Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések
- Felnőtteknél és 12 éves, illetve annál idősebb serdülőknél:
A Curidol maximális napi adagját - ami 8 tabletta - nem szabad túllépni. A véletlen túladagolás elkerülése érdekében a betegeket utasítani kell, hogy ne lépjék túl az ajánlott adagot, és orvosi tanács nélkül egyidejűleg ne használjanak más paracetamolt (beleértve a recept nélkül kapható gyógyszereket is), vagy tramadol-hidrokloridot tartalmazó gyógyszert.
- Súlyos veseelégtelenségben (kreatinin-clearance <10 ml/perc) a Curidol nem ajánlott.
- Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a Curidol nem alkalmazható (lásd 4.3 pont).
A paracetamol túladagolásának kockázata nagyobb a nem cirrhoticus alkoholos májbetegségben szenvedő betegeknél. Mérsékelt májkárosodás esetében gondosan mérlegelendő az adagolási intervallum növelése.
- Súlyos légzési elégtelenségben a Curidol nem ajánlott.
- Opioidfüggő betegeknél a tramadol nem alkalmas helyettesítő szernek. Bár a tramadol opioid-agonista, a morfinmegvonás tüneteit nem képes elnyomni.
- Görcsrohamokra hajlamos betegeknél vagy a görcsküszöböt csökkentő egyéb gyógyszereket, különösen szelektív szerotonin-visszavétel-gátlókat, triciklusos antidepresszánsokat, antipszichotikumokat, centrálisan ható fájdalomcsillapítókat vagy helyi érzéstelenítőket kapó betegeknél tramadol-kezelés mellett beszámoltak görcsrohamokról. Kezeléssel kontrollált epilepsziában szenvedő vagy görcsrohamokra hajlamos betegeket csak akkor szabad Curidollal kezelni, ha kényszerítő körülmények állnak fenn. Görcsrohamokról számoltak be azoknál a betegeknél, akik a tramadolt az ajánlott adagban kapták. Ennek kockázata nagyobb lehet, ha a tramadol adagjai meghaladják az ajánlott felső dózishatárt.
- Opioid agonisták-antagonisták (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) egyidejű alkalmazása nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

Szerotonin-szindróma
A potenciálisan életveszélyes szerotonin-szindrómáról számoltak be olyan betegek esetén, akik tramadolt kaptak egyéb szerotonerg gyógyszerekkel kombinálva vagy önmagában (lásd 4.5, 4.8 és 4.9 pont).
Ha az egyéb szerotonerg gyógyszer egyidejű alkalmazása klinikailag indokolt, a beteg gondos megfigyelése ajánlott, különösen a kezelés megkezdésekor és minden dózisemeléskor.
A szerotonin-szindróma tünetei közé tartozhatnak a mentális állapot változásai, a vegetatív labilitás, neuromuscularis rendellenességek és/vagy gastrointestinalis tünetek.
Amennyiben szerotonin-szindróma gyanúja merül fel, a tünetek súlyosságától függően mérlegelni kell a dózis csökkentését vagy a kezelés leállítását. A szerotonerg gyógyszerek alkalmazásának leállítása általában gyors javulást eredményez.

Alvás alatti légzészavarok
Az opioidok alvás alatti légzészavarokat, köztük centrális alvási apnoét (CSA) és alvás alatti hypoxaemiát okozhatnak. Az opioidok alkalmazása dózisfüggően fokozza a CSA kialakulásának kockázatát. CSA ban szenvedő betegeknél megfontolandó az opioidok összdózisának csökkentése.

Szedatívumok mint például a benzodiazepinek vagy rokon gyógyszerek egyidejű alkalmazásának kockázata:
A Curidol és a szedatívumok mint például a benzodiazepinek és rokon vegyületek együttes adása fokozza a szedáció, a légzésdepresszió, a kóma és a halál kockázatát az additív központi idegrendszeri depresszáns hatás miatt. Ezen kockázatok miatt a gyógyszer egyidejű felírása szedatív hatású gyógyszerekkel csak azon betegeknél lehetséges, ahol alternatív kezelési lehetőségek nem lehetségesek. Ha szedatív gyógyszerrel egyidejűleg Curidol alkalmazására kerül sor, a legkisebb hatékony dózist kell alkalmazni, és a kezelés időtartama a lehető legrövidebb legyen.

A betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani a légzésdepresszió és a szedáció tünetei megjelenésének lehetősége miatt. Ezzel összefüggésben, fokozottan javasolt, hogy a betegek és gondozóik tisztában legyenek ezekkel a tünetekkel.(lásd 4.5 fejezet).

Flukloxacillin egyidejű alkalmazásának kockázata
Elővigyázatosság ajánlott, amikor a paracetamolt flukloxacillinnel együtt alkalmazzák, mivel jelentős a kockázata az emelkedett anionréssel járó metabolikus acidózis (high anion gap metabolic acidosis, HAGMA) kialakulásának, különösen a vesekárosodásban, sepsisben, malnutrícióban vagy glutationhiány kialakulását elősegítő egyéb állapotban (pl. alkoholizmus) szenvedő betegek esetében, valamint azon betegeknél, akiknél a paracetamol maximális napi dózisát alkalmazzák. Szoros monitorozás javasolt, beleértve a vizelet 5-oxoprolin-tartalmának ellenőrzését is.

Mellékvesekéreg-elégtelenség
Az opioid analgetikumok időnként reverzibilis mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak, amely monitorozást és glükokortikoid-pótló kezelést igényel. Az akut vagy krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei lehetnek például súlyos hasi fájdalom, hányinger és hányás, alacsony vérnyomás, rendkívüli fáradtságérzés, csökkent étvágy és testtömegcsökkenés.

CYP2D6 metabolizmus
A tramadol metabolizmusa a CYP2D6 májenzimen keresztül történik. Ha egy betegnél ezen enzim működése elégtelen vagy teljesen hiányzik, akkor nem biztos, hogy megfelelő fájdalomcsillapító hatás érhető el. A becslések alapján a kaukázusi népcsoportba tartozók akár 7%-ánál fennállhat ez az elégtelenség. Ugyanakkor az ultragyors metabolizációjú betegeknél fennáll a lehetősége az opioid-toxicitással összefüggő mellékhatások kialakulásának, még a szokásos dózisok mellett is.

Az opioid-toxicitás általános tünetei közé tartozik a zavartság, az aluszékonyság, a felületes légzés, a szűk pupillák, a hányinger, a hányás, a székrekedés és az étvágytalanság. Súlyos esetekben előfordulhat életveszélyes és nagyon ritkán halálos keringési és légzési elégtelenség. Az ultragyors metabolizáció becsült prevalenciáját a különböző népcsoportokban az alábbi összefoglaló mutatja:

Népesség
Afrikai/etiópiai
Afroamerikai
Ázsiai
Kaukázusi
Görög
Magyar
Észak-európai
Prevalencia (%)
29%
3.4% - 6.5%
1.2% - 2%
3.6% - 6.5%
6.0%
1.9%
1% - 2%

Posztoperatív alkalmazás gyermekeknél
A szakirodalmi publikációk alapján a tramadol alkalmazása tonsillectomiát és/vagy obstruktív alvási apnoe miatti adenoidectomiát követő posztoperatív szakban ritkán életveszélyes nemkívánatos hatásokhoz vezethet. A posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából gyermekeknél alkalmazott tramadol esetében, fokozott óvatosság javasolt, az opioid-toxicitás tüneteinek - beleértve a légzésdepressziót - szoros monitorozással.

Károsodott légzésfunkciójú gyermekek
Nem ajánlott a tramadol alkalmazása olyan gyermekeknél, akiknek a légzésfunkciója károsodott, például neuromuszkuláris betegségekben, súlyos szív- vagy légzőrendszeri betegségekben, felső légúti vagy tüdőfertőzésekben, többszörös traumák vagy kiterjedt műtéti beavatkozások esetén. Ezek a tényezők súlyosbíthatják az opioid-toxicitás tüneteit.

Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
Tolerancia, pszichés és fizikai függőség, különösen hosszú távú alkalmazást követően, már terápiás dózisok mellett is kialakulhat. A fájdalomcsillapító kezelés klinikai szükségességét rendszeresen felül kell vizsgálni (lásd 4.2 pont). Opioidfüggő betegeknél és olyan betegeknél, akik kórtörténetében kábítószer-abúzus vagy -dependencia szerepel, csak rövid időtartamú kezelés alkalmazható orvosi felügyelet mellett.

A Curidol csak óvatosan alkalmazható olyan betegeknél, akiknél a következők közül valamelyik fennáll: koponyasérülés, görcsrohamokkal járó kórképekre való hajlam, epeúti betegségek, sokkos állapot, ismeretlen eredetű tudatzavar, a légzőközpontot vagy a légzésfunkciót érintő problémák, koponyaűri nyomásfokozódás.

A paracetamol túladagolása egyes betegeknél májtoxicitást okozhat.

Az opioid-megvonás tüneteihez hasonló megvonási tünetek már terápiás dózisok mellett és rövid időtartamú kezelés után is kialakulhatnak (lásd 4.8 pont). Ha egy beteg nem igényel további tramadol-kezelést, a dózis fokozatos csökkentése javasolt az elvonási tünetek megelőzése céljából. Ritkán beszámoltak függőség és abúzus kialakulásáról (lásd 4.8 pont).

Egy vizsgálatban arról számoltak be, hogy általános érzéstelenítés során tramadol alkalmazása enfluránnal és dinitrogén-oxiddal együtt fokozta az intraoperatív emlékezést. Amíg további információk nem állnak rendelkezésre, a tramadol alkalmazása nem mély (felületes) altatásban kerülendő.

Segédanyagok
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A tramadol álmosságot vagy szédülést okozhat, amelyet alkohol vagy más központi idegrendszeri depresszánsok fokozhatnak. Ha a beteg úgy érzi, hogy ilyen mellékhatások alakultak ki nála, akkor nem szabad gépjárművet vezetnie vagy gépeket kezelnie.

4.9 Túladagolás

A Curidol egy állandó hatóanyag-kombinációjú gyógyszer. Túladagolás esetén a tünetek a tramadol, a paracetamol vagy mindkét hatóanyag toxicitási jeleit és tüneteit foglalhatják magukba.

A tramadol-túladagolás tünetei
Elvben a tramadol-mérgezést követően az egyéb centrálisan ható fájdalomcsillapítók (opioidok) túladagolási tüneteihez hasonló tünetek várhatók. Ezek különösen az alábbiak lehetnek: pupillaszűkület, hányás, a cardiovascularis rendszer összeomlása, eszméletvesztés, akár kómáig súlyosbodó forma, görcsrohamok, és légzésleállásig terjedő légzésdepresszió. Beszámoltak szerotonin-szindrómáról is.

A paracetamol-túladagolás tünetei
A túladagolás különösen aggályos kisgyermekeknél. A paracetamol-túladagolás tünetei az első 24 órában az alábbiak: sápadtság, hányinger, hányás, étvágytalanság és hasi fájdalom. A májkárosodás csak a gyógyszer bevétele után 12-48 órával válhat nyilvánvalóvá. A glükóz-anyagcsere kóros változásai és metabolikus acidózis léphet fel. Súlyos mérgezésnél a májelégtelenség encephalopathiáig, kómáig és halálig progrediálhat. Acut tubularis necrosissal járó akut veseelégtelenség alakulhat ki, még súlyos májkárosodás hiányában is. Beszámoltak szívritmuszavarokról és pancreatitisről is.

Májkárosodás alakulhat ki olyan felnőtteknél, akik 7,5-10 g vagy ennél több paracetamolt vettek be. Úgy vélik, hogy egy toxikus metabolit (amelyet általában kellőképpen detoxikál a glutation, amikor a paracetamol normál adagjait veszik be) túl nagy mennyiségben irreverzibilisen kötődik a májszövethez.

Sürgősségi ellátás:
- Azonnali beszállítás egy specializált egységbe.
- A légzési és keringési funkciók fenntartása.
- A kezelés megkezdése előtt, a túladagolás után a lehető legrövidebb időn belül vérmintát kell venni a paracetamol és a tramadol plazmakoncentrációinak mérésére és a májfunkciós vizsgálatok elvégzésére.
- Túladagolás esetén a májfunkciós vizsgálatokat, amilyen hamar csak lehet, el kell végezni, és 24 óránként meg kell ismételni. Általában megfigyelhető a májenzimszintek (ASAT, ALAT) emelkedése, amely egy-két hét múlva normalizálódik.
- A gyomrot ki kell üríteni hánytatással (ha a beteg eszméletén van) vagy gyomormosással.
- Támogató kezelést kell alkalmazni, mint pl. átjárható légutak biztosítása és a cardiovascularis funkció fenntartása; a légzésdepresszió visszafordítására naloxont kell adni; a görcsrohamok diazepámmal visszaszoríthatók.
- A tramadol csak minimális mértékben távolítható el a szérumból hemodialízissel vagy hemofiltrációval. Ezért akut Curidol-mérgezés kezelésekor a hemodialízis vagy a hemofiltráció önmagában nem alkalmas detoxikálásra.

Az azonnali kezelés elengedhetetlenül fontos a paracetamol-túladagolás ellátásában. A jelentős korai tünetek hiánya ellenére a betegeket sürgősen kórházba kell utalni azonnali orvosi ellátásra, és gyomormosást kell végezni minden olyan felnőttnél vagy serdülőnél, aki a megelőző 4 órában kb. 7,5 g vagy ennél több paracetamolt vett be, illetve minden olyan gyermeknél, aki a megelőző 4 órában ? 150 mg/ttkg paracetamolt vett be. A paracetamol koncentrációt a vérben a túladagolás után több, mint 4 órával kell megmérni ahhoz, hogy megállapíthassák a májkárosodás kialakulásának kockázatát (a paracetamol-túladagolási nomogram segítségével). Szükség lehet orális metionin vagy intravénás N-acetilcisztein alkalmazására, amelyek a túladagolás után legalább 48 óráig előnyös hatásúak lehetnek. Intravénás N-acetilcisztein alkalmazása akkor a legelőnyösebb, ha a túladagolás után 8 órán belül adják be. Az N-acetilciszteint azonban még akkor is be kell adni, ha a túladagolás óta több mint 8 óra telt el, és a teljes N-acetilcisztein terápiát el kell végezni. Az N-acetilcisztein-kezelést azonnal el kell kezdeni, ha jelentős túladagolásra van gyanú. Az általános támogató kezelések feltételeinek rendelkezésre kell állniuk.

Függetlenül attól, hogy a beszámoló szerint mennyi paracetamolt vett be a beteg, a paracetamol ellenanyagát, az N-acetilciszteint orálisan vagy intravénásan a lehető legrövidebb időn belül, lehetőleg a túladagolást követő 8 órán belül be kell adni.