Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Magzatkárosító hatások
Az Inerta erősen teratogén, gyakran okoz súlyos és életet veszélyeztető magzati fejlődési rendellenességeket.
Az Inerta szigorúan ellenjavallt:
- terhes nők esetében;
- fogamzóképes nők esetében, kivéve azokat, akik mindenben eleget tesznek a Terhességmegelőző Programban foglaltaknak.

Terhességmegelőző Program

Ez a gyógyszer TERATOGÉN!
Az izotretinoin ellenjavallt fogamzóképes nők számára, kivéve azokat, akik mindenben megfelelnek az alábbi Terhességmegelőző Programban foglaltaknak:

- Súlyos acnéja van (nodularis acne, acne conglobata, vagy maradandó hegesedés veszélyével járó acne), amely a megfelelő standard szisztémás antibakteriális és helyi kezelésre nem reagál (lásd 4.1 pont "Terápiás javallatok").
- A terhesség lehetőségét minden nőbetegnél meg kell vizsgálni.
- A beteg megérti a teratogenitás veszélyeit.
- A beteg megérti, hogy szigorú, havonta végzett ellenőrzésre van szükség.
- A beteg megérti és elfogadja, hogy folyamatos, hatékony fogamzásgátlásra van szükség a kezelés megkezdése előtt 1 hónappal, végig a kezelés során és a kezelés befejezése után 1 hónapig. Legalább egy, nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszer (azaz felhasználótól független forma), vagy két, egymást kiegészítő, felhasználófüggő fogamzásgátló módszer alkalmazása javasolt.
- Az egyéni körülményeket minden esetben figyelembe kell venni a fogamzásgátló módszer kiválasztásánál, és ezt a beteggel is meg kell beszélni annak biztosítása érdekében, hogy a választott módszert a beteg is teljességgel elfogadja és együttműködően alkalmazza.
- A betegnek akkor is követnie kell a hatásos fogamzásgátlásra vonatkozó összes előírást, ha amenorrhoeás.
- A beteg ismeri és megérti a terhesség lehetséges következményeit és annak fontosságát, hogy abban az esetben, ha fennáll a terhesség kockázata, vagy lehet, hogy terhes, akkor mielőbb orvoshoz fordul.
- A beteg megérti és elfogadja, hogy terhességi tesztet szükséges végeztetnie a kezelés megkezdése előtt, majd rendszeresen a kezelés alatt, ideális esetben havonta, és 1 hónappal a kezelés befejezése után is.
- A beteg kijelenti, hogy megértette a veszélyeket és a szükséges óvintézkedéseket, amelyek az izotretinoin alkalmazásával járnak.

Ezek a feltételek azokra a nőkre is vonatkoznak, akik nem élnek nemi életet, kivéve, ha a kezelést elrendelő orvos úgy ítéli meg, hogy meggyőző érvek támasztják alá, hogy nem áll fenn a teherbe esés veszélye.

A kezelést elrendelő orvosnak meg kell bizonyosodnia arról, hogy:
- a beteg betartja a fenti, terhesség megelőzését szolgáló feltételeket, és a beteg valóban megértette azokat.
- a beteg elfogadta a fenti feltételeket.
- a beteg megérti, hogy folyamatos és megfelelő fogamzásgátlásra van szüksége, vagy egy, nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszert (azaz felhasználótól független formát), vagy két, egymást kiegészítő, felhasználófüggő fogamzásgátló módszert kell alkalmaznia a kezelés megkezdése előtt legalább 1 hónapon keresztül, végig a kezelés során, és a kezelés befejezése után még legalább 1 hónapig.
- a beteg negatív terhességi tesztet mutat be a kezelés megkezdése előtt, a kezelés alatt, és 1 hónappal a kezelés befejezése után. A terhességi teszt elvégzésének dátumát és eredményét az orvosnak dokumentálnia kell.

Amennyiben az izotretinoinnal kezelt nőbetegnél terhesség következik be, a kezelést le kell állítani, és a beteget teratológiára specializálódott, vagy abban jártas szakorvoshoz kell irányítani kivizsgálás és tanácsadás céljából.

Amennyiben a terhesség a kezelés befejezését követően következik be, továbbra is fennáll a komoly és súlyos magzati fejlődési rendellenesség kialakulásának kockázata. A veszély fennmarad addig, amíg a gyógyszer teljesen ki nem ürül a szervezetből, ami megközelítőleg 1 hónappal a kezelés befejezése után következik be.

Fogamzásgátlás
A nőbetegeket részletes információval kell ellátni a terhesség megelőzésével kapcsolatosan, és ha nem alkalmaznak hatásos fogamzásgátlást, javasolt őket fogamzásgátlási tanácsadásra küldeni. Amennyiben a felíró orvos nincs abban a helyzetben, hogy a beteget ilyen információkkal lássa el, a beteget megfelelő szakorvoshoz kell irányítania.

Minimális követelmény, hogy a fogamzóképes nőbeteg legalább egy, nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszert (azaz felhasználótól független formát), vagy két, egymást kiegészítő, felhasználófüggő fogamzásgátló módszert alkalmazzon. A fogamzásgátlást a kezelés megkezdése előtt legalább 1 hónapon keresztül, majd a kezelés során mindvégig alkalmazni kell, valamint az izotretinoin-kezelés befejezése után még legalább 1 hónapig folytatni kell akkor is, ha a beteg amenorrhoeás.

Az egyéni körülményeket minden esetben figyelembe kell venni a fogamzásgátló módszer kiválasztásánál, és ezt a beteggel is meg kell beszélni annak biztosítása érdekében, hogy a választott módszert a beteg is teljességgel elfogadja és együttműködően alkalmazza.

Terhességi teszt
A helyi gyakorlatnak megfelelően terhességi tesztet javasolt végezni orvosi ellenőrzés mellett, melynek érzékenysége legalább 25 mNE/ml, az alábbiak szerint:

A kezelés megkezdése előtt
Legalább 1 hónappal a fogamzásgátlás megkezdése után és röviddel (lehetőleg néhány nappal) az első felírást megelőzően a betegnél orvosi ellenőrzés mellett terhességi tesztet kell végezni. A tesztnek igazolnia kell, hogy az izotretinoin-kezelés megkezdésekor a beteg nem terhes.

A kezelés alatt
Rendszeresen, ideális esetben havonta kell ellenőrzésre jelentkezni. Az orvosi ellenőrzés mellett havonta végzett terhességi tesztek szükségességét a helyi gyakorlat szerint kell meghatározni, figyelembe véve a beteg szexuális aktivitását, az éppen aktuális menstruációs állapotát (abnormális menses, kimaradt menstruáció vagy amenorrhoea) és a fogamzásgátló módszert. Amennyiben indokolt, a követéshez a terhességi tesztet a gyógyszerrendelés napján vagy az azt megelőző 3 nap valamelyikén kell elvégezni.

A kezelés befejezése után
1 hónappal a kezelés befejezése után a nőbetegeknél egy utolsó terhességi tesztet kell végezni.

Gyógyszerfelírási és gyógyszerkiadási korlátozások
Fogamzóképes nők számára ideális esetben legfeljebb 30 napra elegendő Inerta írható fel, biztosítva ezzel a rendszeres követést, beleértve a terhességi tesztek elvégzését és ellenőrzését. Ideális esetben a terhességi teszt elvégzése, az Inerta felírása és kiadása egy napon történik.

Ezzel a havi követéssel biztosítható a terhességi teszt rendszeres elvégzése és a beteg ellenőrzése, valamint az is, hogy a betegnél nem áll fenn terhesség, mielőtt megkapná a következő ciklusra szóló gyógyszerét.

Férfi betegek
A rendelkezésre álló adatok szerint az izotretinoinnal kezelt férfiak spermájából eredő anyai expozíciós szint nem olyan mértékű, hogy összefüggésbe lehetne hozni az izotretinoin teratogén hatásával.

A férfi betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy gyógyszerüket nem adhatják át másnak, különösen nem nőknek.

További figyelmeztetések
A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy soha ne adják oda ezt a gyógyszert másnak, és a kezelés befejezése után a fel nem használt kapszulákat vigyék vissza a gyógyszerésznek.

A betegek nem adhatnak vért a kezelés alatt és az izotretinoin-kezelés befejezése után 1 hónapig, mert ez potenciális veszélyt jelent a magzat számára egy terhes anya transzfundálása esetén.

Tájékoztató anyag
A forgalomba hozatali engedély jogosultja tájékoztató anyagot bocsát rendelkezésre a gyógyszert felíró orvosok, a gyógyszerészek és a betegek számára a magzati izotretinoin-expozíció elkerülése céljából. Ez a tájékoztató anyag figyelmeztet az izotretinoin teratogenitására, tanácsot ad a terápia megkezdése előtt a fogamzásgátlásra vonatkozóan, és útmutatást nyújt a terhességi tesztek elvégzésének szükségességéhez.

A Terhességmegelőző Programban ismertetett teratogén veszélyről és a szigorú terhességmegelőző módszerekről az orvosnak részletes tájékoztatást kell adnia mind a férfi, mind a nőbetegek számára.

Pszichiátriai kórképek
Az izotretinoinnal kezelt betegeknél depresszió, súlyosbodott depresszió, szorongás, agresszióra való hajlam, hangulatváltozások, pszichotikus tünetek, és nagyon ritkán öngyilkossági gondolatok, öngyilkossági kísérletek és öngyilkosság előfordulását jelentették (lásd 4.8 pont). Különös gondot kell fordítani azokra a betegekre, akiknél korábban már előfordult depresszió, és minden beteget monitorozni kell a depresszió tüneteinek észlelése céljából, és szükség esetén megfelelő kezelésben kell őket részesíteni. Nem biztos azonban, hogy az izotretinoin-kezelés abbahagyásával a tünetek enyhülnek, ezért további pszichiátriai vagy pszichológiai vizsgálat lehet szükséges.

A család vagy a barátok tudatos odafigyelése hasznos lehet a mentális állapot romlásának észlelése szempontjából.

A bőr és a bőr alatti szövetek betegségei és tünetei
Az akne akut exacerbációja esetenként előfordulhat a terápia kezdetén, de ez a kezelés folytatása során rendszerint 7-10 napon belül enyhül, és általában nem teszi szükségessé a dózis módosítását.

Az intenzív napfényt vagy UV sugárzást kerülni kell. Amikor szükséges, magas, legalább 15-ös fényvédő faktorú (SPF15) készítményt kell alkalmazni.

Az izotretinoinnal kezelt betegeknél nem szabad agresszív kémiai bőrabráziót és cutan lézerkezelést alkalmazni a terápia befejezése után legalább 5-6 hónapig, mert fennáll annak a kockázata, hogy atípusos területeken hypertrophiás hegesedés, és ritkábban a kezelt területeken, gyulladás utáni hyper-, vagy hypopigmentatio alakul ki. Az epidermis leválásának kockázata miatt betegek lehetőleg kerüljék a gyantás szőreltávolítást az izotretinoin-kezelés alatt és legalább 6 hónapig a kezelés befejezése után.

Az izotretinoin és helyi keratolyticus, vagy exfoliatív acne elleni szerek egyidejű alkalmazása kerülendő, mivel ilyen esetben fokozódhat a helyi irritáció (lásd 4.5 pont).

A betegeknek azt kell tanácsolni, hogy a kezelés kezdetétől használjanak hidratáló kenőcsöt vagy krémet, valamint ajakbalzsamot, mert az izotretinoin valószínűleg kiszárítja a bőrt és az ajkakat.

A forgalomba hozatalt követően súlyos bőrreakciókat (pl. erythema multiforme [EM], Stevens-Johnson-szindróma [SJS] és toxicus epidermalis necrolysis [TEN]) jelentettek az izotretinoin alkalmazásával kapcsolatban. Mivel ezeket az eseteket nehéz lehet megkülönböztetni azoktól a bőrreakcióktól, melyek még előfordulhatnak (lásd 4.8 pont), a betegeket tájékoztatni kell a jelekről és tünetekről, továbbá monitorozni kell őket a súlyos bőrreakciók tekintetében. Ha súlyos bőrreakció gyanúja merül fel, az izotretinoin-kezelést le kell állítani.

Allergiás reakciók
Anafilaxiás reakciókról ritkán, néhány esetben a beteg előzetes, lokális retinoid expozícióját követően számoltak be. Nem gyakran allergiás bőrreakciókat is jelentettek. Allergiás vasculitis súlyos, gyakran a végtagok purpurájával (véraláfutások, vörös foltok) és extracutan érintettséggel járó esetei szintén előfordultak. a súlyos allergiás reakciók a kezelés megszakítását és a beteg gondos monitorozását teszik szükségessé.

Szembetegségek és szemészeti tünetek
A szemszárazság, cornealis homály, csökkent éjszakai látás és a keratitis általában megszűnnek a terápia abbahagyása után. Beszámoltak olyan esetekről, amikor a szemszárazság nem múlt el a kezelés abbahagyása után. A szemszárazság nedvesítő szemkenőccsel vagy műkönny alkalmazásával enyhíthető. Kontaktlencse-intolerancia is előfordulhat, ami miatt előfordulhat, hogy a betegnek a kezelés alatt szemüveget kell viselnie.

Csökkent éjszakai látásról szintén beszámoltak, amely egyes betegeknél hirtelen lépett fel (lásd 4.7 pont). A látászavart tapasztaló betegeket szemész szakorvosi vizsgálatra kell utalni. Szükségessé válhat az izotretinoin-kezelés leállítása is.

A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei
Myalgia, arthralgia, és emelkedett szérum kreatinin-foszfokináz értékek előfordulásáról számoltak be izotretinoinnal kezelt betegeknél, különösen azoknál, akik erős fizikai aktivitást fejtettek ki (lásd 4.8 pont). Néhány esetben ez potenciálisan életveszélyes rhabdomyolysishez vezethet.

Csontelváltozásokat, beleértve az epiphysis korai záródását, hyperostosist, az inak és szalagok elmeszesedését is megfigyeltek a keratinizációs zavarok kezelésére adott nagy dózisok alkalmazása után néhány évvel. A dózisszint, a kezelés időtartama, és a kumulatív dózis ezeknél a betegeknél általában messze meghaladta az acne kezelésére javasolt adagokat.

Sacroileitist jelentettek izotretinoinnal kezelt betegeknél. A sacroileitisnek a derékfájás egyéb okaitól való megkülönböztetése érdekében a sacroileitis klinikai tüneteit mutató betegeknél további kivizsgálásra lehet szükség, beleértve a képalkotó vizsgálatokat, például az MR-t. A forgalomba hozatalt követően jelentett esetekben a sacroileitis javult az Inerta-kezelés abbahagyása és megfelelő kezelés után.

Benignus intracranialis nyomásfokozódás
Jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás eseteiről számoltak be, melyek egy részében a beteg egyidejűleg tetraciklint is kapott (lásd 4.3 és 4.5 pont). A jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás jelei és tünetei a fejfájás, émelygés és hányás, látászavarok és papillaoedema. A benignus intracranialis nyomásfokozódás tüneteit mutató betegeknél az izotretinoin-kezelést azonnal le kell állítani.

Máj- és epebetegségek, illetve tünetek
A májenzimszinteket ellenőrizni kell a kezelés előtt, 1 hónappal a kezelés megkezdése után, majd ezt követően 3 havonta, kivéve, ha klinikailag indokolt a gyakoribb ellenőrzés. A májtranszaminázok átmeneti és reverzibilis emelkedéséről beszámoltak. Ezek a változások sok esetben a normál tartományon belül maradtak, és a kezelés folyamán visszatértek a kiindulási szintre. Ha azonban a transzaminázszintek tartós, klinikailag jelentős emelkedése következik be, megfontolandó a dózis csökkentése vagy a kezelés abbahagyása.

Vesekárosodás
A vesekárosodás és veseelégtelenség nem befolyásolják az izotretinoin farmakokinetikáját. Ezért az izotretinoin adható veseelégtelenségben szenvedő betegeknek is. Az ilyen betegek kezelését azonban alacsony dózissal javasolt kezdeni, és az adagot fokozatosan kell a maximális tolerált dózisig emelni (lásd 4.2 pont).

Lipid-metabolizmus
A szérumlipidek szintjeit (éhomi értékek) ellenőrizni kell a kezelés előtt, 1 hónappal a kezelés megkezdése után, majd ezt követően 3 havonta, kivéve, ha klinikailag indokolt a gyakoribb ellenőrzés. Az emelkedett szérumlipidszintek általában visszatérnek a normál szintre a dózis csökkentése, vagy a kezelés abbahagyása után, de a diétás megszorításokra is reagálhatnak.

Az izotretinoin alkalmazása a plazma trigliceridszintjének emelkedésével hozható összefüggésbe. Az izotretinoin alkalmazását le kell állítani, ha a hypertriglyceridaemia nem vihető le elfogadható szintre, vagy ha pancreatitis tünetei jelentkeznek (lásd 4.8 pont). A 800 mg/dl, vagy 9 mmol/l-nél magasabb szintek néha akut pancreatitist váltanak ki, mely halálos kimenetelű lehet.

Emésztőrendszeri betegségek és tünetek
Az izotretinoin azoknál a betegeknél is kiválthat gyulladásos bélbetegséget (beleértve a regionális ileitist is), akiknek anamnézisében nem szerepel bélbetegség. A súlyos (vérző) hasmenést tapasztaló betegeknek azonnal abba kell hagyniuk az izotretinoin-kezelést.

Nagy kockázatnak kitett betegek
A diabetesben, elhízásban, alkoholizmusban vagy a lipidmetabolizmus zavarában szenvedő, izotretinoin-kezelésben részesülő betegeknél gyakrabban lehet szükség a vér lipidszintjének és/vagy cukorszintjének ellenőrzésére. Jelentettek emelkedett éhomi vércukorszintet, és friss diabeteses eseteket is diagnosztizáltak az izotretinoin-kezelés során.

Segédanyagok
Nátrium
A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz lágy kapszulánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

Szorbit
Az egyidejűleg alkalmazott szorbit (vagy fruktóz) tartalmú készítmények vagy a szorbit (vagy fruktóz) táplálékkal történő bevitelének additív hatását figyelembe kell venni.
A szájon át alkalmazott gyógyszerek szorbittartalma befolyásolhatja az egyidejűleg alkalmazott egyéb, szájon át alkalmazandó gyógyszerek biohasznosulását.

Szójaolaj
Az Inerta szójaolajat tartalmaz. Ne alkalmazza a készítményt, amennyiben földimogyoró- vagy szójaallergiája van (lásd 4.3 pont).

Ponceau 4R alumínium lakk
A Ponceau 4R alumínium lakk (E 124) színezőanyag allergiás reakciókat okozhat.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Az izotretinoin befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

Számos esetben csökkent az éjszakai látóképesség az izotretinoin-kezelés ideje alatt, és ritkán ez az állapot a terápia abbahagyása után is fennmaradt (lásd 4.4 és 4.8 pont). Mivel egyes betegeknél a látásromlás hirtelen következett be, a beteget tájékoztatni kell erről a potenciális problémáról, továbbá figyelmeztetni kell arra, hogy legyen óvatos a gépjárművezetés vagy a gépek kezelése során.

Álmosságot, szédülést és látászavarokat nagyon ritkán jelentettek. A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy ha ezeket a hatásokat tapasztalják, nem vezethetnek gépjárművet, nem kezelhetnek gépeket, és nem végezhetnek olyan tevékenységeket, amelyek az ilyen tünetek miatt önmagukra vagy másokra veszélyesek lehetnek.

4.9 Túladagolás

Az izotretinoin egy A-vitamin-származék. Bár az izotretinoin akut toxicitása kismértékű, véletlen túladagolás esetén az A-hypervitaminosis tünetei jelenhetnek meg. Az akut A-vitamin mérgezés megnyilvánulásai többek között a súlyos fejfájás, émelygés vagy hányás, aluszékonyság, ingerlékenység és viszketés. A véletlen vagy szándékos izotretinoin-túladagolás jelei és tünetei valószínűleg hasonlóak. Ezek a tünetek várhatóan reverzibilisek, és kezelés nélkül megszűnnek.