Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Az egyes monokomponensekhez köthető összes alább részletezett figyelmeztetés vonatkozik a Covercard Plus fix kombinációra is.

Különleges figyelmeztetések

Lítium
A perindopril és indapamid, valamint a lítium kombinációja általában nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS):
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Amennyiben a kettősblokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Kálimmegtakarító gyógyszerek, káliumpótlás vagy káliumtartalmú sópótlók
A perindopril kombinációja káliummegtakarító gyógyszerekkel, káliumpótlókkal vagy káliumtartalmú sópótlókkal általában nem javasolt (lásd 4.5 pont).

Neutropenia/agranulocytosis/thrombocytopenia/anaemia
Neutropeniáról/agranulocytosisról, thrombocytopeniáról és anaemiáról számoltak be ACE-gátlót szedő betegek esetében. Normális vesefunkciójú betegeknél egyéb komplikáló tényező hiányában neutropenia ritkán fordul elő. A perindoprilt különös elővigyázatossággal kell alkalmazni kollagén érbetegségben szenvedő, immunszuppresszív kezelésben részesülő, allopurinolt vagy prokainamidot szedő betegeknél, valamint ezen komplikáló tényezők kombinációja esetén, kiváltképp, ha már meglévő vesefunkció-károsodás áll fenn. Ezen betegek némelyikénél súlyos fertőzések alakultak ki, amelyek néhány esetben nem reagáltak intenzív antibiotikum-kezelésre. Amennyiben ezeknél a betegeknél perindoprilt alkalmaznak, a fehérvérsejtszám rendszeres időközönként történő ellenőrzése javasolt és a betegeket tájékoztatni kell, hogy jelezzék, ha fertőzésre utaló tünetet (például torokfájás, láz) tapasztalnak (lásd 4.8. pont).

Renovascularis hypertonia
Kétoldali veseartéria-stenosis vagy a szoliter vese artériájának szűkülete esetén az ACE-gátló-kezelés fokozza a hypotonia és veseelégtelenség kialakulásának a kockázatát (lásd 4.3 pont). Az egyidejű diuretikus kezelés ilyenkor súlyosbító tényező lehet. A vesefunkció romlása előfordulhat a szérum kreatininszintjének kismértékű változása mellett, egyoldali veseartéria-stenosisban szenvedő beteg esetében is.

Túlérzékenység/Angiooedema
Ritkán az arc, a végtagok, az ajkak, a nyelv, a glottis és/vagy a gége angiooedemájáról számoltak be ACE-gátlót (beleértve a perindoprilt is) szedő betegeknél. Ez bármikor előfordulhat a terápia során. Ilyen esetekben a perindopril szedését azonnal abba kell hagyni, és a beteget a tünetek teljes megszűnéséig monitorozni kell. Azokban az esetekben, ahol a duzzanat az arcra és az ajkakra korlátozódott, az állapot rendszerint kezelés nélkül megszűnt, bár a tünetek enyhítésére az antihisztaminok hasznosnak bizonyultak.
A gégeödémával társult angiooedema fatális kimenetelű lehet. Azokban az esetekben, amikor a folyamat kiterjed a nyelvre, a hangrésre vagy a gégére, valószínűleg légúti obstrukciót okoz, ezért azonnal a megfelelő kezelést kell alkalmazni, ami 1:1000 töménységű adrenalin oldat (0,3 ml-0,5 ml) szubkután adásából és/vagy a szabad légutak biztosításából állhat.

Az angiooedema magasabb incidenciájáról számoltak be ACE-gátló-kezelésben részesült feketebőrű betegek esetén a nem-feketebőrű betegekhez képest.

Azoknál a betegeknél, akiknek ACE-gátló-kezeléstől független angiooedema szerepel az anamnézisében, az ACE-gátlók szedésekor az angiooedema kialakulásának kockázata fokozott lehet (lásd 4.3. pont).

ACE-gátlóval kezelt betegeknél ritkán intestinalis angiooedemát jelentettek Ezek a betegek hasi fájdalomról számoltak be (hányingerrel, hányással vagy ezek nélkül), ezt egyes esetekben nem előzte meg az arcon angiooedema és a C-1-észteráz-szintek normálisak voltak. Az angiooedema diagnózisát hasi CT-vel, ultrahanggal vagy sebészeti beavatkozás során állapították meg, és a tünetek az ACE-gátló leállítása után megszűntek. A hasi fájdalommal jelentkező, ACE-gátlót szedő betegek esetében az intestinalis angiooedema lehetőségét is bele kell venni a differenciáldiagnózisba.

Az angiooedema fokozott kockázata miatt a perindopril és a szakubitril/valzartán egyidejű alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A szakubitril/valzartán-kezelés nem kezdhető el a perindoprilkezelés utolsó adagjának bevételét követő 36 órán belül. Amennyiben a szakubitril/valzartán-kezelés leállításra kerül, a perindopril-kezelés nem kezdhető el a szakubitril/valzartán utolsó adagját követő 36 órán belül (lásd 4.3 és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók NEP-gátlókkal (például racekadotril), mTOR-gátlókal (mint például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinekkel (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin), történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (például a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont).
A racekadotril-, mTOR-gátló- (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptin- (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Anaphylactoid reakciók deszenzibilizálás során
Hártyásszárnyú rovarok (méhek, darazsak) mérgeivel szemben történő deszenzibilizálás alatti ACE-gátló szedésekor, izolált esetekben életveszélyes, elhúzódó anaphylactoid reakciókról számoltak be. Ezért az ACE-gátlókat deszenzibilizációs kezelés alatt, allergiás egyéneknél óvatosan kell alkalmazni, és a méreggel szembeni immunterápiával kezelt betegeknél kerülni kell. Ezek az anaphylactoid reakciók megelőzhetők, ha a deszenzibilizálást megelőzően legalább 24 órával az ACE-gátló adását átmenetileg felfüggesztik azoknál a betegeknél, akiknek ACE-gátlókra és deszenzibilizálásra egyaránt szükségük van.

Anaphylactoid reakciók LDL-aferezis során
Az ACE-gátlót szedő betegeknél ritkán életveszélyes anaphylactoid reakció lépett fel a dextrán-szulfáttal végzett LDL- (alacsony denzitású lipoprotein) aferezis alatt. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha az egyes aferezisek előtt átmenetileg szüneteltették az ACE-gátló-terápiát.

Hemodializált betegek
Anaphylactoid reakciókról számoltak be a nagy átáramlású membránokkal (például AN 69) dializált és egyidejűleg ACE-gátlóval kezelt betegek esetében. Az ilyen betegeknél fontolóra kell venni, hogy más típusú dializáló membránt vagy más osztályba tartozó vérnyomáscsökkentőt alkalmazzanak.

Primaer hyperaldosteronismus
Primaer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszer gátlásán keresztül ható vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre. Ezért ennek a gyógyszernek az alkalmazása nem javasolt.

Terhesség
Az ACE-gátló-kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, gyermekvállalási szándék esetén a betegeket olyan alternatív vérnyomáscsökkentő kezelésre kell átállítani, , amelynek terhesség alatti biztonságos alkalmazása igazolt. Terhesség megállapítása esetén az ACE-gátló-terápiát azonnal le kell állítani, és szükség esetén más, megfelelő kezelést kell alkalmazni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Hepaticus encephalopathia
Májműködési zavar esetén a tiazid és tiazid-típusú diuretikumok, különösen az elektrolit-háztartás zavarának egyidejű fennállásakor, akár májkómáig is súlyosbodó hepaticus encephalopathiát okozhatnak. Amennyiben ez jelentkezik, a diuretikum alkalmazását azonnal abba kell hagyni.

Fényérzékenység
A tiazidok és a tiazid-típusú diuretikumok kapcsán fényérzékenységi reakciók eseteiről számoltak be (lásd 4.8 pont). Amennyiben a kezelés alatt fényérzékenységi reakció fordul elő, ajánlatos leállítani a kezelést. Ha szükségesnek ítélik a diuretikus kezelés újrakezdését, akkor az érintett területek védelme javasolt a napsugárzás, illetve mesterséges UVA sugárzás ellen.

Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Vesefunkció
- Súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance < 30 ml/perc), a készítmény alkalmazása ellenjavallt.
- Középsúlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance < 60 ml/perc), a 10 mg/2,5 mg perindopril/indapamid kombinációt tartalmazó készítmények alkalmazása ellenjavallt (azaz a Covercard Plus 10 mg/2,5 mg/5 mg és 10 mg/2,5 mg/10 mg).
- Azon hypertoniás betegek, akiknél nincsenek előzetesen fennálló nyilvánvaló veseelváltozások, és akiknek a vesefunkciós értékei funkcionális veseelégtelenséget jeleznek, a kezelést le kell állítani és kisebb dózissal, vagy csak az egyik komponenssel lehet újrakezdeni.
Ezen betegeknél kétheti kezelés után, majd 2 havonta rendszeresen ellenőrizni kell a szérum kreatinin- és káliumszintjét a terápiás időszak alatt. Veseelégtelenséget főként súlyos szívelégtelenség vagy a háttérben meghúzódó vesekárosodás, például az arteria renalis stenosisa esetén tapasztaltak.
A készítmény alkalmazása általában nem javasolt kétoldali veseartéria-szűkületben, vagy egy működő vese esetén.
- Artériás hypotonia és/vagy veseelégtelenség kockázata (szívelégtelenségben, só- és folyadékhiány esetén stb.): Só- és/vagy folyadékhiányos betegeknél (például szigorú sómentes diéta vagy elhúzódó diuretikum-kezelés), kezdetben alacsony vérnyomás, arteria renalis stenosis, pangásos szívelégtelenség, oedemával és ascitessel járó májcirrózis esetén a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer jellegzetes stimulációját észlelték.
Ezen rendszer működését blokkoló ACE-gátló alkalmazásakor, ennek megfelelően - mindenekelőtt az első dózis adásakor, továbbá a kezelés első két hetében - hirtelen lecsökkenhet a vérnyomás és/vagy megemelkedhet a plazma kreatininszintje, vagyis funkcionális veseelégtelenség alakulhat ki. Ez - ritkán bár, de - jelentkezhet hirtelen, és kialakulhat később is. Ilyen esetekben a kezelést alacsony dózissal célszerű kezdeni és az adagot fokozatosan kell emelni. Ischaemiás szívbetegségben vagy agyi keringési elégtelenségben szenvedő betegek esetében egy túlzott vérnyomásesés myocardialis infarctust vagy cerebrovaszkuláris történést eredményezhet.
- A tiazid és tiazid-típusú diuretikumok csak akkor fejtik ki teljesen hatásukat, ha a vesefunkció normális, vagy csak minimálisan beszűkült (ha a szérum kreatininszint 25 mg/l, azaz 220 mikromol/1 alatti felnőttek esetében). Időskorban a szérum kreatininszintet a kor, testsúly és a nem függvényében korrigálni kell.
A diuretikus kezelés elkezdése víz- és nátriumvesztést okoz, ami másodlagos hypovolaemiához és a glomerulus filtratio csökkenéséhez vezet. Ennek következtében emelkedhet a vér karbamid- és kreatininszintje. Ez az átmeneti vesefunkció-zavar normál veseműködésű betegek esetén nem jár káros következményekkel, de a fennálló vesekárosodást súlyosbíthatja.
- Az amlodipint károsodott vesefunkciójú betegeknél a szokásos dózisban lehet alkalmazni. Az amlodipin plazmakoncentrációjának változása nem függ össze a vesekárosodás mértékével.
- A Covercard Plus hatását nem vizsgálták vesefunkció-károsodás esetén. Károsodott vesefunkció mellett a Covercard Plus dózisát az egyes hatóanyagok különálló adagolási javallatának megfelelően kell meghatározni.

Hypotonia, folyadék- és nátriumhiány
- Előzőleg nátriumhiányban szenvedő betegeknél (főként arteria renalis stenosis esetén) hirtelen vérnyomásesés léphet fel. Ezeknél a betegeknél rendszeresen figyelni kell a folyadék- és elektrolithiány klinikai jeleit, amelyek átmeneti hasmenés, hányás miatt léphetnek fel és a plazma elektrolitok értékeit.
Jelentős hypotonia esetén izotóniás sóoldat intravénás infúzióban történő alkalmazása szükséges. Átmeneti vérnyomásesés nem zárja ki a kezelés folytatását. A megfelelő vérnyomás elérése és volumenpótlás után a kezelés kisebb dózissal, vagy csak az egyik hatóanyaggal folytatható.
- A nátriumszint csökkenése kezdetben tünetmentes lehet, és ezért a rendszeres ellenőrzése elengedhetetlen. Az ellenőrzést gyakrabban kell elvégezni időseknél és májcirrózisban szenvedő betegeknél (lásd 4.8 és 4.9 pont).
- Bármilyen diuretikus kezelés okozhat hyponatraemiát, amelynek néha nagyon súlyos következményei lehetnek.
- Hyponatraemia hypovolaemiával együtt kiszáradást és orthostaticus hypotensiót okozhat. Egyidejű kloridion-vesztés másodlagos kompenzációs metabolikus alkalózishoz vezethet, ennek előfordulása és mértéke csekély.

Káliumszint
- Az indapamid, perindopril és amlodipin kombinációja nem gátolja meg a hypokalaemia kialakulását, főleg diabeteses vagy veseelégtelenségben szenvedő betegek esetén. Így - mint minden vérnyomáscsökkentő szerrel kombinált diuretikum alkalmazásakor - a szérum káliumszinteket rendszeresen ellenőrizni kell.
- A szérum káliumszint emelkedését észlelték ACE-gátlóval (köztük perindoprillel) kezelt néhány betegnél. Az ACE-gátlók az aldoszteron-felszabadulás gátlása révén hyperkalaemiát okozhatnak. Ez a hatás normál vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulása szempontjából rizikófaktornak tekinthető: a veseelégtelenség, a vesefunkció romlása, az életkor (> 70 év), diabetes mellitus, interkurrens események, különösképpen a dehidráció, akut kardiális dekompenzáció, metabolikus acidózis, valamint káliummegtakarító diuretikumok (például spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid), káliumpótló gyógyszerek, vagy káliumtartalmú sópótlók és egyéb, káliumszint-emelkedést előidéző gyógyszerek (például heparin, ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol) és különösképpen az aldoszteron-antagonisták, illetve az angiotenzin-receptor-blokkolók egyidejű alkalmazása. Káliumpótló szerek, káliummegtakarító diuretikumok vagy káliumtartalmú sópótlók használata - különösen károsodott vesefunkciójú betegeknél - a szérum káliumszint jelentős emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, néha végzetes arrhythmiákat okozhat. A káliummegtakarító diuretikumokat és az angiotenzin-receptor-blokkolókat elővigyázatossággal kell alkalmazni ACE-gátlókat szedő betegeknél, a szérum káliumszint és a vesefunkció ellenőrzése mellett. Amennyiben bármely fentebb említett gyógyszer együttes alkalmazása válik szükségessé, elővigyázatosság és a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése szükséges (lásd 4.5. pont).
- A hypokalaemiához vezető káliumürítés a tiazid és tiazid-típusú diuretikumok fő kockázata. A hypokalaemia izomproblémákat okozhat. Rhabdomyolysis eseteiről számoltak be, főként súlyos hypokalaemiával összefüggésben. A csökkent káliumszint (< 3,4 mmol/1) kialakulását meg kell előzni bizonyos magas rizikójú betegcsoportok, mint például idősek és/vagy alultápláltak esetében, függetlenül attól, hogy a betegek más gyógyszereket is szednek-e, valamint asciteses és oedemás cirrhosisos betegek, szívkoszorúér-betegek és szívelégtelenségben szenvedők esetében. Ilyen esetekben a hypokalaemia fokozza a szívglikozidok kardiotoxicitását és az arrhythmiák kockázatát.
A megnyúlt QT-intervallum, akár congenitalis, akár iatrogen eredetű, szintén rizikófaktor. A hypokalaemia és a következményes bradycardia kombinációja is hajlamosít a súlyos, esetenként fatális arrhythmiák (mindenekelőtt torsades de pointes) kialakulására.
Minden fent említett esetben a szérum káliumszint gyakoribb ellenőrzése szükséges. A káliumszint első ellenőrzését a kezelés elkezdése utáni első héten kell elvégezni. Ha alacsony káliumszintet mérnek, azt korrigálni kell. Az alacsony szérum magnéziumkoncentrációval összefüggő hypokalaemia kezelésre rezisztens lehet, ha a szérum magnéziumszintet nem korrigálják.

Kalciumszint
Tiazid és tiazid-típusú diuretikumok csökkenthetik a kalcium vizelettel történő kiválasztását, ezáltal a plazma kalciumszint enyhe és átmeneti emelkedését okozhatják. A kalciumszint kifejezett emelkedése nem diagnosztizált hyperparathyreosis következménye is lehet. A kezelést a mellékpajzsmirigy-funkció kivizsgálásáig fel kell függeszteni (lásd 4.8 pont).

Plazma magnéziumszint
A tiazidok és a velük rokon diuretikumok, többek között az indapamid igazoltan megemelik a magnézium vizelettel történő kiválasztását, ami hypomagnesaemiát eredményezhet (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Renovascularis hypertonia
A renovascularis hypertonia megfelelő kezelése a revaszkularizáció. Mindazonáltal a renovascularis hypertoniában szenvedő betegeknél a műtét elvégzéséig, illetve ha nem végezhető el a műtéti beavatkozás, előnyösnek bizonyulhat az ACE-gátló-kezelés.
Ha a Covercard Plus-kezelést ismert vagy feltételezett veseartéria-stenosis esetén rendelik el, a kezelést kórházban, alacsony dózissal, a vesefunkció és a káliumszint folyamatos ellenőrzése mellett kell elkezdeni, mivel néhány beteg esetében funkcionális veseelégtelenség alakult ki, ami a kezelés abbahagyásakor reverzibilis.

Köhögés
ACE-gátlók szedésével összefüggésben beszámoltak száraz köhögésről. A köhögés jellemzően perzisztáló és a terápia felfüggesztésével megszűnik. Ennek a tünetnek a megjelenésekor iatrogen etiologiára is gondolni kell. Amennyiben ACE-gátló alkalmazása a továbbiakban is indokolt, a kezelés folytatása mérlegelendő.

Atherosclerosis
Bár a hypotonia minden betegnél előfordulhat, ischaemiás szívbetegségben vagy agyi keringési elégtelenségben szenvedők kezelésekor különös körültekintéssel kell eljárni, és alacsony dózis alkalmazásával kell elkezdeni a kezelést.

Hypertoniás krízis
Hypertoniás krízisben az amlodipin biztonságosságát és hatásosságát nem állapították meg.

Szívelégtelenség/súlyos szívelégtelenség
A szívelégtelenségben szenvedő betegeket fokozott óvatossággal kell kezelni.
Egy súlyos (NYHA besorolás szerint III. és IV. stádiumú) szívelégtelenségben szenvedő betegek bevonásával végzett hosszú távú placebokontrollos klinikai vizsgálat során nagyobb gyakorisággal jelentették a tüdőödéma előfordulását az amlodipinnel kezelt csoportban a placebocsoporthoz képest. Pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében a kalciumcsatorna-blokkolókat - beleértve az amlodipint is - fokozott körültekintéssel kell alkalmazni, mert fokozhatják a jövőbeli kardiovaszkuláris események kockázatát, valamint a mortalitást.
Súlyos szívelégtelenségben (IV. stádium) szenvedő betegek esetén a kezelést orvosi felügyelet mellett, csökkentett kezdeti dózissal kell elkezdeni. A coronaria-elégtelenségben szenvedő hypertoniás betegek esetén a béta-blokkoló-kezelést nem kell leállítani: a béta-blokkoló kiegészítéseképpen ACE-gátlót kell adni.

Aorta- vagy mitralis billentyű-stenosis/hypertrophiás cardiomyopathia
ACE-gátlók csak óvatosan adhatók olyan betegeknek, akiknél balkamrai kiáramlási obstrukció áll fenn.

Diabeteses betegek
Inzulindependens diabetes mellitusban szenvedő betegek (spontán hajlam a káliumszint emelkedésére) kezelését orvosi felügyelet mellett, csökkentett kezdeti dózissal kell elkezdeni.
Az előzőleg orális antidiabetikumokkal vagy inzulinnal kezelt diabeteses betegek esetében a vércukorszint szoros monitorozása szükséges, főként az ACE-gátlóval végzett kezelés első hónapjában.
Cukorbetegeknél, különösen alacsony káliumszint esetén, fontos a vércukorszint monitorozása.

Etnikai különbségek
Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a perindopril kevésbé hatékonyan csökkenti a vérnyomást feketebőrű betegek esetében, mint nem-feketebőrű betegek esetében. Ennek feltételezhető oka az alacsony reninszintű állapot magasabb prevalenciája a feketebőrű hypertoniás populációban.

Sebészi beavatkozás/anesztézia
Általános érzéstelenítés során az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók vérnyomásesést okozhatnak, különösen, ha vérnyomáscsökkentő potenciállal rendelkező anesztetikumot alkalmaznak. Ezt szem előtt tartva a hosszú hatástartamú angiotenzin-konvertáló enzimgátlók (mint például a perindopril) adását a műtét előtt lehetőleg egy nappal fel kell függeszteni.

Májkárosodás
ACE-gátlók alkalmazása során ritkán cholestaticus icterusszal kezdődő és fulmináns májnekrózisig progrediáló szindróma kialakulását észlelték, ami (esetenként) halálos kimenetelű volt. Ennek a szindrómának a mechanizmusa nem ismert. Az ACE-gátló-kezelés leállítása és megfelelő orvosi utánkövetés szükséges azoknál a betegeknél, akiknél ACE-gátló szedése mellett icterus lép fel, vagy a májenzimszintek kifejezetten emelkednek (lásd 4.8 pont).

Májkárosodásban szenvedő betegek esetében az amlodipin felezési ideje megnő és az AUC-értékek magasabbak lesznek. Ilyen esetben pontos adagolási javaslat nincs megállapítva, ezért ezeknek a betegeknek az amlodipin adagolását az alacsonyabb dózistartománnyal kell kezdeni és mind a kezelés elején, mind dózisemelés során fokozott körültekintéssel kell eljárni. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetében lassú dózisemelésre és szoros monitorozásra lehet szükség.

A Covercard Plus kombinációs készítmény hatását nem vizsgálták májkárosodásban. Figyelembe véve az egyes komponensek hatását, a Covercard Plus ellenjavallt súlyos májkárosodásban, és óvatosan kell eljárni enyhe vagy középsúlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetén is.

Húgysav
Hyperuricaemiás betegek esetében fokozódhat a köszvényes rohamra való hajlam.

Idősek
A kezelés megkezdése előtt a vesefunkciót és a szérum káliumszinteket ellenőrizni kell. A kezdő dózist a továbbiakban a hirtelen fellépő hypotonia elkerülésének érdekében a vérnyomás alakulásának függvényében kell módosítani, különösen folyadék- és elektrolithiány esetén. Időskorú betegek esetében az amlodipin dózisának emelésekor fokozott körültekintéssel kell eljárni (lásd 4.2 és 5.2 pont).

Segédanyagok
Nátrium-tartalom
A Covercard Plus kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

Choroidealis effusio, akut myopia és szekunder, zárt zugú glaucoma
A szulfonamid vagy szulfonamid-származék gyógyszerek idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet. A tünetek közé tartozik a látásélesség-csökkenés vagy a szemfájdalom akut megjelenése, amelyek jellemző módon a kezelés megkezdése után órákon-heteken belül jelentkeznek. A kezeletlen akut zárt zugú glaucoma végleges látásvesztéshez vezethet. Az elsődleges kezelés a gyógyszer adásának a lehető leggyorsabban történő abbahagyása. Azonnali gyógyszeres vagy műtéti kezelés mérlegelése szükséges lehet, ha az intraocularis nyomás változatlanul magas marad. Az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhat az anamnézisben szereplő szulfonamid- vagy penicillinallergia.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Covercard Plus kombináció gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták.
A perindopril és az indapamid nem befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket, de a vérnyomás csökkenése miatt a betegek egy részénél egyedi reakciók jelentkezhetnek.
Az amlodipin kis- vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Ha az amlodipint szedő betegek szédüléstől, fejfájástól, fáradtságtól, kimerültségtől vagy hányingertől szenvednek, a reakciókészségük romolhat, aminek következtében a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességük károsodhat. Elővigyázatosság javasolt, különösen a kezelés elején.

4.9 Túladagolás

Covercard Plus-szal történő humán túladagolásról nincs adat.

A perindopril/indapamid kombinációhoz kapcsolódóan
Tünetek
A túladagolás legvalószínűbb tünete a hypotonia. Jelentkezhet ezen kívül hányinger, hányás, izomgörcsök, szédülés, álmosság, mentális zavartság, oliguria, ami anuriáig súlyosbodhat (a hypovolaemia miatt). A só- és vízháztartás zavara (alacsony szérum nátrium- és káliumérték) előfordulhat.

Kezelés
Első lépésként a lenyelt hatóanyagok eltávolítását kísérelhetjük meg gyomormosással, illetve aktív szén adásával, majd a megfelelő szakintézményben rendezni kell a szervezet folyadék- és elektrolit-egyensúlyát, amíg az vissza nem tér a normálértékre.
Ha kifejezett hypotonia lép fel, akkor a beteget le kell fektetni úgy, hogy a feje lejjebb legyen. Szükség esetén izotóniás sóoldat adandó infúzióban vagy egyéb, megfelelő volumenpótlás alkalmazandó.
A perindoprilát, a perindopril aktív formája, dializálható (lásd 5.2 pont).

Amlodipinhez kapcsolódóan
Tünetek
Humán vonatkozásban szándékos túladagolással kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak.
A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy nagymértékű túladagolás fokozott perifériás értágulatot, és valószínűleg reflex tachycardiát okozhatnak. Kifejezett és feltehetően tartós, szisztémás hypotoniáról - beleértve a halálos kimenetelű shockot is - számoltak be.
Ritka előfordulási gyakorisággal nem kardiogén eredetű tüdőödémát jelentettek az amlodipin-túladagolás következményeként, amely késői kezdettel (24-48 órával a bevétel után) jelentkezhet, és légzéstámogatást tesz szükségessé. A perfúzió és a perctérfogat fenntartására irányuló korai újraélesztési intézkedések (beleértve a folyadéktúlterhelést) kiváltó tényezők lehetnek.

Kezelés
Amlodipin-túladagolás esetén klinikailag jelentős hypotonia jelentkezésekor aktív kardiovaszkuláris támogatás - beleértve a szívműködés és légzésfunkció gyakori monitorozása, a végtagok magasra helyezése, a keringő folyadéktérfogat és a vizelet mennyiségének ellenőrzése is szükséges.

Vazokonstriktor adása hasznos lehet az értónus és a vérnyomás helyreállítása céljából, feltéve, hogy alkalmazása nem ellenjavallt. Intravénás kalcium-glükonát jótékony lehet a kalciumcsatorna-blokád hatásának visszafordításában.
Esetenként a gyomormosás hasznos lehet. Egészséges önkénteseknél 10 mg amlodipin bevétele után legfeljebb 2 órával adott aktív szén csökkentette az amlodipin felszívódását.
Mivel az amlodipin nagymértékben kötődik plazmafehérjékhez, a dialízis alkalmazása valószínűleg nem jár kedvező hatással.