Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Különleges figyelmeztetések

A perindoprilre és az indapamidra vonatkozóan

Lítium:
A lítium együttes alkalmazása a perindopril és az indapamid kombinációjával általában nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

A perindoprilre vonatkozóan

Neutropenia/agranulocytosis/thrombocytopenia/anaemia:
Az ACE-gátlókat szedő betegeknél beszámoltak neutropenia/agranulocytosis, thrombocytopenia és anaemia előfordulásáról. Olyan normális vesefunkciójú betegek esetében, akiknél nem áll fenn más komplikáló tényező, neutropenia ritkán fordul elő. A perindoprilt fokozott óvatossággal kell alkalmazni olyan betegek esetében, akik kollagén-érbetegségben szenvednek, immunszuppresszív terápiában részesülnek, allopurinol vagy prokainamid kezelést kapnak, vagy ezen komplikáló tényezők kombinációja áll fenn náluk, különösen akkor, ha a vesefunkciójuk előzőleg már károsodott volt. Néhány ilyen betegnél súlyos fertőzések lépnek fel, amelyek néhány esetben nem reagálnak az intenzív antibiotikus kezelésre sem. Ha a perindoprilt ilyen betegeknél alkalmazzák, akkor tanácsos rendszeresen ellenőrizni a fehérvérsejtszámot, és a betegeket figyelmeztetni kell, hogy jelentsenek bármilyen fertőzésre utaló jelet (például torokfájás, láz) (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Renovascularis hypertonia:
Fokozott a hypotonia és a veseelégtelenség kockázata a bilaterális veseartéria-stenosisban vagy az egyetlen működő vese artériájának stenosisában szenvedő, ACE-gátlóval kezelt betegeknél (lásd 4.3 pont). Az egyidejű diuretikus kezelés ilyenkor súlyosbító tényező lehet. A vesefunkció csökkenése még az egyoldali veseartéria-stenosisban szenvedő betegeknél is előfordulhat a szérum kreatininszint csupán kismértékű változása mellett.

Túlérzékenység/angiooedema:
Angiotenzin-konvertáló enzimgátlókat, köztük a perindoprilt szedő betegeknél ritkán előfordul az arc, a végtagok, az ajkak, a nyelv, a glottis és/vagy a larynx angiooedemája (lásd 4.8 pont). Ez a kezelés során bármikor jelentkezhet. Ilyen esetekben a perindopril-kezelést azonnal abba kell hagyni, és megfelelő felügyeletről kell gondoskodni, azért, hogy megbizonyosodhassunk a tünetek teljes megszűnéséről, mielőtt a beteget elbocsátanánk. Az olyan esetekben, amikor a duzzanat csak az arcra és az ajkakra korlátozódik, az állapot általában kezelés nélkül rendeződik, azonban az antihisztaminok hasznosak a tünetek enyhítésére.

A gégeödémával járó angiooedema végzetes lehet. Ha a nyelv, a glottis vagy a gége is érintett, az valószínűleg légúti obstrukciót okoz, ilyenkor azonnal megfelelő kezelést kell alkalmazni, beleértve 0,3-0,5 ml 1:1000 töménységű adrenalin oldat subcutan adását és/vagy a beteg légutainak biztosítását.

Beszámoltak arról, hogy az ACE-gátlókat szedő feketebőrű betegek körében nagyobb gyakorisággal fordult elő angiooedema, mint a nem-feketéknél.

Azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében nem-ACE-gátló-kezeléssel összefüggő angiooedema szerepel, magasabb lehet az angiooedema kialakulásának a kockázata, ha ACE-gátlót kapnak (lásd 4.3 pont).

ACE-gátlókkal kezelt betegek esetében ritkán intestinalis angiooedema előfordulásáról számoltak be. Ezek a betegek hányingerrel vagy hányással járó, vagy ezek nélkül jelentkező hasi fájdalmat jeleztek, néhány esetben nem volt előzőleg arcödémájuk, és a C-1-észterázok szintje normális volt. Az angiooedemát eszközös vizsgálatokkal (köztük hasi CT- vagy ultrahang-vizsgálattal) vagy műtét során diagnosztizálták, és az ACE-gátló-kezelés leállítása után a tünetek megszűntek. Az ACE-gátlókat szedő, hasi fájdalmat jelző betegek esetében a differenciál diagnosztika során gondolni kell angiooedema lehetőségére is.

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a perindopril utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A perindopril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3 és 4.5 pont).

Egyéb ACE-gátlók és NEP-gátlók (például racekadotril), mTOR-inhibitorok (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinek (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) együttes alkalmazása szintén az angiooedema (légutak vagy nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) kialakulásának fokozott kockázatával járhat (lásd 4.5 pont).
Ezért ACE-gátlókkal kezelt betegek esetében körültekintésre van szükség a racekadotril, mTOR-inhibitorok (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinek (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) alkalmazásának megkezdése előtt.

Deszenzibilizáció alatt előforduló anaphylaxiás reakciók:
Egyedi esetekben beszámoltak olyan betegekről, akiknél ACE-gátló szedése mellett a hártyásszárnyúak (méh, darázs) mérgével végzett deszenzibilizáló kezelés során tartós, életveszélyes anaphylaxiás reakciót tapasztaltak. A deszenzibilizáló kezelésben részesülő allergiás betegek esetében az ACE-gátlókat óvatosan kell alkalmazni, és kerülendő azoknál, akik méreg-immunterápiában részesülnek. Ugyanakkor azoknál a betegeknél, akiknek mind az ACE-gátló, mind pedig a deszenzibilizáló kezelésre szüksége van, ezek a reakciók megelőzhetők, ha az ACE-gátló-terápiát legalább 24 órával a deszenzibilizáló kezelés megkezdése előtt időlegesen leállítják.

Az LDL-aferezis alatt előforduló anaphylaxiás reakciók:
Az ACE-gátlókat szedő betegeknél a dextrán-szulfátokkal végzett kis sűrűségű lipoprotein (LDL)-aferezis alatt életveszélyes anaphylaxiás reakciókat tapasztaltak. Ezek a reakciók elkerülhetők, ha az egyes aferezis kezelések előtt időlegesen felfüggesztik az ACE-gátló-kezelést.

Hemodializált betegek:
Anaphylaxiás reakciókról számoltak be olyan betegek esetében, akiknél úgynevezett high-flux membránokat (például AN 69) használtak, és egyidejűleg ACE-gátló-kezelésben részesültek. Ezeknél a betegeknél mérlegelni kell más típusú membrán, vagy másik osztályba tartozó antihipertenzív szer alkalmazását.

Primaer aldosteronismus:
A primaer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszert gátló vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre. Ezért ennek a készítménynek az alkalmazása nem ajánlott.

Káliummegtakarító diuretikumok, gyógyszerek, káliumtartalmú étrendkiegészítők vagy káliumsó-tartalmú ásványianyag kiegészítők
A perindopril káliummegtakarító gyógyszerekkel, káliumtartalmú étrendkiegészítőkkel vagy káliumsó-tartalmú ásványianyag kiegészítőkkel történő kombinációja rendszerint nem javasolt (lásd 4.5 pont).

Terhesség:
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Az indapamidra vonatkozóan

Hepaticus encephalopathia:
Májműködési zavar esetén, különösen, ha az elektrolit-egyensúly felborulásával jár együtt, a tiazid-típusú és a tiazidokkal rokon diuretikumok hepaticus encephalopathiát okozhatnak, ami májkómáig súlyosbodhat. Amennyiben ez bekövetkezik, a diuretikum alkalmazását azonnal abba kell hagyni.

Fényérzékenység:
A tiazid-típusú és a tiazidokhoz hasonló diuretikumok alkalmazása kapcsán beszámoltak fényérzékenységi reakciókról (lásd 4.8 pont). Ha a kezelés alatt fényérzékenységre utaló reakciók jelentkeznek, akkor ajánlott a kezelés abbahagyása. Ha a diuretikum újbóli alkalmazása szükséges, akkor ajánlott a napnak vagy a mesterséges UV-A fénynek kitett területek védelme.

Alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

A perindoprilre és az indapamidra vonatkozóan

Vesekárosodás:
Súlyos és közepesen súlyos fokú vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance < 60 ml/perc), a kezelés ellenjavallt.
Bizonyos esetekben, amikor a betegnek nem volt korábban nyilvánvaló vesekárosodása, és a vérvizsgálatok funkcionális veseelégtelenséget mutatnak, a kezelést abba kell hagyni, és esetleg alacsonyabb dózissal, vagy csak a gyógyszer valamelyik összetevőjével újraindítani.
Ezeknél a betegeknél a szokásos orvosi ellenőrzésbe bele kell tartoznia a szérum kálium- és kreatininszint gyakori monitorozásának, amit a kezelés minden két hete után, illetve a terápiás szempontból stabil szakaszban minden két hónapban el kell végezni. Veseelégtelenségről főként olyan betegek esetében számoltak be, akiknek súlyos szívelégtelenségük vagy a veseelégtelenség alapjául szolgáló vesebetegségük, például veseartéria-szűkületük volt.
A gyógyszer általában nem javasolt olyan esetekben, amikor a betegnek kétoldali veseartéria-szűkülete vagy egyetlen működő veséje van.

Hypotonia, valamint víz- és elektrolithiány:
Előzetesen meglévő nátriumhiány esetén, különösen olyan egyéneknél, akiknek veseartéria-szűkülete van, fennáll a hirtelen vérnyomáscsökkenés kockázata. Ezért szisztematikus vizsgálatokat kell végezni arra vonatkozóan, hogy vannak-e a víz- vagy elektrolithiányra utaló klinikai jelek, ami előfordulhat egy átmeneti hasmenéses epizód vagy hányás kapcsán. Az ilyen betegekben a szérum elektrolitszinteket rendszeresen ellenőrizni kell.
Kifejezett hypotonia szükségessé teheti izotóniás sóoldat intravénás infúziójának alkalmazását.
Az átmeneti hypotonia nem jelent ellenjavallatot a kezelés folytatása tekintetében. A vértérfogat és vérnyomás sikeres helyreállítása után a kezelést ismét el lehet kezdeni egy alacsonyabb dózissal, vagy csak a gyógyszer valamelyik összetevőjének alkalmazásával.

Káliumszintek:
A perindopril és az indapamid együttes alkalmazása különösen cukorbetegek vagy veseelégtelenségben szenvedők esetében nem előzi meg a hypokalaemia kialakulását. Mint bármilyen más vérnyomáscsökkentő szer és diuretikumok kombinációja esetén, itt is el kell végezni a szérum káliumszintek rendszeres ellenőrzését.

Segédanyagok:
A Co-Prenessa laktózt tartalmaz. A Co-Prenessa a ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban nem szedhető.
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

A perindoprilre vonatkozóan

Köhögés:
Az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók alkalmazása kapcsán száraz köhögés jelentkezéséről számoltak be. Ennek jellemzője, hogy tartós, és a kezelés abbahagyásakor megszűnik. Ezt a tünetet iatrogén eredetűnek kell tekinteni. Ha az angitenzin-konvertáló enzimgátló adása ennek ellenére továbbra is indokolt, akkor mérlegelhető a kezelés folytatása.

Gyermekek és serdülők:
A perindopril hatásosságát és tolerálhatóságát sem önmagában, sem kombinációban nem igazolták még gyermekek és serdülőkorúak esetében.

Az artériás hypotonia és/vagy a veseelégtelenség kockázata (szívelégtelenség, víz- és elektrolithiány, stb.):
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer fokozott működését figyelték meg, különösen kifejezett víz- és elektrolithiány estén (szigorú sószegény étrend vagy hosszú távú diuretikus kezelés), olyan betegekben, akiknek kezdetben alacsony volt a vérnyomása, valamint veseartéria-szűkületben, pangásos szívelégtelenségben, vagy ödémával és ascitesszel járó májcirrózisban szenvedő betegeknél.
Ennek a rendszernek az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók által történő blokkolása ezért - különösen az első alkalmazáskor és a kezelés első két hetében - a vérnyomás hirtelen esését és/vagy a szérum kreatininszint növekedését okozhatja, ami funkcionális veseelégtelenségre utal. Esetenként, bár ritkán, ez jelentkezhet akutan, és változó lehet a jelentkezéséig eltelt idő. Ilyen esetekben a kezelést alacsonyabb adaggal kell kezdeni, és az adagot fokozatosan kell növelni.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS):
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettősblokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Idősek:
A kezelés megkezdése előtt a vesefunkciót és a szérum káliumszintet meg kell határozni. Ezt követően a kezdőadagot a vérnyomás-válasznak megfelelően kell módosítani, különösen víz- és elektrolithiány esetén azért, hogy elkerüljük a hirtelen kialakuló hypotoniát.

Atherosclerosis:
A hypotonia kockázata minden beteg esetében fennáll, de különösen vigyázni kell azoknál a betegeknél, akiknek ischaemiás szívbetegsége vagy agyi keringési zavara van. Ilyen esetben a kezelést alacsony dózissal kell kezdeni.

Renovascularis hypertonia:
A renovascularis hypertoniát revaszkularizációval kell kezelni. Mindazonáltal az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók jótékony hatásúak lehetnek azokban a betegekben, akiknek renovascularis hypertoniája van és a korrekciós műtétre várnak, vagy ha a sebészeti megoldásra nincs lehetőség.
A Co-Prenessa 8 mg/2,5 mg tablettával történő kezelés nem megfelelő azon betegek számára, akiknek ismert vagy feltételezett veseartéria-szűkülete van, mert a kezelést kórházi körülmények között, a Co-Prenessa 8 mg/2,5 mg tablettánál alacsonyabb adagban kell elkezdeni.

Szívelégtelenség/súlyos szívelégtelenség:
A súlyos (IV. fokú) szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében, a kezelést orvosi felügyelet mellett, csökkentett bevezető adagokkal kell elkezdeni, emiatt a Co-Prenessa 8 mg/2,5 mg tabletta nem alkalmas a bevezető adagoláshoz. A béta-blokkoló-kezelést a coronaria-elégtelenségben szenvedő hypertoniás beteg esetében nem szabad abbahagyni, az ACE-gátlót kell hozzáadni a béta-blokkolóhoz.

Diabeteses betegek:
Inzulindependens diabetes mellitusban szenvedő betegek esetén (spontán kialakuló hyperkalaemia veszélye miatt), a kezelésre a Co-Prenessa 8 mg/2,5 mg tabletta nem alkalmas, mert a kezelést orvosi felügyelettel és csökkentett kezdő dózis adásával kell elkezdeni.
Az előzőleg orális antidiabetikumokkal vagy inzulinnal kezelt betegek esetében az ACE-gátló-kezelés első hónapja alatt a vércukorszintet jelző paramétereket szorosan kell monitorozni (lásd 4.5 pont).

Etnikai különbségek:
Más angiotenzin-konvertáló enzimgátlókhoz hasonlóan, a perindoprilnek is kétségtelenül gyengébb a vérnyomáscsökkentő hatása feketebőrűek esetében, mint a nem-feketéknél, valószínűleg azért, mert a feketebőrű populációban nagyobb az alacsony reninszint ("low renin status") előfordulási gyakorisága.

Sebészeti beavatkozások/anesztézia:
Az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók az érzéstelenítés alkalmával hypotoniát okozhatnak, különösen akkor, ha az alkalmazott érzéstelenítő potenciálisan hipotenzív hatású lehet.
Ezért ajánlott, hogy a hosszú hatású angiotenzin-konvertáló emzimgátlók adását, így a perindopril, adását is, ha lehetséges, egy nappal a sebészeti beavatkozás előtt szüneteltetni kell.

Aorta- vagy mitralis billentyű stenosis/hypertrophiás cardiomyopathia:
Az ACE-gátlókat óvatosan kell alkalmazni olyan betegek esetében, akiknél a balkamra kiáramlási pályájának a szűkülete áll fenn.

Májelégtelenség:
Az ACE-gátlók alkalmazása ritkán együtt járhat egy olyan szindróma kialakulásával, ami cholestaticus sárgasággal kezdődik, fulmináns májnekrózissá és néha halálos kimenetelig progrediálhat. A szindróma patomechanizmusa nem ismert. Az ACE-gátlót szedő betegeknek, akiknél sárgaság vagy a májenzimek kifejezett emelkedése jelentkezik, el kell hagyniuk az ACE-gátlót, és megfelelő orvosi felügyeletet kell biztosítani a számukra (lásd 4.8 pont).

Hyperkalaemia:
Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulásának kockázati tényezői közé tartoznak: veseelégtelenség, a vesefunkció romlása, időskor (> 70 év), diabetes mellitus, interkurrens betegségek, különösen a dehidráció, akut szívelégtelenség, metabolikus acidózis fennállása és káliummegtakarító diuretikumok (például spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid), káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók egyidejű alkalmazása; továbbá olyan gyógyszerek szedése, amelyek emelik a szérum káliumszintet (például heparin, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol), és különösen az aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzin-receptor-blokkolók, az acetilszalicilsav ? 3 g/nap adagban, a COX-2-gátlók és nem-szelektív NSAID-ok és az immunszuppresszív szerek, mint pl. ciklosporin vagy takrolimusz szedése. A káliumpótlók, a káliummegtakarító diuretikumok vagy a káliumtartalmú sópótlók használata, különösen az olyan betegeknél, akiknek károsodott a vesefunkciója, a szérum káliumszint jelentős emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, időnként fatális arrhythmiákat okozhat. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzin-receptor-blokkolók, valamint a fent említett egyéb gyógyszerek alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont).

Indapamidra vonatkozóan

A folyadék- és elektrolit-egyensúly:

Nátriumszintek:
A nátriumszintet a kezelés megkezdése előtt, és azután szabályos időközönként ellenőrizni kell. Minden vízhajtó kezelés a nátriumszint csökkenését okozhatja, aminek súlyos következményei lehetnek. A nátriumszint-csökkenés eleinte tünetmentes lehet, ezért a rendszeres ellenőrzés nélkülözhetetlen. Idős és májcirrózisban szenvedő betegek esetében még gyakrabban kell ellenőrizni a szérum nátriumszintet (lásd 4.8 és 4.9 pont).
A hypovolaemiával járó hyponatraemia dehidrációt és orthostaticus hypotoniát eredményezhet. Az ezzel együttjáró kloridion-vesztés másodlagosan kompenzatórikus metabolikus alkalózishoz vezethet, azonban ennek előfordulása és mértéke csekély.

Káliumszintek:
A hypokalaemiát okozó káliumszint-csökkenés a tiazid és a tiazidokhoz hasonló szerkezetű vízhajtók alkalmazásának egyik fő kockázata. A hypokalaemia izomműködési zavarokat okozhat. Főleg a súlyos hypokalaemiával összefüggésben, rhabdomyolysis előfordulását jelentették. A csökkent káliumszint (< 3,4 mmol/l) kialakulását meg kell előzni néhány olyan nagy kockázatú betegcsoport esetében, mint az idősek és/vagy az alultáplált betegek, függetlenül attól, hogy többszörös gyógyszeres kezelésben részesülnek-e, vagy sem, valamint az ödémás és asciteses cirrhosisos betegek, a koszorúérbetegek és azok a betegek, akiknek szívelégtelenségük van.
Ilyen esetekben a hypokalaemia fokozza a szívglikozidok kardiotoxicitását és a ritmuszavarok kockázatát.

QT-megnyúlás:
A megnyúlt QT-intervallum, akár congenitalis, akár iatrogen eredetű, szintén ritmuszavarra hajlamosít. A hypokalaemia, épp úgy, mint a bradycardia, olyan tényező, ami kedvez a súlyos ritmuszavarok, különösen a "torsades de pointes" kialakulásának, ami végzetes lehet.
Minden ilyen esetben gyakrabban kell ellenőrizni a szérum káliumszintet. Az első káliumszint-mérést a kezelés megkezdése utáni első héten kell elvégezni. Alacsony szérum káliumszintek esetén, azokat korrigálni kell. Ha a hypokalaemia a magnézium alacsony szérumkoncentrációjával összefüggésben alakul ki, akkor terápiarezisztens lehet, ha a magnézium szérumszintjét nem korrigálják.

Magnéziumszintek:
A tiazidok és a velük rokon diuretikumok - többek között az indapamid - bizonyítottan fokozzák a magnézium kiválasztását a vizelettel, ami hypomagnesaemiát okozhat (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Kalciumszintek:
A tiazid- és a tiazidokhoz hasonló diuretikumok a vizelettel történő kalcium-kiválasztást és ezáltal a plazma kalciumszintjének enyhe és átmeneti emelkedését okozhatják. A kifejezett kalciumszint-emelkedés nem diagnosztizált hyperparathyroidismus jele lehet. Ilyen esetekben a kezelést mindaddig szüneteltetni kell, amíg a mellékpajzsmirigy működésének kivizsgálása meg nem történik.

Vércukor:
Diabeteses betegek esetében fontos a vércukorszint gyakori ellenőrzése, különösen akkor, ha a káliumszint alacsony.

Húgysav:
A hyperurikaemiás betegeknek fokozott hajlama lehet a köszvényes roham kialakulására.

A vesefunkció és a vízhajtók:
A tiazid- és a tiazidokhoz hasonló diuretikumok hatásossága csak akkor teljes, ha a vesefunkció normális vagy csak enyhén károsodott (felnőttek esetében a szérum kreatininszint kb. 25 mg/l-nél, azaz 220 mikromol/l-nél alacsonyabb).
Idősek esetében a szérum kreatinin értékét korrigálni kell a Cockroft-képlet szerint, ami figyelembe veszi a beteg életkorát, testtömegét és nemét.

ClKr = (140 - a beteg életkora) × testtömeg / 0,814 × szérum kreatininszint

Az életkort években,
a testtömeget kg-ban,
a szérum kreatininszintet mikromol/l-ben kell megadni.

Ez a képlet az idős férfiakra vonatkozik. Nők esetében az eredményt 0,85-tel kell megszorozni.

A kezelés megkezdésekor a vízhajtók által kiváltott folyadék- és nátriumvesztés következtében kialakuló hypovolaemia, a glomerulusfiltráció csökkenését okozza. Ez a vér karbamid- és kreatinin szintjének emelkedését okozhatja. Ennek az átmeneti funkcionális veseelégtelenségnek ép vesefunkciójú betegek esetében nincsenek káros következményei, azonban a már meglévő vesekárosodást ronthatja.

Sportolók:
A sportolókat figyelmezetni kell, hogy ez a gyógyszer olyan hatóanyagot tartalmaz, ami doppingteszt során pozitív reakciót okozhat.

Choroidealis effusio, akut myopia és másodlagos zárt zugú glaucoma:
A szulfonamid vagy szulfonamid-származék gyógyszerek idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet.. A tünetek közé tartoznak a látásélesség-csökkenés és a szemfájdalom akut megjelenése, és ezek jellemző módon a kezelés megkezdése után órákon - heteken belül jelentkeznek. A kezeletlen zárt zugú glaucoma tartós látáskárosodáshoz vezethet. Az elsődleges kezelés a gyógyszer alkalmazásának azonnali megszakítása. Azonnali orvosi vagy sebészi kezelésre lehet szükség, ha az intraocularis nyomás kezeletlen marad. Az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának rizikófaktorai közé tartozhat a kórtörténetben előforduló szulfonamid- vagy penicillinallergia.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A perindoprilhez, az indapamidhoz és ezek kombinációjával kapcsolatos hatások
Sem az egyes hatóanyagok, sem pedig a kombinációjuk nem befolyásolja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket, de egyes betegek esetében az alacsony vérnyomással kapcsolatos egyéni reakciók előfordulhatnak, különösen a kezelés megkezdésekor vagy más vérnyomáscsökkentőkkel történő együttes kezelés során. Ezek következtében a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek károsodhatnak.

4.9 Túladagolás

Tünetek
A túladagolás esetén a legvalószínűbb mellékhatás a hypotonia, ami néha hányingerrel, hányással, izomgörcsökkel, szédüléssel, álmossággal, zavartsággal, oliguriával társul, ami anuriává progrediálhat, (hypovolaemia következtében). Só és vízháztartási zavarok (alacsony nátriumszint, alacsony káliumszint) előfordulhatnak.

Kezelés
Az első megteendő intézkedésként a lenyelt gyógyszert gyomormosással és/vagy aktív szén adásával gyorsan el kell távolítani, ezt követően egy arra specializált centrumban helyre kell állítani a folyadék- és az elektrolit-háztartás egyensúlyát, ezt mindaddig folytatni kell, amíg annak értékei nem normalizálódnak. Ha kifejezett hypotonia alakul ki, akkor a beteget hanyatt kell fektetni, oly módon, hogy a feje lejjebb legyen, mint a lába. Ha szükséges, akkor intravénásan izotóniás nátrium-klorid infúzió adható, vagy egyéb volumenexpanziós eljárás alkalmazható. A perindopril aktív formája a perindoprilát, dializálható (lásd 5.2 pont).