Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Az egyes monokomponensekhez köthető összes alább részletezett figyelmeztetés vonatkozik a Dalnessa fix kombinációra is.

Perindoprilhez kapcsolódóan:
Különleges figyelmeztetések

Túlérzékenység/Angiooedema:
Ritkán az arc, végtagok, ajkak, nyálkahártyák, nyelv, glottis és/vagy a gége angiooedemájáról számoltak be ACE-gátlót (beleértve a perindoprilt) szedő betegeknél (lásd 4.8. pont). Ez bármikor előfordulhat a terápia során. Ilyen esetekben a Dalnessa szedését azonnal fel kell függeszteni, valamint megfelelő ellenőrzést kell kezdeni és azt mindaddig fenn kell tartani, ameddig a tünetek teljesen meg nem szűnnek. Azok az esetek, amikor a duzzanat az arcra és az ajkakra korlátozódott, általában kezelés nélkül rendeződtek, bár a tünetek enyhítésére hasznosnak bizonyultak az antihisztaminok.
A gégeödémával társult angiooedema fatális kimenetelű lehet. Amikor a folyamat kiterjed a nyelvre, a hangrésre vagy a gégére, valószínűleg légúti obstrukciót okozva, azonnal sürgősségi terápiát kell alkalmazni. Ez magába foglalhatja adrenalin adását és/vagy a légútbiztosítást. A beteget szoros orvosi felügyelet alatt kell tartani mindaddig, amíg a tünetek teljesen és tartósan meg nem szűnnek.
Azon betegek, akiknél ACE-gátlóhoz nem köthető angiooedema szerepel az anamnézisben, fokozott rizikójúak lehetnek ACE-gátló szedése kapcsán kialakuló angiooedema szempontjából (lásd 4.3. pont).

ACE-gátlóval kezelt betegeknél ritkán intestinalis angiooedemát jelentettek. Ezeknél a betegeknél hasi fájdalom (hányingerrel, hányással vagy anélkül) jelentkezett, néhány esetben nem volt előzőleg arcon angiooedema és a C-1-észteráz-szint normális volt. Az angiooedemát hasi CT vagy ultrahang vizsgálattal, vagy sebészeti beavatkozás során diagnosztizálták, és a tünetek az ACE-gátló felfüggesztése után megszűntek.

ACE-gátlót szedő betegek hasi fájdalmának differenciál diagnózisakor intestinalis angiooedemára is gondolni kell (lásd 4.8 pont).

Az angiooedema fokozott kockázata miatt a perindopril és a szakubitril/valzartán kombinációja ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A szakubitril/valzartán nem kezdhető el a perindopril-kezelés utolsó adagjának bevételét követő 36 órán belül. Amennyiben a szakubitril/valzartán-kezelés leállításra kerül, a perindopril-kezelés nem kezdhető el a szakubitril/valzartán utolsó adagját követő 36 órán belül (lásd 4.3 és 4.5 pont).
Az ACE-gátlók egyéb NEP-gátlókkal (pl. racekadotril), mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnal történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A NEP-gátló (racekadotril)-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Anafilaktoid reakciók low density lipoprotein- (LDL) apheresis során:
Ritkán életveszélyes anafilaktoid reakciókat tapasztaltak, amikor dextrán-szulfáttal végzett LDL-apheresisben részesülő betegek kaptak ACE-gátlót. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak az ACE-gátló terápia minden egyes apheresis előtti átmeneti felfüggesztésével.

Anafilaktoid reakciók deszenzibilizáció során:
ACE-gátlót szedő betegek deszenzibilizációs kezelése során (pl. hymenoptera venom) anafilaktoid reakciókat tapasztaltak. Ugyanezen betegeknél ezek a reakciók elkerülhetők voltak az ACE-gátló-terápia átmeneti felfüggesztésével, ám ismét megjelentek, amint - figyelmetlenség miatt - újra szedni kezdték a gyógyszert.

Neutropenia/agranulocytosis/thrombocytopenia/anaemia:
Neutropeniáról/agranulocytosisról, thrombocytopaeniáról és anaemiáról számoltak be ACE-gátlót szedő betegeknél. Normális vesefunkciójú betegeknél, egyéb súlyosbító tényező hiányában neutropenia ritkán fordul elő. A perindoprilt különös elővigyázatossággal kell alkalmazni kollagén vascularis betegségben szenvedő, immunszupresszív kezelésben részesülő, allopurinolt vagy prokainamidot szedő betegeknél, valamint ezen komplikáló tényezők kombinációja esetén, kiváltképp ha már meglévő vesekárosodás áll fenn. Ezen betegek némelyikénél súlyos fertőzések alakultak ki, amelyek néhány esetben nem reagáltak intenzív antibiotikus kezelésre. Amennyiben ilyen betegeknél perindoprilt alkalmaznak, a fehérvérsejtszám időszakos ellenőrzése javasolt és a beteget utasítani kell arra, hogy fertőzés bármely jeléről számoljon be (pl. torokfájás, láz).

Renovascularis hypertonia:
Kétoldali veseartéria-stenosisban vagy az egyetlen működő vese artériájának szűkületében szenvedő betegek ACE-gátlóval történő kezelése fokozza a hypotonia és a veseelégtelenség kialakulásának kockázatát (lásd 4.3 pont). A diuretikus kezelés súlyosbító tényező lehet. A vesefunkció csökkenése előfordulhat a szérum kreatininszint kismértékű változása mellett, akár egyoldali veseartéria-szűkület esetén is.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kettős blokádja:
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin-II-receptor-blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin-II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettős-blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin-II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Primaer aldosteronismus:
Primaer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszer gátlásán keresztül ható antihipertenzív gyógyszerekre. Ezért a készítmény alkalmazása nem javasolt.

Terhesség:
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Hypotonia:
Az ACE-gátlók hirtelen vérnyomásesést okozhatnak. Tüneteket okozó hypotonia ritkán látható komplikáció nélküli hypertoniás betegeknél, kialakulása olyan betegek esetében valószínűbb, ahol diuretikus terápia, sószegény diéta, dialízis-kezelés, hasmenés vagy hányás következtében volumenhiány áll fenn, vagy súlyos renin-dependens hypertoniában szenvednek (lásd 4.5 és 4.8 pontok). Tüneteket okozó hypotonia szempontjából fokozott rizikóval bíró betegeknél a vérnyomás, a vesefunkció, a szérum káliumszint szoros ellenőrzése szükséges a Dalnessa-terápia alatt.
Hasonló megfontolások vonatkoznak ischaemiás szív- vagy cerebrovascularis betegségben szenvedő betegekre, akiknél egy túlzott vérnyomásesés myocardiális infarctust vagy cerebrovascularis eseményt okozhat.

Amennyiben hypotonia jelentkezik, a beteget fekvő helyzetbe kell hozni, és szükség szerint 9 mg/ml koncentrációjú (0,9%-os) intravénás nátrium-klorid infúziót kell adni. Egy átmeneti hypotensiv reakció nem képezi ellenjavallatát a további adagoknak, melyeket általában nehézség nélkül lehet adni, miután a volumenpótlást követően a vérnyomás emelkedett.

Aorta- és mitrális billentyű-stenosis/hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia:
Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a perindopril csak óvatosan adható olyan betegeknek, akiknél mitrális billentyű-stenosis és balkamra kiáramlási obstrukció (mint pl. aortastenosis vagy hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia) áll fenn.

Vesekárosodás:
Vesekárosodás esetén (kreatinin-clearence < 60 ml/perc) egyénre szabott dózistitrálás javasolt az egyedi összetevőkkel (lásd 4.2 pont).
A kálium-, és a kreatininszint rutin ellenőrzése része a vesekárosodásban szenvedő betegek normál orvosi felügyeletének (lásd 4.8. pont).
Egyes betegeknél, akiknél kétoldali arteria renalis stenosis vagy szoliter vese artériájának szűkülete állt fenn és ACE-gátló terápiában részesültek, megfigyelték a vér karbamid-, és a szérum kreatinin szintjének emelkedését, amely a terápia megszakítását követően általában reverzibilisnek bizonyult. Ez különösen valószínű veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében. Ha egyidejűleg renovascularis hypertonia is fennáll, nagyobb a kockázata súlyos hypotonia és veseelégtelenség kialakulásának. E betegek kezelését szoros orvosi felügyelet mellett, kis dózisokkal kell elkezdeni, majd a dózistitrálást körültekintően kell végezni. Mivel az említett állapotok kialakulásához a diuretikumok is hozzájárulhatnak, ezek alkalmazását abba kell hagyni, és a veseműködést a perindopril-kezelés első néhány hetében monitorozni kell.

Egyes hypertoniás betegeknél nyilvánvaló vese-érbetegség fennállása nélkül is - általában enyhén és átmenetileg - emelkedett vér karbamid-, és szérum kreatinin-értékek jelentkeztek, kiváltképp, ha a perindoprilt egyidejűleg szedték diuretikummal. Valószínűbb ennek kialakulása olyan betegeknél, akiknél már vesekárosodás áll fenn. Szükségessé válhat a diuretikum és/vagy a perindopril adagjának csökkentése és/vagy elhagyása.

Májkárosodás:
Ritkán összefüggést találtak az ACE-gátlók szedése és egy olyan tünetegyüttes között, amely cholestaticus sárgasággal kezdődött, fulmináns májnekrózisba progrediált és (néha) halált okozott. Ezen szindróma mechanizmusa nem tisztázott. Az ACE-gátló-kezelés azonnali leállítása és megfelelő orvosi utánkövetés szükséges azoknál a betegeknél, akiknél ACE-gátló szedése mellett sárgaság és kifejezett májenzim-emelkedés jelentkezik (lásd 4.8 pont).

Etnikai különbségek:
Az ACE-gátlók nagyobb arányban okoznak angiooedemát fekete bőrű betegeknél, mint nem-fekete bőrűek esetében. Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a perindopril kevésbé hatékonyan csökkenti a vérnyomást fekete bőrű betegek esetében, mint nem-fekete bőrű betegek esetében. Ennek feltételezhető oka az alacsony reninszintű állapot magasabb prevalenciája a fekete bőrű hypertoniás betegcsoportban.

Köhögés:
ACE-gátlók szedésével összefüggésben beszámoltak köhögésről. A köhögés jellemzően improduktív, tartósan fennáll és a terápia felfüggesztése után megszűnik. A köhögés differenciáldiagnózisának részét képezi az ACE-gátló által kiváltott köhögés.

Sebészi beavatkozás/anesztézia:
Major sebészeti beavatkozások és hypotoniat okozó szerekkel végzett anesztézia során a perindopril-arginin/amlodipin blokkolhatja a kompenzatórikus renin-kiáramlás által másodlagosan előidézett angiotenzin-II-képződést. A kezelést a sebészeti beavatkozás előtt egy nappal fel kell függeszteni. Amennyiben előfordul hypotonia és vélhetően ezen mechanizmussal magyarázható, volumenpótlással rendezhető.

Hyperkalaemia:
Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kifejlődése szempontjából rizikófaktornak tekinthető: a veseelégtelenség, a vesefunkció rosszabbodása, az életkor (> 70 év), diabetes mellitus, interkurrens események, különösképpen a dehidráció, akut cardialis dekompenzáció, metabolikus acidózis, valamint káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid), káliumpótló szerek, vagy káliumtartalmú sópótlók és egyéb, káliumszint növekedést előidéző gyógyszerek (pl. heparin, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol) továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók egyidejű adása. Káliumpótló szerek, káliummegtakarító diuretikumok vagy káliumtartalmú sópótlók használata különösen károsodott vesefunkciójú betegeknél a szérum káliumszint szignifikáns emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, néha fatális arrhythmiákat okozhat. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérumkáliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges. Amennyiben bármely fentebb említett szer és a perindopril együttes adása indokolt, elővigyázatosság és a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése szükséges (lásd 4.5 pont).

Diabeteses betegek:
Orális antidiabetikummal vagy inzulinnal kezelt diabeteses betegeknél a szénhidrát-anyagcsere szoros ellenőrzése szükséges az ACE-gátló-kezelés első hónapjában (lásd 4.5 pont).

Amlodipinhez kapcsolódóan:
Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Hypertoniás krízisben az amlodipin biztonságosságát és hatásosságát nem állapították meg.

Szívelégtelenség:
Szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésekor óvatosság szükséges. Súlyos(NYHA III-IV. stádiumú) szívelégtelenségben szenvedő betegeken amlodipinnel végzett, hosszú távú, placebokontrollos vizsgálatban az amlodipin adásával kapcsolatban gyakrabban számoltak be tüdőödéma kialakulásáról a placebocsoporthoz viszonyítva. Pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében a kalciumcsatorna-blokkolókat, beleértve az amlodipint fokozott körültekintéssel kell alkalmazni, mert megnövelhetik a jövőbeli cardiovascularis események kockázatát, valamint a mortalitást.

Májkárosodás:
Májkárosodásban szenvedő betegek esetében az amlodipin felezési ideje meghosszabbodik, és az AUC-értékek magasabbak. Adagolási javaslat nincs. Ezért ezeknek a betegeknek az amlodipin adagolását az alacsonyabb dózistartománnyal kell kezdeni, és mind a kezelés elején, mind a dózisemelés során fokozott körültekintéssel kell eljárni. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetében lassú dózisemelésre és a májenzimek fokozott ellenőrzésére lehet szükség.

Idősek:
Idős betegek esetében a dózisemeléskor fokozott körültekintéssel kell eljárni (lásd 4.2 és 5.2 pont).

Vesekárosodás:
Az amlodipint ilyen betegeknél a szokásos adagban lehet alkalmazni. Az amlodipin plazmakoncentrációjának változása nem függ össze a vesekárosodás mértékével. Az amlodipin nem dializálható.

Dalnessához kapcsolódóan:
Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések:

Kölcsönhatások:
Nem javasolt a Dalnessa egyidejű alkalmazása lítiummal, káliummegtakarító diuretikumokkal vagy káliumpótló szerekkel (lásd 4.5 pont).

Nátrium:
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Dalnessának a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Az amlodipin kismértékben vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Ha a betegek szédüléstől, fejfájástól, kimerültségtől, fáradtságtól vagy hányingertől szenvednek, a reakciókészségük romolhat. Javasolt az elővigyázatosság, elsősorban a kezelés elején.

4.9 Túladagolás

Dalnessával történő humán túladagolásról nincs adat.

Perindoprilhez kapcsolódóan:

A túladagolásra vonatkozóan kevés humán adat áll rendelkezésre. ACE-gátló-túladagolással kapcsolatos tünetek közé tartozik: hypotonia, keringési shock, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventillatio, tachycardia, palpitatio, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés.

A javasolt kezelés túladagolás esetén 9 mg/ml (0,9%-os) koncentrációjú nátrium-klorid oldat intravénás infúziója. Ha hypotonia lép fel, akkor a beteget shock-pozícióba kell hozni, és amennyiben rendelkezésre áll, angiotenzin-II infúzió és/vagy intravénás katekolamin adása is mérlegelendő.
A perindopril a szisztémás keringésből hemodialízissel eltávolítható (lásd 4.4 pont).
Terápiarezisztens bradycardia esetén pacemaker-kezelés alkalmazandó. A vitális funkciókat, a szérum elektrolitok- és a kreatinin koncentrációját folyamatosan ellenőrizni kell.

Amlodipinhez kapcsolódóan:

Tünetek:
A rendelkezésre álló adatok alapján a súlyos túladagolás kifejezett perifériás vazodilatációt és esetleg reflexes tachycardiát eredményezhet. Beszámoltak kifejezett és potenciálisan elhúzódó szisztémás hypotoniáról, mely akár halálos kimenetelű shockkal járhat.

Ritka előfordulási gyakorisággal nem kardiogén eredetű tüdőödémát jelentettek az amlodipin-túladagolás következményeként, amely késői kezdettel (24-48 órával a bevétel után) jelentkezhet, és légzéstámogatást tesz szükségessé. A perfúzió és a perctérfogat fenntartására irányuló korai újraélesztési intézkedések (beleértve a folyadéktúlterhelést) kiváltó tényezők lehetnek.

Kezelés:
Ha az amlodipin túladagolása miatt klinikailag jelentős hypotonia alakul ki, aktív cardiovascularis támogatás szükséges, beleértve a keringés és a légzés gyakori monitorozását, az alsó végtagok felpolcolását, és a keringő folyadéktérfogat és a vizelet mennyiségének fokozott ellenőrzését. Vazokonstriktor hatású szerek adása hasznos lehet az értónus és a vérnyomás normalizálására, hacsak alkalmazásuk nem kontraindikált. A kalciumcsatorna-blokkolók hatásának megszüntetésére hasznos lehet intravénás kalcium-glükonát adása.
A gyomormosás hasznos lehet bizonyos esetekben. Egészséges önkéntesekben az aktív szén alkalmazása még 2 órával a 10 mg amlodipin alkalmazása után is az amlodipin abszorpciós rátájának csökkentését mutatta. Mivel az amlodipin nagymértékben kötődik a plazmafehérjékhez, a dialízisnek nincs jelentős szerepe a túladagolás kezelésében.