Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Fehér, hosszúkás filmtabletta, egyik oldalán "V", a másik oldalon "200" jelzéssel ellátva. Hosszúság: kb. 17,2 mm, szélesség: kb. 7,2 mm 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóTEVA Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 200 mg vorikonazolt tartalmaz filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: 250 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: laktóz-monohidrát kroszkarmellóz-nátrium povidon K25 hidegen duzzadó kukoricakeményítő magnézium-sztearát Filmbevonat: hipromellóz 5 mPa.s glicerin, 85%-os titán-dioxid (E171) Javallat4.1 Terápiás javallatok A vorikonazol széles spektrumú, triazol típusú, gombaellenes hatóanyag, amely felnőttek és 2 éves vagy idősebb gyermekek esetében az alábbi javallatokban alkalmazható: Invazív aspergillosis kezelése. Candidaemia kezelése nem neutropéniás betegekben. Súlyos, flukonazolra rezisztens invazív Candida fertőzések (beleértve C. krusei) kezelése. Scedosporium fajok és Fusarium fajok által okozott súlyos gombás fertőzések kezelése. A Voriconazole Teva filmtablettát elsődlegesen a betegek progrediáló, potenciálisan életveszélyes fertőzéseiben kell alkalmazni. Invazív gombás fertőzések profilaxisa allogén haemopoeticus őssejt-transzplantáció (HSCT) magas kockázatú recipiensei számára. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Elektrolitzavarok - hypokalaemia, hypomagnesaemia és hypocalcaemia - esetén a vorikonazol kezelés megkezdése előtt és a kezelés során az elektrolit-értékek folyamatos monitorozására és szükség esetén korrigálására van szükség (lásd 4.4 pont). A Voriconazole Teva 200 mg-os filmtabletta formájában áll rendelkezésre. További vorikonazol-tartalmú gyógyszerformák - por oldatos infúzióhoz és por belsőleges szuszpenzióhoz - is forgalomban vannak. Kezelés Felnőttek A kezelést intravénásan és per os adott vorikonazol esetében is a meghatározott telítő dózissal kell indítani annak érdekében, hogy az első napon a dinamikus egyensúlyi állapothoz közeli plazmakoncentráció jöjjön létre. A nagymértékű orális biohasznosulás (96%; lásd 5.2 pont) miatt az intravénásról a per os alkalmazásra történő áttérés klinikailag indokolt esetben helyénvaló. A javasolt adagolásra vonatkozó részletes információkat a következő táblázat tartalmazza: Intravénás Per os 40 kg és annál nagyobb testtömegű betegek* 40 kg-nál kisebb testtömegű betegek* Telítő dózis (az első 24 órában) 6 mg/ttkg 12 óránként 400 mg 12 óránként 200 mg 12 óránként Fenntartó dózis (az első 24 óra után) 4 mg/ttkg naponta kétszer 200 mg naponta kétszer 100 mg naponta kétszer * 15 éves és annál idősebb betegek Kezelés időtartama A kezelés időtartamának a beteg klinikai és mikológiai válaszától függően a lehető legrövidebbnek kell lennie. A 180 napnál (6 hónapnál) hosszabb, hosszú távú vorikonazol-kezelés esetén az előny/kockázat arányt gondosan mérlegelni kell (lásd 4.4 és 5.1 pont). Dózismódosítás (felnőttek) Ha a beteg kezelésre adott reakciója nem kielégítő, a fenntartó dózis per os adagolás esetén naponta kétszer 300 mg-ra emelhető. 40 kg alatti betegek esetén a per os dózis naponta kétszer 150 mg-ra emelhető. Ha a beteg nem tolerálja ezt az emelt dózisú kezelést, a per os adagot 50 mg-onként kell naponta kétszer 200 mg-os fenntartó dózisra csökkenteni (vagy naponta kétszer 100 mg-ra 40 kg alatti beteg esetén). A profilaktikus célú alkalmazásról szóló tudnivalókat lásd alább. Gyermekek (2-<12 év között) és fiatal, kis testtömegű serdülők (12-14 éves kor és <50 ttkg) A vorikonazolt a gyermekeknél javasolt adagolási rend szerint kell adagolni, mivel ezeknél a fiatal serdülőknél a vorikonazol inkább a gyermekekéhez, mint a felnőttekéhez hasonló módon metabolizálódik. A javasolt adagolási rend a következő: Intravénás Per os Telítő dózis (első 24 óra) 9 mg/ttkg 12 óránként Nem javasolt Fenntartó dózis (az első 24 órát követően) 8 mg/ttkg naponta kétszer 9 mg/ttkg naponta kétszer (legfeljebb 350 mg-os dózisban naponta kétszer) Megjegyzés: 112, immunhiányos, 2 - <12 éves korú gyermek, valamint 26, immunhiányos 12 és betöltött 18. életév közötti életkorú serdülő beteg populációs farmakokinetikai vizsgálatai alapján. Javasolt a kezelést intravénás kezelési sémával kezdeni, és a per os kezelési sémát csak klinikailag jelentős javulás után lehet fontolóra venni. Megjegyzendő, hogy a 8 mg/ttkg intravénás dózis körülbelül kétszer akkora vorikonazol-expozíciót jelent, mint a 9 mg/ttkg-os per os dózis. A gyermekeknek ajánlott per os dózisok olyan vizsgálatokon alapulnak, melyekben a vorikonazolt por belsőleges szuszpenzióhoz gyógyszerformában adagolták. Gyermekek esetében a por belsőleges szuszpenzióhoz készítmény és a tabletta bioekvivalenciáját nem vizsgálták. Figyelembe véve a gyermekek feltételezett rövidebb bélrendszeri tranzitidejét, a tabletták felszívódása gyermekeknél a felnőttekétől eltérő lehet. Ezért a 2 és <12 év közötti gyermekeknek a készítmény belsőleges szuszpenzió formája javasolt. Minden fel nem sorolt serdülő (12-14 év között és ?50 kg; 15 és betöltött 18. életév közötti korú, testtömegtől függetlenül) A vorikonazolt úgy kell adagolni, mint a felnőtteknél. Dózismódosítás [gyermekek (2 és <12 év között) és fiatal, kis testtömegű serdülők (12-14 éves kor és <50 ttkg)] Ha a beteg kezelésre adott válaszreakciója nem megfelelő, az adagot fokozatosan, 1 mg/ttkg-mal (vagy 50 mg-mal, ha a kezelés kezdetén a maximális 350 mg-os per os dózist alkalmazták) lehet emelni. Ha a beteg nem tolerálja a kezelést, az adagot fokozatosan, 1 mg/ttkg-mal lehet csökkenteni (vagy 50 mg-mal, ha a kezelés kezdetén a maximális 350 mg-os per os dózist alkalmazták). Alkalmazását 2 és 12 év közötti, máj- vagy veseelégtelenségben szenvedő gyermekeknél nem vizsgálták (lásd 4.8 és 5.2 pont). Profilaxis felnőttek és gyermekek esetében A profilaxist a transzplantáció napján kell megkezdeni, és legfeljebb 100 napig lehet alkalmazni. A profilaxisnak a lehető legrövidebbnek kell lennie, az invazív gombás fertőzés kialakulásának a neutropenia vagy immunszuppresszió alapján meghatározott kockázatától függően. Folyamatos immunszuppresszió vagy graft versus host betegség esetén a profilaxist a transzplantációt követően legfeljebb 180 napig lehet folytatni (lásd 5.1 pont). Adagolás A profilaktikus célú alkalmazás javasolt adagolási rendje megegyezik az adott korcsoportokban alkalmazott terápiás dózisokkal. Lásd a fenti kezelési táblázatokat. A profilaxis időtartama Klinikai vizsgálatokban a vorikonazol 180 napnál hosszabb ideig tartó alkalmazásának biztonságosságát és hatásosságát nem vizsgálták megfelelő mértékben. A vorikonazol 180 napnál (6 hónapnál) hosszabb ideig tartó profilaktikus alkalmazása esetén az előny-kockázat arányt gondosan mérlegelni kell (lásd 4.4 és 5.1 pont). A következő utasítások mind a kezelésre, mind pedig a profilaxisra egyaránt érvényesek Dózismódosítás Profilaktikus alkalmazásnál a hatás elmaradása vagy a kezeléssel kapcsolatos nemkívánatos események esetén a dózismódosítás nem javasolt. A kezeléssel kapcsolatos nemkívánatos események esetén mérlegelni kell a vorikonazol leállítását és más gombaellenes szerek alkalmazását (lásd 4.4 és 4.8 pont). Dózismódosítás más gyógyszerekkel történő együttes alkalmazás esetén Fenitoin adható a vorikonazollal együtt, ha a vorikonazol per os fenntartó dózisát naponta kétszer 200 mg-ról kétszer 400 mg-ra (40 kg alatti betegek esetén naponta kétszer 100 mg-ról kétszer 200 mg-ra) emelik, lásd 4.4 és 4.5 pont. A rifabutin és a vorikonazol együttadása lehetőség szerint kerülendő. Amennyiben az együttes alkalmazás feltétlenül szükséges, a vorikonazol per os fenntartó dózisát naponta kétszer 200 mg-ról kétszer 350 mg-ra (40 kg alatti betegek esetén naponta kétszer 100 mg-ról kétszer 200 mg-ra) emelhető, lásd 4.4 és 4.5 pont. Az efavirenz adható vorikonazollal együtt, ha a vorikonazol fenntartó dózisát 12 óránként 400 mg-ra emelik, és az efavirenz dózisát 50%-kal, például naponta egyszer 300 mg-ra csökkentik. A vorikonazol-kezelés abbahagyásakor az efavirenz kezdeti dózisát vissza kell állítani (lásd 4.4 és 4.5 pont). Idősek Az adagolást idős betegek esetén nem szükséges módosítani (lásd 5.2 pont). Vesekárosodás A per os alkalmazott vorikonazol farmakokinetikáját nem befolyásolja a károsodott veseműködés. Ezért a per os adott dózist nem kell módosítani enyhe-súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (lásd 5.2 pont). Hemodialízis során a vorikonazol clearance-e 121 ml/perc. 4 órás hemodialízis alatt nem ürül akkora mennyiségű vorikonazol, ami szükségessé tenné a dózis módosítását. Májkárosodás A normál telítő dózis adása javasolt, a fenntartó dózist azonban a felére kell csökkenteni vorikonazollal kezelt, enyhe-közepesen súlyos májcirrózisban (Child-Pugh A és B) szenvedők esetében (lásd 5.2 pont). A vorikonazolt nem vizsgálták súlyos krónikus májcirrózisban (Child-Pugh C) szenvedők esetében. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a vorikonazol biztonságosságáról a kóros májfunkciós vizsgálati eredményű betegek esetében [a glutamát-oxálacetát-transzamináz (GOT), a glutamát-piruvát-transzamináz (GPT), az alkalikus foszfatáz (AP) vagy az összbilirubin szintje magasabb a normálérték felső határának 5-szörösénél]. A vorikonazol alkalmazása során előfordultak emelkedett májfunkciós teszt értékek és a májkárosodás klinikai jelei (például sárgaság), ezért súlyosan májkárosodott betegeknél csak akkor szabad alkalmazni, ha az előny meghaladja a kockázatot. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a gyógyszer toxicitását fokozott figyelemmel kell kísérni (lásd 4.8 pont). Gyermekek és serdülők A vorikonazol biztonságosságát és hatásosságát 2 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. A jelenleg rendelkezésre álló adatok leirata a 4.8 és 5.1 pontban található, de nincs az adagolásra vonatkozó javallat. Az alkalmazás módja A Voriconazole Teva filmtablettát legalább egy órával étkezés előtt vagy egy órával étkezés után kell bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Együttadása CYP3A4-szubsztrátokkal, terfenadinnal, asztemizollal, ciszapriddal, pimoziddal, kinidinnel vagy ivabradinnal, mert e gyógyszerek emelkedett plazmakoncentrációja a QTc meghosszabbodásához és ritka esetben torsades de pointes-hez vezethet (lásd 4.5 pont). Együttadása rifampicinnel, karbamazepinnel és fenobarbitállal és közönséges orbáncfűvel (Hypericum perforatum), mivel e gyógyszerek jelentősen csökkenthetik a plazma vorikonazol-koncentrációját (lásd 4.5 pont). Standard dózisú vorikonazol és naponta egyszer 400 mg-os vagy annál nagyobb dózisú efavirenz együttes alkalmazása ellenjavallt, mivel ilyen dózisoknál az efavirenz egészséges egyéneknél jelentősen csökkenti a plazma vorikonazol koncentrációját (lásd 4.5 pont, kisebb dózisok esetén 4.4 pont). Együttadása nagy dózisú ritonavirral (naponta kétszeri 400 mg vagy ennél nagyobb dózis esetén), mivel a ritonavir szignifikánsan csökkenti a plazma vorikonazol-koncentrációját egészséges egyénekben ilyen dózisnál (lásd 4.5 pont, kisebb dózisok esetén lásd 4.4 pont). Együttadása azon ergot alkaloidokkal (ergotamin, dihidroergotamin), amelyek CYP3A4-szubsztrátok, mivel e gyógyszerek megnövekedett plazmakoncentrációja ergotizmushoz vezethet (lásd 4.5 pont). Együttadása szirolimusszal, mivel a vorikonazol jelentősen növelheti a szirolimusz plazmakoncentrációját (lásd 4.5 pont). A vorikonazol együttadása naloxegollal, amely egy CYP3A4-szubsztrát, mivel a naloxegol megnövekedett plazmakoncentrációja opioidelvonási tüneteket okozhat (lásd 4.5 pont). A vorikonazol együttadása tolvaptánnal, mivel az erős CYP3A4-inhibitorok (például a vorikonazol) jelentősen megnövelik a tolvaptán plazmakoncentrációját (lásd 4.5 pont). A vorikonazol együttadása lurazidonnal, mivel a lurazidon-expozíció jelentős növekedése súlyos mellékhatásokat válthat ki (lásd 4.5 pont). Együttadása venetoklaxszal a venetoklax adagolásának kezdetén, illetve a venetoklax dózistitrálási szakasza alatt, mivel a vorikonazol valószínűleg szignifikánsan megnöveli a venetoklax plaszmakoncentrációját és növeli a tumorlízis-szindróma kockázatát (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Túlérzékenység Csak óvatosan szabad alkalmazni a vorikonazolt olyan betegeknek, akik más azolokra túlérzékenyek (lásd még 4.8 pont). Cardiovascularis rendszer A vorikonazol a QTc-szakasz megnyúlásával járhat együtt. Ritkább esetekben torsade de pointes kialakulásáról is beszámoltak olyan vorikonazolt szedő betegek esetén, akik egyéb rizikófaktorral is rendelkeztek, mint pl. korábbi cardiotoxicus kemoterápia, cardiomyopathia, hypokalaemia és egyidejűleg szedett gyógyszerek, melyek additív hatásúak lehetnek. A vorikonazol óvatosan adandó potenciálisan proarrhythmiás állapotú betegeknek, mint például: * veleszületett vagy szerzett QTc-megnyúlás * cardiomyopathia, különösen szívelégtelenség esetén * sinus bradycardia * meglévő szimptomatikus arrhythmiák * egyidejűleg szedett, ismerten QTc-szakasz megnyúlást okozó gyógyszerek. Elektrolit-zavarok, pl. hypokalaemia, hypomagnesaemia és hypocalcaemia esetén a vorikonazol kezelés megkezdése előtt és a kezelés során az elektrolit-értékek folyamatos monitorozására és szükség esetén korrigálására van szükség (lásd 4.2 pont). Egy egészséges önkénteseken végzett vizsgálat során egyszeri dózisú, a szokásos naponta vorikonazol dózis négyszeresének hatását vizsgálták a QTc-szakaszra. Egyetlen beteg sem haladta meg a potenciálisan klinikailag releváns 500 msec-os küszöböt (lásd 5.1 pont). Májtoxicitás A klinikai vizsgálatok során a vorikonazollal való kezelés alatt súlyos májreakciók (beleértve a klinikailag manifeszt hepatitist, cholestasist és fulmináns, ill. fatális májelégtelenséget is) fordultak elő. Reaktív jelenségek elsősorban súlyos alapbetegségben (túlnyomórészt rosszindulatú hematológiai betegségekben) szenvedők esetében fordultak elő. Átmeneti reaktív elváltozások, beleértve a hepatitist és sárgaságot, más azonosítható rizikófaktorral nem rendelkező betegek esetében fordultak elő. A májfunkciós zavarok a kezelés felfüggesztésekor általában reverzíbilisnek bizonyultak (lásd 4.8 pont). A májfunkció ellenőrzése A vorikonazollal kezelt betegeknél a hepatotoxicitást gondosan ellenőrizni kell. A klinikai teendők közé kell, hogy tartozzon a májfunkció laboratóriumi ellenőrzése (különösen az GOT és az GPT) a vorikonazol-kezelés kezdetekor, valamint a kezelés első hónapjában legalább hetente. A kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie, azonban, ha az előnyök és a kockázatok értékelése alapján a kezelés folytatódik (lásd 4.2 pont), az ellenőrzés gyakorisága havonként egy alkalomra csökkenthető, ha a májfunkciós vizsgálatok eredményei nem változnak. Ha a májfunkciós tesztek értéke jelentősen emelkedik, meg kell szakítani a vorikonazol-kezelést, kivéve, ha a kezelés által a betegre jelentett előnyök és kockázatok orvosi megítélése indokolja a kezelés folytatását. A májfunkciót gyermekeknél és felnőtteknél is egyaránt ellenőrizni kell. Súlyos dermatológiai mellékhatások * Fototoxicitás Emellett a vorikonazol fototoxicitással - köztük olyan reakciókkal, mint például a szeplők, lentigo és keratosis actinica - és pseudoporphyriával társult. A vorikonazol-kezelés alatt az összes beteg, köztük a gyermekek, kerüljék a direkt napfény-expozíviót, és megfelelő intézkedések, mint védőruházat és magas faktorszámú fényvédőkrém alkalmazása javasolt. * Bőr laphámsejtes karcinóma (SCC) A bőr laphámsejtes carcinomájáról (squamous cell carcinoma, továbbiakban SCC) (beleértve az in situ cutan SCC-t vagy Bowen-kórt is) számoltak be olyan betegeknél, akik közül néhánynál korábban fototoxikus reakciókat jelentettek. Ha a fototoxikus reakciók jelentkeznek, multidiszciplináris konzultáció szükséges, és a beteget bőrgyógyószhoz kell utalni. A vorikonazol adásának abbahagyása és más gombaellenes szer alkalmazása mérlegelendő. Ha a vorikonazol-kezelést a fototoxicitással kapcsolatos elváltozások ellenére folytatják, akkor az esetleges premalignus elváltozások korai észlelése és kezelése érdekében szisztematikus és rendszeres bőrgyógyászati vizsgálatot kell végezni. Premalignus bőrelváltozások vagy laphámsejtes carcinoma diagnózisa esetén a vorikonazol-kezelést le kell állítani (lásd a Hosszan tartó kezelés résznél). * Súlyos bőrreakciók A vorikonazol alkalmazásával kapcsolatban súlyos bőrreakciókat (severe cutaneous adverse reaction - SCAR), beleértve a Stevens-Johnson-szindrómát (SJS), toxicus epidermalis necrolysist (TEN) és eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms - DRESS) jelentettek, amely életveszélyes vagy halálos lehet. A beteget szorosan obszerválni kell, ha bőrkiütések jelennek meg rajta, és a laesiók progressziója esetén a vorikonazol adását abba kell hagyni. Mellékvesékkel kapcsolatos események Mellékvese-elégtelenség reverzibilis eseteit jelentették azolokat - a vorikonazolt is beleértve - kapó betegeknél. Mellékvese-elégtelenséget jelentettek kortikoszteroidokkal együttesen vagy azok nélkül azolokat kapó betegeknél. A kortikoszteroidok nélkül azolokat kapó betegeknél a mellékveseelégtelenség a szteroidképződés azolok általi közvetlen gátlásával áll összefüggésben. A kortikoszteroidokat szedő betegeknél a metabolizmusukban bekövetkező, vorikonazollal összefüggő CYP3A4-gátlás túl magas kortikoszteroid-szinthez és mellékvese-szuppresszióhoz vezethet (lásd 4.5 pont). A kortikoszteroidokkal együttesen vorikonazolt kapó betegeknél jelentettek Cushing-szindrómát is következményes mellékvese-elégtelenséggel vagy anélkül. A hosszan tartó vorikonazol- és kortikoszteroid- (beleértve az inhalációs kortikoszteroidokat, pl. budezonidot és intranasalis kortikoszteroidokat) kezelésben részesülő betegeket gondosan monitorozni kell mellékvesekéreg-károsodás tekintetében mind a kezelés alatt, mind a vorikonazol-kezelés leállításakor (lásd 4.5 pont). A betegeket tájékoztatni kell, hogy azonnal forduljanak orvoshoz, ha kialakulnak a Cushing-szindróma vagy a mellékvese-elégtelenség jelei és tünetei. Hosszan tartó kezelés A 180 napnál (6 hónapnál) hosszabb, hosszú távú expozíció (kezelés vagy profilaxis) esetén az előny-kockázat arány gondos mérlegelése szükséges, ezért a vorizokonazol-expozíció korlátozásának érdekében az orvosoknak mérlegelniük kell a gyógyszer szükségességét (lásd 4.2 és 5.1 pont). Hosszan tartó vorikonazol-kezelés kapcsán a bőr laphámsejtes carcinomájáról (beleértve az in situ cutan SCC-t vagy Bowen-kórt is) számoltak be. Transzplantált betegeknél a fluorid-és alkalikus foszfatázszint emelkedésével járó, nem fertőzéses eredetű periostitisről számoltak be. Ha egy betegnél skeletalis eredetű fájdalom, valamint a periostitisnek megfelelő radiológiai eltérések alakulnak ki, multidiszciplináris konzultációt követően a vorikonazol adásának abbahagyása mérlegelendő. Látással kapcsolatos mellékhatások Hosszantartó, látással kapcsolatos mellékhatásokat, köztük homályos látást, látóideggyulladást és papillaoedemát jelentettek (lásd 4.8 pont). Veseműködéssel kapcsolatos mellékhatások Vorikonazollal kezelt súlyos betegeknél akut veseelégtelenséget figyeltek meg. Valószínű, hogy a vorikonazollal kezelt betegek egyidejűleg nephrotoxicus gyógyszereket is kapnak, és fennállhatnak náluk további olyan körülmények is, amelyek csökkent veseműködést eredményezhetnek (lásd 4.8 pont). A veseműködés ellenőrzése A betegeknél ellenőrizni kell a normálistól eltérő veseműködés kialakulását. Ennek tartalmaznia kell laboratóriumi vizsgálatot, különös tekintettel a szérum kreatinin szintjére. A hasnyálmirigy-működés ellenőrzése A betegek, különösen az akut pancreatitis kockázatával bíró gyermekek (pl. kemoterápia, haematopoetikus őssejt-transzplantáció [HSCT] a közelmúltban) szoros ellenőrzése szükséges a vorikonazol-kezelés alatt. Az ilyen klinikai helyzetekben a szérum amiláz és lipáz ellenőrzését fontolóra lehet venni. Gyermekek és serdülők Két éven aluli gyermekek esetében az alkalmazás biztonságosságát és hatékonyságát nem állapították meg (lásd 4.8 és 5.1 pont). Vorikonazol adása gyermekeknek 2 éves kortól javasolt. Gyermekeknél és serdülőknél nagyobb gyakorisággal észleltek májenzimszint-emelkedést (lásd 4.8 pont). A májfunkciót mind gyermekek, mind felnőttek esetén ellenőrizni kell. Az orális biohasznosulás korlátozott mértékű lehet olyan 2-<12 év közötti gyermekek esetében, akiknek felszívódási zavaruk vagy a korukhoz képest alacsony testtömegük van. Ezekben az esetekben intravénás vorikonazol adása javasolt. * Súlyos dermatológiai mellékhatások (beleértve az SCC-t is) Gyermekek körében magasabb a fototoxikus reakciók gyakorisága. Mivel laphámsejtes carcinoma kialakulásáról érkeztek jelentések, szigorú fényvédelmi intézkedések szükségesek ebben a betegpopulációban. Azoknál a gyermekeknél, akiknél a fény öregítő hatása által okozott elváltozások - pl. anyajegy és szeplők - jelentek meg, a napfény elkerülése és bőrgyógyászati kontroll javasolt - még a kezelés leállítása után is. Profilaxis A kezeléssel összefüggő nemkívánatos események (hepatotoxicitás, súlyos bőrreakciók, köztük fototoxicitás és laphámsejtes carcinoma, súlyos vagy tartós látászavarok és periostitis) esetén mérlegelni kell a vorikonazol leállítását és más gombaellenes szerek alkalmazását. Fenitoin (CYP2C9-szubsztrát és potens CYP450-enziminduktor) A fenitoin vorikonazollal történő együttadásakor a fenitoin-szint gondos ellenőrzése javasolt. A vorikonazol és fenitoin együttadása kerülendő, kivéve, ha az előny meghaladja a kockázatot (lásd 4.5 pont). Efavirenz (CYP450-induktor; CYP3A4-gátló és -szubsztrát) Ha a vorikonazolt egyidejűleg adják efavirenzzel, a vorikonazol adagját 12 óránként 400 mg-ra kell emelni, és az efavirenz adagját 24 óránként 300 mg-ra csökkenteni (lásd 4.2, 4.3 és 4.5 pont). Glaszdegib (CYP3A4-szubsztrát) A vorikonazol együttadása várhatóan megnöveli a glaszdegib plazmakoncentrációját és fokozza a QTc megnyúlásának kockázatát (lásd 4.5 pont). Ha nem kerülhető el az együttes alkalmazás, gyakori EKG-monitorozás javasolt. Tirozinkináz-gátlók (CYP3A4-szubsztrát) A vorikonazol együttadása a CYP3A4 által metabolizált tirozinkináz-gátlókkal várhatóan megnöveli a tirozinkináz-gátlók plazmakoncentrációját és a nemkívánatos események kockázatát. Ha nem kerülhető el az együttes alkalmazás, a tirozinkináz-gátló dózisának csökkentése és szoros klinikai monitorozás javasolt (lásd 4.5 pont). Rifabutin (erős CYP450-enziminduktor) A rifabutin vorikonazollal történő együttadásakor a teljes vérkép és a rifabutin okozta mellékhatások (pl. uveitis) gondos ellenőrzése javasolt. Vorikonazol és rifabutin együttadása kerülendő, kivéve, ha az előny meghaladja a kockázatot (lásd 4.5 pont). Ritonavir (erős CYP450-induktor; CYP3A4-gátló és -szubsztrát) A vorikonazol együttadása kis dózisú ritonavirral (naponta kétszeri 100 mg) kerülendő, hacsak a betegre vonatkozó előny/kockázat értékelése nem indokolja a vorikonazol alkalmazását (lásd 4.5 pont, nagyobb dózisok esetén 4.3 pont). Everolimusz (CYP3A4-szubsztrát, Pgp-szubsztrát) Vorikonazol és everolimusz együttesen történő alkalmazása nem javasolt, mert a vorikonazol várhatóan jelentősen megnöveli az everolimusz koncentrációját. Jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő adat az erre a helyzetre vonatkozó adagolási javaslat megtételéhez (lásd 4.5 pont). Metadon (CYP3A4-szubsztrát) Vorikonazollal történő együttadásakor a metadonnal kapcsolatos mellékhatások és toxicitás - beleértve a QTc idő megnyúlását - folyamatos monitorozása javasolt, mivel együttadásuk esetén megemelkedik a metadon szintje. A metadon dózisának csökkentése szükséges lehet (lásd 4.5 pont). Rövid hatású ópiátok (CYP3A4-szubsztrátok) Vorikonazollal történő egyidejű alkalmazás esetén az alfentanil, fentanil és egyéb, az alfentanilhoz hasonló szerkezetű és a CYP3A4 által metabolizált rövid hatású ópiátok (pl. szufentanil) dózisának csökkentését fontolóra kell venni (lásd 4.5 pont). Mivel az alfentanil és vorikonazol egyidejű alkalmazásakor az alfentanil felezési ideje a négyszeresére növekszik, és egy független, publikált vizsgálatban a vorikonazol fentanillal történő együttes alkalmazása a fentanil átlagos AUC0-?-értékének növekedését eredményezte, ezért az ópiátok alkalmazásával együttjáró mellékhatások (köztük a légzés hosszabb ideig tartó) gyakori ellenőrzésére lehet szükség. Hosszú hatású ópiátok (CYP3A4-szubsztrát) Vorikonazollal történő egyidejű alkalmazás esetén az oxikodon, és egyéb, a CYP3A4 által metabolizált hosszú hatású ópiátok (pl. hidrokodon) dózisának csökkentését mérlegelni kell. Az ópiátok alkalmazásával együttjáró mellékhatások gyakori ellenőrzésére lehet szükség (lásd 4.5 pont). Flukonazol (CYP2C9-, CYP2C19- és CYP3A4-inhibitor) Per os vorikonazol és per os flukonazol együttes alkalmazása egészséges önkénteseknél a vorikonazol Cmax- és AUC?-értékének jelentős megemelkedését eredményezte. A vorikonazol és flukonazol azon, csökkentett dózisait és/vagy adásának gyakoriságát, amely ezt a hatást kiküszöbölné nem határozták meg. A vorikonazollal együttjáró mellékhatások monitorozása ajánlott, ha a vorikonazolt a flukonazolt követően alkalmazzák (lásd 4.5 pont). Segédanyag(ok) Laktóz Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. Nátrium A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A vorikonazol mérsékelten befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Átmeneti és reverzibilis látászavarokat okozhat, beleértve a homályos látást, a megváltozott/fokozott vizuális érzékelést és/vagy fotofóbiát. Ezen tünetek jelentkezésekor a betegnek kerülnie kell a potenciálisan veszélyes feladatok végzését, mint például a vezetés vagy a gépek kezelése. 4.9 Túladagolás A klinikai vizsgálatok során három esetben fordult elő véletlen túladagolás. Mindegyik gyermekeknél történt, akik a vorikonazol ajánlott intravénás dózisának legfeljebb ötszörösét kapták. Mellékhatásként egy esetben 10 percig tartó fotofóbiát jelentettek. A vorikonazolnak nincs ismert antidotuma. Hemodialízis során a vorikonazol clearance-e 121 ml/perc. Túladagolás esetén a hemodialízis segítheti a vorikonazol szervezetből való eltávozását. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A vorikonazolt a citokróm P450 izoenzimek, a CYP2C19, CYP2C9 és a CYP3A4 metabolizálják, és a vorikonazol gátolja ezek aktivitását. Ezen izoenzimek gátlói és induktorai növelhetik, illetve csökkenthetik a vorikonazol plazmakoncentrációját, és a vorikonazol növelheti azoknak a szereknek a plazmaszintjét, amelyeket ezek a CYP450 izoenzimek metabolizálnak, különösen a CYP3A4 által metabolizált hatóanyagok esetében, mivel a vorikonazol egy erős CYP3A4-gátló, bár az AUC-értékek növekedése szubsztrátfüggő (lásd az alábbi táblázatot). Ha másként nincs jelezve, a gyógyszerkölcsönhatásra vonatkozó vizsgálatokat egészséges felnőtt férfi önkéntesekkel végezték, a dinamikus egyensúlyi állapot eléréséig többszöri adagolást alkalmazva, naponta kétszer 200 mg per os vorikonazollal. Ezek az eredmények más populációkra és alkalmazási módokra is érvényesek. A vorikonazol óvatosan alkalmazandó azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg olyan gyógyszereket szednek, melyekről ismert, hogy a QTc-szakasz megnyúlását okozzák. Amennyiben fennáll annak lehetősége is, hogy a vorikonazol megemeli a CYP3A4 izoenzimek által metabolizált szerek szintjét (egyes antihisztaminok, kinidin, ciszaprid, pimozid és ivabradin), akkor az egyidejű alkalmazás ellenjavallt (lásd alább, illetve 4.3 pont). Kölcsönhatási táblázat Az alábbi táblázat a vorikonazol és más gyógyszerek közötti kölcsönhatásokat sorolja fel. A nyilak iránya az egyes farmakokinetikai paraméterek esetén azon alapul, hogy a geometriai átlagarányok 90%-os konfidencia szintje a 80-125% tartományon belül (-), az alá (ˇ) vagy fölé (^) esik. A csillag jelölés (*) a kétirányú kölcsönhatást mutatja. Az AUC?, AUCt és AUC0-? sorrendben a görbe alatti területet mutatja az adagolási intervallumban, nulla időponttól a kimutathatóságig eltelt időig, valamint a nulla időponttól a végtelenig. A táblázatban található kölcsönhatások a következő sorrendben kerülnek ismertetésre: ellenjavallatok, a dózis módosítását és gondos klinikai és/vagy biológiai monitorozást igénylők, és végül a farmakokinetikailag nem jelentős kölcsönhatások, de amelyeknek klinikai jelentőségük lehet ezen a terápiás területen. Gyógyszer [Kölcsönhatási mechanizmus] Kölcsönhatás Geometriai átlagarányok (%) Ajánlások az együttes alkalmazásra Asztemizol, ciszaprid, pimozid, kinidin, terfenadin és ivabradin [CYP3A4-szubsztrátok] Bár nem vizsgálták, ezeknek a gyógyszereknek az emelkedett plazmakoncentrációja a QT-szakasz megnyúláshoz és ritka esetben torsades de pointes-hez vezethet. Ellenjavallt (lásd 4.3 pont) Karbamazepin és hosszú hatású barbiturátok (például: fenobarbitál vagy mefobarbiturál) [potens CYP450-induktorok] Bár nem vizsgálták, a karbamazepin és a hosszú hatású barbiturátok valószínűleg jelentősen csökkentik a vorikonazol plazmakoncentrációját. Ellenjavallt (lásd 4.3 pont) Efavirenz (nem-nukleozid reverz transzkriptáz gátló) [CYP450-induktor, CYP3A4-inhibitor és szubsztrát] Naponta egyszer 400 mg efavirenz naponta kétszer 200 mg vorikonazollal együtt alkalmazva* Naponta egyszer 300 mg efavirenz naponta kétszer 400 mg vorikonazollal együtt alkalmazva* Efavirenz Cmax ^ 38% Efavirenz AUC? ^ 44% Vorikonazol Cmax ˇ 61% Vorikonazol AUC? ˇ 77% Naponta egyszer 600 mg efavirenzhez képest, Efavirenz Cmax - Efavirenz AUC? ^ 17% Naponta kétszer 200 mg vorikonazolhoz képest, Vorikonazol Cmax ^ 23% Vorikonazol AUC? ˇ 7% Standard dózisú vorikonazol és naponta egyszer 400 mg vagy azt meghaladó dózisú efavirenz együttadása ellenjavallt (lásd 4.3 pont) A vorikonazolt lehet együttadni efavirenzzel, ha a vorikonazol fenntartó adagját naponta kétszer 400 mg-ra emelik, és az efavirenz adagját naponta egyszeri 300 mg-ra kell csökkenteni. Ha a vorikonazol kezelést abbahagyják, az efavirenz kezdeti adagját vissza kell állítani (lásd 4.2 és 4.4 pont). Ergot alkaloidok (például ergotamin és dihidroergotamin) [CYP3A4-szubsztrátok] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol növelheti az ergot alkaloidok plazmakoncentrációját és ergotizmushoz vezethet. Ellenjavallt (lásd 4.3 pont) Lurazidon [CYP3A4-szubsztrát] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol valószínűleg jelentősen növeli a lurazidon plazmakoncentrációját. Ellenjavallt (lásd 4.3 pont) Naloxegol [CYP3A4-szubsztrát] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol valószínűleg jelentősen növeli a naloxegol plazmakoncentrációját. Ellenjavallt (lásd 4.3 pont) Rifabutin [CYP450-induktor] 300 mg naponta egyszer 300 mg naponta egyszer (együttadva vorikonazollal 350 mg naponta kétszer)* 300 mg naponta egyszer (együttadva vorikonazollal 400 mg naponta kétszer)* Vorikonazol Cmax ˇ 69% Vorikonazol AUC? ˇ 78% Naponta kétszer 200 mg vorikonazolhoz képest, Vorikonazol Cmax ˇ 4% Vorikonazol AUC? ˇ 32% Rifabutin Cmax ^ 195% Rifabutin AUC? ^ 331% Naponta kétszer 200 mg vorikonazolhoz képest, Vorikonazol Cmax ^ 104% Vorikonazol AUC? ^ 87% A rifabutin és vorikonazol együttes alkalmazása kerülendő, kivéve, ha az előny meghaladja a kockázatot. A vorikonazol fenntartó adagja intravénás alkalmazásnál naponta kétszer 5 mg/kg-ra, illetve per os alkalmazásnál naponta kétszer 200 mg-ról per os naponta kétszer 350 mg-ra emelhető (40 kg alatti betegek esetében per os naponta kétszer 100 mg-ról per os naponta kétszer 200 mg-ra) (lásd 4.2 pont). A rifabutin vorikonazollal történő együttadásakor a teljes vérkép és a rifabutin okozta mellékhatások (pl. uveitis) gondos ellenőrzése javasolt. Rifampicin (naponta egyszer 600 mg) [potens CYP450-induktor] Vorikonazol Cmax ˇ 93% Vorikonazol AUCˇ 96% Ellenjavallt (lásd 4.3 pont) Ritonavir (proteáz inhibitor) [potens CYP450-induktor és CYP3A4-inhibitor és - szubsztrát] Nagy dózis (naponta kétszer 400 mg) Alacsony dózis (naponta kétszer 100 mg)* Ritonavir Cmax és AUC? - Vorikonazol Cmax ˇ 66% Vorikonazol AUC? ˇ 82% Ritonavir Cmax ˇ 25% Ritonavir AUC? ˇ13% Vorikonazol Cmax ˇ 24% Vorikonazol AUC? ˇ 39% A vorikonazol és a ritonavir nagy dózisú együttadása (naponta kétszer 400 mg és annál nagyobb adag) ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Vorikonazol és alacsony dózisú ritonavir (naponta kétszer 100 mg) együttes alkalmazása kerülendő, hacsak az előny/kockázat értékelése nem indokolja a vorikonazol alkalmazását. Közönséges orbáncfű [CYP450-induktor, Pgp induktor] naponta háromszor 300 mg (együttadva egyszeri 400 mg vorikonazollal) Egy független, publikált vizsgálatban, Vorikonazol AUC0-? ˇ 59% Ellenjavallt (lásd 4.3 pont) Tolvaptán [CYP3A-szubsztrát] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol valószínűleg jelentősen növeli a tolvaptán plazmakoncentrációját. Ellenjavallt (lásd 4.3 pont) Venetoklax [CYP3A-szubsztrát] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol valószínűleg szignifikánsan növeli a venetoklax plazmakoncentrációját. A vorikonazol együttes alkalmazása ellenjavallt a venetoklax adagolásának kezdetén, illetve a venetoklax dózistitrálási szakasza alatt (lásd 4.3 pont). Állandó napi dózis esetén szükség van a venetoklax dózisának csökkentésére a felírási segédlet utasításai szerint; szoros monitorozás javasolt a toxicitás jelei tekintetében. Flukonazol (naponta egyszer 200 mg) [CYP2C9-, CYP2C19- és CYP3A4-inhibitor] Vorikonazol Cmax ^ 57% Vorikonazol AUC? ^ 79% Flukonazol Cmax ND Flukonazol AUC? ND A vorikonazol és flukonazol azon, csökkentett dózisait és/vagy alkalmazásának gyakoriságát, ami ezt a hatást kiküszöbölhetné, nem határozták meg. A vorikonazollal együttjáró mellékhatások monitorozása ajánlott, ha a vorikonazolt a flukonazolt követően alkalmazzák. Fenitoin [CYP2C9-szubsztrát és potens CYP450-induktor] naponta egyszer 300 mg naponta egyszer 300 mg (együttes alkalmazása naponta kétszer 400 mg vorikonazollal)* Vorikonazol Cmax ˇ 49% Vorikonazol AUC? ˇ 69% Fenitoin Cmax ^ 67% Fenitoin AUC? ^ 81% Együttes alkalmazása naponta kétszer 200 mg vorikonazollal, Vorikonazol Cmax ^ 34% Vorikonazol AUC? ^ 39% A vorikonazol és fenitoin együttes alkalmazása kerülendő, kivéve, ha az előny meghaladja a kockázatot. A fenitoin és vorikonazol együttes alkalmazásakor a fenitoin plazmaszintjének gondos ellenőrzése javasolt. A fenitoin alkalmazható a vorikonazollal egyidejűleg, ha a vorikonazol fenntartó dózisát intravénásan naponta kétszeri 5 mg/ttkg-ra, vagy per os naponta kétszer 200 mg-ról 400 mg-ra (40 kg alatti betegek esetében naponta per os kétszer 100 mg-ról kétszer 200 mg-ra) emelik (lásd 4.2 pont). Flukloxacillin [CYP450-induktor] A plazma vorikonazol-koncentrációjának jelentős csökkenéséről számoltak be. Ha a vorikonazol és a flukloxacillin egyidejű alkalmazása nem kerülhető el, monitorozni kell a vorikonazol hatásosságának lehetséges csökkenését (például terápiás gyógyszerszint-monitorozással); szükség lehet a vorikonazol dózisának növelésére. Letermovir [CYP2C9- és CYP2C19-induktor] Vorikonazol Cmax ˇ 39% Vorikonazol AUC0-12 ˇ 44% Vorikonazol C12 ˇ 51% Ha a vorikonazol és a letermovir együttes alkalmazása nem kerülhető el, monitorozni kell a vorikonazol hatásosságának csökkenését. Glaszdegib [CYP3A4-szubsztrát] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol valószínűleg növeli a glaszdegib plazmakoncentrációját és fokozza a QTc megnyúlásának kockázatát. Ha nem kerülhető el az együttes alkalmazás, gyakori EKG-monitorozás javasolt (lásd 4.4 pont). Tirozinkináz-gátlók (pl. axitinib, bozutinib, kabozantinib, ceritinib, kobimetinib, dabrafenib, dazatinib, nilotinib, szunitinib, ibrutinib, ribociklib) [CYP3A4-szubsztrátok] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol növelheti a CYP3A4 által metabolizált tirozinkináz-gátlók plazmakoncentrációját. Ha nem kerülhető el az együttes alkalmazás, javasolt a tirozinkináz-gátló dózisának csökkentése (lásd 4.4 pont). Antikoagulánsok Warfarin (30 mg egyszeri dózis együttadva naponta kétszer 300 mg vorikonazollal [CYP2C9-szubsztrát] Egyéb orális antikoagulánsok (pl. fenprokumon, acenokumarol) [CYP2C9- és CYP3A4- szubsztrátok] A protrombin idő maximális növekedése megközelítőleg kétszeres volt. Bár nem vizsgálták, a vorikonazol növelheti a kumarinok plazmakoncentrációját, és ezért a protrombin időt is. A protrombin idő és egyéb megfelelő antikoagulációs tesztek gondos ellenőrzése javasolt, és az antikoagulánsok dózisát az eredményeknek megfelelően módosítani kell. Ivakaftor [CYP3A4-szubsztrát] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol valószínűleg növeli az ivakaftor plazmakoncentrációját a mellékhatások fokozott kockázata mellett. Az együttadás alatt javasolt az ivakaftor dózisának csökkentése. Benzodiazepinek [CYP3A- szubsztrátok] Midazolám (egyetlen 0,05 mg/ttkg-os iv. adagban) Midazolám (egyetlen 7,5 mg-os per os adagban) Egyéb benzodiazepinek (pl. triazolám, alprazolám) Egy független, publikált vizsgálatban, midazolám AUC0-? ? 3,7-szeres Egy független, publikált vizsgálatban, midazolám Cmax ? 3,8-szoros; midazolám AUC0-? ? 10,3-szoros Bár nem vizsgálták, a vorikonazol valószínűleg növeli a CYP3A4 által metabolizált egyéb benzodiazepinek plazmaszintjét, ami a szedatív hatás megnyúlásához vezethet. Az együttadás alatt meg kell fontolni a benzodiazepinek dózisának csökkentését. Immunszuppresszánsok [CYP3A-szubsztrátok] Szirolimusz (2 mg egyszeri dózis) Everolimusz [P-gp-szubsztrát is] Ciklosporin (stabil állapotú vesetranszplantált betegeknél tartós ciklosporin-kezelésben) Takrolimusz (0,1 mg/kg egyszeri dózis) Takrolimusz (0,1 mg/kg egyszeri dózis) Egy független, publikált tanulmányban, szirolimusz Cmax ^ 6,6-szeres szirolimusz AUC0-? ^ 11-szeres Bár nem vizsgálták, a vorikonazol valószínűleg jelentősen növeli az everolimusz plazmakoncentrációját. ciklosporin Cmax ^ 13% ciklosporin AUC? ^ 70% takrolimusz Cmax ^ 117% takrolimusz AUCt ^ 221% A vorikonazol és szirolimusz együttadása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Vorikonazol és everolimusz együttes alkalmazása nem javasolt, mert a vorikoazol várhatóan jelentősen megnöveli az everolimusz koncentárcióját (lásd 4.4 pont). A vorikonazol-kezelés kezdetekor ciklosporint kapó betegeknél a ciklosporin dózis felére csökkentése és a ciklosporin-szint gondos ellenőrzése javasolt. A megemelkedett ciklosporin-szintet nephrotoxicitással hozták kapcsolatba. A vorikonazol-kezelés befejezésekor a ciklosporin-szintet gondosan ellenőrizni, és a dózist szükség szerint emelni kell. A vorikonazol-kezelés kezdetekor takrolimuszt kapó betegeknél a takrolimusz dózis harmadára való csökkentése és a takrolimusz-szint gondos ellenőrzése javasolt. A megemelkedett takrolimusz-szintet nephrotoxicitással hozták kapcsolatba. A vorikonazol-kezelés befejezésekor a takrolimusz-szintet gondosan ellenőrizni kell, és a dózist szükség szerint emelni kell. Hosszú hatású ópiátok [CYP3A4-szubsztrátok] Oxikodon (10 mg egyszeri dózis) Egy független, publikált tanulmányban, oxikodon Cmax ^ 1,7-szeres oxikodon AUC0-? ^ 3,6-szeres Az oxikodon és a CYP3A4 által metabolizált hosszú hatású ópiátok (pl. hidrokodon) dózisának csökkentése vállhat szükségessé. Az ópiátokhoz társuló mellékhatások gyakori ellenőrzése javasolt. Metadon (naponta egyszer 32-100 mg) [CYP3A4-szubsztrát] R-metadon (aktív) Cmax ^ 31% R-metadon (aktív) AUC? ^ 47% S-metadon Cmax ^ 65% S-metadon AUC? ^ 103% A metadonnal összefüggő mellékhatások és toxicitás -beleértve a QTc-szakasz megnyúlását - folyamatos monitorozása ajánlott az együttadás során. A metadon dózisának csökkentése szükséges lehet. Nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID-ok) [CYP2C9- szubsztrátok] Ibuprofén (400 mg egyszeri adag) Diklofenák (50 mg egyszeri adag) S-Ibuprofén Cmax ^ 20% S-Ibuprofén AUC0-? ^ 100% Diklofenák Cmax ^ 114% Diklofenák AUC0-? ^ 78% Az NSAID-okhoz társuló mellékhatások és toxicitás gyakori ellenőrzése javasolt. Az NSAID-ok dózisának módosítása szükséges lehet. Omeprazol (40 mg naponta egyszer)* [CYP2C19- inhibitor; CYP2C19- és CYP3A4- szubsztrát] Omeprazol Cmax ^ 116% Omeprazol AUC? ^ 280% Vorikonazol Cmax ^ 15% Vorikonazol AUC? ^ 41% A vorikonazol egyéb CYP2C19-szubsztrát protonpumpa gátlók metabolizmusát is gátolhatja, és ezeknek a gyógyszereknek a plazmakoncentrációját is megnövelheti. A vorikonazol dózis módosítására nincs szükség. A vorikonazol-kezelés kezdetén a 40 mg és afeletti dózisban már omeprazolt kapó betegeknél az omeprazol dózisát a felére kell csökkenteni. Orális fogamzásgátlók* [CYP3A4-szubsztrát; CYP2C19-inhibitor] 1 mg noretiszteron és 0,035 mg etinilösztradiol naponta egyszer) Etinilösztradiol Cmax ^ 36% Etinilösztradiol UC? ^ 61% Noretiszteron Cmax ^ 15% Noretiszteron AUC? ^ 53% Vorikonazol Cmax ^ 14% Vorikonazol AUC? ^ 46% Az orális fogámzásgátlókkal összefüggő mellékhatások gyakori ellenőrzése javasolt. Rövid hatású ópiátok [CYP3A4-szubsztrátok] Alfentanil (20 µg/kg egyszeri adag, egyidejűleg alkalmazott naloxonnal) Fentanil (5 µg/kg egyszeri adag) Egy független, publikált tanulmányban, Alfentanil AUC0-? ^ 6-szoros Egy független, publikált tanulmányban, Fentanil AUC0-? ^ 1,34-szeres A vorikonazollal történő egyidejű alkalmazás esetén az alfentanil, fentanil, valamint az alfentanilhoz hasonló szerkezetű és CYP3A4 által metabolizált rövid hatású ópiátok (pl. szufentanil) dózisának csökkentését fontolóra kell venni. A légzésdepresszió és egyéb, az ópiátokhoz társuló mellékhatások hosszabb ideig tartó és gyakori ellenőrzése javasolt. Sztatinok (pl. lovasztatin) [CYP3A4-szubsztrátok] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol valószínűleg növeli a CYP3A4 által metabolizált sztatinok plazmaszintjét, ami rhabdomyolysishez vezethet. Ha a vorikonazol és a CYP3A4 által metabolizált sztatinok együttes alkalmazása nem kerülhető el, meg kell fontolni a sztatin dózisának csökkentését. Szulfonilurea származékok (pl. tolbutamid, glipizid és gliburid) [CYP2C9-szubsztrátok] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol növelheti a szulfanilurea származékok plazmaszintjét és ezért hypoglykaemiát okozhat. Az együttadás alatt a vércukorszint gondos ellenőrzése javasolt. Az együttadás alatt meg kell fontolni a szulfanilurea származékok dózisának módosítását. Vinka alkaloidok (pl. vinkrisztin és vinblasztin) [CYP3A4-szubsztrátok] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol növelheti a vinka alkaloidok plazmaszintjét és neurotoxicitáshoz vezethet. Az együttadás alatt meg kell fontolni a vinka alkaloidok dózisának módosítását. Egyéb HIV proteáz gátlók (pl. szakvinavir, amprenavir és nelfinavir)* [CYP3A4-szubsztrátok és -inhibitorok] Klinikai vizsgálatokat nem végeztek. In vitro vizsgálatok mutatják, hogy a vorikonazol gátolhatja a HIV-proteáz gátlók metabolizációját és azt, hogy a vorikonazol metabolizációját gátolhatják a HIV-proteáz gátlók. Együttadásakor az esetleges gyógyszertoxicitás megjelenése, illetve a hatás elmaradása miatt gondosan ellenőrizni kell, és szükséges lehet a dózis módosítása. Nem nukleozid típusú reverz transzkriptáz gátlók (NNRTI) (pl. delavirdin, nevirapin)* [CYP3A4-szubsztrátok, inhibitorok vagy CYP450-induktorok] Klinikai vizsgálatokat nem végeztek. In vitro vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a NNRTI-k gátolhatják a vorikonazol metabolizációját és a vorikonazol gátolhatja az NNRTI-k metabolizációját. Az efavirenz vorikonazolra gyakorolt hatása alapján az NNRTI-k indukálhatják a vorikonazol metabolizációját. A vorikonazol és az NNRTI-k együttadásakor a betegeket az esetleges gyógyszertoxicitás megjelenése, illetve a hatás elmaradása miatt gondosan ellenőrizni kell, és a dózis módosítása lehet szükséges. Tretinoin [CYP3A4 szubsztrát] Bár nem vizsgálták, a vorikonazol növelheti a tretinoin koncentárcióját és fokozatja a mellékhatások kockázatát (pseudotumor cerebri, hypercalcaemia). A vorikonazol-kezelés alatt és annak abbahagyása után is javasolt a tretinoin dózisának módosítása. Cimetidin (400 mg naponta kétszer) [nem specifikus CYP450- inhibitor és emeli a gyomor pH-t] Vorikonazol Cmax ^ 18% Vorikonazol AUC? ^ 23% Dózismódosításra nincs szükség. Digoxin (0,25 mg naponta egyszer) [Pgp-szubsztrát] Digoxin Cmax - Digoxin AUC? - Dózismódosításra nincs szükség. Indinavir (800 mg naponta háromszor) [CYP3A4-inhibitor és -szubsztrát] Indinavir Cmax - Indinavir AUC? - Vorikonazol Cmax - Vorikonazol AUC? - Dózismódosításra nincs szükség. Makrolid antibiotikumok Eritromicin (1 g naponta kétszer) [CYP3A4-inhibitor] Azitromicin (500 mg naponta egyszer) Vorikonazol Cmax és AUC? - Vorikonazol Cmax és AUC? - Vorikonazolnak sem az eritromicinre, sem az azitromicinre gyakorolt hatása nem ismert. Dózismódosításra nincs szükség. Mikofenolsav (1 g egyszeri dózis) [UDP-glükuronil-transzferáz-szubsztrát] Mikofenolsav Cmax - Mikofenolsav AUCt - Dózismódosításra nincs szükség. Kortikoszteroidok Prednizolon (60 mg egyszeri dózis) [CYP3A4-szubsztrát] Prednizolon Cmax ^ 11% Prednizolon AUC0-? ^ 34% Dózismódosításra nincs szükség. A hosszan tartó vorikonazol- és kortikoszteroid- (beleértve az inhalációs kortikoszteroidokat, pl. budezonidot és intranasalis kortikoszteroidokat) kezelésben részesülő betegeket gondosan monitorozni kell mellékvesekéreg-károsodás tekintetében mind a kezelés alatt, mind a vorikonazol-kezelés leállításakor (lásd 4.4 pont). Ranitidin (150 mg naponta kétszer) [növeli a gyomor pH-t] Vorikonazol Cmax és AUC? - Dózismódosításra nincs szükség. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Biztonságossági profil összefoglalása A vorikonazol felnőttekre vonatkozó biztonsági jellemzőit több mint 2000 személyt (ezek közül 1603 felnőtt beteg terápiás klinikai vizsgálatokban vett részt), valamint további 270, profilaktikus klinikai vizsgálatban részt vevő felnőttet tartalmazó integrált biztonságossági adatbázisra alapozzuk. Ez heterogén populáció, melyben malignus hematológiai betegségben szenvedők, oesophagealis candidiasisban és refrakter gombás fertőzésekben szenvedő HIV fertőzöttek, nem neutropéniás candidaemias ill. aspergillosisos betegek, valamint egészséges önkéntesek is találhatók. Hétszázöt (705) beteg 12 hétnél hosszabb idejű vorikonazol kezelésben részesült, 164 beteg több mint 6 hónapig kapott vorikonazolt. A leggyakrabban jelentett mellékhatások a látáskárosodás, láz, kiütés, hányás, émelygés, hasmenés, fejfájás, perifériás ödéma, kóros májfunkciós vizsgálati eredmények, légzési distress szindróma és hasi fájdalom voltak. Ezek a mellékhatások általában enyhék vagy közepesen súlyosak voltak. Nem mutatkozott klinikailag jelentős különbség, ha a vizsgálat biztonságossági adatait kor, rassz vagy nem szerint elemezték. A mellékhatások táblázatos összesítése Mivel a vizsgálatok többsége nyílt jellegű volt, az alábbi táblázat szervrendszerenként csoportosítva tartalmaz minden ok-okozati viszonyban lévő mellékhatást és azok gyakorisági kategóriáit 1873 felnőtt összevont terápiás (1603) és profilaktikus (270) vizsgálatok adatai alapján. A gyakorisági kategóriák az alábbiak szerint kerültek megadásra: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100-<1/10), nem gyakori (?1/1000-<1/100) és ritka (?1/10 000-<1/1000), nagyon ritka (<1/10 000); nem ismert (a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Vorikonazollal kezelt egyéneknél jelentett nemkívánt hatások: Szervrendszer Nagyon gyakori ?1/10 Gyakori ?1/100-<1/10 Nem gyakori ?1/1000-<1/100 Ritka ?1/10 000-<1/1000 Nem ismert gyakoriságú (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Fertőző betegségek és parazitafertőzések sinusitis colitis pseudomembranosa Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) laphámsejtes carcinoma* (beleértve az in situ cutan SCC-t vagy Bowen-kórt is) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek agranulocytosis1, pancytopenia, thrombocytopenia2, leukopenia, anaemia csontvelő-elégtelenség, lymphadenopathia, eosinophilia disszeminált intravascularis coagulatio Immunrendszeri betegségek és tünetek túlérzékenység anaphylactoid reakció Endokrin betegségek és tünetek mellékvese-elégtelenség, hypothyreosis hyperthyrosis Anyagcsere és táplálkozási betegségek és tünetek peripheriás oedema hypoglykaemia, hypokalaemia, hyponatraemia Pszichiátriai kórképek depresszió, hallucináció, szorongás, insomnia, agitáció, zavart állapot Idegrendszeri betegségek és tünetek fejfájás convulsio, ájulás, tremor, fokozott izomtónus3, paraesthesia, somnolentia, szédülés agyödéma, encephalopathia4, extrapyramidalis zavar5, perifériás neuropathia, ataxia, hypaesthesia, ízérzészavar hepaticus encephalopathia, Guillain-Barre szindróma, nystagmus Szembetegségek és szemészeti tünetek látáskárosodás6 retinalis vérzés látóideg rendellenesség7, papillaoedema8, oculogyriás krízis, diplopia, scleritis, blepharitis opticus atrophia, cornea homály A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei halláscsökkenés, vertigo, tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek supraventricularis arrhythmia, tachycardia, bradycardia kamrafibrilláció, kamrai extrasystolék, kamrai tachycardia, elektrokardiogramon QT megnyúlás, supraventricularis tachycardia torsades de pointes, teljes atrioventricularis blokk, szárblokk, nodalis ritmus Érbetegségek és tünetek hypotensio, phlebitis thrombophlebitis, lymphangitis Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek respiratorikus distressz9 akut légzési distress szindróma, tüdőödéma Emésztőrendszeri betegségek és tünetek hasmenés, hányás, hasi fájdalom, émelygés cheilitis, dyspepsia, székrekedés, gingivitis peritonitis, pancreatitis, nyelvduzzanat, duodenitis, gastroenteritis, glossitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek kóros májfunkciós vizsgálati eredmények icterus, cholestaticus icterus, hepatitis10 májelégtelenség, hepatomegalia, cholecystitis, cholelithiasis A bőr és bőr alatti szövet betegségei és tünetei bőrkiütés exfoliatív dermatitis, alopecia, maculopapularis kiütés, pruritus, erythema Stevens-Johnson-szindróma8, fototoxicitás, purpura, urticaria, allergiás dermatitis, papuláris kiütés, macularis kiütés, ekcéma toxicus epidermalis necrolysis8, eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció (DRESS)8 angiooedema, keratosis actinica*, pseudoporphyria, erythema multiforme, psoriasis, gyógyszerkiütés cutan lupus erythematosus* szeplők*, lentigo* A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei hátfájdalom arthritis periostitis* Vese- és húgyúti betegségek és tünetek akut veseelégtelenség, haematuria renalis tubularis necrosis, proteinuria, nephritis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók láz mellkasi fájdalom, arcoedema11, asthenia, hidegrázás influenzaszerű betegség Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei emelkedett kreatininszint a vérben a vér karbamidszintjének emelkedése, a vér koleszterinszintjének emelkedése *A forgalomba hozatalt követően azonosított gyógyszer okozta mellékhatás 1 Beleértve: lázas neutropenia és neutropenia is. 2 Beleértve: immun thrombocytopeniás purpura is. 3 Beleértve: tarkómerevség és tetania is. 4 Beleértve: hypoxiás-ischaemiás encephalopathia és metabolikus encephalopathia is. 5 Beleértve: akathisia és parkinsonismus is. 6 Lásd a "Látáskárosodás" című bekezdést a 4.8 pontban. 7 A forgalomba hozatal után beszámoltak hosszan tartó opticus neuritisről. Lásd 4.4 pont. 8 Lásd 4.4 pont. 9 Beleértve: nehézlégzés és terheléses nehézlégzés is. 10 Beleértve: gyógyszer által okozott májkárosodás, toxikus hepatitis, hepatocellularis károsodás és hepatotoxicitás is. 11 Beleértve: periorbitalis oedema, ajak oedema és szájüregi oedema is. Egyes mellékhatások leírása Látáskárosodások Klinikai vizsgálatokban a vorikonazollal kapcsolatban nagyon gyakoriak voltak a látáskárosodások (beleértve: homályos látás, fénykerülés, chloropsia, chromatopsia, színvakság, cyanopsia, szembetegség, gyűrűk látása a fényforrások körül, hemeralopia, oscillopsia, photopsia, scotoma scintillans, csökkent látásélesség, látási fényesség, látótér defectus, üvegtesti homályok és xanthopsia is). Ezek a látáskárosodások átmenetiek, és teljes mértékben visszafordíthatók voltak, többségükben 60 percen belül spontán megszűntek, továbbá klinikailag szignifikáns, hosszútávú, a látásra gyakorolt hatások nem voltak megfigyelhetőek. Bizonyított, hogy a vorikonazol dózisok ismétlésével ez a hatás gyengül. A látáskárosodások általában enyhék voltak, ritkán vezettek a kezelés megszakításához, hosszú távú következménnyel pedig nem jártak. A látáskárosodások a nagyobb plazmakoncentrációval és/vagy dózissal hozhatók kapcsolatba. A hatásmechanizmus ismeretlen, támadáspontja azonban valószínűleg a retinán belül van. Egészséges önkénteseken vizsgálva a vorikonazolnak a retina működésére kifejtett hatását, a vorikonazol csökkentette az elektroretinogram (ERG) hullám amplitudóját. Az ERG az elektromos impulzusokat méri a retinában. Az ERG változások a 29 napos kezelés során nem fokozódtak tovább, és a vorikonazol kezelés befejezésével teljes mértékben visszaállt az eredeti állapot. A forgalomba hozatalt követően jelentések érkeztek a látással kapcsolatos, tartósan fennálló mellékhatásokról (lásd 4.4 pont). Dermatológiai reakciók A klinikai vizsgálatok során a dermatológiai reakciók nagyon gyakoriak voltak a vorikonazollal kezelt betegek körében, de ezek a betegek valamilyen súlyos alapbetegségben szenvedtek, és több különböző gyógyszert szedtek egyszerre. A kiütések többsége enyhe-közepesen súlyos volt. A vorikonazol-kezelés alatt a betegeknél súlyos bőrreakciók (SCAR) alakultak ki, beleértve a Stevens-Johnson-szindrómát (SJS) (nem gyakori), toxikus epidermalis necrolysist (TEN) (ritka), eosiniophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (DRESS) (ritka) és az erythema multiformét (ritka) is (lásd 4.4 pont). Ha a betegen kiütések jelennek meg, gondos ellenőrzésre van szükség, és ha a laesiók progrediálnak, meg kell szakítani a vorikonazol adását. Fényérzékenységi reakciókat például szeplők, lentigo és keratosis actinica - jelentettek, különösen hosszantartó kezelés esetén (lásd 4.4 pont). A bőr laphámsejtes carcinomájáról (beleértve az in situ cutan SCC-t vagy Bowen-kórt is) számoltak be olyan betegeknél, akik hosszan tartó vorikonazol-kezelésben részesültek, ennek kémiai mechanizmusát még nem ismerik (lásd 4.4 pont). Májfunkciós tesztek A vorikonazol klinikai vizsgálatai során a normálérték felső határát több mint 3-szorosan meghaladó (nemkívánatos eseményt nem feltétlenül okozó) transzamináz-emelkedések összes előfordulása a vorikonazolt kapott felnőttek körében 18,0% (319/1768), a gyermekek körében 25,8% (73/283) volt, a terápiás és profilaktikus alkalmazások adatainak összesítése szerint. A májfunkciós értékek rendellenességei a magasabb plazmakoncentrációval és/vagy dózissal hozhatóak kapcsolatba. A rendellenes májfunkciós értékek az esetek túlnyomó részében normalizálódtak a kezelés során dózismódosítás nélkül vagy dózismódosítást, illetve a kezelés megszakítását követően. A vorikonazolt egyéb súlyos alapbetegségben szenvedő betegeknél kapcsolatba hozták súlyos májtoxicitás kialakulásával. Ezek között előfordult sárgaság, hepatitis és halált okozó májelégtelenség is (lásd 4.4 pont). Profilaxis Egy nyílt, összehasonlító, multicentrikus vizsgálatban, amelyben felnőtt és serdülőkorú, korábbi igazolt vagy valószínűsíthető invazív gombás fertőzés (invasive fungal infection, IFI) nélküli, allogén HSCT-recipiensek elsődleges profilaxisaként alkalmazott vorikonazolt és itrakonazolt hasonlították össze, a betegek 39,3%-nál jelentették a vorikonazol nemkívánatos események miatti végleges leállítását az itrakonazol kar betegeinek 39,6%-val szemben. A kezelés során kialakult hepatikus nemkívánatos események miatt a vizsgálati gyógyszer végleges leállítására került sor a vorikonazolt kapó betegek közül 50 (21,4%) és az itrakonazolt kapó betegek közül 18 betegnél (7,1%). Gyermekek és serdülők A vorikonazol biztonságosságát 288, 2-<12 év közötti (169), illetve 12 és <18 év közötti (119) gyermeken vizsgálták, akik profilaktikus céllal (183), illetve terápiás céllal (105) kaptak vorikonazolt klinikai vizsgálatokban. A vorikonazol biztonságosságát további 158, 2-<12 éves gyermek részvételével vizsgálták méltányossági alapon kiterjesztett használati programok keretében. Összeségében, a vorikonazol biztonságossági profilja a gyermekpopulációban a felnőttekéhez volt hasonló. Azonban a felnőttekkel összehasonlítva, a gyermekgyógyászati betegeknél a klinikai vizsgálatokban egy, a nemkívánatos eseményként jelentett májenzim-emelkedés nagyobb gyakoriságára irányuló tendencia volt megfigyelhető (a transzamináz-emelkedés gyermekeknél 14,2%-ban, míg felnőtteknél 5,3%-ban fordult elő). A forgalomba hozatalt követő adatok alapján a bőrreakciók (különösen az erythema) előfordulása gyakoribb lehet a gyermekkorú betegeknél, mint a felnőtteknél. Egy "compassionate use" program keretében, ahol 22, 2 évnél fiatalabb beteg kapott vorikonazolt, az alábbi mellékhatásokat (nem zárható ki az összefüggés a vorikonazollal) jelentették: fényérzékenységi reakció (1), arrhythmia (1), pancreatitis (1), emelkedett bilirubinérték (1), májenzimek emelkedése (1), kiütés (1) és papillaoedema (1). A forgalomba hozatalt követően vannak pancreatitisről szóló beszámolók gyermekkorú betegeknél. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Szisztémás gombaellenes gyógyszerek, triazol-származékok, ATC kód: J02A C03 Hatásmechanizmus A vorikonazol egy triazol típusú gombaellenes szer. A vorikonazol elsődleges hatásmechanizmusa, hogy gátolja a gomba citokróm P450 által mediált 14 alfa-szterol demetilációját, ez utóbbi a gombák ergoszterin bioszintézisének esszenciális lépése. A 14 alfa-metil-szterol felhalmozódása összefüggésben van a gomba sejtfalában lévő ergoszterol következetes csökkenésével, és feltételezhetően ez eredményezi a vorikonazol gombaellenes hatását. A vorikonazol a gombák citokróm P450 enzim rendszerére szelektívebb, mint különböző emlősök citokróm P450 enzim rendszerére. Farmakokinetikai/farmakodinámiai összefüggéssek Tíz terápiás vizsgálat során az egyének átlagos és maximális plazmakoncentrációjának középértéke 2425 ng/ml (interkvartilis tartomány 1193 és 4380 ng/ml között), illetve 3742 ng/ml (interkvartilis tartomány 2027 és 6302 ng/ml között) volt. Az átlagos, maximális és minimális vorikonazol plazmakoncentráció és a hatásosság között nem találtak szoros összefüggést a terápiás vizsgálatok során, és a profilaktikus vizsgálatok során ezt a kapcsolatot nem vizsgálták. A klinikai vizsgálatok adatainak farmakokinetikai és farmakodinámiai elemzése szoros összefüggést mutatott a vorikonazol plazmakoncentrációja és a májfunkciós vizsgálati értékek eltérései, illetve a látászavarok között. A profilaktikus vizsgálatok során dózismódosítást nem vizsgáltak. Klinikai hatásosság és biztonságosság In vitro a vorikonazol széles spektrumú gombaellenes aktivitást mutat. Antifungalis hatású a Candida fajokra (beleértve a flukonazol rezisztens C. krusei-t és a rezisztens C. glabrata törzseket, valamint a C. albicans törzseket), és fungicid hatása van az összes vizsgált Aspergillus fajra. Továbbá a vorikonazol in vitro fungicid hatást mutat az újabban előtérbe kerülő gombás kórokozók ellen, beleértve olyanokat, mint a Scedosporium vagy a | 
