Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Szemkenőcs. Fehér vagy tört fehér, homogén szemkenőcs. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóNovartis Hungária Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 mg dexametazont és 3 mg tobramicint tartalmaz szemkenőcsben grammonként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Klórbutanol, folyékony paraffin, fehér vazelin. Javallat4.1 Terápiás javallatok A Tobradex szemkenőcs a szteroidra érzékeny szemészeti gyulladásos folyamatok megelőzésére és kezelésére ajánlott, abban az esetben, ha a szteroid adása indokolt, illetve bakteriális szemészeti fertőzés vagy annak kockázata áll fenn, továbbá a cataracta műtéttel összefüggő fertőzés megelőzésére és kezelésére felnőtteknél és 2 éves vagy ennél idősebb gyermekeknél. A szemészeti szteroidok a palpebralis és bulbaris conjunctiva, a cornea, valamint a szemgolyó elülső szegmensének gyulladásos állapotainak kezelésére javallottak, amikor a szteroid használatával járó kockázat elfogadott bizonyos fertőző conjunctivitisek kezelésére, az oedema és a gyulladás csökkentésének érdekében. Alkalmazásuk ajánlott még krónikus anterior uveitis, valamint kémiai anyagok, sugárzás vagy égés, illetve idegentest penetráció miatt kialakult cornea sérülések kezelésére. Antibiotikum komponenst tartalmazó kombináció alkalmazása ajánlott felületi szemfertőzések komoly veszélye esetén, vagy ha feltételezhető a baktériumok nagymértékű elszaporodása a szemben. A készítményben lévő antibiotikum minden, az 5.1 pontban felsorolt, bakteriális szemfertőzést okozó patogén ellen hatékony. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Kizárólag szemészeti alkalmazásra. Adagolás Felnőttek Egy kis mennyiséget (körülbelül 1-1,5 cm-es csíkot) kell a conjunctiva zsák(ok)ba juttatni naponta 3-4-szer. A kenőcs a szemcseppel kiegészítve is használható úgy, hogy napközben a szemcseppet, lefekvéskor a kenőcsöt alkalmazzák. A terápiát nem szabad idő előtt megszakítani. Gyermekek és serdülők A Tobradex szemkenőcs biztonságosságát és hatásosságát 2 évnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. A jelenleg rendelkezésre álló adatok leírása az 5.1 pontban található. A Tobradex szemkenőcs adagolása 2 éves vagy ennél idősebb gyermekek esetében a felnőttek adagolásával egyezik meg. Alkalmazása máj-és vesekárosodás esetén A Tobradex szemkenőcsöt ezekben a betegcsoportokban nem vizsgálták. Mindazonáltal a gyógyszer lokális alkalmazását követően a tobramicin és a dexametazon alacsony szisztémás felszívódása miatt az adagolás módosítására nincs szükség. Az alkalmazás módja * Kizárólag szemészeti alkalmazásra. * A tubus vége ne érjen a szemhez. * Amennyiben egynél több szemészeti gyógyszer lokális alkalmazására kerül sor, akkor a gyógyszereket 5 perces időközökkel kell alkalmazni. A szemkenőcsöket kell utolsóként alkalmazni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Herpes simplex keratitis. - Vaccinia, varicella, a cornea és a conjunctiva egyéb, vírusos betegségei. - A szem mycobacteriális fertőzései vagy a szem kezeletlen parazita fertőzései. - A szem képleteinek gombás betegségei. - A szem Chlamydia fertőzései. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Egyes betegekben a helyileg alkalmazott aminoglikozidok allergiás reakciót válthatnak ki. A túlérzékenységi reakciók súlyossága a helyi hatásoktól az általános reakciókig, így erythema, viszketés, csalánkiütés, bőrkiütés, anaphylaxia, anaphylactoid reakciók vagy bullosus reakciók, változhat. Amennyiben túlérzékenységi reakció lép fel, meg kell szakítani a kezelést. Óvatosan kell eljárni, ha a Tobradex szemkenőcsöt ismert vagy feltételezett neuromuszkuláris rendellenességben (pl. myasthenia gravis-ban vagy Parkinson-kórban) szenvedő betegnek rendelik. A neuromuszkuláris funkciókra gyakorolt potenciális hatásuk miatt az aminoglikozidok súlyosbíthatják az izomgyengeséget. A lokális szemészeti kortikoszteroidok hosszabb ideig való alkalmazásakor ocularis hypertensio és/vagy glaucoma alakulhat ki a látóideg károsodásával, illetve a látásélesség és látótér csökkenése következhet be, valamint posterior subcapsularis cataracta alakulhat ki. Az intraocularis nyomás rendszeres ellenőrzése javasolt. Ha ezeket a készítményeket 10 napon keresztül vagy hosszabb ideig alkalmazzák, az intraocularis nyomás rutinszerű ellenőrzése szükséges, még akkor is, ha ez nehézségekbe ütközik gyermekek és nem kooperáló betegek esetében. A kortikoszteroid-indukálta intraocularis nyomás emelkedésének és/vagy a cataracta kialakulásának kockázata fokozott az arra hajlamos betegek esetében (pl. diabetes). A kortikoszteroidok csökkenthetik a szervezet védekezőképességét a bakteriális, vírusos vagy gombás vagy parazita fertőzésekkel szemben, elősegíthetik ezek kialakulását, illetve elfedhetik a fertőzések klinikai tüneteit. Intenzív vagy hosszan tartó, folyamatos terápiát követően az arra hajlamos betegeknél, beleértve a gyermekeket és CYP3A4 inhibitorokkal (beleértve a ritonavirt és kobicisztátot) kezelt betegeket, a szemészeti dexametazon szisztémás felszívódásával összefüggésben Cushing-szindróma és / vagy adrenális szupresszió fordulhat elő. Ezekben az esetekben a kezelést fokozatosan abba kell hagyni. Tartós szaruhártya-fekélytől szenvedő betegek esetében gondolni kell a gombás fertőzések lehetőségére. Amennyiben gombás fertőzés jelentkezik, a kortikoszteroid terápiát be kell szüntetni. A cornea és a sclera elvékonyodását okozó betegségeknél a lokális szteroid alkalmazásakor perforáció alakul ki. A szem akut purulens fertőzésekor a Tobradex szemkenőcs csak akkor alkalmazható, ha szteroid/antibiotikum kombinációs kezelésre feltétlenül szükség van. Ha kombinált kezelés szükséges, illetve ha bármikor klinikailag indokolt, akkor a beteget mikroszkóp segítségével, például réslámpával végzett biomikroszkópiával is meg kell vizsgálni, és ha indokolt, fluoreszcein festést kell végezni. A kortikoszteroidok és a gyermekek növekedési ütemének csökkenése között összefüggést állapítottak meg, különösen nagy dózisú vagy hosszabb ideig tartó kezelés esetén. Látászavar A kortikoszteroidok szisztémás és helyi alkalmazásával kapcsolatosan látászavarról számolhatnak be. Amennyiben a beteg olyan tünetekkel jelentkezik, mint például a homályos látás vagy egyéb látászavarok, fontolóra kell venni a beteg szemész szakorvoshoz történő utalását a lehetséges okok kivizsgálása céljából, amelyek között szerepelhet a cataracta, a glaucoma vagy olyan ritka betegségek, mint a centrális serosus chorioretinopathia (CSCR), amelyeket a szisztémás és helyi kortikoszteroid alkalmazása után jelentettek. A többi antibiotikumot tartalmazó készítményhez hasonlóan a hosszantartó alkalmazás az antibiotikumra nem érzékeny mikroorganizmusok elszaporodásához vezethet, ideértve a gombákat is. Amennyiben felülfertőződés alakul ki, célzott terápiát kell alkalmazni. A lokális szemészeti kortikoszteroidok lassíthatják a sebgyógyulás folyamatát. A helyi alkalmazású nem-szteroid gyulladáscsökkentők szintén ismertek sebgyógyulást lassító hatásukról. Lokális nem-szteroid gyulladáscsökkentők és lokális szteroidok egyidejű használata növelheti a gyógyulási problémák előfordulásának esélyét (lásd 4.5 pont). Egyéb aminoglikozidokkal, különösen kanamicinnel, gentamicinnel és neomicinnel keresztérzékenység alakulhat ki. Figyelembe kell venni annak lehetőségét, hogy azok a betegek, akik érzékenyekké váltak a helyi alkalmazású tobramicinre, érzékenyek lehetnek más lokális és/vagy szisztémás használatú aminoglikozidra is. Ismételt kezelésekkel a túlérzékenység esélye tovább nő. Amennyiben túlérzékenység alakul ki a készítmény használatakor, a kezelést abba kell hagyni, és más készítményeket kell alkalmazni. Antikolinerg szerekkel való együttes alkalmazása emelkedett intraocularis nyomást okozhat. Szisztémás aminoglikozid kezelés alkalmazásakor súlyos mellékhatásokat tapasztaltak, úgymint neurotoxicitást, ototoxicitást és nephrotoxicitást. Egyidejű kezelés esetén fokozott óvatosság javasolt. Ha a lokális szemészeti tobramicint szisztémás aminoglikozid antibiotikummal alkalmazzák egy időben, ügyelni kell arra, hogy a teljes szérumszintet monitorozni kell. Kemény- vagy lágy kontaktlencse viselése szemészeti fertőzések vagy gyulladás kezelésekor nem ajánlott. Gyermekek és serdülők A szembelnyomás gyakori ellenőrzése javasolt. Ez különösen dexametazon tartalmú gyógyszereket kapó gyermekek esetében fontos, mivel a szteroid által kiváltott szembelnyomás 6 évesnél fiatalabb gyermekeknél magasabb lehet, és korábban is előfordulhat, mint felnőttek esetében a szteroid kezelésre adott válasz. Alaposan mérlegelni kell a kezelés gyakoriságát és időtartamát, és a szembelnyomást már a kezelés kezdetétől figyelemmel kell kísérni, hogy gyermekek esetében felismerhető legyen a korábban kialakuló és nagyobb mértékű, szteroid okozta szembelnyomás kockázata. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Tobradex szemkenőcs nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Amennyiben bekenéskor homályos látás vagy egyéb látászavarok jelentkeznek, a betegnek várnia kell a látás kitisztulásáig, mielőtt gépjárművet vezetne vagy gépeket kezelne. 4.9 Túladagolás A készítmény tulajdonságait figyelembe véve szemészeti túladagolás vagy a tubus tartalmának véletlenszerű lenyelése esetén nem valószínű a toxikus hatások kialakulása. Tünetek és kezelés A Tobradex szemkenőcs túladagolásának tünetei (keratitis punctata, erythema, fokozott könnyezés, oedema és szemhéjviszketés) hasonlóak lehetnek néhány betegnél észlelt mellékhatásokhoz. Túladagolás előfordulásakor a gyógyszert langyos vízzel kell kimosni a szemből. Túladagolás esetén a kezelést abba kell hagyni. Lenyelés gyanúja esetén tüneti és támogató kezelés alkalmazandó. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Interakciós vizsgálatokat nem végeztek, ugyanakkor kortikoszteroidok és nem-szteroid gyulladáscsökkentők egyidejű lokális használata növelheti a cornea sebgyógyulási problémáinak előfordulását. A CYP3A4-gátlókkal (ideértve a ritonavirrel és kobicisztáttal) kezelt betegeknél a dexametazon clearence csökkenhet, aminek következtében a hatása fokozódhat, valamint adrenális szupresszió/Cushing-szindróma jelentkezhet. Az együttes alkalmazást kerülni kell, kivéve, ha a várható előny meghaladja a szisztémás kortikoszteroid mellékhatásoknak a fokozott kockázatát. Ezekben az esetekben a betegeket monitorozni kell a szisztémás kortikoszteroid hatások tekintetében (lásd 4.4 pont). 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Klinikai vizsgálatokban leggyakrabban jelentett mellékhatás a szemfájdalom, emelkedett szembelnyomás, szemirritáció és szemviszketés volt, a betegek kevesebb, mint 1%-ánál fordult elő. A mellékhatások táblázatos felsorolása A következő nemkívánatos hatásokat tekintették a Tobradex-szel vagy összetevőivel összefüggőnek klinikai vizsgálatokban vagy forgalmazást követően. A nem kívánatos hatásokat az alábbi besorolás szerint osztályozták: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100-<1/10), nem gyakori (?1/1000-<1/100), ritka (?1/10 000-<1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), vagy nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Szervrendszerenkénti csoportosítás Mellékhatás [MedDRA által javasolt terminológia (v.15.1)] Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert: hiperszenzitivitás**, anaphylaxiás reakció* Endokrin betegségek és tünetek Nem ismert: Cushing-szindróma, mellékvese-elégtelenség (lásd 4.4 pont) Idegrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: fejfájás Nem ismert: szédülés* Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori: emelkedett szembelnyomás, szemfájdalom, szemviszketés, kellemetlen érzés a szemben, szemirritáció, conjunctiva oedema Ritka: keratitis, szemallergia, homályos látás (lásd még 4.4 pont), szemszárazság, ocularis hyperaemia Nem ismert: szemhéj oedema*, szemhéj erythema*, mydriasis*, fokozott könnytermelés* Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Ritka: ízérzés zavara Nem ismert: hányinger*, hasi diszkomfort érzés* A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem ismert: bőrkiütés*, arcduzzanat*, viszketés* *, erythema multiforme* Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nem gyakori: laryngospasmus, rhinorrhea* * Ezeket a mellékhatásokat a forgalomba kerülést követően figyelték meg a Tobradex-szel kapcsolatban. A kiválasztott mellékhatások leírása A lokális szemészeti kortikoszteroidok hosszabb ideig való alkalmazásakor ocularis hypertensio és/vagy glaucoma alakulhat ki a látóideg károsodásával, illetve a látásélesség és látótér csökkenése következhet be, valamint posterior subcapsularis cataracta alakulhat ki, illetve késleltetheti a sebgyógyulást (lásd 4.4 pont). A kortikoszteroid összetevő miatt a cornea vagy a sclera elvékonyodásával járó kórképekben fokozott a perforáció veszélye, különösen tartós használat esetén (lásd 4.4 pont). Kortikoszteroidokat és antibiotikumokat tartalmazó kombinációk használata után másodlagos fertőzéseket tapasztaltak. A cornea gombás megbetegedései különösen jellemzőek szteroidok huzamos ideig történő alkalmazása mellett (lásd 4.4 pont). Szisztémás tobramicin kezelésben részesülő betegeknél súlyos mellékhatásokat észleltek, úgymint neurotoxicitást, ototoxicitást és nephrotoxicitást (lásd 4.4 pont). Egyes betegek érzékenyek lehetnek a helyi alkalmazású aminoglikozidokra (lásd 4.4 pont). Gyermekek és serdülők 2 éves vagy 2 évesnél idősebb gyermekeknél a Tobradex szemkenőcs azonos adagolásban alkalmazható, mint felnőttek esetében. A rendelkezésre álló információk az 5.1 pontban vannak részletezve. 2 évesnél fiatalabb gyermekek esetében a biztonságossági és hatásossági profil nincs meghatározva, nincsenek rendelkezésre álló adatok (lásd 4.2 pont) Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: kortikoszteroidok és fertőzésellenes szerek kombinációi ATC kód: S01C A01 A lokális kortikoszteroidok gyulladáscsökkentő hatással rendelkeznek, és már az 1950-es évektől alkalmazzák őket elülső szemészeti gyulladás kezelésére. Elnyomják a gyulladás folyamatát, úgymint az oedemát, a fibrin lerakódást, a kapilláris dilatációt, a leukocita migrációt, a kapilláris proliferációt, a kollagén lerakódást, a heg képződését és a fibroblaszt proliferációt. A lokális kortikoszteroidok a conjunctiva, a sclera, a cornea, az iris és a szemgolyó elülső szegmensének akut gyulladásos állapotaiban, valamint a szem allergiás állapotaiban hatásosak. A dexametazon az egyik legerősebb kortikoszteroidok egyike; 5-14-szer hatásosabb a prednizolonnál és 25-75-ször hatásosabb, mint a kortizon vagy a hidrokortizon. A lokális kezelés tekintetében kiemelkedően fontos az a tény, hogy a dexametazon több mint 2000-szer jobban oldódik, mint a hidrokortizon vagy prednizolon. A dexametazon pontos gyulladáscsökkentő hatásmechanizmusa nem ismert. Több gyulladásos citokint is gátol, valamint több glükokortikoid és mineralokortikoid hatással bír. A dexametazon egy erős hatású kortikoszteroid. A kortikoszteroidok elnyomják a különböző ágensek által kiváltott gyulladásos reakciót, és késleltetik, vagy lelassítják a sebgyógyulást. Mivel a kortikoszteroidok gátolhatják a szervezet védekező mechanizmusát a fertőzésekkel szemben, a gátlás klinikailag szignifikáns megítélésekor egyidejűleg antimikróbás terápiát kell alkalmazni. A tobramicin egy antibiotikum. A protein szintézisének gátlásával gátolja a baktériumok növekedését. A rezisztencia mechanizmusa A tobramicinnel szembeni rezisztencia számos különböző mechanizmus révén fordul elő, így (1) a baktériumsejten belül a riboszómális alegység megváltozásai; (2) a tobramicin sejtbe történő bejutásának gátlása; és (3) a tobramicin adeniláló, foszforiláló és acetiláló enzimeken keresztüli inaktiválása. Az inaktiváló enzimek termelődésének genetikai információja bakteriális kromoszómán vagy plazmidon keresztül valósul meg. Egyéb aminoglikozidokkal szembeni keresztrezisztencia is előfordul. Határértékek Az alábbi határértékek és az in vitro spektrum szisztémás alkalmazáson alapulnak. Előfordulhat, hogy ezek a határértékek nem alkalmazhatók a gyógyszer lokális alkalmazásakor, mivel lokálisan magasabb koncentrációk alakulnak ki, és a helyi fizikai / kémiai körülmények befolyásolhatják a gyógyszer hatékonyságát az alkalmazás helyén. Az Antibakteriális Érzékenységi Vizsgálatok Európai Bizottsága (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST) szerint tobramicin esetében az alábbi határértékek kerültek meghatározásra: Enterobacteriaceae: érzékeny ?2 mg/l, rezisztens >4 mg/l Pseudomonas spp.: érzékeny ?4 mg/l, rezisztens >4 mg/l Acinetobacter spp.: érzékeny ?4 mg/l, rezisztens >4 mg/l Staphylococcus spp.: érzékeny ?1 mg/l, rezisztens >1 mg/l Nem fajhoz kötött: érzékeny ?2 mg/l, rezisztens >4 mg/l Specifikus patogénekkel szembeni klinikai hatásosság Az alábbi információ csak hozzávetőleges eligazítást ad annak valószínűségére vonatkozóan, hogy az adott mikroorganizmus érzékeny lesz-e a Tobradex szemkenőcsben lévő tobramicinre, vagy sem. A külső szemfertőzéseknél található baktérium fajok, úgymint a conjunctivitisben megfigyelt fajok, az alábbiakban kerülnek bemutatásra. A szerzett rezisztencia előfordulási gyakorisága földrajzilag és időben változó lehet egyes fajok esetében, így ajánlatos beszerezni a helyi rezisztencia-adatokat, főleg súlyos fertőzések kezelésekor. Szükség szerint szaktanácsot kell kérni, ha a rezisztencia helyi előfordulási gyakorisága olyan, hogy a tobramicin hatékonysága legfeljebb bizonyos fertőzéstípusokban kérdéses. ÁLTALÁBAN ÉRZÉKENY FAJOK: Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok: * Bacillus megaterium * Bacillus pumilus * Corynebacterium macginleyi * Corynebacterium pseudodiphtheriticum * Kocuria kristinae * Staphylococcus aureus (meticillinérzékeny) * Staphylococcus epidermidis (koagulázpozitív és negatív) * Staphylococcus haemolyticus (meticillinérzékeny) * Streptococcusok (ideértve néhány A csoportú, béta-hemolizáló fajt, néhány nem hemolizáló fajt, és a Streptococcus pneumoniae-t) Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok: * Acinetobacter calcoaceticus * Acinetobacter junii * Acinetobacter ursingii * Citrobacter koseri * Enterobacter aerogenes * Escherichia coli * H. aegyptius * Haemophilus influenzae * Klebsiella oxytoca * Klebsiella pneumoniae * Morganella morganii * Moraxella catarrhalis * Moraxella lacunata * Moraxella oslonensis * Néhány Neisseria species * Proteus mirabilis * Legtöbb Proteus vulgaris faj * Pseudomonas aeruginosa * Serratia liquifaciens Antibakteriális aktivitás egyéb releváns patogénnel szemben AZOK A FAJOK, AMELYEKKEL SZEMBEN A SZERZETT REZISZTENCIA PROBLÉMÁT JELENTHET * Acinetobacter baumanii * Bacillus cereus * Bacillus thuringiensis * Kocuria rhizophila * Staphylococcus aureus (meticillinérzékeny) * Staphylococcus haemolyticus (meticillinérzékeny) * Staphylococcus, egyéb koaguláz negatív spp. * Serratia marcescens ÖRÖKLÖTTEN REZISZTENS ORGANIZMUSOK Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok: * Enterococcus faecalis * Streptococcus mitis * Streptococcus pneumoniae * Streptococcus sanguis * Chryseobacterium indologenes Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok: * Haemophilus influenzae * Stenotrophomonas maltophilia Anaerob baktériumok * Propionibacterium acnes A baktériumérzékenységi vizsgálatok szerint néhány esetben a gentamicinre rezisztens mikroorganizmusok érzékenyek maradnak a tobramicinre. PK/PD kapcsolat Speciális PK/PD kapcsolatot a Tobradex szemkenőcs esetében nem állapítottak meg. Publikált állatkísérletekben a dexametazon esetében dózis-független farmakokinetikát igazoltak. Publikált in vitro és in vivo vizsgálatok alapján a tobramicin hosszantartó posztantibiotikus hatással rendelkezik, amely alacsony szérum koncentráció ellenére is hatékonyan csökkenti a bakteriális szaporodást. A tobramicin szisztémás alkalmazásának vizsgálataiban napi egyszeri alkalmazás mellett magasabb maximális koncentrációt jelentettek, a napi többszöri adagolás sémához képest. Ugyanakkor a jelenlegi evidenciák erőssége alapján a napi egyszeri szisztémás adagolás ugyanolyan hatékony, mint a napi többszöri adagolás. A tobramicin koncentráció-függő baktériumölő képességgel rendelkezik, és a hatékonyság a minimális gátló koncentráció (MIC) vagy a minimális baktericid koncentráció (MBC) fölé emelkedésével emelkedik. Klinikai vizsgálatokból származó adatok A farmakodinámiás klinikai vizsgálatok kumulatív biztonságossági adatai a 4.8 pontban kerülnek bemutatásra. Idősek A hatásosság és a biztonságosság tekintetben összességében nem találtak klinikai különbséget az idős és az egyéb, felnőtt betegcsoport között. Gyermekek és serdülők Gyermekek esetében a Tobradex szemkenőcs biztonságosságát és hatásosságát széles körű klinikai tapasztalat igazolja, azonban csak korlátozott számban állnak rendelkezésre adatok. A Tobradex szemészeti szuszpenzió bakteriális conjunctivitis kezelésének klinikai vizsgálatában 29, 1- 17 éves gyermekeket kezeltek 1 vagy 2 csepp Tobradex-szel 4 vagy 6 óránként 5 vagy 7 napon keresztül. Ebben a vizsgálatban a biztonságossági profil tekintetében nem figyeltek meg különbséget a felnőttek és a gyermekek között. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A lokális szemészeti alkalmazás esetén a tobramicin alig szívódik fel a corneán és a conjunctiván keresztül. A 0,3 %-os tobramicin lokális alkalmazását követően a két óra elteltével kialakult 3 µg/ml csúcskoncentrációt gyors csökkenés követte. Mindamellett a Tobradex szemkenőcs alkalmazást követően a 2. percben 542 + 425 µg/ml tobramicin mennyiséget biztosít a humán könnyben; ez a koncentráció általában meghaladja a leginkább rezisztens izolátumok MIC értékét (MIC értékek > 64 µg/ml). A Tobradex szemkenőcs alkalmazását követően a dexametazon csarnokvíz csúcskoncentrációja a két órán belül érte el a 32 ng/ml átlagos értéket. A Tobradex szemkenőcs alkalmazását követően a tobramicin szisztémás felszívódása alacsony, a plazmakoncentráció általában a mennyiségi határérték alatt van. A Tobradex szemkenőcs alkalmazását követően a dexametazon plazma koncentrációja megfigyelhető, de nagyon alacsony volt, az összes érték 1 ng/ml alatt volt. Az orális dexametazon biohasznosulása egészséges alanyok és betegek esetében 70-80%-os tartományban volt. Eloszlás A tobramicin esetében a szisztémás megoszlási térfogat 0,26 l/kg férfiben. A tobramicin plazmafehérjékhez való kötődése alacsony, kisebb, mint 10%. A dexametazon esetében intravénás beadást követően a szisztémás megosztási térfogat egyensúlyi állapotban 0,58 l/kg. A dexametazon plazmafehérjékhez való kötődése 77%. Biotranszformáció A tobramicin nem metabolizálódik, míg a dexametazon elsődlegesen 6ß-hidroxidexametazon, valamint a kisméretű 6ß-hidroxi-20-dihidrodexametazon metabolitokra mebabolizálódik. Elimináció A tobramicin gyorsan és nagymértékben ürül a vizelettel a glomeruláris filtráció segítségével, főként változatlan formában. A szisztémás tobramicin clearance normál testsúlyú betegekben 1,43 +0,34 ml/perc/kg volt intravénás beadást követően; a szisztémás clearance-e a vesefunkcióval arányosan csökkent. A tobramicin felezési ideje kb. 2 óra. A dexametazon esetében szisztémás alkalmazást követően a szisztémás clearance 0,125 L/óra/kg volt; az eredeti hatóanyag 2,6%-ban, míg az adag 70%-ban volt metabolitok formájában fellelhető. A felezési időt 3-4 órának rögzítették, azonban bebizonyosodott, hogy ez férfiak esetében valamivel hosszabb. A megfigyelt különbség nem a dexametazon szisztémás clearance-e változásainak tulajdonítható, hanem az eltérő megoszlási térfogatnak és a testsúlynak. Linearitás/nem-linearitás Az ocularis vagy szisztémás expozíciót a tobramicin növekvő adagjai mellett a tobramicin lokális szemészeti alkalmazását követően nem vizsgálták. Ezért lokális szemészeti adagolás esetében az expozíció linearitását nem lehetett megállapítani. Az átlagos Cmax a dexametazon esetében 0,033%-os lokális szemészeti koncentrációnál és 0,3% tobramicinnel alacsonyabbnak tűnik, mint a Tobradex szemkenőccsel, amelynek körülbelüli értéke 25 ng/ml, és amely nem volt arányos a dózissal. Máj- és vesekárosodásban szenvedő betegeknél történő alkalmazás A Tobradex szemkenőcs alkalmazásakor a tobramicin és a dexametazon farmakokinetikáját ezekben a betegcsoportokban nem vizsgálták. Az életkor hatása a farmakokinetikára A tobramicin farmakokinetikáját illetően nincs változás idős betegeknél a fiatalabb felnőttekhez képest. Korrelációt a dexametazon életkor szerinti és plazmakoncentrációja között a dexametazon orális alkalmazásakor nem figyeltek meg. Gyermekek Az aminoglikozidokat, így a lokális szemészeti tobramicint általánosan alkalmazzák gyermekek, csecsemők és újszülöttek körében a súlyos Gram-negatív fertőzések kezelésére. Gyermekekben a tobramicin klinikai farmakológiáját szemészeti alkalmazását követően írták le. Gyermekekben a dexametazon farmakokinetikája, úgy tűnik, hogy nem különbözik a felnőttekétől, intravénás adagolást követően. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - ismételt adagolású lokális szemészeti dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási - vizsgálatokból származó nem-klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a tobramcin vagy dexametazon lokális szemészeti expozíciójakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. A tobramicinnel és dexametazonnal végzett nem-klinikai reprodukciós és fejlődési vizsgálatok során csak a maximális humán szemészeti expozíciót jóval meghaladó expozíciónak voltak következményei, melyeknek alacsony dózisú rövid távú terápia esetében a klinikai alkalmazás szempontjából csekély a jelentősége. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 3,5 g szemkenőcs laminált alumínium tubusban PE csőrös feltéttel és PE csavaros kupakkal lezárva, dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A kenőcs szennyeződésének elkerülése érdekében a tubus végével nem szabad megérinteni a szemhéjat, a környező területeket vagy bármilyen más felszínt. Használaton kívül tartsa a tubust szorosan zárva. Megjegyzés: ?? (két kereszt) Osztályozás: II./2 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz). Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 oC-on tárolandó. Hűtőszekrényben nem tárolható. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év. Az első felbontást követő 4 hét után a kenőcsöt ki kell dobni. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Novartis Hungária Kft. 1114 Budapest, Bartók Béla út 43-47. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-1942/01 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1992. szeptember 04. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. február 23. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. október 22. A gyógyszerről részletes információ Magyarország gyógyszerhatóságának internetes honlapján (http://www.ogyei.gov.hu) található. 12 OGYÉI/58043/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Termékenység Nem végeztek vizsgálatokat arra vonatkozólag, hogy értékeljék a tobramicin és a dexametazon hatását a humán és az állati termékenységre. Korlátozott mennyiségű klinikai ad áll rendelkezése ahhoz, hogy értékeljék a dexametazon hatását a férfi és női termékenységre vonatkozólag. Dexametazon esetében a koriogonadotropinnal előkezelt patkánymodellben fertilitást érintő nemkívánatos hatás nem alakult ki. Terhesség A tobramicin és dexametazon terhes nőknél történő lokális szemészeti alkalmazása tekintetében nem vagy csak korlátozott mértékben áll rendelkezésre információ. Terhes nőknél intravénás adagolást követően a tobramicin a placentán keresztül átjut a magzatba. In utero kitettség esetén a tobramicin várhatóan nem okoz ototoxicitást. A terhesség alatt a hosszantartó vagy ismételt kortikoid alkalmazást az intrauterin növekedési retardáció megnövekedett kockázatával hozták összefüggésbe. Azokat a csecsemőket, akiknek édesanyja a terhesség során jelentős adagban kortikoszteroidokat kapott, gondosan figyelni kell a hypadrenia jeleire. Állatkísérletek során kortikoszteroidok és tobramicin szisztémás alkalmazását követően reproduktív toxicitást igazoltak. Ezeket a hatásokat a gyógyszer anyai alkalmazása által bejuttatott, és a maximális humán szemészeti adagot jóval meghaladó kitettség esetén figyelték meg. A tobramicin esetében nem igazolták, hogy teratogenicitást indukált volna patkányokban vagy nyulakban (lásd 5.3 pont). A Tobradex szemkenőcs alkalmazása nem javallt terhesség alatt. Szoptatás A tobramicin szisztémás alkalmazást követően kiválasztódik a humán anyatejbe. Nincs adat arra vonatkozóan, hogy a tobramicin milyen úton választódik ki a humán anyatejbe. Nem ismert, hogy lokális szemészeti alkalmazást követően a tobramicin és dexametazon kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Nem valószínű, hogy a tobramicin és a dexametazon mennyisége detektálható lenne a humán anyatejben vagy képes lenne klinikai hatások előidézésére csecsemőkben a gyógyszer helyi alkalmazását követően. El kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy megszakítják a kezelést / tartózkodnak a kezeléstől - figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermekre nézve, valamint a terápia előnyét a nőre nézve. | 
