Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Terhességmegelőző program
A valproát nagy teratogén potenciállal rendelkezik és az in utero valproát expozíciónak kitett gyermekeknél magas a veleszületett fejlődési rendellenességek és az idegrendszeri fejlődési zavarok kockázata (lásd 4.6 pont).

A Convulex szirup a következő esetekben ellenjavallt:
- terhesség alatt, kivéve, ha nincs megfelelő alternatív kezelés (lásd 4.3 és 4.6 pont).
- fogamzóképes korú nők esetében, kivéve, ha teljesülnek a Terhességmegelőző program feltételei (lásd 4.3 és 4.6 pont).

A Terhességmegelőző program feltételei:
A gyógyszert felíró orvosnak ügyelnie kell arra, hogy
- Minden esetben kellően mérlegelje az egyedi körülményeket, a beteg beleegyezésének biztosítása érdekében bevonja őt a megbeszélésbe, megvitassák a kezelési lehetőségeket, és hogy a beteg biztosan megértse a kockázatokat, és a kockázatok minimalizálásához szükséges intézkedéseket.
- a terhesség lehetőségét minden nőbetegnél értékelte.
- a beteg megértette és tudomásul vette a veleszületett fejlődési rendellenességek és idegrendszeri fejlődési zavarok kockázatait, beleértve e kockázatok mértékét is az in utero valproát expozíciónak kitett gyermekekre nézve.
- a beteg megérti, hogy a kezelés megkezdése előtt terhességi tesztet kell végezni nála, és a kezelés alatt is, amennyiben szükséges.
- a beteg tanácsadásban részesült a fogamzásgátlással kapcsolatban, és képes betartani, hogy hatékony fogamzásgátló módszer alkalmazzon (a további részleteket lásd a bekeretezett figyelmeztetések Fogamzásgátlás alpontjában) a valproát-kezelés teljes időtartama alatt, megszakítás nélkül.
- a beteg megérti, hogy szükség van a kezelés rendszeres (legalább évente) felülvizsgálatára egy epilepszia kezelésében jártas szakorvosnál.
- a beteg megérti, hogy szükség van arra, hogy amint terhességet tervez, felkeresse kezelőorvosát, annak érdekében, hogy a fogantatást megelőzően, illetve a fogamzásgátlás abbahagyása előtt kellő idő álljon rendelkezésre az alternatív kezelési lehetőségek megvitatására és az átállásra.
- a beteg megérti, annak fontosságát, hogy terhesség esetén azonnal keresse fel kezelőorvosát.
- a beteg megkapta a betegeknek szóló útmutatót.
- a beteg igazolta azt, hogy megértette a valproát alkalmazással kapcsolatos veszélyeket és a szükséges óvintézkedéseket (Éves kockázatokkal kapcsolatos információk tudomásulvételét igazoló űrlap).
Ezek a feltételek a jelenleg még szexuálisan nem aktív nőkre is vonatkoznak, kivéve, ha a felíró orvos úgy ítéli meg, hogy olyan nyomós okok állnak fenn, amelyek azt jelzik, hogy nem áll fenn a terhesség kockázata.

Leánygyermekek
- A felíró orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a leánygyermekek szülei/gondozói megértik azt, hogy amint a valproátot szedő leánygyermek először menstruál, fel kell keresniük egy szakembert.
- A felíró orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a már menstruáló leánygyermekek szülei/gondozói átfogó tájékoztatást kapnak a veleszületett fejlődési rendellenességek és idegrendszeri fejlődési zavarok kockázatairól, beleértve e kockázatok mértékét is az in utero valproát expozíciónak kitett gyermekeknél.
- A már menstruáló betegeknél, a felíró orvosnak évente újra kell értékelnie a valproát-kezelés szükségességét, és fontolóra kell vennie alternatív kezelési lehetőségeket. Amennyiben a valproát az egyedüli megfelelő kezelés, meg kell beszélniük a hatékony fogamzásgátlás szükségességét, valamint a Terhességmegelőző program összes többi feltételét. A szakembernek mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy a leánygyermekeket még a felnőttkor elérése előtt átállítsa alternatív kezelésre.

Terhességi teszt
A terhességet a valproát-kezelés megkezdése előtt ki kell zárni. Nem kezdhető el a valproát-kezelés fogamzóképes korú nőknél egészségügyi szakember által igazolt, negatív terhességi teszteredmény nélkül (plazmával végzett terhességi teszt), a terhesség alatti nem kívánt alkalmazás elkerülése érdekében.

Fogamzásgátlás
A fogamzóképes korú nőknek, akiknek valproátot írtak fel, a valproát-kezelés teljes ideje alatt, megszakítás nélkül, hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk. Ezeknek a betegeknek átfogó tájékoztatást kell kapniuk a terhesség megelőzésére vonatkozóan és a fogamzásgátlásra vonatkozó tanáccsal kell ellátni őket, ha nem alkalmaznak hatékony fogamzásgátlást. Legalább egy hatékony fogamzásgátló módszert (lehetőleg egy felhasználó független módot, mint például méhen belüli eszköz vagy implantátum), vagy a fogamzásgátlás két kiegészítő változatát, ideértve a barrier-módszert is, kell alkalmazniuk. A fogamzásgátló módszer kiválasztásakor, minden esetben figyelembe kell venni az egyedi körülményeket, bevonva a beteget a megbeszélésbe, annak biztosítása érdekében, hogy beleegyezzen és betartsa a választott módszert. Még akkor is követnie kell a hatékony fogamzásgátlásra vonatkozó tanácsokat, ha amenorrheás.

Ösztrogént tartalmazó gyógyszerek
Az ösztrogént tartalmazó gyógyszerek, beleértve az ösztrogént tartalmazó hormonális fogamzásgátlók együttes alkalmazása valproáttal, potenciálisan csökkentheti a valproát hatásosságát (lásd 4.5 pont). Az ösztrogéntartalmú gyógyszerek felírásakor, illetve az azokkal történő kezelés abbahagyásakor a klinikai választ monitorozni kell (görcsküszöb változása, hangulatingadozás).
Ezzel ellentétben a valproát nem csökkenti a hormonális fogamzásgátlók hatásosságát.

A kezelés évenként végzett szakorvosi felülvizsgálata
A szakorvosnak legalább évente egyszer felül kell vizsgálnia, hogy a valproát-e a legmegfelelőbb kezelés a beteg számára. A szakorvosnak a kezelés megkezdésekor és minden évente elvégzett felülvizsgálat során át kell beszélnie a beteggel az Éves kockázatokkal kapcsolatos információk tudomásulvételét igazoló űrlap tartalmát, és meg kell bizonyosodnia arról, hogy a beteg megértette az űrlapban leírtakat.

Terhesség tervezése
Epilepszia indikáció esetén, ha egy nőbeteg terhességet tervez, egy az epilepszia kezelésében jártas szakorvosnak újra kell értékelnie a valproát-kezelést, és mérlegelnie kell az alternatív terápiás lehetőségeket. Mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a beteget még a fogantatás és a fogamzásgátlás abbahagyása előtt a megfelelő alternatív kezelésre átállítsák (lásd 4.6 pont). Amennyiben az átállítás nem lehetséges, a betegnek további tájékoztatást kell kapnia a valproát magzatra gyakorolt veszélyeiről, hogy segítsen neki megalapozott döntést hozni a családtervezésre vonatkozóan.

Terhesség esetén
Ha egy valproátot szedő nő teherbe esik, azonnal szakorvoshoz kell irányítani a valproát-kezelés újraértékelése és alternatív lehetőségek megfontolása céljából. A terhesség alatt valproát expozíciónak kitett betegeket és partnereiket teratológiában jártas szakorvoshoz kell irányítani az expozíciónak kitett terhesség értékelése és tanácsadás céljából (lásd 4.6 pont).

A gyógyszerésznek gondoskodnia kell arról, hogy
- minden valproát kiadással együtt átadásra kerüljön a betegkártya, és hogy a betegek megértsék annak tartalmát.
- a betegek azt a tanácsot kapják, hogy ne hagyják abba a valproát-kezelést, és azonnal keressenek fel egy szakorvost, ha terhességet terveznek, vagy azt gyanítják, hogy terhesek.

Oktatóanyagok
A terhesség alatti valproát expozíció elkerülése érdekében az egészségügyi szakemberek és a beteg támogatására a forgalomba hozatali engedély jogosultja oktatóanyagot készített, a fogamzóképes korú nőknél történő valproát alkalmazással kapcsolatos figyelmeztetések nyomatékosabbá tétele és útmutatás nyújtása céljából a terhességmegelőző program részleteit illetően. Minden valproátot alkalmazó fogamzóképes korú nőt el kell látni egy Betegeknek szóló útmutatóval és Betegkártyával.
A kezelés megkezdésekor és a valproát-kezelés évenként történő felülvizsgálata során a szakorvosnak minden alkalommal használnia kell az Éves, kockázatokkal kapcsolatos információk tudomásulvételét igazoló űrlapot.

Májműködési zavar:
A kezelés előtt, valamint a kezelés első hat hónapjában rendszeresen ellenőrizni kell a májfunkciót, főként fokozott kockázatú betegeknél és akiknél már előfordult májbetegség; ezeket a betegeket szoros klinikai megfigyelés alatt kell tartani (lásd 4.8 pont).
A májfunkció ellenőrzéséhez prothrombin időt, transzamináz és/vagy bilirubin szintet, és/vagy a fibrinogén degradációs termékek szintjét kell mérni. Kezdetben megemelkedhet a transzaminázok szintje, amely azonban általában átmeneti és az adag csökkentésével rendeződik.
Biokémiai eltérések jelentkezése esetén a beteget meg kell vizsgálni klinikailag és rendszeresen ellenőrizni kell a májfunkciót (beleértve a prothrombin időt) mindaddig, amíg normális nem lesz. Abba kell hagyni azonban a kezelést, ha a prothrombin idő kórosan megnyúlt, főként, ha egyéb releváns teszteredmények is kórosak.
Nátrium-valproáttal kezelt betegeknél előfordult májműködési zavar, beleértve a halálos kimenetelű májelégtelenséget is. Ez a kockázat elsősorban gyerekeknél fokozott, főként 3 év alatt és azoknál, akiknél veleszületett metabolikus vagy degeneratív betegség, organikus agyi betegség vagy mentális retardációval társuló súlyos epilepszia áll fenn. Ezek az események legtöbbször a kezelés első hat hónapjában, elsősorban a 2. és a 12. hét között fordultak elő, és általában akkor, ha egyidejűleg több antiepileptikum volt beállítva. Ebben a betegcsoportban a monoterápia előnyben részesítendő.
A májműködési zavar korai stádiumában a klinikai tünetek szerepe nagyobb a diagnózis felállításában, mint a laboratóriumi vizsgálatoké. A súlyos vagy halálos kimenetelű májbetegséget nem specifikus, általában hirtelen kezdetű tünetek vezetik be, mint pl. a rohamgyakoriság növekedése, rossz közérzet, gyengeség, letargia, ödéma, anorexia, hányás, hasi fájdalom, álmosság és sárgaság. Ezek jelentkezése esetén azonnal abba kell hagyni a gyógyszer szedését. Fel kell hívni a betegek figyelmét, hogy azonnal jelezzék kezelőorvosuknak, ha ilyen tüneteket tapasztalnak. Még mindig nem teljesen egyértelmű, hogy mely vizsgálatoknak van prediktív értéke, de úgy tűnik, hogy a fehérjeszintézist tükröző tesztek a legértékesebbek, mint pl. a prothrombin idő.
Májműködési zavar kialakulásakor el kell hagyni az esetlegesen egyidejűleg szedett szalicilátokat; a szalicilátoknak és a valproátnak azonos a metabolikus útvonala, ezért egyidejű alkalmazásuk során fokozott a májelégtelenség kockázata.

Haematológiai vizsgálat:
A kezelés elkezdése előtt, ill. műtétek előtt vérvizsgálatokat (vérképet, vérzési időt és alvadási teszteket) kell végezni, a vérzéses szövődmények kockázatának megítélése céljából (lásd 4.8 pont). Szorosan kell ellenőrizni azokat a betegeket, akiknél már előfordult csontvelőkárosodás.

Pancreatitis:
Nagyon ritkán beszámoltak súlyos, akár halálos kimenetelű pancreatitisről. A halálos kimenetel kockázata a legnagyobb kisgyermekeknél és korral csökken. A súlyos pancreatitis kockázata fokozott súlyos epilepsziában vagy neurológiai betegségben szenvedő betegeknél, akik kombinált antiepileptikus kezelésben részesülnek. Ha a májelégtelenség pancreatitisszel társul, a halálos kimenetel esélye nagyobb. Fel kell hívni a betegek figyelmét, hogy azonnal forduljanak kezelőorvosukhoz, ha pancreatitisre jellemző tüneteket tapasztalnak (pl. hasi fájdalom, émelygés, hányás). Ezeket a betegeket alaposan ki kell vizsgálni (beleértve a szérum amiláz vizsgálatot); pancreatitis diagnosztizálása esetén a nátrium-valproátot el kell hagyni. Szoros klinikai megfigyelés alatt kell tartani azokat a betegeket, akiknél előfordult korábban pancreatitis (lásd 4.8 pont).

Hízás:
A valproát nagyon gyakran okoz hízást, amely jelentős mértékű és progresszív lehet. A kezelés kezdetekor fel kell hívni a betegek figyelmét erre a kockázatra és tájékoztatni kell őket a hízást ellensúlyozó módszerekről.

Szisztémás lupus erythematosus:
A valproát ritkán szisztémás lupus erythematosust indukálhat, vagy ronthatja a fennálló lupus erythematosust.

Hyperammonaemia:
A valproát fokozza a hyperammonaemia kockázatát, ezért a kezelés elkezdése előtt anyagcsere vizsgálatokat kell végezni, ha az urea ciklus enzimdefektusa merül fel.

Pajzsmirigyhormonok:
Plazmakoncentrációtól függően a valproát leszoríthatja a pajzsmirigyhormonokat a plazmafehérjék kötőhelyeiről és ezáltal fokozza a lebomlásukat, amely a hypothyreosis téves diagnózisához vezethet.

Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy klinikai romlás:
Különböző javallatokban antiepileptikumokkal kezelt betegeknél beszámoltak öngyilkossági gondolatokról és öngyilkos magatartásról. Antiepileptikumok randomizált, placebo-kontrollált vizsgálatainak meta-analízise során az öngyilkossági gondolatok és az öngyilkos magatartás kis mértékben fokozott kockázatát mutatták ki (lásd 5.1 pont). A fokozott kockázat oka nem ismert és a rendelkezésre álló adatok alapján nem zárható ki megnövekedett kockázat a Convulex vonatkozásában sem.
Ezért fokozottan kell figyelni öngyilkossági gondolatok és öngyilkos magatartás kialakulására és szükség szerint megfelelő kezelést kell beállítani. Fel kell hívni a betegek, valamint gondozóik figyelmét arra, hogy öngyilkossági gondolatok és öngyilkos magatartás észlelésekor orvoshoz kell fordulni.

Epilepszia:
A valproát hirtelen elhagyása a rohamok gyakoriságának fokozódásához vezethet.

Cukorbetegek:
Mivel a valproát nagyrészt a vesén keresztül ürül, részben ketontestek formájában, ál-pozitív vizeleteredményt adhat a cukorbetegség kivizsgálásakor.

Információ cukorbetegek számára:
A Convulex 50 mg/ml szirup mesterséges édesítőszereket tartalmaz, ezért cukorbetegek is alkalmazhatják. Mindazonáltal figyelembe kell venni, hogy 1 ml szirup 0,05 BU (dietetikus egység) szénhidrátot tartalmaz.

A Convulex szirup maltit-szirupot tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes fruktóz-intoleranciában a készítmény nem szedhető.

Convulex szirup metil-4-hidroxi-benzoátot és propil-4-hidroxi-benzoátot tartalmaz. Ez allergiás reakciókat okozhat (amelyek esetleg csak később jelentkeznek).

A Convulex szirup 7,7 mg nátriumot tartalmaz milliliterenként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 0,385%-ának felnőtteknél (lásd 4.2 pont napi adag).

Ismerten vagy vélhetően mitokondriális betegségben szenvedő betegek
A valproát kiválthatja a fennálló, a mitokondriális DNS, valamint a magban kódolt POLG gén mutációi által okozott mitokondriális betegségek klinikai tüneteit, vagy ezek rosszabbodását okozhatja. Különösen a valproát által kiváltott akut májelégtelenségről és a májjal összefüggő halálesetekről számolnak be gyakrabban azoknál a betegeknél, akik a polimeráz ? (POLG) mitokondriális enzim génjének mutációi által okozott örökletes neurometabolikus szindrómákban, például Alpers-Huttenlocher szindrómában szenvednek.
POLG-gal kapcsolatos betegségeket kell vélelmezni olyan betegeknél, akiknek a családi anamnézisében előfordul POLG-gal kapcsolatos betegség, vagy akiknél erre a betegségre utaló tünetek - többek között ismeretlen eredetű encephalopathia, refrakter epilepszia (fokális, myoclonusos), status epilepticus a diagnózis felállításkor, visszamaradás a fejlődésben, pszichomotoros regresszió, axonális szenzomotoros neuropathia, myopathia, kisagyi ataxia, ophtalmoplegia vagy komplikált migrén nyakszirti aurával - figyelhetők meg. A POLG mutáció vizsgálatát az ilyen rendellenességek diagnosztikus vizsgálatára vonatkozó korszerű klinikai gyakorlattal összhangban kell elvégezni (lásd 4.3 pont).

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A kezelés első szakaszában, valamint a pszichomotoros teljesítményt befolyásoló hatásának időtartama alatt járművet vezetni vagy baleseti veszéllyel járó munkát végezni tilos. A továbbiakban az orvos egyedileg határozza meg a tilalom mértékét.
Fel kell hívni azonban a betegek figyelmét, hogy átmeneti álmosság előfordulhat, főként kombinált, több antiepileptikummal történő kezelés esetén vagy benzodiazepinek egyidejű alkalmazásakor.

4.9 Túladagolás

Beszámoltak véletlen vagy szándékos túladagolás eseteiről. A maximális terápiás szintnél 5-6-szor nagyobb plazmakoncentrációk mellett nem valószínű, hogy émelygésen, hányáson és szédülésen kívül egyéb tünetek jelentkeznének.

Jelentős mértékű túladagolásnál, a maximális terápiás szintnél 10-20-szor nagyobb plazmakoncentrációk mellett (lásd 5.2 pont) súlyos központi idegrendszeri depresszió és légzésdepresszió alakulhat ki. A tünetek azonban nagyon különbözőek lehetnek. Nagyon magas vérszintek mellett epilepsziás rohamok jelentkezhetnek. Beszámoltak agyödémáról és intracranialis hypertoniáról. Extrém súlyos túladagolást követő halálesetekről is beszámoltak. Túladagolás esetén a valproát formula nátriumtartalma hypernatraemiához vezethet.
A túladagolást kórházban kell kezelni; hánytatásra, gyomormosásra, gépi lélegeztetésre lehet szükség és szupportív kezelés javasolt a vitális funkciók fenntartása céljából.
Sikeresen alkalmazták a hemodialízist és hemoperfúziót. Intravénás naloxont is alkalmaztak, esetenként szájon át adott aktivált szénnel kombinálva.