Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Stabil koronáriabetegség
Ha a perindopril-kezelés első hónapja során instabil angina pectoris epizód (jelentős vagy nem jelentős) lép fel, akkor gondosan értékelni kell az előny/kockázat hányadost a kezelés folytatása előtt.

Hypotonia
Az ACE-gátlók vérnyomásesést okozhatnak. Tünetekkel járó hypotonia ritkán fordul elő szövődménymentes hypertoniában szenvedő betegeknél, és nagyobb valószínűséggel léphet fel olyan betegeknél, akik diuretikum-terápia, sószegény étrend, dialízis, hasmenés vagy hányás miatt volumenhiányban szenvednek, vagy akiknél súlyos reninfüggő hypertonia áll fenn (lásd 4.5 és 4.8 pont). Vesekárosodással kísért vagy vesekárosodás nélküli, tünetekkel járó szívelégtelenségben szenvedő betegeknél megfigyeltek tünetekkel járó hypotoniát. Ez legnagyobb valószínűséggel súlyosabb fokú, emiatt nagy dózisú kacsdiuretikummal kezelt, hyponatraemiával és funkcionális vesekárosodással járó szívelégtelenségben jelentkezik. Olyan betegeknél, akiknél tünetekkel járó hypotonia fokozott kockázata áll fenn, a terápia megkezdésekor és minden dózismódosításkor a beteg állapotának szoros megfigyelése szükséges (lásd 4.2 és 4.8 pont). Hasonló szempontok érvényesek az olyan ischaemiás szívbetegségben vagy cerebrovascularis betegségben szenvedő betegek esetében is, akiknél a súlyos vérnyomásesés myocardialis infarctushoz vagy stroke-hoz vezethet.

Ha hypotonia lép fel, a beteget hanyatt kell fektetni, és szükség esetén intravénás infúzióban 9 mg/ml-es (0,9%-os) nátrium-klorid oldatot kell alkalmazni. Az átmeneti hypotonia nem ellenjavallata a további kezelésnek, amely általában problémamentesen végezhető, miután a volumenexpanziót követően a vérnyomás emelkedett.

Egyes pangásos szívelégtelenségben szenvedő és normális vagy alacsony vérnyomású betegeknél a perindopril hatására a szisztémás vérnyomás további csökkenése fordulhat elő. Ez a hatás előre várható, és általában nem indokolja a kezelés megszakítását. Ha a hypotonia szimptómássá válik, szükség lehet a Perindopril-tozilát Teva filmtabletta adagjának csökkentésére vagy a kezelés abbahagyására.

Aorta- és mitralis billentyűszűkület / hypertrophiás cardiomyopathia
Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a Perindopril-tozilát Teva filmtabletta is csak fokozott körültekintéssel alkalmazható mitralis billentyűszűkületben szenvedő betegeknél, illetve a bal kamrai kiáramlás akadályozottsága esetén, mint pl. aortabillentyű-szűkületben vagy hypertrophiás cardiomyopathiában szenvedő betegeknél.

Vesekárosodás
Vesekárosodás esetében (kreatinin-clearance < 60 ml/perc) a perindopril kezdő adagját a beteg kreatinin-clearance-e alapján kell módosítani (lásd 4.2 pont), majd pedig a kezelésre adott válasz függvényében. Ezeknél a betegeknél a normál orvosi ellátás részét képezi a kálium és a kreatinin szintjének rutinszerű monitorozása (lásd 4.8 pont).

Tünetekkel járó szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az ACE-gátló-terápia megkezdését követő hypotonia a veseműködés bizonyos mértékű további romlásához vezethet. Ilyen állapotú betegnél beszámoltak akut veseelégtelenségről is, amely általában reverzíbilis.

Néhány, a kétoldali veseartéria-szűkületben vagy egyetlen működő vese artériájának szűkületében szenvedő betegnél ACE-gátló-kezelés mellett megfigyelték a vér karbamid szintjének és a szérum kreatinin szintjének emelkedését, amely a terápia megszakítása után általában reverzíbilis volt. Ez különösen veseelégtelenségben szenvedő betegeknél valószínű. Ha renovascularis hypertonia is fennáll, akkor nagyobb a súlyos hypotonia és a veseelégtelenség kockázata. Ezeknél a betegeknél a kezelést szigorú orvosi felügyelet mellett kell elkezdeni, kis adagokkal és körültekintően végzett dózistitrálással. Mivel a diuretikus kezelés hozzájárulhat a fenti kóros állapotok kialakulásához, ezért a diuretikus kezelést abba kell hagyni és a Perindopril-tozilát Teva terápia első hetei során a veseműködést monitorozni kell.

Egyes hypertoniás betegeknél, akiknél fennálló renovascularis betegség nem volt kimutatható, megfigyelték a vér karbamid szintjének és a szérum kreatinin szintjének általában kismértékű és átmeneti emelkedését, különösen akkor, ha a perindoprilt diuretikummal egyidejűleg alkalmazták. Ez nagyobb valószínűséggel fordulhat elő fennálló vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Szükség lehet a diuretikum és/vagy a Perindopril-tozilát Teva filmtabletta adagjának csökkentésére és/vagy a gyógyszer elhagyására.

Hemodializált betegek
Anaphylactoid reakciókról számoltak be nagy áramlású membránokkal dializált és egyidejűleg ACE-gátlóval kezelt betegeknél. Ezeknél a betegeknél mérlegelni kell másfajta dializáló membrán használatát vagy más osztályba tartozó vérnyomáscsökkentő alkalmazását.

Veseátültetés
Veseátültetésen frissen átesett betegeknél nincsenek tapasztalatok a perindopril alkalmazására nézve.

Renovascularis hypertonia
Olyan betegekben, akikben kétoldali arteria renalis stenosis, vagy az egyetlen funkcionáló vese artériájának szűkülete áll fenn, az ACE-gátlóval történő kezelés fokozza a súlyos hypotensio és a veseelégtelenség rizikóját (lásd 4.3 pont). A diuretikum-kezelés súlyosbító tényező lehet. Akár egyoldali veseartéria-szűkület esetén is csökkenhet a vesefunkció, a szérum kreatinin kisebb eltérése mellett.

Túlérzékenység / angioneuroticus oedema:
ACE-gátlókkal, köztük perindoprillal kezelt betegeknél ritkán beszámoltak az arc, a végtagok, az ajkak, a nyálkahártyák, a nyelv, a hangrés és/vagy a gége angioneuroticus oedemájáról (lásd 4.8 pont). Ez a terápia során bármikor előfordulhat. Ilyen esetekben a perindoprilt haladéktalanul el kell hagyni, és a tünetek megszűnéséig a beteg állapotát monitorozni kell. Olyan esetekben, amikor a duzzanat az arcra és az ajkakra korlátozódott, az állapot általában kezelés nélkül megszűnt, bár a tünetek enyhítésében hasznosnak bizonyultak az antihisztaminok.

A gégeödémával járó angioneuroticus oedema halálos kimenetelű lehet. A nyelv, a glottis vagy a gége ödémája légúti elzáródást okozhat, ezért haladéktalanul sürgősségi terápiát kell alkalmazni. Ennek keretében adrenalin alkalmazására és/vagy szabad légutak biztosítására lehet szükség. A beteget szigorú orvosi felügyelet alatt kell tartani, amíg a tünetek teljesen és véglegesen meg nem szűnnek.

Olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében ACE-gátló-terápiától független angioneuroticus oedema szerepel, fokozott lehet az angioneuroticus oedema kockázata ACE-gátló-kezelés során (lásd 4.3 pont).

ACE-gátlókkal kezelt betegeknél ritkán beszámoltak a beleket érintő angioneuroticus oedemáról. Ezek a betegek hasi fájdalomra panaszkodtak (hányingerrel vagy hányással vagy azok nélkül); egyes esetekben a kórtörténetben nem szerepelt az arcot érintő korábbi angioneuroticus oedema, és a C-1-észteráz-szintek normálisak voltak. Az angioneuroticus oedemát képalkotó eljárásokkal, köztük hasi CT-vel vagy ultrahanggal, vagy műtét során diagnosztizálták, és a tünetek az ACE-gátló elhagyása után megszűntek. A beleket érintő angioneuroticus oedema lehetőségét figyelembe kell venni az ACE-gátlókkal kezelt és hasi fájdalomra panaszkodó betegek differenciáldiagnózisában.

Az ACE-gátlók és szakubitril/valzartán kombinációja ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.3 pont). A szakubitril/valzartánt a perindopril-kezelés utolsó adagját követő 36 óra után szabad elkezdeni. A perindopril-kezelést a szakubitril/valzartán-kezelés utolsó adagját követő 36 órá után szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók NEP-gátlókkal (például racekadotrillel), mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinekkel (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinek (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Anaphylactoid reakciók kis sűrűségű lipoproteinek- (LDL) aferezise során:
Dextrán-szulfáttal végzett kis sűrűségű lipoprotein- (LDL) aferezis során az ACE-gátlókat szedő betegeknél ritkán előfordultak életveszélyes anaphylactoid reakciók. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha az egyes aferezisek előtt átmenetileg kihagyták az ACE-gátló-terápiát.

Deszenzibilizálás során fellépő anaphylaxiás reakciók:
Deszenzibilizáló kezelés során (pl. hártyásszárnyú rovar mérgével) ACE-gátlókkal kezelt betegeknél anaphylactoid reakciókat észleltek. Ugyanezeknél a betegeknél ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha az ACE-gátló-kezelést átmenetileg megszakították, de a gyógyszer véletlenül történő ismételt alkalmazása esetén a reakciók újra felléptek.

Májelégtelenség
ACE-gátló-kezelés mellett ritkán előfordult cholestaticus icterussal kezdődő és fulmináns májnekrózishoz, (néha) halálhoz vezető tünetcsoport. Ezen tünetcsoport patomechanizmusa nem ismert. Azoknál a betegeknél, akiknél ACE-gátló-kezelés során icterus alakul ki vagy kifejezetten emelkedik a májenzimek szintje, abba kell hagyni az ACE-gátló-kezelést, és megfelelő orvosi utánkövetés szükséges (lásd 4.8 pont).

Neutropenia / Agranulocytosis / Thrombocytopenia / Anaemia
ACE-gátlóval kezelt betegek esetében neutropeniáról/agranulocytosisról, thrombocytopeniáról és anaemiáról számoltak be. Neutropenia ritkán fordul elő az olyan betegek esetében, akiknek normális a veseműködésük, és nincsen más szövődményük. A perindopril alkalmazásakor rendkívüli óvatosságra van szükség az olyan betegek esetében, akik kollagén-érbetegségben szenvednek, akik immunszuppresszív terápiában részesülnek, akiket allopurinollal vagy prokainamiddal kezelnek, illetve ezen tényezők kombinációja esetén, különösen a veseműködés már eleve fennálló károsodása esetén. Néhány ilyen betegnél súlyos fertőzések alakultak ki, amelyek néhány esetben nem reagáltak az intenzív antibiotikus terápiára. Ha ilyen betegnél alkalmaznak perindoprilt, akkor a fehérvérsejtszám rendszeres ellenőrzése javasolt, a beteget pedig figyelmeztetni kell, hogy jelezze, ha a fertőzés bármilyen tünetét tapasztalja (pl. torokfájás/torokgyulladás, láz).

Rassz
Az ACE-gátlók nagyobb gyakorisággal okoznak angioneuroticus oedemát feketebőrű betegeknél, mint nem-feketebőrűek esetén.
Más ACE-gátlókhoz hasonlóan előfordulhat, hogy a perindopril kevésbé hatékonyan csökkenti a vérnyomást feketebőrű, mint nem-feketebőrű betegeknél, feltehetően azért, mert a feketebőrű hypertoniás populációban nagyobb az alacsony reninszint prevalenciája.

Köhögés
ACE-gátlók használata mellett beszámoltak köhögésről. A köhögés jellemzője, hogy improduktív, tartós és a terápia abbahagyása után megszűnik. Az ACE-gátló által kiváltott köhögés lehetőségét figyelembe kell venni a köhögés differenciáldiagnózisának részeként.

Műtét/Altatás
Nagyobb műtéten áteső betegeknél vagy vérnyomáscsökkenést okozó szerekkel végzett altatás során a perindopril blokkolhatja a kompenzatorikus renin-felszabadulás okozta angiotenzin II-képződést. A kezelést a műtét előtt egy nappal fel kell függeszteni. Ha hypotonia lép fel, és feltételezhető, hogy a hypotoniát ez a mechanizmus okozza, akkor ez volumenpótlással korrigálható.

Hyperkalaemia
ACE-gátló- (mint például perindopril) kezelésben részesülő betegeknél a szérum káliumszint emelkedését észlelték. Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulásának kockázata fokozott azokban a betegekben, akiknél az alábbi betegségek vagy állapotok állnak fenn: veseelégtelenség, a vesefunkció károsodása, időskor (> 70 év), diabetes mellitus, interkurrens fertőzések, különösen fokozott dehidráció, akut kardiális dekompenzáció, metabolikus acidózis, továbbá káliummegtakarító diuretikumok (például spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid), káliumpótló készítmények vagy káliumtartalmú sópótlók egyidejű alkalmazása, valamint más, a szérum káliumszintet emelő gyógyszerek (például heparin, ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol) és különösképpen az aldoszteron-antagonisták, illetve az angiotenzin-receptor-blokkolók egyidejű alkalmazása. Káliumpótló készítmények, káliummegtakarító diuretikumok vagy káliumtartalmú sópótlók használata - különösen vesefunkció-károsodás esetén - a szérum káliumszint jelentős emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, néha halálos kimenetelű ritmuszavarokat okozhat. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzin-receptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá, a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges. Amennyiben a fent említett gyógyszerekkel történő együttes alkalmazás szükséges, akkor óvatosan és a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése mellett kell alkalmazni őket (lásd 4.5 pont).

Diabetes mellitus:
Orális antidiabetikumokkal vagy inzulinnal kezelt cukorbetegeknél a vércukorszint szabályozását szigorúan monitorozni kell az ACE-gátló-kezelés első hónapja során (lásd 4.5 pont).

Lítium
A lítium és a perindopril egyidejű alkalmazása általában nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

Káliummegtakarító gyógyszerek, káliumpótló szerek vagy káliumtartalmú sópótlók
A perindopril és a káliummegtakarító gyógyszerek, káliumpótló szerek vagy káliumtartalmú sópótlók együttes szedése általában nem javasolt (lásd 4.5 pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés (beleértve az akut veseelégtelenséget is) kockázatát, ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).

Primaer hyperaldosteronismus
Primaer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszer gátlásán keresztül ható antihipertenzív gyógyszerekre. Ezért a készítmény alkalmazása nem javasolt.

Terhesség
ACE-gátló-kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az orvos nem tartja elengedhetetlenül fontosnak az ACE-gátló-terápia folytatását, a terhességet tervező betegeknél át kell váltani olyan másfajta vérnyomáscsökkentő kezelésekre, amelyek jól ismert és elfogadott biztonsági profillal rendelkeznek terhességben történő alkalmazásra nézve. Terhesség megállapítása esetén az ACE-gátló-kezelést azonnal abba kell hagyni, és szükség esetén alternatív terápiát kell kezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Ha a kettősblokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Segédanyag(ok):

Laktóz
Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Nátrium
A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A perindopril nem befolyásolja közvetlenül a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket, de egyes betegeknél előfordulhatnak az alacsony vérnyomással összefüggő egyéni reakciók, különösen a kezelés kezdetén, vagy más vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel folytatott kombinált kezelés mellett.
Ennek eredményeként a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek romolhatnak.

4.9 Túladagolás

Embernél történő túladagolásra nézve korlátozott adatok állnak rendelkezésre. Az ACE-gátlók túladagolásával összefüggő tünetek a következők lehetnek: hypotonia, keringési sokk, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventilatio, tachycardia, palpitáció, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés.

A túladagolás ajánlott kezelése: 9 mg/ml-es (0,9%-os) nátrium-klorid oldat intravénás infúziója. Ha hypotonia lép fel, a beteget sokkfektetésbe kell helyezni. Mérlegelhető az angiotenzin II infúzió és/vagy intravénás katekolaminok alkalmazása is, ha ezek rendelkezésre állnak. A perindopril hemodialízissel eltávolítható a nagyvérköri keringésből (lásd 4.4 pont). Terápiarezisztens bradycardia esetén pacemaker behelyezése javallt. A vitális paramétereket, a szérum elektrolitokat és a kreatininszintet folyamatosan monitorozni kell.