Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Halvány rózsaszín, hosszúkás, mindkét oldalán domború filmtabletta. A filmtabletta körülbelül 17 mm hosszú és 7,5 mm széles. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóTEVA Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 400 mg moxifloxacin filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tabletta mag: mikrokristályos cellulóz kroszkarmellóz-nátrium vízmentes kolloid szilícium-dioxid magnézium-sztearát Filmbevonat: hipromellóz makrogol 4000 vörös vasoxid (E172) titán-dioxid (E171) Javallat4.1 Terápiás javallatok A Moxifloxacin-ratiopharm 400 mg filmtabletta a 18 éves és annál idősebb betegek moxifloxacinra érzékeny baktériumok által okozott alábbi infekcióinak kezelésére javallott (lásd 4.4, 4.8 és 5.1 pont). Az alábbi indikációkban a moxifloxacin csak akkor alkalmazható, ha a fertőzés kezdeti kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek vagy nem voltak hatékonyak: * akut bakteriális sinusitis (megfelelően diagnosztizált); * krónikus obstruktív tüdőbetegség - a bronchitist is beleértve - akut exacerbatiója (megfelelően dignosztizált); * területen szerzett pneumonia, kivéve a súlyos eseteket; * enyhe vagy közepesen súlyos kismedencei gyulladás (azaz a belső női nemi szervek fertőzései, beleértve a salpingitist és az endometritist is), kísérő tubo-ovarialis vagy kismedencei tályog nélkül. A Moxifloxacin-ratiopharm 400 mg filmtabletta monoterápiában nem ajánlott az enyhe vagy közepesen súlyos kismedencei gyulladás kezelésére, hanem más megfelelő antibiotikummal (pl. cefalosporinnal) kombinációban kell adni a Neisseria gonorrhoeae növekvő moxifloxacin-rezisztenciája miatt, kivéve, ha a moxifloxacin-rezisztens Neisseria gonorrhoeae jelenléte kizárható (lásd 4.4 és 5.1 pont). A Moxifloxacin-ratiopharm 400 mg filmtabletta adható a terápia kiegészítéseként is olyan betegeknek, akik javulást mutattak a kezdeti intravénás moxifloxacin-kezelés alatt az alábbi javallatokban: * területen szerzett pneumonia; * szövődményes bőr- és lágyrészinfekciók. A Moxifloxacin-ratiopharm 400 mg filmtabletta nem alkalmazható kezdeti kezelésben semmilyen típusú bőr- és lágyrészinfekcióban, illetve súlyos, területen szerzett pneumonia esetén. Figyelembe kell venni az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos irányelveket. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás (felnőttek) Az ajánlott dózis egy 400 mg-os filmtabletta naponta egyszer. Vese- vagy májkárosodás Enyhétől súlyosig terjedő vesekárosodásban vagy krónikus dialízis, azaz hemodialízis vagy tartós ambuláns peritoneális dialízis esetén nincs szükség a dózis módosítására (részletesebben lásd 5.2 pont). Károsodott májfunkciójú betegekről nem áll elég adat rendelkezésre (lásd 4.3 pont). Egyéb különleges betegcsoportok Idősebb vagy kisebb testtömegű betegek esetében nincs szükség a dózis módosítására. Gyermekek és serdülők A moxifloxacin 18 év alatti gyermekek és serdülők esetén ellenjavallt. A moxifloxacin hatásosságát és biztonságosságát gyermekek és serdülők esetében nem igazolták (lásd 4.3 pont). Az alkalmazás módja A filmtablettát egészben, elegendő folyadékkal kell lenyelni, és étkezéstől függetlenül be lehet venni. Az alkalmazás időtartama A Moxifloxacin-ratiopharm 400 mg filmtabletta szedése az alábbi ideig javasolt: - Krónikus obstruktív tüdőbetegség - a bronchitist is beleértve - akut exacerbatiója 5-10 nap - Területen szerzett pneumonia 10 nap - Akut bakteriális sinusitis 7 nap - Enyhe, illetve közepesen súlyos kismedencei gyulladás 14 nap A klinikai vizsgálatok során a Moxifloxacin-ratiopharm 400 mg filmtablettát legfeljebb 14 napos kezelés során tanulmányozták. Szekvenciális (intravénás, majd per os) kezelés Szekvenciális terápiát alkalmazó klinikai vizsgálatokban a legtöbb beteget területen szerzett pneumonia esetén 4 napon belül, szövődményes bőr- és lágyrészinfekciók esetén pedig 6 napon belül állították át intravénás kezelésről per os kezelésre. A teljes intravénás és per os kezelésre a területen szerzett pneumonia esetén az ajánlott időtartam 7-14 nap és szövődményes bőr- és lágyrészinfekciók esetén 7-21 nap. Az egyes javallatokban ajánlott dózist (400 mg naponta egyszer), valamint a kezelési időt nem szabad túllépni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával, egyéb kinolonokkal vagy a készítmény a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Terhesség és szoptatás (lásd 4.6 pont). - 18 év alatti betegek. - Ha a beteg anamnézisében a kinolon-kezeléssel összefüggő ínkárosodás/betegség szerepel. A moxifloxacin adását követően a preklinikai vizsgálatokban és emberekben egyaránt észleltek a szív elektrofiziológiájában QT-megnyúlás formájában bekövetkező változásokat. A gyógyszer biztonságos alkalmazása érdekében a moxifloxacin adása ellenjavallt a következő esetekben is: - veleszületett vagy dokumentáltan szerzett QT-szakasz megnyúlás - a só-vízháztartás zavaraiban, különösen nem korrigált hypokalaemia esetében - klinikailag jelentős bradycardiában - klinikailag jelentős szívelégtelenség csökkent balkamrai ejekciós frakcióval - akinek az anamnézisében tünetekkel járó szívritmuszavar szerepel. A moxifloxacint nem alkalmazható együtt olyan gyógyszerekkel, amelyek megnyújtják a QT-szakaszt (lásd még 4.5 pont). A klinikai adatok korlátozott volta miatt a moxifloxacin olyan betegeknél is ellenjavallott, akiknek a májfunkciója csökkent (Child-Pugh C), és olyan betegeknél, akiknél a transzaminázszint a normálérték felső határát több mint ötszörösen meghaladja. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A moxifloxacin alkalmazását el kell kerülni azoknál a betegeknél, akik korábban kinolon- vagy fluorokinolon-tartalmú készítmények alkalmazásakor súlyos mellékhatást tapasztaltak (lásd 4.8 pont). Ilyen betegeknél csak egyéb kezelési lehetőségek hiányában és az előny/kockázat gondos értékelését követően szabad moxifloxacin-kezelést kezdeni (lásd még 4.3 pont). A moxifloxacin-kezelés előnyeinek (különös tekintettel a nem súlyos fertőzésekre) egyensúlyban kell lenniük a figyelmeztetésekre és óvintézkedésekre vonatkozó pontban felsoroltakkal. Hosszan tartó, rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások Kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél nagyon ritkán különböző - esetenként több - szervrendszert (csont- és izomrendszer, idegrendszer, pszichiátriai kórképek és érzékszervek) érintő, a beteg életkorától és eleve fennálló kockázati tényezőitől függetlenül fellépő, hosszan fennálló (hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be. A moxifloxacin alkalmazását bármilyen súlyos mellékhatásra jellemző jel vagy tünet első jelentkezésekor azonnal le kell állítani, és a betegnek azt kell javasolni, hogy tanácsért forduljon a gyógyszert felíró orvoshoz. A QTc-intervallum megnyúlása és a potenciálisan a QTc-intervallum megnyúlásával kapcsolatos klinikai kórképek A moxifloxacinról kimutatták, hogy néhány betegnél a QTc-intervallum megnyúlását okozta az elektrokardiogramon. A klinikai vizsgálati program során nyert EKG-k analízise során a moxifloxacin mellett észlelt QTc-megnyúlás 6 msec ± 26 msec volt, ami a kiindulási értékhez viszonyítva 1,4%-os növekedést jelentett. Mivel a nők a férfiakhoz képest hajlamosabbak arra, hogy hosszabb kiindulási QTc-intervallummal rendelkezzenek, érzékenyebbek lehetnek a QTc-megnyúlást előidéző gyógyszerekre. Az idős betegek szintén érzékenyebbek lehetnek a gyógyszerek QT-intervallumot befolyásoló hatásaira. Azok a gyógyszerek, amelyek a káliumszintet csökkenthetik, óvatosan adhatók a moxifloxacin-kezelés alatt álló betegeknek (lásd 4.3 és 4.5 pont). A moxifloxacint körültekintően kell alkalmazni olyan betegek esetén, akiknél arrhythmiára hajlamosító tényező ismert (különösen nők és idős betegek esetén), mint pl. akut myocardialis ischaemia vagy QT-megnyúlás, minthogy ezek a tényezők fokozhatják a kamrai arrhythmiák (így a torsade de pointes) és a szívmegállás kockázatát (lásd még 4.3 pont). A QT-megnyúlás mértéke a gyógyszer koncentrációjának növekedésével fokozódhat. Az ajánlott dózist ezért nem szabad túllépni. Ha a moxifloxacin-kezelés folyamán szívritmuszavar tünetei jelentkeznek, a kezelést abba kell hagyni, és EKG-vizsgálatot kell végezni. Aortaaneurysma és -dissectio és szívbillentyűhiba okozta regurgitatio/billentyűelégtelenség Az epidemiológiai vizsgálatok a fluorokinolonok bevételét követően az aortaaneurysma és aortadissectio, valamint az aorta- és a mitralis billentyű regurgitatiójának fokozott kockázatáról számoltak be, különösen időseknél. Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és -dissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűhiba miatti regurgitatióról, illetve billentyűelégtelenségről (lásd 4.8 pont). Ezért a fluorokinolonokat kizárólag gondos előny-kockázat értékelést és más terápiás lehetőségek mérlegelését követően szabad csak alkalmazni, ha a beteg családi anamnézise pozitív az aneurysma vagy veleszületett szívbillentyű-betegség tekintetében, továbbá a már meglévő aortaaneurysmával és/vagy aortadissectióval vagy szívbillentyű-betegséggel diagnosztizált betegeknél, illetve a következőkre hajlamosító egyéb kockázati tényezők vagy betegségek esetén: - mind aortaaneurysma, mind -dissectio és szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: kötőszöveti rendellenességek, mint Marfan-szindróma vagy Ehlers-Danlos-szindróma, Turner-szindróma, Behcet-kór, hypertonia, rheumatoid arthritis) vagy emellett - aortaaneurysma és -dissectio (pl.: vascularis rendellenességek, mint Takayasu-artheritis, óriássejtes artheritis, vagy ismert atherosclerosis, vagy Sjögren-szindróma) vagy emellett - szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: infektív endocarditis). Az aortaaneurysma és -dissectio és a billentyűk rupturájának kockázata fokozódhat az egyidejűleg szisztémás kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél is. Hirtelen hasi, mellkasi vagy hátfájdalom esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy azonnal forduljanak egy sürgősségi osztályon dolgozó orvoshoz. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy akut dyspnoe, újonnan jelentkező palpitatio, illetve a has vagy az alsó végtagok ödémájának kialakulása esetén haladéktalanul forduljanak orvoshoz. Túlérzékenységi/allergiás reakciók Túlérzékenységi és allergiás reakciókról számoltak be fluorokinolonokkal, többek között a moxifloxacinnal kapcsolatban, az első alkalmazás után. Az anaphylaxiás reakciók már akár az első alkalmazást követően is életveszélyes sokkig súlyosbodhatnak. Súlyos túlérzékenységi reakciók klinikai megnyilvánulása esetén a moxifloxacin kezelést abba kell hagyni, és a beteget megfelelő ellátásban (pl. sokktalanítás) kell részesíteni. Súlyos májbetegségek A moxifloxacin alkalmazásával kapcsolatban fulmináns hepatitis eseteket jelentettek, melyek akár életveszélyes (beleértve a halálos eseteket) májelégtelenséghez vezethetnek (lásd 4.8 pont). A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a kezelés folytatása előtt keressék fel kezelőorvosukat, amennyiben olyan fulmináns májbetegségre utaló tüneteket észlelnek, mint a hirtelen kialakuló asthenia sárgasággal, sötét vizelet, vérzékenységre való hajlam, vagy hepatikus encephalopathia. Amennyiben májfunkciós eltérésre utaló tünetek észlelhetők, májfunkciós próbákat/vizsgálatokat kell végezni. A bőrt érintő súlyos mellékhatások A bőrt érintő súlyos - potenciálisan életveszélyes vagy halálos kimenetelű - mellékhatásokat jelentettek moxifloxacin alkalmazása során, például toxikus epidermalis necrolysist (TEN, más néven Lyell-szindróma), Stevens-Johnson-szindrómát (SJS) és akut generalizált exanthemás pustulosist (AGEP) (lásd 4.8 pont). A gyógyszer rendelésekor a betegek figyelmét fel kell hívni a súlyos bőrreakciók jeleire és tüneteire, valamint a betegeket gondosan monitorozni kell. Ha a jelek és tünetek arra utalnak, hogy ezek a reakciók kialakulnak, a moxifloxacin alkalmazását azonnal abba kell hagyni és alternatív terápia elkezdését kell fontolóra venni. Ha a betegnél súlyos reakciók, mint pl. SJS, TEN vagy AGEP alakult ki a moxifloxacin alkalmazásakor, akkor az adott beteget a későbbiekben tilos moxifloxacinnal kezelni. Görcsrohamokra hajlamos betegek Ismert, hogy a kinolonok görcsrohamokat váltanak ki. Kellő óvatosság szükséges olyan betegek kezelésekor, akiknek olyan központi idegrendszeri elváltozásuk vagy más kockázati tényezőik vannak, amely görcsrohamra hajlamosít, vagy csökkenti a görcsküszöbüket. Görcsroham esetén a moxifloxacin-kezelést fel kell függeszteni és megfelelő intézkedést kell hozni. Perifériás neuropathia A kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél szenzoros vagy szenzomotoros polyneuropathiás eseteket jelentettek, amelyek paraesthesiát, hypaesthesiát, dysaesthesiát vagy gyengeséget okoztak. A moxifloxacin-kezelésben részesülő betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy amennyiben neuropathia tünetei - például fájdalom, égő érzés, bizsergés, zsibbadás vagy gyengeség - jelentkeznek, a potenciálisan irreverzibilis állapot kialakulásának megelőzése érdekében tájékoztassák erről kezelőorvosukat, mielőtt folytatnák a kezelést (lásd 4.8 pont). Pszichiátriai reakciók Pszichiátriai reakciók is jelentkezhetnek már az első kinolon alkalmazást (beleértve a moxifloxacint is) követően. Nagyon ritka esetekben depresszió vagy pszichotikus reakciók alakultak ki egészen az öngyilkossági gondolatokig és önkárosító magatartásig, mint pl. öngyilkossági kísérlet (lásd 4.8 pont). Abban az esetben, ha a betegnél ezek a reakciók létrejönnek, a moxifloxacin-kezelést fel kell függeszteni, és megfelelő intézkedéseket kell tenni. Óvatosság ajánlott, ha moxifloxacint kell alkalmazni pszichotikus betegek kezelésénél, vagy olyan betegeknél, akiknek az anamnézisében pszichiátriai betegség szerepel. Antibiotikumok okozta hasmenés (AAD) beleértve a colitist Antibiotikum kezeléssel összefüggő diarrhea (AAD) és antibiotikum kezeléssel összefüggő colitis (AAC) - beleértve a pseudomembranosus colitist -, valamint a Clostridium difficile okozta hasmenés előfordulásáról a széles spektrumú antibiotikumok, így a moxifloxacin esetében is beszámoltak, és ezek súlyossága az enyhe hasmenéstől a halálos kimenetelű colitisig változhat. Ezért fontos a diagnózis mérlegelése azoknál a betegeknél, akiknél moxifloxacin-kezelés alatt vagy után súlyos hasmenés alakul ki. Amennyiben AAD vagy AAC gyanúja áll fenn vagy igazolódik, akkor a folyamatban levő antibakteriális kezelést - beleértve a moxifloxacint is - fel kell függeszteni, és azonnal meg kell kezdeni a megfelelő terápiát. Ezenkívül gondoskodni kell a megfelelő infekciókontrollról a fertőzés transzmissziós kockázatának csökkentése érdekében. A bélmotilitást gátló gyógyszerek alkalmazása ellenjavallt súlyos hasmenésben szenvedő betegeknél. Myasthenia gravisban szenvedő betegek A moxifloxacint elővigyázatossággal kell alkalmazni myasthenia gravisban szenvedő betegek esetében, mivel az a tünetek súlyosbodását okozhatja. Íngyulladás és ínszakadás Az íngyulladás és az ínszakadás (különösen - de nem kizárólag - az Achilles-íné) már a kinolon vagy fluorokinolon-kezelés megkezdését követő 48 órán belül jelentkezhet, néha mindkét oldalon, és a kezelés abbahagyását követően hónapokkal később is jelentették előfordulását. Az íngyulladás és az ínszakadás kockázata nagyobb idősebb betegeknél, vesekárosodásban szenvedő betegeknél, szervtranszplantáción átesett betegeknél, illetve egyidejűleg kortikoszteroidokkal kezelt betegek esetében. Kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása ezért kerülendő. A moxifloxacin-kezelést a tendinitis első jeleinek (például fájdalmas duzzanat, gyulladás) jelentkezésekor le kell állítani, és más kezelést kell megfontolni. Az érintett végtagot megfelelően kezelni kell (például immobilizáció). Tendinopathia tüneteinek jelentkezésekor kortikoszteroidok nem alkalmazhatók. Vesekárosodásban szenvedő betegek A vesebetegségben szenvedő idős betegek csak óvatosan kezelhetők moxifloxacinnal, ha nem képesek megfelelő mennyiségű folyadékbevitelre, mert a dehidráció fokozhatja a veseelégtelenség kockázatát. Látászavarok Ha látászavar lép fel, vagy bármilyen szempanasz jelentkezne, azonnal szemészhez kell a beteget irányítani (lásd 4.7 és 4.8 pont) A glükózanyagcsere zavarai Mint minden kinolonnál, jelentettek vércukorszint-zavarokat, beleértve a hypoglykaemiát és a hyperglykaemiát (lásd 4.8 pont), rendszerint olyan diabéteszes betegeknél, akik egyidejűleg orális antidiabetikumot (pl. glibenklamid) vagy inzulint kapnak. Hypoglykaemiás kóma eseteiről számoltak be. Diabéteszes betegeknél a vércukorszint gondos monitorozása ajánlott. Fényérzékenységi reakciók megelőzése A kinolonokról kimutatták, hogy fényérzékenységi reakciót okoznak a betegeknél. Azonban a vizsgálatok azt mutatták, hogy a moxifloxacin fényérzékenységet kiváltó kockázata alacsonyabb. Mindazonáltal tanácsolható, hogy a moxifloxacin-kezelés alatt álló betegek óvakodjanak az ultraibolya sugárzástól és a túlzott mértékű és/vagy erős napsütéstől. Glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz enzim elégtelenségben szenvedő betegek Azokat a betegeket, akiknek a családjában glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiány fordul elő vagy maguk szenvednek glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiányban, a kinolon-kezelés hemolitikus reakcióra hajlamosítja. Ezért ilyen betegek esetében a moxifloxacint kellő óvatossággal kell alkalmazni. Kismedencei gyulladásos betegségben szenvedő betegek Olyan szövődményes kismedencei gyulladásos betegségben szenvedő betegek részére (pl. tubo-ovarialis vagy kismedencei tályoggal szövődött esetek) akik számára intravénás kezelés szükségessége indokolt, a Moxifloxacin-ratiopharm 400 mg filmtabletta nem ajánlott. A kismedencei gyulladásos betegségeket fluorokinolon-rezisztens Neisseria gonorrhoeae is okozhatja. Ezért ilyen esetekben az empirikus moxifloxacint más megfelelő antibiotikummal (pl. cefalosporinnal) kombinációban kell adni, kivéve, ha a moxifloxacin-rezisztens Neisseria gonorrhoeae jelenléte kizárható. Amennyiben 3 napi kezelés után nem jelentkezik javulás, akkor a terápiát újra át kell gondolni. Szövődményes bőr- és lágyrészfertőzésekben szenvedő betegek Az intravénás moxifloxacin klinikai hatásossága súlyosan fertőzött égések, valamint fasciitisek és a "diabéteszes láb" osteomielitisszel szövődött fertőzéseiben nem bizonyított. Interferencia biológiai tesztekkel A moxifloxacin-kezelés befolyásolhatja a Mycobacterium spp. tenyésztéses vizsgálati eredményét, mivel gátolja a mycobaktériumok növekedését, és így hamis eredményt okoz olyan minták esetén, amelyeket egyidejűleg moxifloxacinnal kezelt betegektől vettek. MRSA okozta fertőzésekben szenvedő betegek A moxifloxacin nem javasolt MRSA okozta fertőzések kezelésére. Feltételezett vagy igazolt MRSA okozta fertőzések esetén a kezelést egy megfelelő antibakteriális hatóanyaggal kell elkezdeni (lásd 5.1 pont). Gyermekek és serdülők A fiatal állatok porcaira kifejtett mellékhatások miatt (lásd 5.3 pont) a moxifloxacin alkalmazása ellenjavallt gyermekek és 18 éven aluli serdülők esetében (lásd 4.3 pont). Segédanyagok Nátrium Ez a gyógyszer kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) per adag nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag nátriummentes. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A moxifloxacinnak a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Azonban a fluorokinolonok, így a moxifloxacin is károsan befolyásolhatják a vezetési vagy gépkezelési készséget olyan betegek esetében, akik központi idegrendszeri reakciókkal (pl. szédülés, akut, átmeneti látáskiesés, lásd 4.8 pont) vagy akut, illetve rövid ideig tartó eszméletvesztéssel (syncope, lásd 4.8 pont) reagálnak a kezelésre. Tanácsos, hogy gépjárművezetés vagy gépkezelés előtt a betegek figyeljék meg, hogyan reagálnak a moxifloxacinra. 4.9 Túladagolás Véletlenszerű túladagolás esetén nem ajánlottak specifikus ellenintézkedések. Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. EKG ellenőrzés szükséges, mert a QT intervallum megnyúlása lehetséges. Orvosi szén egyidejű adása 400 mg per os moxifloxacinnal annak szisztémás biohasznosulását több mint 80%-kal csökkenti. Az orvosi szén a felszívódás korai szakaszában történő adása hasznos lehet a moxifloxacin per os túladagolása esetén a nagyfokú szisztémás expozíció meggátlására. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Kölcsönhatások más gyógyszerekkel A potenciálisan QT-intervallum megnyúlást okozó gyógyszerek Nem zárható ki, hogy a moxifloxacinnak és más gyógyszereknek additív hatása van a QT-szakasz meghosszabbítására, amelynek következtében a QTc-szakasz megnyúlhat. Ez a hatás a kamrai arrhythmiák - beleértve a torsade de pointes-t is - kockázatának fokozódásához vezethet. Ezért a moxifloxacin együttadása ellenjavallt az alábbi gyógyszerekkel (lásd 4.3 pont): - IA osztályba tartozó antiaritmiás szerek (pl. kinidin, hidrokinidin, dizopiramid) - a III. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (pl. amiodaron, szotalol, dofetilid, ibutilid) - antipszichotikumok (pl. fenotiazidok, pimozid, szertindol, haloperidol, szultoprid) - triciklusos antidepresszánsok - bizonyos antimikrobás szerek (szakvinavir, sparfloxacin, intravénás eritromicin, pentamidin, antimaláriás szerek, különösen a halofantrin) - egyes antihisztaminok (terfenadin, asztemizol, mizolasztin) - egyéb gyógyszerek (ciszaprid, intravénás vinkamin, bepridil, difemanil). A moxifloxacint óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akik olyan gyógyszert szednek, amely csökkentheti a káliumszintet (pl. kacs- vagy tiazid-típusú diuretikumok, laxatívumok és (nagy dózisú) beöntések, kortikoszteroidok, amfotericin B) vagy amely klinikailag jelentős bradycardiával hozható összefüggésbe. Kelátkomplex képződés Körülbelül 6 órának kell eltelnie két vagy három vegyértékű kationokat tartalmazó készítmények (pl. magnézium- vagy alumínium-tartalmú savlekötők, didanozin tabletták, szukralfát és vas- vagy cinktartalmú készítmények) és a moxifloxacin bevétele között. Orvosi szén Orvosi aktív szén egyidejű adása 400 mg per os moxifloxacinnal jelentősen gátolta annak felszívódását, és szisztémás biohasznosulását több mint 80%-kal csökkentette. Ezért e két gyógyszer egyidejű alkalmazása nem javasolt (kivéve a túladagolás esetén, lásd még 4.9 pont). Digoxin A moxifloxacin ismételt egyidejű alkalmazása digoxinnal egészséges önkéntesekben végzett vizsgálatok alapján körülbelül 30%-kal emelte meg a digoxin Cmax értékét anélkül, hogy befolyásolta volna az AUC értéket vagy a maradék vérszintet. Digoxinnal való alkalmazás esetén nincs szükség külön óvintézkedésre. Glibenklamid Cukorbeteg önkéntesek körében végzett vizsgálatokban a per os moxifloxacin és a glibenklamid együttes alkalmazása a glibenklamid maximális plazmakoncentrációjának megközelítőleg 21%-os csökkenéséhez vezetett. A glibenklamid és a moxifloxacin együttes alkalmazása elméletileg enyhe és átmeneti hyperglykaemiához vezethet. A glibenklamid farmakokinetikájában megfigyelt változások azonban nem eredményezték a farmakodinámiás paraméterek (vércukorszint, inzulinszint) változásait. Így nem figyeltek meg klinikailag lényeges interakciókat a moxifloxacin és a glibenklamid között. Az INR változásai Nagyszámú olyan esetről számoltak be, amikor megnőtt az orális antikoagulánsok hatása antibakteriális szereket szedő betegekben, különösen az alábbi antibiotikumok hatására: fluorokinolonok, makrolidok, tetraciklinek, kotrimoxazol és bizonyos cefalosporinok. Fertőzések és gyulladások, a beteg kora és általános állapota kockázati tényezőnek tekinthető. Ezekben az esetekben nehéz eldönteni, hogy az INR (Nemzetközi Normalizált Ráta) változásáért a fertőző betegség vagy a kezelés a felelős. Elővigyázatossági óvintézkedés lehet az INR gyakoribb ellenőrzése. Ha szükséges, a per os antikoaguláns dózisát megfelelően módosítani kell. Citokróm P450 A klinikai vizsgálatok nem mutattak kölcsönhatást, ha a moxifloxacint az alábbi gyógyszerekkel adták egyidejűleg: ranitidin, probenecid, per os fogamzásgátlók, kalciumpótlók, parenterálisan adott morfin, teofillin, ciklosporin vagy itrakonazol. Humán citokróm P450 enzimmel végzett in vitro vizsgálatok alátámasztották ezeket az adatokat. Ezeknek az eredményeknek az értékelése arra enged következtetni, hogy a citokróm P450 enzim által közvetített metabolikus interakció nem valószínű. Táplálékkal való kölcsönhatás A moxifloxacin és a táplálékok között, beleértve a tejtermékeket is, nincs klinikailag releváns kölcsönhatás. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A 400 mg moxifloxacin- (per os és szekvenciális terápia) kezeléssel kapcsolatban elvégzett klinikai vizsgálatok során és a forgalomba hozatalt követően jelentett és gyakoriságuk szerint csoportosított mellékhatások az alábbiakban kerültek felsorolásra: A hányingert és a hasmenést kivéve valamennyi mellékhatás 3% alatti gyakorisággal fordult elő. A gyakorisági csoportokon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerültek felsorolásra. A gyakorisági kategóriák az alábbiak: - gyakori (? 1/100 - < 1/10) - nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100) - ritka (?1/10 000 - <1/1000) - nagyon ritka (< 1/10 000) - nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Szervrend-szerenkénti csoportosítás (MedDRA) Gyakori Nem gyakori Ritka Nagyon ritka Nem ismert Fertőző betegségek és parazita-fertőzések rezisztens baktériumok vagy gombák okozta felülfertőződés, pl. orális és vaginalis candidiasis Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Anaemia, leukopenia(-ák), neutropenia thrombocytopenia, thrombocythaemia, eosinophilia, megnyúlt prothrombin idő/emelkedett INR-érték emelkedett prothrombinszint/ csökkent INR agranulocytosis pancytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek allergiás reakció (lásd 4.4 pont) anaphylaxiás reakció, beleértve a nagyon ritkán előforduló, életveszélyes sokkot is (lásd 4.4 pont) allergiás oedema/ angiooedema (beleértve a potenciálisan életveszélyes gégeoedemát is, lásd 4.4 pont) Endokrin betegségek Nem megfelelő antidiuretikushormon-termelés szindróma (SIADH) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek hyperlipidaemia hyperglykaemia hyperuricaemia Hypoglykaemia, hypoglykaemiás kóma Pszichiátriai kórképek* szorongásos reakciók psychomotoros hiperaktivitás/ agitatio érzelmi labilitás depresszió (rendkívül ritka esetekben önkárosító magatartásig fokozódhat, pl. öngyilkossági gondolatok, illetve öngyilkossági kísérletek, lásd 4.4. pont) hallucináció delírium deperszonalizáció pszichotikus reakciók (amelyek önkárosító magatartásig súlyosbodhatnak, pl. öngyilkossági gondolatok, illetve öngyilkossági kísérletek, lásd 4.4. pont) Idegrendszeri betegségek és tünetek* fejfájás szédülés paraesthenia és dysaesthesia ízérzékelési zavarok (beleértve a nagyon ritkán előforduló ageusiát is) zavartság és dezorientáltság alvászavarok (főként álmatlanság) tremor vertigo aluszékonyság hypaesthesia szaglászavar (beleértve az anosmiát is) abnormális álmok koordinációs zavar (beleértve a főként szédülés vagy vertigo miatt kialakuló járási zavarokat is) görcsrohamok, beleértve a grand mal görcsöket is (lásd 4.4 pont) figyelemzavar beszédzavarok amnézia perifériás neuropathia és polyneuropathia hyperaesthesia Szembetegségek és szemészeti tünetek* látászavarok, beleértve a diplopiát és a homályos látást is (különösen központi idegrendszeri reakciókkal összefüggésben, lásd 4.4 pont) photophobia átmeneti látáskiesés (különösen központi idegrendszeri reakciók esetén, lásd 4.4 és 4.7 pont) uveitis és bilateralis akut iris diaphanoscopia (lásd 4.4 pont) A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei* tinnitus hallásromlás, beleértve a süketséget is (általában reverzíbilis) Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek** QT-megnyúlás hypokalaemiás betegeknél (lásd 4.3 és 4.4 pont) QT-megnyúlás (lásd 4.4 pont) palpitatio tachycardia pitvarfibrilláció angina pectoris kamrai tachyarrhythmiák syncope (akut, rövid ideig tartó eszméletvesztés) nem specifikus arrhythmiák torsade de pointes (lásd 4.4 pont) szívmegállás (lásd 4.4 pont) Érbetegségek és tünetek** vasodilatatio hypertonia hypotonia vasculitis Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek dyspnoe (beleértve az asztmás megbetegedéseket is) Emésztőrendszeri betegségek és tünetek hányinger hányás gastrointestinalis és abdominalis fájdalmak, diarrhea csökkent étvágy és ételfogyasztás, székrekedés, dyspepsia, flatulencia, gastritis, emelkedett amilázszint dysphagia stomatitis antibiotikus kezeléssel összefüggő colitis (beleértve a pseudomembrano-sus colitist is, amely nagyon ritka esetekben életveszélyes szövődményekkel jár, lásd 4.4 pont) Máj- és epebetegségek, illetve tünetek emelkedett transzamináz-szintek májkárosodás (beleértve az LDH emelkedést is), emelkedett bilirubinszint, emelkedett gamma-glutamil-transzferázszint, emelkedett alkalikus foszfatázszint icterus hepatitis (főként epepangásos) potenciálisan életveszélyes májelégtelenség-hez vezető fulmináns hepatitis (a halálos kimenetelű eseteket is beleértve, lásd 4.4 pont) A bőr és a bőr alatti szövetek betegségei és tünetei pruritus bőrkiütés urticaria száraz bőr bullózus bőrreakciók, pl. Stevens-Johnson-szindróma vagy toxikus epidermális necrolysis (potenciálisan életveszélyes, lásd 4.4. pont) Akut generalizált exanthemás pustulosis (AGEP) A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei* arthralgia, myalgia íngyulladás (lásd 4.4 pont) izomgörcs izomrángás izomgyengeség ínszakadás (lásd 4.4 pont) arthritis izom rigiditás myasthenia gravis tüneteinek exacerbációja (lásd 4.4 pont) Rhabdomyolysis Vese- és húgyúti betegségek és tünetek dehydratio vesekárosodás (beleértve a BUN és a kreatininszint emelkedését is) veseelégtelenség (lásd 4.4 pont) Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók* rosszullét (főként gyengeség vagy fáradtság) fájdalom (beleértve a hát-, mellkasi, medencei és végtag-fájdalmat is) verejtékezés oedema *Kinolonok és fluorokinolonok alkalmazása kapcsán nagyon ritkán számos -esetenként több- szervrendszert és érzékszervet érintő, hosszan fennálló (akár hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be (köztük olyanokról mint tendinitis, ínszakadás, arthralgia, végtagfájdalom, járászavar, paraesthesiával járó neuropathiák, depresszió fáradtság, memóriaromlás, alvászavarok, valamint a hallás, a látás, az ízérzés és a szaglás romlása), amelyek néhány esetben az eleve fennálló kockázati tényezőktől függetlenül jelentkeztek (lásd 4.4 pont). **Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és aortadissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűk regurgitatiójáról, illetve elégtelenségéről (lásd 4.4 pont). Nagyon ritkán a következő mellékhatásokat jelentették más fluorokinolonokkal történő kezelést követően, amelyek előfordulhatnak moxifloxacin-kezelés során is: megnövekedett intracranialis nyomás (beleértve: pseudotumor cerebri), emelkedett nátriumszint, emelkedett kalciumszint, haemolyticus anaemia, fényérzékenységi reakciók (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: kinolon antibiotikumok, fluorokinolonok, ATC kód: J01MA14 Hatásmechanizmus A moxifloxacin in vitro a Gram pozitív és Gram negatív kórokozók széles spektrumával szemben hatékony. A moxifloxacin baktericid hatása abból ered, hogy gátolja mindkét II. típusú topoizomerázt (DNS-giráz és topoizomeráz IV), amelyek a bakteriális DNS replikációhoz, a transzkripcióhoz és a repair mechanizmushoz szükségesek. Valószínűleg a C8 H csoporthoz képest a C8-metoxi csoport a felelős a megnövekedett aktivitásért és a rezisztens mutánsok kialakulásának csökkenéséért a Gram pozitív baktériumok esetében. A nagyméretű biocikloamin-szubsztituens jelenléte a C-7 pozícióban megakadályozza az egyes Gram pozitív baktériumok norA vagy pmrA génjeivel összefüggő aktív effluxot. Farmakodinámiás vizsgálatok bizonyítják, hogy a moxifloxacin baktériumölő képessége koncentrációfüggő. A minimális baktericid koncentrációk (MBC) a minimális gátló koncentrációk (MIC) nagyságrendjébe esnek. Az emberi bélflórára gyakorolt hatás A moxifloxacin szájon át történő adását követően egészséges önkéntesekben a következő változásokat észlelték a bélflórában: csökkent az Escherichia coli, Bacillus fajok, Enterococcus és Klebsiella alfajok mennyisége, valamint az anaerob Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium csoport, Eubacterium csoport és Peptostreptococcus alfajoké is, ugyanakkor a Bacteroides fragilis mennyisége emelkedett. Két héten belül ezek a változások normalizálódtak. Rezisztencia mechanizmus Azok a rezisztencia mechanizmusok, amelyek inaktiválják a penicillineket, cefalosporinokat, aminoglikozidokat, makrolideket és tetraciklineket, nem befolyásolják a moxifloxacin antibakteriális aktivitását. Egyéb rezisztencia mechanizmusok, mint pl. a permeabilitás megváltozása (gyakori a Pseudomonas aeruginosa esetén) és az efflux mechanizmus befolyásolhatja a moxifloxacinnal szembeni érzékenységet. In vitro rezisztencia a moxifloxacinnel szemben lassan, több lépcsős mutációval alakul ki, amelynek mediálásában a topoizomeráz II, a DNS-giráz és a topoizomeráz IV vesz részt. Gram pozitív baktériumok esetében a moxifloxacin gyenge szubsztrát az aktív efflux mechanizmus vonatkozásában. Egyéb fluorokinolonokkal szemben keresztrezisztencia megfigyelhető. Minthogy a moxifloxacin a topoizomeráz II-t és IV-et hasonló mértékben gátolja számos Gram pozitív baktériumban, bizonyos baktériumok rezisztensek lehetnek az egyéb kinolonokra, de érzékenyek moxifloxacinra. Határértékek EUCAST klinikai MIC és korongdiffúziós határértékek a moxifloxacinra vonatkozóan (2020.01.01.). Kórokozó Érzékeny Rezisztens S. aureus ? 0,25 mg/l ? 25 mm > 0,251 mg/l < 25 mm Koaguláz-negatív staphylococcusok < 0,25 mg/l > 28 mm > 0,25 mg/l < 28 mm S. pneumoniae ? 0,5 mg/l ? 22 mm > 0,5 mg/l < 22 mm Streptococcus A, B, C, G csoportok ? 0,5 mg/l ? 19 mm > 0,5 mg/l < 19 mm H. influenzae ? 0,125 mg/l ? 28 mm > 0,125 mg/l < 28 mm M. catarrhalis ? 0,25 mg/l ? 26 mm > 0,25 mg/l < 26 mm Enterobacteriaceae ? 0,25 mg/l ? 22 mm > 0,251 mg/l < 22 mm Nem fajhoz kötött határértékek* ? 0,25 mg/l > 0,25 mg/l *Ezeket a határértékeket csak akkor használják, amikor nincsenek faj-specifikus határértékek vagy más ajánlások (egy bekezdés vagy egy jegyzet) a faj-specifikus táblázatokban. Mikrobiológiai érzékenység A rezisztencia gyakorisága egyes fajokra nézve földrajzi környezet szerint és időben is változhat, ezért a rezisztenciára vonatkozó információkat helyben is be kell szerezni, különösen súlyos fertőzések kezelésekor. Szaktanácsadás válhat szükségessé, amikor olyanok a helyi rezisztencia viszonyok, hogy a hatóanyag hatásossága megkérdőjelezhető egyes fertőzéstípusok esetén. Általában érzékeny fajok Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok Gardnerella vaginalis Staphylococcus aureus* (methicillin-érzékeny) Streptococcus agalactiae (B csoport) Streptococcus milleri csoport* (S. anginosus, S. constellatus és S. intermedius) Streptococcus pneumoniae* Streptococcus pyogenes* (A csoport) Streptococcus viridans csoport (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus) Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok Acinetobacter baumanii Haemophilus influenzae* Haemophilus parainfluenzae* Legionella pneumophila Moraxella (Branhamella) catarrhalis* Anaerob mikroorganizmusok Fusobacterium spp. Prevotella spp. "Egyéb" mikroorganizmusok Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae* Chlamydia trachomatis* Coxiella burnetii Mycoplasma genitalium Mycoplasma hominis Mycoplasma pneumoniae* Fajok, amelyeknél a szerzett rezisztencia problémát okozhat Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok Enterococcus faecalis* Enterococcus faecium* Staphylococcus aureus (methicillin-rezisztens)+ Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok Enterobacter cloacae* Escherichia coli*#M Klebsiella pneumoniae*#M Klebsiella oxytoca Neisseria gonorrhoeae*+ Proteus mirabilis* Anaerob mikroorganizmusok Bacteroides fragilis* Peptostreptococcus spp.* Öröklötten rezisztens mikroorganizmusok Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok Pseudomonas aeruginosa *A hatékonyságot az elfogadott terápiás javallatokban az érzékeny törzsek esetében klinikai vizsgálatokkal megfelelő módon igazolták. #MESBL-t termelő törzsek általában rezisztensek a fluorokinolonokra +A rezisztencia arány > 50% egy vagy több tagországban 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás és biohasznosulás A per os bevételt követően a moxifloxacin gyorsan és csaknem teljes mértékben felszívódik. Az abszolút biohasznosulás kb. 91%. 50-800 mg egyszeri per os adag után, valamint 10 napon át adott napi egyszeri, legfeljebb 600 mg adagig a farmakokinetika lineáris. Egyszeri 400 mg per os beadását követően, 0,5-4 óra múlva 3,1 mg/l csúcskoncentráció alakul ki. A csúcs-, ill. maradék szérumkoncentráció egyensúlyi állapotban (napi egyszeri 400 mg adásakor) 3,2, illetve 0,6 mg/l volt. Egyensúlyi állapotban a szervezetben felhalmozódó gyógyszer mennyisége mintegy 30%-kal magasabb, mint az első adag bevétele után. Eloszlás A moxifloxacin a vérből igen gyorsan kijut az extravascularis térbe; 400 mg-os dózis bevételét követően 35 mg x óra/l AUC értéket figyeltek meg. Dinamikus egyensúlyi állapotban a megoszlási térfogat (Vss) mintegy 2 l/ttkg. In vitro és ex vivo vizsgálatokban a fehérjékhez való kötődés mértéke a gyógyszer koncentrációjától függetlenül kb. 40-42%. A moxifloxacin elsősorban a szérum albuminhoz kötődik. Egyszeri 400 mg moxifloxacin dózis per os beadása után az alábbi csúcskoncentrációk voltak mérhetők (geometriai középérték): Szövet Koncentráció Szövet: plazma arány Plazma 3,1 mg/l - Nyál 3,6 mg/l 0,75-1,3 Blister- folyadék 1,61 mg/l 1,71 Bronchus nyálkahártya 5,4 mg/kg 1,7-2,1 Alveolaris macrophagok 56,7 mg/kg 18,6-70,0 Epitheliumot fedő folyadékréteg 20,7 mg/l 5-7 Sinus maxillaris 7,5 mg/kg 2,0 Sinus ethmoidalis 8,2 mg/kg 2,1 Orrpolipok 9,1 mg/kg 2,6 Interstitialis folyadék 1,02 mg/l 0,8-1,42,3 Női nemi szervek* 10,24 mg/kg 1,724 *400 mg egyszeri adag intravénás alkalmazása 1 10 órával a kezelés után 2 nem kötött koncentráció 33-36 óra között az adagolás után 4 az infúzió végén Biotranszformáció A moxifloxacin II. fázisú biotranszformáción megy keresztül és a vizelettel, illetve az epével/széklettel részben változatlan formában, részben egy szulfo- (Ml), ill. glukuronid (M2) metabolit formájában ürül. Emberben csak az Ml és M2 metabolit jelentős, mikrobiológiailag mindkettő inaktív. Az in vitro és I. fázisú klinikai vizsgálatokban nem észleltek farmakokinetikai-metabolikus kölcsönhatást olyan egyéb gyógyszerekkel, amelyek a citokróm P450-en keresztül történő I. fázisú biotranszformációval metabolizálódnak. Oxidatív metabolizáció jeleit nem észlelték. Elimináció A moxifloxacin terminális eliminációs felezési ideje a plazmából átlagosan mintegy 12 óra. Az átlagos teljes test-clearance egyszeri 400 mg dózis adása után 179 és 246 ml/perc közötti értéknek felel meg, míg a hatóanyag vese-clearance 24-53 ml/perc, ami a vesében részleges tubularis reabszorpcióra utal. 400 mg-os dózis adása után a székletből és a vizeletből összesen kb. 96% nyerhető vissza (a vizeletben kb. 19% változatlan hatóanyag, kb. 2,5% Ml metabolit, kb. 14% M2 metabolit formájában, a székletben kb. 25% változatlan hatóanyag és kb. 36% Ml metabolit mutatható ki, míg M2 metabolit nem volt kimutatható). A ranitidin vagy a probenecid együttes adása nem befolyásolta a moxifloxacin vese clearance értékét. Idősek és alacsony testtömegű betegek Nagyobb plazmakoncentrációt figyeltek meg alacsony testtömegű egészséges önkénteseknél (pl. nőknél) és az idős önkénteseknél. Vesekárosodás A moxifloxacin farmakokinetikai tulajdonságai nem változnak jelentősen vesekárosodásban szenvedő betegek esetén (beleértve a 20 ml/perc/1,73 m2 feletti kreatinin-clearance-t is). Mivel a vesefunkció csökkenése csökkenti az M2 metabolit (glukuronid) kiürülését, ennek a koncentrációja legfeljebb 2,5-szeres mértékben megemelkedik (abban az esetben, ha a kreatinin-clearance < 30 ml/perc/1,73 m2). Májkárosodás Farmakokinetikai vizsgálatok alapján, amit májelégtelenségben szenvedő betegekben (Child-Pugh A, B) végeztek, nem lehetett különbséget kimutatni az egészséges önkéntesekben nyert eredményhez viszonyítva. A májkárosodás nagyobb Ml metabolit expozíciót eredményezett a plazmában, ugyanakkor a változatlan molekula expozíciója közel megegyezett az egészséges önkéntesekben megfigyelt értékkel. Nincs kellő tapasztalat a moxifloxacin klinikai alkalmazásával májfunkció-károsodásban szenvedő betegek esetén. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Patkányokon és majmokon végzett vizsgálatokban a hemopoetikus rendszerre kifejtett hatás volt kimutatható (az eritrocita- és vérlemezkeszám kisfokú csökkenése formájában). Egyéb kinolon-származékokhoz hasonlóan patkányoknál, kutyáknál és majmoknál hepatotoxicitást észleltek (emelkedett májenzimszintek és vacuolum-degeneráció formájában). Majmoknál központi idegrendszeri toxicitás is előfordult (convulsiók formájában). Ezeket a hatásokat azonban csak magas dózisok, illetve tartós moxifloxacin adagolás esetén észlelték. A moxifloxacint a többi kinolonhoz hasonlóan in vitro bakteriális és emlős sejteken genotoxikusnak találták. Mivel ezek a hatások magyarázhatók a bakteriális girázokra kifejtett hatással, és - magas koncentrációban - az emlős sejtek topoizomeráz II enzimének gátlásával, a genotoxicitásra koncentráció küszöbérték határozható meg. In vivo rendszerekben az alkalmazott igen magas moxifloxacin dózisokban sem észleltek genotoxicitást. Ezek alapján egy kielégítően magas biztonsági szint állapítható meg a humán terápia számára. Egy patkányokon végzett iniciációs-promóciós vizsgálatban a moxifloxacin nem bizonyult karcinogénnek. Számos kinolon esetében leírták a fotoreaktivitást, ami fototoxicitáshoz, fotomutagén, illetve fotokarcinogén hatáshoz vezethet. Ezzel szemben a moxifloxacin összehasonlító in vitro és in vivo vizsgálatokban mentesnek bizonyult a fototoxikus, ill. fotogenotoxikus hatásoktól. Azonos körülmények között vizsgálva egyes kinolonok esetében ezeket a hatásokat ki tudták mutatni. Nagy koncentrációban a moxifloxacin gátolja a késői egyenirányító káliumáram gyors szakaszát a szívben, és ezáltal a QT-intervallum megnyúlását eredményezheti. A 90 mg/ttkg és magasabb per os dózisokkal kutyákon végzett vizsgálatokban, ami ? 16 mg/l plazmaszinteket eredményez, a moxifloxacin megnyújtotta a QT-időt, de nem okozott szívritmuszavart. A moxifloxacin kutyáknál reverzíbilis, nem fatális kamrai szívritmuszavart csak igen magas, 300 mg/ttkg vagy nagyobb iv. dózis után okozott, ami 50-szerese a humán dózisnak, és ami több mint 200 mg/l plazma koncentrációt (40-szer magasabb, mint a terápiás szérumszint) eredményezett. Ismert, hogy a kinolonok károsodást okozhatnak fiatal állatok nagyobb diarthroidális ízületeinek porcfelszínén. A moxifloxacin legalacsonyabb per os adagja, ami fiatal kutyákban az ízületet károsította, 50 ttkg-ra vonatkoztatva négyszerese volt a mg/ttkg-ban számított legnagyobb ajánlott terápiás dózisnak (400 mg). Ez 2-3-szor magasabb vérszintet eredményezett, mint a legnagyobb terápiás dózis. Patkányokon és majmokon végzett (ismételt adagolásos, legfeljebb hat hónap tartamú) toxicitási vizsgálatok nem mutattak oculotoxicitási kockázatra utaló jeleket. Kutyáknál a nagy per os adagok (? 60 mg/ttkg, ami ? 20 mg/l plazmaszinteket eredményezett) változásokat okoztak az elektro-retinogrammon és izolált esetekben retina atrófiát is észleltek. Patkányok, nyulak és majmok bevonásával végzett reprodukciós vizsgálatok arra utalnak, hogy a moxifloxacin átjut a placentán. Patkányoknál (p.o. és iv.) és majmoknál (p.o.) végzett vizsgálatok nem utalnak arra, hogy a moxifloxacinnak akár teratogén, akár a termékenységet befolyásoló hatása lenne a moxifloxacin beadását követően. Nyulak magzatainál valamivel gyakrabban észleltek csigolya és borda fejlődési rendellenességet, de csak olyan adagoknál, amelyek az anyára nézve egyértelműen toxikusak voltak (20 mg/ttkg iv.). Az emberi terápiás plazmakoncentrációnak megfelelő adag esetén majmoknál és nyulaknál az abortuszok incidenciájának megnövekedését észlelték. Patkányoknál a humán maximális ajánlottnál 63-szor nagyobb terápiás dózisok alkalmazása esetén, csökkent magzati testtömeget, magasabb prenatalis halálozást és a vemhesség hosszának kismértékű megnyúlását, valamint egyes hím- és nőnemű utódok spontán aktivitásának növekedését észlelték. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Filmtabletták PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. A filmtabletták 5, 7, 10, 14, 25 (5×5), 50 (5×10), 70 (7×10), 80 (16×5), 100 (10×10), illetve 100 db filmtablettát tartalmazó kiszerelésben kerülnek forgalomba. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ?? (két keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 4 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Teva Gyógyszergyár Zrt. 4042 Debrecen Pallagi út 13. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) Moxifloxacin-ratiopharm 400 mg filmtabletta OGYI-T-22336/01 5× OGYI-T-22336/02 7× OGYI-T-22336/03 10× 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2012. november 12. A forgalomba hozatali engedély utolsó megújításának dátuma: 2018. január 29. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. február 10. 17 OGYÉI/55188/2020 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A moxifloxacin alkalmazásának biztonságosságát emberi terhességben még nem tanulmányozták. Állatkísérletes vizsgálatok reproduktív toxicitására utalnak (lásd 5.3 pont). Az emberre vonatkozó lehetséges kockázat nem ismert. Fejlődésben lévő állatoknál fluorokinolon-kezelés esetén előfordul a teherviselő ízületek porcának károsodása, valamint fluorokinolon kezelésben részesülő gyermekeknél reverzíbilis ízületi sérüléseket írtak le, ezért a moxifloxacint nem szabad terhes nőknek adni (lásd 4.3 pont). Szoptatás Szoptató anyákra vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre. Preklinikai adatok azt mutatják, hogy kis mennyiségű moxifloxacin kiválasztódik az anyatejbe. Humán adatok hiányában, valamint fejlődésben lévő állatoknál a teherviselő ízületek porcának fluorokinolonok okozta károsodásának veszélye miatt a szoptatás a moxifloxacin-kezelés alatt ellenjavallt lásd 4.3 pont). Termékenység Az állatkísérletek nem utalnak termékenységet károsító hatásra (lásd 5.3 pont). | 
