Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz. Fehér, kristályos por. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL TEPADINA 15 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz 15 mg tiotepa por injekciós üvegenként. 1,5 ml injekciókhoz való vízzel való feloldását követően az oldat milliliterenként 10 mg tiotepát tartalmaz (10 mg/ml) TEPADINA 100 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz 100 mg tiotepa por injekciós üvegenként. 10 ml injekciókhoz való vízzel való feloldását követően az oldat milliliterenként 10 mg tiotepát tartalmaz (10 mg/ml). A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Segédanyagokat nem tartalmaz. Javallat4.1 Terápiás javallatok A TEPADINA, más kemoterápiás gyógyszerekkel kombinálva az alábbiakra javallott: • egésztest-besugárzással (total body irradiation, TBI) vagy anélkül, kondicionáló kezelésként az allogén vagy autológ haemapoeticus őssejt-transzplanciót (haematopoietic progenitor cell transplantation, HPCT) megelőzően, hematológiai betegségekben szenvedő felnőttek és gyermekek számára; • szolid tumorok kezelésére felnőtt és gyermekgyógyászati betegek számára, amennyiben a HPCT-vel támogatott nagy dózisú kemoterápia megfelelő. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A TEPADINA alkalmazását a haemapoeticus őssejt-transzplanciót megelőző kondicionáló kezelésben jártas orvosnak kell felügyelnie. Adagolás A TEPADINA-t - a hematológiai betegségekben szenvedő vagy szolid tumoros betegeknél - a HPCT-t megelőzően eltérő dózisokban, más kemoterápiás gyógyszerekkel kombinálva alkalmazzák. A TEPADINA adagolása - felnőtt és gyermekgyógyászati betegekre vonatkozóan egyaránt - a HPCT típusától (autológ vagy allogén) és a betegségtől függően van megadva. Felnőttek AUTOLÓG HPCT Hematológiai kórképek Hematológiai kórképek esetén az ajánlott dózis napi 125 mg/m2-től (3,38 mg/kg/nap) napi 300 mg/m2-ig (8,10 mg/kg/nap) terjed, napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 2-4, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 900 mg/m2-t (24,32 mg/kg). LYMPHOMA Az ajánlott dózis napi 125 mg/m2-től (3,38 mg/kg/nap) napi 300 mg/m2-ig terjed (8,10 mg/kg/nap), napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 2-4, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 900 mg/m2-t (24,32 mg/kg). KÖZPONTI IDEGRENDSZERI LYMPHOMA Az ajánlott dózis napi 185 mg/m2 (5 mg/kg/nap), napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, 2 egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 370 mg/m2-t (10 mg/kg). MYELOMA MULTIPLEX Az ajánlott dózis napi 150 mg/m2-től (4,05 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (6,76 mg/kg/nap) terjed, napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 3, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 750 mg/m2-t (20,27 mg/kg). Szolid tumorok Szolid tumorok esetén az ajánlott dózis napi 120 mg/m2-től (3,24 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (6,76 mg/kg/nap) terjed napi egy vagy két infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően, 2-5 egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 800 mg/m2-t (21,62 mg/kg). EMLŐDAGANAT Az ajánlott dózis napi 120 mg/m2-től (3,24 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (6,76 mg/kg/nap) terjed napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően, 3-5 egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 800 mg/m2-t (21,62 mg/kg). KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK Az ajánlott dózis napi 125 mg/m2-től (3,38 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (6,76 mg/kg/nap) terjed napi egy vagy két infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 3-4, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 750 mg/m2-t (20,27 mg/kg). PETEFÉSZEK DAGANAT Az ajánlott dózis napi 250 mg/m2 (6,76 mg/kg/nap) napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, 2 egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná az 500 mg/m2-t (13,51 mg/kg). CSÍRASEJT TUMOROK Az ajánlott dózis napi 150 mg/m2-től (4,05 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (6,76 mg/kg/nap) terjed napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően, 3 egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 750 mg/m2-t (20,27 mg/kg). ALLOGÉN HPCT Hematológiai kórképek Hematológiai kórképek esetén az ajánlott dózis napi 185 mg/m2-től (5 mg/kg/nap) napi 481 mg/m2-ig (13 mg/kg/nap) terjed napi egy vagy két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 1-3, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná az 555 mg/m2-t (15 mg/kg). LYMPHOMA Lymphoma esetén az ajánlott dózis napi 370 mg/m2 (10 mg/kg/nap) napi két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 370 mg/m2-t (10 mg/kg). MYELOMA MULTIPLEX Az ajánlott dózis napi 185 mg/m2 (5 mg/kg/nap) napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 185 mg/m2-t (5 mg/kg). LEUKAEMIA Az ajánlott dózis napi 185 mg/m2-től (5 mg/kg/nap) napi 481 mg/m2-ig (13 mg/kg/nap) terjed, napi egy vagy két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 1-2, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 555 mg/m2-t (15 mg/kg). THALASSAEMIA Az ajánlott dózis napi 370 mg/m2 (10 mg/kg/nap) napi két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 370 mg/m2-t (10 mg/kg). Gyermekek AUTOLÓG HPCT Szolid tumorok Szolid tumorok esetén az ajánlott dózis napi 150 mg/m2-től (6 mg/kg/nap) napi 350 mg/m2-ig (14 mg/kg/nap) terjed napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 2-3, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná az 1050 mg/m2-t (42 mg/kg). KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK Az ajánlott dózis napi 250 mg/m2-től (10 mg/kg/nap) napi 350 mg/m2-ig (14 mg/kg/nap) terjed napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 3, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná az 1 050 mg/m2-t (42 mg/kg). ALLOGÉN HPCT Hematológiai kórképek Hematológiai kórképek esetén az ajánlott dózis napi 125 mg/m2-től (5 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (10 mg/kg/nap) terjed napi egy vagy két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 1-3, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 375 mg/m2-t (15 mg/kg). LEUKAEMIA Az ajánlott dózis napi 250 mg/m2 (10 mg/kg/nap) napi két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 250 mg/m2-t (10 mg/kg). THALASSAEMIA Az ajánlott dózis napi 200 mg/m2-től (8 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (10 mg/kg/nap) terjed napi két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 250 mg/m2-t (10 mg/kg) REFRAKTER CYTOPENIA Az ajánlott dózis napi 125 mg/m2 (5 mg/kg/nap) napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt, 3 napon keresztül kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 375 mg/m2-t (15 mg/kg). GENETIKAI KÓRKÉPEK Az ajánlott dózis napi 125 mg/m2 (5 mg/kg/nap) napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt, 2 napon keresztül kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 250 mg/m2-t (10 mg/kg). SARLÓSEJTES ANAEMIA Az ajánlott dózis napi 250 mg/m2 (10 mg/kg/nap) napi két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 250 mg/m2-t (10 mg/kg). Speciális betegpopulációk Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegek körében nem végeztek vizsgálatokat. Mivel a tiotepa és metabolitjai kis mértékben választódnak ki a vizeletbe, enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél dózismódosítás nem javasolt. Ajánlott azonban a gyógyszer elővigyázatos alkalmazása (lásd 4.4 és 5.2 pont). Májkárosodás A tiotepát májkárosodásban szenvedő betegek körében nem vizsgálták. Mivel a tiotepa főként a májon keresztül metabolizálódik, elővigyázatosság szükséges károsodott májműködésű, különösen a súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél. Átmeneti májfunkciós eltérések esetén dózismódosítás nem javasolt (lásd 4.4 pont). Idősek A tiotepa alkalmazását idős betegek vonatkozásában célzottan nem vizsgálták. A klinikai vizsgálatokban azonban a 65 év feletti betegek egy része azonos kumulatív dózist kapott, mint a többi beteg. A dózis módosítását nem tartották szükségesnek. Az alkalmazás módja A TEPADINA-t szakképzett egészségügyi dolgozónak kell beadnia centrális vénás kanülön keresztül, 2-4 órán át tartó infúzióban. Az injekciós üveg tartalmát a TEPADINA 15 mg esetében 1,5 ml, míg a TEPADINA 100 mg esetében 10 ml injekcióhoz való steril vízzel kell feloldani. A feloldott teljes mennyiséget a beadás előtt 500 ml 9 mg/ml-es (0,9%-os) injekcióhoz való nátriumklorid oldatban kell tovább hígítani (amennyiben a dózis nagyobb, mint 500 mg, akkor1000 ml-ben). Gyermekek esetén, ha a dózis kisebb, mint 250 mg, akkor annyi 9 mg/ml-es (0,9%-os) injekcióhoz való nátrium-klorid oldatot kell használni, hogy a TEPADINA végkoncentrációja 0,5 és 1,0 mg/ml között legyen. A gyógyszer alkalmazás előtti feloldására és tovább hígítására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Óvintézkedések a gyógyszer felhasználása vagy alkalmazása előtt A tiotepával történő véletlen érintkezés során helyi reakciók alakulhatnak ki. Ezért az infúziós oldat elkészítésekor kesztyű használata ajánlott. Ha a tiotepa oldat véletlenül bőrrel érintkezik, a bőrt azonnal és alaposan le kell mosni szappannal és vízzel. Ha a tiotepa véletlenül nyálkahártyával érintkezik, azt vízzel alaposan le kell öblíteni (lásd 6.6 pont). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával szembeni túlérzékenység. Terhesség és szoptatás (lásd 4.6 pont). Együttes alkalmazása sárgaláz elleni, valamint élő vírust, illetve baktériumokat tartalmazó vakcinákkal (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Az ajánlott adagban és gyakorisággal alkalmazott tiotepa-kezelés következményeként az összes betegnél erőteljes myelosuppressio alakul ki. Súlyos granulocytopenia, thrombocytopenia, anaemia vagy ezek bármilyen kombinációja kialakulhat. A kezelés alatt, és a felépülés eléréséig gyakran kell teljes vérképet készíteni, beleértve a differenciált fehérvérsejtszám és thrombocytaszám meghatározását. Orvosilag indokolt esetben thrombocyta-szuszpenziót vagy vértranszfúziót kell adni, illetve növekedési faktorokat, mint például a granulocyta-kolónia-stimuláló faktort (G-CSF) kell alkalmazni. A tiotepával történő kezelés alatt és a transzplantációt követően legalább 30 napon keresztül javasolt a fehérvérsejt- és thrombocytaszám naponkénti ellenőrzése. A neutropeniás időszak alatt a fertőzések megelőzése és kezelése céljából mérlegelendő (bakteriális, gombás, virális) fertőzés elleni szerek profilaktikus vagy empirikus használata. A tiotepát májkárosodásban szenvedő betegek körében nem vizsgálták. Mivel a tiotepa főként a májon keresztül metabolizálódik, elővigyázatossággal kell eljárni károsodott májműködésű, különösen a súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél. Ezen betegek kezelésekor a hepatotoxicitás korai felismerése érdekében javasolt a szérum transzamináz, alkalikus foszfatáz és bilirubinszint transzplantációt követő rendszeres megfigyelése. Azok a betegek, akik előzetes sugárterápiában, három vagy ennél több kemoterápiás ciklusban, vagy előzetes őssejt-transzplantációban részesültek, fokozottabban lehetnek kitéve a hepatikus veno-okkluzív betegség kockázatának (lásd 4.8 pont). Elővigyázatosság szükséges, ha a beteg anamnézisében szívbetegség szerepel, és a tiotepát kapó betegeknél rendszeresen ellenőrizni kell a szívműködést. Elővigyázatosság szükséges, ha a beteg anamnézisében vesebetegség szerepel, és a veseműködés időszakos ellenőrzése mérlegelendő a tiotepával történő kezelés során. A tiotepa pulmonalis toxicitást indukálhat, amely fokozhatja más citotoxikus anyagok (buszulfán, fludarabin és ciklofoszfamid) hatását (lásd 4.8 pont). Megelőző agyi-, vagy craniospinalis besugárzás súlyos toxikus reakciókhoz (pl. encephalopathia) vezethet. A betegeket fel kell világosítani, hogy a tiotepa, mint ismert humán karcinogén, növeli a szekunder rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázatát. Élő, attenuált kórokozót tartalmazó vakcinával (kivéve a sárgaláz elleni vakcina), fenitoinnal és foszfenitoinnal történő együttes alkalmazása nem javasolt (lásd a 4.5 pontot). A tiotepa nem adható együtt ciklofoszfamiddel, amennyiben mindkét gyógyszer szerepel ugyanabban a kondicionáló kezelésben. A TEPADINA-t bármiféle ciklofoszfamid-infúziót követően szabad csak beadni (lásd a 4.5 pontot). A tiotepa és a CYP2B6- vagy CYP3A4-gátlók együttes alkalmazása során a betegek klinikai paramétereit gondosan figyelemmel kell kísérni (lásd 4.5 pont). Mint a legtöbb alkiláló szer, a tiotepa káros hatással lehet a férfi, illetve női termékenységre. A férfi betegek a kezelés megkezdése előtt kérhetnek spermium krioprezervációt, valamint a kezelés alatt és a kezelés befejezése utáni egy évben nem ajánlott gyermeket nemzeniük (lásd 4.6 pont). 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A TEPADINA nagymértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A tiotepa alkalmazása mellett jelentkező mellékhatások, mint például a szédülés, fejfájás és homályos látás befolyásolhatják ezeket a képességeket. 4.9 Túladagolás A tiotepa túladagolásával nincs tapasztalat. A túladagolás esetén várható legfontosabb mellékhatások a myeloablatio és a pancytopenia. A tiotepának nincs ismert antidótuma. A hematológiai státuszt szorosan figyelemmel kell kísérni, és ha orvosilag indokolt, határozott támogató intézkedéseket kell hozni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Specifikus interakciók a tiotepával Élő vírust, illetve baktériumot tartalmazó vakcinákat nem szabad beadni immunszuppresszív kemoterápiás szereket kapó betegnek, és legalább 3 hónapnak el kell telnie a terápia befejezte és a vakcináció között. Úgy tűnik, hogy a tiotepa a CYP2B6 és a CYP3A4 enzimeken keresztül metabolizálódik. Együttes adása CYP2B6-(például klopidogrél és tiklopidin) vagy CYP3A4-gátlókkal (például azol típusú gombaellenes szerek, makrolidok, mint pl. az eritromicin, a klaritromicin, a telitromicin és proteázinhibitorok) növelheti a tiotepa plazmakoncentrációját, és potenciálisan csökkentheti a TEPA aktív metabolit szintjét. Együttes adása citokróm P450 induktorokkal (mint rifampicin, karpamazepin, fenobarbitál) növelheti a tiotepa metabolizmusának mértékét, ami az aktív metabolit emelkedett plazmakoncentrációjához vezet. Ezért a tiotepa és e gyógyszerek együttes adása esetén a betegek klinikai paramétereit gondosan figyelemmel kell kísérni. A tiotepa gyenge gátlója a CYP2B6-nak, ezáltal potenciálisan növelheti a CYP2B6 által metabolizált szubsztrátok, mint az ifoszfamid, tamoxifen, bupropion, efavirenz és ciklofoszfamid plazmakoncentrációját. A CYP2B6 katalizálja a ciklofoszfamid aktív formájává, 4-hidroxiciklofoszfamiddá (4-OHCP) való metabolikus átalakulását, így a tiotepával történő együttes adása az aktív 4-OHCP koncentrációjának csökkenéséhez vezethet. Ezért a tiotepa és e gyógyszerek együttes adása esetén a betegek klinikai paramétereit figyelemmel kell kísérni. Együttes alkalmazása ellenjavallt a következőkkel Sárgaláz elleni vakcina: fatális, generalizált, vakcina okozta oltási betegség kockázata. Általánosságban, élő vírust, illetve baktériumot tartalmazó vakcinákat nem szabad beadni immunszuppresszív kemoterápiás szereket kapó betegnek, és legalább 3 hónapnak kell eltelnie a terápia befejezte és a vakcináció között. Együttes alkalmazása nem javasolt a következőkkel Élő, attenuált vakcinák (kivéve a sárgaláz elleni vakcinát): szisztémás, esetlegesen fatális betegség kockázata. A kockázat nagyobb azoknál a betegeknél, akik alapbetegségük következtében már immunszupprimáltak. Amikor csak lehetséges, inaktivált vírust tartalmazó vakcina alkalmazása ajánlott (poliomyelitis). Fenitoin: rohamok exacerbációjának kockázata a fenitoin emésztőrendszerből történő felszívódásának csökkenése miatt, amit a citotoxikus gyógyszerek okoznak, vagy a toxicitás fokozódásának kockázata és a citotoxikus gyógyszerek hatásosságának csökkenése a fenitoin okozta megnövekedett hepatikus metabolizmus következtében. Együttes alkalmazása mérlegelendő a következőkkel Ciklosporin, takrolimusz: lymphoproliferatio kockázatával járó excesszív immunoszuppresszió. Az alkiláló kemoterápiás szerek, beleértve a tiotepát, 35%-70%-ban gátolják a plazma pszeudokolinészterázokat. A szukcinil-kolin hatása 5-15 perccel elhúzódhat. A tiotepát tilos ciklofoszfamiddal együtt adni, ha mindkét gyógyszer ugyanabban a kondicionáló kezelésben szerepel. A TEPADINA-t a ciklofoszfamid infúziót követően kell beadni. A tiotepa együttes adása más mieloszuppresszív vagy mielotoxikus szerekkel (azaz ciklofoszfamid, melfalán, buszulfán, fludarabin, treoszulfán) fokozhatja a hematológiai mellékhatások kialakulásának kockázatát e gyógyszerek toxicitási profiljának átfedése miatt. Minden citotoxikus anyagra jellemző interakció A rosszindulatú daganatok esetén megnövekedett thrombotikus kockázat miatt gyakori az antikoaguláns kezelés alkalmazása. Mivel rosszindulatú daganatok esetén magas a koagulációs státusz intra-individuális variabilitása, valamint potenciális interakció lehetséges az orális antikoagulánsok és a daganatellenes kemoterápia között, amennyiben a beteg orális antikoagulánsokkal való kezelése mellett döntenek, szükség van az INR (International Normalised Ratio) monitorozás gyakoriságának fokozására. 6.2 Inkompatibilitások A TEPADINA savas közegben nem stabil. Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A tiotepa biztonságosságát klinikai vizsgálatokból származó publikált adatokban említett nemkívánatos események értékelésén keresztül vizsgálták. Ezekben a vizsgálatokban összesen 6 588 felnőtt és 902 gyermek beteg kapott tiotepát kondicionáló kezelés részeként, haemopoeticus őssejttranszplantációt megelőzően. A hematológiai, hepatikus és respiratorikus rendszert érintő súlyos toxicitásokat a kondicionáló kezelés és transzplantációs folyamat várható következményeinek tekintették. Ide tartoznak a fertőzések és a graft versus host betegség (Graft versus host disease, GvHD), amelyek ha nem is közvetlenül, de fő okai voltak a morbiditásnak és a mortalitásnak, különösen allogén HPCT során. A különböző, tiotepát is tartalmazó kondicionáló kezelésekben leggyakrabban jelentkező mellékhatások a fertőzések, a cytopenia, az akut GvHD és a krónikus GvHD, a gastrointestinalis zavarok, a haemorrhagiás cystitis, és a nyálkahártya-gyulladás. Leukoencephalopathia A tiotepa alkalmazását követően leukoencephalopathia eseteit figyelték meg korábban többféle kemoterápiával, köztük metotrexáttal és sugárkezeléssel kezelt felnőtt és gyermekgyógyászati betegeknél. Az esetek egy része halállal végződött. Mellékhatások táblázatos összefoglalása Felnőttek Azokat a mellékhatásokat, amelyek legalább valószínűsíthetően kapcsolatba hozhatók a tiotepát is tartalmazó kondicionáló kezeléssel, és melyek egy izolált esetnél gyakrabban fordultak elő felnőtt betegeknél, az alábbi táblázat tartalmazza szervrendszer és gyakoriság szerint csoportosítva. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. A gyakoriságokat az alábbiak szerint határozzák meg: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1 000 -<1/100), ritka (?1/10 000 -<1/1 000) nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Nem ismert Fertőző betegségek és parazitafertőzések Fertőzésre való fokozott hajlam Szepszis Toxikus sokk szindróma Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) A kezelés következtében kialakuló szekunder rosszindulatú daganatok Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Leukopenia Thrombocytopenia Lázas neutropenia Anaemia Pancytopenia Granulocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Akut graft versus host betegség Krónikus graft versus host betegség Túlérzékenység Endokrin betegségek és tünetek Hypopituitarismus Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Anorexia Étvágycsökkenés Hyperglykaemia Pszichiátriai kórképek Zavart állapot A mentális státusz változása Szorongás Delirium Idegesség Hallucináció Agitáció Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Nem ismert Idegrendszeri betegségek és tünetek Szédülés Fejfájás Homályos látás Encephalopathia Konvulzió Paraesthesia Intracranialis aneurisma Extrapyramidalis zavar Kognitív zavar Haemorrhagia cerebri Leukoencephalopathia Szembetegségek és szemészeti tünetek Conjunctivitis Cataracta A fül és az egyensúlyérzékelő szerv betegségei és tünetei Halláskárosodás Ototoxicitás Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Arrhythmia Tachycardia Szívelégtelenség Cardiomyopathia Myocarditis Érbetegségek és tünetek Lymphoedema Hypertonia Haemorrhagia Embolia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Idiopathias pneumonia szindróma Epistaxis Pulmonalis oedema Köhögés Pneumonitis Hypoxia Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nausea Stomatitis Oesophagitis Hányás Diarrhoea Dyspepsia Hasi fájdalom Enteritis Colitis Constipatio Gastrointestinalis perforáció Ileus Gastrointestinalis fekély Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Hepatikus veno-okkluzív betegség Hepatomegalia Sárgaság A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Kiütés Pruritus Alopecia Erythema Pigmentációs zavar Erythrodermás psoriasis Súlyos, toxicus bőrreakciók, beleértve a Stevens- Johnsonszindrómát és a toxicus epidermalis necrolysis eseteket is A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és Hátfájás Myalgia Arthralgia Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Nem ismert tünetei Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Haemorrhagiás cystitis Dysuria Oliguria Vesekárosodás Cystitis Haematuria A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Azoospermia Amenorrhoea Vaginalis haemorrhagia Menopauza tünetei Női infertilitás Férfi infertilitás Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Pyrexia Asthenia Hidegrázás Generalizált oedema Gyulladás az infúzió helyén Fájdalom az infúzió helyén Nyálkahártya- gyulladás Többszervi elégtelenség Fájdalom Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredménye Súlynövekedés A vér emelkedett bilirubinszintje Emelkedett transzaminázszint A vér emelkedett amilázszintje A vér emelkedett kreatininszintje A vér emelkedett karbamidszintje Emelkedett gamma- glutamiltranszferáz -szint A vér emelkedett alkalikus foszfatáz szintje Emelkedett aszpartátaminotranszferázszint Gyermekek Azokat a mellékhatásokat, amelyek legalább valószínűsíthetően kapcsolatba hozhatók a tiotepát is tartalmazó kondicionáló kezeléssel és melyek egy izolált esetnél gyakrabban fordultak elő gyermek betegeknél, az alábbi táblázat tartalmazza szervrendszer és gyakoriság szerint csoportosítva. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. A gyakoriságokat az alábbiak szerint határozzák meg: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1 000 -<1/100), ritka (?1/10 000 -<1/1 000) nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem ismert Fertőző betegségek és parazitafertőzések Fertőzésre való fokozott hajlam Szepszis Thrombocytopeniás purpura Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem ismert Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) A kezelés következtében kialakuló szekunder rosszindulatú daganatok Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Thrombocytopenia Lázas neutropenia Anaemia Pancytopenia Granulocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Akut graft versus host betegség Krónikus graft versus host betegség Endokrin betegségek és tünetek Hypopituitarismus Hypogonadismus Hypothyreoidismus Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Anorexia Hyperglykaemia Pszichiátriai kórképek A mentális státusz változása Az általános egészségügyi állapot következtében fellépő mentális zavar Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás Encephalopathia Konvulzió Haemorrhagia cerebri Memóriazavar Paresis Ataxia Leukoencephalopathia A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Hallászavar Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Szívmegállás Cardiovascularis elégtelenség Szívelégtelenség Érbetegségek és tünetek Vérzés Hypertonia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Pneumonitis Idiopathiás pneumonia szindróma Tüdővérzés Pulmonalis oedema Epistaxis Hypoxia Légzésleállás Pulmonális artériás hipertónia Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nausea Stomatitis Hányás Diarrhoea Hasi fájdalom Enteritis Bélelzáródás Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Hepatikus venookkluzív betegség Májkárosodás Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem ismert A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Kiütés Erythema Hámlás Pigmentációs zavar Súlyos, toxicus bőrreakciók, beleértve a Stevens- Johnsonszindrómát és a toxicus epidermalis necrolysis eseteket is A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Növekedésvisszamaradás Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Húgyhólyag betegségek Vesekárosodás Haemorrhagiás cystitis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Pyrexia Nyálkahártya-gyull adás Fájdalom Többszervi elégtelenség Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredménye A vér emelkedett bilirubinszintje Emelkedett transzamináz szint A vér emelkedett kreatininszintje Emelkedett aszpartátaminotranszferázszint Emelkedett alaninaminotranszferázszint A vér emelkedett karbamidszintje A vér kóros elektrolitszinte Megnövekedett prothrombin idő Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Antineoplasztikus szerek, alkiláló szerek, ATC kód: L01AC01 Hatásmechanizmus A tiotepa egy polifunkcionális citotoxikus szer, amely kémiailag és farmakológiailag a mustárnitrogénnel rokon vegyület. A tiotepa radiomimetikus hatása feltételezhetően az etilén imin gyökök felszabadulása során jelentkezik, amely, úgy, mint a sugárterápia során, felszakítja a DNS kötéseit, például az N-7-guanin alkilálásával, a purin bázis és a cukor közötti kötés feltörésével és az alkilált guanin felszabadításával. Klinikai hatásosság és biztonságosság A kondicionáló kezelésnek citoredukciót, és ideális esetben a betegség eradikációját kell kiváltania. A tiotepa esetén a csontvelő-abláció a dózis-limitáló toxicitás, lehetővé téve a dózis jelentős növelését autológ HPCT adásával együtt. Allogén HPCT esetén a kondicionáló kezelésnek elég immunszuppresszív és myeloablatív hatásúnak kell lennie ahhoz, hogy megakadályozza a graft szervezet általi kilökődését. Erős myeloablatív tulajdonságainak köszönhetően, a tiotepa fokozza a recipiens immunszuppressziót és myeloablatiót, erősítve ezzel a sejtmegtapadást, ami kompenzálja a GvHD-hez kapcsolódó GvL hatások kiesését. Alkiláló szerként a tiotepa gátolja legerőteljesebben az in vitro tumorsejt növekedést, a gyógyszerkoncentráció legkisebb mértékű növekedése mellett. Mivel a tiotepa a myelotoxikus dózis feletti dózisban sem okoz extramedulláris toxicitást, évtizedek óta használják más kemoterápiás gyógyszerekkel kombinálva autológ és allogén HPCT előtt. Az alábbiakban egy összefoglaló található a tiotepa hatásosságát alátámasztó, közzétett klinikai vizsgálatok eredményeiről. Autológ HPCT Hematológiai kórképek Sejtmegtapadás: A tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelések myeloablatívnak bizonyultak. Betegségmentes túlélés (Disease free survival, DFS): a becsült 5 éves túlélés 43%, ami megerősíti, hogy az autológ HPCT-t megelőző, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelés hatékony terápiás stratégia hematológiai betegségekben szenvedő betegek kezelésében. Relapszus: A tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelések mindegyikénél az 1 éven túli relapszus ráta 60% vagy ennél alacsonyabb, amelyet az orvosok küszöbértéknek tekintenek a hatásosság bizonyítása szempontjából. Néhány kondicionáló kezelés esetében 60%-nál alacsonyabb relapszus rátáról számoltak be 5 év után. Teljes túlélés (Overall survival, OS): Az OS értéke 22-63 hónapos utánkövetés esetén 29% és 87% közötti. Kezeléssel összefüggő halálozás gyakorisága (Regimen related mortality, RRM) és a transzplantációval összefüggő halálozás gyakorisága (Transplant related mortality, TRM): 2,5% és 29% közötti RRM értékekről számoltak be. A TRM értékek 0% és 21% közöttiek 1 év után, megerősítve az autológ HPCT-t megelőző, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelés biztonságosságát hematológiai betegségekben szenvedő felnőtteknél. Szolid tumorok Sejtmegtapadás: A tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelések myeloablatívnak bizonyultak. Betegségmentes túlélés (Disease free survival, DFS): Az 1 évnél hosszabb utánkövetéses időszakok százalékos eredményei megerősítik, hogy az autológ HPCT-t megelőző, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelés hatékony választás szolid tumoros betegek kezelésében. Relapszus: A tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelések mindegyikénél az 1 éven túli relapszus ráta 60% vagy ennél alacsonyabb, amelyet az orvosok küszöbértéknek tekintenek a hatásosság bizonyítása szempontjából. Néhány esetben 35%-os, illetve 45%-os relapszus rátáról számoltak be 5, illetve 6 év után. Teljes túlélés (Overall survival, OS): Az OS értéke 11,7-87 hónapos utánkövetés esetén 30% és 87% közötti. Kezeléssel összefüggő halálozás gyakorisága (Regimen related mortality, RRM) és a transzplantációval összefüggő halálozás gyakorisága (Transplant related mortality, TRM): 0% és 2% közötti RRM értékekről számoltak be. A TRM értékek 0% és 7,4% közöttiek, megerősítve az autológ HPCT-t megelőző, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelés biztonságosságát szolid tumoros felnőttek esetén. Allogén HPCT Hematológiai kórképek Sejtmegtapadás: Az összes leírt kondicionáló kezelésnél a sejtmegtapadás a megfelelő időben megtörtént (92%-100%). Következésképpen elmondható, hogy a tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelések myeloablatívak. GvHD (graft versus host betegség): a vizsgált kondicionáló kezelések mindegyikénél az akut III-IV-es stádiumú GvHD alacsony incidenciájú (4%-24%). Betegségmentes túlélés (Disease free survival, DFS): Az 1-5 éves utánkövetéses időszakok százalékos eredményei megerősítik, hogy az allogén HPCT-t megelőző, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelés hatékony választás hematológiai betegségekben szenvedő betegek kezelésében. Relapszus: A tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelések mindegyikénél az 1 éven túli relapszus ráta 40%-nál alacsonyabb (amelyet az orvosok küszöbértéknek tekintenek a hatásosság bizonyítása szempontjából). Néhány esetben 40%-nál alacsonyabb relapszus rátáról számoltak be 5, illetve 10 év után is. Teljes túlélés (Overall survival, OS): Az OS értéke 31% és 81% közötti 7,3-120 hónapos utánkövetés esetén. Kezeléssel összefüggő halálozás gyakorisága (Regimen related mortality, RRM) és a transzplantációval összefüggő halálozás gyakorisága (Transplant related mortality, TRM): alacsony értékekről számoltak be, megerősítve az allogén HPCT-t megelőző, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelés biztonságosságát hematológiai betegségekben szenvedő felnőtteknél. Gyermekek és serdülők Autológ HPCT Szolid tumorok Sejtmegtapadás: Az összes leírt tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelésnél a sejtmegtapadás megtörtént. Betegségmentes túlélés (Disease free survival, DFS): a leírt vizsgálatokban a 36-57 hónapos utánkövetés során a DFS 46% és 70% közötti. Figyelembe véve, hogy a betegek magas rizikójú szolid tumorokban szenvedtek, a DFS eredmények megerősítik, hogy az autológ HPCT-t megelőző, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelés biztonságos szolid tumoros gyermekeknél. Relapszus: Az összes leírt, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelésben a relapszus ráta 12-57 hónap után 33% és 57% közötti. Figyelembe véve, hogy a betegek mindegyike rekkurens vagy rossz prognózisú szolid tumorokban szenved, ezek a ráták alátámasztják a tiotepa alapú kondicionáló kezelések hatásosságát. Teljes túlélés (Overall survival, OS): Az OS értéke 12,3-99,6 hónapos utánkövetés esetén 17% és 84% közötti. Kezeléssel összefüggő halálozás gyakorisága (Regimen related mortality, RRM) és a transzplantációval összefüggő halálozás gyakorisága (Transplant related mortality, TRM): 0% és 26,7% közötti RRM értékekről számoltak be. A TRM értékek 0% és 18% közöttiek, megerősítve az autológ HPCT-t megelőző, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelés biztonságosságát szolid tumoros gyermekeknél. Allogén HPCT Hematológiai kórképek Sejtmegtapadás: Az összes vizsgált, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelésnél a sejtmegtapadás 96%-100%-os sikerrel megtörtént. A hematológiai paraméterek megfelelő időben rendeződtek. Betegségmentes túlélés (Disease free survival, DFS): Az 1 évnél hosszabb utánkövetés során 40-75%os értékekről számoltak be. A DSF eredmények megerősítik, hogy az allogén HPCT-t megelőző, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelés hatékony választás hematológiai betegségekben szenvedő gyermekek kezelésében. Relapszus: Az összes leírt tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelésnél a relapszus ráta 15%-44% közötti volt. Ezen adatok a hematológiai kórképek mindegyikénél alátámasztják a tiotepán alapuló kondicionáló kezelések hatásosságát. Teljes túlélés (Overall survival, OS): Az OS értéke 4-121 hónapos utánkövetés esetén 50% és 100% közötti. Kezeléssel összefüggő halálozás gyakorisága (Regimen related mortality, RRM) és a transzplantációval összefüggő halálozás gyakorisága (Transplant related mortality, TRM): 0% és 2,5% közötti RRM értékekről számoltak be. A TRM értékek 0% és 30% közöttiek, megerősítve az allogén HPCT-t megelőző, tiotepát tartalmazó kondicionáló kezelés biztonságosságát hematológiai betegségekben szenvedő gyermekeknél. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A tiotepa felszívódása a gastrointestinalis traktusból nem megbízható, savval szembeni instabilitása megakadályozza a szájon át történő alkalmazását. Eloszlás A tiotepa egy erősen lipofil vegyület. Intravénás beadását követően a hatóanyag plazmakoncentrációja egy két kompartmentes modellel írható le, gyors eloszlási szakasszal. A tiotepa eloszlási térfogata nagy, 40,8 l/m2 és 75 l/m2 közötti értékekről számoltak be, ami a test teljes vízterében való eloszlását jelzi. A tiotepa látszólagos eloszlási térfogata függetlennek tűnik a beadott dózis mennyiségétől. A fehérjékhez nem kötődő frakció a plazmában 70-90%; gamma globulinhoz jelentéktelen mértékben, albuminhoz minimálisan kötődik (10-30%). Intravénás beadását követően a liquor gyógyszer általi érintettsége közel azonos a plazmáéval, az AUC érték közép aránya liquor és plazma esetén tiotepára 0,93. A TEPA, az első leírt aktív metabolitja a tiotepának, liquor és plazmakoncentrációja meghaladja az alapvegyület koncentrációját. Biotranszformáció A tiotepa gyors és nagymértékű hepatikus metabolizmuson megy át, és metabolitjai 1 órával a beadást követően kimutathatóak a vizeletben. A metabolitok aktív alkiláló szerek, de szerepük a tiotepa daganatellenes hatásában tisztázásra szorul. A tiotepa oxidatív deszulfurizáción megy át a citokróm P450 CYP2B és CYP3A izoenzim családok segítségével, amelynek során a fő és aktív metabolit, a TEPA (trietilén-foszforamid) képződik. A tiotepa és azonosított metabolitjai az alkiláló hatás 54100%-áért felelősek, jelezve más alkiláló metabolitok jelenlétét. A GSH konjugátumok Nacetilcisztein konjugátummá alakulása során GSH, ciszteinil-glicin és cisztein konjugátumok keletkeznek. Ezek a metabolitok nem találhatóak meg a vizeletben, és amennyiben keletkeznek, valószínűleg az epe választja ki őket, vagy köztes metabolitként gyorsan tiotepa-merkapturáttá alakulnak. Elimináció A tiotepa teljes clearance-e 11,4-23,2 l/h/m2. Az eliminációs felezési idő 1,5-4,1 óra. Az azonosított metabolitok, TEPA, monoklór-tepa és tiotepa-merkapturát mind kiválasztódnak a vizelettel. A tiotepa és TEPA vizelettel történő kiválasztódása 6 illetve 8 óra után szinte teljes. A tiotepa és metabolitjainak vizeletből történő visszanyerése átlagosan 0,5% az alapvegyület és a monoklór-tepa esetén, illetve 11% a TEPA és a tiotepa-merkapturát esetén. Linearitás/nem-linearitás Nincs egyértelmű bizonyíték magas dózisú tiotepa alkalmazása esetén a metabolikus clearance mechanizmusok szaturációjára. Speciális betegcsoportok Gyermekek A nagy dózisú tiotepa farmakokinetikája 2-12 éves gyermekeknél nem mutat különbséget attól a hatástól, amit 75 mg/m2 dózist kapó gyermekeknél vagy hasonló dózist kapó felnőtteknél tapasztaltak. Vesekárosodás A vesekárosodás tiotepa eliminációjára gyakorolt hatását nem értékelték. Májkárosodás A májkárosodás tiotepa metabolizmusára és eliminációjára gyakorolt hatását nem értékelték. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Nem végeztek konvencionális akut és ismételt dózis-toxicitás vizsgálatokat. Kimutatták a tiotepáról, hogy egerekben és patkányokban in vitro és in vivo genotoxikus és karcinogén. A tiotepa károsítja a termékenységet és gátolja a spermatogenezist hím egerekben, illetve a petefészek-működést nőstény egerekben. Teratogénnek bizonyult egerekben és patkányokban, illetve foeto-letálisnak nyulakban. Ezen hatások az embereknél alkalmazottnál alacsonyabb dózisoknál voltak megfigyelhetők. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése TEPADINA 15 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz 15 mg tiotepát tartalmazó, I-es típusú, átlátszó, (klórbutil) gumidugóval ellátott injekciós üveg. Kiszerelés: 1 injekciós üveg. TEPADINA 100 mg por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz 100 mg tiotepát tartalmazó, I-es típusú, átlátszó, (butil) gumidugóval ellátott injekciós üveg. Kiszerelés: 1 injekciós üveg. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A TEPADINA elkészítése Figyelembe kell venni a daganatellenes gyógyszerek szakszerű kezelésére és megsemmisítésére vonatkozó útmutatásokat. Az infúzió elkészítésének minden lépésénél szigorúan be kell tartani az aszeptikus technikát, lamináris, lehetőség szerint vertikális áramlású biztonsági fülke alkalmazásával. Mint más citotoxikus szer esetében, a TEPADINA oldat kezelése és készítése során is elővigyázatosság szükséges a bőrrel vagy nyálkahártyával történő véletlen érintkezés elkerülése érdekében. A tiotepával történő véletlen érintkezés során helyi reakciók alakulhatnak ki. Ezért az infúziós oldat elkészítésekor kesztyű használata ajánlott. Ha a tiotepa oldat véletlenül bőrrel érintkezik, a bőrt azonnal és alaposan le kell mosni szappannal és vízzel. Ha a tiotepa véletlenül nyálkahártyával érintkezik, azt vízzel alaposan le kell öblíteni. A 15 mg-os TEPADINA feloldása A TEPADINA-t 1,5 ml injekcióhoz való steril vízzel kell feloldani. Tűvel ellátott fecskendő segítségével aszeptikus körülmények között szívjon fel 1,5 ml injekcióhoz való steril vizet. A fecskendő tartalmát a gumidugón keresztül fecskendezze az injekciós üvegbe. Távolítsa el a fecskendőt és a tűt, majd az injekciós üveget kézben tartva és fel-le forgatva, tartalmát keverje össze. Csak színtelen, szemcséket nem tartalmazó oldatot szabad beadni. Az összekevert oldatok alkalmanként opálossá válhatnak; ennek ellenére ezeket az oldatokat be lehet adni. A 100 mg-os TEPADINA feloldása A TEPADINA-t 10 ml injekcióhoz való steril vízzel kell feloldani. Tűvel ellátott fecskendő segítségével aszeptikus körülmények között szívjon fel 10 ml injekcióhoz való steril vizet. A fecskendő tartalmát a gumidugón keresztül fecskendezze az injekciós üvegbe. Távolítsa el a fecskendőt és a tűt, majd az injekciós üveget kézben tartva és fel-le forgatva, tartalmát keverje össze. Csak színtelen, szemcséket nem tartalmazó oldatot szabad beadni. Az összekevert oldatok alkalmanként opálossá válhatnak; ennek ellenére ezeket az oldatokat be lehet adni. További hígítás az infúziós zsákban Az elkészített oldat hipotóniás, ezért azt a beadást megelőzően 500 ml 9 mg/ml-es (0,9%-os) infúzióhoz való nátrium-klorid oldattal tovább kell hígítani (ha dózis nagyobb, mint 500 mg, akkor1 000 ml-rel), illetve annyi 9 mg/ml-es (0,9%-os) injekcióhoz való nátrium-klorid oldatot kell használni, hogy a TEPADINA végkoncentrációja 0,5 és 1,0 mg/ml között legyen. Alkalmazás A TEPADINA infúziós oldatot a beadás előtt vizsgálja meg szemrevételezéssel. Az üledéket tartalmazó oldatokat selejtezze le. Minden infúzió előtt és után a tartósan behelyezett kanült át kell öblíteni körülbelül 5 ml, 9 mg/ml-es (0,9%-os) infúzióhoz való nátrium-klorid oldattal. Az infúziós oldat betegnek való beadásakor 0,2 µm-es, beépített filterrel felszerelt infúziós szereléket kell használni. A szűrés nem módosítja az oldat hatását. Megsemmisítés A TEPADINA egyszeri alkalmazásra szolgál. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani 6.4 Különleges tárolási előírások Felbontatlan injekciós üveg Hűtve (2 °C - 8 °C) tárolandó és szállítandó. Nem fagyasztható! Feloldást és hígítást követően A gyógyszer feloldás és hígítás utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam TEPADINA 15 mg prašak za koncentrat za otopinu za infuziju Neotvorena bočica 30 mjeseci. TEPADINA 100 mg prašak za koncentrat za otopinu za infuziju Neotvorena bočica 3 godine. Feloldást követően Feloldást követően 2 °C - 8 °C-on történő tárolás esetén kémiai és fizikai stabilitása bizonyítottan 8 óra. Hígítást követően Hígítást követően 2 °C - 8 °C-on történő tárolás esetén kémiai és fizikai stabilitása bizonyítottan 24 óra, 25 °C-on történő tárolás esetén pedig 4 óra. A készítményt mikrobiológiai okok miatt a hígítás után azonnal fel kell használni. Ha nem hígítják és használják fel azonnal, akkor az elkészített gyógyszer tárolási idejéről és körülményeiről a felhasználónak kell döntenie, de az rendes körülmények között a fentebb említett időnél nem lehet hosszabb, ha a feloldás ellenőrzött és jóváhagyott aszeptikus körülmények között történt. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA ADIENNE S.r.l. S.U. Via Galileo Galilei, 19 20867 Caponago (MB) Olaszország Tel: +39-02 40700445 adienne@adienne.com 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) EU/1/10/622/001 EU/1/10/622/002 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2010. március 15. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2014. november 17. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján : (http://www.ema.europa.eu/) található. 1. A GYÓGYSZER NEVE TEPADINA 200 mg por és oldószer oldatos infúzióhoz TEPADINA 400 mg por és oldószer oldatos infúzióhoz 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL TEPADINA 200 mg por és oldószer oldatos infúzióhoz 200 mg tiotepa infúziós zsákonként. Az oldószerrel való feloldást követően a keletkezett oldat 1 mg tiotepát tartalmaz milliliterenként. Ismert hatású segédanyag Az elkészített oldat 709 mg (30,8 mmol) nátriumot tartalmaz zsákonként. TEPADINA 400 mg por és oldószer oldatos infúzióhoz 400 mg tiotepa infúziós zsákonként. Az oldószerrel való feloldást követően a keletkezett oldat 1 mg tiotepát tartalmaz milliliterenként. Ismert hatású segédanyag Az elkészített oldat 1418 mg (61,6 mmol) nátriumot tartalmaz zsákonként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. 3. GYÓGYSZERFORMA Por és oldószer oldatos infúzióhoz. Por: fehér színű por. Oldószer: látható részecskéktől alapvetően mentes, átlátszó oldat, pH 4,5-7,0. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1 Terápiás javallatok A TEPADINA, más kemoterápiás gyógyszerekkel kombinálva az alábbiakra javallt: • egésztest-besugárzással (total body irradiation, TBI) vagy anélkül, kondicionáló kezelésként az allogén vagy autológ haemapoeticus őssejt-transzplanciót (haematopoietic progenitor cell transplantation, HPCT) megelőzően, hematológiai betegségekben szenvedő felnőttek és gyermekek számára; • szolid tumorok kezelésére felnőtt és gyermekgyógyászati betegek számára, amennyiben a HPCT-vel támogatott nagy dózisú kemoterápia megfelelő. 4.2 Adagolás és alkalmazás A TEPADINA alkalmazását a haemapoeticus őssejt-transzplanciót megelőző kondicionáló kezelésben jártas orvosnak kell felügyelnie. Adagolás A TEPADINA-t - a hematológiai betegségekben szenvedő vagy szolid tumoros betegeknél - a HPCT-t megelőzően eltérő dózisokban, más kemoterápiás gyógyszerekkel kombinálva alkalmazzák. A TEPADINA adagolása - felnőtt és gyermekgyógyászati betegekre vonatkozóan egyaránt - a HPCT típusától (autológ vagy allogén) és a betegségtől függően van megadva. Felnőttek AUTOLÓG HPCT Hematológiai kórképek Hematológiai kórképek esetén az ajánlott dózis napi 125 mg/m2-től (3,38 mg/kg/nap) napi 300 mg/m2-ig (8,10 mg/kg/nap) terjed, napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 2-4, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 900 mg/m2-t (24,32 mg/kg). LYMPHOMA Az ajánlott dózis napi 125 mg/m2-től (3,38 mg/kg/nap) napi 300 mg/m2-ig terjed (8,10 mg/kg/nap) napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 2-4, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 900 mg/m2-t (24,32 mg/kg). KÖZPONTI IDEGRENDSZERI LYMPHOMA Az ajánlott dózis napi 185 mg/m2 (5 mg/kg/nap), napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, 2 egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 370 mg/m2-t (10 mg/kg). MYELOMA MULTIPLEX Az ajánlott dózis napi 150 mg/m2-től (4,05 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (6,76 mg/kg/nap) terjed, napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 3, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 750 mg/m2-t (20,27 mg/kg). Szolid tumorok Szolid tumorok esetén az ajánlott dózis napi 120 mg/m2-től (3,24 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (6,76 mg/kg/nap) terjed napi egy vagy két infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően, 2-5 egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 800 mg/m2-t (21,62 mg/kg). EMLŐDAGANAT Az ajánlott dózis napi 120 mg/m2-től (3,24 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (6,76 mg/kg/nap) terjed napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően, 3-5 egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 800 mg/m2-t (21,62 mg/kg). KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK Az ajánlott dózis napi 125 mg/m2-től (3,38 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (6,76 mg/kg/nap) terjed napi egy vagy két infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 3-4, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 750 mg/m2-t (20,27 mg/kg). PETEFÉSZEK DAGANAT Az ajánlott dózis napi 250 mg/m2 (6,76 mg/kg/nap) napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, 2 egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná az 500 mg/m2-t (13,51 mg/kg). CSÍRASEJT TUMOROK Az ajánlott dózis napi 150 mg/m2-től (4,05 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (6,76 mg/kg/nap) terjed napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően, 3 egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 750 mg/m2-t (20,27 mg/kg). ALLOGÉN HPCT Hematológiai kórképek Hematológiai kórképek esetén az ajánlott dózis napi 185 mg/m2-től (5 mg/kg/nap) napi 481 mg/m2-ig (13 mg/kg/nap) terjed napi egy vagy két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 1-3, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná az 555 mg/m2-t (15 mg/kg). LYMPHOMA Lymphoma esetén az ajánlott dózis napi 370 mg/m2 (10 mg/kg/nap) napi két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 370 mg/m2-t (10 mg/kg). MYELOMA MULTIPLEX Az ajánlott dózis napi 185 mg/m2 (5 mg/kg/nap) napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 185 mg/m2-t (5 mg/kg). LEUKAEMIA Az ajánlott dózis napi 185 mg/m2-től (5 mg/kg/nap) napi 481 mg/m2-ig (13 mg/kg/nap) terjed, napi egy vagy két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 1-2, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 555 mg/m2-t (15 mg/kg). THALASSAEMIA Az ajánlott dózis napi 370 mg/m2 (10 mg/kg/nap) napi két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 370 mg/m2-t (10 mg/kg). Gyermekek AUTOLÓG HPCT Szolid tumorok Szolid tumorok esetén az ajánlott dózis napi 150 mg/m2-től (6 mg/kg/nap) napi 350 mg/m2-ig (14 mg/kg/nap) terjed napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 2-3, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná az 1050 mg/m2-t (42 mg/kg). KÖZPONTI IDEGRENDSZERI DAGANATOK Az ajánlott dózis napi 250 mg/m2-től (10 mg/kg/nap) napi 350 mg/m2-ig (14 mg/kg/nap) terjed napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az autológ HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 3, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná az 1050 mg/m2-t (42 mg/kg). ALLOGÉN HPCT Hematológiai kórképek Hematológiai kórképek esetén az ajánlott dózis napi 125 mg/m2-től (5 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (10 mg/kg/nap) terjed napi egy vagy két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt, a más kemoterápiás gyógyszerekkel való kombinációtól függően 1-3, egymást követő napon kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 375 mg/m2-t (15 mg/kg). LEUKAEMIA Az ajánlott dózis napi 250 mg/m2 (10 mg/kg/nap) napi két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 250 mg/m2-t (10 mg/kg). THALASSAEMIA Az ajánlott dózis napi 200 mg/m2-től (8 mg/kg/nap) napi 250 mg/m2-ig (10 mg/kg/nap) terjed napi két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 250 mg/m2-t (10 mg/kg) REFRAKTER CYTOPENIA Az ajánlott dózis napi 125 mg/m2 (5 mg/kg/nap) napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt, 3 napon keresztül kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 375 mg/m2-t (15 mg/kg). GENETIKAI KÓRKÉPEK Az ajánlott dózis napi 125 mg/m2 (5 mg/kg/nap) napi egyszeri infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt, 2 napon keresztül kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 250 mg/m2-t (10 mg/kg). SARLÓSEJTES ANAEMIA Az ajánlott dózis napi 250 mg/m2 (10 mg/kg/nap) napi két infúzióban alkalmazva, amelyet az allogén HPCT előtt kell beadni, anélkül, hogy a kondicionáló kezelés teljes ideje alatt a teljes maximális kumulatív dózis meghaladná a 250 mg/m2-t (10 mg/kg). Speciális betegpopulációk Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegek körében nem végeztek vizsgálatokat. Mivel a tiotepa és metabolitjai kis mértékben választódnak ki a vizeletbe, enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél dózismódosítás nem javasolt. Ajánlott azonban a gyógyszer elővigyázatos alkalmazása (lásd 4.4 és 5.2 pont). Májkárosodás A tiotepát májkárosodásban szenvedő betegek körében nem vizsgálták. Mivel a tiotepa főként a májon keresztül metabolizálódik, elővigyázatosság szükséges károsodott májműködésű, különösen a súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél. Átmeneti májfunkciós eltérések esetén dózismódosítás nem javasolt (lásd 4.4 pont). Idősek A tiotepa alkalmazását idős betegek vonatkozásában célzottan nem vizsgálták. A klinikai vizsgálatokban azonban a 65 év feletti betegek egy része azonos kumulatív dózist kapott, mint a többi beteg. A dózis módosítását nem tartották szükségesnek. Az alkalmazás módja A TEPADINA kizárólag intravénás alkalmazásra szánt gyógyszer. Szakképzett egészségügyi dolgozónak kell beadnia centrális vénás kanülön keresztül, 2-4 órán át tartó infúzióban. Az infúziós zsákot csak közvetlenül az alkalmazás előtt szabad kivenni az alumínium védőborításból. TEPADINA 200 mg Szükség esetén a TEPADINA dózisát az adott alkalmazásnak megfelelően be kell állítani. Abban az esetben, ha a kalkulált dózis 200 mg-nál több, de annak többszörösénél kevesebb, a szükséges mennyiséget TEPADINA injekciós üvegekből hozzá kell adnia a felhasználónak az erre szolgáló csatlakozón keresztül. Ha a kalkulált dózis kevesebb mint 200 mg, a felhasználónak el kell távolítania a mg-ban meghatározott felesleges mennyiséget a teljesen feloldott 1 mg/ml töménységű oldatból, vagy infúziós pumpát kell alkalmaznia, amelyen ml-ben beállítja a gyógyszerből beadandó mennyiséget. TEPADINA 400 mg Szükség esetén a TEPADINA dózisát az adott alkalmazásnak megfelelően be kell állítani. Abban az esetben, ha a kalkulált dózis 400 mg-nál több, de annak többszörösénél kevesebb, a szükséges mennyiséget TEPADINA injekciós üvegekből hozzá kell adnia a felhasználónak az erre szolgáló csatlakozón keresztül. Ha a kalkulált dózis kevesebb mint 400 mg, a felhasználónak el kell távolítania a mg-ban meghatározott felesleges mennyiséget a teljesen feloldott 1 mg/ml töménységű oldatból, vagy infúziós pumpát kell alkalmaznia, amelyen ml-ben beállítja a gyógyszerből beadandó mennyiséget. A gyógyszer alkalmazás előtti feloldására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Óvintézkedések a gyógyszer felhasználása vagy alkalmazása előtt A tiotepával történő véletlen érintkezés során helyi reakciók alakulhatnak ki. Ezért az infúziós oldat elkészítésekor kesztyű használata ajánlott. Ha a tiotepa oldat véletlenül bőrrel érintkezik, a bőrt azonnal és alaposan le kell mosni szappannal és vízzel. Ha a tiotepa véletlenül nyálkahártyával érintkezik, azt vízzel alaposan le kell öblíteni (lásd 6.6 pont). 4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával szembeni túlérzékenység. Terhesség és szoptatás (lásd 4.6 pont). Együttes alkalmazása sárgaláz elleni, valamint élő vírust, illetve baktériumokat tartalmazó vakcinákkal (lásd 4.5 pont). 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Az ajánlott adagban és gyakorisággal alkalmazott tiotepa-kezelés következményeként az összes betegnél erőteljes myelosuppressio alakul ki. Súlyos granulocytopenia, thrombocytopenia, anaemia vagy ezek bármilyen kombinációja kialakulhat. A kezelés alatt, és a felépülés eléréséig gyakran kell teljes vérképet készíteni, beleértve a differenciált fehérvérsejtszám és thrombocytaszám meghatározását. O | 
