Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések
Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike fennáll, a Rigevidon (21+7) alkalmazhatóságát meg kell beszélni a pácienssel.
Ha ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike súlyosbodik vagy először alakul ki, a nőnek azt kell tanácsolni, hogy keresse fel kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, hogy abba kell-e hagyni a Rigevidon (21+7) alkalmazását.

Szív-érrendszeri betegségek

A vénás thrombembolia (VTE) kockázata
Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát ahhoz képest, mint ha a készítményt nem alkalmaznák. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával. A Rigevidon (21+7) alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a pácienssel történő megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette a Rigevidon (21+7) alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy a fennálló kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Kevés bizonyíték rendelkezésre áll arra nézve is, hogy a kockázat fokozott, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik.

Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül 2 nőnél fog VTE kialakulni egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor a háttérben álló kockázati tényezők függvényében ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet (lásd alább).

Alacsony dózisú, kombinált, orális fogamzásgátlókat (<50 ľg etinilösztradiol) szedő nőkkel végzett epidemiológiai vizsgálatok során azt találták, hogy 10 000 nő közül körülbelül 6-12 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt.

Levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő 10 000 nő közül a becslések szerint 6 nőnél 1 alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt.

Az alacsony dózisú kombinált hormonális fogamzásgátlók esetén az éves VTE-szám alacsonyabb a terhesség során, illetve a postpartum-időszakban vártnál.

A VTE az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet.

A VTE események 10 000 nőre vonatkoztatott száma, egy év alatt

Kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazók körében rendkívül ritkán más ereket, pl. hepaticus, mesenterialis, renalis és retinalis vénákat és artériákat érintő thrombosisról számoltak be.

A VTE kockázati tényezői
A kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további kockázati tényezői vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat).
A Rigevidon (21+7) alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében a vénás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a VTE teljes kockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: A VTE kockázati tényezői
Kockázati tényező
Megjegyzés
Elhízás (a testtömegindex (BMI) nagyobb, mint 30 kg/m2).
A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő.
Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha más kockázati tényezők is jelen vannak.
Hosszú ideig tartó immobilizáció, nagy műtéti beavatkozás, az alsó végtagon vagy a medencén végzett bármilyen műtét, idegsebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma.

Megjegyzés: ideiglenes immobilizáció, ideértve a > 4 órás repülőutat is, szintén a VTE kockázati tényezője lehet, különösen más kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél.
Ilyen helyzetekben javasolt a tapasz/tabletta/gyűrű alkalmazásának felfüggesztése (elektív műtétet megelőzően legalább 4 héttel), és az alkalmazást csak a teljes mobilizációt követő két hét elteltével javasolt folytatni. A nem kívánt terhesség elkerülésére másik fogamzásgátló módszert kell alkalmazni.
Thrombosis elleni kezelés alkalmazása mérlegelendő, ha a Rigevidon (21+7) alkalmazását előzetesen nem függesztették fel.

Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló vénás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.
VTE-vel összefüggő más egészségi probléma.
Rák, szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia.
Előrehaladott életkor.
Különösen 35 éves kor felett.

A visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban nincs egyetértés.

Tekintettel kell lenni a thromboembolia emelkedett kockázatára a terhesség és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (a terhességgel és szoptatással kapcsolatos információkért lásd a 4.6 pontot).

A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei
Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak:
- egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat;
- a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit lehet, hogy csak állás vagy járás közben észlel a beteg;
- az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése.

A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak:
- hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;
- hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat;
- éles mellkasi fájdalom;
- súlyos szédülékenység vagy szédülés;
- szapora vagy rendszertelen szívverés.

E tünetek némelyike (pl. "légszomj", "köhögés") nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. légúti fertőzés).

Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése.

Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlanul kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul.

Az arteriás thromboembolia (ATE) kockázata
Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia (myocardialis infarctus) vagy a cerebrovascularis események (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események akár halálos kimenetelűek is lehetnek.

Az ATE kockázati tényezői
Az arteriás thromboemboliás szövődmények vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). A Rigevidon (21+7) alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek egy súlyos vagy több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben az teljes kockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: Az ATE kockázati tényezői
Kockázati tényező
Megjegyzés
Előrehaladott életkor.
Különösen 35 éves kor felett.
Dohányzás.
A nőket figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére, amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kívánnak alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást.
Hypertonia

Elhízás (a testtömegindex nagyobb, mint 30 kg/m2).
A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen emelkedik.
Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkező nőknél fontos.
Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.
Migrén.
A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását.
Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma.
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus.

Az ATE tünetei
Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak:
- az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége;
- hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar;
- hirtelen kialakuló zavartság, beszéd- vagy beszédértési zavar;
- az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar;
- hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás;
- eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy anélkül.
Az ideiglenes tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak.

A myocardiális infarctus (MI) tünetei közé tartozhatnak:
- mellkasi, kar- vagy a szegycsont alatti fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés;
- a hátba, állba, torokba, karba vagy hasba sugárzó diszkomfort;
- teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés;
- verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés;
- rendkívüli gyengeség, nyugtalanság vagy légszomj;
- szapora vagy rendszertelen szívverés.

Daganatok

Méhnyakrák
Egyes epidemiológiai vizsgálatokban kombinált hormonális fogamzásgátlót tartós ideig (>5 év) szedőknél a méhnyakrák fokozott kockázatáról számoltak be, de továbbra is ellentmondás tárgya, hogy ez az eredmény milyen mértékben tulajdonítható a szexuális magatartás és egyéb tényezők, mint pl. a human papilloma vírus (HPV) zavaró hatásának.

Emlőrák
54 epidemiológiai vizsgálat metaanalízise kimutatta, hogy a kombinált orális fogamzásgátlót szedő nőknél az emlőrák kockázata enyhén növekedett (RR=1.24). A megnövekedett kockázati arány a kombinált orális fogamzásgátló szedésének abbahagyását követő 10 évben fokozatosan csökken. 40 éves kor alatti nőknél az emlőrák ritka megbetegedés, ezért a jelenleg vagy a közelmúltban kombinált orális fogamzásgátlót szedő nők körében diagnosztizált emlőrák többletszáma kicsi az emlőrák általános kockázatához viszonyítva. Ezek a vizsgálatok nem bizonyították a kombinált orális fogamzásgátló szedése és az emlőrák közötti ok-okozati összefüggést.

A megnőtt kockázat a CHC-t szedőknél az emlőrák korábbi diagnosztizálásának, a CHC biológiai hatásának, vagy a kettő kombinációjának eredménye is lehet. A CHC-t életük során bármikor alkalmazóknál diagnosztizált emlőrák klinikailag kevésbé előrehaladott volt, mint azoknál, akik soha nem szedtek CHC-t.

Májdaganat
Ritka esetekben jóindulatú májdaganatokat (pl. hepaticus adenoma, fokális nodularis hyperplasia), és még ritkább esetekben rosszindulatú májdaganatokat írtak le a CHC-t szedőknél.
Egyes elszigetelt esetekben ezek a daganatok életveszélyes hasűri vérzéshez vezethetnek. A májdaganat lehetőségét figyelembe kell venni a differenciáldiagnózis felállítása során, ha súlyos hasi fájdalom, májnagyobbodás, vagy hasűri vérzés lép fel a CHC-t szedő nőknél.

Nagyobb dózist tartalmazó (50 mikrogramm etinilösztradiol) kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazásával az endometrium carcinoma és az ovarium carcinoma kockázata csökken. Az, hogy ez az alacsonyabb dózist tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlókra is érvényes-e, még megerősítésre vár.

Egyéb betegségek

Depresszió
A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

Hypertriglyceridaemia
Fennálló, vagy a családi kórelőzményben szereplő hypertriglyceridaemia esetén a hormonális fogamzásgátlók szedése fokozhatja a pancreatitis kialakulásának kockázatát.

Hypertonia
Néhány kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő nő esetében enyhe vérnyomás-emelkedést tapasztaltak, de a klinikailag jelentős emelkedés ritka. Ezen ritka esetekben a kombinált hormonális fogamzásgátló készítmény azonnali abbahagyása indokolt. Amennyiben a már korábban is fennálló magas vérnyomás mellett kombinált hormonális fogamzásgátló szedésekor a tartósan magas vérnyomásértékek, vagy a vérnyomás jelentős megemelkedése nem reagál megfelelően a vérnyomáscsökkentő kezelésre, a fogamzásgátló szedését meg kell szüntetni. Ha megfelelőnek ítélik, a CHC szedése ismét elkezdhető, ha a normotenziós értékek antihipertenzív kezeléssel elérhetők.

Májműködési zavarok
Az akut vagy krónikus májműködési rendellenességek szükségessé tehetik a CHC szedésének leállítását, amíg a májfunkció értékei normalizálódnak.

Angiooedema
Az exogén ösztrogének az örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják.

Glükózintolerancia/cukorbetegség
Habár a kombinált hormonális fogamzásgátlók hatással vannak a perifériás inzulinrezisztenciára és a glükóztoleranciára, nincs bizonyíték arra, hogy az alacsony dózisú (0,05 mg-nál kevesebb ösztradiolt tartalmazó) CHC-t szedő cukorbetegek terápiás kezelésén módosítani kellene. Azonban a cukorbetegségben szenvedő nőket szorosan kell monitorozni, különösen a CHC szedésének korai fázisában.

Egyéb
Az epepangással járó sárgaság vagy az epepangáshoz társuló viszketés korábbi terhességet követő visszatérése esetén vagy szteroidhormonok szedése előtt a CHC alkalmazását fel kell függeszteni.

A következő pathologiai elváltozások megjelenését vagy exacerbatióját figyelték meg terhesség esetén, illetve CHC-kat szedő nőknél, bár a CHC-k kapcsolata ezekkel az elváltozásokkal nem zárható ki: epepangás miatti sárgaság és/vagy viszketés, epekövesség, porphyria, disszeminált lupus erythrematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, Sydenham-chorea, herpes gestationis, otosclerosis következtében bekövetkező hallásvesztés.

Crohn-betegség, colitis ulcerosa, endogén depresszió és epilepszia súlyosbodását észlelték kombinált hormonáliss fogamzásgátlókat szedő nőknél.

Esetenként előfordulhat chloasma, különösen olyan nőknél, akiknél korábban előfordultak terhességi foltok. Chloasmára hajlamos nők esetében kerülendő a napozás vagy ultraibolya sugárzás a kombinált hormonális fogamzásgátló szedése során.

Hyperprolactinaemia esetén kiemelt figyelemre van szükség.

Orvosi vizsgálat és tanácsadás
A Rigevidon (21+7) alkalmazásának megkezdése előtt vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórelőzményt is), és ki kell zárni a terhességet. Meg kell mérni a vérnyomást, továbbá az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) szerinti fizikális vizsgálatot kell végezni. Fontos, hogy felhívják a nő figyelmét a vénás és arteriás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve a Rigevidon (21+7) más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz képesti kockázataira, a VTE és ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén.

A nőnek el kell mondani, hogy alaposan olvassa el a betegtájékoztatót és tartsa be a kapott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságának és típusának az elfogadott gyakorlati irányelvekben foglaltakon kell alapulnia, és ezeket személyre szabottan kell végezni.

Fel kell hívni a nőnek a figyelmét, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek a HIV-fertőzéssel (AIDS-szel) és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben.

A fogamzásgátlás hatékonyságának csökkenése
A kombinált hormonális fogamzásgátlók hatékonyságát a bevont tabletták rendszeres szedésének elmulasztása, (lásd 4.2 pont) hányás vagy hasmenés (lásd 4.2 pont), továbbá egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek (lásd 4.5 pont) is csökkenthetik.

A menstruációs ciklus szabályozásának zavarai
Minden kombinált orális fogamzásgátló okozhat rendszertelen (pecsételő vagy áttöréses) vérzést, különösen a szedés első néhány hónapjában. Ezért, csak kb. 3 ciklusnyi alkalmazkodási időszak után helyénvaló kivizsgálni a rendszertelen vérzést.

Perzisztáló, vagy szabályos ciklusok után jelentkező vérzési rendellenességek esetén nem hormonális okokat kell számításba venni, és megfelelő diagnosztikai intézkedésekkel kell kizárni a rosszindulatú daganatot vagy a terhességet. Ezek akár diagnosztikus curettage-t is magukban foglalhatnak.

Egyes nőknél nem jelentkezik megvonásos vérzés a placebotabletták szedése alatt. Abban az esetben, ha az illető a 4.2 pont útmutatásainak megfelelően szedte a tablettát, valószínűtlen a terhesség. Mindazonáltal, ha az illető az első megvonásos vérzés esedékes időpontját megelőzően nem tartotta be ezeket az útmutatásokat, vagy két alkalommal maradt ki a megvonásos vérzés, akkor előbb ki kell zárni a terhességet és csak ez után folytatható a kombinált orális fogamzásgátló tabletta szedése.

A vörös-barna bevont tabletták a készítmény folyamatos alkalmazását hivatottak biztosítani.
Vas-fumarát-tartalmuk ugyan nem elegendő vashiányos anaemia kezelésére, de egyéb vastartalmú készítmények alkalmazása során vastartalmukat figyelembe kell venni.

GPT- (ALAT) szint-emelkedés
A klinikai vizsgálatokban, a hepatitis C- (HCV) vírus-fertőzés ellen - ribavirinnel kombináltan vagy a nélkül - ombitaszvir/paritaprevir/ritonavir és dazabuvir tartalmú gyógyszerekkel kezelt betegeknél a transzamináz enzim (GPT) értékének a normáltartomány felső határa (ULN) ötszörösét meghaladó mértékben történő emelkedése gyakoribb volt etinilösztradiol-tartalmú készítményt, például kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szedő nőknél. A GPT-szint emelkedését figyelték meg glekaprevir/pibrentaszvir és szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevir tartalmú, HCV elleni gyógyszerek alkalmazásakor is (lásd a 4.3 és 4.5 pontot).

Ismert hatású segédanyagok:
A készítmény laktózt tartalmaz.
Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.
A készítmény szacharózt tartalmaz.
Ritkán előforduló, örökletes fruktózintoleranciában, glükóz-galaktóz malabszorpcióban vagy szacharáz-izomaltáz hiányban a készítmény nem szedhető.
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nem végeztek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekkel kapcsolatban vizsgálatokat. A gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásokat a CHC-használóknál nem figyeltek meg.

4.9 Túladagolás

Orális fogamzásgátlókkal való túladagolás tüneteit jelentették felnőtteknél, serdülőknél és 12 évnél fiatalabb gyermekeknél. A túladagolás tünetei lehetnek: hányinger, hányás, emlőfájdalom, szédülés, hasi fájdalom, álmosság/fáradtság és vaginalis vérzés fiatal lányok esetében. Antidotuma nincs, a kezelés tüneti.