Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések

* Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike fennáll, az Altforalle alkalmazhatóságát meg kell beszélni a pácienssel.
* Ha ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike súlyosbodik vagy először alakul ki, a nőnek azt kell tanácsolni, hogy keresse fel kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, hogy abba kell-e hagyni az Altforalle alkalmazását.
* Gyanított vagy igazolt VTE vagy ATE esetén a CHC használatát abba kell hagyni. Amennyiben egy antikoaguláns-terápia megkezdődött, megfelelő alternatív fogamzásgátlást kell választani az antikoaguláns-terápia (kumarinok) teratogenitása miatt.
* Keringési betegségek.

A vénás thromboembolia (VTE) kockázata

Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát ahhoz képest, mint ha a készítményt nem alkalmaznák. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával. Más készítmények, mint például az Altforalle alkalmazása esetén ez a kockázat akár kétszeres is lehet. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a pácienssel történő megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette az Altforalle alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy a fennálló kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Kevés bizonyíték rendelkezésre áll arra vonatkozóan is, hogy a kockázat fokozott, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik.

Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül 2 nőnél fog VTE kialakulni egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor a háttérben álló kockázati tényezők függvényében ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet (lásd alább).
Becslések szerint1 drospirenont tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazó 10 000 nő közül 9-12 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt; míg a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő nők közül körülbelül 62 nőnél történik ilyen.

Mindkét esetben, a VTE évenkénti száma alacsonyabb a terhesség során, illetve a postpartum időszakban vártnál.
A VTE az esetek 1-2 %-ában halálos kimenetelű lehet.

A VTE-események 10 000 nőre vonatkoztatott száma, egy év alatt

VTE-események
száma

Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazók (2 esemény)
Levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók (5-7 esemény)
Drospirenont tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók (9-12 esemény)

Kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazók körében rendkívül ritkán más ereket, pl. hepaticus, mesenterialis, renalis és retinalis vénákat és artériákat érintő thrombosisról számoltak be.

A VTE kockázati tényezői

A kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további kockázati tényezői vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat).

Az Altforalle alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében a vénás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a VTE teljes kockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: A VTE kockázati tényezői
Kockázati tényező
Megjegyzés
Elhízás (a testtömegindex (BMI) nagyobb mint 30 kg/m2)
A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő.
Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha más kockázati tényezők is jelen vannak.
Hosszú ideig tartó immobilizáció, nagy műtéti beavatkozás, az alsó végtagon vagy a medencén végzett bármilyen műtét, idegsebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma

Megjegyzés: ideiglenes immobilizáció, ideértve a > 4 órás repülőutat is, szintén a VTE kockázati tényezője lehet, különösen más kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél
Ilyen helyzetekben javasolt a tapasz/tabletta/gyűrű alkalmazásának felfüggesztése (elektív műtétet megelőzően legalább 4 héttel), és az alkalmazást csak a teljes mobilizációt követő két hét elteltével javasolt folytatni. A nem kívánt terhesség elkerülésére másik fogamzásgátló módszert kell alkalmazni.
Thrombosis elleni kezelés alkalmazása mérlegelendő, ha az Altforalle alkalmazását előzetesen nem függesztették fel.
Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló vénás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.
VTE-vel összefüggő más egészségi probléma
Rák, szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia.
Előrehaladott életkor
Különösen 35 éves kor felett.

A visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban nincs egyetértés.
Tekintettel kell lenni a thromboembolia emelkedett kockázatára a terhesség, és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (a terhességgel és szoptatással kapcsolatos információkért lásd a 4.6 pontot).

A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei
Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak:
o egyoldali, vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat;
o a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit lehet, hogy csak állás vagy járás közben észlel a beteg;
o az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése.

A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak:
o hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;
o hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat;
o éles mellkasi fájdalom;
o súlyos szédülékenység vagy szédülés;
o szapora vagy rendszertelen szívverés.

E tünetek némelyike (pl. "légszomj", "köhögés") nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. légúti fertőzés).
Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése.
Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlanul kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul.

Az artériás thromboembolia (ATE) kockázata
Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia vagy a cerebrovascularis események (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események akár halálos kimenetelűek is lehetnek.

Az ATE kockázati tényezői
Az artériás thromboemboliás szövődmények vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). Az Altforalle alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek egy súlyos vagy több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a teljes kockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: Az ATE kockázati tényezői
Kockázati tényező
Megjegyzés
Előrehaladott életkor
Különösen 35 éves kor felett
Dohányzás
A nőket figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére, amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kívánnak alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást.
Hypertonia

Elhízás (a testtömegindex nagyobb mint 30 kg/m2)
A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen emelkedik.
Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkező nőknél fontos.
Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.
Migrén
A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását.
Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus.

Az ATE tünetei

Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.
A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak:
o az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége;
o hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar;
o hirtelen kialakuló zavartság, beszédzavar vagy beszédértési zavar;
o az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar;
o hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás;
o eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy a nélkül.

Az ideiglenes tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak.

A myocardialis infarctus tünetei közé tartozhatnak:
o mellkasi, kar- vagy a szegycsont alatti fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés;
o a hátba, állkapocsba, torokba, karba vagy hasba sugárzó diszkomfort;
o teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés;
o verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés;
o rendkívüli gyengeség, nyugtalanság vagy légszomj;
o szapora vagy rendszertelen szívverés.

Megfelelő alternatív fogamzásgátló módszert kell elkezdeni az antikoaguláns-kezelés (kumarinok) teratogenitása miatt.

Daganatok

Egyes epidemiológiai vizsgálatok kapcsán arról számoltak be, hogy a tartós (több mint 5 évig tartó) COC-szedés esetén nagyobb a méhnyakrák kockázata, de továbbra is ellentmondásos, hogy ez az eredmény milyen mértékben tulajdonítható a szexuális magatartás és egyéb tényezők, például a humán papillomavírus (HPV) összefüggést befolyásoló hatásainak.

Egy 54 klinikai vizsgálat eredményeit elemző metaanalízis során arról számoltak be, hogy az aktuálisan COC-t szedő nőkön kismértékben fokozódott az emlőrák relatív kockázata (RR=1,24). A COC-szedés befejezése utáni 10 év folyamán fokozatosan megszűnik ez a kockázatnövekedés. Mivel 40 éves kor alatti nőknél ritka az emlőrák, a betegség összegezett kockázatához viszonyítva csekély a fogamzásgátlót aktuálisan vagy a közelmúltban szedő nőknél diagnosztizált további emlőrákos esetek száma. Ezek a vizsgálatok nem szolgáltattak az ok-okozati viszonyra vonatkozó bizonyítékot. A fokozott kockázat a COC-t szedőknél a korábbi diagnózisnak, a COC biológiai hatásainak, vagy mindkettő együttes eredménye lehet. A fogamzásgátlót életük során valamikor szedő nőknél diagnosztizált emlőrákok esetében az a tendencia, hogy klinikailag kevésbé előrehaladott stádiumúak, mint a fogamzásgátlót soha nem szedő nők esetében.

COC-t szedőknél ritkán jóindulatú, még ritkábban malignus májdaganatokról számoltak be. Egyedi esetekben ezek az elváltozások életveszélyes hasűri vérzéshez vezettek. COC-t szedő nőknél súlyos, a has felső részét érintő fájdalom, májnagyobbodás, vagy hasüregi vérzés tünetei esetén a hepatoma lehetőségét figyelembe kell venni.

Nagyobb dózisú (50 mikrogramm etinilösztradiol) COC-k használata esetén csökken az endometrialis és a petefészek-daganatok kialakulásának kockázata. Még igazolni kell, hogy ez az alacsonyabb dózisú COC-kra is vonatkozik-e.

Egyéb betegségek

Az Altforalle progesztinkomponense egy káliummegtakarító tulajdonságokkal rendelkező aldoszteronantagonista. A legtöbb esetben nem várható a káliumszint növekedése. Egy klinikai vizsgálatban azonban néhány enyhe vagy mérsékelt vesekárosodásban szenvedő betegnél, káliummegtakarító gyógyszerek egyidejű szedése esetén a szérumkáliumszint mérsékelten, de nem szignifikánsan emelkedett a drospirenon szedése alatt. Ezért veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, illetve a normál tartomány felső határán lévő, kezelés előtti káliumszint esetén, illetve különösen káliummegtakarító gyógyszerek egyidejű alkalmazása mellett javasolt az első kezelési ciklus során a szérumkáliumszint ellenőrzése. Lásd még 4.5 pont.

Fennálló, vagy a családi anamnézisben szereplő hypertriglyceridaemiás nőknél a COC szedése mellett fokozott lehet a hasnyálmirigy-gyulladás kockázata.

Bár sok COC-t szedő nőnél kismértékű vérnyomás-emelkedésről számoltak be, a klinikailag jelentős emelkedés ritka. Csak ezekben a ritka esetben indokolt a COC-szedés azonnali abbahagyása. Ha az előzetesen fennálló hipertónia mellett a COC-szedés során a vérnyomás tartósan emelkedik, vagy a szignifikáns vérnyomás-emelkedés nem reagál megfelelően a vérnyomáscsökkentő kezelésre, a COC szedését le kell állítani. Ha megfelelőnek ítélik, a COC-szedés ismét elkezdhető, ha a normotenziós értékek vérnyomáscsökkentő kezeléssel elérhetők.

Bár a COC-szedéssel való kapcsolatra utaló bizonyíték nem egyértelmű, beszámoltak arról, hogy a következő állapotok fordulnak elő vagy súlyosbodnak a terhesség vagy a COC szedése során: cholestasissal összefüggésben sárgaság és/vagy pruritus; epekőképződés; porphyria; szisztémás lupus erythematosus; haemolyticus uraemiás szindróma; Sydenham-chorea; herpes gestationis; otosclerosissal kapcsolatos halláscsökkenés.

Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják.

A májműködés akut vagy krónikus zavarai szükségessé tehetik a COC szedésének az abbahagyását egészen addig, amíg a májfunkciós próbák eredményei nem normalizálódnak. A korábban terhesség alatt előforduló, vagy előzőleg nemi hormonok szedése során jelentkező cholestaticus sárgaság és/vagy cholestasissal kapcsolatos pruritus kiújulása szükségessé teszi a COC-szedés abbahagyását.

Bár a COC-k befolyásolhatják a perifériás szövetek inzulin-rezisztenciáját és a glükóztoleranciát, nincs arra adat, hogy szükséges lenne módosítani az alacsony dózisú (<0,05 mg etinilösztradiol) COC-kat szedő cukorbetegek antidiabetikus kezelését. Mindazonáltal gondosan ellenőrizni kell a cukorbeteg nők állapotát, különösen a COC-szedés korai időszakában.

COC-szedés alatt beszámoltak az endogén depresszió, az epilepszia, a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa rosszabbodásáról.

Esetenként előfordulhat chloasma, különösen azoknál, akiknek az anamnézisében chloasma gravidarum szerepel. Chloasmára hajlamos nőknek kerülniük kell a napfénnyel vagy ultraibolya sugárzással való expozíciót a COC-k szedése alatt.

A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

Orvosi vizsgálat/konzultáció

Az Altforalle alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet is), és ki kell zárni a terhességet. Meg kell mérni a vérnyomást, továbbá az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) szerinti fizikális vizsgálatot kell végezni. Fontos, hogy felhívják a nő figyelmét a vénás és artériás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve az Altforalle más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz képesti kockázataira, a VTE és ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén.
A nőnek el kell mondani, hogy alaposan olvassa el a betegtájékoztatót, és tartsa be a kapott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságának és típusának az elfogadott gyakorlati irányelvekben foglaltakon kell alapulnia, és ezeket az egyedileg, személyre szabottan kell végezni.

Fel kell hívni a nők figyelmét, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek a HIV-fertőzéssel (AIDS), és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben.

A fogamzásgátlás hatékonyságának csökkenése

A COC-k hatékonysága aktív tabletták kihagyása (lásd 4.2 pont), aktív tabletták szedésének ideje alatt jelentkező emésztőrendszeri zavarok (lásd 4.2 pont), vagy egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek (lásd 4.5 pont) esetén csökkenthet.

A menstruációs ciklus szabályozásának zavarai

Minden COC okozhat rendszertelen (pecsételő vagy áttöréses) vérzést, különösen a kezelés első hónapjaiban. Ezért a rendszertelen vérzés kivizsgálásának csak a mintegy három ciklusnyi ideig tartó adaptációt követően van értelme, mikorra a hormonális egyensúly stabilizálódik.

Ha a vérzési rendszertelenségek perzisztálnak vagy korábbi szabályos ciklusok után jelentkeznek, figyelembe kell venni a nem hormonális okok lehetőségét, és megfelelő diagnosztikus módszerek javasoltak a rosszindulatú daganat vagy a terhesség kizárására. Ide tartozhat curettage végzése is.

Egyes nőknél nem jelentkezik megvonásos vérzés a placebotabletták szedése alatt. Ha a COC-t a felhasználó a 4.2 pont útmutatásainak megfelelően szedte, valószínűtlen, hogy terhes legyen. Abban az esetben viszont, ha az első elmaradó megvonásos vérzést megelőzően nem szedte a felhasználó megfelelően a COC-t, vagy ha két alkalommal kimaradt megvonásos vérzés, a terhességet ki kell zárni, mielőtt folytatnák a COC szedését.

A gyógyszer rózsaszín (aktív) tablettája 44 mg laktózt, fehér (placebo) tablettája 89,5 mg laktózt tartalmaz tablettánként. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A készítménynek a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. A COC-t szedők körében gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásokat nem figyeltek meg.

4.9 Túladagolás

Az Altforalle túladagolásával kapcsolatosan még nincs tapasztalat. A kombinált orális fogamzásgátlókkal szerzett általános tapasztalat alapján az aktív tablettákkal való túladagolás esetén lehetségesen fellépő tünetek: hányinger, hányás, és megvonásos vérzés. Menarche előtt álló fiatal lányoknál is előfordulhat megvonásos vérzés, ha véletlenül beveszik a gyógyszert. Antidotum nem áll rendelkezésre, a további kezelés tüneti jellegű.