Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció. 3 ml színtelen vagy halványsárga, tiszta, steril, enyhe benzil-alkohol szagú vizes oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóNovartis Hungária Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 75 mg diklofenák-nátriumot tartalmaz (ami megfelel 69,81 mg diklofenáknak) ampullánként (3 ml). Ismert hatású segédanyagok: 2 mg nátrium-diszulfitot, 120 mg benzil-alkoholt és 600 mg propilénglikolt tartalmaz ampullánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Nátrium-diszulfit, mannit, benzil-alkohol, propilénglikol, nátrium-hidroxid, injekcióhoz való víz. Javallat4.1 Terápiás javallatok Intramuscularis alkalmazás: Az alábbiak kezelésére felnőtteknél: * reumás megbetegedések gyulladásos és degenerativ formáinak exacerbációja: rheumatoid arthritis, spondylarthritis ankylopoetica (M. Bechterew), osteoarthritis és spondylarthritis, a gerincoszlop fájdalmas szindrómái, lágyrész-reumatizmus. * akut köszvényes roham. * vese- és epegörcs. * poszttraumás és posztoperatív fájdalom, gyulladás és duzzanat. * súlyos migrénroham. Intravénás alkalmazás: Kórházban történő alkalmazás során a posztoperatív fájdalmak megelőzésére, ill. megszüntetésére felnőtteknél. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a szükséges legrövidebb ideig alkalmazzák. (lásd 4.4 pont "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések"). Általános felnőtt célcsoport A Voltaren 75 mg/3 ml oldatos injekció csak 2 napon át adható, ezután a kezelést szükség esetén Voltaren filmtablettával vagy végbélkúppal kell folytatni. Különleges betegcsoportok Vesekárosodás A Voltaren veseelégtelenségben (GFR <15 ml/perc/1,73 m2) ellenjavallt (lásd Figyelmeztetés4.4 pont "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések"). Általános felnőtt célcsoport A Voltaren 75 mg/3 ml oldatos injekció csak 2 napon át adható, ezután a kezelést szükség esetén Voltaren filmtablettával vagy végbélkúppal kell folytatni. Különleges betegcsoportok Vesekárosodás A Voltaren veseelégtelenségben (GFR <15 ml/perc/1,73 m2) ellenjavallt (lásd 4.3 pont "Ellenjavallatok"). Nem végeztek célzott vizsgálatokat vesekárosodásban szenvedő betegek körében, így nem adhatók specifikus adagolási ajánlások. A Voltaren vesekárosodás esetén történő alkalmazásánál óvatosság ajánlott (lásd 4.4 pont "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések"). Májkárosodás A Voltaren májelégtelenségben ellenjavallt (lásd 4.3 pont "Ellenjavallatok"). Nem végeztek célzott vizsgálatokat májkárosodásban szenvedő betegek körében, így nem adhatók specifikus adagolási ajánlások. A Voltaren enyhe, illetve közepesen súlyos májkárosodás esetén történő alkalmazásánál óvatosság ajánlott (lásd 4.4 pont "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések"). Gyermekek és serdülők (18 év alatt) A magas hatóanyag-tartalom miatt a Voltaren injekció nem adható gyermekeknek és serdülőknek. Idősek (65 éves vagy idősebb betegek) Időseknél általában nem szükséges a kezdő dózis módosítása (lásd 4.4 pont). Azonban alapvető egészségügyi okokból elővigyázatosság szükséges, különösen a gyenge általános állapotú, vagy az alacsony testtömegű idősek esetén. Pangásos szívelégtelenség (NYHA-I) vagy jelentős cardiovascularis kockázati tényezők fennállása esetén Pangásos szívelégtelenségben (NYHA-I), illetve cardiovascularis betegség kialakulására jelentős kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél csak alapos mérlegelést követően és csak legfeljebb napi 100 mg dózisban alkalmazott Voltaren-nel szabad a kezelést elkezdeni, ha a kezelés más Voltaren készítménnyel folytatódik (pl. tabletta, kúp) és az időtartama meghaladja a 4 hetet (lásd 4.4 pont "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések"). Az alkalmazás módja Az intramuscularis injekciós alkalmazás Intramuscularis alkalmazás során az alábbi utasításokat be kell tartani, annak érdekében, hogy elkerülhető legyen az ideg- vagy egyéb szöveti károsodás az alkalmazás helyén (izomgyengeséget, izombénulást, hypaethesia-t és aszeptikus szövetnekrózist [Nicolau-szindróma] eredményezhet). Szokásos dózisa felnőtteknek egy vagy két napon át napi egy ampulla (75 mg) mélyen intraglutealisan a felső külső kvadránsba adva. Súlyos esetekben (pl. görcsös állapotokban) a dózis kivételesen napi két ampullára emelhető, de az egyes alkalmazások között több órának kell eltelnie és mindegyik farpofába csak egy injekciót adjunk. Alternatívaként 1 ampulla egyéb gyógyszerformájú Voltaren készítménnyel kombinálható (pl. filmtablettával, vagy végbélkúppal), összesen maximálisan napi 150 mg dózisig. Migrénroham kezelését minél rövidebb időn belül el kell kezdeni. Bevezetésként 1 ampulla (75 mg) oldatos injekció alkalmazandó, ami a továbbiakban - amennyiben szükséges - Voltaren végbélkúp (50 mg) adásával egészíthető ki, annak figyelembe vételével, hogy az első napon alkalmazott dózis nem lehet több mint 175 mg. Az intravénás infúziós alkalmazás A Voltaren nem adható be iv. bolus injekcióként! Az infúziós oldatot közvetlenül az alkalmazását megelőzően kell elkészíteni. A Voltaren 75 mg/3 ml oldatos injekciós ampulla tartalmát izotóniás sóoldattal vagy 5%-os glükóz oldattal kell hígítani, majd nátrium-hidrogénkarbonáttal pufferolni a 6.6 pontban leírtaknak megfelelően. A Voltaren oldatos injekció esetén két különböző adagolási mód javasolt. Posztoperatív közepesen súlyos és súlyos fájdalmak kezelését folyamatos, 30 percestől 2 órás infúzió adásával kell végezni 75 mg-ot adva. Amennyiben szükséges, pár óra elteltével a kezelés megismételhető, de a 24 óra alatt beadható diklofenák mennyiség nem haladhatja meg a 150 mg-ot. Posztoperatív fájdalom megelőzése érdekében az operációt követően, 15 perctől 1 órás infúzióban 25-50 mg kezdő dózist kell alkalmazni, majd a kezelést körülbelül 5 mg/óra folyamatos infúzió adásával kell folytatni a napi maximális dózis (150 mg) eléréséig. 4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával, nátrium-metabiszulfittal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Aktív gyomor- vagy bélfekély, vérzés vagy perforáció (lásd 4.4 és 4.8 pont). * Az anamnézisben szereplő, korábbi NSAID-kezeléssel összefüggő gastrointestinalis vérzés vagy perforáció. Aktív, vagy az anamnézisben szereplő recurrens peptikus fekély vagy vérzés (két vagy több egymástól független, bizonyított fekély vagy vérzés). * A terhesség harmadik trimesztere (lásd 4.6 pont). * Májelégtelenség. * Veseelégtelenség (GFR <15 ml/perc/1,73 m2) * Más nem-szteroid gyulladásgátlókhoz (NSAID) hasonlóan, a Voltaren is ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél az acetilszalicilsav, vagy más NSAID használata asthmát, angiooedemát, urticariát, vagy akut rhinitist (azaz NSAID által kiváltott keresztreaktivitási reakciókat) vált ki (lásd 4.4 és 4.8 pont). * Diagnosztizált pangásos szívelégtelenség (NYHA II-IV. stádium), ischaemiás szívbetegség, perifériás artéria-betegség és/vagy cerebrovascularis betegség. 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Emésztőrendszeri hatások Mint minden NSAID, így a diklofenák alkalmazása kapcsán is beszámoltak gastrointestinalis vérzésről, ulceratióról vagy perforációról, amelyek halálos kimenetelűek is lehetnek, és a kezelés során bármikor kialakulhatnak, ráutaló, figyelmeztető jelekkel, és az anamnézisben szereplő súlyos gastrointestinalis eseményekkel, vagy azok nélkül. A következmények idősekben általában súlyosabbak. Ha Voltaren-t kapó betegben gastrointestinalis vérzés vagy ulceratio alakul ki a diklofenák további adását abba kell hagyni. Mint minden NSAID, így a diklofenák esetén is szoros orvosi felügyelet és különleges körültekintés szükséges, ha olyan beteg számára rendelnek Voltaren-kezelést, akinek emésztőrendszeri (GI) betegségre utaló tünetei vannak, vagy az anamnézise gyomor-, illetve bélfekélyre, vérzésre vagy perforációra utal (lásd 4.8 pont). A GI vérzés kockázata fokozódik az NSAID-ok magasabb dózisai mellett, valamint olyan betegekben, akiknek az anamnézisében fekély szerepel, különösen akkor, ha vérzéses vagy perforációs szövődménnyel járt, illetve idősekben is. A kezelést a legalacsonyabb hatékony dózissal kell megkezdeni és folytatni a GI toxicitás kockázatának csökkentésére olyan betegekben, akiknek az anamnézisében fekély szerepel, különösen akkor, ha vérzéses vagy perforációs szövődménnyel járt, illetve idősekben is. Ezen betegeknél, valamint azoknál, akiknél az alacsony dózisú acetilszalicilsavat (ASA) tartalmazó, illetve a GI kockázatot valószínűleg fokozó egyéb készítmények egyidejű alkalmazására van szükség, a protektív gyógyszerekkel (pl. protonpumpa-gátlók vagy mizoprosztol) történő kombinációs kezelés megfontolandó. Olyan betegek, akiknek az anamnézisében szerepel GI toxicitás, és különösen az idősek, minden szokatlan hasi tünetről (különösen GI vérzésről) számoljanak be kezelőorvosuknak. Óvatosság szükséges, ha a beteg egyidejűleg olyan gyógyszeres kezelésben részesül, amely fokozhatja az ulceratio vagy vérzés veszélyét (pl. szisztémás kortikoszteroidok, véralvadásgátlók, thrombocytaaggregáció-gátlók vagy szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók) (lásd 4.5 pont). Szoros orvosi felügyelet és óvatosság szükséges colitis ulcerosában vagy Crohn-betegségben szenvedő betegek esetében, mivel állapotuk súlyosbodhat (lásd 4.8 pont). Az NSAID-ok, beleértve a diklofenákot, a gastrointestinalis anastomosis insufficientia fokozott kockázatával járhatnak. Szoros orvosi felügyelet és körültekintés javasolt, amennyiben gastrointestinalis műtétet követően diklofenákot alkalmaznak. Légzőszervi hatások (előzőleg fennálló asthma) Asthma, szezonális allergiás rhinitis, orrnyálkahártya-duzzanat (pl. orrpolipok), krónikus obstruktív tüdőbetegség vagy a légutak krónikus fertőzései esetén (különösen, ha allergiás rhinitis-szerű tünetekhez társul) gyakoribbak az NSAID készítményekre adott reakciók, pl. asthma exacerbációk (az ún. fájdalomcsillapító intolerancia vagy fájdalomcsillapító által okozott asthma), Quincke-oedema vagy urticaria, mint más betegeknél. Ennek megfelelően az ilyen betegeknél különleges körültekintés (a sürgős ellátásra való felkészülés) javasolt. Ez érvényes azon betegekre is, akik más anyagokra allergiásak, pl. bőrreakciók, viszketés vagy urticaria formájában. Különös óvatossággal kell eljárni a Voltaren-t parenteralisan kapó asthma bronchialés betegek esetén, mert a tünetek fellángolhatnak. Bőrreakciók NSAID készítmények, így a Voltaren alkalmazása kapcsán is nagyon ritkán beszámoltak súlyos, esetenként halálos kimenetelű bőrreakciókról, pl. exfoliativ dermatitisről, Stevens-Johnson-szindrómáról vagy toxicus epidermalis necrolysisről (lásd 4.8 pont). A betegek a kezelés kezdeti időszakában a leginkább veszélyeztetettek ezen reakciók szempontjából, az esetek többségében a reakciók a kezelés első hónapjában jelentkeznek. A Voltaren alkalmazását fel kell függeszteni bőrkiütés, nyálkahártya laesio, vagy a túlérzékenységre utaló bármilyen egyéb tünet első jelentkezésekor. Ritkán a diklofenák-kezelés során - egyéb, más NSAID készítményekhez hasonlóan - allergiás (anaphylaxiás és anaphylactoid) reakció alakulhat ki, a gyógyszerrel történt korábbi expozíció hiányában is. A hypersensitiv reakciók Kounis-szindrómává is súlyosbodhatnak. Ez egy allergiás reakció, amely szívizom infarktushoz vezethet. Az ilyen reakció megjelenő tünetei közé tartozik a mellkasi fájdalom, amely a diklofenákkal szemben kialakult allergiás reakcióval együtt jelentkezik. Az intramuszkuláris injekciókra vonatkozó utasításokat szigorúan be kell tartani az injekció beadási helyén kialakuló nemkívánatos események elkerülése érdekében, amelyek izomgyengeséget, izom paralysist, hypoesthesiát, embolia cutis medicamentosa-t (Nicolau-szindróma) és az injekció beadási helyén nekrózist eredményezhetnek. A májra gyakorolt hatások Szoros orvosi felügyelet és óvatosság szükséges, ha májkárosodásban szenvedő betegeknek rendelnek Voltaren-kezelést, mivel állapotuk súlyosbodhat. Az egyéb NSAID készítmények, így a diklofenák is emelheti egy vagy több májenzim értékét, ezért a hosszú ideig tartó Voltaren-kezelés alatt - elővigyázatossági okokból - a májfunkció rendszeres ellenőrzése javasolt. Amennyiben a májfunkció eltérést, illetve romlást mutatna, esetleg májkárosodás kialakulására jellemző klinikai jelek, tünetek mutatkoznának, vagy ha egyéb rendellenesség (pl. emelkedett eosinophilszám, bőrkiütés) jelentkezne, a Voltaren-kezelést azonnal abba kell hagyni. Hepatitis előjelek nélkül is kialakulhat a diklofenák alkalmazása során. Óvatosság szükséges hepaticus porphyriában, mert a Voltaren adása rohamot válthat ki. A vesére gyakorolt hatások Az NSAID terápia, így a diklofenák-kezelés kapcsán is beszámoltak folyadékretencióról és oedemáról, fokozott óvatosság szükséges szívelégtelenség vagy vesekárosodás esetén, ismert hypertoniában, idősekben, vízhajtó vagy a vesefunkciókat számottevően befolyásoló gyógyszerek egyidejű alkalmazása, valamint az extracellularis térfogat bármilyen okból bekövetkező csökkenése esetén (pl. nagy sebészeti beavatkozások pre- vagy posztoperatív szakasza) (lásd 4.3 pont). Amennyiben ilyen esetekben Voltaren-t alkalmaznak, óvintézkedésként a vesefunkciók monitorozása javasolt. A nem-szteroid gyulladásgátlók által okozott esetleges vesefunkció-zavar általában reverzíbilis, a kezelés felfüggesztésével az eredeti funkcionális állapot visszatér. Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások Hypertonia és/vagy pangásos szívelégtelenség (NYHA-I) előzetes fennállása esetén a beteget megfelelően ellenőrizni kell és tanácsokkal kell ellátni, mivel az NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatban folyadékretenció és oedema előfordulását jelentették. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok egyöntetűen arra mutatnak, hogy a diklofenák alkalmazása összefüggésbe hozható az artériás thromboticus események (pl. myocardialis infarctus, vagy stroke) kialakulásának megnövekedett kockázatával, különösen nagyobb dózisok (napi 150 mg) és hosszabb ideig történő kezelés esetén. Pangásos szívelégtelenségben (NYHA-I) vagy cardiovascularis betegség jelentős kockázati tényezőivel (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus és dohányzás) rendelkező betegeket csak alapos mérlegelést követően és csak legfeljebb napi 100 mg dózisban alkalmazott Voltaren-nel szabad kezelni, ha a kezelés időtartama meghaladja a 4 hetet. Mivel a diklofenák cardiovascularis kockázatai a dózis emelésével és az expozíció időtartamának növekedésével fokozódhatnak, ezért a készítményt a lehető legrövidebb ideig és a legkisebb hatékony napi dózisban kell alkalmazni. Időszakosan újra kell értékelni a beteg igényét a tünetek csökkentésére, ill. a terápiára adott válaszát. A betegeknek figyelniük kell a súlyos artériás thrombosisos események jeleire és tüneteire (pl. mellkasi fájdalom, légszomj, gyengeség, kásás beszéd), amelyek figyelmeztető jelek nélkül is bekövetkezhetnek. A betegeket arra kell utasítani, hogy ilyen esemény bekövetkezése esetén azonnal forduljanak orvoshoz. Hematológiai hatások Hosszabb ideig tartó Voltaren-kezelés esetén a vérkép ellenőrzése javasolt, más NSAID-okhoz hasonlóan. Az NSAID-ok, így a diklofenák is átmenetileg gátolhatja a thrombocyta-aggregációt, ezért a Voltaren-kezelésben részesülő, véralvadási zavarban szenvedő betegek fokozott ellenőrzése szükséges. Helyi reakció injekciós beadást követően Az injekció beadásának helyén kialakuló reakciókat jelentettek a diklofenák intramuszkuláris beadása után, beleértve az injekció beadásának helyén kialakuló nekrózist és az embolia cutis medicamentosát, más néven Nicolau-szindrómát (különösen a véletlen történő szubkután beadás után). A diklofenák intramuszkuláris beadása során megfelelően kell tűt választani és a megfelelő injekciós technikát kell követni (lásd 6.6 pont). Idősek Idős korban különös elővigyázatosság szükséges, amely különösen fontos a gyenge általános állapotú, vagy a kis testtömegű idősek esetén. Gyógyszerkölcsönhatások más nem-szteroid gyulladásgátlókkal Kerülendő a Voltaren és szisztémás NSAID készítmények, beleértve a ciklooxigenáz-2 szelektív inhibitorainak egyidejű alkalmazása, mivel fennáll az additív nemkívánatos hatások lehetősége (lásd 4.5 pont). Fertőzések tüneteinek elfedése Ahogy más NSAID, a diklofenák is - farmakodinámiás hatásából adódóan - elfedheti a fertőzés jeleit, tüneteit. Ismert hatású segédanyagok: A Voltaren oldatos injekció nátrium-diszulfitot tartalmaz A nátrium-diszulfit ritkán súlyos túlérzékenységi reakciót és hörgőgörcsöt okozhat. Ez a készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz ampullánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". A Voltaren oldatos injekció benzil-alkoholt tartalmaz Ez a gyógyszer 120 mg benzil-alkoholt tartalmaz ampullánként, ami megfelel 40 mg/ml-nek. A benzil-alkohol allergiás reakciót okozhat. Nagy mennyiségben csak körültekintéssel alkalmazható és csak akkor, ha elengedhetetlenül szükséges, különösen máj- vagy vesekárosodásban szenvedő betegeknél vagy terhes és szoptató nőknél, az akkumuláció és a toxicitás kockázata miatt (metabolikus acidózis). A Voltaren oldatos injekció propilénglikolt tartalmaz Ez a gyógyszer 600 mg propilénglikolt tartalmaz ampullánként, ami megfelel 200 mg/ml-nek. A propilénglikol bőr irritációt okozhat. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Ha a Voltaren alkalmazása során látászavar, szédülés, vertigo, aluszékonyság, vagy más központi idegrendszeri mellékhatás jelentkezik, nem ajánlott a járművezetés vagy gépek kezelése. 4.9 Túladagolás Tünetek A diklofenák túladagolásnak nincsenek jellemző klinikai tünetei. Túladagolás kapcsán jelentkezhet hányás, gastrointestinalis vérzés, hasmenés, szédülés, tinnitus vagy convulsiók. Jelentős mérgezés esetén akut veseelégtelenség vagy májkárosodás lehetősége áll fenn. Terápiás intézkedések Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenákkal történő akut mérgezés kezelése szupportív és szimptomatikus jellegű. Szupportív és szimptomatikus kezelés szükséges az olyan szövődmények esetén, mint a hypotensio, veseelégtelenség, görcsök, gastrointestinalis zavarok és légzésdepresszió. A specifikus terápiák, mint például a forszírozott diurézis, dialízis vagy hemoperfúzió az NSAID-ok esetén, így a diklofenáknál sem segítik elő e gyógyszerek kiürülését a nagy fehérjekötődési arány és extenzív metabolizáció miatt. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az alábbi gyógyszerkölcsönhatások tartalmazzák a Voltaren oldatos injekció és/vagy a diklofenák más gyógyszerformáinál megfigyelt interakciókat is. Mérlegelendő észlelt kölcsönhatások CYP2C9-inhibitorok: a diklofenák és a CYP2C9-inhibitorok (mint például a vorikonazol) egyidejűleg történő rendelésekor elővigyázatosság szükséges, mert a plazma csúcskoncentrációk és a diklofenák-expozíció jelentős emelkedését okozhatja. Lítium: egyidejű alkalmazása esetén a diklofenák megnövelheti a lítium plazmakoncentrációját. A szérum lítiumszintjének ellenőrzése javasolt. Digoxin: egyidejű alkalmazása esetén a diklofenák megnövelheti a digoxin plazmakoncentrációját. A szérum digoxinszintjének ellenőrzése javasolt. Vizelethajtók és vérnyomáscsökkentők: más NSAID-okhoz hasonlóan, a diklofenák és vízhajtók vagy vérnyomáscsökkentők (pl. béta-blokkolók, angiotenzinkonvertálóenzim-gátlók [ACE-gátlók]) egyidejű alkalmazása csökkentheti ezen készítmények vérnyomáscsökkentő hatását. Ilyen kombinációt ennek megfelelően fokozott óvatossággal kell alkalmazni, és a betegek, különösen az idősek vérnyomását rendszeresen ellenőrizni kell. A betegeket megfelelően kell hidrálni és megfontolandó a vesefunkciók ellenőrzése az egyidejű gyógyszeres kezelés bevezetése után, majd azt követően időszakosan, különösen vízhajtók és ACE-gátlók esetében, a nephrotoxicitás fokozott kockázatára való tekintettel. Káliummegtakarító vízhajtók egyidejű alkalmazása esetében a szérum-káliumszint növekedhet, így annak gyakori ellenőrzése szükséges (lásd 4.4 pont). Ciklosporin: a diklofenák, más NSAID-hoz hasonlóan a renalis prosztaglandinokra hatva fokozhatja a ciklosporin nephrotoxicitását. Ennek megfelelően alacsonyabb dózisok alkalmazandók, mint a ciklosporint nem kapó betegek esetében. Ismerten hyperkalaemiát okozó gyógyszerek: a kálium megtakarító vízhajtókkal, ciklosporinnal, takrolimusszal vagy trimetoprimmel végzett egyidejű kezelés a szérum káliumszint emelkedésével járhat, amit ezért gyakran ellenőrizni kell (lásd 4.4 pont). Kinolon antibiotikumok: vannak feltehetőleg a kinolonok és a nem-szteroid gyulladásgátlók egyidejű alkalmazása miatt kialakuló convulsiokról szóló, izolált beszámolók. Mérlegelendő, előre várható kölcsönhatások Más szisztémásan alkalmazott NSAID-ok és kortikoszteroidok: a diklofenák és más szisztémás NSAID-ok, vagy kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása növelheti az emésztőrendszeri nemkívánatos hatások gyakoriságát (lásd 4.4 pont). Véralvadásgátlók és thrombocytaaggregáció-gátlók: óvatosság javasolt, mivel a diklofenák és ezen gyógyszerek egyidejű alkalmazása fokozhatja a vérzés kockázatát (lásd 4.4 pont). Bár klinikai vizsgálatok nem utalnak arra, hogy a diklofenák hatással lenne az antikoaguláns kezelésre, mégis néhány esetet feljegyeztek, amikor diklofenák és véralvadásgátlók egyidejű alkalmazása növelte a haemorrhagia veszélyét. Ennek megfelelően ezen betegek szoros követése javasolt. Szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k): a szisztémás NSAID-ok, beleértve a diklofenákot is, és SSRI-k egyidejű alkalmazása fokozhatja a gastrointestinalis vérzés kockázatát (lásd 4.4 pont). Antidiabetikumok: klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a diklofenák orális antidiabetikumokkal együtt adható anélkül, hogy azok klinikai hatásosságát befolyásolná. Néhány egyedi eset alapján azonban számolni kell azzal a ténnyel is, hogy esetenként hypo-, ill. hyperglykaemia alakulhat ki. Ilyen esetben a diklofenák kezelés alatt szükségessé válhat az antidiabetikum dózisának ismételt beállítása. Ebből adódóan diklofenák és orális antidiabetikumok egyidejű alkalmazása során óvintézkedésként a vércukorszint ellenőrzése javasolt. Fenitoin: A fenitoin és a diklofenák együttes alkalmazásakor a fenitoin-expozíció várható növekedése miatt a fenitoin plazmakoncentráció monitorozása javasolt. Metotrexát: a diklofenák gátolhatja a metotrexát renalis tubularis clearance-ét, növelve ezáltal a metotrexát-szintet. Az NSAID-okat, beleértve a diklofenákot is, a metotrexát-kezelés előtt vagy után 24 órán belül óvatossággal kell adni, mivel növelhetik a metotrexát plazmakoncentrációját és toxicitását. CYP2C9-induktorok: a diklofenák és a CYP2C9-induktorok (mint például a rifampicin) egyidejűleg történő rendelésekor elővigyázatosság szükséges, mert a plazma koncentrációk és a diklofenák-expozíció jelentős csökkenését okozhatja. Kolesztipol és kolesztiramin: Ezek a gyógyszerek késleltethetik vagy csökkenthetik a diklofenák felszívódását. Ezért a diklofenák adása legalább 1 órával a kolesztipol/kolesztiramin adása előtt, vagy 4-6 órával az után javasolt. 6.2 Inkompatibilitások A Voltaren 75 mg/3 ml oldatos injekció nem szívható fel egyéb gyógyszerrel együtt. Intravénás infúzióhoz való oldatának elkészítésekor kizárólag 0,9%-os izotóniás sóoldatot vagy 5%-os glükóz oldatot lehet használni, amit - a csapadék vagy kristályképződés lehetőségének elkerülése céljából - nátrium-hidrogén-karbonáttal szükséges pufferolni. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A gyógyszer okozta mellékhatások táblázatos összefoglalása A klinikai vizsgálatokban észlelt és/vagy spontán jelentett vagy szakirodalomban megjelent, gyógyszer okozta mellékhatások (1. táblázat) MedDRA szervrendszeri kategóriánként vannak felsorolva. Az egyes szervrendszeri kategóriákon belül a gyógyszer okozta mellékhatások gyakoriság szerint vannak felsorolva, a leggyakoribb reakció az első. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a gyógyszer okozta mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Emellett minden egyes, gyógyszer okozta mellékhatás esetén a megfelelő gyakorisági kategória az alábbi megegyezés szerint (CIOMS III) kerül megadásra: nagyon gyakori (>1/10); gyakori (?1/100, <1/10); nem gyakori (?1/1000, <1/100); ritka (?1/10 000, <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az alábbi felsorolás tartalmazza a rövid vagy hosszú távú alkalmazás kapcsán jelentett mellékhatásokat. 1. táblázat: Gyógyszer okozta mellékhatások Fertőző betegségek és parazitafertőzések * Nagyon ritka: Tályog kialakulása az injekció beadásának helyén * Nem ismert: Nekrózis az injekció beadási helyén Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek * Nagyon ritka: Thrombocytopenia, leukopenia, anaemia (beleértve a haemolyticus és aplasticus anaemiát), agranulocytosis Immunrendszeri betegségek és tünetek * Ritka: * Nagyon ritka: Túlérzékenységi reakciók, anaphylaxiás és anaphylactoid reakciók (beleértve a hypotensiót és a sokkot) Angiooedema (beleértve az arc oedemát) Pszichiátriai kórképek * Nagyon ritka: Dezorientáció, depresszió, álmatlanság, rémálmok, ingerlékenység, pszichotikus reakciók Idegrendszeri betegségek és tünetek * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: Fejfájás, szédülés Aluszékonyság Paraesthesia, memóriazavar, convulsio, szorongás, tremor, asepticus meningitis, dysgeusia, cerebrovascularis események Szembetegségek és szemészeti tünetek * Nagyon ritka: Látásromlás, homályos látás, kettős-látás A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei * Gyakori: * Nagyon ritka: Vertigo Tinnitus, halláscsökkenés Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek * Nem gyakori*: Palpitáció, mellkasi fájdalom, szívelégtelenség, myocardialis infarctus Érbetegségek és tünetek * Nagyon ritka: * Nem ismert * Hypertensio, vasculitis Allergiás akut coronaria (Kounis-szindróma) Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek * Ritka: * Nagyon ritka: Asthma (beleértve a dyspnoét) Pneumonitis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: Hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom, dyspepsia, flatulentia, csökkent étvágy Gastritis, gastrointestinalis vérzés, vérhányás, melaena, véres hasmenés, gastrointestinalis fekély (vérzéssel és/vagy perforációval, illetve azok nélkül) Colitis (beleértve a nem specifikus haemorrhagiás colitist és colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség exacerbációját), constipatio, stomatitis (beleértve az ulceratív stomatitist is), glossitis, oesophagealis zavarok, intestinalis diaphragma betegség, pancreatitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: A transzamináz szintek emelkedése Hepatitis, icterus, a májfunkció zavarai Fulmináns hepatitis, hepaticus necrosis, májelégtelenség A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: Bőrkiütés Urticaria Dermatitis bullosa bőrkiütések, ekcéma, erythema, erythema multiforme, Stevens-Johnson-szindróma, Lyell-szindróma (toxicus epidermalis necrolysis), erythroderma (exfoliativ dermatitis), alopecia, fényérzékenység, purpura, Schönlein-Henoch purpura, pruritus Vese- és húgyúti betegségek és tünetek * Nagyon ritka: Akut vesekárosodás (akut veseelégtelenség), haematuria, proteinuria, nephrosis-szindróma, tubulointerstitialis nephritis, renalis papillaris necrosis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók * Gyakori: * Ritka: Az injekció beadásának helyén jelentkező irritáció, fájdalom, induratio Oedema, injekció beadásának helyén jelentkező necrosis * A "nem gyakori" gyakoriság szívbetegségek és szívvel kapcsolatos tünetek esetén nagy dózisú (150 mg/nap), hosszú távú kezelésre vonatkozik. 2. táblázat: Gyógyszer okozta mellékhatások a forgalomba hozatalt követő tapasztalatok alapján (nem ismert gyakoriság) A következő mellékhatásokat a Voltaren forgalomba hozatalát követően észlelték. Mivel ezen a mellékhatásokat ismeretlen nagyságú betegcsoportban történt megfigyelés alapján, önkéntesen jelentették nem lehet megbízhatóan meghatározni gyakoriságát, ezért a nem ismert kategóriába sorolják őket. Helyi reakciók az injekciós beadásának helyén * Nem ismert: Embolia cutis medicamentosa (Nicolau-szindróma) Kiemelt mellékhatások jellemzése Artériás trombózisos esemény Klinikai vizsgálati és epidemiológiai adatok egyöntetűen arra utalnak, hogy a diklofenák alkalmazása mellett fokozott az artériás trombózisos események kockázata (pl. szívizominfarktus vagy stroke), különösen a nagy dózisok (napi 150 mg) mellett és hosszú távú kezelés esetén (lásd a 4.3 pont "Ellenjavallatok", és 4.4 pont "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések"). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Gyulladásgátlók és reuma-ellenes készítmények, nem-szteroid ecetsav-származékok és rokon vegyületek ATC kód: M01A B05 Hatásmechanizmus A diklofenák-nátrium, a Voltaren hatóanyaga kifejezett antireumaticus, gyulladásgátló, fájdalom- és lázcsillapító hatású nem-szteroid gyulladásgátló vegyület. Hatásmechanizmusában a prosztaglandin-szintézis gátlásának kísérletekkel igazolt módon alapvető jelentősége van. A prosztaglandinok jelentős szerepet töltenek be a gyulladásos folyamatok, a fájdalom és a láz patomechanizmusában. In vitro a diklofenák-nátrium az emberi szervezetben elért plazmaszintnek megfelelő koncentrációban nem gátolta a proteoglikán-szintézist a porcszövetben. Farmakodinámiás hatások Reumás betegségekben a diklofenák gyulladásgátló és fájdalomcsillapító hatása révén csökken a nyugalmi és mozgásra jelentkező fájdalom, a reggeli ízületi merevség, az ízületek duzzanata és javulnak az ízületi funkciók. Nem reumatikus közepesen súlyos-súlyos fájdalomban a Voltaren kifejezett fájdalomcsillapító hatást fejt ki, az alkalmazást követően 15-30 percen belül. Jó hatású a migrénrohamok kezelése során. Poszttraumás és posztoperatív gyulladásos állapotokban a Voltaren gyorsan enyhíti mind a spontán, mind a mozgás keltette fájdalmat, csökkenti a gyulladásos duzzanatot és a seb körül jelentkező oedemát. Posztoperatív fájdalomban opioidokkal együttesen alkalmazva Voltaren hatására jelentősen csökkenthető az opioidokkal szembeni igény. A Voltaren oldatos injekció különösen alkalmas kezdő kezelésként gyulladásos és degeneratív reumatikus megbetegedések, valamint nem reumatikus eredetű gyulladás okozta fájdalom kezelésére. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A diklofenák im. injekció beadását követően a felszívódás azonnal megkezdődik, és a 2,5 mikrogramm/ml (8 mikromol/l) átlagos-plazma csúcskoncentráció 75 mg diklofenák intramuscularis befecskendezését követően kb. 20 perc alatt alakul ki. A plazmakoncentrációk a dózis nagyságával lineárisan arányos növekedést mutatnak. A 2 órán túli intravénás infúzióban beadott 75 mg diklofenák átlagos plazma csúcskoncentrációja kb. 1,9 mikrogramm/ml (5,9 mikromol/l). A 3-4 órás infúzióban beadott Voltaren oldatos injekció után mérhető plazma csúcskoncentrációhoz képest a rövidebb idejű infúzió egyenesen arányosan magasabb, a hosszabb idejű pedig alacsonyabb szintű és elnyúló plazmacsúcsot okoz. Az infúziótól eltérően im. injekció vagy Voltaren gyomornedv-ellenálló filmtabletta illetve végbélkúp adását gyors plazmacsúcs követi. A koncentrációs görbe alatti terület (AUC) im. vagy iv. alkalmazást követően kb. kétszer olyan nagy, mint per os vagy rectalis adagolás esetén. Ugyanis a per os vagy rectalisan bevitt hatóanyagnak mintegy fele a májon át történő első áthaladás során metabolizálódik ("first-pass effektus"). A farmakokinetikai viselkedés ismételt adagolás hatására nem változik. Az ajánlott dózistartományok betartása esetén nem megy végbe akkumuláció. Eloszlás A diklofenák 99,7%-ban kötődik a szérumfehérjékhez, főként az albuminhoz (99,4%). A látszólagos megoszlási térfogat 0,12-0,17 l/ttkg. A diklofenák bejut a synovialis folyadékba, ahol a maximális koncentráció a plazma csúcskoncentráció elérése után 2-4 órával alakul ki. A synovialis folyadékból a látszólagos eliminációs felezési idő 3-6 óra. A plazma csúcskoncentráció elérése után 2 órával a hatóanyag koncentrációja nagyobbá válik a synovialis folyadékban mint a plazmában, és mintegy 12 órán át nagyobb is marad. Biotranszformáció A diklofenák biotranszformációja részben magába foglalja az intakt molekula glükuronidizációját, de főként számos fenolos metabolitot (3'-hidroxi-, 4'-hidroxi-, 5-hidroxi-, 4',5-dihidroxi- és 3'-hidroxi-4'-metoxi-diklofenák) eredményező egyszeri és többszörös hidroxilációból és metoxilációból áll, amelyet többnyire glükuronidizáció követ. A fenti fenolos jellegű metabolitok közül kettő biológiailag aktív, de sokkal kisebb mértékben, mint a diklofenák. Elimináció A diklofenák teljes szisztémás plazma clearance értéke 263 ± 56 ml/perc (átlagérték ± SD). A terminális felezési ideje a plazmában 1-2 óra. Négy metabolitnak (köztük a két biológiailag aktív metabolitnak) szintén rövid, 1-3 órás plazma felezési ideje van. Egy metabolit, a 3'-hidroxi-4'metoxi-diklofenák plazma felezési ideje azonban sokkal hosszabb. Ugyanakkor ez a metabolit gyakorlatilag inaktív. A beadott dózisnak mintegy 60%-a a vizelettel választódik ki az intakt hatóanyag és a metabolitok nagyobb részének glükuronid konjugátumai formájában, és kevesebb mint 1%-a távozik változatlanul. A fennmaradó rész metabolitok formájában az epén keresztül a széklettel eliminálódik. Linearitás/nem linearitás A felszívódott mennyiség a dózis nagyságával lineárisan arányos. Különleges betegcsoportok Idősek: A gyógyszer felszívódásában, metabolizmusában és a kiválasztódásában nem figyeltek meg releváns életkorfüggő különbségeket. Ámbár néhány idősebb betegben 15 perccel az iv. injekció alkalmazását követően 50%-kal magasabb plazmakoncentrációkat mértek, mint ahogy azt a fiatalabb egészségesekben mért értékek alapján várták volna. Vesekárosodás esetén: A szokásos adagolási rend szerinti gyógyszeralkalmazás során nem következik be az intakt hatóanyag kumulációja. Kisebb, mint 10 ml/perc kreatinin-clearance esetén a hidroxilezett metabolitok elméleti steady-state plazmaszintjei mintegy négyszer magasabbak, mint egészséges önkéntesek esetében. A metabolitok az epén keresztül ürülnek. Májkárosodás esetén: Krónikus hepatitisben vagy nem dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél a diklofenák kinetikája és metabolizmusa azonos a nem májbeteg személyekével. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - akut és ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási, mutagenitási és karcinogenitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Állatkísérletes adatok Állatokkal végzett reprodukciós és fejlődési vizsgálatokban igazolták, hogy az organogenezis során alkalmazott diklofenák annak ellenére sem váltott ki teratogén hatást, hogy anyai toxicitást és embrionális toxicitást indukált egereknél napi 20 mg/ttkg-ig terjedő orális dózisok alkalmazásakor (ez a testfelületek [body surface area, BSA] összehasonlítása alapján 0,41-szerese a Voltaren napi 200 mg-os maximális ajánlott humán dózisának [maximum recommended human dose, MRHD]), patkányoknál és nyulaknál pedig napi 10 mg/ttkg-ig terjedő orális dózisok alkalmazásakor (ez a testfelületek összehasonlítása alapján 0,41-szerese, illetve 0,81-szerese az MRHD-nek). Egy vizsgálatban, amelyben vemhes patkányoknak szájon át adtak 2 vagy 4 mg/ttkg diklofenákot (az MRHD 0,08-szorosan és 0,16-szorosa a testfelületek összehasonlítása alapján) a 15. gesztációs naptól a laktáció 21. napjáig, szignifikáns anyai mortalitást figyeltek meg, amelyet gastrointestinalis fekélyképződés és hashártyagyulladás okozott. Ezek a toxikus anyai dózisok magzati elakadással, elhúzódó gesztációval, a méhen belüli növekedés visszamaradásával és csökkent embrionális túléléssel jártak. NSAID-ok (köztük a diklofenák) alkalmazása gátolta a tüszőrepedést nyulaknál, valamint a beágyazódást és a placentációt patkányoknál, és a magzati ductus arteriosus korai záródásához vezetett. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 3 ml oldat színtelen, kék törőpontos üveg OPC ampullába töltve, amely zöld színű kódgyűrűvel van ellátva. 5 ampulla dobozban (papírrögzítő szalagos osztott csomagolásban). 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A Voltaren oldatos injekció egyrészt im. mélyen intraglutealisan a felső külső kvadránsba adható vagy az alábbi utasítást követő hígítással iv. lassú infúzióként. Az ampullák egyszer használatosak. A felbontás után az oldat azonnal felhasználandó. A fel nem használt Voltaren oldatos injekció megsemmisítendő. A Voltaren injekció helytelen subcutan alkalmazásának elkerülése érdekében megfelelő injekciós technikát és megfelelő hosszúságú tűt (figyelembe véve a beteg gluteális zsírréteg vastagságát) kell alkalmazni. Az infúzió idejétől függően (lásd 4.2 pont) 100-500 ml izotóniás sóoldathoz vagy 5%-os glükóz oldathoz a frissen felnyitott 8,4%-os nátrium-hidrogénkarbonát injekcióból 0,5 ml-t (vagy a 4,2%-ból 1 ml-t) kell hozzámérni. Az így elkészített oldathoz kell a Voltaren 75 mg/3 ml oldatos injekciót hozzáadni. Csak tiszta oldatot szabad felhasználni! Amennyiben az oldatban kristály vagy csapadék jelenne meg, az infúziós oldatot nem szabad felhasználni! Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egykeresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. A fénytől és hőtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év. Az infúziós oldatot közvetlenül az alkalmazását megelőzően kell elkészíteni. Az elkészített oldat nem tárolható. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Novartis Hungária Kft. 1114 Budapest, Bartók Béla út 43-47. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-5572/06 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1993. január 7. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. augusztus 27. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. június 30. 8 OGYÉI/65258/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A kockázat összefoglalása A prosztaglandinszintézis gátlása károsan befolyásolhatja a terhességet és/vagy az embrionális/magzati fejlődést. Epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy a prosztaglandinszintézis-gátló korai terhesség alatt történő alkalmazása után megnő a vetélés, a cardialis malformatio és a gastroschisis kockázata. A cardiovascularis malformatio abszolút kockázata kevesebb mint 1%-ról legfeljebb kb. 1,5%-ra nőtt. A diklofenák igazoltan átjut a méhlepényen embernél. Az NSAID-ok, köztük a diklofenák alkalmazása a méh kontrakciós képességének csökkenését, a ductus arteriosus korai záródását, valamint oligohydramnionhoz vezető magzati vesekárosodást okozhat. A kockázat várhatóan a dózissal és a kezelés időtartamával együtt nő. Állatoknál kimutatták, hogy egy prosztaglandinszintézis-gátló a pre- és posztimplantációs veszteség és az embrionális-magzati letalitás növekedését okozta. Emellett az olyan állatoknál, amelyeknek az organogenesis időszaka alatt egy prosztaglandinszintézis-gátlót adtak, nőtt a különböző malformatiók, köztük a cardiovascularis malformatiók előfordulási gyakorisága. Azonban állatokkal végzett reprodukciós vizsgálatokban az anyai és magzati toxicitás fellépése dacára nem tapasztaltak teratogén hatásra utaló bizonyítékot olyan állatoknál, amelyeknek az organogenesis időszakában minden nap diklofenákot adtak: a Voltaren maximális ajánlott humán dózisának (maximum recommended human dose, MRHD) hozzávetőlegesen 0,41-szeresét egereknek és patkányoknak, és 0,81-szeresét nyulaknak (lásd 5.3 pont "Állatkísérletes adatok" részét). Klinikai megfontolások Magzati nemkívánatos gyógyszerreakciók A ductus arteriosus korai záródása Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák alkalmazása is ellenjavallt a terhesség harmadik trimeszterében, ugyanis fennáll a ductus arteriosus korai záródásának lehetősége (lásd 4.3 pont "Ellenjavallatok"). Oligohydramnion/Magzati vesekárosodás A terhesség 20. hetétől kezdődően a diklofenák alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Ezen felül - a második trimeszterben végzett kezelést követően - ductus arteriosus-szűkületről is beszámoltak, mely a legtöbb esetben a kezelés leállítása után helyreállt. Ennélfogva, a diklofenákot a terhesség első és második trimesztere alatt nem szabad alkalmazni, csak akkor, ha erre egyértelműen szükség van. Ha a diklofenákot olyan nő alkalmazza, aki teherbe próbál esni, vagy a terhesség első és második trimeszterében van, akkor az alkalmazást a lehető legrövidebb időtartamra és a legkisebb hatásos dózisra kell korlátozni (lásd 4.2 pont "Adagolás és alkalmazás"). Megfontolandó az oligohydramnion és a ductus arteriosus-szűkület antenatalis monitorozása (pl ultrahanggal), ha a diklofenák-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt (48 óránál tovább tart). A diklofenák alkalmazását abba kell hagyni olygohidramnion vagy ductus arteriosus-szűkület észlelése esetén és a klinikai gyakorlatnak megfelelő követést kell végezni. A terhesség harmadik trimesztere alatt minden prosztaglandinszintézis-gátló az alábbinak teheti ki a magzatot: - cardiopulmonalis toxicitás (a ductus arteriosus Botalli korai szűkületével/záródásával és pulmonalis hypertoniával). - vesekárosodás (lásd fent). Az anyát és az újszülöttet a terhesség végén: - a vérzési idő esetleges megnyúlása, ami egy olyan thrombocyta-aggregáció ellenes hatás, ami már nagyon kis dózisok mellett is jelentkezhet; - az uterus contractiók gátlása, ami késői vagy elhúzódó szülést okoz. Ennek következtében a diklofenák ellenjavallt a terhesség harmadik trimesztere alatt. Vajúdás vagy szülés Nem végeztek vizsgálatokat a Voltaren által a vajúdásra vagy a szülésre kifejtett hatások tanulmányozására. Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák alkalmazása is ellenjavallt a terhesség harmadik trimeszterében, ugyanis fennáll a lehetősége, hogy csökken a méh kontrakciós képessége (lásd 4.3 pont "Ellenjavallatok"). Állatkísérletekben az NSAID-ok - köztük a diklofenák - gátolják a prosztaglandinok szintézisét, késleltetik az ellést és növelik a halva születés incidenciáját. Adatok Humán adatok A ductus arteriosus korai záródása Közreadott szakirodalmak arról számolnak be, hogy a terhesség harmadik trimeszterében alkalmazott NSAID-ok a ductus arteriosus korai záródását okozhatják. Oligohydramnion/Magzati vesekárosodás A közreadott szakirodalmakban és a forgalomba hozatalt követő jelentésekben az NSAID-ok 20. gesztációs hét körüli vagy későbbi alkalmazását terhességben oligohydramnionhoz vezető magzati vesekárosodással hozták összefüggésbe. Ezeket a nemkívánatos kimeneteleket átlagosan napokkal vagy hetekkel a kezelés után észlelik, noha az oligohydramnionról nem gyakori esetekben már akár 48 órával az NSAID megkezdése után is beszámoltak. Sokszor - de nem mindegyik esetben - a magzatvíz csökkenése átmeneti és a gyógyszer abbahagyásával visszafordítható volt. Szoptatás A kockázat összefoglalása Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák is kis mértékben átjut az anyatejbe. Ennek megfelelően, szoptatás ideje alatt nem javasolt a Voltaren alkalmazása a csecsemőben fellépő nemkívánatos események elkerülése érdekében. Humán adatok A diklofenákot alacsony koncentrációban (100 ng/ml) kimutatták egy olyan szoptató anya tejében, akit diklofenákkal kezeltek szájon át, napi 150 mg dózisban. Az anyatejjel táplált csecsemő szervezetébe az anyatejjel bejutó becsült dózis napi 0,03 mg/ttkg-mal egyenértékű. Termékenység Nők Más NSAID-okhoz hasonlóan a Voltaren is károsíthatja a nők termékenységét és alkalmazása nem ajánlott olyan nők számára, akik teherbe kívánnak esni. Olyan nők esetében, akiknek nehézségeik vannak a teherbeeséssel, vagy akik meddőség miatti kivizsgálás alatt állnak, a Voltaren-kezelés felfüggesztése megfontolandó. Férfiak A Voltaren férfi termékenységre kifejtett hatására vonatkozóan nincsenek humán adatok. A hím és nőstény patkányoknál napi 4 mg/ttkg dózisban (az MRHD-t a BSA összehasonlítása alapján körülbelül 0,16-szorosan meghaladó dózisban) alkalmazott diklofenák nem befolyásolta a termékenységet. | 
