Mediris

Farmakológia

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Angiotenzin II-antagonisták és diuretikumok, ATC kód: C09DA07

A Telmisartan/HCT-Teva az angiotenzin II-receptor-antagonista telmizartán és a tiazid-diuretikum hidroklorotiazid kombinációja. Ezen összetevők kombinációja additív vérnyomáscsökkentő hatással rendelkezik, és nagyobb mértékben csökkenti a vérnyomást, mint a komponensek önmagukban. A naponta egyszer adott Telmisartan/HCT-Teva a teljes terápiás dózistartományban hatékonyan és kíméletesen csökkenti a vérnyomást.

Hatásmechanizmus
A telmizartán per os adható, hatékony és szelektív angiotenzin II, 1-es típusú (AT1) receptor-antagonista. A receptorhoz nagy affinitással kötődő telmizartán leszorítja az angiotenzin II-t az annak ismert farmakológiai hatásait közvetítő AT1 receptor altípusról. A telmizartán nem fejt ki semmilyen parciális agonista hatást az AT1 receptoron. A telmizartán szelektíven kötődik az AT1 receptorokhoz, a kötődés tartós. A telmizartán nem mutat affinitást más receptorokhoz (pl. AT2- vagy egyéb, kevésbé karakterisztikus AT receptorok). Ezeknek a receptoroknak a funkcionális szerepe nem ismert, miként az sem, hogy az angiotenzin II - melynek szintjét a telmizartán emeli - előidézheti-e a hiperstimulációjukat. A telmizartán csökkenti a plazma aldoszteronszintjét, és a humán plazmában nem gátolja a reninaktivitást, illetve nem blokkolja az ioncsatornákat. Nem gátolja a bradikinin lebontását is végző angiotenzin-konvertáló enzimet (kinináz II). Ezért várhatóan nem potencírozza a bradikinin-közvetítette mellékhatásokat.
Egészséges önkénteseknél 80 mg telmizartán alkalmazásával szinte teljes mértékben kiküszöbölhető az angiotenzin II által kiváltott vérnyomás-emelkedés. Ez a gátló hatás 24 órán keresztül érvényesül, és még 48 óra múlva is kimutatható.

A hidroklorotiazid tiazid-típusú diuretikum. A tiazid-típusú diuretikumok vérnyomáscsökkentő hatásának mechanizmusa nem teljesen ismert. A tiazidok az elektrolit-reabszorpció renalis tubularis mechanizmusára hatnak, közvetlenül és hozzávetőleg azonos mértékben fokozva a nátrium- és a kloridürítést. A hidroklorotiazid vizelethajtó hatása révén csökkenti a plazmatérfogatot és fokozza a plazma reninaktivitást, valamint az aldoszteron-kiválasztást, ennek következtében nő a vizelettel ürülő kálium és bikarbonát mennyisége, és csökken a szérum káliumszint. A telmizartán egyidejű alkalmazása - feltehetően a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlása révén - ellensúlyozhatja ezeknek a vizelethajtóknak a káliumürítést fokozó hatását. A hidroklorotiazid mellett a diuresis 2 órán belül jelentkezik, a maximális hatás kb. 4 óra múlva következik be, és kb. 6-12 órán keresztül megmarad.

Farmakodinámiás hatások

Esszenciális hypertonia kezelése
A telmizartán első dózisának beadását követően a vérnyomáscsökkentő hatás fokozatosan, 3 óra alatt alakul ki. A maximális antihipertenzív hatás rendszerint a terápia elindítását követő 4-8 hét múlva érhető el, és hosszú távú kezelés esetén is fennmarad. Az ambuláns vérnyomás-monitorozás eredményei alapján a vérnyomáscsökkentő hatás 24 órán keresztül tartósan fennmarad, beleértve ebbe a következő dózis bevétele előtti utolsó 4 órát is. Ezt megerősítették a maximális hatás időpontjában, illetve közvetlenül a következő dózis adása előtt végzett mérések (a placebokontrollos klinikai vizsgálatokban a legalacsonyabb, illetve a csúcskoncentrációk aránya egyenletesen 80% felett maradt 40 mg, illetve 80 mg telmizartán dózisok alkalmazása esetén).

Hypertoniás betegeknél a telmizartán a szívfrekvenciára gyakorolt hatás nélkül csökkenti mind a systolés, mind a diastolés vérnyomást. A telmizartán vérnyomáscsökkentő hatásának erőssége nem marad el más vegyületcsoportokba tartozó antihipertenzívumokétól (ezt igazolják a telmizartánt amlodipinnel, atenolollal, enalaprillal, hidroklorotiaziddal és a lizinoprillal összehasonlító klinikai vizsgálatok).
Telmisartan/HCT-Teva 80 mg/25 mg tabletta
Egy, a 80 mg/12,5 mg kombinációra nem reagáló betegek bevonásával végzett kettős vak, kontrollos (n=687 betegszám mellett a hatásosságot értékelő) klinikai vizsgálat szerint a folyamatosan adott 80 mg/12,5 mg-os kombinációs kezelés során elért 2,7 Hgmm szisztolés/1,6 Hgmm diasztolés vérnyomáscsökkenésen túl a 80 mg/25 mg kombinációval végzett kezeléssel további vérnyomáscsökkentő hatást igazoltak (a különbség a kiindulási értékek korrigált átlagos eltérésként került megadásra). Egy, a 80 mg/25 mg-os kombinációval végzett követéses vizsgálatban további vérnyomáscsökkenést észleltek (általában 11,5 Hgmm szisztolés/9,9 Hgmm diasztolés értékcsökkenéssel).

Két hasonló, egyaránt 8 hetes, kettős vak, placebokontrollos klinikai vizsgálat eredményeit 160 mg valzartán/25 mg hidroklorotiazid (n = 2121 beteget a hatásosság szempontjából vizsgálva) kombinációval összehasonlítva, az összesített analízis szerint a 80 mg telmizartán/25 mg hidroklorotiazid kombináció esetében szignifikánsan nagyobb, 2,2 Hgmm szisztolés/1,2 Hgmm diasztolés vérnyomáscsökkentő hatást mutattak ki (a különbség a kiindulási értékek korrigált átlagos eltérésként került megadásra).

A telmizartán-kezelés hirtelen leállítását követően a vérnyomás fokozatosan, néhány nap alatt tér vissza a kezelés előtti értékre, rebound vérnyomás-emelkedés nélkül.
A telmizartán-kezelésben részesülő betegeknél szignifikánsan ritkábban jelentkezett a száraz köhögés, mint az angiotenzin-konvertáló enzimgátlóval kezelt betegeknél, azokban a klinikai vizsgálatokban, amelyekben a két antihipertenzív kezelés direkt összehasonlítását végezték.

Klinikai hatásosság és biztonságosság
Cardiovascularis prevenció
Az ONTARGET (ONgoing Telmizartán Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) vizsgálatban a telmizartán, a ramipril valamint a telmizartán és ramipril kombinációjának 25 620, olyan 55 évnél idősebb beteg cardiovascularis kimenetélére kifejtett hatását hasonlították össze, akiknek az anamnézisében koszorúér-betegség, stroke, TIA, perifériás érbetegség vagy szervkárosodással (pl. retinopathiával, balkamra hipertrófiával, makro- vagy mikroalbuminuriával) járó 2-es típusú diabetes mellitus szerepelt, ami a cardiovascularis események szempontjából rizikópopuláció.

A betegek véletlen besorolás alapján kerültek a következő három csoport valamelyikébe: 80 mg telmizartán (n = 8542), 10 mg ramipril (n = 8576), vagy 80 mg telmizartán és 10 mg ramipril kombinácáiója (n = 8502), és a betegeket átlagosan 4,5 évig követték.

A telmizartán a ramiprilhez hasonló hatást mutatott a cardiovascularis halálozás, nem fatális miokardiális infarktus, nem fatális stroke, és pangásos szívelégtelenség miatti kórházi kezelés elsődleges összetett végpontjának csökkentésében. Az elsődleges végpont incidenciája hasonló volt a telmizartán (16,7%) és a ramipril (16,5%) csoportokban. A relative hazárd a telmizartán esetén a ramiprilhez képest 1,01 volt (97,5% CI 0,93-1,10, p (non-inferioritás) = 0,0019 1,13-as határnál). Az összmoralitás a telmizartánnal kezelt betegeknél 11,6%, a ramiprillal kezelteknél 11,8% volt.

A telmizartán a ramiprilhez hasonlóan hatékony volt a következő, előre meghatározott másodlagos végpontok esetében: cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarctus, és nem fatális stroke [0,99 (97,5% CI 0,90 - 1,08, p (non-inferioritás) = 0,0004)], ezek voltak a ramipril hatását a placebóval szemben vizsgáló HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) referencia vizsgálat elsődleges végpontjai.

A TRANSCEND vizsgálatban ACE-inhibitorral szemben intoleráns, egyébként az ONTARGET vizsgálat beválasztási kritériumainak megfelelő betegeket randomizáltak, akik a standard kezelésen felül 80 mg telmizartánt (n = 2954) vagy placebót (n = 2972) kaptak. A követés átlagos időtartama 4 év és 8 hónap volt. Nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget az elsődleges összetett végpont (cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarctus, nem fatális stroke, vagy kórházi kezelést igénylő pangásos szívelégtelenség) incidenciájában [15,7% a telmizartán, és 17,0% a placebo csoportban, relative hazárd 0,92 (95% CI 0,81-1,05, p=0,22)]. A telmizartán a placebóhoz képest előnyösebbnek bizonyult a cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarctus és nem fatális stroke előre meghatározott másodlagos összetett végpontja szempontjából [0,87 (95% CI 0,76 - 1,00, p = 0,048)]. A cardiovascularis mortalitásra kifejtett előnyös hatásra vonatkozó bizonyítékot nem találtak (relative hazárd 1,03, 95% CI 0,85 - 1,24).

A köhögés és az angioödéma ritkábban jelentkezett a telmizartánnal kezelt, mint a ramiprillel kezelt betegek esetében, míg hypotonia a telmizartán esetében jelentkezett gyakrabban.

A telmizartán és a ramipril kombinációja nem volt előnyösebb az önmagában alkalmazott ramiprilnél vagy telmizartánnál. A cardiovascularis mortalitás és az összmortalitás számszerűleg gyakoribb volt a kombináció esetén. Ezen kívül lényegesen nagyobb gyakorisággal fordult elő hyperkalaemia, veseelégtelenség, hypotonia és syncope a kombinációs ágon. Ezért a telmizartán és ramipril kombinációja nem javasolt ebben a populációban.

A PRoFESS ("Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes") vizsgálatba bevont, közelmúltban stroke-on átesett, 50 éves vagy annál idősebb betegeknél a telmizartánnal kezelteknél a sepsis incidenciájának növekedését figyelték meg a placebóhoz képest (0,70% vs. 0,49%) [RR 1,43 (95%-os konfidencia intervallum, 1,00 - 2,06)]. A fatális kimenetellel járó sepsis eseteinek incidenciája a placebót szedőkhöz képest (0,16%) a telmizartánt szedő betegeknél növekedett (0,33%) [RR 2,07 (95%-os konfidencia intervallum, 1,14 - 3,76)]. A telmizartán alkalmazása során a sepsis incidenciájának megfigyelt növekedése véletlen felfedezés vagy egy ez idáig ismeretlen mechanizmus következménye lehet.

Két nagy, randomizált, kontrollos vizsgálatban (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) és VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) vizsgálták az ACE-gátló és angiotenzin II receptor blokkoló kombinált alkalmazását.
Az ONTARGET vizsgálatot olyan betegeken végezték, akiknek a kórtörténetében kardiovaszkuláris vagy cerebrovaszkuláris betegség, vagy szervkárosodással járó II típusú diabetes mellitus szerepelt. Részletesebb információkat lásd fentebb a "Cardiovascularis prevenció" pont alatt.
A VA NEPHRON-D vizsgálatot II típusú diabetesben és diabeteses nephropathiában szenvedő betegeken végezték.
Ezek a vizsgálatok nem mutattak ki szignifikánsan előnyös hatásokat a renális és/vagy kardiovaszkuláris kimenetel és a mortalitás vonatkozásában, miközben a monoterápia esetén megfigyelthez képest nőtt a hyperkalaemia, akut veseelégtelenség és/vagy hypotonia kockázata. A hasonló farmakodinámiás tulajdonságok alapján ezek az eredmények más ACE-gátlók és angiotensin II receptor blokkolók esetében is relevánsak.
Ezért az ACE-gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók nem adhatók együtt diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknek.

Az ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) vizsgálat célja az volt, hogy megállapítsák, előnyös-e a standard ACE-gátló vagy angiotenzin II receptor blokkoló kezelés kiegészítése aliszkirénnel II típusú diabetesben és krónikus vesebetegségben, illetve kardiovaszkuláris betegségben vagy mindkettőben szenvedő betegeknél. A vizsgálatot idő előtt leállították, mert nőtt a mellékhatások kockázata. A kardiovaszkuláris eredetű halál és a stroke szám szerint gyakoribb volt az aliszkirén-csoportban, mint a placebocsoportban, és a jelentős mellékhatások illetve súlyos mellékhatások (hyperkalaemia, hypotonia és veseműködési zavar) is gyakoribbak voltak az aliszkirén-csoportban, mint a placebocsoportban.

Epidemiológiai vizsgálatok tapasztalatai alapján a hosszú távú hidroklorotiazid-kezelés mérsékli a cardiovascularis morbiditást és mortalitást.

Az állandó dózisösszetételű kombinációban alkalmazott telmizartán/hidroklorotiazid-kezelés mortalitásra és szív-érrendszeri morbiditásra kifejtett hatásai egyelőre nem ismertek.

Gyermekek és serdülők
Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek esetén minden korosztálynál eltekint a telmisartan/HCTZ vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől hypertoniában (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk).

Nem melanóma típusú bőrrák (NMSC)
Epidemiológiai tanulmányokból származó, rendelkezésre álló adatok alapján kumulatív dózisfüggő kapcsolatot figyeltek meg a hidroklorotiazid HCTZ és az NMSC között. Az egyik tanulmány 71 533 BCC-ben és 8 629 SCC-ben szenvedő beteget vizsgált, a hozzájuk tartozó 1 430 833, illetve 172 462 létszámú kontrollcsoportokkal. A magas HCTZ használat (legalább 50 000 mg kumulatív dózis) kapcsolatba hozható volt a következő korrigált esélyhányados (OR) értékekkel: 1,29 (95% CI: 1,23-1,35) a BCC és 3,98 (95% CI: 3,68-4,31) az SCC esetében. Mind a BCC, mind az SCC esetében egyértelmű volt a kumulatív dózis-hatás kapcsolat. Egy másik tanulmány az ajakrák (SCC) és a HCTZ közötti lehetséges összefüggést mutatta ki: 633 ajakrákkal kapcsolatos esetet hasonlítottak össze egy 63 067 létszámú kontrollcsoporttal, kockázatalapú mintavételi stratégia alkalmazásával. Kumulatív dózis-hatás kapcsolatot mutattak ki a következő korrigált OR értékkel: 2,1 (95% CI: 1,7-2,6) megemelkedett 3,9-re (3,0-4,9) magas szintű gyógyszerhasználat esetén (~25 000 mg) és az OR 7,7 (5,7-10,5) volt a legmagasabb kumulatív dózis esetén (~100 000 mg) (lásd még 4.4 pont).

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Úgy tűnik, hogy a hidroklorotiazid és a telmizartán együttadása egészséges önkénteseknél egyik összetevő farmakokinetikáját sem befolyásolja.

Felszívódás
Telmizartán: per os alkalmazva, a telmizartán plazmaszintje 0,5-1,5 órával a bevétel után éri el a csúcsértéket. A telmizartán abszolút biohasznosulása 40 mg-os és 160 mg-os dózis alkalmazása után sorrendben 42%, illetve 58%. A táplálék kismértékben csökkenti a telmizartán biohasznosulását, 40 mg-os tabletta adása után kb. 6%-kal, 160 mg-os dózis után kb. 19%-kal csökken a plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC). A gyógyszer bevétele után 3 órával már nincs különbség az éhgyomorra, illetve étkezés közben alkalmazott telmizartán plazmakoncentrációja között. Az AUC csekély mértékű csökkenése feltehetően nem csökkenti a telmizartán terápiás hatását. Ismételt adagolás esetén a telmizartán nem akkumulálódik számottevően a plazmában.

Hidroklorotiazid: telmizartán/hidroklorotiazid per os alkalmazásakor kb. 1,0-3,0 óra múlva mérhető a hidroklorotiazid plazma-csúcskoncentrációja. A kumulatív renalis kiválasztás alapján a hidroklorotiazid biohasznosulása kb. 60%-os volt.

Eloszlás
A telmizartán nagymértékben (>99,5%) kötődik a plazmafehérjékhez, elsősorban az albuminhoz és az alfa-1-savanyú glikoproteinhez. Az állandó plazmaszint kialakulása után mérhető látszólagos eloszlási térfogat hozzávetőleg 500 liter, ami további szöveti kötődést jelez.
A hidroklorotiazid 68%-a kötődik plazmafehérjékhez; a látszólagos eloszlási térfogat 0,83-1,14 l/kg.

Biotranszformáció
A telmizartán glükuronid-konjugációval metabolizálódik, egy farmakológiailag inaktív acilglükuroniddá. Embernél az anyavegyület glükuronidja a telmizartán egyetlen azonosított metabolitja. 14C-izotóppal jelzett telmizartán egyszeri adagjának adása után a plazmában mért radioaktivitás kb. 11%-a származik a glükuronidtól. A telmizartán metabolizmusában nem vesznek részt a citokróm P450 izoenzimek.
A hidroklorotiazid emberben nem metabolizálódik.

Elimináció
Telmizartán: az intravénásan vagy per os adott, 14C-izotóppal jelzett telmizartán dózis túlnyomó része (>97%) az epébe választódott ki, és a széklettel ürült A vizeletben csupán nyomokban volt kimutatható. A per os alkalmazott telmizartán teljes plazma clearance-e >1500 ml/perc. A terminális elminiációs felezési idő > 20 óra volt.
A hidroklorotiazid szinte teljes mennyisége változatlan formában ürül a vizelettel. A per os adag kb. 60%-a 48 órán belül kiürül a szervezetből. A renalis clearance kb. 250-300 ml/perc. A hidroklorotiazid terminális eliminációs felezési ideje 10-15 óra.

Linearitás/nem-linearitás
Telmisartan: A per os alkalmazott telmizartán farmakokinetikája a 20-160 mg-os dózistartományban nem-lineáris, a dózis növelésével az arányosnál nagyobb mértékben emelkedik a plazmakoncentráció (a Cmax és az AUC).
A hidroklorotiazid farmakokinetikája lineáris.

Egyéb különleges betegcsoportok

Időskorú betegek
Időseknél a telmizartán farmakokinetikája nem különbözik a 65 évesnél fiatalabbaknál tapasztalttól.

Nem
A telmizartán plazmaszintje általában 2-3-szor magasabb a nőknél, mint a férfiaknál. Ennek ellenére, a klinikai vizsgálatok során nem észlelték, hogy a nőknél kifejezettebb lenne a vérnyomáscsökkentő hatás, illetve gyakrabban jelentkezne orthostaticus hypotonia. Az adagolás módosítására nincs szükség. A hidroklorotiazid plazmakoncentrációja nőknél inkább magasabb volt, mint a férfiak esetében, ennek azonban klinikai szempontból nem tulajdonítanak jelentőséget.

Vesekárosodás
A telmizartán eliminációjában nincs szerepe a renalis kiválasztásnak. Az enyhe-közepesen súlyos vesekárosodásban (kreatinin-clearance 30-60 ml/perc, átlagosan 50 ml/perc) szenvedőknél szerzett csekély tapasztalatok alapján a beszűkült veseműködésű betegek kezelésekor nem szükséges módosítani az adagolást. A telmizartán hemodialízissel nem távolítható el a vérkeringésből. Vesekárosodásban csökken a hidroklorotiazid eliminációjának sebessége. Egy tipikus vizsgálatban átlagosan 90 ml/perc kreatinin-clearance esetén a betegeknél a hidroklorotiazid eliminációs felezési ideje megnőtt. Funkcionálisan anephriás betegeknél kb. 34 óra az eliminációs felezési idő.

Májkárosodás
Májkárosodásban szenvedő betegekkel végzett farmakokinetikai vizsgálatok eredményei alapján a telmizartán abszolút biohasznosulása közel 100%-ig fokozódhat. Az eliminációs felezési idő nem változik a májkárosodásban szenvedőknél.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A preklinikai biztonságossági vizsgálatok során, amikor telmizartánt és hidroklorotiazidot együtt adtak normotenziós patkányoknak és kutyáknak, a klinikai terápiás tartománynak megfelelő dózisokban, nem észleltek új hatásokat azokon kívül, melyek a kombináció összetevőinek monoterápiás alkalmazása kapcsán már ismertek voltak. A toxikológiai eredmények a humán terápiás alkalmazás szempontjából valószínűleg nem relevánsak.

Telmisartan/HCT-Teva 80 mg/25 mg tabletta
A 80 mg/25 mg állandó dózisösszetételű kombinációra további preklinikai vizsgálatokat nem végeztek. A korábbi preklinikai biztonságossági vizsgálatok során, amikor telmizartánt és hidroklorotiazidot együtt adtak normotenziós patkányoknak és kutyáknak, a klinikai terápiás tartománynak megfelelő dózisokban, nem észleltek új hatásokat azokon kívül, melyek a kombináció összetevőinek monoterápiás alkalmazása kapcsán már ismertek voltak. A megfigyelt toxikológiai leletek a humán terápiás alkalmazás szempontjából valószínűleg nem relevánsak.

Az angiotenzin-konvertáló enzimgátlókkal és angiotenzin II-receptor-antagonistákkal végzett preklinikai vizsgálatokból is jól ismert toxikológiai eredmények a következők voltak: a vörösvértest paraméterek (vörösvértestszám, haemoglobinszint és haematocritérték) csökkenése, a vese haemodinamikai paramétereinek változása (a karbamidnitrogén- és a kreatininszint emelkedése), a plazma reninaktivitás fokozódása, a juxtaglomerularis sejtek hypertrophiája/hyperplasiája, továbbá a gyomornyálkahártya károsodása. A gyomorléziók élettani sóoldat per os adásával és az állatok csoportos elhelyezésével megelőzhetők vagy legalábbis mérsékelhetők voltak. Kutyáknál a vesetubulusok kitágulását és atrophiáját figyelték meg. Feltételezik, hogy ezek a változások a telmizartán farmakológiai aktivitására vezethetők vissza.

Teratogén hatása egyértelműen nem bizonyított, azonban a telmizartán toxikus dózistartományában megfigyeltek az utódok postnatalis fejlődésére kifejtett olyan hatást, mint pl. alacsonyabb testtömeg és késleltetett szemnyitás.
A telmizartán in vitro kísérletekben nem mutatott mutagén vagy releváns klasztogén aktivitást, és patkánynál, valamint egérnél nem volt kimutatható karcinogén hatása. A hidroklorotiaziddal végzett kísérletek ellentmondó eredményeket hoztak a genotoxikus, illetve rákkeltő hatás tekintetében, néhány kísérleti modellen.
A telmizartán/hidroklorotiazid kombináció foetotoxikus potenciálját illetően lásd a 4.6 pontot.