Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció: Az oldat átlátszó és színtelen. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Omnitrope 5 mg/1,5 ml oldatos injekció Az oldat milliliterenként 3,3 mg (10 NE) szomatropint tartalmaz* Egy patron 1,5 ml térfogatban 5 mg (15 NE) szomatropint* tartalmaz. Ismert hatású segédanyag: A gyógyszer 9 mg benzil-alkoholt tartalmaz milliliterenként. A benzil-alkohol allergiás reakciót okozhat. Omnitrope 10 mg/1,5 ml oldatos injekció Az oldat ml-enként 6,7 mg (20 NE) szomatropint tartalmaz* Egy patron 1,5 ml térfogatban 10 mg (30 NE) szomatropint* tartalmaz. * genetikailag módosított Escherichia coli törzsben, rekombináns DNS technológiával előállítva A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Omnitrope 5 mg/1,5 ml oldatos injekció dinátrium-hidrogén-foszfát heptahidrát nátrium-dihidrogén-foszfát dihidrát mannit poloxamer 188 benzil-alkohol injekcióhoz való víz Omnitrope 10 mg/1,5 ml oldatos injekció dinátrium-hidrogén-foszfát heptahidrát nátrium-dihidrogén-foszfát dihidrát glicin poloxamer 188 fenol injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok Csecsemők, gyermekek és serdülők - A növekedési hormon nem megfelelő szekréciója miatt bekövetkező növekedési zavarok (növekedési hormon-hiány [growth hormone deficiency], GHD). - Turner-szindrómával társult növekedési zavar. - Krónikus veseelégtelenséggel társult növekedési zavar. - A gesztációs korhoz képest kicsinek (small for gestational age - SGA) született gyermekek/serdülők növekedési zavara (aktuális testmagasság standard deviációs pontszáma [standard deviation score - SDS] < -2,5, a szülői korrigált testmagasság SDS < -1), akiknek születési súlya és/vagy testmagassága -2 SD (standard deviáció) alatti, és akik 4 éves korukra vagy később sem zárkóznak fel kortársaikhoz (növekedési ütem [height velocity - HV] SDS < 0 a megelőző 4 év folyamán). - Prader-Willi-szindróma (PWS) esetén a növekedés és testfelépítés elősegítése. A PWS diagnózisát megfelelő genetikai vizsgálatnak kell alátámasztania. Felnőttek - Felnőttek hormonpótló terápiája kifejezett növekedési hormon-hiány esetén. - Felnőttkorban kezdődő: Ismert, hypothalamus- vagy hypophysis-rendellenesség eredményeként többféle hormonhiánnyal összefüggő súlyos növekedési hormon-hiányban szenvedő betegek, akiknél a hypophysishormonok közül legalább egynek (kivéve a prolaktint) a hiánya áll fenn. Ezen betegeknél megfelelő dinamikus vizsgálatot kell végezni a növekedési hormon-hiány fennállásának vagy kizárásának megállapítására. - Gyermekkorban kezdődő: Azok a betegek, akik veleszületett, genetikai, szerzett vagy idiopathias ok következtében voltak növekedési hormon-hiányosak gyermekkorukban. Gyermekkorban kezdődő GHD-ban szenvedő betegeknél a hossznövekedés befejeződésével újból értékelni kell a beteg növekedési hormon-elválasztási kapacitását. Azoknál a betegeknél, akiknél nagy a valószínűsége a perzisztáló GHD-nak, például veleszületett ok miatt, vagy ha a GHD szekunder módon, valamilyen hypophysis-/hypothalamus-betegség vagy -inzultus következtében áll fenn, akkor a növekedési hormonnal végzett, legalább 4 hétig tartó kezelést követően az inzulinszerű növekedési faktor I (IGF-I) SDS <-2 értéke elegendő bizonyítékul szolgál a GHD egyértelmű jelenlétére. Minden más betegnél az IGF-I meghatározása és egy növekedési hormon-stimulációs teszt elvégzése szükséges. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A diagnózis felállítását, a szomatropin-terápia kezdeményezését és ellenőrzését olyan orvosnak kell végeznie, aki megfelelően képzett és tapasztalt a növekedési zavarokban szenvedő betegek diagnózisának felállításában és kezelésében. Adagolás Gyermekek és serdülők Az adagolást és alkalmazást egyedileg kell meghatározni. Gyermekek és serdülők növekedési zavara a növekedési hormon elégtelen szekréciója következtében Szokásos dózisa 0,025-0,035 mg/testtömegkilogramm/nap vagy 0,7-1,0 mg/testfelület m2/nap. Ennél nagyobb adagok alkalmazása is ismert. Amikor a gyermekkori GHD serdülőkorban is perzisztál, akkor a teljes testi kifejlődés (például testösszetétel, csonttömeg) elérése érdekében folytatni kell a kezelést. Monitorozáshoz a T-score>-1 (amelyet a kettős energiájú röntgen-abszorpciometriával meghatározott, a nemet és etnikumot figyelembe vevő, az átlagos felnőttkori maximális csonttömeghez standardizálva adnak meg) értéke által meghatározott maximális csonttömeg elérése alkalmazható, ami egyben az egyik terápiás célkitűzés is ebben az átmeneti időszakban. Az adagolással kapcsolatos útmutatásért lásd az alábbi, felnőttekre vonatkozó részt. Prader-Willi-szindróma, a növekedés és testépítés elősegítése gyermekeknél és serdülőknél Szokásos ajánlott dózisa 0,035 mg/testtömegkilogramm/nap vagy 1,0 mg/testfelület m2/nap. A napi adag nem haladhatja meg 2,7 mg-ot. Nem kezelhetők azok a gyermekek és serdülők, akiknél az éves növekedési ráta kisebb mint 1 cm és az epifízisek záródóban vannak. Turner-szindróma okozta növekedési zavar Ajánlott dózisa 0,045-0,050 mg/testtömegkilogramm/nap vagy 1,4 mg/testfelület m2 /nap. Növekedési zavar krónikus veseelégtelenség esetén Szokásos ajánlott dózisa 0,045-0,050 mg/testtömegkilogramm/nap (1,4 mg/testfelület m2/nap). Nagyobb adagok alkalmazása is szükségessé válhat, amennyiben a növekedési sebesség túl lassú. Hathavi kezelés után dóziskorrekció válhat szükségessé (lásd 4.4 pont). A gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekek növekedési zavara (SGA) Az ajánlott dózis 0,035 mg/testtömegkilogramm/nap (1 mg/testfelület m2/nap) a végső testmagasság eléréséig (lásd 5.1 pont). A kezelést a terápia első éve után be kell fejezni, ha a növekedési sebesség SDS +1 alatt van. A kezelést akkor is meg kell szakítani, ha a növekedés üteme < 2 cm/év és, ha szükséges, igazolni kell, hogy az epifízis fugák záródása tekintetében a csontkor meghaladja lányoknál a 14, fiúknál a 16 évet. Adagolási javaslatok gyermekeknél és serdülőknél Javallat mg/testtömegkilogramm/nap mg/testfelület-m2/nap Növekedési hormon-hiány gyermekeknél 0,025 - 0,035 0,7 - 1,0 Prader-Willi-szindróma gyermekeknél 0,035 1,0 Turner-szindróma 0,045 - 0,050 1,4 Krónikus veseelégtelenség 0,045 - 0,050 1,4 Gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekek/serdülők (SGA) 0,035 1,0 Növekedési hormon-hiány felnőtt betegeknél Azoknál a betegeknél, akik a gyermekkori GHD-t követően is folytatják a növekedési hormon alkalmazását, a terápia újrakezdéséhez ajánlott adag 0,2-0,5 mg/nap. Az adagot a beteg egyéni igényeinek megfelelően, fokozatosan kell emelni vagy csökkenteni, alapul véve a beteg IGF-I koncentrációját. Felnőttkorban kezdődő GHD esetén a kezelést alacsony dózissal, 0,15-0,3 mg napi adaggal kell kezdeni. Az adagot a beteg egyéni igényeinek megfelelően, fokozatosan kell emelni, alapul véve a beteg IGF-I koncentrációját. A kezelés célja mindkét esetben az, hogy az inzulinszerű növekedési faktor 1 (IGF-I) szérumkoncentrációi az életkorral korrigált értékekhez képest 2 SDS-n belül legyenek. A kezelés megkezdésénél normál IGF-I koncentrációval rendelkező, 2 SDS-t el nem érő betegeknek az IGF-I normálértékének felső határáig kell a növekedési hormont adagolni. A klinikai válasz és a mellékhatások szintén használhatók a dózistitrálás útmutatójaként. Ismeretes, hogy vannak olyan GHD-s betegek, akiknél a jó klinikai válasz ellenére nem normalizálódik az IGF-I szintje, éppen ezért nem szükséges náluk az adag emelése. A napi fenntartó adag ritkán haladja meg az 1,0 mg-ot. A nőknek magasabb dózisra lehet szükségük, mint a férfiaknak, akiknél idővel megnövekedett IGF-I érzékenység tapasztalható. Ez azzal a veszéllyel jár, hogy a nők, különösen akik orális ösztrogén terápiában részesülnek, alulkezeltek, míg a férfiakat túldozírozzák. A növekedési hormon pontos adagolását ezért 6 havonta ellenőrizni kell. Mivel a növekedési hormon normál fiziológiás termelődése általában az életkorral csökken, a szükséges terápiás adag redukálódhat. Különleges betegcsoportok Idősek 60 év feletti betegeknél a kezelést 0,1-0,2 mg/nap adaggal kell kezdeni, amelyet aztán a beteg egyedi igényeihez igazodva, lassan kell növelni. A legkisebb hatásos adagot kell alkalmazni. Ezeknél a betegeknél a fenntartó dózis ritkán haladja meg a 0,5 mg/nap értéket. Az alkalmazás módja Az injekciót szubkután kell beadni, és a beadás helyét a lipoatrophia elkerülése céljából változtatni kell. A gyógyszer alkalmazására és kezelésére vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Tilos szomatropin alkalmazása, ha bizonyíték van valamilyen tumor aktivitására. Bármilyen intracranialis tumornak inaktívnak kell lennie, továbbá a GH-kezelés csak a tumor-ellenes terápia befejezését követően kezdhető el. Ha bizonyíték van a tumor növekedésére, akkor a kezelést be kell fejezni. Tilos szomatropin alkalmazása a növekedés elősegítésére záródott epifízisű gyermekek esetén. Nyílt szívműtétet, hasi műtétet, politraumát, akut légzési elégtelenséget vagy hasonló állapotokat követően fellépő komplikációk esetén, vagy hasonló akut kritikus betegségben szenvedő betegeknél tilos szomatropin-kezelést alkalmazni (hormonpótló terápiában résztvevő betegekre vonatkozóan lásd 4.4 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Az ajánlott maximális napi dózist nem szabad meghaladni (lásd 4.2 pont). Nyomonkövethetőség A biológiai készítmények könnyebb nyomonkövethetősége érdekében az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell dokumentálni. Hypoadrenalismus A szomatropin-kezelés bevezetése a 11ßHSD-1 gátlásához és a szérum kortizol koncentrációjának csökkenéséhez vezethet. A szomatropinnal kezelt betegeknél a korábban nem diagnosztizált centrális (másodlagos) hypoadrenalismus manifesztálódhat, és glükokortikoid pótlás válhat szükségessé. Ezenkívül a korábban diagnosztizált, hypoadrenalismus miatt kezelt, glükokortikoid pótló terápiában részesülő betegeknél a szomatropin-kezelés megkezdését követően (lásd 4.5 pont) megnövelhető a fenntartó- vagy a stresszdózis. Orális ösztrogén terápiával való együttes alkalmazás Ha a szomatropinnal kezelt nő orális ösztrogén terápiában részesül, az Omnitrope dózisát növelni kell, hogy a szérum IGF-1-szintje a normál életkor szerinti tartományban maradjon. Ezzel szemben, ha a szomatropinnal kezelt nő megszakítja az orális ösztrogén terápiát, lehet, hogy az Omnitrope dózisát csökkenteni kell, a növekedési hormon felesleg és/vagy a mellékhatások kialakulásának megelőzésére (lásd 4.5 pont). Inzulinérzékenység A szomatropin csökkentheti az inzulinérzékenységet. Diabetes mellitusban szenvedő betegeknél a szomatropin-kezelés megkezdése után az inzulin adagjának módosítása válhat szükségessé. Diabeteses, glükózintoleranciás vagy a diabétesszel kapcsolatban bármilyen más rizikófaktorral rendelkező beteget fokozott figyelemmel kell kísérni a szomatropinnal végzett kezelés során. Pajzsmirigyfunkció A növekedési hormon fokozza a pajzsmirigyen kívül történő T4-T3 átalakulást, amely a szérum T4 csökkenését és a szérum T3 koncentráció növekedését eredményezheti. Mindeközben a perifériás pajzsmirigy hormonszintek az egészséges egyénekre vonatkozó referenciatartományon belül maradtak. Subclinicus hypothyreosisban szenvedő betegeknél elméletileg hypothyreosis fejlődhet ki. Éppen ezért a pajzsmirigyfunkciót minden betegnél figyelemmel kell kísérni. Standard hormonpótló kezelésben részesülő, hypopituitarismusban szenvedő betegeknél a növekedési hormon pajzsmirigyfunkcióra kifejtett potenciális hatását fokozott figyelemmel kell kísérni. Neoplasiák Malignus betegség kezelésekor másodlagosan jelentkező növekedési hormon-elégtelenségben az esetleges relapszus jeleire figyelni kell. Gyermekkori rákbetegségek túlélőinél második daganat kialakulásának fokozott kockázatáról számoltak be az első daganatot követően szomatropinnal kezelt betegek esetében. Azoknál a betegeknél, akiket az első daganat miatt a fej besugárzásával kezeltek, az intracranialis tumorok, különösen a meningeomák voltak a leggyakoribb második daganatok. Epiphyseolysis capitis femoris (combcsontfej epiphyseolysise) Endokrin zavarokban szenvedő betegeknél, beleértve a növekedésihormon-elégtelenséget is, a csípőízületi epiphyseolysis kialakulása gyakoribb, mint az átlag népességnél. Ezért szomatropinkezelésben részesülő betegeknél fellépő sántításnál orvosi kivizsgálásra van szükség. Benignus intracranialis hypertensio Erős vagy visszatérő fejfájás, látászavarok, hányinger és/vagy hányás esetén szemfenékvizsgálat javasolt az esetlegesen kialakult papilla-ödéma miatt. Igazolt papilla-ödéma esetén a jóindulatú intracranialis hypertensio diagnózisára gondolni kell, és ha szükséges, a növekedési hormon-kezelést fel kell függeszteni. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték, hogy specifikus javaslatot lehessen adni a növekedési hormon-kezelés folytatására, ha az intracranialis hypertensio megszűnt. Ha a növekedési hormon-kezelést újra indítják, az intracranialis hypertensio tüneteinek jelentkezését figyelemmel kell kísérni. Leukaemia Leukaemiáról számoltak be kevés számú, olyan növekedési hormon-hiányos betegnél, akiknek egy részét szomatropinnal kezelték. Ugyanakkor nincs bizonyíték arra, hogy a leukaemia incidenciája megnő azoknak a növekedési hormont kapó betegeknek a körében, akiknek egyébként nincsenek hajlamosító tényezőiük. Antitestek A betegek egy kis hányadánál Omnitrope elleni antitestek képződhetnek. Az Omnitrope antitestképződést váltott ki a betegek körülbelül 1%-ánál. Ezeknek az antitesteknek a kötődési képessége alacsony, és nem befolyásolja a növekedés ütemét. A szomatropin elleni antitestek vizsgálatát el kell végezni minden olyan betegnél, akinél másképpen nem magyarázható a terápiára adott válasz hiánya. Pancreatitis Bár előfordulása ritka, pancreatitisre kell gyanakodni, ha hasi fájdalom jelentkezik szomatropinkezelésben részesülő betegeknél, különösen gyermeknél. Scoliosis A szomatropinnal kezelt betegek bizonyos csoportjainál már ismeretes, hogy a scoliosis gyakrabban fordul elő. Továbbá, gyermekeknél a gyors növekedés a scoliosis progresszióját okozhatja. A szomatropin nem súlyosbította és nem tette gyakoribbá a scoliosist. A kezelés alatt a scoliosis jeleit monitorozni kell. Akut, kritikus megbetegedés A felépülés időszakában alkalmazott szomatropin hatását 522 olyan, kritikus betegségben szenvedő felnőtt beteg bevonásával végzett, két placebokontrollos vizsgálatban értékelték, akiknél nyílt szívműtétet, hasi műtétet, politraumát, illetőleg akut légzési elégtelenséget követően komplikációk léptek fel. A halandóság magasabb volt azoknál a betegeknél, akiket napi 5,3 vagy 8 mg szomatropinnal kezeltek, mint a placebóval kezelteknél (42%, illetve 19%). Következésképpen, az ilyen betegek nem kezelhetők szomatropinnal. Mivel az akut kritikus betegségben szenvedő betegek növekedési hormon-pótlásának biztonságosságáról nem áll rendelkezésre információ, ezért ezeknél a betegeknél a kezelés előnyeit mérlegelni kell annak potenciális kockázatával szemben. Minden betegnél, akinél hasonló vagy más akut, kritikus betegség lép fel, a szomatropin-kezelés előnyeit és kockázatait mérlegelni kell. Idősek 80 év feletti betegek kezelésével kapcsolatban kevés tapasztalat áll rendelkezésre. Az idősek érzékenyebbek lehetnek az Omnitrope hatására, ezért gyakrabban alakulhatnak ki mellékhatások. Prader-Willi-szindróma A Prader-Willi-szindróma (PWS) kezelését mindig kalóriaszegény diétával kell összehangolni. Fatális kimenetelről szóló jelentések érkeztek növekedési hormon alkalmazásával kapcsolatban Prader-Willi-szindrómában (PWS) szenvedő gyermekek körében, akiknél az alábbi egy vagy több kockázati tényező állt fenn: súlyos elhízás (akiknél a testtömeg/testmagasság aránya meghaladja a 200%-ot), a kórtörténetben szereplő légzéskárosodás vagy alvási apnoe vagy azonosítatlan légúti fertőzés. Prader-Willi-szindrómában (PWS) szenvedő betegek, akiknél egy vagy több kockázati tényező jelen van fokozottabban veszélyeztetettek. A szomatropin-kezelés megkezdése előtt, a Prader-Willi-szindrómás (PWS) betegeket felső légúti obstrukció, alvási apnoe és légúti fertőzések irányában ki kell vizsgálni. Amennyiben a felső légúti obstrukció vizsgálata során patológiás elváltozásokat figyelnek meg, akkor a növekedési hormonnal végzett terápia elkezdése előtt, a légzéssel kapcsolatos probléma kezelése és megoldása érdekében a gyermeket fül-orr-gégész szakorvoshoz kell utalni. Az alvási apnoét a növekedési hormon-terápia megkezdése előtt szakmailag elfogadott módszerekkel, például polysomnographiával vagy éjszakai oxymetriával fel kell mérni, és alvási apnoe gyanúja esetén a beteget megfigyelés alatt kell tartani. Ha a szomatropin-terápia során felső légúti obstrukció tünetei jelentkeznek (beleértve a horkolás megjelenését vagy fokozódását), a kezelést meg kell szakítani és új fül-orr-gégészeti vizsgálatot kell végezni a betegen. Minden Prader-Willi-szindrómás (PWS) betegnél ki kell zárni az alvási apnoét, illetve apnoe gyanúja esetén a beteget monitorozni kell. A betegeknél folyamatosan monitorozni kell a légúti fertőzés jeleit, a fertőzést a lehető leghamarabb diagnosztizálni és agresszíven kezelni kell. Növekedési hormon-kezelés előtt és alatt a testtömeget minden Prader-Willi-szindrómás (PWS) betegnél hatékony módszerrel kontrollálni kell. A felnőttek, illetve a PWS-ben szenvedő betegek hosszú távú kezeléséről kevés tapasztalat áll rendelkezésre. A gesztációs korhoz viszonyítva kicsinek születettek (SGA) A gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekek/serdülők esetén a növekedési zavart magyarázó egyéb egészségügyi okokat a kezelés előtt ki kell zárni. Gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekek/serdülők (SGA) kezelésének megkezdése előtt, majd azt követően évenként mérni kell az éhgyomri inzulin- és a vércukorszintet. Azoknál a betegeknél, akiknél a diabetes mellitus kockázata fokozott (családi előzmény, elhízás, súlyos inzulinrezisztencia, acanthosis nigricans) orális glükóztolerancia tesztet (OGTT) kell végezni. Ha a diabetes nyilvánvaló, növekedési hormon nem adható. A kezelés elkezdése előtt és azt követően évenként kétszer ajánlott az IGF-I szint mérése a gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekeknél/serdülőknél (SGA). Ha az ismételt mérésnél az IGF-I szint meghaladja a referencia korra és pubertás státuszra vonatkoztatott +2 SD értéket, az IGF-I / IGFBP-3 arányt lehet a dózisbeállításnál figyelembe venni. Kevés a tapasztalat a gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekek (SGA) pubertás kezdetéhez közeli időszakában elkezdett kezeléséről. Ezért a pubertás kezdetéhez közel nem ajánlatos a kezelés megindítása. Silver-Russel szindrómás betegek növekedési hormon-kezeléséről kevés tapasztalat áll rendelkezésre. A növekedési hormonnal kezelt, gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermek/serdülők (SGA) már elért testmagasság-növekedése elveszhet, ha a kezelést a végső testmagasság elérése előtt abbahagyják. Krónikus veseelégtelenség Krónikus veseelégtelenségben a kezelés megkezdése előtt a normálérték 50%-a alatt kell lennie a vesefunkciónak. A növekedési zavar igazolásához a növekedési ütemet a kezelés megkezdése előtt egy éven át figyelemmel kell kísérni. Ezen időszak alatt a veseelégtelenség konzervatív kezelését (mely magában foglalja az acidosis, a hyperparathyreosis, valamint a tápláltsági állapot ellenőrzését) el kell kezdeni, és a kezelés időtartama alatt mindvégig folytatni kell. Vesetranszplantáció esetén a kezelést abba kell hagyni. Az Omnitrope készítménnyel kezelt, krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek végső testmagasságára vonatkozó adatok ezidáig nem állnak rendelkezésre. Omnitrope 5 mg/1,5 ml oldatos injekció benzil-alkoholt tartalmaz: Ez a gyógyszer 9 mg benzil-alkoholt tartalmaz milliliterenként. A benzil-alkohol allergiás reakciókat okozhat. Újszülöttek esetében a benzil-alkohol intravénás alkalmazása összefüggésbe hozható súlyos nemkívánatos eseményekkel és halállal (zihálás szindróma). A benzil-alkohol toxicitást okozó legalacsonyabb mennyisége nem ismert. Tájékoztassa a szülőket vagy a törvényes gondviselőt, hogy kisgyermekeknél (3 évesnél fiatalabbaknál) egy hétnél hosszabb ideig ne alkalmazzák orvos vagy gyógyszerész engedélye nélkül. Tájékoztassa a terhes vagy szoptató betegeket, hogy a nagy mennyiségű benzil-alkohol felhalmozódhat a szervezetükben és mellékhatásokat okozhat (úgynevezett "metabolikus acidózist"). Tájékoztassa a máj- vagy vesebetegségben szenvedő betegeket, hogy nagy mennyiségű benzil-alkohol felhalmozódhat a szervezetükben és mellékhatásokat okozhat (úgynevezett "metabolikus acidózist"). Nátriumtartalom. A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz milliliterenként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Az Omnitrope nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.9 Túladagolás Tünetek: Az akut túladagolás először hypoglykaemiát, azt követően pedig hyperglykaemiát eredményezhet. A hosszan tartó túladagolás a növekedési hormon-többlet ismert hatásaival megegyező tüneteket eredményezhet. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Glükokortikoidok egyidejű alkalmazása gátolja az Omnitrope növekedést serkentő hatását. Az ACTHhiányban szenvedő betegeknél a glükokortikoid pótló terápia megfelelő beállításáról kell gondoskodni, hogy a növekedés gátló hatás ne érvényesüljön. A növekedési hormon csökkenti a kortizon kortizollá való átalakulását, és manifesztálhatja a korábban nem diagnosztizált centrális hypoadrenalismust vagy hatástalaníthatja az alacsony glükokortikoid helyettesítő dózisokat (lásd 4.4 pont). Az orális ösztrogénpótló terápiában részesülő nőknél a terápiáscél eléréséhez nagyobb adag növekedési hormonra lehet szükség (lásd 4.4 pont). Növekedési hormon-elégtelenségben szenvedő felnőtteken végzett interakciós vizsgálat adatai szerint, a szomatropin adagolása növelheti a citokróm P450 izoenzimek által metabolizált vegyületek clearance-ét. A citokróm P450 3A4 által metabolizált vegyületek clearance-e (pl. nemi hormonok, kortikoszteroidok, görcsgátlószerek és ciklosporin) nagymértékben megnőhet, ezen vegyületek alacsonyabb plazmaszintjét eredményezve. Klinikai jelentősége nem ismeretes. A diabetes mellitusban, illetőleg pajzsmirigy-rendellenességben szenvedő betegekre vonatkozóan lásd még a 4.4 pontot, az orális ösztrogénpótló kezelésben részesülő betegekre vonatkozóan a 4.2 pontot. 6.2 Inkompatibilitások Kompatibilitási vizsgálatok hiányában ez a gyógyszer nem keverhető más gyógyszerekkel. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások a. A biztonságossági profil összefoglalása A növekedési hormon-hiányban szenvedő betegekre jellemző az extracelluláris volumenhiány. A szomatropinkezelés megkezdésével ez a deficit igen gyorsan helyreáll. Nagyon gyakoriak a folyadékretencióval kapcsolatos mellékhatások, mint a perifériás ödéma és az arthralgia; a musculoskeletalis merevség, a myalgia és a paraesthesia gyakori.Ezek a kezelés első hónapjaiban megjelenő mellékhatások általában enyhék, közepes fokúak, majd spontán módon vagy a dózis csökkentésével megszűnnek. Ezen mellékhatások előfordulási gyakorisága összefügg az alkalmazott dózissal, valamint a beteg életkorával, és valószínűleg fordítottan arányos a növekedési hormon-hiány kialakulásának időpontjával. Az Omnitrope antitestképződést váltott ki a betegek 1%-ánál. Ezeknek az antitesteknek a kötődési képessége alacsony volt, és kialakulásuk nem járt klinikai változásokkal, lásd 4.4 pont. b. A mellékhatások táblázatos felsorolása Az 1. táblázat mutatja be a mellékhatásokat szervrendszerek és a következő gyakorisági kategóriák szerint osztályozva: nagyon gyakori (?1/10); gyakori (?1/100 - <1/10); nem gyakori (?1/1000 - <1/100); ritka (?1/10 000 - <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) a jelzett állapotok mindegyikére vonatkozóan. 1. táblázat Szervrendszeri kategória Gyakoriság Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat) Nem gyakori: Leukaemia†7 Nem ismert: Leukaemia†8,9,10,11 Endokrin betegségek és tünetek Nem ismert: Pajzsmirigy alulműködése (hypothyreosis)** Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nem ismert: II. típusú diabetes mellitus Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Paraesthesia*, jóindulatú koponyaűri nyomásfokozódás5, carpalis alagút szindróma12 Nem ismert: Jóindulatú koponyaűri nyomásfokozódás1,2,3,4,6 Nem ismert: Fejfájás** A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori: Bőrkiütés**, csalánkiütés** Nem gyakori: Viszketés** A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori: Arthralgia* Gyakori: Myalgia*, musculoskeletalis merevség* A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Nem gyakori: Gynaecomastia** Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nagyon gyakori: Az injekció beadásának helyén fellépő reakció$, perifériás oedema* Nem ismert: Arc-oedema* Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Nem ismert: A vér kortizolszintje csökkent‡ összefüggésben áll az alkalmazott dózissal és a betegek életkorával, és valószínűleg fordított relációban van a betegek életkorával a növekedésihormon-hiány fellépésekor. **A forgalomba hozatalt követően azonosított gyógyszermellékhatás (ADR). $ Az injekció beadási helyén fellépő átmeneti reakciókról számoltak be gyermekeknél. ‡ A klinikai jelentőség nem ismert. † Növekedésihormon-hiányban szenvedő, szomatropinnal kezelt gyermekeknél számoltak be róla, de az incidencia hasonlónak tűnik, mint a növekedésihormon-hiányban nem szenvedő gyermekeknél. c. Egyes kiválasztott mellékhatások leírása Csökkent szérumkortizolszint Beszámoltak arról, hogy a szomatropin csökkenti a szérum kortizolszintjét, amely valószínűleg a szállítófehérjék befolyásolása vagy a megnövekedett hepaticus clearance révén jön létre. Ezen felfedezés klinikai jelentősége korlátozott lehet. Ugyanakkor a terápia megkezdése előtt a kortikoszteroid-pótló kezelést optimalizálni kell. Prader-Willi-szindróma A forgalomba hozatalt követően beszámoltak Prader-Willi-szindrómában szenvedő, szomatropinnal kezelt betegeknél a hirtelen halál ritka eseteiről, bár ok-okozati összefüggést nem igazoltak. Leukaemia Leukaemiás eseteket (ritkán vagy nagyon ritkán) jelentettek növekedésihormon-hiányos, szomatropinnal kezelt gyermekeknél, valamint szerepeltek ilyen esetek a forgalomba hozatalt követő alkalmazással kapcsolatos adatok között. Ugyanakkor nincs bizonyíték a leukaemia fokozott kockázatára hajlamosító tényezők, például az agyi vagy koponya-besugárzás hiányában. Epiphyseolysis capitis femoris és Legg-Calvé-Perthes-kór Epiphyseolysis capitis femorisról és Legg-Calvé-Perthes-kórról számoltak be GH-val kezelt gyermekeknél. Epiphyseolysis capitis femoris gyakrabban fordul elő endokrin betegségekben, míg a Legg-Calvé-Perthes-kór alacsony növésnél gyakoribb. Ugyanakkor nem ismert, hogy ez a két kórkép gyakoribb-e vagy sem a szomatropinnal történő kezelés alatt. Ezekre a diagnózisokra gondolni kell olyan gyermekeknél, akiknél csípő- vagy térdízületi diszkomfort vagy fájdalom áll fenn. Egyéb gyógyszermellékhatások Az egyéb gyógyszermellékhatások a szomatropin gyógyszerosztály hatásainak tekinthetők, mint például a csökkent inzulinérzékenység okozta lehetséges hyperglykaemia, csökkent szabadtiroxin-szint és a benignus intracranialis hypertensio. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az . Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Hypophysis elülső lebenyének hormonjai és analógjai, ATC kód: H01AC01. Az Omnitrope hasonló biológiai gyógyszer. Részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség honlapján (http://www.ema.europa.eu) érhető el. Hatásmechanizmus A szomatropin hatékony metabolikus hormon, mely fontos szerepet játszik a zsírok, szénhidrátok és proteinek metabolizmusában. Elégtelen endogén növekedési hormonnal rendelkező gyermekeknél a szomatropin stimulálja a lineáris növekedést és fokozza a növekedési ütemet. Mind felnőtteknél, mind gyermekeknél a szomatropin normális testösszetételt tart fent azáltal, hogy növeli a nitrogén retenciót, stimulálja a vázizomzat növekedését, illetve mobilizálja a test zsírkészletét. Főleg a viscerális zsírszövetek reagálnak a szomatropinra. A hangsúlyozott lipolízis mellett, a szomatropin csökkenti a trigliceridek zsírraktárakba való felvételét. Az IGF-I (Inzulin-like Growth Factor I), valamint az IGFBP3 (Insulin-like Growth Factor-Binding Protein 3) szérumszintet a szomatropin emeli. Ezenkívül még az alábbi hatások mutathatók ki: Farmakodinámiás hatások Zsírmetabolizmus A szomatropin indukálja a máj LDL-koleszterin receptorait, és hatással van a szérumlipidek és lipoproteinek profiljára. A szomatropin alkalmazása növekedési hormon-elégtelenségben szenvedő betegeknél, általában a szérum LDL és az apolipoprotein B csökkenését eredményezi. A szérum összkoleszterin tartalmának csökkenése is megfigyelhető. Szénhidrát metabolizmus A szomatropin növeli az inzulinszintet, de az éhgyomri vércukorszint általában változatlan. Hypopituiter gyermekeknél éhgyomri hipoglikémia tapasztalható. A szomatropin az előbbi jelenséget visszafordítja. Víz és ásványianyag metabolizmus A növekedési hormon-elégtelenség a plazma és az extracelluláris térfogat csökkenésével jár. Mindkettő gyorsan megnő a szomatropin-kezelést követően. A szomatropin indukálja a nátrium, kálium és a foszfor retencióját. Csontmetabolizmus A szomatropin stimulálja a csontozat turnoverét. A szomatropin hosszú távú alkalmazása az osteopeniában szenvedő növekedési hormon-hiányos betegeknél a csontozat ásványianyag tartalmának és sűrűségének a növekedését eredményezi a teherviselő pontoknál. Fizikai kapacitás Az izomerő és a fizikai erőnlét tartós szomatropin-kezelés során jelentősen javul. A szomatropin a szív teljesítőképességét szintén növeli, noha a mechanizmus, melynek révén ez megvalósul, még nem teljesen tisztázott. Ehhez a hatáshoz a perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkenése hozzájárulhat. Klinikai hatásosság és biztonságosság Klinikai vizsgálatokban a gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekeket/serdülőket (SGA) napi 0,033, ill. 0,067 mg/testtömegkilogrammos adaggal kezeltek a végleges testmagasság eléréséig. Ötvenhat, folyamatosan kezelt, és a végleges testmagasságot elért (vagy ahhoz közeli) betegben a kezdeti magasságtól kiindulva az átlagos változás +1,90 SDS (0,033 mg/testtömegkilogramm/nap) és +2,19 SDS (0,067 mg/testtömegkilogramm/nap) volt. Szakrodalmi adatok szerint a kezeletlen gesztációs korhoz képest kicsinek született (SGA), korai spontán növekedést nem mutató gyermekek/serdülők késői növekedése 0,5 SDS. Forgalomba hozatal utáni vizsgálat tapasztalatai: A Sandoz cég az Omnitrope forgalomba hozatalát követően 2006 és 2020 között 11 európai országban, Észak-Amerikában, Kanadában, Ausztráliában és Tajvanban önkéntesen folytatott le egy 3. kategóriájú PASS (post-authorisation safety study) nemzetközi, beavatkozással nem járó, kontroll nélküli, longitudinális, nyílt, többközpontú vizsgálatot, amelyet arra terveztek, hogy rögzítse a biztonságossági és hatásossági adatokat az Omnitrope készítménnyel különféle indikációkban kezelt 7359 pediátriai betegnél. A gyermek és serdülő betegeknél a főbb indikációk a következők voltak: GHD (növekedési hormonhiánya) (57,9%), SGA (gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermek) (26,6%), TS (Turner-szindróma) (4,9%), ISS (idiopathiás alacsonynövés) (3,3%), PWS (Prader-Willi-szindróma) (3,2%) és CRI (1,0%). A legtöbb beteg (86,0%) korábban nem részesült rhGH-kezelésben. Minden indikációban az Omnitrope-kezeléssel gyaníthatóan ok-okozati összefüggésbe hozható leggyakoribb nemkívánatos mellékhatások a következők voltak: fejfájás (1,6%), fájdalom az injekció beadásának helyén (1,1%), haematoma az injekció beadásának helyén (1,1%) és ízületi fájdalom (arthralgia) (0,6%), amely adatokat 7359 pediátriai beteg értékeléséből nyertek (Safety Analysis Set, SAF - biztonságossági értékelés populációja). Az Omnitrope-kezeléssel összefüggésbe hozható nemkívánatos mellékhatások nagyrésze várható volt az alkalmazási előírás alapján, valamint ismert volt az ilyen típusú molekulák (GH) esetében. A legtöbb nemkívánatos mellékhatás intenzitása enyhe vagy mérsékelt volt. A hatásossági eredmények, amelyeket 6589 pediátriai beteg értékeléséből nyertek (EFF, azaz hatásossági populáció, amelyben 5671 beteg korábban nem részesült rhGH-kezelésben, 915 beteg korábban részesült és 3 betegnél hiányoztak a korábbi kezelésre vonatkozó információk), azt mutatják, hogy az Omnitrope-kezelés hatásos volt és jelentős mértékű felzárkózást idézett elő a növekedésben, ami összhangban áll a más jóváhagyott rhGH-gyógyszerekkel folytatott megfigyeléses vizsgálatok jelentett eredményeivel: a medián testmagasság SDS-értéke, standard deviációs pontszáma (median H SDS) hatékonyan növekedett -2,64 kiindulási értékről -1,97 értékre 1 év elteltével, és -0,98 értéket ért el 5 éves Omnitrope-kezelést követően a korábban kezelést nem kapott betegeknél, míg a korábbi kezelésben már részesült betegeknél a medián testmagasság SDS-értéke (median H SDS) -1,49 kiindulási értékről -1,21 értékre növekedett 1 év elteltével és -0,98 értékre 5 éves Omnitrope-kezelést követően. A 6589 fős hatásossági populációból 1628 beteg (24,7%) érte el a végső magassági értéket az orvosi értékelés alapján (naive:1289/5671, 22,7%); korábban rhGH-kezelést kapott: 338/915, 36,9%). A medián (terjedelme) végső testmagasság SDS-értéke (final H SDS) a korábbi rhGHkezelésben nem részesülteknél -1,51 (-9,3 és 2,7 között) volt, míg a korábbi rhGH-kezelésben részesülteknél -1,43 (-8,7 és 2,1 között) volt. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A szubkután alkalmazott szomatropin biohasznosulása körülbelül 80%, mind az egészséges egyéneknél, mind a növekedési hormon-hiányban szenvedő betegeknél. Az Omnitrope 5 mg/1,5 ml oldatos injekció 5 mg szubkután dózisa 72 ± 28 µg/l-es Cmax értéket eredményez, a tmax átlagos értéke pedig 4,0 ± 2,0 óra. Az Omnitrope 10 mg/1,5 ml oldatos injekció 5 mg szubkután dózisa 74 ± 22 µg/l-es Cmax értéket eredményez, a tmax átlagos értéke pedig 3,9 ± 1,2 óra. Elimináció A szomatropin átlagos felezési ideje, intravénás adagolást követően, növekedési hormonelégtelenségben szenvedő felnőtteknél körülbelül 0,4 óra. Az Omnitrope 5 mg/1,5 ml, Omnitrope 10 mg/1,5 ml oldatos injekció szubkután alkalmazását követően azonban 3 órás felezési idő érhető el. A megfigyelhető különbség valószínűleg a szubkután alkalmazást követő, az injekció beadásának helyéről való lassú felszívódás eredménye. Különleges betegcsoportok A szomatropin abszolút biohasznosulása a szubkután alkalmazást követően férfiaknál, illetve nőknél hasonlónak tűnik. Különböző rasszok, gyermekek és időskorúak, valamint vese-, máj- vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazott szomatropin farmakokinetikájáról ismereteink hiányosak vagy nem állnak rendelkezésre. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Az Omnitrope-pal végzett vizsgálatok során szubakut toxicitásra, valamint a lokális toleranciára vonatkozó klinikailag releváns hatást nem figyeltek meg. Egyéb, a szomatropinnal történt általános toxicitási, lokális tolerancia és reprodukciós toxicitási vizsgálatok klinikailag releváns hatást nem igazoltak. A génmutációra és kromoszóma rendellenesség indukciójára vonatkozó, szomatropinnal in vitro és in vivo végzett genotoxicitási vizsgálatok negatív eredményt mutattak. Tartósan szomatropinnal kezelt betegeknél, egy in vitro vizsgálat során, a bleomicin hatóanyagú radiomimetikus gyógyszer alkalmazását követően vett vérmintából a limfociták vizsgálata fokozott kromószómatörékenységet mutatott. A megfigyelés klinikai jelentősége nem ismeretes. Egy másik, a szomatropinnal végzett vizsgálat során a hosszan tartó szomatropin-kezelésben részesült betegek limfocitáiban a kromoszóma-abnormalitás fokozódását nem igazolták. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 1,5 ml oldat (színtelen, I-es típusú üveg) patronban, melynek egyik oldalát egy (szilikonozott brómbutil) dugattyú, másik oldalát pedig egy (brómbutil) zárókorong és egy (alumínium) kupak zárja. 1, 5 és 10 patronos kiszerelés. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Az Omnitrope 5 mg/1,5 ml oldatos injekció steril, üvegpatronba töltött, használatra kész, subcutan injekcióban beadandó oldat. A kiszerelés többszöri felhasználásra alkalmas. A beadás kizárólag az Omnitrope Pen 5 eszközzel történhet, ami az Omnitrope 5 mg/1,5 ml oldatos injekció adagolására lett kialakítva. A beadást steril, egyszerhasználatos tollra illő tűvel kell végezni. Az orvosnak vagy más megfelelően képzett egészségügyi dolgozónak tájékoztatnia kell a betegeket és ápolóikat az Omnitrope patronok és a toll megfelelő használatáról. Az Omnitrope 10 mg/1,5 ml oldatos injekció steril, üvegpatronba töltött, használatra kész, subcutan injekcióban beadandó oldat. A kiszerelés többszöri felhasználásra alkalmas. A beadás kizárólag az Omnitrope Pen 10 eszközzel történhet, ami az Omnitrope 10 mg/1,5 ml oldatos injekció adagolására lett kialakítva. A beadást steril, egyszerhasználatos tollra illő tűvel kell végezni. Az orvosnak vagy más megfelelően képzett egészségügyi dolgozónak tájékoztatnia kell a betegeket és ápolóikat az Omnitrope patronok és a toll megfelelő használatáról. A következő rész a beadás általános leírását tartalmazza. Minden esetben követni kell a toll gyártójának az utasításait a patron töltésekor, az injekciós tű csatlakoztatásakor és a beadáskor. 1. Mosson kezet! 2. Ha az oldat zavaros vagy szemcséket tartalmaz, tilos felhasználni! A patron tartalmának tisztának és színtelennek kell lennie! 3. Fertőtlenítse a patron gumimembránját egy tisztításra szolgáló vattával! 4. Helyezze a patront az Omnitrope Pen tollba, követve a toll használati útmutatóját! 5. Tisztítsa meg az injekció helyét alkoholos vattával! 6. Adja be a szükséges dózist subcutan, steril tollra illő tűvel! Távolítsa el a tollra illő tűt és a helyi hatósági követelményeknek megfelelően semmisítse meg! Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Bontatlan patron Hűtve (2°C - 8°C) tárolandó és szállítandó. Nem fagyasztható! A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. A felhasználásra kész gyógyszerre vonatkozó tárolási előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Omnitrope 5 mg/1,5 ml oldatos injekció 2 év Omnitrope 10 mg/1,5 ml oldatos injekció 18 hónap Eltarthatóság az első alkalmazást követően Az első alkalmazást követően: a patront az injekciós tollban kell hagyni, és hűtőszekrényben kell tárolni (2°C - 8°C) lefeljebb 28 napig. Hűtve (2°C - 8°C) tárolandó és szállítandó. Nem fagyasztható! A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Sandoz GmbH Biochemiestr. 10 A-6250 Kundl Ausztria 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI Omnitrope 5 mg/1,5 ml oldatos injekció EU/1/06/332/004 EU/1/06/332/005 EU/1/06/332/006 Omnitrope 10 mg/1,5 ml oldatos injekció EU/1/06/332/007 EU/1/06/332/008 EU/1/06/332/009 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2006. április 12. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2011. február 28. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA <{ÉÉÉÉ.HH.}> A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu) található. 1. A GYÓGYSZER NEVE Omnitrope 5 mg/1,5 ml oldatos injekció patronban Omnitrope 10 mg/1,5 ml oldatos injekció patronban Omnitrope 15 mg/1,5 ml oldatos injekció patronban 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Omnitrope 5 mg/1,5 ml oldatos injekció Az oldat milliliterenként 3,3 mg (10 NE) szomatropint tartalmaz* Egy patron 1,5 ml térfogatban 5 mg (15 NE) szomatropint* tartalmaz. Ismert hatású segédanyag: A gyógyszer 9 mg benzil-alkoholt tartalmaz milliliterenként. A benzil-alkohol allergiás reakciót okozhat. Omnitrope 10 mg/1,5 ml oldatos injekció Az oldat milliliterenként 6,7 mg (20 NE) szomatropint tartalmaz* Egy patron 1,5 ml térfogatban 10 mg (30 NE) szomatropint* tartalmaz. Omnitrope 15 mg/1,5 ml oldatos injekció Az oldat milliliterenként 10 mg (30 NE) szomatropint tartalmaz* Egy patron 1,5 ml térfogatban 15 mg (45 NE) szomatropint* tartalmaz. * genetikailag módosított Escherichia coli törzsben, rekombináns DNS technológiával előállítva A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. 3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció, SurePal 5-höz, SurePal 10-hez, SurePal 15-höz való patronban. Az oldat átlátszó és színtelen. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1 Terápiás javallatok Csecsemők, gyermekek és serdülők - A növekedési hormon nem megfelelő szekréciója miatt bekövetkező növekedési zavarok (növekedési hormon-hiány [growth hormone deficiency], GHD). - Turner-szindrómával társult növekedési zavar. - Krónikus veseelégtelenséggel társult növekedési zavar. - A gesztációs korhoz képest kicsinek (small for gestational age - SGA) született gyermekek/serdülők növekedési zavara (aktuális testmagasság standard deviációs pontszáma [standard deviation score - SDS] < -2,5, a szülői korrigált testmagasság SDS < -1), akiknek születési súlya és/vagy testmagassága -2 SD (standard deviáció) alatti, és akik 4 éves korukra vagy később sem zárkóznak fel kortársaikhoz (növekedési ütem [height velocity - HV] SDS < 0 a megelőző 4 év folyamán). - Prader-Willi-szindróma (PWS) esetén a növekedés és testfelépítés elősegítése. A PWS diagnózisát megfelelő genetikai vizsgálatnak kell alátámasztania. Felnőttek - Felnőttek hormonpótló terápiája kifejezett növekedési hormon-hiány esetén. - Felnőttkorban kezdődő: Ismert, hypothalamus- vagy hypophysis-rendellenesség eredményeként többféle hormonhiánnyal összefüggő súlyos növekedési hormon-hiányban szenvedő betegek, akiknél a hypophysishormonok közül legalább egynek (kivéve a prolaktint) a hiánya áll fenn. Ezen betegeknél megfelelő dinamikus vizsgálatot kell végezni a növekedési hormon-hiány fennállásának vagy kizárásának megállapítására. - Gyermekkorban kezdődő: Azok a betegek, akik veleszületett, genetikai, szerzett vagy idiopathias ok következtében voltak növekedési hormon-hiányosak gyermekkorukban. Gyermekkorban kezdődő GHD-ban szenvedő betegeknél a hossznövekedés befejeződésével újból értékelni kell a beteg növekedési hormon-elválasztási kapacitását. Azoknál a betegeknél, akiknél nagy a valószínűsége a perzisztáló GHD-nak, például veleszületett ok miatt, vagy ha a GHD szekunder módon, valamilyen hypophysis-/hypothalamus-betegség vagy -inzultus következtében áll fenn, akkor a növekedési hormonnal végzett, legalább 4 hétig tartó kezelést követően az inzulinszerű növekedési faktor I (IGF-I) SDS <-2 értéke elegendő bizonyítékul szolgál a GHD egyértelmű jelenlétére. Minden más betegnél az IGF-I meghatározása és egy növekedési hormon-stimulációs teszt elvégzése szükséges. 4.2 Adagolás és alkalmazás A diagnózis felállítását, a szomatropin-terápia kezdeményezését és ellenőrzését olyan orvosnak kell végeznie, aki megfelelően képzett és tapasztalt a növekedési zavarokban szenvedő betegek diagnózisának felállításában és kezelésében. Adagolás Gyermekek és serdülők Az adagolást és alkalmazást egyedileg kell meghatározni. Gyermekek és serdülők növekedési zavara a növekedési hormon elégtelen szekréciója következtében Szokásos dózisa 0,025-0,035 mg/testtömegkilogramm/nap vagy 0,7-1,0 mg/testfelület m2/nap. Ennél nagyobb adagok alkalmazása is ismert. Amikor a gyermekkori GHD serdülőkorban is perzisztál, akkor a teljes testi kifejlődés (például testösszetétel, csonttömeg) elérése érdekében folytatni kell a kezelést. Monitorozáshoz a T-score>-1 (amelyet a kettős energiájú röntgen-abszorpciometriával meghatározott, a nemet és etnikumot figyelembe vevő, az átlagos felnőttkori maximális csonttömeghez standardizálva adnak meg) értéke által meghatározott maximális csonttömeg elérése alkalmazható, ami egyben az egyik terápiás célkitűzés is ebben az átmeneti időszakban. Az adagolással kapcsolatos útmutatásért lásd az alábbi, felnőttekre vonatkozó részt. Prader-Willi-szindróma, a növekedés és testépítés elősegítése gyermekeknél és serdülőknél Szokásos ajánlott dózisa 0,035 mg/testtömegkilogramm/nap vagy 1,0 mg/testfelület m2/nap. A napi dózis nem haladhatja meg 2,7 mg-ot. Nem kezelhetők azok a gyermekek és serdülők, akiknél az éves növekedési ráta kisebb mint 1 cm és az epifízisek záródóban vannak. Turner-szindróma okozta növekedési zavar Ajánlott dózisa 0,045-0,050 mg/testtömegkilogramm/nap vagy 1,4 mg/testfelület m2 /nap. Növekedési zavar krónikus veseelégtelenség esetén Szokásos ajánlott dózisa 0,045-0,050 mg/testtömegkilogramm/nap (1,4 mg/testfelület m2/nap). Nagyobb adagok alkalmazása is szükségessé válhat, amennyiben a növekedési sebesség túl lassú. Hathavi kezelés után dóziskorrekció válhat szükségessé (lásd 4.4 pont). A gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekek növekedési zavara (SGA) Az ajánlott dózis 0,035 mg/testtömegkilogramm/nap (1 mg/testfelület m2/nap) a végső testmagasság eléréséig (lásd 5.1 pont). A kezelést a terápia első éve után be kell fejezni, ha a növekedési sebesség SDS +1 alatt van. A kezelést akkor is meg kell szakítani, ha a növekedés üteme < 2 cm/év és, ha szükséges, igazolni kell, hogy az epifízis fugák záródása tekintetében a csontkor meghaladja lányoknál a 14, fiúknál a 16 évet. Adagolási javaslatok gyermekeknél és serdülőknél Javallat mg/testtömegkilogramm/nap mg/testfelület-m2/nap Növekedési hormon-hiány gyermekeknél 0,025 - 0,035 0,7 - 1,0 Prader-Willi-szindróma gyermekeknél 0,035 1,0 Turner-szindróma 0,045 - 0,050 1,4 Krónikus veseelégtelenség 0,045 - 0,050 1,4 Gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekek/serdülők (SGA) 0,035 1,0 Növekedési hormon-hiány felnőtt betegeknél Azoknál a betegeknél, akik a gyermekkori GHD-t követően is folytatják a növekedési hormon alkalmazását, a terápia újrakezdéséhez ajánlott adag 0,2-0,5 mg/nap. Az adagot a beteg egyéni igényeinek megfelelően, fokozatosan kell emelni vagy csökkenteni, alapul véve a beteg IGF-I koncentrációját. Felnőttkorban kezdődő GHD esetén a kezelést alacsony dózissal, 0,15-0,3 mg napi adaggal kell kezdeni. Az adagot a beteg egyéni igényeinek megfelelően, fokozatosan kell emelni, alapul véve a beteg IGF-I koncentrációját. A kezelés célja mindkét esetben az, hogy az inzulinszerű növekedési faktor 1 (IGF-I) szérumkoncentrációi az életkorral korrigált értékekhez képest 2 SDS-n belül legyenek. A kezelés megkezdésénél normál IGF-I koncentrációval rendelkező, 2 SDS-t el nem érő betegeknek az IGF-I normálértékének felső határáig kell a növekedési hormont adagolni. A klinikai válasz és a mellékhatások szintén használhatók a dózistitrálás útmutatójaként. Ismeretes, hogy vannak olyan GHD-s betegek, akiknél a jó klinikai válasz ellenére nem normalizálódik az IGF-I szintje, éppen ezért nem szükséges náluk az adag emelése. A napi fenntartó adag ritkán haladja meg az 1,0 mg-ot. A nőknek magasabb dózisra lehet szükségük, mint a férfiaknak, akiknél idővel megnövekedett IGF-I érzékenység tapasztalható. Ez azzal a veszéllyel jár, hogy a nők, különösen akik orális ösztrogén terápiában részesülnek, alulkezeltek, míg a férfiakat túldozírozzák. A növekedési hormon pontos adagolását ezért 6 havonta ellenőrizni kell. Mivel a növekedési hormon normál fiziológiás termelődése általában az életkorral csökken, a szükséges terápiás adag redukálódhat. Különleges betegcsoportok Idősek 60 év feletti betegeknél a kezelést 0,1-0,2 mg/nap adaggal kell kezdeni, amelyet aztán a beteg egyedi igényeihez igazodva, lassan kell növelni. A legkisebb hatásos adagot kell alkalmazni. Ezeknél a betegeknél a fenntartó dózis ritkán haladja meg a 0,5 mg/nap értéket. Az alkalmazás módja Az injekciót szubkután kell beadni, és a beadás helyét a lipoatrophia elkerülése céljából változtatni kell. A gyógyszer alkalmazására és kezelésére vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. 4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Tilos szomatropin alkalmazása, ha bizonyíték van valamilyen tumor aktivitására. Bármilyen intracranialis tumornak inaktívnak kell lennie, továbbá a GH-kezelés csak a tumor-ellenes terápia befejezését követően kezdhető el. Ha bizonyíték van a tumor növekedésére, akkor a kezelést be kell fejezni. Tilos szomatropin alkalmazása a növekedés elősegítésére záródott epifízisű gyermekek esetén. Nyílt szívműtétet, hasi műtétet, politraumát, akut légzési elégtelenséget vagy hasonló állapotokat követően fellépő komplikációk esetén, vagy hasonló akut kritikus betegségben szenvedő betegeknél tilos szomatropin-kezelést alkalmazni (hormonpótló terápiában résztvevő betegekre vonatkozóan lásd 4.4 pont). 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Az ajánlott maximális napi dózist nem szabad meghaladni (lásd 4.2 pont). Nyomonkövethetőség A biológiai készítmények könnyebb nyomonkövethetősége érdekében az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell dokumentálni. Hypoadrenalismus A szomatropin-kezelés bevezetése a 11ßHSD-1 gátlásához és a szérum kortizol koncentrációjának csökkenéséhez vezethet. A szomatropinnal kezelt betegeknél a korábban nem diagnosztizált centrális (másodlagos) hypoadrenalismus manifesztálódhat, és glükokortikoid pótlás válhat szükségessé. Ezenkívül a korábban diagnosztizált, hypoadrenalismus miatt kezelt, glükokortikoid pótló terápiában részesülő betegeknél a szomatropin-kezelés megkezdését követően (lásd 4.5 pont) megnövelhető a fenntartó- vagy a stresszdózis. Orális ösztrogén terápiával való együttes alkalmazás Ha a szomatropinnakezelt nő orális ösztrogén terápiában részesül,az Omnitrope dózisát növelni kell, hogy a szérum IGF-1-szintje a normál életkor szerinti tartományban maradjon. Ezzel szemben, ha a szomatropinnalkezelt nő megszakítja az orális ösztrogén terápiát, lehet, hogyaz Omnitrope dózisát csökkenteni kell, a növekedési hormon felesleg és/vagy a mellékhatások kialakulásának megelőzésére (lásd 4.5 pont). Inzulinérzékenység A szomatropin csökkentheti az inzulinérzékenységet. Diabetes mellitusban szenvedő betegeknél a szomatropin-kezelés megkezdése után az inzulin adagjának módosítása válhat szükségessé. Diabeteses, glükózintoleranciás vagy a diabétesszel kapcsolatban bármilyen más rizikófaktorral rendelkező beteget fokozott figyelemmel kell kísérni a szomatropinnal végzett kezelés során. Pajzsmirigyfunkció A növekedési hormon fokozza a pajzsmirigyen kívül történő T4-T3 átalakulást, amely a szérum T4 csökkenését és a szérum T3 koncentráció növekedését eredményezheti. Mindeközben a perifériás pajzsmirigy hormonszintek az egészséges egyénekre vonatkozó referenciatartományon belül maradtak. Subclinicus hypothyreosisban szenvedő betegeknél elméletileg hypothyreosis fejlődhet ki. Éppen ezért a pajzsmirigyfunkciót minden betegnél figyelemmel kell kísérni. Standard hormonpótló kezelésben részesülő, hypopituitarismusban szenvedő betegeknél a növekedési hormon pajzsmirigyfunkcióra kifejtett potenciális hatását fokozott figyelemmel kell kísérni. Neoplasiák Malignus betegség kezelésekor másodlagosan jelentkező növekedési hormon-elégtelenségben az esetleges relapszus jeleire figyelni kell. Gyermekkori rákbetegségek túlélőinél második daganat kialakulásának fokozott kockázatáról számoltak be az első daganatot követően szomatropinnal kezelt betegek esetében. Azoknál a betegeknél, akiket az első daganat miatt a fej besugárzásával kezeltek, az intracranialis tumorok, különösen a meningeomák voltak a leggyakoribb második daganatok. Epiphyseolysis capitis femoris (combcsontfej epiphyseolysise) Endokrin zavarokban szenvedő betegeknél, beleértve a növekedésihormon-elégtelenséget is, a csípőízületi epiphyseolysis kialakulása gyakoribb, mint az átlag népességnél. Ezért szomatropinkezelésben részesülő betegeknél fellépő sántításnál orvosi kivizsgálásra van szükség. Benignus intracranialis hypertensio Erős vagy visszatérő fejfájás, látászavarok, hányinger és/vagy hányás esetén szemfenékvizsgálat javasolt az esetlegesen kialakult papilla-ödéma miatt. Igazolt papilla-ödéma esetén a jóindulatú intracranialis hypertensio diagnózisára gondolni kell, és ha szükséges, a növekedési hormon-kezelést fel kell függeszteni. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték, hogy specifikus javaslatot lehessen adni a növekedési hormon-kezelés folytatására, ha az intracranialis hypertensio megszűnt. Ha a növekedési hormon-kezelést újra indítják, az intracranialis hypertensio tüneteinek jelentkezését figyelemmel kell kísérni. Leukaemia Leukaemiáról számoltak be kevés számú, olyan növekedési hormon-hiányos betegnél, akiknek egy részét szomatropinnal kezelték. Ugyanakkor nincs bizonyíték arra, hogy a leukaemia incidenciája megnő azoknak a növekedési hormont kapó betegeknek a körében, akiknek egyébként nincsenek hajlamosító tényezőik. Antitestek A betegek egy kis hányadánál Omnitrope elleni antitestek képződhetnek. Az Omnitrope antitestképződést váltott ki a betegek körülbelül 1%-ánál. Ezeknek az antitesteknek a kötődési képessége alacsony, és nem befolyásolja a növekedés ütemét. A szomatropin elleni antitestek vizsgálatát el kell végezni minden olyan betegnél, akinél másképpen nem magyarázható a terápiára adott válasz hiánya. Pancreatitis Bár előfordulása ritka, pancreatitisre kell gyanakodni, ha hasi fájdalom jelentkezik szomatropinkezelésben részesülő betegeknél, különösen gyermeknél Scoliosis A szomatropinnal kezelt betegek bizonyos csoportjainál már ismeretes, hogy a scoliosis gyakrabban fordul elő. Továbbá, gyermekeknél a gyors növekedés a scoliosis progresszióját okozhatja. A szomatropin nem súlyosbította és nem tette gyakoribbá a scoliosist. A kezelés alatt a scoliosis jeleit monitorozni kell. Akut, kritikus megbetegedés A felépülés időszakában alkalmazott szomatropin hatását 522 olyan, kritikus betegségben szenvedő felnőtt beteg bevonásával végzett, két placebokontrollos vizsgálatban értékelték, akiknél nyílt szívműtétet, hasi műtétet, politraumát, illetőleg akut légzési elégtelenséget követően komplikációk léptek fel. A halandóság magasabb volt azoknál a betegeknél, akiket napi 5,3 vagy 8 mg szomatropinnal kezeltek, mint a placebóval kezelteknél (42%, illetve 19%). Következésképpen, az ilyen betegek nem kezelhetők szomatropinnal. Mivel az akut kritikus betegségben szenvedő betegek növekedési hormon-pótlásának biztonságosságáról nem áll rendelkezésre információ, ezért ezeknél a betegeknél a kezelés előnyeit mérlegelni kell annak potenciális kockázatával szemben. Minden betegnél, akinél hasonló vagy más akut, kritikus betegség lép fel, a szomatropin-kezelés előnyeit és kockázatait mérlegelni kell. Idősek 80 év feletti betegek kezelésével kapcsolatban kevés tapasztalat áll rendelkezésre. Az idősek érzékenyebbek lehetnek az Omnitrope hatására, ezért gyakrabban alakulhatnak ki mellékhatások. Prader-Willi-szindróma A Prader-Willi-szindróma (PWS) kezelését mindig kalóriaszegény diétával kell összehangolni. Fatális kimenetelről szóló jelentések érkeztek növekedési hormon alkalmazásával kapcsolatban Prader-Willi-szindrómában (PWS) szenvedő gyermekek körében, akiknél az alábbi egy vagy több kockázati tényező állt fenn: súlyos elhízás (akiknél a testtömeg/testmagasság aránya meghaladja a 200%-ot), a kórtörténetben szereplő légzéskárosodás vagy alvási apnoe vagy azonosítatlan légúti fertőzés. Prader-Willi-szindrómában (PWS) szenvedő betegek, akiknél egy vagy több kockázati tényező jelen van fokozottabban veszélyeztetettek. A szomatropin-kezelés megkezdése előtt, a Prader-Willi-szindrómás (PWS) betegeket felső légúti obstrukció, alvási apnoe és légúti fertőzések irányában ki kell vizsgálni. Amennyiben a felső légúti obstrukció vizsgálata során patológiás elváltozásokat figyelnek meg, akkor a növekedési hormonnal végzett terápia elkezdése előtt, a légzéssel kapcsolatos probléma kezelése és megoldása érdekében a gyermeket fül-orr-gégész szakorvoshoz kell utalni. Az alvási apnoét a növekedési hormon-terápia megkezdése előtt szakmailag elfogadott módszerekkel, például polysomnographiával vagy éjszakai oxymetriával fel kell mérni, és alvási apnoe gyanúja esetén a beteget megfigyelés alatt kell tartani. Ha a szomatropin-terápia során felső légúti obstrukció tünetei jelentkeznek (beleértve a horkolás megjelenését vagy fokozódását), a kezelést meg kell szakítani és új fül-orr-gégészeti vizsgálatot kell végezni a betegen. Minden Prader-Willi-szindrómás (PWS) betegnél ki kell zárni az alvási apnoét, illetve apnoe gyanúja esetén a beteget monitorozni kell. A betegeknél folyamatosan monitorozni kell a légúti fertőzés jeleit, a fertőzést a lehető leghamarabb diagnosztizálni és agresszíven kezelni kell. Növekedési hormon-kezelés előtt és alatt a testtömeget minden Prader-Willi-szindrómás (PWS) betegnél hatékony módszerrel kontrollálni kell. A felnőttek, illetve a PWS-ben szenvedő betegek hosszú távú kezeléséről kevés tapasztalat áll rendelkezésre. A gesztációs korhoz viszonyítva kicsinek születettek (SGA) A gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekek/serdülők esetén a növekedési zavart magyarázó egyéb egészségügyi okokat a kezelés előtt ki kell zárni. Gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekek/serdülők (SGA) kezelésének megkezdése előtt, majd azt követően évenként mérni kell az éhgyomri inzulin- és a vércukorszintet. Azoknál a betegeknél, akiknél a diabetes mellitus kockázata fokozott (családi előzmény, elhízás, súlyos inzulinrezisztencia, acanthosis nigricans) orális glükóztolerancia tesztet (OGTT) kell végezni. Ha a diabetes nyilvánvaló, növekedési hormon nem adható. A kezelés elkezdése előtt és azt követően évenként kétszer ajánlott az IGF-I szint mérése a gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekeknél/serdülőknél (SGA). Ha az ismételt mérésnél az IGF-I szint meghaladja a referencia korra és pubertás státuszra vonatkoztatott +2 SD értéket, az IGF-I / IGFBP-3 arányt lehet a dózisbeállításnál figyelembe venni. Kevés a tapasztalat a gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermekek (SGA) pubertás kezdetéhez közeli időszakában elkezdett kezeléséről. Ezért a pubertás kezdetéhez közel nem ajánlatos a kezelés megindítása. Silver-Russel szindrómás betegek növekedési hormon-kezeléséről kevés tapasztalat áll rendelkezésre. A növekedési hormonnal kezelt, gesztációs korhoz képest kicsinek született gyermek/serdülők (SGA) már elért testmagasság-növekedése elveszhet, ha a kezelést a végső testmagasság elérése előtt abbahagyják. Krónikus veseelégtelenség Krónikus veseelégtelenségben a kezelés megkezdése előtt a normálérték 50%-a alatt kell lennie a vesefunkciónak. A növekedési zavar igazolásához a növekedési ütemet a kezelés megkezdése előtt egy éven át figyelemmel kell kísérni. Ezen időszak alatt a veseelégtelenség konzervatív kezelését (mely magában foglalja az acidosis, a hyperparathyreosis, valamint a tápláltsági állapot ellenőrzését) el kell kezdeni, és a kezelés időtartama alatt mindvégig folytatni kell. Vesetranszplantáció esetén a kezelést abba kell hagyni. Az Omnitrope készítménnyel kezelt, krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek végső testmagasságára vonatkozó adatok ezidáig nem állnak rendelkezésre. Omnitrope 5 mg/1,5 ml oldatos injekció benzilalkoholt tartalmaz: Ez a gyógyszer feloldás után 9 mg benzil-alkoholt tartalmaz milliliterenként. A benzil-alkohol allergiás reakciókat okozhat. Újszülöttek esetében a benzil-alkohol intravénás alkalmazása összefüggésbe hozható súlyos nemkívánatos eseményekkel és halállal (zihálás szindróma). A benzil-alkohol toxicitást okozó legalacsonyabb mennyisége nem ismert. Tájékoztassa a szülőket vagy a törvényes gondviselőt, hogy kisgyermekeknél (3 évesnél fiatalabbaknál) egy hétnél hosszabb ideig ne alkalmazzák orvos vagy gyógyszerész engedélye nélkül. Tájékoztassa a terhes vagy szoptató betegeket, hogy a nagy mennyiségű benzil-alkohol felhalmozódhat a szervezetükben és mellékhatásokat okozhat (úgynevezett "metabolikus acidózist"). Tájékoztassa a máj- vagy vesebetegségben szenvedő betegeket, hogy nagy mennyiségű benzil-alkohol felhalmozódhat a szervezetükben és mellékhatásokat okozhat (úgynevezett "metabolikus acidózist"). Nátriumtartalom. A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz milliliterenként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Glükokortikoidok egyidejű alkalmazása gátolja az Omnitrope növekedést serkentő hatását. Az ACTHhiányban szenvedő betegeknél a glükokortikoid pótló terápia megfelelő beállításáról kell gondoskodni, hogy a növekedés gátló hatás ne érvényesüljön. A növekedési hormon csökkenti a kortizon kortizollá való átalakulását, és manifesztálhatja a korábban nem diagnosztizált centrális hypoadrenalismust vagy hatástalaníthatja az alacsony glükokortikoid helyettesítő dózisokat (lásd 4.4 pont). Az orális ösztrogénpótló terápiában részesülő nőknél a terápiáscél eléréséhez nagyobb adag növekedési hormonra lehet szükség (lásd 4.4 pont). Növekedési hormon-elégtelenségben szenvedő felnőtteken végzett interakciós vizsgálat adatai szerint, a szomatropin adagolása növelheti a citokróm P450 izoenzimek által metabolizált vegyületek clearance-ét. A citokróm P450 3A4 által metabolizált vegyületek clearance-e (pl. nemi hormonok, kortikoszteroidok, görcsgátlószerek és ciklosporin) nagymértékben megnőhet, ezen vegyületek alacsonyabb plazmaszintjét eredményezve. Klinikai jelentősége nem ismeretes. A diabetes mellitusban, illetőleg pajzsmirigy-rendellenességben szenvedő betegekre vonatkozóan lásd még a 4.4 pontot, az orális ösztrogénpótló kezelésben részesülő betegekre vonatkozóan a 4.2 pontot. 4.6 Terméke | 
