Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Csaknem rózsaszín, kerek, mindkét oldalán kissé domború felületű filmbevonatú tabletták, az egyik oldalon "5/12,5 " jelöléssel, a másik oldalon bemetszéssel ellátva. A tablettán lévő bemetszés csak a széttörés elősegítésére és a lenyelés megkönnyítésére szolgál, nem arra, hogy a készítményt egyenlő adagokra ossza. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóMenarini International Operations Luxembourg SA Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 5,00 mg nebivolol (nebivolol-hidroklorid formájában: ebből 2,5 mg SRRR-nebivolol vagy d-nebivolol és 2,5 mg RSSS-nebivolol vagy l-nebivolol) és 12,5 mg hidroklorotiazid Nebilet Plus filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: 129,25 mg laktóz filmtablettánként (lásd 4.4. pont). A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag poliszorbát 80 (E433) hipromellóz (E464) laktóz-monohidrát kukoricakeményítő kroszkarmellóz-nátrium (E468) mikrokristályos cellulóz (E460 (i)) vízmentes kolloid szilícium-dioxid (E551) magnézium-sztearát (E470b) Filmbevonat hipromellóz (E464) mikrokristályos cellulóz (E460 (i)) I. típusú makrogol-40-sztearát (E431) titán-dioxid (E171) kárminvörös (kárminsav alumíniumlakkja, E120) Javallat4.1 Terápiás javallatok Esszenciális hypertonia kezelése. A Nebilet Plus 5 mg/12,5 mg fix dózisú kombináció azon betegek kezelésére javasolt, akiknek a vérnyomása 5 mg nebivolol és 12,5 mg hidroklorotiazid egyidejű alkalmazásával megfelelően beállított. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőttek A Nebilet Plus 5 mg/12,5 mg azon betegeknek javasolt, akiknek a vérnyomása 5 mg nebivolol és 12,5 mg hidroklorotiazid egyidejű alkalmazásával megfelelően beállított. A napi adag egy tabletta (5 mg/12,5 mg), melyet lehetőleg a nap ugyanazon időszakában kell bevenni. A tabletták étkezés közben is bevehetők. Veseelégtelenségben szenvedő betegek A Nebilet Plus súlyos vesekárosodásban vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél nem alkalmazható (lásd a 4.3 és 4.4 pontokat is). Májelégtelenségben szenvedő betegek Nem áll rendelkezésre elegendő adat a gyógyszer alkalmazásáról májelégtelenségben vagy májkárosodás esetén, ezért a Nebilet Plus alkalmazása ezen betegpopulációban ellenjavallt. Idősebb betegek Mivel a 75 év feletti betegek kezelésével kapcsolatban kevés tapasztalat áll rendelkezésre, fokozott óvatosság és a betegek gondos követése szükséges. Gyermekek és serdülők A Nebilet Plus biztonságosságát és hatásosságát 18 évnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Ennek megfelelően adása gyermekeknek és serdülőknek nem javasolt. Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazásra. A tabletta étellel együtt is bevehető. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Egyéb szulfonamid-származékokkal szembeni túlérzékenység, (mivel a hidroklorotiazid összetevő szulfonamid-származék). * Májelégtelenség vagy csökkent májfunkció. * Anuria, súlyos vesekárosodás vagy veseelégtelenség (kreatinin-clearance < 30 ml/perc). * Akut szívelégtelenség, cardiogen shock, illetve a szívelégtelenség intravénás inotróp terápiát igénylő dekompenzációs epizódjai. * Sick sinus szindróma, beleértve a sinoatrialis blokkot. * Másod- és harmadfokú atrioventricularis blokk (ha nincs pacemaker beültetve). * Bradycardia (szívfrekvencia < 60/perc a terápia megkezdése előtt). * Hypotonia (a szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alatti). * Súlyos perifériás keringési zavarok. * Bronchospasmus, illetve asthma bronchiale az anamnézisben. * Kezeletlen phaeochromocytoma. * Metabolikus acidosis. * Refrakter hypokalaemia, hypercalcaemia, hyponatraemia és szimptómás hyperuricaemia Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A monokomponensekre vonatkozó összes, alább felsorolt figyelmeztetés a Nebilet Plus fix kombinációra is vonatkozik. Lásd a 4.8. pontot is. Nebivolol A következő figyelmeztetések és óvintézkedések általánosságban vonatkoznak a béta-adrenerg antagonisták alkalmazására. * Anaesthesia: A béta-blokád fenntartása folytatása csökkenti az arrhythmiák kialakulásának kockázatát a műtéti anaesthesia bevezetésekor és az intubáció idején. Ha a műtéti előkészítés során a béta-blokkolók adását megszakítják, akkor a béta-adrenerg antagonisták adását legalább 24 órával a műtét előtt kell felfüggeszteni. Különös óvatossággal kell eljárni bizonyos, a myocardium depresszióját okozó altatószerek esetén. A beteg vagus reakciójának kivédése atropin intravénás adásával biztosítható. * Cardiovasculáris megbetegedések: Általánosságban, a béta-blokkolók nem alkalmazhatók kezeletlen congestiv szívelégtelenségben szenvedő betegekben, hacsak az állapotuk nem stabilizálódott. Ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek esetén a béta-adrenerg antagonisták adását csak lépésenként, a dózis fokozatos, 1-2 hét alatt történő csökkentésével szabad abbahagyni. Amennyiben szükséges, ezzel egy időben helyettesítő terápiát kell kezdeni az angina pectoris súlyosbodásának elkerülésére. A béta-adrenerg antagonisták bradycardiát okozhatnak: ha a beteg nyugalmi szívfrekvenciája 50-55/perc alá csökken és/vagy a beteg panaszai összefüggésbe hozhatók a bradycardiával, akkor a dózis csökkentése szükséges. A béta-adrenerg antagonisták csak különös óvatossággal adhatók: * perifériás keringési rendellenességben szenvedő betegek esetén (Raynaud-kór, vagy -szindróma, claudicatio intermittens), mivel a gyógyszer szedése az állapot romlását idézheti elő; * első fokú atrioventricularis blokk esetén, mivel a béta-blokkolók az átvezetési idő megnyúlását okozhatják; * Prinzmetal angina esetén, mikor az alfa-receptorok által kiváltott coronaria-vasoconstrictiót nem ellensúlyozza egyéb kezelés; a béta-adrenerg antagonisták az anginás rohamok gyakoriságát és időtartamát növelhetik. A nebivolol verapamil-, illetve diltiazem-típusú Ca-csatorna-blokkolókkal, I. osztályba tartozó antiaritmiás szerekkel és centrális hatású vérnyomáscsökkentőkkel történő kombinációja nem javasolt, a részletekért lásd a 4.5 pontot. * Anyagcsere/Endokrin betegségek: A nebivolol diabeteses betegekben nem befolyásolja a szérum glükózszintet. Diabeteses betegekben azonban csak óvatossággal adható, mivel a nebivolol a hypoglykaemia bizonyos tüneteit (tachycardia, palpitatio) elfedheti. Hyperthyreoticus betegekben a béta-adrenerg-blokkolók csökkenthetik a tachycardiát. A kezelés hirtelen abbahagyása fokozhatja ezeket a tüneteket. * Légzőrendszeri betegségek: Krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegekben a béta-adrenerg antagonisták csak óvatossággal adhatók, mivel ezek a szerek fokozhatják a légutak constrictióját. * Egyéb betegségek: Csak alapos megfontolás után szedhetik a béta-adrenerg antagonistákat azok a betegek, akiknek anamnézisében psoriasis szerepel. A béta-adrenerg antagonisták az allergénekkel szembeni érzékenységet fokozhatják, valamint növelhetik az anaphylaxiás reakciók súlyosságát. Hidroklorotiazid * Veseműködési zavar: A tiazid diuretikumok előnyös hatásukat csak jó veseműködés mellett fejtik ki teljesen. Vesebetegségben szenvedőknél a tiazidok fokozhatják az azotaemiát. Károsodott vesefunkciójú betegeknél ezen hatóanyag kumulatív hatásai alakulhatnak ki. Ha a nem fehérje eredetű nitrogén emelkedésével járó progresszív veseelégtelenség alakul ki, a terápia gondos újraértékelése és a diuretikus terápia leállításának megfontolása szükséges. * Anyagcsere és endokrin hatások: A tiazid-kezelés ronthatja a glükóztoleranciát. Az inzulin vagy az orális antidiabetikumok dózisának módosítása válhat szükségessé (lásd 4.5 pont). A tiazid-kezelés alatt a látens diabetes mellitus manifesztté válhat. A tiazid diuretikus terápiával összefüggésbe hozták a koleszterin- és trigliceridszintek emelkedését. A tiazid-terápia hyperuricaemiát és/vagy köszvényt válthat ki egyes betegeknél. * Az elektrolit-háztartás zavara: Az összes diuretikus kezelésben részesülő beteg szérum elektrolitjainak bizonyos időközönkénti meghatározása szükséges. A tiazidok, köztük a hidroklorotiazid folyadék- és elektrolit-eltéréseket okozhatnak (hypokalaemia, hyponatraemia és hypochloraemiás alkalosis). A következő tünetek figyelmeztetnek a folyadék- vagy elektrolit-háztartás zavarára: szájszárazság, szomjúság, gyengeség, letargia, álmosság, nyugtalanság, izomfájdalom vagy -görcs, izomfáradás, hypotonia, oliguria, tachycardia és gastrointestinalis zavarok (hányinger, hányás). A hypokalaemia kialakulásának kockázata májcirrhosisban szenvedő betegek, gyors diuresissel bíró betegek, nem megfelelő orális elektrolit-bevitelben részesülő betegek és egyidejű kortikoszteroid- vagy ACTH-kezelésben részesülő betegek esetében a legnagyobb (lásd 4.5 pont). A veleszületett vagy iatrogén hosszú QT-szindrómában szenvedő betegek hypokalaemia esetén különösen veszélyeztetettek. Hypokalaemia esetén megnő a digitálisz-glikozidok cardiotoxicitása és az arrhythmia kialakulásának kockázata. A kezelés megkezdésének hetétől kezdve gyakori plazma káliumszint ellenőrzés szükséges azon betegek esetében, akiknél a hypokalaemia kialakulása fokozott kockázattal jár. Meleg időben hígulásos hyponatraemia alakulhat ki oedemás betegeken. A kialakuló kloridhiány általában enyhe és nem szorul kezelésre. A tiazidok csökkenthetik a kalcium-kiválasztást a vizeletbe, és a szérum kalciumszint - ismert kalciummetabolizmus-zavar nélküli - időszakos, mérsékelt emelkedését okozhatják. Kifejezett hypercalcaemia kialakulása rejtett hyperparathyreosisra utalhat. A tiazidok adagolását fel kell függeszteni a parathyreoidea-funkciók vizsgálata előtt. A tiazidok fokozzák a magnézium kiválasztását a vizeletbe, ami hypomagnesaemia kialakulásával járhat. * Lupus erythematosus: Tiazidok alkalmazása mellett beszámoltak szisztémás lupus erythematosus kialakulásáról, illetve vagy aktivációjáról. * Anti-dopping teszt: A gyógyszerben található hidroklorotiazid pozitív analitikai eredményt okozhat az anti-dopping teszt során. * Egyéb: Szenzitivitási reakciók kialakulhatnak allergiás vagy asthma bronchiale anamnézissel rendelkező vagy nem rendelkező betegeknél egyaránt. Kevés esetben beszámoltak tiazid diuretikumok mellett kialakuló fotoszenzitivitási reakciókról (lásd 4.8 pont). Ha fotoszenzitivitási reakció jelentkezik, javasolt a kezelést felfüggeszteni. Ha szükséges a kezelés visszaállítása, ajánlott a szabadon lévő bőrfelületet napsugárzástól, vagy mesterséges UVA sugárzástól védeni. * Fehérjéhez kötött jód: A tiazidok a pajzsmirigyműködés zavarának jelei nélkül csökkenthetik a szérumfehérjéhez kötött jód mennyiségét. * Nem melanóma típusú bőrrák A nem melanóma típusú bőrrák (NMSC) [basalsejtes rák (BCC) és laphámsejtes rák (SCC)] megnövekedett kockázatát figyelték meg a hidroklorotiazid (HCTZ) növekvő kumulatív dózisával összefüggésben a Dán Nemzeti Rákregiszteren alapuló két epidemiológiai tanulmányban. Az NMSC lehetséges mechanizmusa a HCTZ fotoszenzitivitást okozó hatása. A HCTZ-t szedő betegeket tájékoztatni kell az NMSC kockázatáról, valamint arról, hogy rendszeresen ellenőrizzék bőrüket - különös tekintettel az esetleges új elváltozásokra - és haladéktalanul jelentsenek minden gyanús bőrelváltozást. A bőrrák kockázatának minimalizálása érdekében a betegeket tanáccsal kell ellátni a lehetséges megelőző intézkedésekkel, például a napfény és az UV-sugárzás korlátozásával, valamint a napfénynek való kitettség esetén a megfelelő védelem alkalmazásával kapcsolatban. A gyanús bőrelváltozásokat azonnal meg kell vizsgálni, potenciálisan beleértve a biopsziás szövettani vizsgálatokat is. Azoknál a betegeknél, akiknél korábban NMSC-t diagnosztizáltak, a HCTZ használatát felül kell vizsgálni (lásd még 4.8 pont). * Choroidealis effusio, akut myopia és szekunder, zárt zugú glaucoma A szulfonamid vagy szulfonamid származék gyógyszerek idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet. A tünetek közé tartozik a hirtelen kialakuló látásélesség-csökkenés vagy szemfájdalom, amelyek tipikusan a kezelés megkezdése után órákon-heteken belül jelentkeznek. A nem kezelt akut zárt zugú glaucoma tartós látásvesztéshez vezethet. Az elsődleges kezelés a gyógyszer szedésének lehető leggyorsabb abbahagyása. Ha a szembelnyomás nem csökkenthető, azonnali gyógyszeres vagy sebészi beavatkozás válhat szükségessé. Az anamnézisben szereplő szulfonamid- vagy penicillinallergia az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhat. * Akut légzőszervi toxicitás Hidroklorotiazid bevételét követően nagyon ritkán akut légzőszervi toxicitásról, többek között akut respirációs distressz szindrómáról (ARDS) számoltak be. Pulmonális ödéma jellemzően a hidroklorotiazid bevételét követően perceken vagy órákon belül alakul ki. A jelentkezésekor fellépő tünetek közé tartozik a nehézlégzés, a láz, a légzőszervi tünetek romlása és az alacsony vérnyomás. Amennyiben felmerül az ARDS gyanúja, a Nebilet Plus adását le kell állítani és megfelelő kezelést kell alkalmazni. Nem adható hidroklorotiazid olyan betegeknek, akiknél a hidroklorotiazid bevételét követően korábban ARDS lépett fel. Nebivolol/hidroklorotiazid kombináció A hatóanyagokra vonatkozó figyelmeztetéseken túl a következő figyelmeztetések a Nebilet Plus készítményre vonatkoznak: * Galaktóz-intolerancia, laktóz-intolerancia, glükóz-galaktóz malabszorpció: A gyógyszer laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, laktóz-intoleranciában vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. * A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A készítménynek a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Figyelembe kell venni gépjárművezetéskor vagy gépek kezelésekor azt, hogy vérnyomáscsökkentő kezelés alkalmazása mellett néha szédülés és fáradtság jelentkezhet. 4.9 Túladagolás Tünetek Nebivolol-kezelés kapcsán túladagolásról nem számoltak be. A béta-blokkolókkal való túladagolás tünetei a következők: bradycardia, hypotonia, bronchospasmus és akut szívelégtelenség. A hidroklorotiazid túladagolása erőteljes diuresis kiváltásával elektrolithiányt (hypokalaemia, hypochloraemia, hyponatraemia) és dehydratiót idéz elő. A hidroklorotiazid-túladagolás leggyakoribb tünetei a hányinger és az aluszékonyság. A hypokalaemia izomgörcsöket okozhat és/vagy súlyosbíthatja az egyidejűleg adott digitálisz-glikozidok, illetve egyes antiaritmiás gyógyszerek okozta szívritmuszavarokat. Kezelés Túladagolás vagy túlérzékenységi reakció esetén gondos megfigyelés és intenzív osztályos kezelés szükséges. A vér glukóz szintjét ellenőrizni kell. A szérum elektrolitokat és kreatinint gyakran kell ellenőrizni. A gyomor-bélrendszerben lévő gyógyszermaradványok felszívódását gyomormosással, aktív szén és hashajtók adásával lehet megakadályozni. Mesterséges lélegeztetésre szükség lehet. A bradycardia és a vagus reakciók kivédésére atropin vagy metilatropin adandó. A hypotonia és a shock plazmával/plazmapótszerekkel kezelendő, ha szükséges, katekolaminok adhatók. Az elektrolit-eltéréseket rendezni kell. A béta-blokkoló hatás ellensúlyozható izoprenalin-hidroklorid lassú intravénás adásával, 5 mikrogramm/perc kezdő dózissal, vagy dobutamin lassú, intravénás adásával, 2,5 mikrogramm/perc kezdő dózissal, mindaddig, amíg a kívánt hatás nem jelentkezik. A kezelésre nem reagáló esetekben az izoprenalin dopaminnal kombinálható. Ha ezzel sem érhető el a kívánt hatás, glukagon 50-100 mikrogramm/ttkg intravénás adása válhat szükségessé. Ha szükséges, az injekció egy órán belül ismételhető, ezt követheti - amennyiben szükséges - 70 mikrogramm/ttkg/óra dózisú glukagon intravénás infúziója. Terápiarezisztens bradycardia esetén pacemaker behelyezése válhat szükségessé. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Farmakodinámiás kölcsönhatások: Nebivolol A következő kölcsönhatások a béta-adrenerg antagonistákra általánosságban vonatkoznak. Nem javasolt kombinációk I. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (kinidin, hidrokinidin, cibenzolin, flekainid, dizopiramid, lidokain, mexiletin, propafenon): fokozódhat ezeknek a szereknek az atrioventricularis vezetési időre kifejtett hatása, valamint a negatív inotróp hatásuk (lásd 4.4 pont). Verapamil-/diltiazem-típusú kalcium-antagonisták: a kontraktilitásra és az atrioventricularis vezetésre gyakorolt negatív hatás. Béta-blokkoló kezelésben részesülő betegekben a verapamil intravénás adása jelentős hypotoniához és AV-blokk kialakulásához vezethet. (lásd 4.4 pont). Centrális hatású antihipertenzív szerek (klonidin, guanfacin, moxonidin, metildopa, rilmenidin): a párhuzamosan alkalmazott centrális hatású vérnyomáscsökkentők ronthatják a szívelégtelenséget a központi szimpatikus tónus csökkentésével (a szívfrekvencia csökkenése, a perctérfogat csökkenése, értágulat) (lásd 4.4 pont). Ezen hatóanyagok szedésének hirtelen elhagyása (különösen a béta-blokkoló kezelés abbahagyása előtt) fokozhatja a "rebound hypertonia" kialakulásának kockázatát. Óvatosságot igénylő kombinációk III. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (amiodaron): az atrioventricularis átvezetési időre gyakorolt hatás felerősödhet. Halogénezett inhalációs anesztetikumok: A béta-adrenerg antagonisták és az anesztetikumok együttes alkalmazása elnyomhatja a reflex tachycardiát és növelheti a hypotonia kialakulásának kockázatát (lásd 4.4. pont). Általános szabályként kerüljük el a béta-blokkoló kezelés hirtelen felfüggesztését. Az aneszteziológust tájékoztatni kell arról, ha a beteg Nebilet Plus kezelés alatt áll. Inzulin és orális antidiabetikus szerek: bár a nebivolol a glükózszintet nem befolyásolja, együttes adása a hypoglykaemia bizonyos tüneteit (palpitatio, tachycardia) elfedheti. Baklofén (görcsoldó szer), amifosztin (daganatellenes kezelésben használt adjuváns szer): vérnyomáscsökkentő szerekkel történő együttadásuk feltehetően növeli a vérnyomásesést, ezért a vérnyomáscsökkentő szer adagolását ennek megfelelően kell beállítani. Figyelmet igénylő kombinációk Digitálisz-glikozidok: együttes alkalmazásuk az atrioventricularis átvezetési időt növelheti. A nebivolollal végzett klinikai vizsgálatok nem szolgáltattak klinikai bizonyítékot az interakcióra. A nebivolol a digoxin kinetikáját nem befolyásolja. Dihidropiridin-típusú kalcium-antagonista szerek (amlodipin, felodipin, lacidipin, nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin): együttes alkalmazásuknál növekszik a hypotonia kockázata, illetve nem zárható ki a szív pumpafunkciójának további romlása szívelégtelenségben szenvedőknél. Antipszichotikumok, antidepresszánsok (triciklusos antidepresszánsok, barbiturátok és fenotiazinok): együttes alkalmazásnál a béta-blokkolók vérnyomáscsökkentő hatása erősödik (additív hatás). Nem-szteroid gyulladásgátló szerek (NSAID-ok): nincsenek hatással a nebivolol vérnyomáscsökkentő hatására. Szimpatomimetikus szerek: együttes alkalmazásnál a béta-adrenerg antagonistákkal ellentétes hatás fejthetnek ki. A béta-blokkolók kombinálása alfa- és béta-adrenerg hatással rendelkező szimpatomimetikus szerekkel nem ellensúlyozott alfa-adrenerg aktivitáshoz vezethet (hypertonia, súlyos bradycardia és szívblokk kockázata). Hidroklorotiazid A hidroklorotiazidhoz kapcsolódó lehetséges kölcsönhatások: Együttadása kerülendő Lítium: A lítiumtoxicitás kockázata nő hidroklorotiaziddal együtt alkalmazva, mert a tiazidok csökkentik a lítium veseclearance-ét. Ezért a Nebilet Plus alkalmazása lítium használata mellett nem ajánlott. Ha egy ilyen kombináció alkalmazása válik szükségessé, a szérum lítiumszintek szoros monitorozása ajánlott. Káliumszintet befolyásoló gyógyszerek: A hidroklorotiazid káliumszint csökkentő hatását (lásd 4.4 pont) erősítheti más káliumvesztést és hypokalaemiát okozó gyógyszer együttes adagolása (pl. egyéb káliuretikus vízhajtó, laxativumok, kortikoszteroidok, ACTH, amfotericin, karbenoxolon, penicillin G nátrium vagy szalicilsav származékok). Ezeknek a szereknek az együttes adagolása a fentiek miatt nem ajánlott. Együttadásuk óvatosságot igényel Nem-szteroid gyulladásgátló szerek (NSAID-ok): NSAID-ok ((pl. acetilszalicilsav (> 3 g/nap), COX-2-gátlók és nem szelektív NSAID-ok) a tiazid diuretikumok vérnyomáscsökkentő hatását csökkentik. Kalciumsók: A tiazid diuretikumok a kalcium csökkent kiválasztásán keresztül növelik a szérum kalciumszintet. Ha kalciumpótló szer adására van szükség, a szérum kalciumszintek ellenőrzése és az adagolásuk szérum kalciumszint szerinti módosítása szükséges. Digitálisz-glikozidok: Tiazid okozta hypokalaemia vagy hypomagnesaemia kedvez a digitálisz által indukált arrhythmiák kialakulásának. Gyógyszerek, amelyekre a szérum káliumszint eltérései hatással vannak: A szérum káliumszint és EKG időközönkénti ellenőrzése ajánlott a Nebilet Plus olyan gyógyszerekkel történő együttadásakor, amelyekre a szérum káliumszint eltérései kihatással vannak, mint pl. digitálisz-glikozidok és antiaritmiás szerek, valamint az alábbi, torsades de pointes-t (kamrai tachycardia) indukáló gyógyszerek (néhány antiaritmiás szert is beleértve), mivel a hypokalaemia prediszponáló tényező a torsades de pointes (kamrai tachycardia) kialakulására: * Ia. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (pl. kinidin, hidrokinidin, dizopiramid). * III. osztályba tartozó antiaritmiás szerek (pl. amiodaron, szotalol, dofetilid, ibutilid). * Bizonyos antipszichotikumok (pl. tioridazin, klórpromazin, levomepromazin, trifluoperazin, ciamemazin, szulpirid, szultoprid, amiszulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol). * Egyéb szerek (pl. bepridil, ciszaprid, difemanil, iv. adagolt eritromicin, halofantrin, mizolasztin, pentamidin, szparfloxacin, terfenadin, iv. adagolt vinkamin). Nem-depolarizáló izomrelaxánsok (pl. tubokurarin): A hidroklorotiazid a nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatását erősítheti. Antidiabetikus gyógyszerek (orális szerek és inzulin): Tiaziddal történő kezelés befolyásolhatja a glükóztoleranciát. Az antidiabetikus gyógyszer dózisának módosítása válhat szükségessé (lásd 4.4 pont). Metformin: A lehetséges, hidroklorotiazid okozta, funkcionális veseelégtelenség miatti laktátacidózis veszélyére tekintettel, a metformin óvatosan alkalmazandó. Béta-blokkolók és diazoxid: A béta-blokkolók (kivéve nebivolol) és a diazoxid hyperglykaemiás hatását a tiazidok fokozhatják. Presszoraminok (pl. noradrenalin): A presszoraminok hatása gyengülhet. A köszvény kezelésében használt gyógyszerek (probenecid, szulfinpirazon és allopurinol): Az uricosuriás gyógyszerek dózisának módosítása válhat szükségessé, mivel a hidroklorotiazid megemelheti a szérum húgysavszintet. A probenicid vagy szulfinpirazon dózisának megemelésére lehet szükség. Tiaziddal történő együttes kezelés hatására az allopurinolra kialakuló hiperszenzitivitási reakciók előfordulása nőhet. Amantadin: Tiazidok hatására megnőhet az amantadin okozta mellékhatások veszélye. Szalicilátok: Nagy szalicilát dózisok mellett a hidroklorotiazid erősítheti a szalicilátok központi idegrendszerre kifejtett toxikus hatását. Ciklosporin: Ciklosporinnal történő együttes kezelés fokozhatja a hyperuricaemia és a köszvény-típusú komplikációk veszélyét. Jódtartalmú kontrasztanyag: Vízhajtó okozta dehydratio miatt fokozott az akut veseelégtelenség kialakulásának a veszélye, különösképpen nagy dózisú jódtartalmú készítmény alkalmazása esetén. A betegeket a jódtartalmú készítmény beadása előtt rehidrálni kell. Mind a nebivololhoz, mind a hidroklorotiazidhoz kapcsolódó lehetséges kölcsönhatások: Együttadásnál figyelembe kell venni Egyéb vérnyomáscsökkentő szerek: additív vagy potencírozó vérnyomáscsökkentő hatás jöhet létre más vérnyomáscsökkentő szerrel történő együttes alkalmazáskor. Antipszichoticumok, triciklusos antidepresszánsok, barbiturátok, narkotikumok és alkohol: a Nebilet Plus együttes használata a felsorolt szerekkel fokozhatja a hypotensiv hatást és/vagy posturalis hypotensióhoz vezethet. Farmakokinetikai interakciók: Nebivolol Mivel a nebivolol lebontásában a CYP2D6 izoenzim vesz részt, ezért az ezen enzimet gátló anyagokkal, különösképpen paroxetinnel, fluoxetinnel, tioridazinnal és kinidinnel történő együttes alkalmazás során, megemelkedhet a nebivolol plazmaszintje, ami a bradycardia és a mellékhatások előfordulásának valószínűségét növeli. A cimetidinnel együttesen alkalmazva a nebivolol plazmaszintje megemelkedik, de a klinikai hatása nem változik. Ranitidinnel együttesen alkalmazva a nebivolol farmakokinetikája nem változik. Ha biztosítjuk, hogy a beteg a Nebilet Plus-t az étkezések alatt vegye be, az antacid szereket pedig az étkezések között, akkor a kétféle kezelés alkalmazható párhuzamosan. A nebivololt nikardipinnel együtt adva mindkét hatóanyag plazmaszintje enyhén megemelkedett, klinikai hatásuk nem változott. Alkohollal, furoszemiddel vagy hidroklorotiaziddal együttesen adva nem változik a nebivolol farmakokinetikája. A nebivolol nem változtatja meg a warfarin farmakokinetikáját és farmakodinámiáját. Hidroklorotiazid A hidroklorotiazid felszívódása gátolt anioncserélő gyanták jelenlétében. (pl. kolesztiramin és kolesztipol gyanták). Citotoxikus szerek: Hidroklorotiazid és citotoxikus szerek együttes alkalmazásakor (pl. ciklofoszfamid, fluorouracil, metotrexát) fokozott csontvelő-toxicitásra (főleg granulocytopenia) kell számítani. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Az egyes hatóanyagok mellékhatásai külön kerülnek felsorolásra. Nebivolol A nebivolol monoterápiás alkalmazása során jelentett mellékhatásokat - amelyek az esetek többségében enyhe-közepes intenzitásúak voltak - az alábbi táblázat foglalja össze, szervrendszerek és gyakoriság szerint rendezve: SZERVRENDSZER Gyakori (? 1/100 - < 1/10) Nem gyakori (? 1/1000 - ? 1/100) Nagyon ritka (( 1/10 000) Nem ismert Immunrendszeri betegségek és tünetek Angioneuroticus oedema, hiperszenzitivitás Pszichiátriai kórképek rémálmok; depresszió Idegrendszeri betegségek és tünetek fejfájás, szédülés, paraesthesia syncope Szembetegségek és szemészeti tünetek látászavarok Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek bradycardia, szívelégtelenség, lassult AV-átvezetés/ AV-blokk Érbetegségek és tünetek hypotensio, (fokozódó) claudicatio intermittens Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek dyspnoe bronchospasmus Emésztőrendszeri betegségek és tünetek székrekedés, hányinger, hasmenés dyspepsia, flatulencia, hányás A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei pruritus, erythemával járó kiütések súlyosbodó psoriasis urticaria A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek impotencia Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók fáradékonyság, oedema Egyes béta-adrenerg antagonisták alkalmazása esetén az alábbi mellékhatások ismertek még: hallucinációk, pszichosisok, confusio, hideg/cyanoticus végtagok, Raynaud-fenomén, szemszárazság és practolol-típusú oculo-mucocutan toxicitás. Hidroklorotiazid A hidroklorotiazid monoterápiás alkalmazása során jelentett mellékhatások a következők: Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) "Nem ismert" gyakoriságú: Nem melanóma típusú bőrrák (Basalsejtes rák és Laphámsejtes rák) Nem melanóma típusú bőrrák (NMSC): Epidemiológiai tanulmányokból származó, rendelkezésre álló adatok alapján kumulatív dózisfüggő kapcsolatot figyeltek meg a hidroklorotiazid (HCTZ) és az NMSC között (lásd még 4.4 és 5.1 pont). Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek: * leukopenia, neutropenia, agranulocytosis, thrombocytopenia, aplasticus anaemia, haemolyticus anaemia, csontvelő-elégtelenség. Immunrendszeri betegségek és tünetek: * anaphylaxiás reakció. Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek: * étvágytalanság, dehydratio, köszvény, diabetes mellitus, metabolikus alkalosis, hyperuricaemia, elektrolitzavarok (beleértve hyponatraemiát, hypokalaemiát, hypomagnesaemiát, hypochloraemiát, hypercalcaemiát), hyperglykaemia, hyperamylasaemia. Pszichiátriai kórképek: * apathia, confusio, depresszió, idegesség, nyugtalanság, alvászavar. Idegrendszeri betegségek és tünetek: * convulsiók, romló tudatállapot, coma, fejfájás, szédülés, paraesthesia, paresis. Szembetegségek és szemészeti tünetek: * (gyakorisága nem ismert) choroidealis effusio, akut myopia, akut zárt zugú glaucoma. xanthopsia, homályos látás, myopia (súlyosbodása), csökkent könnytermelés. A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei: * vertigo. Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek: * szívritmuszavar, palpitatio. Érbetegségek és tünetek: * orthostaticus hypotonia, thrombosis, embolisatio, shock. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek: * respiratoricus distress, pneumonitis, interstitialis tüdőbetegség, tüdőödéma. * nagyon ritka gyakorisággal: akut respirációs distressz szindróma (ARDS) (lásd 4.4 pont) Emésztőrendszeri betegségek és tünetek: * szájszárazság, hányinger, hányás, gyomorpanaszok, hasmenés, székrekedés, hasi fájdalom, paralyiticus ileus, flatulencia, sialoadenitis, pancreatitis. Máj- és epebetegségek illetve tünetek: * cholestaticus icterus, cholecystitis. A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei: * pruritus, purpura, urticaria, fotoszenzitivitási reakció, kiütés, cutan lupus erythematosus, nekrotizáló vasculitis, toxikus epidermalis necrolysis. A csont-és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei: * izomspasmus, myalgia. Vese- és húgyúti betegségek és tünetek: * vesekárosodás, akut veseelégtelenség, interstitialis nephritis, glycosuria. A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek: * erectilis dysfunctio. Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók: * gyengeség, láz, fáradtság, szomjúság. Laboratóriumi és fizikális vizsgálatok eredményei: * EKG változások, emelkedett szérum koleszterinszint, emelkedett szérum trigliceridszint. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Szelektív béta-receptor-blokkolók és tiazidok. ATC kód: C07B B12 A Nebilet Plus a nebivolol, egy szelektív béta-receptor antagonista szer és a hidroklorotiazid, egy tiazid diuretikum kombinációja. Ezen összetevők kombinációjának additív vérnyomáscsökkentő hatása van, nagyobb mértékben csökkentik a vérnyomást, mint a komponensek önmagukban. A nebivolol két enantiomer racemátja, az SRRR-nebivololé (vagy d-nebivolol), és az RSSS-nebivololé (vagy l-nebivolol). Két farmakológiai hatással rendelkezik: * Kompetitív és szelektív béta-receptor antagonista; ez a hatása elsősorban az SRRR-enantiomernek (d-enantiomer) köszönhető. * Enyhe vazodilatátor hatása van, mely az L-arginin/nitrogénoxid anyagcsere befolyásolásán keresztül érvényesül. A nebivolol egyszeri és ismételt adása csökkenti a szívfrekvenciát és a vérnyomást mind nyugalmi állapotban, mind terhelés alatt, normotenziós alanyokban és hypertoniás betegekben egyaránt. Az antihipertenzív hatás hosszú időn át történő kezelés után is megmarad. A nebivololnak terápiás adagokban nincs alfa-adrenerg antagonista hatása. Hypertoniás betegekben a nebivolollal történő akut és krónikus kezelés során a szisztémás vaszkuláris ellenállás csökkent. A szívfrekvencia csökkenése ellenére nyugalomban és munkavégzés alatt a perctérfogat csökkenése csak korlátozott mértékű lehet, ugyanis a szívfrekvencia csökkenését a pulzustérfogat növekedése ellensúlyozza. Ezeknek az egyéb béta1-receptor antagonistáktól eltérő hemodinamikai hatásoknak a klinikai jelentősége még nem teljesen tisztázott. Hypertoniás betegekben a nebivolol fokozza az acetilkolinra (ACh) adott, NO-mediált, endothel-dysfunctióval rendelkező betegekben csökkent vaszkuláris választ. A nebivololnak in vitro és in vivo állatkísérletekben nem volt intrinsic szimpatomimetikus hatása. In vitro és in vivo állatkísérletekben a farmakológiai dózisú nebivololnak nem volt membránstabilizáló hatása. Egészséges önkéntesekben a nebivololnak nem volt szignifikáns hatása a terhelhetőség mértékére. A hidroklorotiazid egy tiazid diuretikum. A tiazidok az elektrolit-reabszorpció renalis tubularis mechanizmusaira hatnak, közvetlenül, és hozzávetőleg azonos mértékben fokozva a nátrium- és a kloridürítést. A hidroklorotiazid vizelethajtó hatása révén csökkenti a plazmatérfogatot és fokozza a plazma renin aktivitását, valamint az aldoszteron kiválasztását, nő a vizelettel ürülő kálium és bikarbonát mennyisége; csökken a szérum káliumszint. Hidroklorotiazid adása után 2 órán belül jelentkezik a diuretikus hatás, az adagolást követő kb. 4 óra elteltével éri el a csúcshatást, és kb. 6-12 órán keresztül megmarad. Nem melanóma típusú bőrrák (NMSC): Epidemiológiai tanulmányokból származó, rendelkezésre álló adatok alapján kumulatív dózisfüggő kapcsolatot figyeltek meg a hidroklorotiazid HCTZ és az NMSC között. Az egyik tanulmány 71 533 BCC-ben és 8 629 SCC-ben szenvedő beteget vizsgált, a hozzájuk tartozó 1 430 833, illetve 172 462 létszámú kontrollcsoportokkal. A magas HCTZ használat (legalább 50 000 mg kumulatív dózis) kapcsolatba hozható volt a következő korrigált esélyhányados (OR) értékekkel: 1,29 (95% CI: 1,23-1,35) a BCC és 3,98 (95% CI: 3,68-4,31) az SCC esetében. Mind a BCC, mind az SCC esetében egyértelmű volt a kumulatív dózis-hatás kapcsolat. Egy másik tanulmány az ajakrák (SCC) és a HCTZ közötti lehetséges összefüggést mutatta ki: 633 ajakrákkal kapcsolatos esetet hasonlítottak össze egy 63 067 létszámú kontrollcsoporttal, kockázatalapú mintavételi stratégia alkalmazásával. Kumulatív dózis-hatás kapcsolatot mutattak ki a következő korrigált OR értékkel: 2,1 (95% CI: 1,7-2,6) megemelkedett 3,9-re (3,0-4,9) magas szintű gyógyszerhasználat esetén (~25 000 mg) és az OR 7,7 (5,7-10,5) volt a legmagasabb kumulatív dózis esetén (~100 000 mg) (lásd még 4.4 pont). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A nebivolol és hidroklorotiazid egyidejű alkalmazása nincs hatással egyik hatóanyag biológiai hasznosulására sem. A kombinációt tartalmazó tabletta bioekvivalens az egyes alkotók egyidejű, de külön gyógyszerben történő adagolásával. Nebivolol Felszívódás Per os alkalmazást követően a nebivolol mindkét enantiomerje gyorsan felszívódik. A nebivolol felszívódását az étkezés nem befolyásolja, a nebivolol étkezés közben és éhgyomorra is bevehető. A nebivolol biológiai hasznosulása, szájon át történő bevétel után, átlagosan 12% a gyorsan metabolizáló betegek esetén, míg gyakorlatilag teljes a lassan metabolizálókban. Egyensúlyi állapotban, azonos dózisok esetén, a változatlan nebivolol csúcskoncentrációja a plazmában 23-szor volt magasabb a lassan metabolizáló páciensekben, mint a gyorsan metabolizálókéban. Ha a nem metabolizált vegyület mellett az aktív metabolitokat is tekintetbe vesszük, a különbség 1,3-1,4-szeres. A metabolizmusbeli nagy egyéni különbségeket figyelembe véve, a Nebilet Plus dózisát mindig a beteg egyéni szükségletének megfelelően kell beállítani, a lassan metabolizálóknál kisebb dózisok alkalmazása válhat szükségessé. A plazmakoncentráció 1 és 30 mg közötti dózisok alkalmazása esetén arányos az alkalmazott dózissal. A nebivolol farmakokinetikáját az életkor nem befolyásolja. Eloszlás A plazmában mindkét nebivolol enantiomer túlnyomóan albuminhoz kötődik. Az SRRR-nebivolol plazmafehérjékhez való kötődése 98,1%, az RSSS-nebivololé 97,9%. Biotranszformáció A nebivolol nagymértékben metabolizálódik, részben aktív hidroxi-metabolitokká. A nebivolol aliciklusos és aromás hidroxiláció, N-dealkiláció és glükuronidáció útján metabolizálódik, ráadásul a hidroxi-metabolitok is glükuronidálódnak. A nebivolol aromás hidroxiláció útján történő metabolizmusa függ a CYP2D6 dependens genetikai oxidatív polimorfizmustól. Elimináció A nebivolol enantiomerek átlagos eliminációs felezési ideje 10 óra a gyorsan metabolizáló betegek esetében. Lassan metabolizáló betegek esetében ez 3-5-ször több időt vesz igénybe. Gyorsan metabolizáló betegek esetében az RSSS-enantiomer plazmaszintje kissé magasabb, mint az SRRR-enantiomeré. Lassan metabolizáló betegek esetén ez a különbség magasabb. Gyorsan metabolizálókban mindkét enantiomer hidroxi-metabolitjának eliminációs féléletideje körülbelül 24 óra, lassan metabolizálókban mindez körülbelül kétszer hosszabb. Az egyensúlyi állapot plazmaszintje a legtöbb betegben (gyorsan metabolizálók) a nebivolol tekintetében 24 óra múlva kialakul, a hidroxi-metabolitok tekintetében pár nap múlva. Adását követő egy hét múlva az alkalmazott dózis 38%-a ürül ki a vizelettel, és 48%-a a széklettel. Az alkalmazott dózis kevesebb, mint 0,5%-a ürül ki a vizelettel, változatlan nebivolol formában. Hidroklorotiazid Felszívódás A per os adagolást követően a hidroklorotiazid jól szívódik fel (65-75%). A plazmakoncentrációk és a beadott dózisok között lineáris összefüggés van. A hidroklorotiazid felszívódása függ az intestinalis tranzitidőtől, nő a felszívódás, ha a tranzitidő lassú, például akkor, ha a gyógyszer bevétele étellel történik. Amikor a plazmakoncentrációkat legalább 24 órán át követték, 5,6 és 14,8 óra között változó plazmafelezési időt, és a bevételt követő 1 és 5 óra között kialakuló csúcskoncentrációt figyeltek meg. Eloszlás A hidroklorotiazid 68%-ban fehérjéhez kötött a plazmában, a látszólagos megoszlási térfogata 0,83-1,14 l/ttkg. A hidroklorotiazid átjut a placentán, de nem jut át a vér-agy gáton. Biotranszformáció A hidroklorotiazid nagyon gyengén metabolizálódik. Majdnem az összes hidroklorotiazid változatlan formában ürül a vizelettel. Elimináció A hidroklorotiazid elsősorban a vese útján eliminálódik, több mint 95%-a jelenik meg a vizeletben változatlan formában, a per os adagolást követő 3-6 órán belül. Vesebetegekben a hidroklorotiazid plazmakoncentrációja magasabb, eliminációs felezési ideje megnyúlt. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Az egyes hatóanyagokra vonatkozó hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt dózisú toxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a nebivolol és hidroklorotiazid kombinációs készítmény nem jelent különleges veszélyt az emberre. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése PP/COC/PP/Alumínium buborékcsomagolás Kiszerelések: 7, 14, 28, 30, 56, 90 filmtabletta. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Menarini International Operations Luxembourg S.A., Avenue de la Gare, L-1611 Luxemburg 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-21055/01 ( 7×) OGYI-T-21055/02 (14×) OGYI-T-21055/03 (28×) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2009. november 5. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2012. december 18. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. december 3. 2 OGYÉI/78873/2021 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A Nebilet Plus terhes nőkön történő alkalmazására nincs elegendő adat. A két komponenssel külön-külön végzett állatkísérletek nem kielégítőek a nebivolol+hidroklorotiazid kombináció reprodukciós toxicitásának megítélésére (lásd 5.3 pont). Nebivolol Humán terhességben a nebivolol alkalmazásáról nem áll rendelkezésre elegendő adat az esetleges káros hatások megítéléséhez. Azonban a nebivolol olyan farmakológiai hatásokkal rendelkezik, amelyek károsan befolyásolhatják a terhesség lefolyását és/vagy a magzatot, illetve az újszülöttet. Általánosságban a béta-blokkolók csökkentik a placentaris perfúziót, ami növekedésbeli elmaradáshoz, intrauterin magzati elhaláshoz, vetéléshez vagy koraszüléshez vezethet. Mellékhatások (pl. hypoglykaemia és bradycardia) kialakulása előfordulhat a magzatban vagy az újszülöttben egyaránt. Ha béta-blokkoló kezelés válik szükségessé, a béta1-szelektív szerek preferálandók. A nebivolol nem adható terhességben, hacsak nem kifejezetten szükséges. Ha a nebivolol-kezelést szükségesnek ítélik, az uteroplacentáris vérátáramlást és a magzati növekedést szorosan ellenőrizni kell. A terhességre vagy a magzatra kifejtett káros hatás esetén meg kell fontolni egy alternatív kezelésre való áttérést. Az újszülöttet szorosan ellenőrizni kell. A hypoglykaemia és bradycardia általában az első 3 életnapon várható. Hidroklorotiazid A hidroklorotiazid terhesség alatt történő alkalmazásával kapcsolatban csak korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre, különösen igaz ez az első trimeszterre. Az állatkísérletek nem kielégítőek. A hidroklorotiazid átjut a placentán. A hidroklorotiazid farmakológiai hatásmechanizmusa alapján a második- és harmadik trimeszter alatt történő alkalmazása ronthatja a foeto-placentaris perfúziót, továbbá foetalis és neonatalis hatásokat idézhet elő, így például icterust, az elektrolit-egyensúly zavarait és thrombocytopeniát. A hidroklorotiazid nem adható terhességi oedema, terhességi hypertonia vagy preeclampsia kezelésére, ugyanis fennáll a csökkent plazmatérfogat és placentaris hypoperfusio kockázata, és a kezelésnek nincs kedvező hatása a betegség lefolyására. A hidroklorotiazid nem javallt terhes nők esszenciális hypertoniájának kezelésére, azon ritka esetek kivételével, ha más kezelés nem alkalmazható. Szoptatás Nem ismert, hogy a nebivolol kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Állatkísérletekben a nebivolol kiválasztódik az anyatejbe. A legtöbb béta-blokkoló, különösen a lipofil tulajdonságúak, mint amilyenek a nebivolol és aktív metabolitjai, változó mennyiségben kiválasztódnak az anyatejbe. A hidroklorotiazid kis mennyiségben kiválasztódik a humán anyatejbe. A nagy dózisban alkalmazott tiazidok intenzív diuresist okozva leállíthatják a tejelválasztást. A Nebilet Plus alkalmazása a szoptatás időszakában nem javasolt. Amennyiben a Nebilet Plus-t alkalmazzák a szoptatás időszaka alatt, az adagokat a lehető legalacsonyabban kell tartani. | 
