Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Quetiapine-Teva 25 mg filmtabletta: Világos narancsszínű, kerek, mindkét oldalán domború filmtabletta, egyik oldalán bevésett "25" jelzés, másik oldala sima. Quetiapine-Teva 100 mg filmtabletta: Világos narancsszínű, kerek, mindkét oldalán domború filmtabletta, egyik oldalán bevésett "100" jelzés, másik oldala sima. Quetiapine-Teva 150 mg filmtabletta: Halványsárga, kerek, mindkét oldalán domború filmtabletta, egyik oldalán bevésett "150" jelzés, másik oldala sima. Quetiapine-Teva 200 mg filmtabletta: Fehér vagy majdnem fehér, kerek, mindkét oldalán domború filmtabletta, egyik oldalán bevésett "200" jelzés, másik oldala sima. Quetiapine-Teva 300 mg filmtabletta: Halványsárga, kapszula alakú, mindkét oldalán domború filmtabletta, egyik oldalán bevésett "300" jelzés, másik oldala sima. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóTEVA Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Quetiapine-Teva 25 mg filmtabletta: 25 mg kvetiapint tartalmaz filmtablettánként (kvetiapin-fumarát formájában). Quetiapine-Teva 100 mg filmtabletta: 100 mg kvetiapint tartalmaz filmtablettánként (kvetiapin-fumarát formájában). Quetiapine-Teva 150 mg filmtabletta: 150 mg kvetiapint tartalmaz filmtablettánként (kvetiapin-fumarát formájában). Quetiapine-Teva 200 mg filmtabletta: 200 mg kvetiapint tartalmaz filmtablettánként (kvetiapin-fumarát formájában). Quetiapine-Teva 300 mg filmtabletta: 300 mg kvetiapint tartalmaz filmtablettánként (kvetiapin-fumarát formájában). Ismert hatású segédanyag(ok): Quetiapine-Teva 25 mg filmtabletta: 14 mg laktózt és 0,031 mg "sunset yellow" FCF alumínium lakk színezéket (E110) tartalmaz filmtablettánként. Quetiapine-Teva 100 mg filmtabletta: 57 mg laktózt és 0,124 mg "sunset yellow" FCF alumínium lakk színezéket (E110) tartalmaz filmtablettánként. Quetiapine-Teva 150 mg filmtabletta: 85 mg laktózt tartalmaz filmtablettánként. Quetiapine-Teva 200 mg filmtabletta: 113 mg laktózt tartalmaz filmtablettánként. Quetiapine-Teva 300 mg filmtabletta: 170 mg laktózt tartalmaz filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: Kalcium-hidrogén-foszfát-dihidrát Laktóz-monohidrát Povidon K-25 Mikrokristályos cellulóz Karboximetilkeményítő-nátrium (A típus) Vízmentes kolloid szilícium-dioxid Magnézium-sztearát Filmbevonat: Valamennyi hatáserősségű készítmény bevonatában van: Hipromellóz Titán-dioxid (E171) Triacetin A 25, 100 mg hatáserősségű készítmény bevonatában van: Laktóz-monohidrát Sárga vas-oxid (E172) "Sunset yellow" FCF alumínium lakk (E110) A 150, 300 mg hatáserősségű készítmény bevonatában van: Laktóz-monohidrát Sárga vas-oxid (E172) A 200 mg hatáserősségű készítmény bevonatában van: Polidextróz (E1200) Makrogol 8000. Javallat4.1 Terápiás javallatok A kvetiapin javasolt: * a skizofrénia kezelésére. * a bipoláris zavar kezelésére: o A bipoláris zavar közepesen súlyos vagy súlyos mániás epizódjainak kezelésére o A bipoláris zavar major depressziós epizódjainak kezelésére o A mániás vagy depressziós epizódok kiújulásának megelőzésére olyan bipoláris zavarban szenvedő betegeknél, akik korábban reagáltak a kvetiapinnal végzett kezelésre. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Az adagolási séma minden indikációban eltérő. Ezért meg kell győződni arról, hogy a betegek egyértelmű tájékoztatást kapnak a saját betegségükre vonatkozó megfelelő adagolásról. Felnőttek Skizofrénia kezelésére Skizofrénia kezelésére a kvetiapint naponta kétszer kell alkalmazni. A teljes napi adag a terápia első négy napján: 50 mg (az 1. napon), 100 mg (a 2. napon), 200 mg (a 3. napon) és 300 mg (a 4. napon). A 4. naptól kezdve az adagot az általában hatásos dózisra, napi 300-450 mg-ra kell titrálni. A klinikai választól és a betegek egyéni toleranciájától függően a dózis napi 150 mg és 750 mg közötti tartományban állítható. A bipoláris zavar közepesen súlyos vagy súlyos mániás epizódjainak kezelésére Bipoláris zavarral járó mániás epizódok kezelésére a kvetiapint naponta kétszer kell alkalmazni. A teljes napi adag a terápia első négy napján: 100 mg (az 1. napon), 200 mg (a 2. napon), 300 mg (a 3. napon) és 400 mg (a 4. napon). A 6. napra maximálisan 800 mg/nap beállításához legfeljebb napi 200 mg-os lépésekkel emelhető a kvetiapin dózisa. A klinikai választól és a betegek egyéni toleranciájától függően a napi adag 200 mg és 800 mg közötti tartományban állítható. Az általában hatásos dózis 400-800 mg/nap. A bipoláris zavar major depressziós epizódjainak kezelésére A kvetiapint naponta egyszer, lefekvés előtt kell alkalmazni. A teljes napi adag a terápia első négy napján: 50 mg (az 1. napon), 100 mg (a 2. napon), 200 mg (a 3. napon) és 300 mg (a 4. napon). A javasolt napi dózis 300 mg. Klinikai vizsgálatokban további előny a 600 mg-mal kezelt betegcsoportnál a 300 mg-mal kezelt csoporthoz képest nem volt tapasztalható (lásd 5.1. pont). Egyes betegeknél előnyös lehet a 600 mg-os dózis. 300 mg-nál nagyobb dózist csak a bipoláris zavar kezelésében jártas orvos írhat fel. Toleranciaproblémák esetén egyes betegeknél a klinikai vizsgálatok szerint mérlegelni kell a minimum 200 mg-ra történő dóziscsökkentést. A bipoláris zavar kiújulásának megelőzésére A bipoláris zavar mániás, kevert vagy depressziós epizódjai kiújulásának megelőzésére azoknál a betegeknél, akiknél a bipoláris betegség akut kezelésében a kvetiapin hatásosnak bizonyult, ugyanazzal a dózissal folytatandó a terápia. A klinikai választól és a betegek egyéni toleranciájától függően a dózis napi 300 mg és 800 mg közötti tartományban állítható, naponta kétszeri alkalmazással. Fontos, hogy fenntartó terápiára a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni. Idősek Más antipszichotikumokhoz hasonlóan a kvetiapint is óvatosan kell alkalmazni időseknél, különösen az adagolás kezdeti időszakában. Az adott beteg klinikai reakciójának és tűrőképességének ismeretében előfordulhat, hogy az adagmódosítás ütemének lassabbnak, a napi terápiás dózisnak pedig alacsonyabbnak kell lennie, mint a fiatalabb betegek esetén. A kvetiapin átlagos plazmaclearance-e idősebb korban 30-50%-kal alacsonyabb volt, mint fiatalabb betegeknél. Bipoláris betegség depressziós epizódjainak kezelésében 65 év feletti betegeknél a hatásosságot és a biztonságosságot még nem értékelték. Gyermekek és serdülők A kvetiapin nem javasolt gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére az ezen korcsoportban történő alkalmazást alátámasztó adatok hiánya miatt. A placebokontrollos klinikai vizsgálatok alapján rendelkezésre álló bizonyítékok a 4.4, 4.8, 5.1 és 5.2 pontban találhatók. Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegek esetén adagmódosítás nem szükséges. Májkárosodás A kvetiapin a májban nagymértékben metabolizálódik. Emiatt ismert májkárosodás fennállása esetén - különösen a kezelés kezdeti időszakában - óvatosan kell alkalmazni. Májelégtelenségben a kezdő dózis 25 mg/nap. Az adagemelés napi 25-50 mg-os dózisemeléssel történjen a hatásos adag eléréséig az adott beteg klinikai reakciójának és tűrőképességének függvényében. Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazás. A kvetiapin étkezéstől függetlenül bevehető. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. A citokróm P450 3A4 inhibitorok, mint pl. HIV-proteáz inhibitorok, azol típusú gombaellenes szerek, eritromicin, klaritromicin és nefazodon egyidejű alkalmazása ellenjavallt (lásd még 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Mivel a kvetiapin több javallattal is rendelkezik, a biztonságossági profilt az adott beteg diagnózisa és az alkalmazott dózis alapján kell mérlegelni. Gyermekek és serdülők A kvetiapin nem javasolt gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére az ezen korcsoportban történő alkalmazást alátámasztó adatok hiánya miatt. A kvetiapinnal folytatott klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a felnőtt betegeknél meghatározott biztonságossági profil (lásd 4.8 pont) mellett bizonyos mellékhatások nagyobb gyakorisággal jelentkeztek gyermekek és serdülők esetén, mint felnőtteknél (étvágynövekedés, szérum prolaktinszint emelkedése, hányás, rhinitis és syncope) vagy gyermekeknél és serdülőknél más következménnyel járhatnak (extrapiramidális tünetek és ingerlékenység), valamint egy olyan mellékhatást tapasztaltak, amelyet korábban a felnőtt betegekkel folytatott vizsgálatokban nem (vérnyomás-emelkedés). A pajzsmirigyhormonok szintjének változását szintén megfigyelték gyermekeknél és serdülőknél. Ezenkívül a kvetiapinnal végzett kezelés hosszú távú biztonságosságát a növekedés és a testi fejlődés tekintetében 26 hétnél hosszabb ideig nem vizsgálták. A gondolkodás és a viselkedés fejlődésére vonatkozó hosszú távú hatások nem ismertek. Gyermekek és serdülők részvételével folytatott placebokontrollos klinikai vizsgálatokban a kvetiapin a placebóhoz képest az extrapiramidális tünetek megemelkedett incidenciájával hozható összefüggésbe a skizofréniával, bipoláris mániával és bipoláris depresszióval kezelt betegek körében (lásd 4.8 pont). Öngyilkosság/szuicid gondolatok vagy klinikai állapotromlás A depresszió bipoláris zavar esetén a szuicid gondolatok, az önkárosítás és az öngyilkosság (az öngyilkossággal összefüggő események) kockázatának növekedésével jár együtt. Ez a veszélyeztetettség mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel a javulás nem feltétlenül jelentkezik a kezelés első néhány hetében, esetleg ennél hosszabb idő során sem, a betegeket a javulás bekövetkeztéig szoros megfigyelés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság kockázata a javulás korai szakaszaiban fokozódhat. Emellett az orvosoknak figyelembe kell venniük az öngyilkossággal kapcsolatos események lehetséges kockázatát a kvetiapin-kezelés hirtelen abbahagyása esetén a kezelt betegség ismert rizikófaktorai miatt. Más olyan pszichiátriai zavarok is járhatnak az öngyilkossággal kapcsolatos események megnövekedett kockázatával, amelyekre a kvetiapint felírják. Ezen állapotok kísérőjelenségei lehetnek a major depressziós epizódok. Ezért az egyéb pszichiátriai zavarban szenvedő betegek kezelésekor ugyanazokat az óvintézkedéseket kell alkalmazni, mint a major depresszióban szenvedő betegek kezelésénél. Azok a betegek, akiknél már előfordultak öngyilkossággal kapcsolatos események, illetve azok, akiknél már a terápia megkezdése előtt jelentős fokú öngyilkossági késztetés tapasztalható, az öngyilkossági gondolatok és az öngyilkossági kísérletek szempontjából nagyobb kockázatnak vannak kitéve, ezért a kezelés idején alapos megfigyelés alatt kell tartani őket. Antidepresszáns gyógyszerekkel végzett placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise azt mutatta, hogy a pszichiátriai betegségben szenvedő felnőtt betegeknél 25 éves kor alatt a placebóhoz képest nagyobb az öngyilkos viselkedés kockázata, amikor antidepresszánsokat szednek. A gyógyszeres kezelés alatt a betegeket, különösen a nagy kockázatnak kitett betegeket, szoros megfigyelés alatt kell tartani, különösen a kezelés korai szakaszában és adagmódosítások után. A betegek (és gondozóik) figyelmét fel kell hívni arra, hogy a klinikai állapot rosszabbodása, öngyilkossági viselkedés vagy gondolatok, illetve szokatlan viselkedésváltozások megfigyelése szükséges, és a tünetek jelentkezése esetén azonnal forduljanak orvoshoz. Bipoláris betegség major depressziós epizódjainak kezelésében folytatott rövidebb távú klinikai vizsgálatokban megfigyelték, hogy a kvetiapinnal kezelt fiatal felnőtt (25 év alatti) betegeknél megemelkedett a szuicid veszélyeztetettség kockázata a placebóval kezelt betegekhez képest (3,0% vs. 0%). Egy populáció alapú, retrospektív vizsgálat, amelyben major depressziós zavarban szenvedő betegeket kvetiapinnal kezeltek, azt mutatta, hogy az önkárosítás és az öngyilkosság kockázata megemelkedett az olyan 25-64 éves betegeknél, akiknek kórtörténetében kvetiapin és egyéb antidepresszánsok együttes használata során nem fordult elő önkárosítás. Metabolikus kockázat A metabolikus profil romlásának - beleértve a testsúly, a vércukorszint (lásd: hyperglykaemia) és a lipidszintek változásait - klinikai vizsgálatokban megfigyelt kockázata miatt a betegek metabolikus paramétereit a kezelés megkezdésekor fel kell mérni, és a paraméterek változásait a kezelés során rendszeresen ellenőrizni kell. E paraméterek romlása a klinikai gyakorlatnak megfelelően kezelendő (lásd még 4.8 pont). Extrapiramidális tünetek Bipoláris zavar major depressziós epizódjainak kezelésével kapcsolatban felnőttek körében végzett placebokontrollos klinikai vizsgálatokban az extrapiramidális tünetek előfordulási gyakorisága magasabb volt a kvetiapinnal kezelt betegeknél, mint a placebocsoportban (lásd 4.8 és 5.1 pont). A kvetiapin alkalmazása akathisiával társult, amely a beteg számára kellemetlen és nagy gondot okozó ingerlékenységgel és folyamatos mozgáskényszerrel jellemezhető, ami gyakran társul azzal, hogy a beteg képtelen nyugodtan ülni vagy állni. Ez leginkább a kezelés első néhány hetében jelentkezik. Azoknál a betegeknél, akiknél ezek a tünetek jelentkeznek, a dózis emelése káros lehet. Tardiv dyskinesia Tardiv dyskinesia jeleinek és tüneteinek jelentkezésekor fontolóra kell venni az adag csökkentését vagy a kvetiapinnal végzett kezelés leállítását. A tardiv dyskinesia tünetei súlyosbodhatnak vagy akár a kezelés megszakítását követően is felléphetnek (lásd 4.8 pont). Somnolentia és szédülés A kvetiapin-kezelést kapcsolatba hozták a somnolentiával, illetve az ezzel összefüggő tünetekkel, pl. a sedatióval (lásd 4.8 pont). Bipoláris depresszió kezelésével kapcsolatban végzett klinikai vizsgálatokban a tünetek általában a kezelés első 3 napján jelentkeztek, főként enyhe vagy közepes intenzitással. Azoknál a betegeknél, akiknél súlyos somnolentia lép fel, legalább 2 hétig, illetve a tünetek enyhüléséig gyakoribb kapcsolattartásra lehet szükség, és a kezelés leállítását is fontolóra kell venni. Orthostaticus hypotonia A kvetiapin-kezelést orthostaticus hypotoniával és ezzel kapcsolatos szédüléssel hozták összefüggésbe (lásd 4.8 pont), amely a somnolentiához hasonlóan általában az adagolás kezdeti időszakában lép fel. Ez megnövelheti a véletlen sérülés (elesés) előfordulását, különösen idős betegeknél. Ezért a betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy fokozott óvatossággal járjanak el, amíg meg nem ismerik a gyógyszer lehetséges hatásait. A kvetiapint óvatosan kell alkalmazni ismert cardiovascularis, cerebrovascularis betegségek előfordulása esetén, és olyan állapotokban, amelyek hypotoniára hajlamosítanak. Orthostaticus hypotonia jelentkezése esetén fontolóra kell venni az adag csökkentését vagy a fokozatosabb titrálást, különösen cardiovascularis alapbetegségben szenvedő betegeknél. Alvási apnoe szindróma Alvási apnoe szindrómát jelentettek kvetiapint szedő betegeknél. A kvetiapint óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében alvási apnoe szerepel vagy fennáll annak kockázata, mint például a túlsúlyos/elhízott betegek és a férfiak, és egyidejűleg a központi idegrendszerre ható nyugtatószert kapnak. Epilepsziás rohamok Kontrollált klinikai vizsgálatokban a kvetiapinnal és a placebóval kezelt betegek között a rohamok előfordulásában nem volt különbség. Azon betegeknél, akik kórtörténetében epilepsziás rendellenesség szerepel, nem állnak rendelkezésre adatok a rohamok incidenciájára vonatkozóan. Más antipszichotikumokhoz hasonlóan, a kvetiapin-kezelés során is óvatosság ajánlott az anamnézisben szereplő epilepsziás roham esetén (lásd 4.8 pont). Neurolepticus malignus szindróma A neurolepticus malignus szindrómát összefüggésbe hozták az antipszichotikumokkal történő kezeléssel, beleértve a kvetiapint is (lásd 4.8 pont). A klinikai tünetei közé tartozik a hyperthermia, a megváltozott mentális státusz, az izommerevség, a vegetatív instabilitás, valamint a megnövekedett kreatin-foszfokináz szint. E tünetek jelentkezése esetén a kvetiapinnal végzett kezelést le kell állítani, és a beteget megfelelő orvosi kezelésben kell részesíteni. Súlyos neutropenia és agranulocytosis A kvetiapinnal végzett klinikai vizsgálatok során súlyos neutropenia (neutrofilszám <0,5 × 109/l) előfordulásáról számoltak be. A súlyos neutropenia a legtöbb esetben a kvetiapin-terápia megkezdését követő néhány hónapon belül jelentkezett. Dózisfüggést nem tapasztaltak. A forgalomba hozatal utáni időszakban néhány halálos kimenetelű eset is előfordult. A neutropenia lehetséges kockázati tényezői: figyelni kell az előzetesen fennálló alacsony fehérvérsejtszámra (WBC), valamint az anamnézisben szereplő gyógyszerindukált neutropeniára. Néhány eset azonban előzetesen fennálló kockázati tényezőkkel nem rendelkező betegeknél fordult elő. Azon betegek esetében, akiknél a neutrofilszám 1,0 × 109/l-nél alacsonyabb, a kvetiapin alkalmazását le kell állítani. A betegeket megfigyelés alatt kell tartani, figyelni kell a fertőzés jeleit és tüneteit, valamint követni kell a neutrofilszámot (amíg az meg nem haladja az 1,5 × 109/l sejtszámot) (lásd 5.1 pont). Fertőzéssel vagy lázzal jelentkező betegeknél - különösen, ha nincs nyilvánvaló hajlamosító tényező - neutropeniára kell gyanakodni, és az állapotot klinikailag megfelelő módon kell kezelni. A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy a kvetiapin-kezelés alatt fellépő, az agranulocytosisra vagy fertőzésre utaló jelekről/tünetekről (például láz, gyengeség, letargia vagy torokfájás) azonnal számoljanak be. Az ilyen betegeknél minél hamarabb meg kell határozni a fehérvérsejtszámot és az abszolút neutrofilszámot - különösen hajlamosító tényezők hiányában. Antikolinerg (muszkarin) hatások A norkvetiapinnak, a kvetiapin aktív metabolitjának, közepes-magas az affinitása számos muszkarinreceptor altípushoz. Ez hozzájárul az antikolinerg hatásokat tükröző mellékhatások megjelenéséhez, ha a kvetiapint az ajánlott dózisban alkalmazzák, ha más, antikolinerg hatású gyógyszerrel együtt alkalmazzák, valamint túladagolás esetén. A kvetiapint óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akik antikolinerg (muszkarin) hatású gyógyszereket szednek. A kvetiapint óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél jelenleg fennáll vagy korábban előfordult vizeletretenció, klinikailag jelentős prosztata hypertrophia, intestinalis obstructio vagy ezzel összefüggő állapotok, megemelkedett szemnyomás vagy szűk zugú glaucoma (lásd 4.5, 4.8, 5.1 és 4.9 pontok). Kölcsönhatások Lásd 4.5 pont. Erős májenziminduktorok, mint karbamazepin vagy fenitoin együttes adása lényegesen csökkenti a kvetiapin plazmakoncentrációját, és ez befolyásolhatja a kvetiapin-terápia hatásosságát. A kvetiapinnal végzett kezelés csak akkor kezdhető el májenziminduktorokat szedő betegeknél, ha az orvos megítélése szerint a kvetiapinnal végzett kezelés várható előnye meghaladja a májenzim-induktor kezelés abbahagyásának kockázatát. Fontos, hogy a májenziminduktor kezelés bármilyen változtatása fokozatosan történjen. Szükség esetén olyan gyógyszerrel kell helyettesíteni, amelynek nincs enziminduktor hatása (pl. nátrium-valproát). Testsúly A kvetiapinnal kezelt betegeknél a testsúly növekedéséről számoltak be, amit rendszeresen ellenőrizni és klinikailag megfelelő módon, az alkalmazott antipszichotikus kezelési irányelveknek megfelelően kezelni kell (lásd 4.8 és 5.1 pont). Hyperglykaemia Ritkán hyperglykaemiáról és/vagy cukorbetegség kialakulásáról, illetve annak alkalmanként ketoacidózissal járó súlyosbodásáról, illetve kómáról, esetenként halálozásról számoltak be (lásd 4.8 pont). Egyes esetekben ezt megelőzően testsúlynövekedésről számoltak be, amely hajlamosító tényező lehet. Megfelelő klinikai monitorozás javasolt az alkalmazott antipszichotikus irányelveknek megfelelően. Az antipszichotikummal, így a kvetiapinnal kezelt betegeknél folyamatosan figyelni kell a hyperglykaemia jeleit és tüneteit (például polydipsia, polyuria, polyphagia és gyengeség), a cukorbetegeknél, illetve a cukorbetegség egyéb rizikófaktoraival rendelkező betegeknél rendszeresen monitorozni kell a vércukorszint egyensúlyának romlását. A testsúlyt rendszeresen ellenőrizni kell. Lipidek A kvetiapin klinikai vizsgálataiban a trigliceridek, az LDL- és az összkoleszterin szintjének emelkedését, valamint a HDL-koleszterin szintjének csökkenését figyelték meg (lásd 4.8 pont). Ezek az eltérések a klinikai gyakorlatnak megfelelően kezelendők. QT-szakasz megnyúlás Klinikai vizsgálatokban és az alkalmazási előírásnak megfelelően alkalmazva a kvetiapin nem eredményezte az abszolút QT-szakasz következetes megnyúlását. A posztmarketing alkalmazás során a QT-szakasz megnyúlását jelentették a terápiás adagok mellett (lásd 4.8 pont) és túladagoláskor (lásd 4.9 pont). Más antipszichotikumokhoz hasonlóan a kvetiapin felírásakor is óvatosan kell eljárni azon betegek esetében, akiknél cardiovascularis betegség vagy a családi anamnézisben megnyúlt QT-intervallum mutatható ki. Fokozott óvatosság szükséges azokban az esetekben is, amelyekben a kvetiapint más, a QT-szakaszt ismerten megnyújtó gyógyszerekkel együtt alkalmazzák, egyidejűleg adott neuroleptikumok esetében, különösen idős betegeknél, congenitalis "hosszú/megnyúlt QT-szindrómában", pangásos szívelégtelenségben, szívizom hypertrophiában, hypokalaemiában és hypomagnesaemiában szenvedő betegek esetében (lásd 4.5 pont). Cardiomyopathia és myocarditis A klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követő időszakban cardiomyopathiás és myocarditises esetekről számoltak be (lásd 4.8 pont). Cardiomyopathia vagy myocarditis gyanúja esetén mérlegelni kell a kvetiapin-kezelés felfüggesztését. Súlyos, bőrt érintő nemkívánatos reakciók A kvetiapin-kezeléssel összefüggésben nagyon ritkán súlyos, életveszélyes vagy halálos kimenetelű, bőrt érintő nemkívánatos reakciókat (severe cutaneous adverse reactions, SCARs) jelentettek, beleértve a Stevens-Johnson szindrómát (SJS), a toxicus epidermalis necrolysist (TEN), az akut generalizált exanthemás pustulosist (AGEP), az erythema multiformét (EM) és az eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszer okozta bőrkiütést /drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)/. A súlyos, bőrt érintő nemkívánatos reakciók általában a következő tünetegyüttes egy vagy több tünetével jellemezhetők: kiterjedt bőrkiütés, ami lehet viszkető vagy pustulákkal járó bőrkiütés, exfoliatív dermatitis, láz, lymphadenopathia és lehetséges eosinophilia vagy neutrophilia. Ezeknek a reakcióknak a legtöbbje a kvetiapin-kezelés elkezdését követően 4 héten belül alakult ki, néhány DRESS-reakció a kvetiapin-kezelés elkezdését követően 6 héten belül jelentkezett. Amennyiben ezekre a súlyos bőrreakciókra utaló jelek és tünetek mutatkoznak, a kvetiapin-kezelést azonnal fel kell függeszteni és fontolóra kell venni egyéb terápiás lehetőséget. Megvonás A kvetiapin-kezelés hirtelen felfüggesztésekor akut megvonási tünetekről számoltak be, mint pl. álmatlanság, hányinger, fejfájás, hasmenés, hányás, szédülés és ingerlékenység. Fokozatos, legalább egy-két héten át tartó megvonás ajánlott (lásd 4.8 pont). Demenciához társuló pszichózisban szenvedő idős betegek A kvetiapin alkalmazását a demenciához társuló pszichózis kezelésére nem engedélyezték. Atípusos antipszichotikumokkal kezelt demenciás betegek körében végzett, randomizált, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatok alapján megközelítőleg háromszor nagyobb a cerebrovascularis megbetegedések kialakulási kockázata. Ennek a fokozott kockázatnak a mechanizmusa nem ismert. Más antipszichotikumoknál vagy más betegcsoportoknál nem zárható ki a kockázat megemelkedése. A kvetiapint a stroke kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél körültekintően kell alkalmazni. Az antipszichotikus szerek körében végzett metaanalízis eredményei alapján a demenciához társuló pszichózisban szenvedő idős korú betegek mortalitási kockázata emelkedik a placebóval szemben. Két különböző, 10 hetes, placebokontrollos vizsgálatban ugyanebben a betegcsoportban (n=710; átlagos életkor: 83 év, tartomány: 56-99 év) a kvetiapinnal kezelt betegek mortalitási aránya 5,5% volt, szemben a placebocsoport 3,2%-os arányával. E vizsgálatokban különböző, az adott betegcsoportban várható halálokok szerepeltek. Parkinson kórban szenvedő idős betegek/parkinsonismus Egy populáció alapú, retrospektív vizsgálat, amelyben major depressziós zavarban (MDD) szenvedő betegeket kvetiapinnal kezeltek, azt mutatta, hogy a kvetiapin kezelés során a > 65 éves betegek mortalitási kockázata megemelkedett. Ez az összefüggés nem volt megállapítható, amikor az elemzésből kivették a Parkinson kórban szenvedő betegeket. A kvetiapin felírásakor óvatosan kell eljárni a Parkinson kórban szenvedő idős betegek esetében. Dysphagia A kvetiapinnal kapcsolatban dysphagia előfordulásáról is beszámoltak (lásd 4.8 pont). A kvetiapint körültekintően kell alkalmazni azon betegeknél, akiknél az aspirációs pneumónia kockázata fennáll. Székrekedés és bélelzáródás A székrekedés a bélelzáródás kockázati tényezője. A kvetiapin alkalmazása mellett székrekedésről és bélelzáródásról is beszámoltak (lásd 4.8 pont). Ezek közt halállal végződő esetek is előfordultak olyan betegeknél, akik a bélelzáródás magasabb kockázatának vannak kitéve, köztük azoknál, akik több, bélmotilitást csökkentő gyógyszert is szednek, és/vagy nem számolnak be a székrekedés tüneteiről. A bélelzáródást/ileust mutató betegeket szoros ellenőrzés alatt kell tartani, és sürgősen ellátásban kell részesíteni. Vénás thromboembolia (VTE) Az antipszichotikus gyógyszerek alkalmazásakor vénás thromboembolia (VTE) eseteiről számoltak be. Mivel az antipszichotikumokkal kezelt betegeknél gyakran megjelennek a VTE szerzett kockázati tényezői, a kvetiapinnal végzett kezelés előtt és alatt a VTE összes lehetséges kockázati tényezőjét azonosítani kell, és megelőző intézkedéseket kell tenni. Pancreatitis A klinikai vizsgálatokban és forgalomba hozatal utáni időszakban pancreatitisről is beszámoltak. A forgalomba hozatal utáni beszámolók esetében - noha nem minden esetben álltak fenn kockázati tényezők - sok betegnél álltak fenn pancreatitisszel igazoltan összefüggő tényezők, például emelkedett trigliceridszint (lásd 4.8 pont), epekövek és alkoholfogyasztás. További információk Mániás epizódok kezelésében a kvetiapin divalproexszel vagy lítiummal való együttes alkalmazására vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő adat, de a kombinációs terápiát a betegek jól tolerálták (lásd 4.8 és 5.1 pont). A vizsgálatok szerint a hatások a kezelés 3. hetére összeadódnak. Visszaélés és abúzus Visszaélés és abúzus eseteit írták le. Óvatosság szükséges, ha a kvetiapint olyan betegeknek rendelik, akiknek az anamnézisében alkohol- vagy gyógyszerabúzus szerepel. Segédanyagok Laktóz Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, laktóz-intoleranciában vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. Nátrium A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". "Sunset yellow" A 25 és 100 mg-os készítmények "sunset yellow" (E110) nevű színezéket is tartalmaznak, amely allergiás reakciókat okozhat. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességre A központi idegrendszerre gyakorolt primer hatása miatt a kvetiapin befolyásolhatja a szellemi éberséget igénylő tevékenységeket. Ezért a betegeket figyelmeztetni kell, hogy nem vezethetnek gépjárművet és nem kezelhetnek gépeket, amíg egyéni érzékenységük nem tisztázott. 4.9 Túladagolás Tünetek A leírt klinikai panaszok és tünetek a hatóanyag ismert farmakológiai hatásainak fokozódásából (álmosság, szedáció, tachycardia, hypotonia és antikolinerg hatások) származtak. A túladagolás a QT-szakasz megnyúlásához, görcsrohamokhoz, status epilepticushoz, rhabdomyolysishez, légzésdepresszióhoz, vizelet retentióhoz, zavartsághoz, deliriumhoz és/vagy agitatióhoz, kómához és halálhoz vezethet. A már meglévő súlyos cardiovascularis megbetegedés megemelkedett kockázati tényezőt jelenthet a túladagolás során kialakuló hatásokban (lásd 4.4 pont). A túladagolás kezelése A kvetiapinnak specifikus antidotuma nincs. Súlyos mérgezés esetén gondolni kell arra, hogy azt többféle gyógyszer egyidejű hatása is okozhatja. Intenzív terápia (légutak átjárhatóságának biztosítása, megfelelő oxigenizálás és lélegeztetés, cardiovascularis rendszer működésének monitorozása és gyógyszeres támogatása) javasolt. A szakirodalom alapján a delíriumot és agitatiót, valamint egyértelműen antikolinerg szindrómát mutató betegek 1-2 mg fizosztigminnel kezelhetők (folyamatos EKG-monitorozás mellett). Ez standard kezelésként nem javasolt, mivel a fizosztigmin hátrányosan befolyásolhatja a szív ingerületvezetését. A fizosztigmin akkor alkalmazható, ha nincsenek EKG-rendellenességek. Szívritmuszavarok, bármilyen fokú blokk, illetve kiszélesedett QRS esetén a fizosztigmin nem alkalmazható. A túladagolt gyógyszer felszívódásának megelőzését nem vizsgálták, de súlyos mérgezés esetén megfontolandó a gyomormosás, amennyiben az a bevételt követő egy órán belül kivitelezhető. Aktív szén alkalmazása megfontolandó. A kvetiapin túladagolása esetén a refrakter hypotensiót megfelelő intézkedésekkel, például intravénás folyadékokkal és/vagy szimpatomimetikumokkal kell kezelni. Az adrenalin és a dopamin kerülendő, mivel a béta-receptorok stimulációja kvetiapin indukálta alfa-blokád esetén súlyosbíthatja a hypotensiót. A szoros orvosi felügyelet és megfigyelés mindaddig szükséges, míg a beteg állapota nem rendeződik. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Tekintettel a kvetiapin primer központi idegrendszeri hatásaira, a kvetiapin körültekintően alkalmazható más, központi idegrendszerre ható gyógyszerekkel együtt, valamint alkohollal. Óvatosan kell eljárni azoknál a betegeknél, akik egyéb antikolinerg (muszkarin) hatású gyógyszereket is szednek (lásd 4.4 pont). A kvetiapin a citokróm P450 által történő metabolizmusáért elsősorban a CYP3A4 felelős. Egészséges önkénteseken végzett interakciós vizsgálatban a kvetiapin (25 mg) és a CYP3A4 inhibitor ketokonazol együttes alkalmazása a kvetiapin AUC értékének 5-8-szoros emelkedését okozta. Ennek alapján a kvetiapin CYP 3A4 inhibitorokkal való együttadása ellenjavallt. Hasonló okok miatt nem ajánlott grapefruitlé fogyasztása kvetiapin-terápia mellett. Abban a többdózisos klinikai vizsgálatban, amelyben a kvetiapin farmakokinetikáját vizsgálták karbamazepin-kezelés (ismert májenziminduktor) előtt és közben, a karbamazepin együttadása szignifikánsan megnövelte a kvetiapin clearance-ét. Ez a clearance-növekedés csökkentette a szisztémás kvetiapin-expozíciót (AUC) az önmagában adott kvetiapin-érték 13%-ára (átlagosan), noha egyes betegeknél a hatás nagyobb volt. Az interakció következtében a plazmakoncentráció alacsonyabb lehet, ami befolyásolhatja a kvetiapinnal végzett kezelés hatásosságát. Kvetiapin és fenitoin (egy másik mikroszomális enziminduktor) együttes alkalmazása a kvetiapin clearance-ének nagymértékű, mintegy 450%-os növekedését okozta. A kvetiapinnal végzett kezelés csak akkor kezdhető el májenziminduktorokat szedő betegeknél, ha az orvos megítélése szerint a kvetiapinnal végzett kezelés várható előnye meghaladja a májenziminduktor kezelés abbahagyásának kockázatát. Fontos, hogy a májenziminduktor kezelés bármilyen változtatása fokozatosan történjen. Szükség esetén olyan gyógyszerrel kell helyettesíteni, amelynek nincs enziminduktor hatása (pl. nátrium-valproát) (lásd 4.4 pont). A kvetiapin farmakokinetikáját az antidepresszáns hatású imipramin (CYP 2D6 inhibitor) vagy a fluoxetin (CYP 3A4 és CYP 2D6 inhibitor) együttadása jelentősen nem befolyásolja. Riszperidonnal vagy haloperidollal (antipszichotikumok) való együttadás nem befolyásolta szignifikánsan a kvetiapin farmakokinetikáját. Kvetiapin és tioridazin együttes alkalmazása azonban a kvetiapin clearance megközelítőleg 70%-os növekedését okozta. A kvetiapin farmakokinetikáját a cimetidin egyidejű adása nem befolyásolja. A lítium farmakokinetikáját a kvetiapin egyidejű adása nem befolyásolja. Egy 6 hetes, randomizált vizsgálat során, amelyben lítium és kvetiapin retard tabletta kombinációját placebo és kvetiapin retard tabletta kombinációjával hasonlították össze akut mániában szenvedő felnőtt betegek kezelésében, a lítiumot is kapó csoportban az extrapiramidális rendszerrel kapcsolatos események (különösen a tremor), a somnolentia és a testsúlygyarapodás magasabb incidenciáját figyelték meg, mint a placebót is kapó csoportban (lásd 5.1 pont). Együttadás során sem a nátrium-valproát, sem a kvetiapin farmakokinetikája nem változott klinikailag jelentős mértékben. Valproátot, kvetiapint vagy mindkettőt kapó gyermekek és serdülők retrospektív vizsgálatában a leukopenia és a neutropenia magasabb incidenciáját figyelték meg a kombinációs csoportban, mint a monoterápiás csoportokban. A gyakran használt cardiovascularis gyógyszerekkel nem végeztek célzott kölcsönhatás-vizsgálatokat. Fokozott óvatosság szükséges a kvetiapin és más, az elektrolit-egyensúlyt ismerten megbontó vagy a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszerek együttes alkalmazásakor. Kvetiapint szedő betegeknél metadon és tricikusos antidepresszánsok enzim-immunvizsgálatának álpozitív eredményeiről számoltak be. Javasolt a kérdéses immunvizsgálati eredmények megfelelő kromatográfiás technika segítségével történő megerősítése. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A kvetiapinnal összefüggésben leggyakrabban (az esetek ?10%-ában) jelentett mellékhatások a következők: somnolentia, szédülés, fejfájás, szájszárazság, megvonási tünetek, a szérum emelkedett trigliceridszintje, emelkedett összkoleszterinszint (túlnyomóan az LDL-koleszteriné), csökkent HDL-koleszterinszint, testsúlygyarapodás, csökkent hemoglobinszint és extrapiramidális tünetek. A kvetiapin-terápiával összefüggő mellékhatások incidenciáját az alábbi táblázatban (1. táblázat) foglaltuk össze a Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS III Munkacsoport 1995) formai ajánlása alapján. 1. táblázat Kvetiapinnal összefüggő mellékhatások A nemkívánatos események gyakoriságát az alábbiak szerint rangsorolják: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100-<1/10), nem gyakori (?1/1000-<1/100), ritka (?1/10 000-<1/1000), nagyon ritka (<1/10 000) és nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatok alapján nem határozható meg). Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Ritka Nagyon ritka Nem ismert Vérképzőszervi és nyirok-rendszeri betegségek és tünetek Csökkent hemoglobinszint22 Leukopenia1,28, csökkent neutrofilszám, emelkedett eozinofilszám27 Neutropenia1, thrombocytopenia, anaemia, csökkent thrombocyta-szám13 Agranulocytosis26 Immunrendszeri betegségek és tünetek Túlérzékenység (ideértve az allergiás bőrreakciókat) Anafilaxiás reakció5 Endokrin betegségek és tünetek Hyperprolactinaemia15, csökkent teljes T424, csökkent szabad T424, csökkent teljes T324, emelkedett TSH24 Csökkent szabad T324, hypothyreosis21 Rendellenes antidiuretikus hormonszekréció Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek A szérum emelkedett triglicerid-szintje10,30, emelkedett összkoleszterinszint (túlnyomóan az LDL-koleszteriné)11,30, csökkent HDL-koleszterinszint17,30, testsúlygyarapodás8,30 Megnövekedett étvágy, hyperglykaemiás szintű vércukorszint-emelkedés6,30 Hyponatraemia19, diabetes mellitus1,5, már fennálló cukorbetegség súlyosbodása Metabolikus szindróma29 Pszichiátriai kórképek Rendellenes álmok és rémálmok, szuicid gondolatok és szuicid viselkedés20 Somnambulismus és kapcsolódó reakciók, például alvás közbeni beszéd és alvással kapcsolatos táplálkozási zavar Idegrendszeri betegségek és tünetek Szédülés4,16, somnolentia2,16, fejfájás, extrapiramidális tünetek1,21 Dysarthria Görcsroham1, nyugtalan láb szindróma, tardiv dyskinesia1,5, syncope4,16, zavart állapot Szembetegségek és szemészeti tünetek Homályos látás Szívbetegségek és szívvel kapcsolatos tünetek Tachycardia4, palpitatio23 QT-szakasz megnyúlása1,12,18, bradycardia32 cardiomyopathia myocarditis Érbetegségek és tünetek Orthostaticus hypotonia4,16 Vénás thromboembolia1 Stroke33 Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Dyspnoe23 Rhinitis Emésztő-rendszeri betegségek és tünetek Szájszárazság Székrekedés, dyspepsia, hányás25 Dysphagia7 Pancreatitis1, bélelzáródás/ ileus Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Emelkedett glutamát-piruvát-transzamináz , GPT (ALAT)3, emelkedett gamma-GT3 Emelkedett glutamát-oxálacetát transzamináz GOT (ASAT)3 Sárgaság5, hepatitis A bőr és a bőr alatti szövetek betegségei és tünetei Angiooedema5, Stevens-Johnson szindróma5 Toxicus epidermalis necrolysis, erythema multiforme, akut generalizált exanthemás pustulosis (AGEP), eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó, gyógyszer okozta kiütés (DRESS) Cutan vasculitis Vázizomrendszeri és kötőszöveti betegségek Rhabdomyolysis Vese- és húgyúti zavarok Vizeletretenció Terhesség, gyermekágy és perinatális állapotok Újszülöttkori gyógyszermegvonási szindróma31 A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Szexuális diszfunkció Priapismus, galactorrhoea, emlőduzzadás, menstruációs zavar Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Megvonási tünetek1,9 Enyhe asthenia, perifériás oedema, ingerlékenység, pyrexia Neurolepticus malignus szindróma1, hypothermia Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei A vér kreatin-foszfokináz szintjének emelkedése14 1 Lásd 4.4 pont. 2 A kezelés első két hetében aluszékonyság jelentkezhet, ami a készítmény további alkalmazása során általában megszűnik. 3 Egyes kvetiapint kapó betegeknél a szérum transzaminázok (GOT, GPT) vagy a gamma-GT szintjének tünetmentes növekedését figyelték meg (a normál felsőérték 3-szorosát meghaladó eltérés). Ezek az eltérések a kvetiapin-kezelés folytatásakor is általában reverzibilisnek bizonyultak. 4 Egyéb (alfa-1-adrenerg blokkoló hatással rendelkező antipszichotikumokhoz hasonlóan, különösen a kezdeti dózis-titrálási időszakában a kvetiapin is kiválthat orthostaticus hypotoniát, ami szédüléssel, tachycardiával és egyes betegeknél ájulással járhat együtt (lásd 4.4 pont). 5 E mellékhatások gyakoriságának meghatározása csak forgalomba hozatal utáni adatokból történt. 6 Éhgyomri vércukorszint ?126 mg/dl (?7,0 mmol/l) vagy nem éhgyomri vércukorszint ?200 mg/dl (?11,1 mmol/l) legalább egy alkalommal. 7 A dysphagia előfordulási gyakoriságának emelkedését kvetiapin-kezelés mellett csak a bipoláris betegség depressziós fázisára irányuló klinikai vizsgálatokban figyelték meg. 8 Testsúlygyarapodás >7% a kiindulási értékhez képest. Túlnyomórészt a felnőttek kezelésének első heteiben jelentkezik. 9 A következő megvonási tüneteket figyelték meg leggyakrabban placebokontrollos, monoterápiás klinikai vizsgálatokban: álmatlanság, hányinger, fejfájás, hasmenés, hányás, szédülés és ingerlékenység. A tünetek előfordulása a kezelés megszakítása után 1 héttel jelentősen csökkent. 10 Trigliceridszint ?200 mg/dl (?2,258 mmol/l) (18 éves vagy idősebb betegek) vagy ?150 mg/dl (?1,694 mmol/l) (18 év alatti betegek) legalább egy alkalommal. 11 Koleszterinszint ?240 mg/dl (?6,2064 mmol/l) (18 éves vagy idősebb betegek) vagy ?200 mg/dl (?5,172 mmol/l) (18 év alatti betegek) legalább egy alkalommal. Az LDL-koleszterinszint ?30 mg/dl-es (?0,769 mmol/l) növekedését nagyon gyakran figyelték meg. Azoknál a betegeknél, ahol ez a növekedés előfordult, az átlagos változás 41,7 mg/dl (?1,07 mmol/l) volt. 12 Lásd az alábbi szöveget. 13 Thrombocytaszám <100 × 109/l legalább egy alkalommal. 14 A klinikai vizsgálatokból származó mellékhatás-jelentések alapján a megemelkedett kreatin-foszfokináz szint nem hozható kapcsolatba neurolepticus malignus szindrómával. 15 Prolaktinszint (>18 éves betegeknél): >20 µg/l (>869,56 pmol/l) férfiaknál; >30 µg/l (>1304,34 pmol/l) nőknél bármely alkalommal. 16 Eleséshez vezethet. 17 HDL-koleszterin: <40 mg/dl (1,025 mmol/l) férfiaknál; <50 mg/dl (1,282 mmol/l) nőknél bármely alkalommal. 18 Azon betegek incidenciája, akiknél a QTC-szakasz <450 msec-ról ?450 msec-re módosult, ?30 msec növekedéssel. A kvetiapinnal végzett placebokontrollos vizsgálatokban a klinikailag jelentős megnyúlást mutató betegek incidenciájának változása hasonló volt a kvetiapin és a placebocsoportban. 19 Változás >132 mmol/l-ről ?132 mmol/l-re legalább egy alkalommal. 20 Szuicid késztetésről és szuicid viselkedésről számoltak be a kvetiapinnal végzett terápia alatt és nem sokkal a kezelés befejezése után (lásd 4.4 és 5.1 pont). 21 Lásd 5.1 pont. 22 Csökkent hemoglobinszint (férfiaknál ?13 g/dl [8,07 mmol/l], nőknél ?12 g/dl [7,45 mmol/l]) jelentkezett legalább egy alkalommal a kvetiapinnal kezelt betegek 11%-ánál az összes vizsgálatot tekintve, beleértve a nyílt kiterjesztéseket is. Ezen betegeknél a hemoglobinszint maximális csökkenésének átlagos értéke bármelyik időpontban -1,50 g/dl volt. 23 Ez gyakran tachycardiával, szédüléssel, orthostaticus hypotensióval és/vagy kardiális/légzőszervi alapbetegséggel járt együtt. 24 A normál kiindulási értéktől a kiindulás utáni bármelyik időpontban potenciálisan klinikailag fontos értékre való eltérés alapján, az összes vizsgálatot tekintve. Az össz T4, szabad T4, össz T3 és szabad T3 eltérésének definíciója: <0,8 × alsó normálérték (pmol/l), a TSH eltérése pedig >5 mNE/l bármelyik időpontban. 25 Idős (?65 éves) betegek emelkedett hányásgyakorisága alapján. 26 A neutrofilszám ?1,5 × 109/l kiindulási értékéről a kezelés alatt bármelyik időpontban <0,5 × 109/l értékre történő csökkenése alapján, valamint a súlyos neutropeniát (<0,5 × 109/l) és fertőzést mutató betegek alapján a kvetiapin összes klinikai vizsgálatában (lásd 4.4 pont). 27 A normál kiindulási értéktől a kiindulás utáni bármelyik időpontban potenciálisan klinikailag fontos értékre való eltérés alapján, az összes vizsgálatot tekintve. Az eozinofilszám eltérésének definíciója: >1 × 109 sejt/l bármelyik időpontban. 28 A normál kiindulási értéktől a kiindulás utáni bármelyik időpontban potenciálisan klinikailag fontos értékre való eltérés alapján, az összes vizsgálatot tekintve. A fehérvérsejtszám eltérésének definíciója: ?3 × 109 sejt/l bármelyik időpontban. 29 A metabolikus szindrómára vonatkozó mellékhatás-beszámolók alapján, a kvetiapin összes klinikai vizsgálatát tekintve. 30 Klinikai vizsgálatokban néhány betegnél a testsúly, a vércukorszint és a lipidszint metabolikus tényezők közül egynél több rosszabbodását figyelték meg (lásd 4.4 pont). 31 Lásd 4.6 pont. 32 A kezelés kezdetekor vagy annak környékén jelentkezhet, és hypotensióval és/vagy syncopéval járhat. A bradycardiára és kapcsolódó eseményekre vonatkozó mellékhatás-beszámolókon alapuló gyakoriság, a kvetiapin összes klinikai vizsgálatát tekintve. 33 Egy retrospektív, nem-randomizált epidemiológiai vizsgálat alapján. QT-szakasz-megnyúlást, kamrai arrhythmiát, hirtelen megmagyarázhatatlan halálesetet, szívmegállást és torsades de pointes-et jelentettek neuroleptikumok alkalmazása során, amelyek gyógyszercsoportra jellemző hatásoknak tekintendők. A kvetiapin-kezeléssel kapcsolatos súlyos bőrreakciókat jelentettek, beleértve a Stevens-Johnson szindrómát (SJS), a toxicus epidermalis necrolysist (TEN), és az eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó, gyógyszer okozta bőrkiütést (DRESS szindrómát). Gyermekek és serdülők A fent leírt mellékhatások megjelenésére lehet számítani a gyermekek és serdülők kezelésekor is. A következő táblázat azokat a mellékhatásokat foglalja össze, amelyek a gyermekek és serdülők (10-17 éves kor) között nagyobb gyakorisággal fordultak elő, mint a felnőtteknél, vagy amelyeket felnőtteknél nem tapasztaltak. 2. táblázat A kvetiapinnal összefüggő azon mellékhatások, amelyek gyakrabban fordulnak elő gyermekeknél és serdülőknél, mint felnőtteknél, illetve amelyeket felnőtteknél nem tapasztaltak A nemkívánatos események gyakoriságát az alábbiak szerint rangsorolják: Nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100-<1/10), nem gyakori (?1/1000-<1/100), ritka (?1/10 000-<1/1000), nagyon ritka (<1/10 000). Szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Endokrin betegségek és tünetek Emelkedett prolaktinszint1 Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Étvágynövekedés Idegrendszeri betegségek és tünetek Extrapiramidális tünetek3,4 Ájulás Érbetegségek és tünetek Emelkedett vérnyomás2 Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis zavarok Rhinitis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hányás Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Ingerlékenység3 1 Prolaktinszint (<18 éves betegek): >20 µg/l (>869,56 pmol/l) férfiaknál; >26 µg/l (>1130,428 pmol/l) nőknél bármely alkalommal. A betegek kevesebb, mint 1%-ánál emelkedett >100 g/l-nél magasabbra a prolaktinszint. 2 A vérnyomás (a nemzeti egészségügyi hatóságok kritériumai alapján meghatározott) klinikailag szignifikáns küszöbérték fölé tolódása, vagy 20 Hgmm-nél nagyobb szisztolés vagy 10 Hgmm-nél nagyobb diasztolés emelkedés bármely alkalommal, két akut (3-6 hetes), placebokontrollos, gyermekek és serdülők körében végzett klinikai vizsgálat adatai alapján. 3 Megjegyzés: A gyakoriság megfelel a felnőtteknél megfigyelt gyakoriságnak, de az ingerlékenység gyermekeknél és serdülőknél más klinikai következményekkel járhat, mint felnőtteknél. 4 Lásd 5.1 pont. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Antipszichotikumok; diazepinek, oxazepinek és tiazepinek és oxepinek ATC kód: N05A H04 Hatásmechanizmus A kvetiapin atípusos antipszichotikum. A kvetiapin és aktív plazma metabolitja, a norkvetiapin számos neurotranszmitter receptorral lép kölcsönhatásba. A kvetiapin és a norkvetiapin az agy szerotonin (5HT2) és dopamin D1- és D2-receptoraihoz egyaránt affinitást mutat. Valószínűleg ez a receptorantagonizmus-kombináció (amely az 5HT2-receptorok irányában nagyobb szelektivitást mutat, mint a D2-receptorok felé) járul hozzá a kvetiapin antipszichotikus hatásához, és ahhoz, hogy az a típusos antipszichotikumokhoz képest kevesebb extrapyramidalis mellékhatással (EPS) jár. A kvetiapinnak és a norkvetiapinnak nincs értékelhető affinitása a benzodiazepin-receptorokhoz, viszont magas affinitással kötődik a hisztaminerg és az alfa-1 adrenerg receptorokhoz és közepes affinitással az alfa-2 adrenerg receptorokhoz. A kvetiapinnak szintén nincs értékelhető vagy csak kis affinitása van a muszkarinreceptorokhoz, míg a norkvetiapinnak közepes-magas az affinitással többféle muszkarinreceptorhoz, ami megmagyarázhatja az antikolinerg (muszkarin) hatásokat. A NET gátlása és a norkvetiapin 5HT1A-receptorokra kifejtett részleges agonista hatása hozzájárulhat a kvetiapin antidepresszáns terápiás hatásosságához. Farmakodinámiás hatások A kvetiapin hatását az antipszichotikus aktivitási tesztek, például a kondicionált elkerülési teszt bizonyítja. Mind funkcionális, mind elektrofiziológiai vizsgálatok során kimutatták, hogy gátolja a dopamin-agonisták hatását, növeli a dopamin-metabolitok koncentrációját, mely a D2-receptor blokád neurokémiai indexe. Preklinikai vizsgálatok során, amikor a kvetiapin esetleges EPS-t okozó hatását vizsgálták, a típusos antipszichotikumoktól eltérő atípusos hatásprofilt észleltek. Tartós alkalmazás során sem észleltek dopamin D2-receptor hiperszenzitivitást. Hatékony dopamin D2-receptor gátlás esetén is csak gyenge catalepsiát vált ki. A kvetiapin hatása szelektív a limbikus rendszerre, mert krónikus szedését követően az A10 mezolimbikus neuronok depolarizációjának gátlását hozza létre, míg az A9 nigrostriatalis dopamin tartalmú neuronokban ez a hatás nem jön létre. A kvetiapin akut, illetve krónikus szedés során csekély mértékben okoz dystoniát mind haloperidollal szenzitizált, mind gyógyszerrel még nem kezelt Cebus majmokban (lásd 4.8 pont). Klinikai hatásosság Skizofrénia Három placebokontrollos, skizofréniás betegek részvételével végzett klinikai vizsgálatban - különböző kvetiapin adagok esetén - a kvetiapin és a placebocsoportban az EPS előfordulásában, illetve az anticholinergikumok együttes alkalmazásában nem volt különbség. Egy placebokontrollos vizsgálatban, amiben a kvetiapint fix dózisban (75-750 mg/nap) alkalmazták, nem észlelték sem az EPS fokozott jelentkezését, sem az antikolinergikumok alkalmazásának gyakoribbá válását. A kvetiapin azonnal oldódó tabletta hosszú távú hatásosságát a skizofréniás relapszusok megelőzésében nem vizsgálták vak elrendezésű klinikai vizsgálatokban. Skizofréniás betegek részvételével végzett nyílt vizsgálatokban a kvetiapin a terápia folytatásakor hatásosan fenntartotta a klinikai javulást olyan betegeknél, akik kezdeti választ mutattak a kezelésre, ami bizonyos hosszú távú hatásosságra utal. Bipoláris betegség Négy placebokontrollos klinikai vizsgálatban, amelyekben a közepes-súlyos fokú mániás epizódok kezelésére napi legfeljebb 800 mg-os adagban alkalmazott kvetiapint értékelték, két vizsgálatban monoterápiaként, kettőben pedig lítiummal vagy divalproexszel kombinálva, az EPS előfordulásában, illetve az antikolinerg gyógyszerek együttadásában nem volt szignifikáns különbség a kvetiapinnal és placebóval kezelt csoportok között. Két vizsgálatban, amelyekben a kvetiapint monoterápiaként alkalmazták mérsékelt és súlyos mániás epizódok kezelésére 3, illetve 12 héten át, a kvetiapin hatékonyabbnak bizonyult a placebónál a mániás tünetek enyhítésében. Nem állnak rendelkezésre hosszú távú vizsgálatokból származó adatok annak bizonyítására, hogy a kvetiapin hatásosan előzi meg a későbbi mániás vagy depressziós epizódokat. Mániás epizódok kezelésében a kvetiapin divalproexszel vagy lítiummal való 3 és 6 hetes együttes alkalmazására vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő adat, de a kombinációs terápiát a betegek jól tolerálták. A vizsgálatok szerint a hatások a kezelés 3. hetére összeadódnak. Egy második vizsgálatban nem mutattak ki additív hatást a 6. héten. A kvetiapin előző heti átlagos medián dózisa a kezelésre reagálóknál körülbelül 600 mg/nap volt, és a kezelésre reagálóknak körülbelül 85%-a a napi 400 és 800 mg közötti dózistartományban volt. Négy klinikai vizsgálatban, amelyekben 8 héten át bipoláris I vagy bipoláris II zavar közepesen súlyos vagy súlyos depressziós epizódjában szenvedő betegek vettek részt, a 300 mg és 600 mg kvetiapin azonnal oldódó tabletta a vonatkozó végpontok (a MADRS közepes javulása és a válasz, azaz a kiindulási értékhez képest legalább 50%-os javulás a MADRS összpontszámban) tekintetében jelentősen jobb volt a placebónál. A hatás intenzitása tekintetében nem volt különbség a 300 mg és a 600 mg kvetiapin azonnal oldódó tabletta dózisa között. A fenti vizsgálatok közül kettő esetében lefolytatott kiterjesztett fázisban igazolódott, hogy a kvetiapin 300 mg vagy 600 mg azonnal oldódó tabletta alkalmazására reagáló betegek hosszú távú kezelése hatásos volt a placebokezeléshez képest a depressziós tünetek tekintetében, de nem volt hatásos a mániás tünetek vonatkozásában. Két, relapszus-megelőzésre indított klinikai vizsgálatban értékelték a kvetiapin hatását hangulatstabilizáló szerekkel kombinálva mániás, depressziós és kevert epizódok kezelésében. A kombináció minden esetben hatásosabbnak bizonyult a visszaesésig (mániás, kevert vagy depressziós tünetek) eltelt idő tekintetében, mint a hangulatstabilizáló monoterápia. A kvetiapin napi dózisa 400-800 mg volt, amelyet naponta kétszer adagoltak, lítiummal vagy nátrium-valproáttal kombinálva. Egy 6 hetes, randomizált vizsgálat során, amelyben lítium és kvetiapin retard tabletta kombinációját placebo és kvetiapin retard tabletta kombinációjával hasonlították össze akut mániában szenvedő felnőtt betegek kezelésében, az YMRS átlagos javulásában lévő különbség a lítiummal is, illetve a placebóval is kezelt csoportok között 2,8 pont volt, a választ (vagyis az YMRS-ben a kiinduláshoz képest 50%-os javulást) mutatók százalékos arányában mutatkozó különbség pedig 11% (79% a lítiumot is, 68% pedig a placebót is kapó csoportban). Egy hosszú távú (legfeljebb 2 év kezelést tartalmazó) klinikai vizsgálatban, amelyben a kvetiapin hatását a mániás, depressziós vagy kevert epizódok megelőzésében vizsgálták bipoláris I betegségben szenvedőknél, a kvetiapin hatásosabbnak bizonyult a visszaesésig (mániás, kevert vagy depressziós tüntetek) eltelt időtartam meghosszabbítása tekintetében, mint a placebo. Azon betegek száma, akiknél a hangulattal kapcsolatos esemény történt, 91 (22,5%) volt a kvetiapin-csoportban, 208 (51,5%) a placebocsoportban és 95 (26,1%) a lítiummal kezelt csoportokban. Azon betegeknél, akik reagáltak a kvetiapin-terápiára, a kvetiapin-kezelés folytatásához képest a lítiumra váltás eredményei szerint a lítium-kezelés nem növelte a hangulati esemény kiújulásáig eltelt időt. A klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a kvetiapin skizofrénia és mánia esetén napi kétszer alkalmazva is hatásos, annak ellenére, hogy a kvetiapin farmakokinetikai felezési ideje kb. 7 óra. Ezt egy pozitronemissziós tomográfiás (PET) vizsgálatsorozat adatai is alátámasztották, amelyben megállapították, hogy a kvetiapin 5HT2- és D2-receptor blokkoló hatása 12 óráig fennmarad. A 800 mg/napnál nagyobb adagok biztonságosságát és hatásosságát nem értékelték. Klinikai biztonságosság Skizofrénia és bipoláris mánia indikációban végzett rövid távú, placebokontrollos klinikai vizsgálatokban az extrapiramidális tünetek előfordulása hasonló volt a placebónál tapasztalthoz (skizofrénia: 7,8% a kvetiapin és 8,0% a placebo esetén; bipoláris mánia: 11,2% a kvetiapin és 11,4% a placebo esetén). Nagyobb gyakorisággal figyeltek meg extrapiramidális tüneteket kvetiapinnal kezelt betegeknél a placebóval kezeltekhez képest, MDD-vel és bipoláris depresszióval kapcsolatos rövid távú, placebokontrollos klinikai vizsgálatokban. Bipoláris depresszió kezelésében végzett rövid távú, placebokontrollos vizsgálatokban az extrapiramidális tünetek kvetiapin-kezelés mellett 8,9%-ban, míg placebo alkalmazása esetén 3,8%-ban fordultak elő. Major depressziós zavarral kapcsolatos rövid távú, placebokontrollos vizsgálatokban az extrapiramidális tünetek összes incidenciája 5,4% volt a kvetiapin retard tabletta-csoportban és 3,2% a placebocsoportban. Major depressziós zavarban szenvedő idős betegek részvételével végzett rövid távú, placebokontrollos vizsgálatban az extrapiramidális tünetek összes incidenciája 9,0% volt a kvetiapin retard tabletta csoportban és 2,3% a placebocsoportban. Bipoláris depresszió és MDD esetén az egyes nemkívánatos események (pl. akathisia, extrapiramidális megbetegedések, remegés, mozgászavar, dystonia, nyugtalanság, akaratlan izomrángások, pszichomotoros hiperaktivitás, izommerevség) előfordulási aránya egyik kezelési csoportban sem haladta meg a 4%-ot. Rövid távú, fix dózisú (napi 50 mg-tól napi 800 mg-ig), placebokontrollos (3-8 hetes) vizsgálatokban a kvetiapinnal kezelt betegeknél az átlagos testsúlynövekedés a napi 50 mg dózis esetén 0,8 kg, a napi 600 mg dózis esetén 1,4 kg volt (a 800 mg-os napi dózis esetében a testsúlynövekedés kisebb mértékű volt), a placebóval kezelt betegeknél mért 0,2 kg-mal szemben. Azon kvetiapinnal kezelt betegek százalékos aránya, akiknél ?7% testsúlynövekedést mértek a napi 50 mg dózis esetén, 5,3%, a napi 400 mg esetén 15,5% volt (napi 600 és 800 mg esetén a növekedés kisebb mértékű volt), a placebóval kezelt betegeknél tapasztalható 3,7%-kal szemben. Egy 6 hetes, randomizált vizsgálat, amelyben lítium és kvetiapin retard tabletta kombinációját placebo és kvetiapin retard tabletta kombinációjával hasonlították össze akut mániában szenvedő felnőtt betegek kezelésében, azt mutatta, hogy a kvetiapin retard tabletta és a lítium kombinációja több mellékhatást eredményez (63%), mint a placebo és kvetiapin retard tabletta kombinációja (48%). A biztonságossági eredmények az extrapiramidális tünetek magasabb incidenciáját mutatták (16,8% a lítiumot is kapó és 6,6% a placebót is kapó csoportban), és az esetek többségében ez tremor volt (15,6% a lítiumot is kapó és 4,9% a placebót is kapó csoportban). A somnolentia incidenciája magasabb volt a lítium és kvetiapin retard tabletta kombinációját kapó csoportban (12,7%), mint a placebo és kvetiapin retard tabletta kombinációját kapó csoportban (5,5%). Ezenkívül a lítiumot is kapó csoportban kezelt betegek nagyobb százalékánál (8,0%) észleltek (?7%-os) testsúlygyarapodást a kezelés végén, mint a placebót is kapó csoport betegeinél (4,7%). A hosszabb, kiújulás megelőzését értékelő vizsgálatokban volt egy nyílt szakasz (4-36 hetes), amely alatt a betegeket kvetiapinnal kezelték; ezt egy randomizált megvonási szakasz követte, melynek során a betegeket kvetiapin vagy placebokezelésre randomizálták. A kvetiapin-csoportba randomizált betegeknél az átlagos testsúlynövekedés a nyílt szakaszban 2,56 kg volt, a randomizált szakasz 48. hetére pedig 3,22 kg, a nyílt szakasz kiindulási értékéhez képest. A placebocsoportba randomizált betegeknél az átlagos testsúlynövekedés a nyílt szakaszban 2,39 kg volt, a randomizált szakasz 48. hetére pedig 0,89 kg, a nyílt szakasz kiindulási értékéhez képest. A demenciával összefüggő psychosisban szenvedő idős betegeknél elvégzett placebokontrollos vizsgálatokban a cerebrovascularis nemkívánatos események incidenciája 100 betegévenként nem volt magasabb a kvetiapinnal kezelt betegeknél, mint a placebóval kezelteknél. 1,5 × 109/l vagy annál magasabb kiindulási neutrofilszámmal rendelkező betegek bevonásával végzett rövid távú placebokontrollos monoterápiás vizsgálatok során 1,5 × 109/l-nél alacsonyabb neutrofilszám a kvetiapin-csoportban a betegek 1,9%-ánál, a placebocsoportban pedig a betegek 1,5%-ánál fordult elő legalább egyszer. A neutrofilszám >0,5 és <1,0 × 109/l közé történő csökkenésének incidenciája megegyezett (0,2%) a kvetiapinnal és a placebóval kezelt betegek esetében. 1,5 × 109/l vagy annál magasabb kiindulási neutrofilszámmal rendelkező betegek részvételével végzett klinikai (placebokontrollos, nyílt vagy aktív összehasonlító készítményes) vizsgálatok során a kvetiapinnal kezelt betegeknél 1,5 × 109/l-nél alacsonyabb neutrofilszám 2,9%-ban, míg 0,5 × 109/l-nél alacsonyabb neutrofilszám 0,21%-ban fordult elő legalább egyszer. A kvetiapin-kezelés a pajzsmirigyhormonok szintjének dózisfüggő csökkenésével járt. A TSH eltérésének incidenciája a kvetiapin-csoportban 3,2%, a placebocsoportban pedig 2,7% volt. A T3 vagy T4 és a TSH reciprok, potenciálisan klinikailag szignifikáns eltérése ritka volt ezekben a vizsgálatokban, és a pajzsmirigyhormonok szintjének megfigyelt változásai nem vezettek klinikai tünetekkel járó hypothyreoidismushoz. A csökkenés a teljes és a szabad T4-hormonok szintjében a kvetiapin-kezelés első hat hetében érte el a maximumát, és további csökkenést tartós kezelés esetén sem tapasztaltak. A kvetiapin-terápia leállítása az esetek körülbelül 2/3-ában a terápia időtartamától függetlenül fordított hatást eredményezett a teljes és a szabad T4-hormonok szintjében. Szürkehályog/lencsehomály A kvetiapin (200-800 mg/nap) potenciálisan szürkehályogot kiváltó hatását értékelő klinikai vizsgálatban, amelyben a készítményt riszperidonnal (2-8 mg/nap) hasonlították össze skizofréniában vagy skizoaffektív rendellenességben szenvedő betegeknél, a legalább 21 hónapig kezelt betegek körében a megnövekedett lencsehomályt mutató betegek százalékos aránya nem volt magasabb a kvetiapin esetében (4%), mint a riszperidonnál (10%). Gyermekek és serdülők Klinikai hatásosság A kvetiapin hatásosságát és biztonságosságát egy 3 hetes, placebokontrollos vizsgálatban tanulmányozták a mánia kezelésében (284, 10 és 17 év közötti, egyesült államokbeli beteg részvételével). A betegcsoport körülbelül 45%-ában ADHD diagnózisa is fennállt. Végeztek továbbá egy 6 hetes, placebokontrollos vizsgálatot a skizofrénia kezelésével kapcsolatban is (222, 13 és 17 év közötti beteggel). Mindkét vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknél ismert volt a kvetiapinra adott terápiás válasz hiánya. A kvetiapin-kezelést napi 50 mg-mal kezdték, a második napon ezt 100 mg-ra emelték; majd a céldózisra (mánia: 400-600 mg/nap; skizofrénia: 400-800 mg/nap) napi 100 mg-os emelésekkel titrálták fel, napi két- vagy háromszori alkalmazás mellett. A mánia-vizsgálatban az aktív kar YMRS (Young Mania Rating Scale - Young-féle mániaértékelő skála) összpontszáma a kiindulási értékhez képest (aktív mínusz placebo) átlagosan 5,21 ponttal csökkent a napi 400 mg kvetiapint, míg 6,56 ponttal a napi 600 mg kvetiapint szedő csoportban. A responderek aránya (?50%-os javulás a YMRS-pontszámban) 64% volt a napi 400 mg kvetiapint, 58% a napi 600 mg kvetiapint szedő csoportban, és 37% a placebo karon. A skizofrénia vizsgálatában az aktív kar PANSS-összpontszáma a kiindulási értékhez képest (aktív mínusz placebo) átlagosan 8,16 ponttal csökkent a napi 400 mg kvetiapint, míg 9,29 ponttal a napi 800 mg kvetiapint szedő csoportban. Sem az alacsony (400 mg/nap), sem a magas (800 mg/nap) dózisban adott kvetiapin nem volt kedvezőbb a placebónál a terápiás választ mutató betegek százalékos aránya tekintetében, amelyet a PANSS-összpontszám 30%-nál nagyobb csökkenésével definiáltak. Mind a mánia-, mind a skizofrénia-vizsgálatban a magasabb dózisok alacsonyabb válaszarányt eredményeztek. A kvetiapin retard tabletta harmadik, bipoláris mániában szenvedő 10 és 17 év közötti gyermekek és serdülők részvételével folytatott rövid távú, placebokontrollos, monoterápiás vizsgálatában a hatá | 
