Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Granulátum belsőleges oldathoz. Citromsárga színű granulátum. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóMenarini International Operations Luxembourg SA Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 25 mg dexketoprofént tartalmaz (dexketoprofén-trometamol formájában) tasakonként. Ismert hatású segédanyag: Tasakonként 2,418 g szacharózt tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Ammónium-glicirrizát Neoheszperidin-dihidrokalkon Kinolinsárga (E104) Citrom aroma Szacharóz Javallat4.1 Terápiás javallatok Enyhe és közepesen súlyos akut fájdalmak, azaz például akut mozgásszervi fájdalmak, dysmenorrhoea és fogfájás rövid távú tüneti kezelésére. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőtteknek: A fájdalom természetétől és súlyosságától függően az ajánlott dózis 8 óránként 25 mg. Az összdózis nem haladhatja meg a napi 75 mg-ot. A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.4 pont). Az Enantyum granulátumot csak rövid időtartamú kezelésre tervezték, ezért a kezelést a tünetek idejére kell korlátozni. Időseknek: Idős betegeknél a kezelést ajánlott alacsonyabb dózissal kezdeni (50 mg napi összdózis). A dózis a szokásos szintre csak akkor emelhető, ha megbizonyosodtunk, hogy a beteg a kezelést jól tolerálja. A lehetséges mellékhatásprofil miatt (lásd 4.4 pont) az idős betegeket különösen gondos megfigyelés alatt kell tartani. Májkárosodás: Enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő beteg esetében a kezelést csökkentett dózissal (50 mg napi összdózis) kell kezdeni, és a beteget gondos megfigyelés alatt kell tartani. Az Enantyum granulátum súlyos májelégtelenségben szenvedő betegeknél nem alkalmazható. Vesekárosodás: Enyhe vesekárosodásban szenvedő betegeknél a napi kezdő összdózist 50 mg-ra kell csökkenteni (a kreatinin-clearance 60-89 ml/perc) (lásd 4.4 pont). Az Enantyum granulátum közepesen súlyos vagy súlyos veseelégtelenségben nem alkalmazható (a kreatinin-clearance ? 59 ml/perc) (lásd 4.3 pont). Gyermekek és serdülők Mivel az Enantyum granulátumot gyermekek és serdülők körében még nem vizsgálták, ezen betegcsoportra vonatkozóan a készítmény biztonságossága és hatásossága még nem megállapított, így esetükben nem ajánlott az alkalmazása. Az alkalmazás módja A tasak teljes tartalmát egy pohár vízben kell feloldani; jól fel kell rázni/el kell keverni a feloldódás elősegítésére. Az elkészített oldatot a granulátum feloldását követően azonnal meg kell inni. Étellel történő egyidejű bevétel következtében lassul a gyógyszer felszívódási rátája (lásd Farmakokinetikai tulajdonságok), ezért, heveny fájdalom esetén legalább 15 perccel étkezés előtt javasolt a bevétele. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok Az Enantyum granulátum nem alkalmazható a következő esetekben: * a készítmény hatóanyagával vagy bármely más nem-szteroid gyulladáscsökkentővel vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység esetén. * olyan betegeknél, akiknél hasonló hatású anyagok (azaz például acetilszalicilsav, vagy más nem-szteroid gyulladáscsökkentők) szedése után asztmás roham, bronchospasmus, akut rhinitis lépett fel, orrpolip fejlődött ki, urticaria vagy angioödéma jelentkezett. * ketoprofennel vagy fibrátokkal szembeni ismert fotoallergiás vagy fototoxikus reakciók esetén, * azon betegeknél, akiknél nem-szteroid gyulladáscsökkentő terápiával összefüggő gyomorvérzés vagy perforáció szerepel az anamnézisben. * olyan betegeknél, akiknek peptikus fekély/gyomor-bélrendszeri vérzésük van, vagy akiknek az anamnézisében bármilyen gyomor-bélrendszeri vérzés, fekélyesedés vagy perforáció fordult elő, * krónikus dyspepsiában szenvedő betegeknél. * más aktív vérzésben vagy vérzési rendellenességben szenvedő betegeknél. * Crohn-betegségben vagy colitis ulcerosában szenvedő betegeknél. * súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. * közepesen súlyos vagy súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance ? 59 ml/perc). * súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél (10-15-ös Child-Pugh érték). * haemorrhagiás diathesisben vagy más véralvadási zavarban szenvedő betegeknél. * súlyos (hányás, hasmenés vagy elégtelen folyadékbevitel okozta) dehidráció esetén. * a terhesség harmadik trimeszterében és szoptatás ideje alatt (lásd 4.6. pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Óvatosság szükséges olyan betegek kezelésekor, akiknek anamnézisében allergiás reakció szerepel. Kerülendő az Enantyum egyidejű alkalmazása más nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel, beleértve a szelektív ciklooxigenáz-2-gátló szereket is. A nemkívánatos hatásokat minimálisra lehet csökkenteni a tüneteket még kontrollálni képes legalacsonyabb hatékony dózisnak a szükséges legrövidebb ideig történő alkalmazásával (lásd a 4.2 pontot és alább a gastrointestinális és cardiovasculáris kockázatokat). Gastrointestinális biztonságosság Gastrointestinális vérzést, fekélyt vagy perforációt (melyek végzetessé is válhatnak) is jelentettek minden nem-szteroid gyulladáscsökkentővel való kezelés bármely szakában, figyelmeztető tünetekkel vagy azok nélkül, illetve súlyos gastrointestinális anamnézissel vagy anélkül is. Ha gastrointestinális vérzés vagy fekélyképződés fordulna elő Enantyum alkalmazása során, a kezelést azonnal le kell állítani. A gastrointestinális vérzés, fekély vagy perforáció kockázata növekszik a nem-szteroid gyulladáscsökkentők adagjának emelésével, illetve olyan betegek esetében, akiknek korábban volt már gyomorfekélyük, különösen, ha vérzéssel vagy perforációval súlyosbított (lásd 4.3 pont), valamint idős korban. Idősek: esetükben nagyobb a NSAID-okkal összefüggő mellékhatások gyakorisága, különösen a gastrointestinális vérzésé vagy perforációé, melyek végzetesek is lehetnek (lásd 4.2 pont). Ezeknél a betegeknél a lehető legkisebb dózissal kell kezdeni a kezelést. Mint minden nem-szteroid gyulladáscsökkentő esetében az oesophagitis, gastritis és/vagy peptikus fekély jelenlétét az anamnézisben fel kell tárni, hogy biztosítani lehessen a teljes gyógyulást a dexketoprofénnel való kezelés megkezdése előtt. Gastrointestinális tünetekkel rendelkező vagy gastrointestinális betegségben szenvedő betegeket monitorozni kell az emésztési zavarokat illetően, különösen gastrointestinális vérzés vonatkozásában. A nem-szteroid gyulladáscsökkentőket óvatosan kell adni gastrointestinális betegség (ulcerativ colitis vagy Crohn-betegség) esetén, mivel a betegek állapota súlyosbodhat (lásd 4.8 pont). Ezeknél a betegeknél protektív gyógyszerekkel történő kombinációs terápia (pl. mizoprosztol vagy protonpumpa inhibitorok alkalmazása) megfontolandó, valamint azoknál a betegeknél is, akik egyidejűleg alacsony dózisú acetilszalicilsavat, vagy más, a gastrointestinális kockázatot feltehetően növelő készítményeket kapnak (lásd lent és a 4.5 pontot). Azoknak a betegeknek, akiknek korábban gastrointestinális tünetei voltak, különösen az időskorúaknak, minden szokatlan hasi tünetet (különösen a gastrointestinális vérzést) jelenteniük kell, főleg a kezelés kezdeti szakaszában. Óvatosság javasolt azon betegek esetében, akik egyidejűleg olyan gyógyszereket kapnak, melyek növelhetik a fekély vagy a vérzés veszélyét, mint például a kortikoszteroidok, antikoagulánsok mint a warfarin, szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók vagy a thrombocytaaggregáció-gátlók, mint az acetilszalicilsav (lásd 4.5 pont). Renális biztonságosság A csökkent vesefunkciójú betegek csak fokozott óvatossággal alkalmazhatják a készítményt. Az ilyen betegeknél a nem-szteroid gyulladáscsökkentők ronthatják a veseműködést, fokozhatják a vízretenciót és az ödémát. Fokozott óvatosságra van szükség akkor is, ha a beteg vizelethajtót szed, vagy hypovolaemia alakulhat ki nála, mivel mindkét állapot a vesekárosodás fokozott kockázatával jár. A kezelés ideje alatt megfelelő folyadékbevitelről kell gondoskodni a dehidráció és a feltehetően velejáró fokozott vesetoxicitás elkerülésére. Mint az egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentők, a dexketoprofén is megemelheti a plazma urea nitrogén és kreatinin szintet. Mint az egyéb prosztaglandinszintézis-gátlók, a dexketoprofén alkalmazása is vezethet a vese szövetét is érintő mellékhatások kialakulásához, úgymint glomerulo- vagy interstitiális nephritishez, papilla elhaláshoz, nephrosis szindrómához vagy akut veseelégtelenséghez. Idős betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek vesekárosodásban (lásd 4.2 pont). Hepatikus biztonságosság A csökkent májfunkciójú betegek csak fokozott óvatossággal alkalmazhatják a készítményt. Mint az egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentők, a dexketoprofén is kismértékben és átmeneti jelleggel megemelheti egyes májenzimek szintjét, a glutamát-oxálacetát transzamináz, GOT [ASAT] és a glutamát-piruvát-transzamináz, GPT [ALAT] vérszintjének számottevő emelkedése is előfordulhat. Nagyobb fokú növekedés jelentkezésekor a kezelést meg kell szak(tani. Idős betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő károsodott májműködés (lásd 4.2 pont). Cardiovasculáris és cerebrovasculáris biztonságosság Hypertonia és/vagy enyhe/közepesen súlyos pangásos szívelégtelenség előzetes fennállása esetén a beteget folyamatosan ellenőrizni kell és tanácsokkal kell ellátni. Fokozott óvatosság ajánlott az előzetesen szívbetegségben szenvedőknél, különösen, ha az anamnézisben szívelégtelenséggel járó epizódok fordultak elő, mivel a szívelégtelenség kialakulásának fokozott kockázatával kell számolni a nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazásával kapcsolatosan előforduló folyadékretenció és ödéma kapcsán. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása során kis mértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardiális infarctus, stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén. A dexketoprofén tekintetében nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy ezt a kockázatot ki lehessen zárni. Nem megfelelően beállított hypertonia, pangásos szívelégtelenség, diagnosztizált ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás betegség és/vagy cerebrovasculáris betegség esetén a dexketoprofénnel történő kezelést csak gondos mérlegelés után szabad megkezdeni. Hasonlóan megfontolandó olyan betegek hosszabb távú kezelése, akiknél cardiovasculáris betegségekre hajlamosító tényezők (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) fennállnak. Minden nemszelektív nem-szteroid gyulladáscsökkentő képes gátolni a vérlemezkék aggregációját, és képes meghosszabbítani a vérzési időt a prosztaglandinszintézis gátlásával. Ezért a dexketoprofén alkalmazása nem javasolt olyan betegekben, akik a véralvadást befolyásoló gyógyszeres kezelés (pl. warfarin, kumarin származékok vagy heparin) alatt állnak (lásd 4.5 pont). Idős betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek szívműködési zavarban (lásd 4.2 pont). Bőrreakciók Súlyos bőr reakciókat, melyek közül néhány végzetes is lehet, köztük exfoliatív dermatitist, Stevens-Johnson-szindrómát és toxikus epidermalis necrolysist nagyon ritkán jelentettek nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazásával összefüggésben. Ezen reakciók kockázata a terápia korai stádiumában a legnagyobb, a reakciók az esetek többségében a kezelés első hónapjában jelentkeztek. Az Enantyum szedését bőrkiütés, nyálkahártya károsodás vagy más túlérzékenységi reakció első megjelenésekor abba kell hagyni. Fennálló fertőzések tüneteinek elfedése Az Enantyum elfedheti a fertőzés tüneteit, ami miatt késhet a megfelelő kezelés megkezdése és ezáltal kedvezőtlenebb lehet a fertőzés kimenetele. Ezt bakteriális, területen szerzett tüdőgyulladás és a bárányhimlő bakteriális szövődményei esetében észlelték. Ha az Enantyum-ot fertőzés kapcsán láz és fájdalom csillapítására alkalmazzák, ajánlatos a fertőzést figyelemmel kísérni. Nem kórházi környezetben a betegnek orvossal kell konzultálnia, ha a tünetek tartósan fennállnak vagy súlyosbodnak. Kivételesen varicella állhat a súlyos bőr és kötőszöveti fertőzéses szövődmények hátterében. Jelenleg nem zárható ki a nem-szteroid gyulladáscsökkentők szerepe a fenti fertőzések súlyosbodásában, ezért varicella esetén ajánlott kerülni az Enantyum alkalmazását. Egyéb információk Különös óvatosságra van szükség az alábbi esetekben: - veleszületett porfirin-anyagcsere rendellenessége (pl. akut intermittáló porphyria) esetén, - deydratio esetén, - közvetlenül nagy műtét után. Ha az orvos úgy ítéli meg, hogy tartós dexketoprofén kezelésre van szükség, rendszeresen ellenőriznie kell a beteg máj-és veseműködését, valamint mennyiségi vérképét. Nagyon ritkán súlyos akut túlérzékenységi reakciókat (pl. anaphylaxiás shock) észleltek. A kezelést az Enantyum bevételét követő súlyos túlérzékenységi reakció első tüneteinek megjelenésekor abba kell hagyni. A tünetektől függően szükség esetén megfelelő orvosi beavatkozást kell alkalmazni. Azoknál az asthmás betegeknél, akik egyidejűleg krónikus rhinitisben, krónikus sinusitisben, és / vagy nazális polyposisban is szenvednek, nagyobb a kockázata az acetilszalicilsav és / vagy NSAID-ok iránti allergiának, mint a lakosság a többi részénél. Ezen gyógyszer alkalmazása asztmás rohamokat vagy bronchospasmust válthat ki, különösen azoknál, akik allergiásak acetilszalicilsavra vagy NSAID-ra (lásd 4.3 pont). Az Enantyum granulátum csak óvatosan alkalmazható olyan betegeknél, akik vérképzési rendellenességben, szisztémás lupus erythematosusban vagy kevert kötőszöveti betegségben szenvednek. Ez a gyógyszer szacharózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes fruktóz intoleranciában, glükóz-galaktóz malabszorpcióban vagy szacharáz-izomaltáz hiányban a készítmény nem szedhető. Ezt figyelembe kell venni diabetes mellitus esetén. Gyermekek és serdülők Gyermekek és serdülők esetében a biztonságos alkalmazást még nem állapították meg. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Az Enantyum granulátum mellékhatásokat okozhat, például szédülést, látási zavarokat vagy álmosságot. Ezek jelentkezése hátrányosan befolyásolhatja a reakcióképességet, a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességet. 4.9 Túladagolás A túladagolás tünettana nem ismert. Hasonló gyógyszerkészítmények gastrointestinalis (hányás, anorexia, hasi fájdalom) és neurológiai (álmosság, szédülés, dezorientáció, fejfájás) rendellenességeket okoztak. Véletlenszerű, vagy tévedésből történő túladagolás esetében azonnal el kell végezni a beteg klinikai állapotának megfelelő tüneti kezelést. Egy órán belül aktív szenet kell beadni, ha felnőtt vagy gyerek 5 mg/ttkg-nál nagyobb mennyiséget nyelt le. A dexketoprofén-trometamol dialízissel eltávolítható. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az alábbi kölcsönhatások általában a nem-szteroid gyulladáscsökkentőkre vonatkoznak: Nem ajánlott kombinációk: * Más nem-szteroid gyulladáscsökkentők, (beleértve a szelektív ciklooxigenáz-2-gátlókat) és a szalicilátok nagy dózisai (? 3 g/nap): több nem-szteroid gyulladáscsökkentő együttes alkalmazása fokozhatja a gastrointestinális fekélyek és vérzés kockázatát, a szinergista hatás miatt. * Antikoagulánsok: a nem-szteroid gyulladáscsökkentők fokozhatják az antikoagulánsok, mint pl. a warfarin hatását (lásd 4.4 pont), mivel a dexketoprofén is erősen kötődik a plazma-fehérjékhez, és gátolja a vérlemezkék funkcióját, valamint károsítja a gastroduodenális nyálkahártyát. Ha a kombinációt nem lehet elkerülni, akkor szoros klinikai megfigyelésre és a laboratóriumi értékek ellenőrzésére van szükség. * Heparinok: megnő a vérzés kockázata (a vérlemezke funkció gátlása és a gastroduodenális nyálkahártya károsodása miatt). Ha a kombinációt nem lehet elkerülni, akkor szoros klinikai megfigyelésre és a laboratóriumi értékek ellenőrzésére van szükség. * Kortikoszteroidok: a gastrointestinális fekély vagy vérzés kockázata megnő (lásd 4.4 pont). * Lítium (számos nem-szteroid gyulladáscsökkentőnél leírták): a nem-szteroid gyulladáscsökkentők növelik a vérben a lítium szintjét, ami toxikus szintet is elérhet (a lítium csökkent kiválasztása a vesében). Ezért ezt a paramétert a dexketoprofén kezelés megkezdésénél, a dózis beállításakor és a kezelés végén ellenőrizni kell. * Metotrexát magas, 15 mg/hét vagy nagyobb dózisban: a metotrexát hematológiai toxicitása megnő, mivel általában a nem-szteroid gyulladáscsökkentők csökkentik a veséből való kiürülését. * Hidantoinok és szulfonamidok: a hatóanyagok toxikus hatásai megnőhetnek. Az alábbi kombinációk adásakor óvatosság szükséges: * Vizelethajtókkal, ACE-gátlókkal, antibakteriális aminoglikozidokkal és angiotenzin II receptor antagonistákkal együtt adva: A dexketoprofén csökkentheti a húgyhajtók és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatását. Néhány csökkent vesefunkciójú betegben (pl. dehidratálódott betegekben vagy csökkent vesefunkciójú idősebb betegekben) a ciklooxigenáz-gátlók együttes alkalmazása ACE-inhibítorokkal vagy angiotenzin II receptor antagonistákkal vagy antibakteriális aminoglikozidokkal a vesefunkció további romlását eredményezheti, amely folyamat általában reverzibilis. Abban az esetben, ha dexketoprofént és egy vizelethajtót egyszerre írnak fel, akkor biztosítani kell a beteg megfelelő hidráltsági állapotát, és a kezelés kezdetén, valamint ezt követően is időszakonként ellenőrizni kell a vesefunkciót. Az Enantyum és kálium-spóroló diuretikumok együttadása hyperkalaemia kialakulásához vezethet. Rendszeresen ellenőrizni kell a vér kálium koncentrációját (lásd 4.4 pont). * Alacsony, 15 mg/hétnél kisebb dózisokban használt metotrexáttal együtt adva: a metotrexát hematológiai toxicitása megnő, mivel a gyulladáscsökkentők általában csökkentik a veséből való kiürülését. A kombináció első heteiben hetente kell ellenőrizni a vérképet. Fokozott ellenőrzést kell végezni enyhén kóros vesefunkciójú, vagy idősebb betegeknél. * Pentoxifillinnel együtt adva: megnő a vérzés kockázata. Fokozott klinikai monitorozásra és a vérzési idő gyakoribb ellenőrzésére van szükség. * Zidovudinnel együtt adva: megnő az eritropoetikus toxicitás kockázata a retikulocytákra gyakorolt hatás miatt, a nem-szteroid gyulladáscsökkentő beadásának megkezdése után egy héttel súlyos vérszegénység léphet fel. A nem-szteroid gyulladáscsökkentővel való kezelés megkezdése után egy-két héttel a vérképet és a retikulocyta számot ellenőrizni kell. * Szulfonilurea készítményekkel együtt adva: a nem-szteroid gyulladáscsökkentők képesek fokozni a szulfonilurea készítmények hypoglykaemiás hatását, oly módon, hogy leszorítják azokat a plazmafehérjék kötőhelyeiről. Kombinációk, melyeknek a lehetőségét nem lehet kizárni: * Béta-blokkolók: nem-szteroid gyulladáscsökkentővel való kezelés a prosztaglandinszintézis gátlásával csökkentheti vérnyomáscsökkentő hatásukat. * Ciklosporin és takrolimusz: a vesekárosító hatást a nem-szteroid gyulladáscsökkentők a renális prosztaglandin által mediált hatásokon keresztül fokozhatják. Kombináció esetében a vesefunkciót ellenőrizni kell. * Trombolitikumok: együttadás esetén megnő a vérzés kockázata. * A thrombocytaaggregáció-gátlók és a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k): fokozódik a gastrointestinális vérzés kockázata (lásd 4.4 pont). * Probenecid: együttadásukkor a dexketoprofén plazmakoncentrációja megnőhet; ez a kölcsönhatás a vese tubularis szekréció és a glükuron-konjugáció helyén lejátszódó gátlási mechanizmus következménye, ami a dexketoprofén dózisának megváltoztatását teszi szükségessé. * Szívglikozidok: a nem-szteroid gyulladáscsökkentők növelhetik a plazma glikozid koncentrációját. * Mifepriszton: Elméletileg megvan annak a kockázata, hogy a prosztaglandinszintézis-gátlók megváltoztatják a mifepriszton hatásosságát. Korlátozott bizonyíték van arra, hogy a nem-szteroid gyulladáscsökkentők adása a prosztaglandin alkalmazásának napján nem befolyásolja hátrányosan a mifeprisztonnak vagy a prosztaglandinnak a méhnyak tágulására vagy a méh összehúzódására kifejtett hatását, és nem csökkenti a gyógyszeres terhesség-megszakítás klinikai hatásosságát. * Kinolon antibiotikumok: Az állatkísérletek adatai azt mutatják, hogy nagy dózisú kinolonok nem-szteroid gyulladáscsökkentővel kombinálva fokozhatják a konvulziók kialakulásának kockázatát. * A tenofovir: egyidejű alkalmazása nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel növelheti a szérum urea nitrogén- és kreatinin-szintet, ezért a vesefunkciót monitorozni kell annak érdekében, hogy ellenőrizzék a vese működésére kifejtett potenciális szinergikus hatás jelenlétét. * A deferazirox: egyidejű alkalmazása nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel növelheti a gastrointestinális toxicitást. Szoros klinikai megfigyelés szükséges, ha a deferaziroxot ilyen gyógyszerekkel kombinálják. * A pemetrexeddel egyidejűleg alkalmazott nem-szteroid gyulladáscsökkentők csökkenthetik a pemetrexed eliminációját, ezért óvatosan kell eljárni nagyobb dózisú nem-szteroid gyulladáscsökkentők adásakor. Enyhe vagy közepesen súlyos veseelégtelenségben (kreatinin-clearance 45-79 ml/perc) nem-szteroid gyulladáscsökkentők egyidejű adása kerülendő 2 nappal a pemetrexed alkalmazása előtt és 2 nappal azt követően. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A (tabletta gyógyszerformával végzett) klinikai vizsgálatok során leírt, és a dexketoprofénnel - legalábbis valószínűsíthetően - kapcsolatba hozható nemkívánatos eseményeket, valamint az Enantyum 25 mg granulátum forgalomba hozatala után bejelentett mellékhatásokat szervrendszerek szerint csoportosítva és a gyakoriságot is feltüntetve, az alábbi táblázatban adjuk meg: Mivel a maximális plazmaszint (Cmax) a dexketoprofén granulátum alkalmazásakor magasabb, mint a tabletta gyógyszerformánál, az esetleges mellékhatások (gyomor-bélrendszeri) kockázatának fokozódása nem zárható ki. SZERVRENDSZER OSZTÁLY Gyakori (?1/100 - <1/10) Nem gyakori (?1/1000 - <1/100) Ritka (?1/10 000 - <1/1000) Nagyon ritka (<1/10 000) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek --- --- --- Neutropenia, thrombocyto-penia Immunrendszeri betegségek és tünetek --- --- Laryngeális oedema Anaphylaxiás reakció, (az anaphylaxiás shockot is beleértve) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek --- --- Anorexia --- Pszichiátriai kórképek --- Álmatlanság, szorongás --- --- Idegrendszeri betegségek és tünetek --- Fejfájás, szédülés, somnolentia Paresthesia, ájulás --- Szembetegségek és szemészeti tünetek --- --- --- Homályos látás A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei --- Szédülés --- Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek --- Palpitatio --- Tachycardia Érbetegségek és tünetek --- Kipirulás Hypertensio Hypotensio Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinális betegségek és tünetek --- --- Bradypnoe Broncho-spasmus, dyspnoe Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hányinger és/vagy hányás, hasi fájdalom, hasmenés, dyspepsia Gastritis, székrekedés, szájszárazság, flatulentia Gyomorfekély gyomorfekély vérzéssel vagy perforációval (lásd 4.4 pont) Pancreatitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek --- --- Hepatocelluláris sérülés A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei --- Kiütés Urticaria, acne, fokozott izzadás Stevens-Johnson-szindróma, toxikus epidermális necrolysis (Lyell-szindróma), angio-oedema, arc-oedema, fényérzékenységi reakciók, viszketés A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei --- --- Hátfájás --- Vese- és húgyúti betegségek és tünetek --- --- Polyuria Akut vese-elégtelenség Nephritis vagy nephrosis szindróma A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek --- --- Menstruációs rendellenes-ség, prosztata rendellenesség --- Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók --- Fáradtság, fájdalom, asthenia, rigor, rossz közérzet Perifériás oedema --- Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei --- --- A normálistól eltérő májfunkciós teszteredmények --- A leggyakrabban észlelt nemkívánatos hatások gastrointestinális jellegűek. Előfordulhat peptikus fekély, perforáció vagy gastrointestinális vérzés, melyek akár végzetesek is lehetnek, elsősorban idős korban (lásd 4.4 pont). Hányingert, hányást, hasmenést, felfúvódást, székrekedést, dyspepsiát, hasi fájdalmat, melaenát, vérhányást, fekélyes stomatitist, a colitis és Crohn-betegség súlyosbodását (lásd a 4.4 pont) is jelentettek a beadást követően. Ritkábban gastritist is megfigyeltek. Oedemát, hypertoniát és szívelégtelenséget is jelentettek nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel történő kezeléssel összefüggésben. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes NSAID-ok alkalmazása során kis mértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardiális infarctus, stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén (lásd 4.4 pont). Mint más nem-szteroid gyulladáscsökkentők használata esetén is, a következő mellékhatások is előfordulhatnak: aszeptikus meningitis, amely leginkább szisztémás lupus erythematosusban vagy kevert kötőszöveti betegségben szenvedő betegekben fordul elő; hematológiai reakciók (purpura, aplasticus és haemolyticus anaemia, és ritkán agranulocytosis és csontvelő hypoplasia). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Propionsav származékok. ATC-kód: M01AE17 A dexketoprofén-trometamol az S-(+)-2-(3-benzoilfenil) propionsav trometamin sója, amely fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő és lázcsillapító hatással rendelkezik, és a nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek csoportjába tartozik (M01AE). Hatásmechanizmus A nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek hatásmechanizmusa a prosztaglandinszintézis csökkentésén alapul, mely a ciklooxigenáz út gátlásának következménye. Pontosabban: gátolt az arachidonsav ciklikus endoperoxidokká, PGG2-vé és PGH2-vé való átalakulása, amelyekből a PGE1, PGE2, PGF2? és a PGD2, valamint a prosztaciklin PGI2 és a tromboxánok (TxA2 és TxB2) keletkeznek. A prosztaglandinszintézis gátlása egyéb gyulladásos mediátorokat is gátolhat, azaz például a kinineket, ami indirekt hatásként hozzájárul a direkt hatáshoz. Farmakodinámiás hatások Mind kísérleti állatokon, mind embereken kimutatták, hogy a dexketoprofén gátolja a COX-1 és a COX-2 enzimek aktivitását. Klinikai hatásosság és biztonságosság Számos fájdalom-modellen végzett klinikai vizsgálatban igazolták a dexketoprofén hatékony fájdalomcsillapító aktivitását. Néhány vizsgálatban a hatás a kezelés megkezdése után 30 perccel kezdődik. Az analgetikus hatás 4-6 óra hosszat tart. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A dexketoprofén-trometamol orális beadást követően gyorsan felszívódik, maximális plazma koncentrációját 0,25-0,33 óra múlva éri el granulátum formájában alkalmazva. A normál hatóanyagleadású dexketoprofén orális tablettát és a granulátumot 25 mg dózisban összehasonlítva megállapítható, hogy a két gyógyszerforma bioegyenértékűnek tekinthető a biológiai hozzáférhetőség (AUC) vonatkozásában. A granulátumra mért csúcskoncentrációk kb. 30%-kal magasabbak voltak a tablettához viszonyítva. Étkezéssel együtt alkalmazva az AUC érték nem változik, azonban a dexketoprofén Cmax értéke lecsökken, és a felszívódás lassabbá válik (megnőtt tmax). Eloszlás A dexketoprofén megoszlási illetve eliminációs felezési ideje 0,35, illetve 1,65 óra. A többi erős plazmafehérje-kötődést mutató (99%) anyaghoz hasonlóan megoszlási térfogata 0,25 l/ttkg alatt marad. Biotranszformáció és elimináció A dexketoprofén fő eliminációs útja a glükuronsavas konjugáció, majd a vesén keresztül történő kiürülés. A dexketoprofén-trometamol beadása után csak S-(+) enantiomert találunk a vizeletben, ami azt mutatja, hogy emberben nincs R-(-) enantiomerré történő konverzió. Ismételt dózisokkal végzett farmakokinetikai vizsgálatokban megfigyelték, hogy az utolsó gyógyszer-bevétel után az AUC érték nem tért el az egyszeri adagolással végzett kísérletben kapott értéktől, jelezve, hogy az anyag nem akkumulálódik. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, genotoxicitási és immunfarmakológiai - vizsgálatokból származó nem-klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Az egereken és majmokon végzett krónikus toxicitási vizsgálatokban a NOAEL szint (no observed adverse effect level = az a szint, amelynél még semmilyen káros hatás nem figyelhető meg) az ajánlott maximális humán dózis kétszeresének megfelelő adagnak felelt meg. Majmok esetén a nagyobb dózisok alkalmazásakor a fő mellékhatás a véres széklet ürítés és a testtömeg növekedés mértékének csökkenése volt, míg a legmagasabb dózis adásakor erozív gastrointestinális laesiókat figyeltek meg. Ezek a hatások olyan dózisoknál jelentkeztek, amelyek a hatóanyag-expozíciót illetően 14-18-szor nagyobbak voltak, mint a maximális ajánlott humán dózis. A karcinogén potenciálra vonatkozóan állatokon nem végeztek vizsgálatokat. Mint valamennyi nem-szteroid gyulladáscsökkentő, a dexketoprofén-trometamol is befolyásolhatja az embrionális/magzati túlélést állatkísérletes modellekben, mind közvetetten, a vemhes anyaállatra kifejtett gastrointestinális toxicitás révén, mind közvetlenül, a magzati fejlődésre hatva. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése A belsőleges oldathoz való granulátum egyadagos, alumínium-polietilén tasakban, dobozban. A csomagolás 2, 4, 10, 20, 30, 40, 50, 100 vagy 500 tasakot tartalmaz. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxemburg 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-20115/16 (4×) PE/Al tasakban OGYI-T-20115/17 (10×) PE/Al tasakban OGYI-T-20115/18 (20×) PE/Al tasakban 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2011. 07. 06. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2015. 05. 14. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. május 15. 11 OGYÉI/21065/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás A terhesség harmadik trimeszterében és szoptatás alatt az Enantyum 25 mg granulátum szedése ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Terhesség A prosztaglandinszintézis gátlása károsan befolyásolhatja a terhességet és/vagy az embrionális/magzati fejlődést. Az epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint a terhesség korai szakaszában alkalmazott prosztaglandinszintézis-gátló növeli a vetélés, a cardiális fejlődési rendellenesség, illetve a gastroschisis kockázatát. A cardiovasculáris malformatio abszolút kockázata kevesebb, mint 1%-ról kb. 1,5%-ra növekedett. A kockázat növekedése vélhetően függ a dózistól és a terápia időtartamától. Állatkísérletekben a prosztaglandinszintézis-gátló adása után emelkedett a pre- és poszt-implantációs veszteség és az embrionális/foetális letalitás. Ezenkívül állatkísérletek eredményei szerint az organogenezis periódusában adott prosztaglandin- szintézis-gátló hatására megnövekedett a különböző fejlődési rendellenességek, többek között a cardiovasculáris malformatio előfordulása. Mindemellett, a dexketoprofénnel végzett állatkísérletek nem igazoltak reproduktív toxicitást (lásd 5.3 pont). A terhesség 20. hetétől kezdődően a dexketoprofén alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Ezen felül - a második trimeszterben végzett kezelést követően - ductus arteriosus-szűkületről is beszámoltak, mely a legtöbb esetben a kezelés leállítása után helyreállt. Emiatt a terhesség első és második trimeszterében az Enantyum 25 mg granulátum nem alkalmazható, hacsak nem feltétlenül szükséges. Ha a dexketoprofént terhességet tervező nő szedi, vagy a terhesség első és második trimeszterében van rá szükség, a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. Megfontolandó az oligohydramnion és a ductus arteriosus szűkület antenatalis monitorozása, ha az Enantyum-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. Az Enantyum 25 mg granulátum alkalmazását abba kell hagyni oligohydramnion vagy ductus arteriosus-szűkület észlelése esetén. A terhesség harmadik trimeszterében alkalmazott bármely prosztaglandinszintézis-gátló a következő hatásokat fejtheti ki a magzatra: - cardiopulmonális toxicitás (a ductus arteriosus korai szűkületéhez/elzáródásához és pulmonális hypertoniához vezethet), - vesekárosodás (lásd fent). A terhesség végén az anyára és az újszülöttre a következő hatásokat fejtheti ki: - a vérzési idő esetleges meghosszabbodása, mely a thrombocytaaggregáció gátlására vezethető vissza, és ami már nagyon kis dózisok esetén is előfordulhat, - gátolhatja a méh összehúzódását, ezáltal késleltetheti vagy elnyújthatja a vajúdást. Szoptatás: Nem ismert, hogy a dexketoprofén kiválasztódik-e az anyatejbe. Szoptatás alatt az Enantyum 25 mg granulátum alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Termékenység: Mint más nem-szteroid gyulladáscsökkentők, a dexketoprofén alkalmazása is károsíthatja a nők termékenységét, ezért nem ajánlott megtermékenyüléssel próbálkozó nők kezelésére. Azoknál a nőknél, akiknek gondjaik vannak a megtermékenyüléssel, vagy akiknek a termékenységét vizsgálják, meg kell gondolni az Enantyum-kezelés leállítását. | 
