Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta Világoszöld, kerek, mindkét oldalán domború filmbevonatú tabletta, egyik oldalán bemetszéssel ellátva, átmérője 9 mm. A tabletta két egyenlő adagra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 20 mg fluoxetinnel ekvivalens fluoxetin-hidrokloridot tartalmaz tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag mikrokristályos cellulóz hidegen duzzadó keményítő vízmentes kolloid szilícium-dioxid magnézium-sztearát. Tabletta bevonat poli(vinil-alkohol) titán-dioxid (E171) makrogol 3350 talkum sárga vas-oxid (E172) indigó kármin alumínium lakk (E132) fekete vas-oxid (E172) Javallat4.1 Terápiás javallatok Felnőttek: * Major depresszív epizódok. * Obszesszív-kompulzív betegség. * Bulimia nervosa: A fluoxetin a pszichoterápia kiegészítéseként javasolt a falási rohamok és a hashajtási tevékenység csökkentésére. 8 éves kor feletti gyermekek és serdülők: * Mérsékelt, ill. súlyos major depresszív epizódok, amennyiben a depresszió nem reagál a pszichoterápiára 4-6 ülést követően. Mérsékelt vagy súlyos depresszióban szenvedő gyermek vagy fiatal részére az antidepresszáns-kezelés csak a vele egy időben alkalmazott pszichoterápiával együtt javasolt. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Major depresszív epizódok Felnőttek és időskorúak: Az ajánlott adag napi 20 mg. Az adagolást a kezelés kezdetét követő 3-4 héten belül felül kell vizsgálni és szükség esetén módosítani kell a klinikai képnek megfelelően. Ha a beteg nem reagál megfelelően a 20 mg-os kezelésre, az adagolást fokozatosan, maximum 60 mg-ig lehet emelni, bár a mellékhatások magasabb dózisok esetén gyakrabban fordulhatnak elő (lásd 5.1 pont). Az adagolást a beteg egyéni igényeihez kell gondosan igazítani, a fenntartó kezelés a legalacsonyabb hatékony dózissal történjen. Depresszióban szenvedő betegeket megfelelő ideig, legalább 6 hónapig kell kezelni, hogy a tünetek megszűnjenek. Obszesszív-kompulzív betegség Felnőttek és idősek: Az ajánlott napi adag 20 mg. Ha két hét elteltével a beteg nem reagál megfelelően a 20 mg-os kezelésre, az adagolást fokozatosan, maximum 60 mg-ig lehet emelni, bár a mellékhatások magasabb dózisok esetén gyakrabban fordulhatnak elő. Ha 10 héten belül nem tapasztalható javulás, a fluoxetin-kezelés indokoltságát újra kell értékelni. Kedvező terápiás válasz esetén a kezelést folytatni lehet az adagolás egyéni beállításával. Nem végeztek módszeres vizsgálatokat annak megválaszolására, hogy milyen időtartamú legyen a kezelés, azonban az obszesszív-kompulzív betegség krónikus állapot és jól reagáló betegeknél megfontolandó a kezelés 10 héten túli folytatása. Az adagolást a beteg egyéni igényeihez kell gondosan igazítani, a fenntartó kezelés a legalacsonyabb hatékony dózissal történjen. A kezelés szükségességét időszakosan újra kell értékelni. Néhány klinikus egyidejű pszichoterápiát javasol azoknál a betegeknél, akik megfelelően reagálnak a gyógyszeres kezelésre. A hosszú távú hatásosságot (24 héten túl) nem igazolták obszesszív-kompulzív betegségben. Bulimia nervosa Felnőttek és időskorúak: Az ajánlott adag napi 60 mg. A hosszú távú hatásosságot (3 hónapon túl) nem igazolták bulimia nervosa-ban. Minden indikációban Felnőttek: A javasolt adagok növelhetők vagy csökkenthetők. Napi 80 mg-nál magasabb dózis adagolását nem vizsgálták szisztematikusan. A fluoxetin alkalmazható egyszeri vagy elosztott adagolásban, étkezések alatt vagy között. A kezelés felfüggesztésekor a hatóanyag még hetekig jelen van a szervezetben. Ezt figyelembe kell venni a kezelés indításakor vagy leállításakor. Gyermekek és serdülők 8 éves kor feletti gyermekek és serdülők (mérsékelt, ill. súlyos major depresszív epizódok) A kezelést szakorvosnak kell kezdeményezni és felügyelni. A kezdő adag 10 mg naponta. Az adagolást a beteg egyéni igényeihez kell gondosan igazítani, a fenntartó kezelés a legalacsonyabb hatékony dózissal történjen. 1-2 hét múlva az adagot napi 20 mg-ra lehet emelni. 20 mg-nál nagyobb napi adagolással kapcsolatosan elenyésző a klinikai vizsgálati tapasztalat. 9 héten túli kezeléssel kapcsolatosan korlátozottak az adatok. Alacsonyabb testsúlyú gyermekek: Az alacsonyabb testsúlyú gyermekeknél a magasabb vérszint miatt alacsonyabb adagolással elérhető a terápiás hatás (lásd 5.2 pont). Azoknál a gyermekkorú betegeknél, akik reagálnak a kezelésre, a folyamatos terápia szükségességét 6 hónap után újra kell értékelni. Amennyiben 9 héten belül nem javulnak a tünetek, a kezelés indokoltságát újra kell értékelni. Idősek Az adagolás emelésénél elővigyázatosság szükséges és a napi adag általában ne haladja meg a 40 mg-ot. A maximális javasolt adag 60 mg naponta. A csökkentett dózisú vagy ritkább adagolás (pl. másnaponta 20 mg) lehetősége megfontolandó májkárosodás (lásd 5.2 pont), vagy olyan egyidejű gyógyszer szedése esetén, amely kölcsönhatásba léphet a fluoxetinnel (lásd 4.5 pont). Megvonási tünetek a fluoxetin szedésének felfüggesztésekor A kezelés hirtelen leállítása kerülendő. A fluoxetin-kezelés leállításakor az adagolást legalább 1-2 hét alatt fokozatosan kell csökkenteni, hogy a megvonási tünetek kockázata csökkenjen (lásd 4.4 és 4.8 pont). Ha elviselhetetlen tünetek jelentkeznek az adagolás csökkentését vagy a kezelés felfüggesztését követően, az előzetesen alkalmazott adagolás újrakezdése megfontolható. Ezt követően a kezelőorvos ismét csökkentheti az adagot, fokozatosabb mértékben. Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazásra. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. A fluoxetin irreverzibilis, nem szelektív monoamino-oxidáz inhibitorokkal (például ipronazid) történő együttadása ellenjavallt. A fluoxetin - szívelégtelenségben alkalmazott - metoprolollal történő együttadása ellenjavallt. (lásd a 4.5 pontot) Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Gyermekek és serdülők A klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülők körében nagyobb gyakorisággal figyeltek meg öngyilkossági késztetést (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok) valamint ellenséges magatartást (jellemzően agresszív, erőszakos viselkedést, ellenkezést és dühöt), mint a placebóval kezelt csoportban. A fluoxetin alkalmazása 8 és 18 éves kor közötti gyermekek és serdülők kezelésére kizárólag mérsékelt, ill. súlyos major depresszív epizódokban javasolt, és ellenjavallt bármilyen más indikációban. Ha a klinikai állapot miatt mégis szükségessé teszi a kezelés, akkor a beteget alapos megfigyelés alatt kell tartani az öngyilkossági késztetés megjelenése tekintetében. Emellett nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy gyermekeknél és serdülőkorúaknál, hosszú távú alkalmazás esetén mennyire biztonságos a készítmény a növekedés, szexuális fejlődés, valamint a kognitiv funkciók és a viselkedés fejlődése és szempontjából (lásd 5.3 pont). Egy 19 hetes klinikai vizsgálat során csökkent magasság- és súlynövekedést figyeltek meg fluoxetinnel kezelt gyermekeknél és serdülőknél (lásd 5.1 pont). Nem állapították meg, hogy van-e hatása a normál felnőttkori testmagasság elérésére. Nem zárható ki a pubertás késésének lehetősége (lásd 5.3 és 4.8 pont). Ezért a növekedést és a serdülés során történő fejlődést (magasság, súly, TANNER pontozás) ellenőrizni kell fluoxetin-kezelés során és azt követően. Ha bármelyik ezek közül lelassul, megfontolandó a beteg gyermekgyógyászhoz való irányítása. Gyermekeket bevonó klinikai vizsgálat során gyakran jelentették mánia és hipománia előfordulását (lásd 4.8 pont). Ezért javasolt a mánia/hipománia esetleges jelentkezésének rendszeres ellenőrzése. A fluoxetin-kezelést meg kell szakítani, ha mániás fázis lép fel. Fontos, hogy a kezelőorvos gondosan megbeszélje a kezelés kockázatait és hasznát a gyermekekkel/fiatalokkal és/vagy szüleikkel. Bőrkiütés és allergiás reakciók Előfordultak bőrkiütéssel járó anafilaktoid és progresszív szisztémás (bőrt, vesét, májat vagy a tüdőt érintő) események. Ha fluoxetin adása idején kiütések vagy egyéb allergiás jelenségek lépnek fel, melyekért egyéb etiológiai tényező nem tehető felelőssé, a fluoxetin adását fel kell függeszteni. Rohamok Antidepresszáns kezelés fokozhatja a konvulziók előfordulásának kockázatát. Ezért, ha az anamnézisben szerepel előzetes roham, a fluoxetin-kezelés kezdetén fokozott óvatosság szükséges, ugyanúgy, mint más antidepresszánsoknál. Rohamok kialakulásakor, illetve amennyiben a rohamok gyakorisága nő, a kezelést meg kell szakítani. Instabil rohamokban szenvedő/epilepsziás betegek fluoxetin-kezelése kerülendő és a kontrollált epilepsziás betegeket is gondosan ellenőrizni kell (lásd a 4.5 pontot). Elektrokonvulzív terápia (ECT) Ritkán leírták, hogy fluoxetint kapó betegeknél elhúzódó görcsök alakultak ki amikor ECT kezelést kaptak, ezért óvatosság ajánlott. Mánia Amennyiben az anamnézisben mánia/hipománia szerepel, antidepresszáns kezelés fokozott elővigyázatossággal alkalmazható. Mániás epizód jelentkezése esetén a többi antidepresszánshoz hasonlóan a fluoxetin-kezelést meg kell szakítani. Máj- és veseműködés A fluoxetin jelentős része a májban metabolizálódik és a vesén keresztül ürül ki. Szignifikáns májfunkciós zavar esetén alacsonyabb dózis vagy másnaponta történő adagolás ajánlott. Súlyos, dialízis kezelést igénylő veseelégtelenségben (GFR <10 ml/perc) 2 hónapos, 20 mg/nap fluoxetin-kezelés mellett a fluoxetin és norfluoxetin plazmaszintje nem különbözött az ép veseműködésnél tapasztaltaktól. Tamoxifén A fluoxetin egy erős CYP2D6 gátló, mely az endoxifén koncentrációjának csökkenését okozhatja, amely a tamoxifén egyik legfontosabb aktív metabolitja. Épp ezért a fluoxetin alkalmazását tamoxifén kezelés alatt, hacsak lehet, kerülni kell (lásd 4.5 pont). Cardiovascularis hatások QT-intervallum megnyúlás és ventrikuláris arrhythmia (beleértve a torsade de pointes-t) eseteit jelentették a forgalomba hozatalt követően (lásd 4.5, 4.8 és 4.9 pontok). Fluoxetin alkalmazásakor körültekintően kell eljárni olyan betegeknél, akiknél kongenitális hosszú QT-szindróma, QT-intervallum megnyúlás a családi anamnézisben vagy egyéb olyan klinikai állapot áll fenn, mely arrhythmiára hajlamosít (pl. alacsony kálium- és magnéziumszint, bradycardia, acut myocardialis infarctus vagy dekompenzált szívelégtelenség) ill. nagyobb mértékű fluoxetin-expozíció (pl. májkárosodás) esetén. Stabil szívbetegségben szenvedő beteg kezelése esetén megfontolandó az EKG ellenőrzése a terápia elkezdése előtt. Amennyiben szívritmuszavar fordul elő a fluoxetin-kezelés ideje alatt, a terápiát fel kell függeszteni és EKG-vizsgálatot kell végezni. Fogyás Fluoxetin szedésekor fogyás előfordulhat, de általában arányban áll a kezelést megelőző testsúllyal. Diabetes Diabetesben az SSRI-szerek megváltoztathatják a glykaemiás szabályozást. A fluoxetin-kezelés alatt hypoglykaemia, a fluoxetin-kezelés felfüggesztésekor pedig hyperglykaemia alakul ki. Az inzulin, és/vagy az orális vércukorszint-csökkentők adagjának módosítása válhat szükségessé. Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel javulás még nem várható a kezelés első néhány hetében, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat. Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események megnövekedett kockázatával, amelyek kezelésére a fluoxetin szintén rendelhető. Ráadásul, ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetén ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint a major depresszióval kezelt betegeknél. Azon a betegeknél, akik kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, nagyobb az öngyilkossági gondolatok vagy kísérlet kockázata, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évesnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőknél fokozottabb, mint a placebót szedőkben. A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozókat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz. Akathisia/pszichomotoros nyugtalanság A fluoxetin használata következtében akathisia is kialakulhat, amelyet szubjektíve kellemetlen vagy lehangoló nyugtalanság és mozgáskényszer jellemez: a beteg képtelen nyugodtan ülni vagy állni. Ez leginkább a kezelés első néhány hete alatt fordulhat elő. Ezen tünetek kialakulása esetén az adagolás emelése ártalmas lehet. Szexuális zavar A szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k)/szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg. Az SSRI-kezelés felfüggesztésekor jelentkező megvonási tünetek A kezelés felfüggesztésekor gyakoriak a megvonási tünetek, különösen akkor, ha a kezelést hirtelen hagyják abba (lásd 4.8 pont). A klinikai vizsgálatok során a kezelés felfüggesztésekor kb. 60%-ban fordultak elő mellékhatások mind a fluoxetin-, mind a placebocsoportban. A fluoxetin-csoportban a nemkívánatos hatások 17%-a, a placebocsoportban 12%-a volt súlyos mértékű. A megvonási tünetek kockázata különböző tényezőktől függhet, ilyen például a kezelés időtartama és adagja és a dózis csökkentésének üteme. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, szenzoros zavarok (beleértve a paraesthesiát), alvászavarok (beleértve az álmatlanságot és az élénk álmokat), gyengeség, nyugtalanság vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, remegés és fejfájás. Ezek a tünetek általában enyhék, ill. mérsékeltek, mindazonáltal néhány betegnél súlyosak lehetnek. Általában a kezelés felfüggesztését követő néhány nap alatt fordulnak elő és többnyire 2 héten belül maguktól megszűnnek, bár néhány esetben hosszabb ideig (2-3 hónapig vagy tovább is) fennállhatnak. Ezért a kezelés leállításakor ajánlott a fluoxetin adagolását fokozatosan, legalább 1-2 hét alatt csökkenteni, a beteg szükséglete szerint (lásd 4.2 "Megvonási tünetek a fluoxetin szedésének felfüggesztésekor"). Vérzés Az SSRI terápia használatával kapcsolatban beszámoltak a bőr olyan vérzéses rendellenességeiről, mint az ecchymosis és a purpura. Fluoxetin-kezelés kapcsán ritkán jeleztek ecchymosist. Más haemorrhagiás jelenségek előfordulását (pl. nőgyógyászati, gastrointestinalis- és egyéb bőr- vagy nyálkahártya-vérzések) ritkán jelezték. Az SSRI-szerek szedésekor elővigyázatosság szükséges, különösen orális antikoagulánsok és a vérlemezke-funkciót befolyásoló szerek (pl. atípusos antipszichotikumok, mint a klozapin, valamint fenotiazin, triciklusos antidepresszívumok, aszpirin, nem-szteroid gyulladásgátlók) vagy a vérzés kockázatát fokozó más gyógyszerek együttes alkalmazásakor, vagy az anamnézisben vérzési zavarok előfordulásának esetén. Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd 4.6 és 4.8 pont). Mydriasis Mydriasis kialakulásáról számoltak be a fluoxetinnal összefüggésben, ezért óvatosság szükséges minden olyan esetben, amikor a fluoxetint olyan betegnek írják fel, akinél a szemnyomás emelkedett, vagy akinél az akut szűkzugú glaucoma kialakulásának kockázata áll fenn. Szerotonin-szindróma vagy neuroleptikus malignus szindróma-szerű események Néhány esetben leírtak szerotonin-szindrómát vagy neuroleptikus malignus szindróma-szerű tüneteket a fluoxetin-kezeléssel kapcsolatban, különösen, ha a fluoxetint egyéb szerotoninerg szerrel (többek között L-triptofánnal) és/vagy neuroleptikummal együttesen alkalmazták (lásd a 4.5 pontot). Mivel ezek a tünetek életveszélyes állapothoz vezethetnek, a fluoxetin-kezelést fel kell függeszteni, ha ilyen tünetek (hyperthermia, rigiditás, myoclonus, vegetatív instabilitás az életjelenségek gyors fluktuációjával, tudatzavar konfúzióval, irritabilitással és extrém nyugtalansággal, ami delíriumig és kómáig fokozódhat) jelentkeznek és szupportív kezelést kell kezdeni. Irreverzibilis, nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlók (pl.: iproniazid) Néhány esetben, amikor a beteget SSRI-vel (szelektív szerotonin újrafelvétel gátlóval) és egyidejűleg irreverzibilis nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlóval (MAOI) kezeltek, súlyos és néha fatális reakcióról számoltak be. Ezekben az esetekben a szerotonin-szindrómához hasonló tüneteket írtak le (amelyet összetéveszthetők ill. NMS-ként diagnosztizálhatók). Ciproheptadin vagy dantrolén alkalmazása hatásos lehet ezeknél a betegeknél. A MAO-gátlókkal kialakuló interakció tünetei közé tartozik a hyperthermia, rigiditás, myoclonus, vegetatív instabilitás a vitális funkciók gyors fluktuációjával, a mentális állapot változásai: tudatzavar, confusio, ingerlékenység, nagyfokú agitatio, ami delíriumig és kómáig fokozódhat. Ezért a fluoxetint nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAO-gátlóval együttesen alkalmazni (lásd 4.3 pont). Ez utóbbi esetben a két hétig elhúzódó hatás miatt, a fluoxetin kezelést 2 héttel az irreverzibilis, nem-szelektív MAOI alkalmazásának abbahagyása után szabad elkezdeni. Hasonlóképpen, fluoxetin-kezelést követően legalább 5 hétig nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAOI terápiát kezdeni. 4.9 Túladagolás Tünetek Önmagában való fluoxetin túladagolás általában enyhe lefolyással jár. Tünetei: hányinger, hányás, konvulzió, cardiovascularis zavar, amely a tünet nélküli arrhythmiától (beleértve a nodális ritmust és a kamrai ritmuszavarokat) vagy a QTc-megnyúlást jelző EKG változásoktól a szívmegállásig terjed (beleértve a Torsades de Pointes nagyon ritka eseteit), pulmonális diszfunkció és a központi idegrendszeri izgalom jelei, amelyek az izgalmi állapottól a kómáig terjednek. Fluoxetin túladagolás miatt haláleset rendkívül ritkán fordult elő. Kezelés Javasolt a szív- és egyéb életfunkciók monitorozása, általános tüneti és szupportív kezelés mellett. Specifikus antidotuma nem ismert. Forszírozott diuresistől, dialízistől, haemoperfusiótól és vércserétől nem várható jelentős eredmény. Aktív szén adása, esetleg szorbittal kiegészítve, sok esetben legalább olyan hatékony, mint a hánytatás vagy a gyomormosás. A túladagolás kezelésekor gondolni kell több gyógyszer együttes túladagolásának lehetőségére. Hosszabb időtartamú, szoros megfigyelés szükséges olyan betegeknél, akik nagy mennyiségű triciklusos antidepresszánst vettek be, egyidejű vagy a közelmúltban alkalmazott fluoxetin szedése mellett. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Gyógyszer-interakciós vizsgálatokat csak felnőtteknél végeztek. Felezési idő Farmakodinámiás vagy farmakokinetikai gyógyszer-interakciók megfontolásakor figyelembe kell venni mind a fluoxetin mind a norfluoxetin hosszú biológiai felezési idejét (lásd 5.2 pont) (pl. a fluoxetinről egyéb antidepresszánsra váltáskor). Ellenjavallt kombinációk Irreverzibilis, nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlók (pl. iproniazid) Néhány esetben, amikor a beteget SSRI-vel (szelektív szerotonin újrafelvétel gátlóval) és egyidejűleg irreverzibilis nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlóval (MAOI) kezeltek, súlyos és néha fatális reakcióról számoltak be. Ezekben az esetekben a szerotonin-szindrómához hasonló tüneteket írtak le (amelyet összetéveszthetők ill. NMS-ként diagnosztizálhatók). Ciproheptadin vagy dantrolén alkalmazása hatásos lehet ezeknél a betegeknél. A MAO-gátlókkal kialakuló interakció tünetei közé tartozik a hyperthermia, rigiditás, myoclonus, vegetatív instabilitás a vitális funkciók gyors fluktuációjával, a mentális állapot változásai: tudatzavar, confusio, ingerlékenység, nagyfokú agitatio, ami delíriumig és kómáig fokozódhat. Ezért a fluoxetint nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAO-gátlóval együttesen alkalmazni (lásd 4.3 pont). Ez utóbbi esetben a két hétig elhúzódó hatás miatt, a fluoxetin kezelést 2 héttel az irreverzibilis, nem-szelektív MAOI alkalmazásának abbahagyása után szabad elkezdeni. Hasonlóképpen, fluoxetin-kezelést követően legalább 5 hétig nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAOI terápiát kezdeni. Metoprolol alkalmazása szívelégtelenségben A fluoxetin gátolja a metoprolol metabolizmusát, ezért a metoprolol miatt kialakuló mellékhatások - mint pl. a súlyos bradycardia - kockázata fokozódhat (lásd 4.3 pont). Nem ajánlott kombinációk Tamoxifén A szakirodalomban leírták a CYP2D6 inhibitorok és a tamoxifén közötti farmakokinetikai kölcsönhatást, amelynek következtében a tamoxifén egy vagy több aktív formájának (például endoxifén) plazmaszintje 65-75%-kal csökken. Néhány vizsgálatban leírták a tamoxifén csökkent hatékonyságát, amikor együtt alkalmazták néhány SSRI antidepresszánssal. Mivel a tamoxifén csökkent hatékonyságát nem lehet kizárni, erős CYP2D6 inhibitorokkal (beleértve a fluoxetint is) történő együttes alkalmazását, ha csak lehet, el kell kerülni (lásd a 4.4 pontot). Alkohol Bár a klinikai vizsgálatok során a fluoxetin nem emelte a véralkohol-szintet, illetve nem fokozta az alkohol hatását, az SSRI kezelés alatt alkohol fogyasztása nem ajánlott. MAOI-A, beleértve a linezolidot és a metiltioninium-kloridot is (metilénkék) A szerotonin-szindróma kockázatai közé tartozik a hasmenés, a tachycardia, az izzadás, a remegés, a zavartság és a kóma. Ha ezeknek a hatóanyagoknak a fluoxetinnel együtt történő alkalmazása elkerülhetetlen, szoros klinikai megfigyelés alatt kell tartani a beteget, és az együttes adagolást a legalacsonyabb ajánlott dózisokban kell kezdeni (lásd a 4.4 pontot). Mekvitazin A mekvitazin mellékhatásainak (ilyen például a QT-megnyúlás) kockázata fokozódhat, mivel metabolizmusát a fluoxetin gátolja. Óvatosságot igénylő kombinációk Fenitoin Fluoxetinnel egyidejű alkalmazás mellett megfigyelték a fenitoin plazmaszintjeinek változását. Néhány esetben előfordult toxicitás. Megfontolandó az együttesen alkalmazott szer adagolásának titrálása és a klinikai állapot monitorozása. Szerotonerg szerek (lítium, tramadol, buprenorfin, triptánok, szelegilin (MAOI-B), közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) A szerotoninerg gyógyszerek SSRI-kel való együttes szedése esetén enyhe szerotonin-szindróma előfordulását írták le. Ezért a fluoxetinnek ezekkel a gyógyszerekkel történő együttes alkalmazása elővigyázatosságot igényel, valamint szorosabb és gyakoribb klinikai ellenőrzést (lásd a 4.4 pontot). A QT-intervallum megnyúlása Nem végeztek farmakokinetikai és farmakodinámiás vizsgálatokat a fluoxetin és más, a QT-intervallum megnyúlásást okozó gyógyszerek között. A fluoxetinnek és ezeknek a gyógyszereknek az additív hatása nem zárható ki. Ezért a fluoxetinnek más, olyan gyógyszerekkel történő együttadása, amelyek a QT-intervallum megnyúlását okozzák, óvatosságot igényel. Ezek pl. az IA és III osztályba tartozó antiaritmikumok, antipszichotikumok (például a fenotiazin származékok, pimozid, haloperidol), a triciklusos antidepresszánsok, bizonyos antimikróbás gyógyszerek (ilyen például a sparfloxacin, a moxifloxacin, az iv. eritromicin, a pentamidin), a malária kezelésére alkalmazott gyógyszerek, főleg a halofantrin, bizonyos antihisztaminok (asztemizol, mizolasztin) (lásd a 4.4, 4.8 és 4.9 pontokat). Hemosztázist befolyásoló gyógyszerek (orális antikoagulánsok, hatásmechanizmusuktól függetlenül, trombocita-aggregáció gátlók, beleértve az acetilszalicilsavat és a nemszteroid gyulladásgátlókat): Vérzés fokozott kockázata. Klinikai ellenőrzés és orális antikoaguláns alkalmazása esetén az INR gyakoribb ellenőrzése javasolt. A fluoxetin-terápia alatt és abbahagyása után dózismódosításra lehet szükség (lásd 4.4 és 4.8 pontok). Ciproheptadin: Egyedi jelentések szerint a fluoxetin antidepresszáns hatása csökkent, ha ciproheptadinnal kombinálva alkalmazták. Hyponatraemiát okozó gyógyszerek: a hyponatraemia a fluoxetin egyik nemkívánatos hatása. Együtt alkalmazva egyéb hyponatraemiával összefüggésbe hozható gyógyszerekkel (pl. diuretikumok, dezmopresszin, karbamazepin és oxkarbamazepin) fokozott kockázathoz vezethet (lásd 4.8 pont). Görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek: a görcsrohamok jelentkezése a fluoxetin egyik nemkívánatos hatása. Együttes alkalmazása egyéb görcsküszöböt csökkentő gyógyszerekkel (például triciklusos antidepresszánsok, egyéb SSRI-k, fenotiazinok, butirofenonok, meflokin, klorokin, bupropion, tramadol) fokozott kockázathoz vezethet. CYP2D6 izoenzim által metabolizált egyéb gyógyszerek: a fluoxetin a CYP2D6 izoenzim erős inhibitora, ezért ezen enzim által metabolizált egyéb gyógyszerek együttes alkalmazása gyógyszer interakciókhoz vezethet, különösen szűk terápiás indexű (mint a flekainid, propafenon és nebivolol) vagy titrálást igénylő készítményekkel, valamint az atomoxetinnel, karbamazepinnel, triciklusos antidepresszánsokkal és riszperidonnal. Ezeknek a gyógyszereknek az adagolását a terápiás tartományuk alsó határán kell kezdeni, vagy ahhoz kell igazítani. Ez vonatkozik arra az esetre is, amennyiben a beteg a megelőző 5 hét során fluoxetin-kezelésben részesült. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 pont). A klinikai vizsgálatok során a kezelés felfüggesztésekor kb. 60%-ban fordultak elő mellékhatások mind a fluoxetin-, mind a placebocsoportban. A fluoxetin-csoportban a nemkívánatos hatások 17%-a, a placebocsoportban 12%-a volt súlyos mértékű. A megvonási tünetek kockázata különböző tényezőktől függhet, ilyen például a kezelés időtartama és adagja és a dózis csökkentésének üteme. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, szenzoros zavarok (beleértve a paraesthesiát), alvászavarok (beleértve az álmatlanságot és az élénk álmokat), gyengeség, nyugtalanság vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, remegés és fejfájás. Ezek a tünetek általában enyhék, ill. mérsékeltek, mindazonáltal néhány betegnél súlyosak lehetnek. Általában a kezelés felfüggesztését követő néhány nap alatt fordulnak elő és többnyire 2 héten belül maguktól megszűnnek, bár néhány esetben hosszabb ideig (2-3 hónapig vagy tovább is) fennállhatnak. Ezért a kezelés leállításakor ajánlott a fluoxetin adagolását fokozatosan, legalább 1-2 hét alatt csökkenteni, a beteg szükséglete szerint (lásd 4.2 "Megvonási tünetek a fluoxetin szedésének felfüggesztésekor"). Vérzés Az SSRI terápia használatával kapcsolatban beszámoltak a bőr olyan vérzéses rendellenességeiről, mint az ecchymosis és a purpura. Fluoxetin-kezelés kapcsán ritkán jeleztek ecchymosist. Más haemorrhagiás jelenségek előfordulását (pl. nőgyógyászati, gastrointestinalis- és egyéb bőr- vagy nyálkahártya-vérzések) ritkán jelezték. Az SSRI-szerek szedésekor elővigyázatosság szükséges, különösen orális antikoagulánsok és a vérlemezke-funkciót befolyásoló szerek (pl. atípusos antipszichotikumok, mint a klozapin, valamint fenotiazin, triciklusos antidepresszívumok, aszpirin, nem-szteroid gyulladásgátlók) vagy a vérzés kockázatát fokozó más gyógyszerek együttes alkalmazásakor, vagy az anamnézisben vérzési zavarok előfordulásának esetén. Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd 4.6 és 4.8 pont). Mydriasis Mydriasis kialakulásáról számoltak be a fluoxetinnal összefüggésben, ezért óvatosság szükséges minden olyan esetben, amikor a fluoxetint olyan betegnek írják fel, akinél a szemnyomás emelkedett, vagy akinél az akut szűkzugú glaucoma kialakulásának kockázata áll fenn. Szerotonin-szindróma vagy neuroleptikus malignus szindróma-szerű események Néhány esetben leírtak szerotonin-szindrómát vagy neuroleptikus malignus szindróma-szerű tüneteket a fluoxetin-kezeléssel kapcsolatban, különösen, ha a fluoxetint egyéb szerotoninerg szerrel (többek között L-triptofánnal) és/vagy neuroleptikummal együttesen alkalmazták (lásd a 4.5 pontot). Mivel ezek a tünetek életveszélyes állapothoz vezethetnek, a fluoxetin-kezelést fel kell függeszteni, ha ilyen tünetek (hyperthermia, rigiditás, myoclonus, vegetatív instabilitás az életjelenségek gyors fluktuációjával, tudatzavar konfúzióval, irritabilitással és extrém nyugtalansággal, ami delíriumig és kómáig fokozódhat) jelentkeznek és szupportív kezelést kell kezdeni. Irreverzibilis, nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlók (pl.: iproniazid) Néhány esetben, amikor a beteget SSRI-vel (szelektív szerotonin újrafelvétel gátlóval) és egyidejűleg irreverzibilis nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlóval (MAOI) kezeltek, súlyos és néha fatális reakcióról számoltak be. Ezekben az esetekben a szerotonin-szindrómához hasonló tüneteket írtak le (amelyet összetéveszthetők ill. NMS-ként diagnosztizálhatók). Ciproheptadin vagy dantrolén alkalmazása hatásos lehet ezeknél a betegeknél. A MAO-gátlókkal kialakuló interakció tünetei közé tartozik a hyperthermia, rigiditás, myoclonus, vegetatív instabilitás a vitális funkciók gyors fluktuációjával, a mentális állapot változásai: tudatzavar, confusio, ingerlékenység, nagyfokú agitatio, ami delíriumig és kómáig fokozódhat. Ezért a fluoxetint nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAO-gátlóval együttesen alkalmazni (lásd 4.3 pont). Ez utóbbi esetben a két hétig elhúzódó hatás miatt, a fluoxetin kezelést 2 héttel az irreverzibilis, nem-szelektív MAOI alkalmazásának abbahagyása után szabad elkezdeni. Hasonlóképpen, fluoxetin-kezelést követően legalább 5 hétig nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAOI terápiát kezdeni. 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Gyógyszer-interakciós vizsgálatokat csak felnőtteknél végeztek. Felezési idő Farmakodinámiás vagy farmakokinetikai gyógyszer-interakciók megfontolásakor figyelembe kell venni mind a fluoxetin mind a norfluoxetin hosszú biológiai felezési idejét (lásd 5.2 pont) (pl. a fluoxetinről egyéb antidepresszánsra váltáskor). Ellenjavallt kombinációk Irreverzibilis, nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlók (pl. iproniazid) Néhány esetben, amikor a beteget SSRI-vel (szelektív szerotonin újrafelvétel gátlóval) és egyidejűleg irreverzibilis nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlóval (MAOI) kezeltek, súlyos és néha fatális reakcióról számoltak be. Ezekben az esetekben a szerotonin-szindrómához hasonló tüneteket írtak le (amelyet összetéveszthetők ill. NMS-ként diagnosztizálhatók). Ciproheptadin vagy dantrolén alkalmazása hatásos lehet ezeknél a betegeknél. A MAO-gátlókkal kialakuló interakció tünetei közé tartozik a hyperthermia, rigiditás, myoclonus, vegetatív instabilitás a vitális funkciók gyors fluktuációjával, a mentális állapot változásai: tudatzavar, confusio, ingerlékenység, nagyfokú agitatio, ami delíriumig és kómáig fokozódhat. Ezért a fluoxetint nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAO-gátlóval együttesen alkalmazni (lásd 4.3 pont). Ez utóbbi esetben a két hétig elhúzódó hatás miatt, a fluoxetin kezelést 2 héttel az irreverzibilis, nem-szelektív MAOI alkalmazásának abbahagyása után szabad elkezdeni. Hasonlóképpen, fluoxetin-kezelést követően legalább 5 hétig nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAOI terápiát kezdeni. Metoprolol alkalmazása szívelégtelenségben A fluoxetin gátolja a metoprolol metabolizmusát, ezért a metoprolol miatt kialakuló mellékhatások - mint pl. a súlyos bradycardia - kockázata fokozódhat (lásd 4.3 pont). Nem ajánlott kombinációk Tamoxifén A szakirodalomban leírták a CYP2D6 inhibitorok és a tamoxifén közötti farmakokinetikai kölcsönhatást, amelynek következtében a tamoxifén egy vagy több aktív formájának (például endoxifén) plazmaszintje 65-75%-kal csökken. Néhány vizsgálatban leírták a tamoxifén csökkent hatékonyságát, amikor együtt alkalmazták néhány SSRI antidepresszánssal. Mivel a tamoxifén csökkent hatékonyságát nem lehet kizárni, erős CYP2D6 inhibitorokkal (beleértve a fluoxetint is) történő együttes alkalmazását, ha csak lehet, el kell kerülni (lásd a 4.4 pontot). Alkohol Bár a klinikai vizsgálatok során a fluoxetin nem emelte a véralkohol-szintet, illetve nem fokozta az alkohol hatását, az SSRI kezelés alatt alkohol fogyasztása nem ajánlott. MAOI-A, beleértve a linezolidot és a metiltioninium-kloridot is (metilénkék) A szerotonin-szindróma kockázatai közé tartozik a hasmenés, a tachycardia, az izzadás, a remegés, a zavartság és a kóma. Ha ezeknek a hatóanyagoknak a fluoxetinnel együtt történő alkalmazása elkerülhetetlen, szoros klinikai megfigyelés alatt kell tartani a beteget, és az együttes adagolást a legalacsonyabb ajánlott dózisokban kell kezdeni (lásd a 4.4 pontot). Mekvitazin A mekvitazin mellékhatásainak (ilyen például a QT-megnyúlás) kockázata fokozódhat, mivel metabolizmusát a fluoxetin gátolja. Óvatosságot igénylő kombinációk Fenitoin Fluoxetinnel egyidejű alkalmazás mellett megfigyelték a fenitoin plazmaszintjeinek változását. Néhány esetben előfordult toxicitás. Megfontolandó az együttesen alkalmazott szer adagolásának titrálása és a klinikai állapot monitorozása. Szerotonerg szerek (lítium, tramadol, buprenorfin, triptánok, szelegilin (MAOI-B), közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) A szerotoninerg gyógyszerek SSRI-kel való együttes szedése esetén enyhe szerotonin-szindróma előfordulását írták le. Ezért a fluoxetinnek ezekkel a gyógyszerekkel történő együttes alkalmazása elővigyázatosságot igényel, valamint szorosabb és gyakoribb klinikai ellenőrzést (lásd a 4.4 pontot). A QT-intervallum megnyúlása Nem végeztek farmakokinetikai és farmakodinámiás vizsgálatokat a fluoxetin és más, a QT-intervallum megnyúlásást okozó gyógyszerek között. A fluoxetinnek és ezeknek a gyógyszereknek az additív hatása nem zárható ki. Ezért a fluoxetinnek más, olyan gyógyszerekkel történő együttadása, amelyek a QT-intervallum megnyúlását okozzák, óvatosságot igényel. Ezek pl. az IA és III osztályba tartozó antiaritmikumok, antipszichotikumok (például a fenotiazin származékok, pimozid, haloperidol), a triciklusos antidepresszánsok, bizonyos antimikróbás gyógyszerek (ilyen például a sparfloxacin, a moxifloxacin, az iv. eritromicin, a pentamidin), a malária kezelésére alkalmazott gyógyszerek, főleg a halofantrin, bizonyos antihisztaminok (asztemizol, mizolasztin) (lásd a 4.4, 4.8 és 4.9 pontokat). Hemosztázist befolyásoló gyógyszerek (orális antikoagulánsok, hatásmechanizmusuktól függetlenül, trombocita-aggregáció gátlók, beleértve az acetilszalicilsavat és a nemszteroid gyulladásgátlókat): Vérzés fokozott kockázata. Klinikai ellenőrzés és orális antikoaguláns alkalmazása esetén az INR gyakoribb ellenőrzése javasolt. A fluoxetin-terápia alatt és abbahagyása után dózismódosításra lehet szükség (lásd 4.4 és 4.8 pontok). Ciproheptadin: Egyedi jelentések szerint a fluoxetin antidepresszáns hatása csökkent, ha ciproheptadinnal kombinálva alkalmazták. Hyponatraemiát okozó gyógyszerek: a hyponatraemia a fluoxetin egyik nemkívánatos hatása. Együtt alkalmazva egyéb hyponatraemiával összefüggésbe hozható gyógyszerekkel (pl. diuretikumok, dezmopresszin, karbamazepin és oxkarbamazepin) fokozott kockázathoz vezethet (lásd 4.8 pont). Görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek: a görcsrohamok jelentkezése a fluoxetin egyik nemkívánatos hatása. Együttes alkalmazása egyéb görcsküszöböt csökkentő gyógyszerekkel (például triciklusos antidepresszánsok, egyéb SSRI-k, fenotiazinok, butirofenonok, meflokin, klorokin, bupropion, tramadol) fokozott kockázathoz vezethet. CYP2D6 izoenzim által metabolizált egyéb gyógyszerek: a fluoxetin a CYP2D6 izoenzim erős inhibitora, ezért ezen enzim által metabolizált egyéb gyógyszerek együttes alkalmazása gyógyszer interakciókhoz vezethet, különösen szűk terápiás indexű (mint a flekainid, propafenon és nebivolol) vagy titrálást igénylő készítményekkel, valamint az atomoxetinnel, karbamazepinnel, triciklusos antidepresszánsokkal és riszperidonnal. Ezeknek a gyógyszereknek az adagolását a terápiás tartományuk alsó határán kell kezdeni, vagy ahhoz kell igazítani. Ez vonatkozik arra az esetre is, amennyiben a beteg a megelőző 5 hét során fluoxetin-kezelésben részesült. 4.6 Termékenység, terhesség és a szoptatás Terhesség Néhány epidemiológiai vizsgálat arra enged következtetni, hogy a kardiovaszkuláris defektusok kockázata megnő, ha az első trimeszterben fluoxetint szednek. Ennek a mechanizmusa nem ismert. Az adatok összességükben azt sugallják, hogy annak kockázata, hogy egy gyermeknek kardiovaszkuláris defektusa lesz, ha az anyja fluoxetint szedett, a 2/100 tartományban van, míg az ilyen defektusok várt aránya az általános populációban körülbelül 1/100. Az epidemiológiai adatok azt sugallják, hogy ha az SSRI-ket terhességben alkalmazzák, különösen a terhesség késői szakaszában, ez fokozhatja az állandó pulmonáris hipertónia kockázatát az újszülöttekben (PPHN). A megfigyelt kockázat körülbelül 5 eset per 1000 terhesség. Az általános populációban 1000 terhességre 1-2 PPHN eset jut. Továbbá, bár a fluoxetin alkalmazható terhesség alatt, azonban felírásakor óvatosság szükséges különösen a terhesség végén vagy a szülés megkezdése előtt, mivel a következő tüneteket jelentették újszülötteknél: nyugtalanság, tremor, izom-hypotonia, állandó sírás, szopási nehézség, alvászavar. Ezek a tünetek vagy szerotoninerg hatásra, vagy megvonási tünetre utalhatnak. Az előfordulásig eltelt idő és a tünetek időtartama a fluoxetinnek illeve aktív metabolitjának, a norfluoxetinnek hosszú felezési idejével (4-6, ill. 4-16 nap) lehet kapcsolatos. A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd: 4.4, 4.8 pont). Szoptatás A fluoxetin és metabolitja, a norfluoxetin kiválasztódik az anyatejbe. Mellékhatások észleltek az anyatejjel táplált csecsemőknél. Amennyiben szükséges a fluoxetin-kezelés, megfontolandó a szoptatás felfüggesztése; mindazonáltal, ha a szoptatást folytatják, a legalacsonyabb hatékony dózist kell alkalmazni. Termékenység Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a fluoxetin hatással lehet az ondó minőségére (lásd 5.3 pont). Néhány, embereknél megfigyelt, SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján az ondó minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A humán termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg. 4.7 A készítmény hatásai gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A fluoxetin nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Bár egészséges önkéntesekben a fluoxetin nem befolyásolta a pszichomotoros teljesítményt, azonban bármelyik pszichoaktív készítmény csökkentheti az ítélőképességet és a fizikai készségeket. A beteget figyelmeztetni kell arra, hogy kerülje az autóvezetést vagy veszélyes gépek üzemeltetését mindaddig, amíg megbizonyosodik róla, hogy teljesítményét a kezelés nem befolyásolja. 4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások a) A biztonságossági profil összefoglalása A fluoxetinnel kezelt betegeknél a leggyakrabban jelentett mellékhatás a fejfájás, a hányinger, az álmatlanság, a fáradtság és a hasmenés volt. A mellékhatások intenzitása és gyakorisága csökkenhet a kezelés folytatása során, és általában nem vezet a terápia megszakításához. b) A mellékhatások táblázatos listája Az alábbi táblázat tartalmazza a fluoxetin-kezelés során megfigyelt káros mellékhatásokat felnőtteknél és a gyermekeknél. Néhány mellékhatás közös a többi SSRI-vel. Az alábbi gyakoriságokat felnőttek bevonásával végzett klinikai vizsgálatok, valamint spontán jelentések alapján számították ki (n=9297). A becsült gyakoriság: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 - <1/100), ritka (?1/10.000 - <1/1000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Ritka Nem ismert Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Thrombocytopenia Neutropenia Leukopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Anafilaxiás reakció Szérumbetegség Endokrin betegségek és tünetek Nem megfelelő antidiuretikus hormonszekréció Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Étvágycsökkenés1 Hyponatraemia Pszichiátriai kórképek Álmatlanság2 Szorongás Idegesség Nyugtalanság Feszültség Csökkent libidó3 Alvászavar Abnormális álmok4 Deperszonalizáció Emelkedett hangulat Eufórikus hangulat Abnormális gondolkodás Abnormális orgazmus5 Fogcsikorgatás Öngyilkossági gondolatok és viselkedés6 Hypomania Mania Hallucinációk Izgatottság Pánikrohamok Zavarodottság Dysphemia Agresszió Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás Figyelemzavar Szédülés Ízérzészavar Letargia Aluszékonyság7 Reszketés Pszichomotoros hiperaktivitás Dyskinesia Ataxia Egyensúlyzavar Myoclonus Memóriakárosodás Convulsio Akathisia Buccoglossalis szindróma Szerotonin-szindróma Szembetegségek és szemészeti tünetek Homályos látás Mydriasis A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Palpitációk EKG-n: megnyúlt QT-intervallum Kamrai ritmuszavar beleértve a torsades de pointes-t Érbetegségek és tünetek Kipirulás8 Hypotensio Vasculitis Értágulat Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Ásítozás Dyspnoe Orrvérzés Torokgyulladás Pulmonalis történések (különböző kórszövettanú gyulladásos folyamatok és/vagy fibrózis)9 Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hasmenés Hányinger Hányás Dyspepsia Szájszárazság Nyelési zavar Emésztőrendszeri vérzés 10 Nyelőcsőfájdalom Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Idiosynchrasiás hepatitis A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Kiütés11 Csalánkiütés Viszketés Fokozott verejtékezés Hajhullás Fokozott hajlam a véraláfutásra Hideg verejték Angioödéma Bőr alatti bevérzés Fényérzékenységi reakció Purpura Erythema multiforme Stevens-Johnson-szindróma Toxikus epidermális nekrolízis (Lyell-szindróma) A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Ízületi fájdalom Izomrángás Izomfájdalom Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori vizelés12 Dysuria Vizelet-visszatartás Vizeletürítési zavarok A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Nőgyógyászati vérzés13 Erectilis dysfunctio Ejakulációs zavar14 Szexuális zavarok Galactorrhoea Hyperprolactinaemia Priapizmus Poszt partum vérzés15 Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Fáradtság16 Nyugtalanság Hidegrázás Rossz közérzet Szokatlan érzés Fázékonyság Forróságérzet Nyálkahártyavérzés Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Testtömegcsökkenés Emelkedett transzamináz-értékek Emelkedett gamma-glutamiltranszferáz-szint 1 Beleértve az anorexiát 2 Beleértve a kora hajnali ébredést, az elalvás és az átalvás zavarát 3 Beleértve a libidó elvesztését 4 Beleértve a rémálmokat 5 Beleértve az anorgazmiát 6 Beleértve a befejezett öngyilkosságot, a depresszió által kiváltott öngyilkosságot, a szándékos önbántalmazást, az önbántalmazó gondolatokat, a szuicid viselkedést, öngyilkossági gondolatokat, öngyilkossági kísérletet, morbid gondolatokat, önártó viselkedést. Ezeket a tüneteket okozhatja az alapbetegség. 7 Beleértve az aluszékonyságot, szedációt 8 Beleértve a hőhullámot 9 Beleértve az atelektáziát, interstitialis tüdőbetegséget, pneumonitist 10 Beleértve leggyakrabban a fogínyvérzést, haematemesist, haematocheziát, rektális vérzést, véres hasmenést, melaenat, és vérző gyomorfekélyt 11 Beleértve az erythemát, az exfoliativ kiütéseket, a lázkiütést, egyéb bőrkiütést, az erythematosus, follicularis, generalizált, macularis, maculo-papularis, morbilliform, papuláris, viszkető, vesicularis, és az umbilicalis erythemás bőrkiütést 12 Beleértve a gyakori vizelési ingert 13 Beleértve a méhnyak vérzést, méh diszfunkcióját, méhvérzést, genitális vérzést, menometrorrhagiát, menorrhagiát, metrorrhagiát, polymenorrheát, postmenopausalis vérzést, méhvérzést, hüvelyi vérzést 14 Beleértve az elmaradt ejakulációt, az ejakulációs diszfunkciót, korai ejakulációt, késői ejakulációt, retrográd ejakulációt 15 Ezt az eseményt az SSRI/SNRI-k teljes terápiás csoportjára vonatkozóan jelentették (lásd: 4.4, 4.6 pont). 16 Beleértve az aszténiát c) A kiválasztott mellékhatások leírása Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok, vagy klinikai állapotromlás: Öngyilkossági gondolatokat és öngyilkos magatartást írtak le a fluoxetin-terápia során, vagy nem sokkal a kezelés abbahagyása után (lásd a 4.4 pontot). Csonttörések: Az epidemiológiai vizsgálatok, amelyeket 50 évesnél idősebb betegeknél végeztek, a csonttörések kockázatának emelkedését mutatták SSRI-ket és TCA-kat szedő betegeknél. Az ehhez a kockázathoz vezető mechanizmus nem ismert A fluoxetin-kezelés felfüggesztésekor jelentkező megvonási tünetek A kezelés leállítása gyakran vezet megvonási tünetekhez. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, szenzoros zavarok (beleértve a paraesthesiát), alvászavarok (beleértve az álmatlanságot és az élénk álmokat), gyengeség, izgatottság vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, remegés és fejfájás. Ezek a tünetek általában enyhék, ill. mérsékeltek és maguktól megszűnnek, mindazonáltal néhány betegnél súlyosak és/vagy elhúzódóak lehetnek (lásd 4.4 pont). Ezért a kezelés felfüggesztésekor ajánlott a fluoxetin adagolását fokozatosan csökkenteni (lásd 4.2 és 4.4 pont). d) Gyermekek és serdülők (lásd 4.4 és 5.1 pont) Azok a mellékhatások, amelyeket vagy specifikusan ebben a populációban figyeltek meg, vagy eltérő gyakorisággal figyeltek meg ebben a populációban, alább találhatók. Ezeknek az eseményeknek a gyakoriság szerinti csoportosítása gyermekgyógyászati klinikai vizsgálati expozíción alapul (n=610). A gyermekgyógyászati klinikai vizsgálatokban általában szuicid magatartást (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok), ellenséges magatartást (a leírt események: harag, ingerlékenység, agresszió, izgatottság, aktivációs szindróma), mániás reakciókat, beleértve a mániát és a hipomániát) (ezeknél a betegeknél korábban nem volt ilyen esemény) és orrvérzést írtak le, és ezeket gyakrabban figyelték meg antidepresszánsokkal kezelt gyermekeknél és serdülőknél, mint a placebóval kezelteknél. A klinikai alkalmazás során a növekedés visszamaradását is jelentették izolált esetekben (lásd 5.1 pont). A gyermekgyógyászati klinikai vizsgálatok során a fluoxetin-kezelés az alkalikus-foszfatáz szintjének csökkenésével is együttjárt. A gyermekgyógyászati klinikai alkalmazás során izolált esetekben jelentettek olyan mellékhatásokat, melyek a szexuális érés késésére vagy szexuális zavarra utalnak (lásd 5.3). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Szelektív szerotonin reuptake-gátlók. ATC: N06A B03 A fluoxetin a szerotonin újrafelvételének szelektív gátlója, ez lehet hatásának alapja. Egyéb receptorokhoz (alfa1-, alfa2- és béta-adrenerg-, szerotoninerg-, dopaminerg-, hisztaminerg-, muszkarinerg- és GABA-receptorokhoz) gyakorlatilag nem kötődik. Major depresszív epizódok: Major depresszív epizódokban szenvedő betegek bevonásával végzett vizsgálatok történtek placebo- és aktív kontrollcsoportokkal összehasonlítva. A Hamilton depressziót becslő skála (HAM-D) mérése szerint a fluoxetin szignifikánsan hatásosabb volt a placebónál. Ezekben a vizsgálatokban a fluoxetin-kezelésre szignifikánsan magasabb arányban észleltek javulást (a HAM-D legalább 50%-os csökkenése alapján értékelve) és remissziót, mint placebóra. Dózis válasz: a major depresszióban szenvedő betegek bevonásával készült fix dózisú vizsgálatokban a válaszgörbe lapos, amely arra utal, hogy hatásosság szempontjából nincs előnye a javasoltnál magasabb adagok alkalmazásának. Mindazonáltal, a klinikai tapasztalat szerint néhány betegnél hasznos lehet az adag emelése. Obszesszív-kompulzív zavar: Rövid távú vizsgálatokban (kevesebb, mint 24 hét) a fluoxetin szignifikánsan hatásosabb volt, mint a placebo. 20 mg/nap hatásosnak bizonyult, azonban nagyobb dózis (40 vagy 60 mg/nap) magasabb válaszarányt eredményezett. Hosszú távú vizsgálatokban (három rövid távú vizsgálat kiterjesztése és egy relapsus prevenciós vizsgálat) a hatásosságot nem igazolták. Bulimia nervosa: Rövid távú klinikai vizsgálatokba (kevesebb, mint 16 hét) olyan ambuláns betegeket vontak be, akik megfeleltek a bulimia nervosa DSM-III-R kritériumainak. A betegeknél a fluoxetin 60 mg/nap szignifikánsan hatásosabb volt a placebónál a falási rohamok és hashajtási tevékenység csökkentésére. Mindazonáltal, a hosszú távú hatásosságra nem lehet következtetni. Két placebokontrollos vizsgálatot végeztek olyan betegeknél, akik megfeleltek a premenstruális dysphoria betegség (PMDD) DSM-IV diagnosztikai kritériumainak. Olyan betegeket vontak be, akiknél a tünetek súlyossága miatt károsodott a szociális és munkahelyi tevékenység és a másokkal való kapcsolattartás. Az orális fogamzásgátlót szedő nőket kizárták a vizsgálatból. Az első vizsgálatban, amelyben 6 cikluson keresztül folyamatosan napi 20 mg fluoxetint alkalmaztak, javulást tapasztaltak a primer hatékonysági paraméterekben (ingerlékenység, szorongás és hangulatzavar). A második vizsgálatban, amelyben 3 cikluson keresztül intermittáló lutealis fázis adagolást alkalmaztak (20 mg/nap 14 napig), javulást tapasztaltak a primer hatékonysági paraméterekben (a problémák súlyosságának napi értékelő skálája). Mindazonáltal, ezekből a vizsgálatokból nem vonható le határozott következtetés a kezelés hatásosságára és időtartamára vonatkozóan. Gyermekek és serdülők Major depresszív epizódok (gyermekek és serdülők): Placebokontrollos klinikai vizsgálatokat végeztek 8 éves és idősebb gyermekek és serdülők bevonásával. 20 mg/nap fluoxetin szignifikánsan hatásosabbnak bizonyult a placebónál két rövid távú kulcsfontosságú (pivotális) vizsgálatban, a módosított gyermekkori depressziót értékelő skála (Childhood Depression Rating Scale-Revised-CDRS-R) pontszámainak és a klinikai összbenyomás javulását mérő pontozóskála (Clinical Global Impression of Improvement-CGI-I) pontszámainak megfelelően. Gyakorló gyermekpszichiáterek megítélése szerint a betegek mindkét vizsgálatban 3 különböző értékelés során megfeleltek a mérsékelt fokú, ill. súlyos MDD (DSM-III vagy DSM-IV) kritériumainak A fluoxetin-vizsgálatokban mutatott hatásosság függhet szelektív betegpopuláció bevonásától (olyan betegek, akik állapota nem rendeződött spontán 3-5 hét alatt, és akiknek a depressziója a kapott jelentős figyelem ellenére is perzisztált). 9 héten túl csak korlátozott adatok állnak rendelkezésre a biztonságosságról és hatásosságról. Általában, a fluoxetin hatásossága mérsékelt volt. A válaszadás arányában statisztikailag szignifikáns különbség mutatkozott (elsődleges végpont, a CDRS-R pontszám 30%-os csökkenése alapján értékelve) a két sarkalatos vizsgálat egyikében (fluoxetinnél 58%, placebónál 32%, P=0,013, ill. fluoxetinnél 65%, placebónál 54%, P=0,093). Ebben a két vizsgálatban a CDRS-R pontszám átlagos csökkenése a kiindulástól a végponting 20 pont volt fluoxetin esetén, szemben a 11 ponttal placebo esetében (P=0,002) és 22 pont fluoxetin esetén, szemben a placebo 15 ponttal (P<0,001). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A fluoxetin orális bevételt követően jól felszívódik a gastrointestinalis rendszerből. A biológiai hasznosíthatóságot táplálékbevitel nem befolyásolja. Eloszlás A fluoxetin jelentős része (kb. 95%) plazmafehérjékhez kötődik, és széles körben eloszlik (eloszlási térfogat: 20-40 l/ttkg). Egyensúlyi plazmakoncentráció hetek múlva érhető el. Az egyensúlyi plazmakoncentráció hosszabb adagolás után is hasonlít a kezelés 4.-5. hetében mért szinthez. Biotranszformáció A fluoxetin farmakokinetikai profilja nem lineáris, és a májban first-pass metabolizmuson esik át. A maximális plazmakoncentráció a bevétel után általában 6-8 órával alakul ki. A fluoxetint a CYP2D6 polimorf enzim nagymértékben metabolizálja. Dezmetiláció révén elsősorban a májban bomlik le norfluoxetin (dezmetilfluoxetin) aktív metabolitra. Elimináció A fluoxetin eliminációs felezési ideje 4-6 nap, a norfluoxetiné 4-16 nap. Ez a hosszú felezési idő felelős a fluoxetin jelenlétéért 5-6 hétig a szervezetben, a kezelés leállítását követően. A fluoxetin főként a vesén keresztül ürül (60%). Kiválasztódik az anyatejbe. Kockázatnak kitett populációk Idősek: Egészséges idősekben nem változnak a kinetikai paraméterek a fiatalokhoz képest. Gyermekek és serdülők: Gyermekekben az átlagos fluoxetin koncentráció kb. kétszer, az átlagos norfluoxetin koncentráció másfélszer nagyobb, mint serdülőkben. A steady-state plazma koncentráció függ a testsúlytól és magasabb a kisebb súlyú gyermekekben (lásd 4.2 pont). Mint a felnőttekben is, többszörös orális adagolást követően a fluoxetin és norfluoxetin nagymértékben akkumulálódott; a steady-state koncentráció 3-4 héten belül alakult ki napi adagolás mellett. Májelégtelenség: Májelégtelenség (alkoholos cirrhosis) esetén a fluoxetin és norfluoxetin felezési ideje 7, ill. 12 napra nő. Megfontolandó az alacsonyabb vagy ritkább adagolás. Veseelégtelenség: Enyhe, mérsékelt vagy teljes veseelégtelenség (anuria) esetén egyszeri fluoxetin adagolást követően a kinetikai paraméterek nem változtak egészséges önkéntesekéhez képest. Mindazonáltal, ismételt alkalmazást követően a plazma koncentráció steady-state platója megemelkedhet. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei In vitro vagy állatkísérletes vizsgálatok nem utalnak karcinogén vagy mutagén hatásra. Felnőtt állatokon végzett vizsgálatok Egy két generációt felölelő, patkányokon végzett reprodukciós vizsgálatban nem figyeltek meg a patkányok párzására és fertilitására gyakorolt nemkívánatos hatást a fluoxetin-kezelés következtében, továbbá a fluoxetin nem bizonyult teratogénnek, és nem befolyásolta az utódok növekedését, fejlődését, illetve nemzőképességét. Az étrendben lévő dózisok megközelítőleg 1,5; 3,9 és 9,7 mg/ttkg fluoxetin adagnak feleltek meg. Azon hím egerekben, akiket három hónapon keresztül naponta megközelítőleg 31 mg/ttkg fluoxetinnel kezeltek, hipospermatogenezis alakult ki, és a here súlyának csökkenése volt tapasztalható. Ez a dózis azonban meghaladta a maximális tolerált dózist (MTD), mivel a toxicitás jelentős jelei mutatkoztak. CD patkányokon végzett juvenilis toxikológiai vizsgálatban a 21-90-ig terjedő postnatalis napokon alkalmazott 30 mg/ttkg fluoxetin hatására irreverzibilis heredegeneráció és nekrózis, az epididymis epithelialis vakuolizációja, a nőstény reproduktív rendszer éretlensége és inaktivitása és csökkent fertilitás alakult ki. A szexuális érés elmaradását figyelték meg hímeknél (10 és 30 mg/ttkg/nap adagolás mellett) és nőstényeknél (30 mg/ttkg/nap adagolás mellett). Ezen leletek humán jelentősége nem ismert. 30 mg/ttkg adagolás esetén a femur hossza kevésbé növekedett, mint a kontrollcsoportban és vázizom degenerációt, nekrózist és regenerációt figyeltek meg. 10 mg/ttkg/nap adagolás mellett a vérszintek kb 0,8-8,8-szeresei (flouxetin) és 3,6-23,2-szeresei (norfluoxetin) ill. 3 mg/ttkg/nap adagolás mellett körülbelül 0,04-0,5-szeresei (fluoxetin) és 0,3-2,1-szeresei (norfluoxetin) voltak a gyermekkorú betegeknél észlelt vérszinteknek. Egy juvenilis egereken végzett vizsgálat szerint a szerotonin transzporter gátlása akadályozza a normális csontképződést. Ezt a megfigyelést klinikai eredmények alátámasztani látszanak. Ezen hatás visszafordíthatósága nem bizonyított. Egy juvenilis egereken végzett másik vizsgálatban (a 4-21-ig terjedő postnatalis napokon végzett kezelés mellett) a szerotonin transzporter gátlásának hosszú távú hatásai voltak az egerek viselkedésére. Nincs arra nézve adat, hogy ez a hatás reverzibilis volt-e. Ezen eredmények klinikai jelentősége még nem ismert. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése: 10, 20, 30, 60 és 100 db filmtabletta PVC/Al buborékcsomagolásban és dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Vitabalans Oy Varastokatu 8 FI-13500 Hämeenlinna Finnország Tel: +358 3 615 600 Fax: +358 3 618 3130 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-21873/01 10× PVC/Al buborékcsomagolás OGYI-T-21873/02 20× PVCAl buborékcsomagolás OGYI-T-21873/03 30× PVC/Al buborékcsomagolás OGYI-T-21873/04 60× PVC/Al buborékcsomagolás OGYI-T-21873/05 100× PVC/Al buborékcsomagolás 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2011. október 6. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2018. július 16. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. november 13. 9 14 2 OGYÉI/62960/2021 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és a szoptatás Terhesség Néhány epidemiológiai vizsgálat arra enged következtetni, hogy a kardiovaszkuláris defektusok kockázata megnő, ha az első trimeszterben fluoxetint szednek. Ennek a mechanizmusa nem ismert. Az adatok összességükben azt sugallják, hogy annak kockázata, hogy egy gyermeknek kardiovaszkuláris defektusa lesz, ha az anyja fluoxetint szedett, a 2/100 tartományban van, míg az ilyen defektusok várt aránya az általános populációban körülbelül 1/100. Az epidemiológiai adatok azt sugallják, hogy ha az SSRI-ket terhességben alkalmazzák, különösen a terhesség késői szakaszában, ez fokozhatja az állandó pulmonáris hipertónia kockázatát az újszülöttekben (PPHN). A megfigyelt kockázat körülbelül 5 eset per 1000 terhesség. Az általános populációban 1000 terhességre 1-2 PPHN eset jut. Továbbá, bár a fluoxetin alkalmazható terhesség alatt, azonban felírásakor óvatosság szükséges különösen a terhesség végén vagy a szülés megkezdése előtt, mivel a következő tüneteket jelentették újszülötteknél: nyugtalanság, tremor, izom-hypotonia, állandó sírás, szopási nehézség, alvászavar. Ezek a tünetek vagy szerotoninerg hatásra, vagy megvonási tünetre utalhatnak. Az előfordulásig eltelt idő és a tünetek időtartama a fluoxetinnek illeve aktív metabolitjának, a norfluoxetinnek hosszú felezési idejével (4-6, ill. 4-16 nap) lehet kapcsolatos. A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd: 4.4, 4.8 pont). Szoptatás A fluoxetin és metabolitja, a norfluoxetin kiválasztódik az anyatejbe. Mellékhatások észleltek az anyatejjel táplált csecsemőknél. Amennyiben szükséges a fluoxetin-kezelés, megfontolandó a szoptatás felfüggesztése; mindazonáltal, ha a szoptatást folytatják, a legalacsonyabb hatékony dózist kell alkalmazni. Termékenység Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a fluoxetin hatással lehet az ondó minőségére (lásd 5.3 pont). Néhány, embereknél megfigyelt, SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján az ondó minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A humán termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg. | 
