóló jelentéseket is) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek* Nagyon gyakori Neutropenia, leukopenia, lymphopenia, anaemia, thrombocytopenia Gyakori Febrilis neutropenia, vérképzőszervi zavar Nem gyakori Csontvelő-elégtelenség, eosinophilia 3. táblázat A Pixuvri monoterápiával végzett, befejezett vizsgálatokban jelentett, Pixuvri-val összefüggő gyógyszer-mellékhatások, gyakoriság szerint Szervrendszerenkénti csoportosítás Gyakoriság Nemkívánatos hatások, mellékhatások Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori A gyógyszerrel szembeni túlérzékenység Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori Anorexia, hypophosphataemia Nem gyakori Hyperuricaemia, hypocalcaemia, hyponatraemia Pszichiátriai kórképek Nem gyakori Szorongás, insomnia, alvászavar Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Ízérzékelési zavar, paraesthesia, fejfájás, somnolentia Nem gyakori Szédülés, letargia Szembetegségek és szemészeti tünetek Gyakori Conjunctivitis Nem gyakori Száraz szem, keratitis A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Nem gyakori Vertigo Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek* Gyakori Bal kamrai funkciózavar, szívbetegség, pangásos szívelégtelenség, Tawara-szár blokk, tachycardia Nem gyakori Arrhythmia Érbetegségek és tünetek Gyakori Sápadtság, véna elszíneződése, hypotonia Nem gyakori Vénás zavar Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori Dyspnoe, köhögés Nem gyakori Mellkasi folyadékgyülem, pneumonitis, rhinorrhoea Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Hányinger, hányás Gyakori Stomatitis, hasmenés, székrekedés, hasi fájdalom, szájszárazság, dyspepsia Nem gyakori Oesophagitis, orális paraesthesia, rectalis haemorrhagia Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Nem gyakori Hyperbilirubinaemia, hepatotoxicitás A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei* Nagyon gyakori A bőr elszíneződése, alopecia Gyakori Erythema, körömbetegség, pruritus Nem gyakori Éjszakai verejtékezés, petechiák, macularis kiütés, bőrfekély A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori Csontfájdalom Nem gyakori Arthralgia, arthritis, hátfájás, izomgyengeség, musculoskeletalis eredetű mellkasi fájdalom, a vázizmok merevsége, nyakfájás, végtagfájdalom Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nagyon gyakori Chromaturia Gyakori Proteinuria, haematuria Nem gyakori Oliguria A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Nem gyakori Spontán erekció Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nagyon gyakori Általános gyengeség Gyakori Kimerültség, nyálkahártya-gyulladás, láz, mellkasi fájdalom, oedema Nem gyakori Hidegrázás, hűvösség, lokális reakció az injekció beadás helyén Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Gyakori Emelkedett alanin-aminotranszferáz, emelkedett aszpartát-aminotranszferáz, emelkedett alkalikus foszfatáz és kreatinin a vérben Nem gyakori Emelkedett bilirubinszint a vizeletben, emelkedett foszforszint a vérben, emelkedett karbamid nitrogénszint a vérben, emelkedett gamma-glutamil-transzferáz szint, emelkedett neutrophilszám, csökkent testtömeg *Alábbiakban ismertetett mellékhatások Egyéb mellékhatások leírása Hematológiai toxicitás és a neutropenia szövődményei A hematológiai toxicitások a megfigyelt leggyakoribb toxicitások, de általában egyszerűen kezelhetők granulocyta-kolónia stimuláló faktorral (G-CSF) és szükség szerint transzfúzióval. Bár a randomizált vizsgálatokban a Pixuvri-t kapó betegek körében gyakoribb volt a 3-4. fokú neutropenia, ezek az esetek többségében szövődménymentesek és nem kumulatívak voltak, és kevés esetben jártak együtt febrilis neutropeniával vagy fertőzésekkel, amelyek egyike sem volt végzetes kimenetelű. Fontos, hogy nem volt rutinszerűen szükség növekedési faktorokra, és a vörösvértest és thrombocyta transzfúzió nem volt gyakori. (Lásd 4.4 pont.). Cardiotoxicitás A PIX 301 vizsgálatban 13 betegnél (19,1%) fordult elő csökkent ejekciós frakció a Pixuvricsoportban. Tizenegy, Pixuvri-kezelést kapó betegnél ezek az események 1-2. fokúak voltak, 2 betegnél pedig 3. fokúak. Ezek az események átmenetiek voltak, és nem voltak összefüggésben a Pixuvri adagjával. Hat, Pixuvri-kezelést kapó betegnél (8,8%) fordult elő szívelégtelenséggel összefüggő esemény (MedDRA kifejezés: szívelégtelenség, akut szívelégtelenség és pangásos szívelégtelenség) (2 betegnél 1-2. fokú, 1 betegnél 3. fokú, 3 betegnél 5. fokú, akik közül 2 betegnél úgy vélték, hogy nem volt összefüggés a gyógyszerhatással). Három, Pixuvri-kezelést kapó betegnél (4,4%) fordult elő tachycardia, arrhythmia, sinus tachycardia, supraventricularis tachycardia vagy bradycardia. A betegek többsége előzőleg legfeljebb 450 mg/m2 doxorubicint vagy ezzel ekvivalens készítményt kapott. Kiinduláskor javasolt elvégezni a szívműködés vizsgálatát MUGA- vagy ECHO-vizsgálattal, különösen a cardiotoxicitás kockázatának fokozottan kitett betegeknél. A BKEF ismételt MUGA- vagy ECHO-vizsgálata mérlegelendő rizikótényezőkkel rendelkező betegeknél, például kumulatív antraciklin-expozíció vagy jelentős, már fennálló szívbetegség esetén. (Lásd 4.4 pont.) Egyéb gyakori toxicitások A bőr elszíneződése és a chromaturia a Pixuvri alkalmazásának ismert mellékhatásai, amelyek a vegyület (kék) színe miatt alakulnak ki. A bőr elszíneződése általában néhány nap vagy hét alatt megszűnik, ahogy a gyógyszer a szervezetből kiürül. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Daganatellenes szerek, antraciklinek és rokon vegyületek. ATC kód: L01DB11 Hatásmechanizmus A Pixuvri hatóanyaga, a pixantron, egy citotoxikus aza-antracéndion. Az engedélyezett antraciklinekkel (doxorubicin és egyéb) és antracéndionokkal (mitoxantron) ellentétben a pixantron csak enyhén gátolja a topoizomeráz II-t. Emellett az antraciklinekkel és antracéndionokkal ellentétben a pixantron közvetlenül alkilezi a DNS-t, stabil DNS-adduktumokat és kettős-lánc töréseket hozva létre. Ezenkívül, mivel a gyűrűs szerkezetbe beépülő nitrogén heteroatomot tartalmaz, keton-csoportokat viszont nem, a pixantron kevésbé hajlamos a reaktív oxigéngyökök képzésére, a vas megkötésére és alkohol metabolitok képzésére, amelyekről úgy vélik, hogy az antraciklinek cardiotoxicitását okozzák. Ennek az egyedülálló szerkezetnek köszönhetően a pixantron állati modellekben minimális cardiotoxicitást mutatott a doxorubicinhez és a mitoxantronhoz képest. A fázis I vizsgálatok és a kombinált rezsim (fázis I/II) átfogó retrospektív populációs PK/PD elemzése igazolta, hogy a progressziómentes túlélés és a 2-3. fokú neutropenia a Pixuvri-expozícióval álltak összefüggésben. Klinikai hatásosság és biztonságosság A Pixuvri-monoterápia hatásosságát és biztonságosságát egy multicentrikus, randomizált, aktív kontrollos vizsgálatban értékelték relapszáló vagy refrakter agresszív NHL-ben szenvedő betegeknél, akik már legalább két korábbi terápiában részesültek (PIX301). Ebben a vizsgálatban 140 beteget randomizáltak (1:1) Pixuvri-kezelésre vagy a kutató által kiválasztott, egyetlen gyógyszerrel végzett kemoterápiára a komparátor karon. A betegek demográfiai adatai és a kiindulási betegség-jellemzők megfelelően kiegyensúlyozottak voltak a kezelési csoportok között, és nem figyeltek meg statisztikailag szignifikáns különbségeket. A teljes vizsgálatot tekintve a betegek medián életkora 59 év volt, 61%-uk volt férfi, 64%-uk fehér, 76%-uk az Ann Arbor-i osztályozás szerinti III./IV. stádiumú betegségben szenvedett a vizsgálat megkezdésekor, 74%-uk esetében a kiindulási nemzetközi prognosztikai index (International Prognostic Index - IPI) pontszáma 2 vagy magasabb volt, és 60%-uk kapott korábban 3 vagy több esetben kemoterápiát. A köpenysejtes lymphomában szenvedő betegeket nem választották be a pivotális vizsgálatba. A PIX 301 csoportban lévő betegeknél feltétel volt, hogy érzékenyek legyenek a korábbi antraciklin terápiára (igazolt vagy nem igazolt teljes remisszió (CR) vagy részleges remisszió (PR)). A korábban rituximabbal kezelt betegekre vonatkozóan korlátozott számú adat áll rendelkezésre (a Pixuvri-karon 38, a komparátor karon 39 ilyen beteg volt). A tumorválaszt a kezelési beosztást nem ismerő, független központi értékelő bizottság értékelte az NHL-re vonatkozó válaszkritériumok standardizálására kialakított nemzetközi egyezmény szerint. A Pixuvri-kezelést kapó betegeknél szignifikánsan magasabb volt a teljes válaszok és a nem igazolt teljes válaszok (CR/CRu) aránya, és magasabb volt az objektív válaszok (ORR) aránya, a komparátor csoporthoz képest (lásd 4. táblázat). 4. táblázat A válaszok összefoglalása a független értékelő bizottság szerint (ITT populáció) A kezelés befejezése A vizsgálat befejezése Pixuvri (n = 70) Komparátor (n = 70) P-érték Pixuvri (n = 70) Komparátor (n = 70) P-érték CR/CRu 14 (20,0%) 4 (5,7%) 0.021 17 (24,3%) 5 (7,1%) 0,009 CR 8 (11,4%) 0 (0%) 11 (15,7%) 0 (0,0%) CRu 6 (8,6%) 4 (5,7%) 6 (8,6%) 5 (7,1%) ORR (CR, CRu és PR) 26 (37,1%) 10 (14,3%) 0,003 28 (40,0%) 10 (14,3%) 0,001 A Pixuvri- és a komparátor kemoterápiás csoportokban kapott arányok összevetésére a Fisher-féle egzakt tesztet alkalmazták A Pixuvri-val kezelt betegeknél a progressziómentes túlélés 40%-os javulást mutatott a komparátorral kezelt betegekhez képest; a medián progressziómentes túlélés (progression-free survival, PFS) 2,7 hónappal hosszabb volt (relatív hazárd (HR) = 0,60; lograng p = 0,005) (lásd alább az 1. ábrát). 1. ábra PIX301 Progressziómentes túlélés - a vizsgálat befejezése A Pixuvri-kezelést kapó betegeknél a medián teljes túlélés 2,6 hónappal hosszabb volt, mint a komparátorral kezelt betegeknél (HR = 0,79; lograng p = 0,25) (lásd alább a 2. ábrát). Az előzőleg rituximab-kezelést kapó betegeknél a Pixuvri-kezelés a komparátorhoz képest további előnyökkel járt az általános válaszarány tekintetében (31,6% a Pixuvri-val, illetve 17,9% a komparátorral) és a medián progressziómentes túlélés tekintetében (3,3 hónap a Pixuvri-val, illetve 2,5 hónap az összehasonlító szerrel). A Pixuvri előnyét azonban nem igazolták, amikor ötöd- vagy magasabb vonalbeli terápiaként alkalmazták az utolsó kezelésre nem reagáló betegeknél, és e betegcsoport vonatkozásában nagyon korlátozott számú adat áll rendelkezésre. Gyermekek és serdülők Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek esetén minden korosztálynál eltekint a Pixuvri vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől non-Hodgkin lymphoma indikációban (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk). 2. ábra PIX 301 Teljes túlélés-a vizsgálat befejezése 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Intravénás alkalmazás után a pixantron plazmakoncentrációja az infúzió végére elérte a maximális értéket, majd poliexponenciálisan csökkent. A Pixuvri farmakokinetikája a 3 mg/m2 -105 mg/m2 dózistartományban dózisfüggő volt, és nem figyeltek meg jelentős eltérést, amikor a gyógyszert monoterápiában vagy kombinációs vizsgálatokban alkalmazták. Monoterápiában az átlagos expozíció a következőképpen alakult: Pixuvri dózis (mg/m2) Betegek száma AUC (0-24 h) (ng h/ml) 33 3 982 ± 115 49 6 1727 ± 474 88 2 3811 A populációs PK adatok elemzéséből az 50 mg/m2 pixantron céldózis esetén a medián 28 napos ciklus expozíció 6320 ng h/ml volt (90%-os CI, 5990 - 6800 ng h/ml), 3 dózis/4 hetes ciklus esetén. Eloszlás A Pixuvri nagy, 25,8 l eloszlási térfogattal rendelkezik, és körülbelül 50%-ban kötődik a plazmafehérjékhez. Biotranszformáció A pixantron fő biotranszformációs termékei az acetilezett metabolitok. In vitro azonban a pixantron acetilezett metabolitokká alakulása a NAT1 vagy NAT2 útján nagyon korlátozott. Az emberi vizeletben a vegyület főként változatlan formában ürült, és csak nagyon kis mennyiségű I. és II. fázisban acetilezett metabolit volt kimutatható. Ezért úgy tűnik, hogy a metabolizmus nem lényeges útvonal a pixantron kiürülésében. Az acetilezett metabolitok farmakológiailag inaktívak és metabolikus szempontból stabilak voltak. Elimináció A pixantron közepes-nagy teljes plazma clearnce-e 72,7 l/óra, és alacsony renális kiválasztása a beadott dózis kevesebb, mint 10%-ának kiürüléséért felelős 0 - 24 óra között. A terminális felezési idő 14,5 - 44,8 óra, amelynek átlagos értéke 23,3 ± 8,0 (n = 14, CV = 34%), medián értéke pedig 21,2 óra. A renális clearance korlátozott részvételének köszönhetően a plazma clearance főként nem renális úton történik. A Pixuvri a májban metabolizálódhat, és/vagy az epével választódhat ki. Mivel a metabolizmus korlátozottnak tekinthető, a legfőbb eliminációs útvonal a változatlan pixantron epével történő kiválasztása. A hepaticus clearance a hepaticus plazmaáramlást közelíti, ami magas hepaticus kiválasztási arányra, és így az eredeti hatóanyag eredményes eliminációjára utal. A pixantron májba történő felvételét feltehetőleg az OCT1 aktív transzporterek, az epébe történő kiválasztást pedig a P-gp és a BCRP mediálják. A pixantron in vitro gyengén vagy egyáltalán nem gátolta a P-gp, a BCRP és a BSEP transzport mechanizmust. A pixantron gátolta az OCT1 által mediált metformin transzportot in vitro, de a klinikailag releváns koncentrációkban in vivo várhatóan nem gátolja az OCT1-et. A pixantron az OATP1B1 és az OATP1B3 felvétel transzporterek gyenge gátlója volt in vitro. Linearitás/nem-linearitás A pixantron farmakokinetikája széles dózistartományban, 3 mg/m2 és 105 mg/m2 között bizonyítottan lineáris. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggés(ek) Összefüggést figyeltek meg a pixantron plazma-expozíciója és a neutrophilszám között. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A Pixuvri 29 mg/kg-os és 38 mg/kg-os dózisú, egyszeri intravénás alkalmazása után azonnali elhullást figyeltek meg egereknél (114 mg/m2, LD10). A fehérvérsejtek- és vörösvértestek számának csökkenését és a csontvelő, a lép, a vese és a herék elváltozásait figyelték meg. Hasonló eredményekről számoltak be patkányok és kutyák esetében 116 mg/m2 adagok mellett. Kutyáknál közvetlenül a kezelés után tachycardia és elektrokardiográfiás (EKG) elváltozások fordultak elő. Egerekkel, patkányokkal és kutyákkal végzett ismételt adagolású dózistoxicitási vizsgálatokban legfőképpen myelotoxicitást, nephrotoxicitást (a kutyákat kivéve) és herekárosodást figyeltek meg. Kutyáknál a 0,5 - 0,9 mg/kg-os dózisban 6 ciklusban adott Pixuvri nem okozott elhullást vagy súlyos klinikai tüneteket, így EKG vagy testsúlyváltozásokat sem. A hímek érzékenyebbek voltak a kezelésre, azaz náluk jobban csökkent a fehérvérsejtek és a thrombocyták száma (reverzibilis), és lymphoid depléció alakult ki (lép és csecsemőmirigy), valamint jelentősebb volt a reproduktív szerveket érintő toxicitás, ahogy az a citosztatikumoknál várható. A nőstényeknél a harmadik ciklus után megfigyelt átmeneti expozíció-emelkedéstől eltekintve, nem voltak jelentős különbségek a farmakokinetikai paraméterek tekintetében. A hímeknél azonban valamivel magasabb volt az expozíció, mint a nőstényeknél. Kutyáknál a kezelés nem befolyásolta a szívet, és nem figyeltek meg EKG elváltozásokat a kezelés különböző időpontjaiban, és a szívet érintő jelentős és kórszövettanilag igazolható változásokat sem észleltek. A veseműködést és a szövettant sem befolyásolta a kezelés a 4 és 26 hetes vizsgálatokban. A Pixuvri cardiotoxikus potenciálját azonos aktivitású doxorubicin és mitoxantron adagokkal hasonlították össze, kezelést még nem kapott és doxorubicinnal előkezelt egerekben. A 4 héten át hetente kétszer adott 27 mg/kg pixantron-dimaleát nem okozott semmilyen cardiotoxikus hatást, míg a mitoxantron, ahogy várható volt, minden tesztelt dózisban (0,6; 1,6 és 1,5 mg/kg) cardiotoxikusnak bizonyult. A Pixuvri enyhe nephropathiát okozott. A Pixuvri minimális cardiotoxicitása ugyanazon dózisokkal végzett ismételt kezelési ciklusok esetében is igazolódott. A genotoxicitási vizsgálatok igazolták, hogy a hatóanyag emlős sejtekben in vitro és in vivo klasztogén hatással rendelkezik. A Pixuvri az Ames-teszttel mutagénnek bizonyult, megnövelte a kromoszóma aberrációk számát humán lymphocytákban, és in vivo fokozta a micronucleusok gyakoriságát. A Pixuvri anyai és magzati toxicitást okozott patkányokban és nyulakban, még alacsony adagban (1,8 mg/kg) is a vemhesség 9 - 11. napján adva. Ennél nagyobb adagok vetélést és az embrió teljes felszívódását okozták. Az embryotoxicitást az átlagos magzati súly csökkenése, magzati fejlődési rendellenességek és a magzat csontrendszerének hiányos vagy késői fejlődése jellemezte. A Pixuvri karcinogén potenciáljának meghatározása érdekében nem végeztek hosszú távú állatkísérletes vizsgálatokat. Lokális toleranciavizsgálatot nem végeztek. A Pixuvri a 3T3 sejtekben in vitro fototoxikus hatást okozott. Egy egereken végzett, kolóniákat képző egység (CFU) vizsgálatban az LD10 adagban alkalmazott Pixuvri és a mitoxantron myelotoxicitása (38 mg/kg pixantron-dimaleát és 6,1 mg/kg mitoxantron) hasonló volt. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 50 mg 29 mg pixantronnal egyenértékű pixantron-dimaleátot tartalmazó, I-es típusú, üvegből készült injekciós üveg, szürke butil-gumidugóval, alumínium zárral és piros műanyag kupakkal lezárva. Egy doboz 1 injekciós üveget tartalmaz. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Feloldás és hígítás Aszeptikus körülmények között oldja fel minden egyes 29 mg-os injekciós üveg tartalmát 5 ml 9 mg/ml-es (0,9%-os) nátrium-klorid oldatos injekcióban. A liofilizált pornak kevergetés mellett 60 másodpercen belül teljesen fel kell oldódnia. Ennek hatására sötétkék oldat keletkezik, amelynek pixantron koncentrációja 5,8 mg/ml. Aszeptikus körülmények között szívja fel az előírt adaghoz szükséges mennyiséget (az 5,8 mg/ml koncentráció alapján) és töltse egy 250 ml-es 9 mg/ml (0,9%) nátrium-klorid oldatos injekciót tartalmazó infúziós zsákba. Az infúziós zsákban a bevitt, feloldott gyógyszer mennyisége alapján a pixantron végső koncentrációjának 580 mikrogramm/ml alatt kell lennie. A más oldatokkal való kompatibilitást nem vizsgálták. A betöltést követően alaposan keverje össze az infúziós zsák tartalmát. Az elegynek tiszta, sötétkék oldatnak kell lennie. A hígított Pixuvri oldat beadásához poliéterszulfon 0,2 µm pórusméretű beépített szűrőket kell használni. A Pixuvri sejtméreg. Ügyeljen arra, hogy szembe és bőrre ne kerüljön. A Pixuvri kezelése és a dekontaminációs eljárások során viseljen védőkesztyűt, maszkot és védőszemüveget. A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések A Pixuvri kizárólag egyszer használható fel. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag, így a feloldásra, hígításra és beadásra használt anyagok megsemmisítését a citotoxikus gyógyszerekre vonatkozó helyi előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Hűtőszekrényben (2 °C - 8 °C) tárolandó. A fénytől való védelem érdekében az injekciós üveg a külső dobozban tárolandó. A gyógyszer feloldás és hígítás utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Bontatlan injekciós üveg 5 év Elkészített és hígított oldat Az elkészített oldat kémiai és fizikai stabilitását szobahőmérsékleten (15°C - 25 °C) és nappali világításnál polietilén (PE) szabvány infúziós zsákokban tárolva 24 órán át őrzi meg. Mikrobiológiai szempontból a gyógyszert azonnal fel kell használni. Amennyiben nem használják fel azonnal, akkor a felhasználó felelőssége, hogy a felhasználásra kész gyógyszert a felhasználás előtt mennyi ideig és milyen körülmények között tárolja, de ez semmiképpen sem haladhatja meg a 24 órán keresztül, 2 °C - 8°C-on történő tárolást, kivéve, ha az elkészítés és hígítás ellenőrzött és validált aszeptikus körülmények között történt. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Les Laboratoires Servier 50, rue Carnot 92284 Suresnes cedex Franciaország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) EU/1/12/764/001 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2012. május 10. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2019. június 06. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu/) található. Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Fogamzóképes korban lévő nők A fogamzóképes korban lévő nőket és partnereiket fel kell világosítani, hogy kerülniük kell a terhességet. A nőknek és férfiaknak hatékony fogamzásgátlás kell alkalmazniuk a kezelés alatt és további 6 hónapig azt követően. Terhesség A pixantron terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre információ. Állatkísérletek során reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont). A Pixuvri alkalmazása nem javallt terhesség alatt és olyan fogamzóképes korú nők esetén, akik nem alkalmaznak fogamzásgátlást. Szoptatás Nem ismert, hogy a Pixuvri/metabolitjai kiválasztódnak-e a humán anyatejbe. Az újszülött gyermekekre/csecsemőkre nézve a kockázatot nem lehet kizárni. A Pixuvri alkalmazásának ideje alatt a szoptatást fel kell függeszteni. Termékenység A Pixuvri 0,1 mg/kg/nap adagokban történő ismételt alkalmazása után kutyáknál dózisfüggő hereatrophiát észleltek. Ezt a hatást embereknél nem értékelték. Az ebbe a dezoxiribonukleinsav (DNS) károsító gyógyszercsoportba tartozó más szerekhez hasonlóan a Pixuvri károsíthatja a termékenységet. Bár a termékenységre gyakorolt hatást nem erősítették meg, óvintézkedésként fel kell világosítani a férfi betegeket, hogy a kezelés alatt és azt követően még 6 hónapig alkalmazzanak fogamzásgátlást (lehetőleg mechanikus módszert), így biztosítva az új hímivarsejtek érését. A tartós terméketlenség kockázatának elkerülése érdekében mérlegelni kell a spermabank igénybevételét. | 
